Enfermedad diverticular del colon final

1. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON
Mariana C. Alvarado Navarrete
Internado Cirugía General - Enero de 2011

2. Definiciones
Descrita por primera vez por Littré en el año 1700 
lesiones saculares del colon
Divertículo:
Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular
del colon
La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal
donde pueden penetrar los vasos sanguíneos
Habitualmente 5–10 mm de tamaño
Los divertículos son realmente pseudodivertículos (falsos
divertículos) contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas
de serosa

3. Definiciones
Enfermedad diverticular  Consiste en:
Diverticulosis – presencia de divertículos dentro del colon
Diverticulitis – inflamación de un divertículo
Hemorragia diverticular
Tipos de enfermedad diverticular
Simple: 75%, no tienen complicaciones
Complicada: 25%, presentan abscesos, fístulas, obstrucción,
peritonitis, sepsis, etc.

4. Localización
80-95% en colon
izquierdo
50% ubicados en colon
Sigmoides
40% en colon
descendente
5-10% en todo el resto
del colon
Nunca en el recto

5. Clasificación
La clasificación clínica incluye tres tipos de enfermedad
diverticular:
Enfermedad sintomática no complicada.
Enfermedad sintomática recurrente.
Enfermedad complicada por: hemorragia, absceso,
flegmón, perforación, peritonitis purulenta y fecal, estenosis,
fístula u obstrucción de intestino delgado debido a adherencias
post inflamatorias.

6. Clasificación
La clasificación modificada de Hinchey enfatiza las
características heterogéneas de la diverticulitis según sus
complicaciones:
Estadio I: Absceso pericólico
Estadio IIa: Absceso a distancia que requiere drenaje
percutáneo
Estadio IIb: Absceso complicado con o sin fístula
Estadio III.: Peritonitis purulenta generalizada
Estadio IV: Peritonitis fecal.

7. Epidemiología
La prevalencia de esta patología es difícil de evaluar
La mayoría de los estudios han incluido a personas sintomáticas
La mayor parte de las personas que la presentan son asintomáticas y
el diagnóstico se realiza en forma incidental, en el curso de estudios
de imágenes y endoscópicos.
Prevalencia según la edad
40 años  5%
60 años  30%
80 años  65%
Prevalencia según el género
 < 50 años  Más común en el sexo masculino
 50–70 años  Leve preponderancia femenina
 > 70 años  Más común en el sexo femenino

8. Epidemiología
Figura 1. Epidemiología de la enfermedad diverticular: Prevalencia (Makela J, Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-61)

9. Epidemiología
Figura 2. Epidemiología de la enfermedad diverticular: Prevalencia por sexo (Makela J, Dis Colon Rectum 2002; 45: 955-61)

10. Etiología
Factores de riesgo asociados a la presencia de divertículos:
Edad avanzada
Bajo consumo de fibra en la dieta
Vivir en sociedades occidentales.
Factores de riesgo para diverticulitis
Obesidad en pacientes jóvenes
Inmunosupresión primaria o secundaria.
Factores de riesgo para hemorragia diverticular:
Uso de antinflamatorios no esteroidales (AINEs)  estos fármacos
no sólo aumentan el riesgo de patología gástrica, sino que también se
asocian a complicaciones en el colon que se manifiestan como
hemorragia digestiva baja.
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg
2000;37:459-514.

11. Fisiopatología
Diverticulosis
Vasos rectos crean áreas de debilidad pared intestinal en puntos de
penetración en ésta  herniación de mucosa y submucosa
Aumento pº intracolónica  Segmentación  fuertes contracciones
musculares de la pared colónica que sirven para hacer avanzar el contenido
luminal o detener el pasaje del material.
En la diverticulosis, la segmentación está exagerada, provocando oclusión de
ambos ''extremos' de las cámaras, produciendo altas presiones dentro de las
mismas
El Sigmoides se ve comúnmente afectado, probablemente debido a su diámetro
pequeño.
En la enfermedad diverticular, el sigmoides y otros segmentos del intestino
pierden la complacencia por varios mecanismos:
Micosis
Aumento del depósito de elastina entre las células musculares y la taenia coli
Enfermedades congénitas del Colágeno
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg
2000;37:459-514.

13. Fisiopatología

14. Fisiopatología
Fisiopatología de la enfermedad diverticular: Alteraciones en la motilidad. Segmentación del colon
por contracciones que producen pequeñas “vejigas”

15. Fisiopatología
Diverticulitis
Espectro de cambios inflamatorios: inflamación local subclínica 
peritonitis generalizada con perforación libre.
Mecanismo de aparición de diverticulitis: perforación de un
divertículo, ya sea microscópica o macroscópica.
Concepto de obstrucción luminal probablemente represente un
hecho raro.
Aumento de la presión intraluminal o las partículas espesadas de
alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamación
y necrosis focal resultantes, llevando a la perforación (micro/macro).
La manifestación clínica de la perforación depende del tamaño de la
misma y de lo vigorosamente que responda el organismo.
Las perforaciones que están bien controladas llevan a la formación
de un absceso, mientras que puede presentarse una localización
incompleta con perforación libre.
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg
2000;37:459-514.

16. Fisiopatología
Hemorragia diverticular
A medida que el divertículo se hernia, los vasos que penetran, se
extienden sobre la cúpula del divertículo.
Con esta configuración, estos vasos quedan separados de la luz intestinal sólo
por un recubrimiento mucoso fino.
La arteria queda expuesta a lesión del contenido luminal y ocurre el sangrado.
Histología  arquitectura acorde
La ruptura asimétrica de los vasos rectos que revisten el divertículo ocurre
hacia la luz del divertículo, a nivel de su cúpula, sobre el margen
antimesentérico.
Se acompaña de engrosamiento excéntrico de la íntima de los vasos y
adelgazamiento de la media próximo al punto de sangrado.
Ausencia de inflamación (diverticulitis) en este proceso.
A pesar de que la relación anatómica entre los vasos que penetran y los
divertículos es similar en el lado derecho y el izquierdo del colon, 49–90%
de los pacientes que presentan sangrado sangran por el lado derecho.
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg
2000;37:459-514.

17. Historia natural de la enfermedad
Mayoría de los pacientes portadores de divertículos son
asintomáticos  diagnóstico es incidental.
La ED en pacientes jóvenes adquiere un curso mas
agresivo.
Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente
al sigmoides y son de carácter inflamatorio
La hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos
del colon y en su mayor parte del lado derecho.
Se estima que entre el 10 - 25% de los pacientes con ED
presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su
vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el
tiempo.

19. Cuadro clínico: Diverticulosis
Mayoría asintomáticos  hallazgo incidental de
divertículos durante una evaluación imagenológica
indicada por otros motivos.
Dolor abdominal
Aumenta durante períodos postprandiales
Alivia con la emisión de gases o deposiciones
Meteorismo o constipación, sin evidencias de inflamación
(fiebre, leucocitosis).
Frecuentemente no es posible establecer una relación
causal entre la presencia de divertículos y estos síntomas
inespecíficos  síndrome de colon irritable
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

20. Cuadro clínico: Diverticulitis
Dolor en cuadrante inferior izquierdo
Anorexia
Náuseas
Vómitos
Fiebre
Cambios del hábito intestinal
Síntomas urinarios debidos a irritación vesical por vecindad
Irradiación del dolor a zonas genitales externas
Síntomas asociados a la presencia de fístulas.
En el examen físico
Dolor a la palpación del cuadrante inferior izquierdo,
Muchos pacientes presentan fiebre y disminución de los ruidos
hidroaéreos.
La presencia de signos de peritonitis sugieren una perforación
diverticular "libre" o la ruptura de un absceso peridiverticular.
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

21. Cuadro clínico: Hemorragia diverticular
La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de
origen arterial y por lo tanto grave, compromete
rápidamente la hemodinamia del paciente y aparece
como el único problema y rara vez acompaña a la ED de
carácter inflamatorio.
Sólo en 1/3 de los casos es masiva
Generalmente autolimitada, con rectorragia, cede en forma
espontánea con las medidas médicas habituales (reposo,
transfusiones).
10% presenta antecedente de hemorragia previa
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

22. Cuadro clínico: Fístulas asociadas a ED
La fístula en la ED
complicada mas frecuente
es la colovesical
Neumaturia
Infecciones urinarias
crónicas recidivantes
Es sorprendente que la
mayoría de las veces el
paciente no relata
antecedentes que hicieran
pensar en una crisis previa
de diverticulitis
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

23. Cuadro clínico: Obstrucción
Incidencia baja
Siempre debe plantearse el diagnóstico diferencial con
una neoplasia del colon.
Es frecuente en pacientes que presentaron una o más
crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el
segmento de colon comprometido se deforma y estrecha
dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal
que se traduce en molestias permanentes de dolor en
fosa ilíaca izquierda y distensión abdominal.
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

24. Diagnóstico
Cuadro clínico
Laboratorio
Imagenología:
Enema baritada
Colonoscopía
TAC abdominal y pélvico (con contraste oral y EV)
Sens 69–98%, Esp 75–100%.
Los hallazgos tomográficos más comúnmente observados en la diverticulitis
aguda incluyen
Engrosamiento de la pared intestinal
Grasa mesentérica en franjas
Abscesos asociados
Ecotomografía abdominal
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

25. Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP, Bosiak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis.Radiology
1984;152:491-5.

34. Diagnóstico diferencial
En la diverticulitis del colon izquierdo, se debe pensar en:
Carcinoma colorrectal
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Colitis isquémica
Colitis pseudomembranosa
Colitis infecciosa
Pancreatitis
Pielonefritis
Embarazo ectópico
Enfermedad inflamatoria pélvica
Torsión quiste ovárico

35. Diagnóstico diferencial
En la diverticulitis de colon derecho, el diagnóstico diferencial incluye:
Apendicitis aguda
Adenitis mesentérica
Enfermedad de Crohn
Carcinoma cecal
Colecistitis
Ulcera péptica perforada
Pancreatitis
Omentitis
Tiflitis autoinmune
Diverticulitis de Meckel
Pielonefritis
Embarazo ectópico
Enfermedad inflamatoria pélvica
Torsión quiste ovárico

36. Tratamiento
Diverticulosis del colon
No se han establecido medidas terapéuticas ni
preventivas eficaces claramente demostradas
Mayor ingesta de fibra se asocia a un menor riesgo de
aparición de síntomas, y, en aquellos pacientes
sintomáticos, a una mejoría por lo menos parcial
Uso de antiespasmódicos puede ser de utilidad en
algunos de estos pacientes, pero no se dispone de
estudios controlados que permitan hacer una
recomendación general.
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

37. Tratamiento
Diverticulitis no complicada
Existe consenso general que en un episodio de diverticulitis no complicada está indicado
el tratamiento médico.
Tratamiento ambulatorio ante un cuadro no severo y en pacientes seleccionados:
Reposo digestivo, luego Régimen líquido
ATB de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram (-) y gérmenes anaerobios
(ej: Ciprofloxacino + Metronidazol) por 7 a 10 días.
Si el paciente presenta un cuadro clínico más severo, si es incapaz de tolerar ingesta
oral, si presenta enfermedades concomitantes severas o no ha respondido
adecuadamente al tratamiento ambulatorio, debe hospitalizarse y recibir hidratación
parenteral y tratamiento ATB EV de amplio espectro (Ciprofloxacino o Cefalosporinas
+ Metronidazol, Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina,
etc).
Respuesta clínica favorable puede observarse después de 3 días de tratamiento médico.
Si ello no ocurre, se debe sospechar una complicación, u otras alternativas diagnósticas
La mayoría responde con disminución de fiebre y dolor, y el tratamiento deberá continuar
por 7 a 10 días, con ATB VO y una ampliación progresiva de la dieta.
Una vez resuelto el proceso inflamatorio, régimen rico en fibra y colonoscopía para
descartar cáncer.
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38. Tratamiento
Diverticulitis no complicada
Riesgo de recurrencia  7-45%.
Crisis recurrentes responden menos a tratamiento médico y mayor mortalidad
 resección electiva del segmento colónico afectado, con anastomosis primaria
después de 2 crisis de diverticulitis no complicada.
Cirugía laparoscópica en el manejo quirúrgico electivo de esta patología.
En comparación con la cirugía abierta, la resección laparoscópica sería comparable en
cuanto a eficacia y seguridad, pero asociada a una recuperación más rápida y una
hospitalización menos prolongada.
Diverticulitis en pacientes menores de 40 años: menos frecuente pero de
curso más agresivo  no hay consenso con respecto a sigmoidectomía
precoz ante 1º episodio
Pcientes inmunodeprimidos  menos síntomas y signos asociados a la
diverticulitis  retardo en el diagnóstico y tratamiento.
Responden menos al tratamiento médico
Complicaciones con mayor frecuencia
Tratamiento más agresivo y una indicación de cirugía precoz.
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39. Tratamiento
Diverticulitis complicada
Tratamiento de los abscesos diverticulares depende de su tamaño y
ubicación.
Abscesos pericólicos pequeños responden generalmente a tratamiento médico
Abscesos grandes, (> 5 cm) pueden ser puncionados bajo TAC  este tipo de
drenaje puede controlar la sepsis en conjunto con ATB
Abscesos que no pueden drenarse por esta vía o que no presentan mejoría
clínica significativa está indicada la cirugía.
Tratamiento de la obstrucción intestinal asociada a la diverticulitis depende
de la evolución clínica.
Puede ceder con el tratamiento médico, regresando el proceso inflamatorio
Fibrosis y estenosis progresiva del lumen colónico.
Obstrucción completa  Op. Hartmann
Si el paciente está muy inestable, se indica una colostomía transversa, con resección en
2ª intervención.
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

40. Tratamiento
Diverticulitis complicada
Indicaciones de cirugía de urgencia en la diverticulitis complicada 
cirugía en 2 tiempos: Op. Hartmann y luego cierre colostomía +
anastomosis T-T
Peritonitis generalizada
Perforación libre
Obstrucción
Sepsis no controlada
Deterioro clínico agudo a pesar del tratamiento médico.
Cirugía electiva:
2 o más episodios de diverticulitis no complicada
Después de un episodio de diverticulitis complicada
Fístulas
Abscesos diverticulares que lograron ser controlados mediante
drenaje percutáneo.
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 – 100
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular

41. Tratamiento
Hemorragia diverticular
Cuando sangrado es autolimitado  colonoscopía electiva para aclarar su
origen y excluir neoplasia.
Cuando hemorragia es mayor  colonoscopía de urgencia permite
localizar el sitio de sangrado y realizar hemostasia con inyección de
adrenalina, coagulación bipolar, clip o ligadura.
Sangrado es masivo y no se logra identificar la causa o realizar tratamiento
endoscópico  cintigrama con glóbulos rojos marcados, angiografía
Cintigrama permite localizar el sitio de sangramiento de hasta 0,1 - 0,5 ml/min
Angiografía detecta sangramientos de hasta 0,5 - 1 ml/min, con una E=100% y
S=30 - 47%.
Hasta un 50% de los pacientes tratados con vasopresina presentan
recurrencia del sangrado
Tratamiento con embolización se asocia con riesgo de infarto intestinal de
hasta 20%.
La cirugía, con resección segmentaria, está indicada si las medidas
anteriores no controlan el sangrado.
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100

42. Otras formas de enfermedad diverticular
Diverticulitis recurrente posterior a resección
Es rara  1–10%.
Diverticulitis y enfermedad de Crohn – especialmente en el anciano
Diverticulosis y SII: Hasta 30% de los pacientes con ED presentan SII
Diverticulitis del lado derecho
Pacientes asiáticos y africanos
Base genética
Diagnóstico diferencial con apendicitis aguda
Diverticulitis subaguda
Episodios moderados a severos de diverticulitis con cierta resolución
con antibióticos y tratamiento conservador, pero sin una resolución
completa.
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular

43. Otras formas de enfermedad diverticular
Diverticulitis latente
Dolor abdominal y cambios en el hábito intestinal sin fiebre o leucocitosis
obvias.
Puede persistir durante 6–12 meses.
Enfermedad diverticular en paciente inmunocomprometido
Infección severa
Corticoides
Diabetes Mellitus
Insuficiencia renal (45–50% de los pacientes)
Neoplasisas
Cirrosis
Quimioterapia/Agentes inmunosupresores - 13%
Divertículo gigante de colon
Mayor a 13 cm diámetro
Localización casi exclusiva en sigmoides
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular

44. Prevención de Enfermedad Diverticular y
sus complicaciones
Dieta rica en residuos y
líquidos
Reducir ingesta de AINEs
Control del peso corporal

45. Resumen
La escasa ingesta de fibra en la dieta tiene un rol en la patogenia de la
enfermedad diverticular, sobre todo en los menores de 40 años, lo que
explica porqué estos pacientes tienen mayor riesgo a largo plazo.
Las diverticulitis del lado izquierdo, que son las más frecuentes, son
propias de la cultura occidental, mientras que las del lado derecho son
propias de culturas asiáticas y africanas.
La enfermedad diverticular es una condición principalmente del paciente
de mayor edad.
El paciente inmunosuprimido tiene mayor riesgo de complicaciones y
requiere manejo más agresivo.
Sólo un tercio de las hemorragias diverticulares son masivas, por tanto la
mayoría son de manejo médico.
Sólo un tercio de las diverticulitis evoluciona con recurrencias y requerirá
manejo quirúrgico.
El enema baritado es la forma más óptima de evaluar la gravedad y
extensión de la enfermedad diverticular.

46. Resumen
El TAC es preferible a la ultrasonografia cuando se sospecha complicación
diverticular, ya que permite determinar el segmento a resecar.
Ante una diverticulitis aguda se debe realizar colonoscopía en forma
diferida, ya que en el período agudo es un procedimiento riesgoso.
En caso de hemorragia digestiva por enfermedad diverticular, existe la
posibilidad de realizar un procedimiento endoscópico de urgencia con
inyectoterapia y así evitar la resección quirúrgica, que tiene una mayor
morbimortalidad.
La recomendación de sigmoidectomía en pacientes menores de 40 años
con episodio único de diverticulitis es motivo de controversia.
El riesgo de perforación aumenta con el uso de AINES.
La mayoría de los pacientes no requiere cirugía.
El manejo debe ser multidisciplinario.

47. Bibliografía
Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 95 - 100
World Gastroenterology Organisation Practice
Guidelines: Enfermedad Diverticular
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff
BG.Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg
2000;37:459-514.
Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP, Bosiak MA.
Computed tomography in the evaluation of
diverticulitis.Radiology 1984;152:491-5.
Clase Enfermedad Diverticular Dr. A. Soto, curso
Patología Quirúrgica 4º año Medicina UFRO, 2008