enfermedad gestacional del trofoblasto

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es un grupo de afecciones relacionadas con el embarazo que se desarrollan dentro del útero (matriz) de una mujer. Las células anormales empiezan en el tejido que normalmente se convertiría en la placenta.

1. Enfermedad Gestacional del Trofoblasto Ponente: Dra . Lisseth Margarita Dinarte Escolero. R2 de Ginecología y Obstetricia. Asesor: Dr. Stanley Antonio Alvarado  Hernández - Ginecólogo-Oncólogo.

2. Enfermedad Gestacional del Trofoblasto. La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) se refiere a un espectro de tumores interrelacionados, pero con rasgos histopatológicos distintos , que se originan en la placenta. Se caracterizan por un marcador tumoral confiable([β- hCG ]) y tienen tendencias variables a la invasión local y diseminación. Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

3. Neoplasia Trofoblástica Gestacional. La neoplasia trofoblástica gestacional (GTN) se refiere al subtipo de enfermedad trofoblástica con secuelas malignas . En tales tumores es necesaria la estadificación formal y casi siempre responden de manera favorable a la quimioterapia . Lo más frecuente es que la GTN se desarrolle después de un embarazo molar, aunque puede seguir a cualquier embarazo . Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

4. El pronóstico para la mayor parte de los casos de GTN es excelente y por lo general las pacientes se curan incluso en presencia de metástasis diseminadas . La perspectiva de conservar la fertilidad y un embarazo exitoso ulterior también es buena. Por consiguiente, aunque la enfermedad trofoblástica gestacional es poco frecuente, como la oportunidad de curación es grande, los médicos deben estar familiarizados con su presentación, diagnóstico y tratamiento Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

5. Clasificación de la EGT: Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

6. Epidemiologia: Incidencia. La incidencia de la enfermedad trofoblástica gestacional se ha mantenido constante en uno a dos por cada 1 000 partos en Estados Unidos y Europa. Un estudio transversal publicado en el 2016, con 255 embarazos molares y más de 105.000 nacimientos vivos, demostró que la etnia o raza es un factor de riesgo determinante para el desarrollo de una mola, ya sea completa o parcial. En dicho estudio las mujeres asiáticas presentaron el mayor riesgo de desarrollar una mola completa , en comparación a mujeres blancas, hispanas y afroamericanas. Las mujeres blancas presentaron el mayor riesgo de desarrollar mola parcial . Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

7. Epidemiologia: Mola hidatídica: 1:600 abortos terapéuticos y en 1:1000 1:2000 embarazos. 20 % de las molas hidatídicas desarrollaran secuelas como EGT persistente. Mola Invasiva: Es la secuela más habitual de la mola hidatídica. Representa el 70-90% de los casos de EGT persistente. Coriocarcinoma: se produce en 1:20.000 -1:40.000 embarazos. 50% después de los embarazos de termino; 25% tras gestaciones molares y 25% tras abortos o gestaciones ectópicas. Tumor trofoblastico del sitio placentario: presupone el 1% de todas las molas persistentes. Johns Hopkins. Ginecologia y Obstetricia. Enfermedad Trofoblastica Gestacional. Capitulo 46 pagina 500.

8. FACTORES DE RIESGO.

9. La Edad Materna y Paterna Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

10. ANTECEDENTES OBSTETRICOS: en una concepción subsiguiente se desarrolla el mismo tipo de mola que en el embarazo precedente. Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

11. USO DE ACO: El uso previo de ACO casi duplica el riesgo y la mayor duración de uso parece tener relación directamente proporcional con el riesgo. Además , las mujeres que usaron anticonceptivos combinados durante el ciclo en el que iniciaron el embarazo parecen tener un riesgo cuatro veces mayor . Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

12. Otros factores de riesgo: Ciertas características epidemiológicas difieren mucho entre las molas parciales y las completas . Por ejemplo, la deficiencia de vitamina A y la ingesta dietética baja de caroteno se relacionan con un mayor riesgo sólo de molas completas. Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

13. Otros factores de riesgo: Las molas parciales se han vinculado con: Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

14. Otros factores de riesgo: Es más frecuente asociar un coriocarcinoma en pacientes con grupo sanguíneo A, mientras que el grupo O es más raro.

15. Otros factores de riesgo: Estudios genéticos recientes han demostrado mutaciones a nivel de cromosomas: NLRP7 en el cromosoma 19q13 y KHDC3L en el cromosoma 6), que se han visto implicadas en formas familiares recurrentes de mola hidatiforme . Esta forma familiar consiste en un desorden autosómico recesivo causante de molas completas Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

16. Anatomía y Fisiología.

17. MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR) Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

18. Mola hidatiforme completa

19. Patogénesis Mola Completa. Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

20. Histología Mola Completa. Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

21. Manifestaciones clínicas Hipertiroidismo si ß-HCG>100.000mUI/ml Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

22. Mola Hidatiforme Parcial.

23. Patogénesis Mola Parcial. Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

24. Características de las molas hidatiformes completas y parciales Característica Molas completas Molas parciales Cariotipo: 46 xx ó 46 xy 69 xxxx , 69 xxy Patología: Feto/Embrión. ausente presente Edema Velloso. difuso focal Proliferación Trofoblástica. marcada Focal y mínima Inmunotinción P57KIP2. negativa Positiva Cuadro Clínico: Diagnóstico Típico. Embarazo molar Aborto fallido Secuelas malignas posteriores. 15-20% 2-4% Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

25. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO : MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

26. Diagnóstico: Ante la sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional, se debe: realizar una historia clínica exhaustiva que incluya fechas, duración y desenlace de embarazos anteriores. Antecedente de embarazo molar. A ntecedentes ginecoobstétricos y quirúrgicos. Asimismo , se debe realizar un examen físico completo, teniendo en cuenta la posibilidad de presencia de metástasis. Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

27. Diagnóstico Ultrasonográfico Características Mola Completa: E mbarazo anembriónico. A usencia de líquido amniótico. Masa central heterogénea con numerosos espacios anecoicos en apariencia de “tormenta de nieve ”. Q uistes ováricos tecaluteínicos. Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

28. una placenta con grosor mayor al normal con espacios quísticos y con ecogenicidad de vellosidades coriónicas. Asimismo , se puede encontrar un feto que podría ser viable. En este tipo de mola se puede observar una cantidad de líquido amniótico menor que la normal para embarazos de la misma edad gestacional . además una relación entre el diámetro transverso y el antero-posterior de más de 1.5. Diagnóstico Ultrasonográfico Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

29. Diagnóstico Ultrasonográfico. En general, el ultrasonido como método diagnóstico de embarazo molar presenta sensibilidad y especificidad relativamente bajas, por lo que se recomienda realizar siempre un análisis histológico. Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

30. Diagnóstico Patológico Mola completa Mola parcial Proliferación trofoblástica dos poblaciones de vellosidades vellosidades crecidas, irregulares y dismórficas (con inclusiones trofoblásticas); Vellosidades hidrópicas vellosidades crecidas y con cavidades (≥3 a 4 mm hiperplasia o atipia del sincitiotrofoblasto. Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

31. Citometria de flujo e inmunotinción . Placenta normal Mola incompleta Mola completa. Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

32. Otros estudios complementarios: Analítica: Hemograma, grupo sanguíneo, coagulación, función hepatorrenal , Pruebas de Función Renal y determinación de ß-HCG. Radiografía de tórax basal preevacuación . Función tiroidea (TSH i T4) si existe sospecha clínica de afectación de la misma (en forma de taquicardia, hipertensión, hiperreflexia , temblores... que se presentan en <10% pacientes). -Gasometría i TAC pulmonar si hay sospecha clínica de embolia trofoblástica a nivel pulmonar. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO : MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

33. Diagnóstico diferencial Guías clínicas de Ginecología y Obstetricia. MINSAL 2012.

34. Tratamiento

35. TRATAMIENTO: El legrado aspirativo previa dilatación cervical mecánica (mediante Dilapan ® o tallos de Hegar ) y bajo guía ecográfica es el método de elección. Si fuera necesario se puede utilizar legra roma tras la aspiración Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO : MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

36. Tratamiento E l método de elección para la evacuación de un embarazo molar es la evacuación uterina mediante succión y curetaje , independientemente del tamaño uterino . Para realizar la aspiración, se recomienda una cánula de succión de 12-14mm. Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

37. Tratamiento: La evacuación médica está formalmente contraindicada en los casos de molas completas. En las molas parciales se puede valorar la evacuación médica cuando el tamaño del componente fetal contraindica el legrado aspirativo , valorando el riesgo-beneficio de un potencial aumento del riesgo de NTG. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO : MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

38. Tratamiento: No se recomienda la inducción farmacológica de la labor, ya que esta podría aumentar el riesgo de contracción miometrial y embolismo tumoral mediante el sistema venoso. Asimismo, puede incrementar el riesgo de aborto incompleto y la posibilidad de desarrollo de neoplasia trofoblástica postmolar con requerimiento de quimioterapia Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

39. Histerectomia : Guías Clínicas de Ginecología y Obstetricia. MINSAL 2012.

40. Tratamiento: Oxitócina Inmunoglobulina Anti D Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO : MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

41. Quimioprofilaxis. Guías Clínicas de Ginecología y Obstetricia. MINSAL 2012.

42. Vigilancia posterior al embarazo molar:

43. Incidencia de neoplasia trofoblástica gestacional después de mola hidatiforme La neoplasia trofoblástica gestacional (GTN) se desarrolla después de 15 a 20% de los embarazos molares completos . El 75% de las mujeres que desarrolla GTN tiene enfermedad molar invasora y el restante 25% desarrolla metástasis. Por el contrario, la GTN se desarrolla sólo en 2 a 4% de las molas parciales después de la evacuación. Se produce la transformación maligna en coriocarcinoma metastásico, pero por fortuna es rarísima (0.1 %). Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

44. Seguimiento: Se debe determinar el nivel de BhcG a las 48 horas de la evacuación. se deben realizar determinaciones semanales de b hCG semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos ( ß-HCG<5 mUI /l). y después mensualmente durante 6 meses, Exploraciones pélvicas. Rayos x de tórax. Johns Hopkins. Ginecología y Obstetricia. Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Capitulo 46 pagina 500. y después, cada dos meses por seis meses más Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

45. Seguimiento: Ecografía transvaginal dentro de los primeros 7-10 días de seguimiento post evacuación. Posteriormente, se evaluará la necesidad de ecografía transvaginal según evolución de ß-HCG. - Radiografia de tòrax si no se dispone de radiografía previa (cuando el diagnóstico de mola hidatiforme sea un hallazgo por anatomía patológica posterior a la evacuación uterina). Si tiene una previa a la evacuación, NO es necesario repetirla. Ante la sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina no está indicada la rebiopsia o reevacuación para confirmar la malignización de la enfermedad trofoblástica gestacional dado el riesgo de desencadenar una hemorragia uterina muy grave. Estas pacientes serán tributarias de derivación a Ginecología Oncológica. - En caso de persistencia de ß-HCG sin imagen ecográfica que lo justifique, se realizará una exploración ginecológica dirigida para monitorizar la involución de estructuras pélvicas y descartar la presencia de metástasis vaginales. - Se realizará también el seguimiento de ß-HCG a las pacientes que han sido sometidas a histerectomía, dado el riesgo de secuelas malignas en el 3-5% de los casos. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO : MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

46. Criterios de derivación a Oncología: Imagen intrauterina abigarrada, con abundante perfusión objectivable por Doppler color que hace presumir un potencial riesgo quirúrgico. - Sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina después de una primera evacuación. - Sospecha de NTG: • Niveles de ß-HCG en meseta durante 4 determinaciones en un periodo de tres semanas o más (días 1, 7, 14 y 21). • Elevación >10% de los niveles de ß-HCG en tres determinaciones semanales consecutivas durante un periodo de dos semanas o más (días 1, 7 y 14). • Niveles de ß-HCG persisten elevados durante 6 meses o más. • Anatomía patológica informa del diagnóstico de coriocarcinoma . • Evidencia de enfermedad metastásica . Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO : MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

47. Consejo contraceptivo Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

48. SITUACIONES ESPECIALES:

49. Embarazo molar ectópico La incidencia real de la enfermedad trofoblástica gestacional ectópica se aproxima a 1.5 por cada millón de nacimientos. Más de 90% de los casos sospechados refleja un diagnóstico excesivo de la proliferación trofoblástica florida extravellosa en la trompa de Falopio. Otros tejidos de implantación ectópica son aún menos frecuentes. Como en cualquier embarazo ectópico, el tratamiento inicial casi siempre implica extirpación quirúrgica del concepto y valoración histopatológica. Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

50. Feto coexistente La incidencia estimada de embarazo gemelar consistente en mola hidatiforme y un feto coexistente es de uno por cada 20 000 a 100 000 embarazos. Se describió el resultado de 77 embarazos gemelares, cada uno compuesto por una mola completa y un gemelo sano. De este grupo, 24 mujeres eligieron la terminación electiva y 53 continuaron el embarazo. Veintitrés embarazos terminaron en aborto espontáneo antes de las 24 semanas y dos se terminaron por preeclampsia grave; 28 embarazos duraron al menos 24 semanas, con 20 nacimientos vivos. Los autores demostraron que los embarazos gemelares de mola completa con un gemelo sano tienen un alto riesgo de aborto espontáneo , pero cerca de 40% termina en el nacimiento de un neonato vivo. En este estudio, el riesgo de progresión a GTN fue de 16% en las terminaciones durante el primer trimestre y no mucho mayor (21 %) en mujeres que continuaron el embarazo. Los reportes previos con menos pacientes habían sugerido un riesgo mayor de GTN en las que continuaron el embarazo. Como el riesgo de malignidad no cambia con el avance de la edad gestacional, puede permitirse la continuación del embarazo , siempre que se controlen las complicaciones maternas graves y el crecimiento fetal sea normal. También se recomienda la obtención del cariotipo fetal para confirmar un patrón cromosómico normal. Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

51. Feto coexistente. la paciente debe ser informada de la morbilidad perinatal, y del aumento de complicaciones médicas: como hipertiroidismo, hemorragia y estado hipertensivo del embarazo, así como de enfermedad molar metastásica susceptible de tratamiento quimioterápico . Si la paciente desea continuar con la gestación, se realizará: - Cariotipo fetal. - Ecografía morfológica fetal para descartar malformaciones. - Radiografía de tórax para descartar enfermedad metastásica . - Monitorización seriada de ß-HCG durante la gestación y seguimiento posparto igual que en las pacientes con gestación molar. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO : MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

52. complicaciones Anemia Infección Hipertiroidismo Hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia . Quistes teca- luteinicos . Complicaciones pulmonares. Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

53. NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Este término abarca sobre todo a entidades patológicas que se caracterizan por invasión agresiva del endometrio y miometrio con células trofoblásticas . Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

54. en la mayor parte de los casos de GTN no hay tejido disponible para el estudio patológico. Por esta razón, la mayor parte de los casos de GTN se diagnostica y trata en forma clínica . Casi todos los casos siguen a una mola hidatiforme . En raras ocasiones, la GTN se desarrolla después de un nacimiento vivo, aborto o terminación del embarazo. Muchos de los casos no molares en realidad podrían representar la enfermedad causada por un embarazo molar temprano no identificado. Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

55. Guías Clínicas de Ginecología y Obstetricia. MINSAL 2012.

56. Clasificación histopatológica

57. Mola invasora Esta es una manifestación frecuente de GTN caracterizada por la presencia de vellosidades coriónicas completas que acompañan al crecimiento e invasión trofoblásticos excesivos. Tales tejidos penetran en la profundidad del miometrio , a veces afectan el peritoneo, parametrio adyacente o cúpula vaginal. Dichas molas producen invasión local , pero casi siempre carecen de tendencia marcada a desarrollar las metástasis diseminadas típicas del coriocarcinoma. La mola invasora se origina casi de manera exclusiva de embarazos molares completos o parciales.

58. Mola Invasora: Histológicamente se asemejan a las molas completas, con células de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto hiperplásicas , marcada atipia celular, y vellosidades coriónicas más irregulares y atípicas en comparación a las molas completas. Clínica La hemorragia en estos casos puede ser severa y el sangrado puede ser tanto vaginal como intraperitoneal. Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

59. Coriocarcinoma gestacional Este tumor extremadamente maligno está formado por hojas de células anaplásicas del citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto con presencia importante de hemorragia, necrosis e invasión vascular . Pero , a diferencia de la enfermedad molar, no existen vellosidades coriónicas . Al principio, los coriocarcinomas gestacionales invaden el endometrio y miometrio , pero tienden a desarrollar metástasis sistémicas tempranas por vía sanguínea. los tumores ováricos de células germinales coriocarcinoma “no gestacional” primarios tienen una apariencia histopatológica idéntica y se distinguen en parte por la ausencia de cualquier embarazo previo.

60. Coriocarcinoma Gestacional: Aunque la mayor parte de los casos se desarrolla después de la evacuación de un embarazo molar, tales tumores también pueden aparecer pocas veces después de un embarazo no molar. El coriocarcinoma gestacional se desarrolla en cerca de uno por cada 30 000 embarazos no molares . Dos tercios de estos casos siguen a embarazos de término y un tercio aparece después de un aborto espontáneo o terminación del embarazo. La hemorragia vaginal fue el síntoma más frecuente en todos los grupos . Por tal razón, debe valorarse la hemorragia anormal durante más de seis semanas después de un embarazo con una prueba de β- hCG para descartar un nuevo embarazo o GTN.

61. Coriocarcinoma Gestacional. En los casos que siguieron a embarazos de término, el coriocarcinoma inesperado a veces se detectó en la placenta de apariencia por lo demás normal al momento del alumbramiento. Sin embargo, lo más frecuente es que el diagnóstico de coriocarcinoma se retrase a causa de los signos y síntomas sutiles de la enfermedad en pacientes con antecedente de un embarazo normal. Los coriocarcinomas siguientes a embarazos de término tienen un índice de mortalidad mucho más alto que la GTN después de abortos no molares, que en ocasiones se deben al retraso típico del diagnóstico. En el New England Trophoblastic Disease Center publicaron un índice de mortalidad de 14% en 44 mujeres con diagnóstico de este tumor después de un embarazo de término. Más del 50% de quienes se presentaron con metástasis cerebrales o tumores trofoblásticos en el sitio placentario tuvo un embarazo de término previo. La frecuencia de estas características de alto riesgo también ayuda a explicar el pronóstico más pobre del coriocarcinoma después de un embarazo de término.

62. Coriocarcinoma Gestacional. Algunos lugares comunes de metástasis son : pulmón (60-95 %) vagina (40-50 %) vulva o cérvix (10-15 %) cerebro (5-15 %) hígado (5-15 %) trompas uterinas, ovarios, riñón, bazo u otras vísceras gastrointestinales. Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

63. Tumor trofoblástico en el sitio placentario Este tumor consiste sobre todo en trofoblastos intermedios en el sitio placentario y es una variante rara de GTN con comportamiento único . Los tumores trofoblásticos del sitio placentario pueden seguir a cualquier tipo de embarazo, pero se desarrollan más a menudo después de un embarazo normal . Tienden a infiltrar sólo el útero , se diseminan en etapas avanzadas de su evolución y producen concentraciones bajas de β- hCG en comparación con su masa. No obstante, cuando este tumor se disemina, el patrón se parece al del coriocarcinoma gestacional . De todos los casos publicados, 15% fue letal. La histerectomía es el principal método terapéutico para el tumor trofoblástico en el sitio placentario no metastásico por su insensibilidad relativa a la quimioterapia . Una alternativa para conservar la fertilidad en pacientes muy motivadas es la resección histeroscópica quirúrgica seguida de quimioterapia.

64. Tumor trofoblastico del sitio placentario: El tumor trofoblástico del sitio placentario metastásico tiene un pronóstico mucho peor que los otros tipos más frecuentes de GTN metastásica. Por consiguiente, está indicada la quimioterapia combinada enérgica . El tratamiento más eficaz es un régimen de etopósido , metotrexato y dactinomicina alternado con etopósido y cisplatino. Sin embargo, la radiación también tiene una función en ciertas situaciones. Papadopoulos et al. (2002) publicaron un índice de supervivencia de 79% en 34 pacientes que recibieron tratamiento multimodal .

65. Usualmente se presenta como un sangrado vaginal persistente amenorrea o aumento del tamaño uterino También puede debutar mediante síndrome nefrótico, virilización y síntomas paraneoplásicos , sin embargo esto es poco común Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

66. Tumor trofoblástico epiteloide Este tumor trofoblástico poco común es distinto del coriocarcinoma gestacional y del tumor trofoblástico del sitio placentario . Es posible que el embarazo precedente sea remoto, en algunos casos no puede confirmarse embarazo previo. El tumor trofoblástico epitelioide se desarrolla de la transformación neoplásica del trofoblasto intermedio tipo coriónico. Al microscopio, este tumor se parece al tumor trofoblástico del sitio placentario, pero las células son más pequeñas y presenta menor pleomorfismo nuclear. A simple vista, el tumor trofoblástico crece en forma nodular y no con el patrón infiltrativo del tumor trofoblástico del sitio placentario . La histerectomía es el principal método terapéutico, pero casi 20 a 25% de las pacientes se presenta con enfermedad metastásica . En la actualidad, hay muy pocos casos publicados para valorar la eficacia de la quimioterapia.

67. Usualmente presentan una sintomatología similar a la del TTSP, en 70% de los casos se presentan como un sangrado vaginal anormal. Este tumor puede coexistir con otras NTG como coriocarcinoma o TTSP.

68. Diagnóstico:

69. Valoración diagnóstica: Las pacientes con GTN se someten a una valoración minuciosa antes del tratamiento para identificar la extensión de la enfermedad. La valoración clínica incluye exploración pélvica, radiografía torácica y tomografía computadorizada (CT) abdominal y pélvica Las lesiones pulmonares obligan a realizar CT de tórax y cerebro. Además, la tomografía por emisión de positrones (PET/CT) puede ser útil en la valoración del coriocarcinoma oculto cuando las imágenes convencionales no muestran enfermedad metastásica

70. Clasificación Clínica.

71. Estatificación:

72. Enfermedad no metastásica Entre 15 y 20% de las molas completas desarrolla enfermedad invasora local después de la evacuación, en comparación con sólo 2 a 4% de las molas parciales. Los tumores trofoblásticos del sitio placentario y los tumores trofoblásticos epitelioides son otras causas raras de GTN no metastásica. Los tumores trofoblásticos con invasión local pueden perforar el miometrio y causar hemorragia intraperitoneal. También es posible que haya hemorragia vaginal después de la erosión tumoral hacia los vasos uterinos o que el tumor necrótico afecte la pared uterina y sirva como nido para una infección. Por fortuna , el pronóstico es excelente para todos los tipos de enfermedad no metastásica a pesar de estas posibles manifestaciones

73. Enfermedad metastásica El coriocarcinoma que se origina en embarazos molares completos representa la mayor parte de los casos de GTN metastásica. Entre 4 y 5% de las molas completas da origen a coriocarcinoma metastásico posterior a la evacuación. La incidencia después de cualquier otro tipo de embarazo molar o no molar es muy baja. Los coriocarcinomas tienen propensión a diseminación distante y su presencia debe sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva con enfermedad metastásica de un tumor primario desconocido . Además, por esta tendencia, la quimioterapia está indicada siempre que haya diagnóstico histológico de coriocarcinoma. Aunque muchas pacientes permanecen casi asintomáticas, la GTN metastásica está muy vascularizada y tiende a presentar hemorragias profusas, ya sea en forma espontánea o durante la biopsia . La menorragia es un síntoma de presentación frecuente. Los sitios más usuales de diseminación son los pulmones (80 %), vagina (30%), pelvis (20%), hígado (10%) y cerebro (10 %). Las pacientes con metástasis pulmonares casi siempre tienen lesiones asintomáticas identificadas en una radiografía torácica sistemática ; pocas veces se presentan con tos, hemoptisis o signos de hipertensión pulmonar. En pacientes con desarrollo temprano de insuficiencia respiratoria que necesitan intubación , el pronóstico general es malo. El compromiso hepático o cerebral es casi exclusivo de mujeres con antecedente de embarazo no molar y un retraso prolongado en el diagnóstico tumoral. Estas mujeres pueden presentarse con fenómenos hemorrágicos relacionados. Las pacientes con metástasis cerebrales tienen compromiso concurrente en pulmones, vagina o ambos. Debe tenerse mucha precaución para inten tar la extirpación de cualquier lesión metastásica por el riesgo de hemorragia profusa. Por tanto, casi siempre se evita esta práctica, excepto en circunstancias paliativas con hernia del tallo encefálico que ponen en peligro la vida o en enfermedad resistente a la quimioterapia .

74. TRATAMIENTO

75. Johns Hopkins. Ginecología y Obstetricia. Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Capitulo 46 pagina 500.

76. Esquema de QT para NTG de bajo riesgo con METOTREXATE: 50mg intramuscular cada 48h (días 1,3,5,7) con administración de 15mg de ácido folínico oral cada 24h-30h (días 2,4,6,8 ). se repite cada 2 semanas. Se obtiene 74-90% de remisión 0.3-0.5mg/Kg (máximo 25mg por dosis) intramuscular o intravenoso por 5 días, igual que el esquema anterior se repite cada 2 semanas. Se ha observado 87-93% de remisión con este esquema 30-50mg/m2 intramuscular cada semana, un 49-74% logra remisión 100mg/m2 en infusión IV en 30 minutos para luego pasar 200mg/m2 en 12h. Se administran 15mg de ácido folínico cada 12h (6 dosis) luego de 24h de iniciado el tratamiento con metotrexato con remisión en 69-90%

77. Esquema de QT para NTG de bajo riesgo CON ACTINOMICINA: Pulso intravenoso de 1.25mg/m2 cada 2 semanas con remisión de 69-90% o 0.5mg intravenoso por 5 días cada 2 semanas, se observa remisión en 77-94% de las pacientes. El tratamiento se continúa hasta obtener mediciones indetectables de hCG , y posteriormente se debe continuar con 2-3 cursos más (consolidación) para disminuir las probabilidades de recaída.

78. ESQUEMA DE QT EN NTG DE ALTO RIESGO: esquema EMA-CO ( etopósido , metotrexato , actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina ): Cada semana se alterna el régimen utilizado. • Primera semana . Día 1: ■ Etopósido : 100mg/m2 en infusión intravenosa a pasar en 30 minutos. ■ Actinomicina D: 0.5mg en bolo intravenoso. ■ Metotrexato : 100mg/m2 en bolointravenoso , seguidos de 200mg/m2 en infusión intravenosa a pasar en 12h.  Día 2: ■ Etopósido : 100mg/m2 en infusión a pasar en 20 minutos. ■ Acido folínico : 15mg intramuscular u oral cada 12h a empezar 24h luego de iniciada la infusión de metotrexato , por 4 dosis. ■ Actinomicina D: 0.5mg en bolo intravenoso. • Segunda semana.  Día 8: ■ Vincristina : 0.8mg/m2 (2mg como máximo) en bolo intravenoso (3, 20). ■ Ciclofosfamida : 600mg/m2 en infusión intravenosa a pasar en 30 minutos (3, 20). En este grupo de pacientes, el tratamiento se debe de continuar por 6 semanas luego de la normalización de valores de bhcG en pacientes que han tenido metástasis contuniar por 8 semanas.

79. Existe un subgrupo de mujeres con muy alto riesgo, aquellas con puntajes mayores o iguales a 13. Se ha visto que ellas tienen peor pronóstico, además de que pueden presentar quimioresistencia y complicaciones. En estas pacientes el esquema a utilizar es el EP-EMA ( etopósido , cisplatino, metotrexato y actinomicina D) con un periodo de consolidación de 4 ciclos En estas pacientes se ha visto beneficio en iniciar con dosis bajas de etopósido (100mg/m2) y cisplatino (20mg/m2) en días 1 y 2 cada semana, esto por 1-2 semanas

80. Seguimiento: Durante el tratamiento de la NTG, se deben realizar mediciones de hCG cada semana hasta obtener 3 mediciones semanales consecutivas normales. Luego de esto y de la terapia de consolidación, se deben realizar mediciones mensuales de hCG por al menos 1 año para posteriormente seguir con mediciones anuales por 5 años en el caso de las pacientes de bajo riesgo. Para las pacientes de alto riesgo, el esquema de seguimiento varía, siendo mensual por 18 meses, seguido de mediciones cada 6 meses por 2 años, para finalizar con mediciones anuales durante 5 años. Además, las pacientes deben utilizar medidas anticonceptivas eficaces

81. Resistencia al tratamiento. En el caso de las pacientes con una GTN de bajo riesgo, como se mencionó previamente , se puede cambiar el agente utilizado, y si se continúa con resistencia se debe optar por tratamiento con EMACO o MAC( metotrexato , ciclofosfamida y Actinomicina D). Por su parte, en el caso de las pacientes de alto riesgo, si se observa respuesta inadecuada o recurrencia luego del uso de EMA-CO, se debe optar por el cabio a EMA-EP. Otros tratamientos que se han utilizadoson : ACE ( dactinomicina , cisplatino y etopósido ), VIP ( etopósido , isofosfamida y cisplatino), BEP ( bleomicina , etopósido y cisplatino) e ICE (altas dosis de isofosfamida , carboplatino y etopósido ). En algunos casos, la cirugía para resecar tumores que han probado ser quimioresistentes puede ser curativa

82. Bibliografía. Johns Hopkins. Ginecología y Obstetricia. Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Capitulo 46 pagina 500. Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO : MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias . Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

83. Gracias por su atención!!!