Enfermedad Hipertensiva del Embarazo EHE

1. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior Universidad del Zulia Facultad de Medicina – Escuela de Medicina Cátedra de Ginecología y Obstetricia Br. Devides Reides Br. Díaz Mariana Br. Duque Nodarse Br. Espinosa María Maracaibo, Mayo 2012

2. Se define a la enfermedad hipertensiva del embarazo como el trastorno que se presenta durante la gestación, parto o puerperio que se caracteriza por la elevación de las cifras tensiónales a valores iguales o mayores de 140/90 mm Hg acompañada por signos y síntomas que permiten clasificarla según su severidad. Aspectos Generales Definición

3. Aspectos Generales Epidemiología SHE MORTALIDAD MATERNA Hemorragia I nfecciones

4. Aspectos Generales 63.000 muertes anuales a nivel mundial 28,6 % de muertes maternas en Venezuela

5. Etiología “ Enfermedad de las teorías ” Invasión trofoblastica Factores inmunitarios anormal Daño endotelial + Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

6. Etiología Invasión anormal trofoblastica

7. Etiología Aterosis en un vaso sanguíneo del lecho placentario

8. Etiología Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona En el embarazo normal: Sensibilidad del efecto vasoconstrictor de la Angiotensina II Renina Angiotensina II ECA Aldosterona Hipertensión: Angiotensina II

9. Etiología Daño endotelial TXA2 PG2

10. Etiología Factores inmunitarios Intolerancia inmunológica entre el trofoblasto y el tejido materno. Invasión trofoblastica anormal Desequilibrio Ausencia de Ac Bloqueadores. Disminución de Th1. Activación de neutrófilos. Participación de citocinas.

11. Etiología Adolescentes Nulíparas Multíparas con nueva pareja Factor de Crecimiento Transformante ( TGFβ1) Reacción inflamatoria Tipo II contra Ag paternos No se produce una Reacción inflamatoria tipo I Alteración en la placentación Exposición limitada al semen

12. Fisiopatología Inmunotolerancia Isquemia placentaria factores vasoconstrictores Lesión endotelial diseminada (vasoespasmo e hipercoagulabilidad) Endotelio Glomerular Endoteliosis glomerular Lesión vascular + hipoproteinemia = Edema extracelular Retención de Sodio + Hiperuricemia + Creatinina de su aclaramiento Infarto o ruptura hepática son raros. Transaminasa Edema agudo de pulmón por RVP Vasoespasmo de arterias retinianas y a nivel cerebral Hipoperfusión multiorganica Proteinuria

13. Factores Predisponentes Edad y paridad

14. Etiología Genético Dietético Hábito tabáquico

15. Etiología Embarazo múltiple Enfermedad trofoblastica gestacional

16. Etiología Diabetes Trombofilias

17. Pruebas de Predicción Prueba de la tensión supina Sensibilidad a la Angiotensina II Calcio urinario

18. Pruebas de Predicción Fibronectina Acido úrico Eco Doppler

19. Diagnóstico

20. Diagnóstico SE BASA EN EL HALLAZGO CLÍNICO: Cifras tensiónales elevadas Alteraciones de laboratorio Signos y síntomas

21. Diagnóstico Hipertensión inducida por el embarazo P reeclampsia L eve S evera E clampsia Hipertensión Arterial Crónica Hipertensión arterial crónica mas Hipertensión inducida por el embarazo Hipertensión transitoria

22. Diagnóstico HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO Después de la semana 20 Proteinuria Edema

23. Diagnóstico PREECLAMPSIA LEVE Tensión arterial 140/90 159/109 Proteinuria 300-500mg Edema grado I-II

24. Diagnóstico PREECLAMPSIA SEVERA TA mayor de 160/110mmhg Proteinuria mayor de 500mg Edema grado III y IV Signos y síntomas visuales -Escotomas centelleantes - Visión borrosa - Amaurosis

25. Diagnóstico PREECLAMPSIA SEVERA Signos Neurológicos - Tinitus -Cefalea persistente -Exacerbación de reflejos osteotendinosos - Clonus -Coma Se deben a los efectos de Preeclampsia en el cerebro: Hemorragia Anemia local Edema Trombosis

26. Diagnóstico PREECLAMPSIA SEVERA Dolor en hipocondrio y en epigastrio Aumento de enzimas hepáticas Edema pulmonar Insuficiencia Renal Aguda

27. Diagnóstico PREECLAMPSIA SEVERA Trastornos del sistema de coagulación es signo de Preeclampsia severa Clínica : Hematomas Petequias Sangrado Laboratorio: Trombocitopenia Elevación de TP Y TPT Hipofibrinogenemia Coagulación Intravascular diseminada

28. Diagnóstico ECLAMPSIA Cualquier signo o síntoma descrito anteriormente más convulsiones o coma sin otra causa aparente Síntomas Prodrómicos: -Digestivos : nauseas, vómitos, dolor epigástrico, dolor en hipocondrio derecho. -Visuales : escotomas, diplopía, visión oscura, centelleos, amaurosis. -Neurológicos : cefalea, hiperexcitabilidad , hiperreflexia , sensación vertiginosa, somnolencia, zumbidos en los oídos.

29. Diagnóstico PERIODO INVASIVO CONTRACCIONES TONICAS CONTRACCIONES CLONICAS COMA TIEMPO 10 Seg 20-30 Seg 2-20 Min Inespecífico CARACTERISTICAS Contracciones fibrilares de los músculos de la cara Movimientos oculares rápidos. Risa sardónica Cabeza con movimientos de negación. Espasmos opistótonos. Manos empuñadas en pronación y los brazos se pegan al cuerpo. Tetania de los músculos respiratorios que origina cianosis Espuma entre los labios amoratados Protrusión de los globos oculares Inspiración profunda y estertorosa seguida de una espiración más ruidosa Violentas sacudidas Antebrazos en semiflexión y pronación forzada, se agitan por delante del abdomen (redoblando el tambor). Después queda inmóvil Pérdida total del conocimiento, y la sensibilidad obtusa, reflejos abolidos, movimientos bruscos en intervalos; reflejos cornéales abolidos y pupilas midriáticas. ECLAMPSIA En las convulsiones se distinguen 4 periodos:

30. Diagnóstico HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA MÁS HIPERTENSIÓN ASOCIADA AL EMBARAZO • 140-90 mmHg •Con o sin proteinuria •Previa al embarazo o antes de las 20sem •140-90 mmHg •Con o sin proteinuria •Previa al embarazo o antes de las 20sem

31. Diagnóstico HIPERTENSIÓN TRANSITORIA • Cifras aisladas de tensión arterial •No hay otros signos y síntomas •Vigilancia estricta

32. Diagnóstico DIAGNOSTICO PARACLINICO HEMATOLOGÍA COAGULACIÓN FUNCIONALISMO HEPATICO Hemoglobina TP y TPT Transaminasas Hematocrito Fibrinógeno Plaquetas FUNCIONALISMO RENAL Creatinina Depuración de Creatinina Sérica Acido Úrico Proteinuria

33. Diagnóstico DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ACV Enfermedades hipertensivas Lesiones del SNC ocupantes de espacio Enfermedades infecciosas Enfermedades metabólicas

34. C O M P L I C A C I O N E S

35. MATERNAS FETALES

36. Complicaciones Maternas Síndrome HELLP Hemólisis (H), Enzimas hepáticas elevadas (EL), y Plaquetas bajas (LP). Cuadro Clínico Dolor en hipogastrio o hipocondrio derecho Nauseas y Vómitos Signos de trombocitopenia

37. Tratamiento - Hemoderivados Concentrado globular Concentrado plaquetario Complicaciones - CID - Hematoma Hepático - IRA Complicaciones Maternas

38. Complicaciones Maternas Hematoma subcapsular hepático Se debe a la obstrucción del riego sanguíneo, con la subsecuente formación de un hematoma subcapsular. -Mortalidad materno-fetal del 50%- Cuadro Clínico Dolor persistente en epigastrio e hipocondrio Diagnóstico - Ecosonografía - TAC

39. Sospecha de rotura hepática Anteparto Negativo No Roto Estable Inestable Cesárea Posparto Observar Taponamiento drenaje Rotura Intacto Laparotomía Hemoderivados TAC Roto Observación Complicaciones Maternas

40. Complicaciones Maternas Hígado toxémico Coagulación intravascular diseminada 60% de las mujeres que fallecen por eclampsia Características Vasodilatación arteriolar ↓ Vasoespasmo arterial  Áreas de Infarto 10% de las pacientes con preeclampsia severa y eclampsia Factor genético como agente causal

41. Insuficiencia renal aguda Edema agudo de pulmón Complicaciones Maternas 75% de las pacientes. Se manifiesta por: Proteinuria Oliguria Existen casos en que la lesión progresa hacia oliguria menor de 30 cc/h  Anuria 3% de las pacientes ≥ Frecuencia en el periodo postparto. Se caracteriza por: Disnea severa, Hipoxia grave y estertores difusos de auscultación. El manejo debe ser en UCI.

42. Déficit neurológico El coma después de una convulsión es variable. Cuando son poco frecuentes  La mujer recupera cierto grado de conocimiento después de cada ataque. En casos muy graves  E l coma persiste de una convulsión a otra La muerte puede sobrevenir antes de que la mujer se despierte. La ceguera Variables grados de desprendimiento de la retina e isquemia Edema del lóbulo occipital. La psicosis , en raras ocaciones aparece en mujeres con eclampsia y la mujer se torna violenta. Complicaciones Maternas

43. Complicaciones Maternas Desprendimiento Prematuro de Placenta Se descubre como hallazgo inesperado en el momento del parto Frecuente en pacientes que sufren de eclampsia. Su manejo no difiere del realizado en pacientes sin EHE

44. Muerte Materna Muerte súbita de manera sincrónica con una convulsión Hemorragia cerebral masiva Complicaciones Maternas

45. Complicaciones Fetales RCIU Sufrimiento fetal crónico Las pacientes con EHE ↓ O2 y nutrientes que llegan al feto Debido a que, en muchos casos, es necesaria la interrupción del embarazo antes del término, los recién nacidos pretérmino son mucho más frecuentes en estas pacientes. Fetales

46. Conducta Terapéutica

47. Manejo Aspirina (60-100 mg/día ) ↓ Inhibición de la síntesis Plaquetaria de Tx ↓ ↑ Producción endotelial de Prostaciclina ↓ Prevención de EHE ácido palmítico o linoléico 40g/día por VO ↓ ↓ ácidos grasos polisaturados ↓ favorecen la ausencia de respuesta a la Angiotensina II. 600 – 2000gr VO ↓ ↓ Incidencia de EHE ↓ Favorece la producción vascular de prostaciclinas e incrementar la ausencia de respuesta a la angiotensina II

48. M anejo Obtener un recién nacido sano y mantener la salud de la madre. A pesar de que la interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la enfermedad, el manejo médico y obstétrico depende de la severidad del cuadro y de la edad gestacional. Objetivos

49. Conducta terapéutica Preeclampsia Leve I. Manejo Medico Hospitalización. Dieta completa normosódica e hiperproteíca. Reposo en decúbito lateral izquierdo Uso de ferroterapia y suplementos vitamínico Control de la PA C/6h Evaluación del fondo de ojo y el peso diario. Pruebas de Laboratorio Evaluación del bienestar materno/fetal. Estudio ecosonográfico Monitoreo fetal no estresante

50. Embarazos pretérmino 26 y 34sem  se debe usar inductores de madurez pulmonar fetal 36sem  inductores de la secreción de surfactante pulmonar Pacientes con diagnóstico definitivo de PEL Normalizacion de PA Proteinuria ≤ de 500 mg/24horas Síntomas: Cefalea, Trastornos visuales Epigastralgia . El control prenatal se debe hacer 2 veces por semana para evaluación materna y del bienestar Conducta terapéutica

51. Conducta terapéutica I. Manejo Obstétrico Depende la EG EAT interrupción del embarazo EPT Con buena respuesta al tratamiento Si la enfermedad empeora Indicaciones para el tratamiento farmacológico: Escasa respuesta al reposo TA > 150/100mmHg Gran variabilidad cicardiana de la TA Pautas de tratamiento: Hidralazina VO de 50 mg/día  TID o QID. Si a las 48 horas la TA no se normaliza se ↑ progresivamente la dosis hasta máximo de 200mg/día.

52. Conducta terapéutica Indicaciones para el ingreso de la paciente: Cuando a pesar de tratamiento correcto no se consiga una estabilización de la TA. Cuando no se pueda asegurar un buen cumplimiento del control y tratamiento de la paciente.

53. Los casos de preeclampsia severa por el alto riesgo de complicaciones deben ingresarse inmediatamente. En estos casos existe un deterioro progresivo del bienestar materno/fetal por lo que el tratamiento es la interrupción del embarazo. Conducta terapéutica Preeclampsia Severa

54. Manejo Medico Conducta general Al ingreso: Conducta terapéutica

55. Controles posteriores: TA C/4-6H. Diario: Peso Balance hídrico Proteinuria cualitativa Movimientos fetales Semanal: Hemograma completo Función renal Sedimento Proteinuria cuantitativa amniocentesis Quincenal: Estudio de coagulación Proteinograma Enzimas hepáticas Ecografía Doppler umbilical Conducta terapéutica

56. Esquema terapéutico: Conducta terapéutica

57. Cuando la TA es igual o > 160/110mmHg: 10mg SL c/20min. 1amp de 0.150mg diluida en 9cc de sol. Al 0.9% IV pasar 2cc/5min. 5 – 10mg c/15 - 20min VP. Conducta terapéutica

58. Tratamiento anticonvulsivo: Sulfato de magnesio: Conducta terapéutica Recomendaciones: Antes de cada dosis evaluar el flujo urinario que debe ser de 100cc durante las 4h previas, que el reflejo patelar este presente y que no halla depresión respiratoria. Pacientes con alteraciones renales se debe medir los niveles plasmáticos de magnesio que debe estar entre 4-7mEq/L. El magnesio puede alterar el monitero fetal no estresante y producir hipotonía del RN.

59. Tratamiento anticonvulsivo: Difenilhidantoina: Dosis inicial 15 – 20mg/kg IV diluida en sol. a una velocidad de infusión no mayor a 25mg/min. Dosis de mantenimiento: 100mg c/8h. Tratamiento para la IR por sobrecarga de magnesio: Gluconato de calcio: Dosis de 1g EV infusión lenta en coadministración con O2. En caso de que no ceda realizar intubación endotraqueal con respiración asistida. Conducta terapéutica

60. Recomendaciones Conducta terapéutica

61. Indicaciones para la finalización del embarazo independiente de la EG Maternas Fetales Trombocitopenia progresiva. Registro cardiotocografico patológico. Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento. Perfil biofísico <4. Incremento progresivo de la proteinuria. Doppler umbilical con flujo diastólico revertido. Aparición de signos prodrómicos de eclampsia. Madurez pulmonar confirmada. Eclampsia. Oligoanuria. Aparición de complicaciones maternas graves: Hemorragia cerebral, edema pulmonar, ruptura hepática. Conducta terapéutica

62. Manejo Obstétrico Dependerá de la edad gestacional y del bienestar materno/fetal. EAT: interrumpir la gestación. La via dependerá de las condiciones del cuello uterino y del bienestar materno/fetal. Con el bienestar conservado y respuesta al tratamiento medico se mantiene una conducta expectante. Con el bienestar comprometido y sin respuesta o aparición de complicaciones se debe interrumpir el embarazo. Embarazo pretérmino  dilema obstétrico. Conducta terapéutica

63. Las convulsiones son el resultado del empeoramiento del cuadro. Interrupción del embarazo por que al eliminar el tejido trofoblastico se mejora la sintomatología. Conducta terapéutica Eclampsia

64. Manejo Medico Ingreso inmediato – UCI Canalización de vena Mantenimiento de via aérea permeable Aspiración de secreciones faríngeas Administrar O2 a razón de 6L/min (mascarilla al 30%). Evitar lesiones maternas Seguir los mismo cuidados que una preeclampsia severa. Esquema terapéutico* Toma de muestra de sangre arterial para pH y gases Rx simple de tórax para descartar bronco aspiración Intubación y curarizacion Control de complicaciones (edema pulmonar, IC, Abruptio placentae, CID). Conducta terapéutica

65. *Esquema terapéutico: El tratamiento antihipertensivo es similar al de la preeclampsia severa. Tratamiento anticonvulsivo: Barbitúricos de acción corta Tiopental o amobarbital en caso de que las medidas anteriores fallen. Conducta terapéutica

66. Manejo Obstétrico SIEMPRE SE DEBE INTERRUMPIR EL EMBARAZO La vía, aunque es preferible vía vaginal con el fin de no añadir el trauma quirúrgico a una paciente en malas condiciones, si el cuello no esta maduro, hay mala respuesta al anticonvulsivante o hay sufrimiento fetal agudo se debe practicar cesárea. Conducta terapéutica

67. Controles iniciales Seguimiento Indicación de ingreso hospitalario Tratamiento farmacológico Pruebas analíticas Pruebas Complementarias. Monitoreo fetal ante parto. TA > 160/100mmHg Igual al usado en la preeclampsia. Hemograma completo, recuento y formula. ECG Las analíticas se repiten en la semana 25 – 28 y 32- 35. Desarrollo de preeclampsia sobreañadida. Funcionalismo renal Fondo de ojo En presencia de nefropatía las analíticas se realizaran mensualmente. Ionograma: Na, K, Ca. Ecografía renal Funcionalismo hepático Coagulación Orina de 24h. *Catecolaminas en orina de 24h en caso de sospecha de feocromocitoma. Conducta terapéutica Hipertensión Crónica

68. Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreañadida. Semejante al de la preeclampsia grave. Debe evacuarse el útero lo antes posible, sin tener en cuenta el tiempo de gestación. Valorar la esterilización quirúrgica con el criterio de la pareja. Hipertensión gestacional. En cuanto a la tensión, se remite a lo ya establecido en el tratamiento para la preeclampsia leve. El reposo hasta hacer desaparecer el síntoma principal que es la hipertensión. Se realiza un seguimiento intentando descartar preeclampsia o prevenirla que incluye: interrogatorio, toma de TA, peso y examen de orina en busca de proteinuria. Conducta terapéutica