ENDOTROPÍAS EN ESTRABISMOS Y TRATAMIENTOS

Estrabismo pediatrico

1. ENDOTROPÍAS Estrabismo y Motilidad Ocular

2. Las endotropías (ET) o esotropías son desviaciones convergentes. Se pueden manifestar en forma latente ( endoforia ), intermitente y permanentes. Se pueden clasificar en congénitas y adquiridas. Puede ocurrir como un problema aislado en un niño por lo demás sano, o asociado a enfermedades sistémicas (síndrome Down, parálisis cerebral, albinismo). Manifestaciones sensoriales y/o motoras: tendencia a desarrollar ambliopía en el ojo desviado, CRA, hiperfunción de los músculos oblicuos, torticolis, nistagmo latente (NL), divergencia vertical disociada (DVD). Factores de riesgo: hipermetropía, CA/A anormal y herencia.

3. Formas clínicas A ET congénita Síndrome de Ciancia ET congénita con daño neurológico B ET comitante adquirida Del infante ET acomodativa ET acomodativa hipermetrópica (pura) ET con relación CA/A alta ET parcialmente acomodativa ( pseudoacomodativa ) Microtropia ET cíclica C ET con miopía D ET comitante aguda Tipo I ( Swan ) Tipo II ( Franceschetti ) Tipo III ( Bielschowsky )

4. ET Congénita Característica: Aparición precoz (antes de los 6 meses). Ángulo grande (30-70 ∆ ). Hipermetropía leve. Fijación cruzada (en aducción). DVD (muy asociada). NL (mirar fijación en FdeO con visuoscopio ). Limitación bilateral de la abducción (LBA). Torticolis horizontal y torsional. Ambliopía de moderada a severa (raro). Signo de stop o en rueda dentada. Hiperfunción de los oblicuos. CRA Diagnostico diferencial: Seudoendotropia (común) ET acomodativa (frecuente) Sd . Duane (frecuente) Parálisis congénita del VI par. Sd . Mobius Sd . Fibrosis congénita Miastenia gravis infantil.

5. Síndrome de Ciancia Características: Presente en 1/3 de los pacientes con ET congénita. Aparición precoz (3 mes de vida). Ángulo grande ( > 60 ∆). LBA (secundario a tensión de los músculos RM). Fijación cruzada (AO están atascados mirando a la nariz). Nistagmus al intentar la abducción (mínimo o ausente en aducción). Giro de la cara hacia el lado del ojo fijador. DVD Signo de stop o en rueda dentada. Diagnostico diferencial : ET congénita. Tratamiento: Quirúrgico, consiste en recesiones grandes del RM (6-7 mm).

6. ET congénita con daño neurológico Presentan el cuadro clínico habitual de ET congénita pero atenuado. ET moderada (20 a 25 ∆). NL, DVD. Torticolis horizontal y torsional. No se operan porque evolucionan a XT. Cuando el daño neurológico es grave con hidrocefalia crónica la ET suele ser de gran ángulo con patrón en A e hiperfunción de OM.

7. Tratamiento de la ET congénita Es prioritario pesquisar y eventualmente tratar una ambliopía. Ante un paciente: Sin ambliopía Alternando desde el comienzo o tras una oclusión exitosa. Ángulo mayor a 20 ∆. Sin hipermetropía mayor a 3 D. Sin anisotropía mayor de 2 D. Sin daño neurológico. Se puede plantear una intervención quirúrgica. El objetivo es obtener el alineamiento ocular, curar la torticolis y proporcionar alivio psicológico al niño y su familia.

8. ET Comitante Adquirida Comitante del Infante: Edad de comienzo entre los 6 meses a 3 años. Factores hereditarios. Inicio agudo (por estrés físico o emocional) o insidioso (con ángulo en aumento que luego se establece). Generalmente monocular con ambliopía en el ojo no fijador. Al comienzo cierre o guiñe de un ojo o diplopía Ángulo moderado (30 a 35 ∆). Síndrome en A o V (más común en V). CRA, LBA No presenta DVD ni NL. No suele haber hipermetropía. Diagnostico diferencial: ET comitante aguda. ET acomodativa sin hipermetropía. Tratamiento: Pesquisar y tratar una posible ambliopía. Si el niño coopera se intenta conocer el estado sensorial. Exhaustivo examen de motilidad ocular. Medición del ángulo de desviación mediante el cover test con prismas. Corrección óptica total de una eventual hipermetropía obtenida bajo cicloplejia. Intervención quirúrgica.

9. ET Acomodativa Causada por exceso de convergencia en respuesta a la acomodación. De comienzo variable (habitualmente alrededor de los 2 años). Se asocia con hipermetropía significativa de +2.00 o superior. Se caracteriza por estar en ortotropia en PPM PL, pero en PPM PC en ET. El sujeto converge un número excesivo de dioptrías prismáticas en respuesta a la acomodación que realiza. Cuadro clínico: desviación intermitente, en especial sobre un objeto pequeño y cercano, no es raro que cierre o frote un ojo (signo de Costenbader ), diplopía. Ambliopía moderada que responde bien a la oclusión. CRN Ley de Donders : dice que cada impulso de acomodación provoca un impulso equivalente de convergencia. Si el paciente no es tratado a tiempo, encontramos escotoma de supresión en el ojo desviado, y también puede presentar ambliopía severa, supresión intensa y excepcionalmente CRA. No hay dualidad de correspondencia.

10. Diagnostico diferencial: Microtropias descompensadas por hipermetropía. Tratamiento: Prioritario tratar eventual ambliopía con oclusión. Corrección de la hipermetropía ( refractometria con cicloplejia), debilitamiento de la relación CA/A y mejora de las vergencias fusionales . Corrección óptica total, luego del uso de los lentes durante 30 días, se lo vuelve a examinar y evaluamos el comportamiento de la desviación. A los 5 o 6 años comenzamos con ejercicios ortópticos , destinados a eliminar la supresión y perfeccionar las vergencias fusionales , no tienen capacidad para modificar la relación CA/A. Intervención quirúrgica

11. ET Acomodativa Hipermetrópica Causada por convergencia de acomodación asociada con hipermetrópia . Características: Normalmente comienza entre el 1er y 3er año de vida. ET intermitente adquirida. Ángulo variable (20-40 ∆). Súbita, aparece observando objetos cercanos. Hipermetropía variable. Puede ser alternante o monocular, cuando es monocular puede acompañarse de ambliopía del ojo desviado. Relación CA/A normal. Tratamiento: Corrección óptica hipermetrópica completa, no dejan ángulo residual. Tratamiento de la ambliopía mediante oclusión. Ortóptico con tratamientos antisupresivos . Quirúrgico, mediante cirugía muscular o refractiva.

12. ET con relación CA/A alta Suele ocurrir en pacientes con hipermetropía, pero se puede encontrar también en pacientes con miopía o sin error refractivo. Aún con el uso de los anteojos, en pacientes la desviación parece desaparecer en la mirada de lejos no se controla totalmente en la mirada de cerca (disparidad lejos/cerca), sobre todo al fijar objetos pequeños. Tratamiento: Debilitar relación CA/A alta: uso de lentes bifocales o multifocales, instilación de colirios mióticos (estimulan la acomodación), cirugía en seleccionados casos con retroceso moderado de ambos RM. Importante: los ejercicios ortópticos no mejoran la relación CA/A. CA/A normal: 3-5 ∆

13. ET Parcialmente Acomodativa ET comitante o esencial. Ángulo moderado y variable (15-20 ∆) que aumenta cuando mira un objeto pequeño o esta cansado. Se asocia a CA/A alta y/o h ipermetropía variable, significativa y mayor que la ET acomodativa. Corregida la hipermetropía y/o debilitada la relación CA/A, la ET disminuye pero siempre es evidente. No presentan ortotropia con visión binocular normal. Muestran una reducción del ángulo de la ET con gafas pero mantienen una ET residual a pesar del tratamiento. Si con el uso de lentes y/o colirios mióticos la desviación es mayor a 20 ∆ el tratamiento es quirúrgico. Importante: medir la desviación PL y PC, medir CA/A, refractrometria con cicloplejia, determinación de la divergencia fusional . Tratamiento: Corrección óptica de la hipermetropía. Quirúrgico, recesiones bilaterales de los músculos RM.

14. Microtropía ET de pequeño ángulo ( < a 8 ∆) , monocular, con tendencia a la ambliopía moderada recidivante del ojo desviado y desde el punto de vista sensorial presenta cierto grado de visión binocular. Clasificación: Microtropía primaria: ET de pequeño ángulo con incidencia hereditaria y familiar que se presenta como tal desde su inicio. Suele tener binocularidad en sus aspectos sensoriales y motores. Microtropía secundaria: ET de pequeño ángulo secundaria a cirugía de endotropia de ángulo mayor o a corrección óptica. Es el ángulo residual. Etiopatogenia: Nueva relación sensorial, se establece un área de fusión sensorial anómala. Esta área se encuentra entre una zona del área de la retina nasal del ojo desviado y la impresionada por la fóvea del ojo fijador.

15. Cuadro clínico: ET monocular de pequeño ángulo (< 8 ∆) . Ambliopía moderada recidivante. Fijación perifoveolar . Por lo general CRA.A. Fusión sensorial entre áreas no correspondientes (seudo áreas de Panum ). Estereopsis disminuida y estereoceguera al TNO. Movimientos fusiónales anómalos. Versiones habitualmente normales.

16. Diagnostico diferencial Microtropia Síndrome de Monofijación Ambliopía con fijación excéntrica. Fenómeno de Crowding presente. Puede presentar ambliopía como no. Puede alcanzar una visión de 10/10 en AO. Cover / Uncover Test muestra tropia u ortotropia . Cover / Uncover Test muestra foria tropia . Test de las 4 ∆ inespecífico. Test de las 4 ∆ inespecífico. Su resultado puede ser alterado por la presencia de alternancia. CRAA CRAA Luces de Worth: no las ve para cerca . Luces de Worth: no las ver para lejos; caen dentro del escotoma. Estereoceguera al TNO. Estereopsis disminuida.

17. Diagnóstico Cover test: se ocluye el ojo fijador y se observa el comportamiento del ojo desviado (habitualmente con cierto grado de ambliopía). Si el ojo desviado posee fijación foveal , al ocluir al fijador realizara un pequeño movimiento hacia afuera para retomar la fijación. No hacerlo alternado para que no aumente el ángulo. Vidrios estriados de Bagolini : si el paciente refiere ver dos haces luminosos en cruz, significa que estamos frente a una microtropía con superposición o fusión en condiciones habituales de visión. Test de las 4 ∆: favorece el diagnostico diferencial entre microtropía y ortotropía . Se basa en la presencia del escotoma de Harms . Procedemos de la siguiente manera: el paciente fija una luz a 5 m, anteponemos un prisma de 4 ∆ de base lateral frente al ojo ambliope; si se trata de una microtropía el ojo no sufrirá ningún desplazamiento. Luego colocamos el prisma sobre el ojo fijador y se verá ahora que ambos ojos realizan un movimiento en la dirección del vértice, sin ningún tipo de movimiento de retorno (de fusión).

18. Visuscopio : cuando existe ambliopía el estudio de la fijación es imprescindible, es frecuente encontrar fijación extrafoveal (ambliopía moderada y recidivante). Binocularidad : movimientos fusiónales anómalos (compensa elemento desequilibrante (prisma) conduciendo a la microtropía a su ángulo inicial). La microtropía puede permanecer como tal durante toda la vida ( microtropía primaria compensada) o en algún momento convertirse en endotropia de mayor ángulo ( microtropía primaria descompensada); principal factor de descompensación, hipermetropía. Dentro de los tratamientos indicados están los lentes, colirios ciclotónicos , cirugía y oclusión.

19. ET Cíclica Se relaciona con el llamado ciclo circadiano o reloj biológico. Muestra periodos de desviación permanente seguidos de otros en los que el paciente muestra estricta ortotropia . Siguen un régimen horario particular en cada paciente. Durante la fase de desviación significativa (30-40 ∆) y permanente, pueden hallarse ciertas anomalías sensoriales como supresión, disminución pasajera de la visión o discreto debilitamiento de la fusión. El tratamiento es quirúrgico, siendo raros los casos de recidiva luego de una cirugía adecuada.

20. ET con Miopía ET con miopías moderadas Son los casos con miopías entre 1 y 5 D (que generalmente se comportan como una ET comitante adquirida sin miopía). Pueden cursar con ambliopía, la cual es más severa si se asocia a anisometropías. Ángulo de desviación variable, moderado (25 a 30 ∆). El tratamiento es quirúrgico. ET con miopías elevadas Poco frecuentes, pueden hallarse en lactantes asociadas a desordenes generales que involucran tejido conectivo, malformaciones oculares; colobomas coriorretinales o malformaciones del NO, retinopatía del prematuro. También se asocia a desordenes neuromusculares ( Sd . de Down). En cuanto al manejo de estos pacientes, primero dar la corrección óptica tratando de subcorregir 3 o 4 D. Se debe esperar y no operar precozmente debido a la inestabilidad de los resultados.

21. ET por miopías elevadas Ángulo de desviación grande. Limitación de abducción y elevación. Hipotropía severa en el ojo miope (caso unilateral), hipotropia en el ojo más miope (casos bilaterales) o en ambos ojos ( Sd . de ojo pesado). Cuando la hipotropía es bilateral el paciente adopta torticolis con el mentón elevado. En adultos jóvenes es común que tanto la miopía como la hipotropia vayan en aumento simultáneamente con el tiempo hasta llegar a grados extremos ( Sd . de esotropia miópica adquirida progresiva). Existen casos en que la hipotropía del ojo con alta miopía se manifiesta solo cuando el paciente fija con su ojo sano; en periodos de desatención los ojos están alineados. Se ha sostenido que este tipo de ET responderían a miositis del RL, a trastornos vasculonerviosos debido al agrandamiento del globo ocular, a excesivo contacto de este con las paredes de la órbita lo cual provocaría importantes restricciones, a parálisis traumática del RL por compresión del globo ocular sobre la pared lateral de la órbita.

22. ET Comitante Aguda Se presenta en sujetos visualmente maduros (5, 6 o más año) en formas clínicas que se caracterizan por su tardía aparición y la presencia constante de diplopía. Tipo I: Swan Aparece luego de la oclusión de un ojo o debido a una moderada perdida de visión de un ojo. Muchas veces ocurre en pacientes emétropes. Lo frecuente es el hallazgo de una heteroforía subyacente ( esoforía ), que al ocluir el ojo se descompensa. Tratamiento quirúrgico. Tipo II: Franceschetti Se expresa sin nada aparente que lo justifique, no hay oclusión previa ni perdida aguda de visión. Son pacientes emétropes, sin esoforia , con relación CA/A y versiones normales. Su diagnóstico no es fácil, se debe descartar la presencia de algún trastorno neurológico (tumor cerebral o hidrocefalia aguda).

23. No se observa en adultos con paresias o parálisis. Tratamiento quirúrgico (retroceso de ambos RM) de acuerdo con la magnitud de la ET cura definitivamente a estos pacientes que conservan la sensorialidad normal. Tipo III: Bielschowsky Se trata de una forma clínica que se encuentra asociada a miopía moderada (ET < 10 ∆). Comienza siendo ET de lejos y ortotropía de cerca para luego con el tiempo hacerse comitante de cerca y lejos. Existen casos no muy frecuentes en los que se mantienen siempre desviando solo de lejos. Tratamiento quirúrgico, en la etapa inicial o cuando se exterioriza en la mirada PL se obtienen buenos resultados con la resección uni o bilateral de los RL.