Enfermedad acido peptica

enfermedad acido peptica
helicobacter pylori
ulcera gastrica
ulcera duodenal
triple esquema

1. Enfermedad Ácido-Péptica Dr. Juan D. Díaz Curso Adiestramiento Alta Especialización Endoscopia Gastrointestinal Hospital General de Zona No. 35

2. Definición Dispepsia ≠ EAP EAP ≈ Ulcera péptica Incidencia de 5 casos por cada 1000 personas Prevalencia de enfermedad ácido péptica en EU de 8.4% En pacientes con dispepsia se encontró una prevalencia de EAP ulcerosa del 5-15% Am J Med 2019;132:447-56 Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

3. Factores de riesgo Sexo masculino Infección por H. pylori Uso de AINE´s ASA RR 2.9 Otros AINE´s RR 4.0 Uso concomitante de costicoesteorides , SRI, anticoagulantes, antagonistas de la aldosterona Otras patologías como el gastrinoma “Susceptibilidad del paciente” Tener en mente que hay EAP en pacientes H. pylori (-), AINE´s (-) y ASA (-) EAP idiopática (estrés psicológico) Am J Med 2019;132:447-56

4. Am J Med 2019;132:447-56

5. Surg Clin N Am 2018;98:933-44

6. H. pylori Diagnóstico Prueba de urea en aliento Prueba de antígenos en heces Muy sensible y especifica Prueba rápida de la ureasa Biopsia gástrica por endoscopia Pruebas serológicas Menos sensibles y especificas Causa: Inflamación crónica Hipocloridia o hipercloridia Se deberá descartar su presencia en todos los pacientes con EAP con ulcera Lancet 2017;390:613-24 Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

7. Presentación clínica Periodos asintomáticos y sintomáticos Los ancianos, obesos e inmunocomprometidos que padecen EAP pueden ser completamente asintomáticos o tener una sintomatología leve Dolor abdominal Datos de ERGE Dolor irradiado a espalda u hombro izquierdo Lancet 2017;390:613-24

8. Presentación clínica Ulceras gástricas Dolor abdominal postprandial Nausea y vomito Perdida de peso (miedo a comer) Ulceras gigantes en estomago - > 3 cm Ulceras duodenales Dolor abdominal nocturno (asociado al ciclo circadiano de secreción gástrica) “Hambre” El dolor disminuye con la ingesta de alimento Ulceras gigantes en duodeno - > 2 cm Lancet 2017;390:613-24 Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

9. Am J Med 2019;132:447-56

10. Endoscopia Es el estándar de oro en la EAP Confirma el diagnóstico y excluye una neoplasia maligna Detección de H. pylori Ante datos de alarma Edad mayor de 60 años Historia familiar de cáncer GI Pérdida de peso Saciedad temprana Disfagia y odinofagia Sangrado de tubo digestivo Anemia por deficiencia de hiero Masa palpable Vomito Se recomienda una endoscopia diagnóstica en cualquier paciente mayor de 50 años con dispepsia de nuevo inicio Am J Med 2019;132:447-56 Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

11. Am J Med 2019;132:447-56

12. Am J Med 2019;132:447-56

13. Am J Med 2019;132:447-56

14. Clasificación Forrest Gastroenterol Latinoam 2010;21(1):59-62

15. Clasificación de Forrest 1A - Hemorragia en “Jet” 1B - Hemorragia en “capa” Gastroenterol Latinoam 2010;21(1):59-62

16. Clasificación de Forrest 2A - Vaso visible 2b - Coagulo adherido Gastroenterol Latinoam 2010;21(1):59-62

17. Clasificación de Forrest 2C - Macula plana 3 - Fondo limpio Gastroenterol Latinoam 2010;21(1):59-62

18. Clasificación de Sakita Estadio Manifestación A1 (activa) Ulcera con mucosa que rodea edematosa, sin epitelio de regeneración A2 (activa) Ulcera con edema reducido, margen de la úlcera claro, ligera cantidad de epitelio en el margen de la úlcera. Halo rojo en la zona marginal y escara blanca circular en el margen de la úlcera. La convergencia de los pliegues de mucosa puede ser seguidos hasta el margen de la úlcera H1 (cicatrización) Fina capa blanca de regeneración del epitelio sobre la base de la úlcera. El gradiente entre el margen de la úlcera y la base de la úlcera se está convirtiendo en plano. El cráter de la úlcera es aún evidente y el margen de la úlcera es marcado. El diámetro del defecto mucoso es de aproximadamente la mitad a dos tercios de A1 H2 (cicatrización) El defecto es más pequeño que en H1 y la regeneración del epitelio cubre la mayor parte del piso de la úlcera. El área de la capa blanca es de aproximadamente un cuarto a un tercio que el de A1 S1 (curación) El epitelio de regeneración cubre completamente el fondo de la úlcera. La capa blanca ha desaparecido. Inicialmente, la región de regeneración es marcadamente rojo. Tras una minuciosa observación, muchos capilares puede ser vistos. Esto se llama ''cicatriz roja''   S2 (curación) En varios meses a unos pocos años, el enrojecimiento se reduce al color de la mucosa circundante. Esto se llama "cicatriz blanca"

19. Clasificación de Johnson Surg Clin N Am 2018;98:933-44

20. Biopsias Ulceras duodenales – NO requieren biopsia Ulceras gástricas – requieren biopsia en casos selectos (descartar malignidad) Ulcera asociada a masa Ulcera con punto amarillo en el centro Bordes irregulares y elevados Pliegues mucoso adyacentes anormales De la base y los bordes (múltiples) No se recomienda el cepillado adyacente Surg Clin N Am 2018;98:933-44

21. Tratamiento IBP primera línea de tratamiento Descontinuar AINE´s Antagonistas H2 Debido a la alta prevalencia de H. pylori se recomienda una prueba-tratamiento + test no-invasivo (urea en aliento, antígenos en heces…) En menores de 50-55 años Sin datos de alarma Lancet 2017;390:613-24

22. Am J Med 2019;132:447-56

23. Am J Med 2019;132:447-56

24. Lancet 2017;390:613-24

25. Am J Med 2019;132:447-56

26. Seguimiento Al terminar el tratamiento vs H. pylori se deberá realizar una prueba para la erradicación, sin embargo, los IBP pueden dar falsos negativos. Por lo que se deberán suspender los IBP y cambiar por antagonistas H2 dos semanas previas a la prueba de erradicación Las mejores pruebas de erradicación son urea en aliento y Ag en heces Las endoscopias de seguimiento después de complicaciones pueden hacerse a las 6-8 semanas (especialmente las perforaciones) Las endoscopias de seguimiento en pacientes sin complicaciones son con al base al paciente Surg Clin N Am 2018;98:933-44

27. Seguimiento En ulceras duodenales no requieren seguimiento a menos que la sintomatología sea refractaria a tratamiento Repetir la biopsia en pacientes con ulceras gástricas que no sanan a pesar de un tratamiento adecuado Rango de falsos negativos para Ca es del 2-5% en la primera biopsia

28. Complicaciones por uso crónico de IBP Hipocloridia Hipergastrinemia Mala absorción de Ca, Fe, Mg, vitamina B12 Fracturas en relación a osteoporosis Predisposición a infección Neumonía adquirida en la comunidad Infección por Clostriium difficile Cándida esofágica Enfermedad crónica renal Pólipos glandulares fúndicos Surg Clin N Am 2018;98:933-44

29. Complicaciones de la EAP Sangrado de tubo digestivo 40-60% de los STDA Hematemesis y/o melena Letalidad del 5-10% Perforación Letalidad del 20-30% La endoscopia tiene un papel limitado, no recomendado por la evidencia (clips) Penetración No tiene papel al endoscopia Estenosis Obstrucción de salida gástrica Su papel se limita a las dilataciones Surg Clin N Am 2018;98:933-44 Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

30. Qué nos llevamos al consultorio 2/3 de los pacientes con EAP son asintomáticos El síntoma más común es la epigastralgia La mayoría de los casos de EAP esta relacionada a H. pylori y AINE´s Las biopsias duodenales no son necesarias En ulceras gástricas se toma biopsia en casos de alto riesgo de malignidad Am J Med 2019;132:447-56 Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

31. La inversión en conocimiento , paga el mejor interés … Benjamín Franklin