ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO.pptx

Nferologia/GYO/ Trastornos hipertensivos

1. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO PONENTE: DRA KARLA VERÓNICA GARCÍA NAVA R1 NEFROLOGÍA

2. CONTENIDO Definición Epidemiología Clasificación Diagnóstico Histopatología Fisiopatología Cuadro clínico Diagnostico diferencial Tratamiento Prevención

3. DEFINICIÓN Se define hipertensión en el embarazo se realiza cuando en dos o más tomas separadas por 4 h, la paciente presenta una presión arterial (PA) sistólica ≥ 140 mmHg y/o una PA diastólica ≥ 90 mmHg . Hipertensión grave: PAS ≥160 mmHg y/o una PAD ≥110 mmHg . BMJ 2023;381:e071653

4. EPIDEMIOLOGÍA Mundial: 18.1 mill de casos y 27800 muertes de mujeres en edad fertil Mx: incidencia 47.3 por cada mil nacimientos Trastornos hipertensivos del embarazo representan 35.17% de muertes maternas BMJ 2023;381:e071653 Preeclampsia, factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, Secretaría de Salud

5. CLASIFICACIÓN BMJ 2023;381:e071653 ACOG 2020 135;6e237-e250

6. Kidney360  4(10):p 1512-1525, octubre de 2023

7. HISTOPATOLOGÍA Los hallazgos placentarios pueden ser variables, desde ninguna característica patológica hasta tres categorías principales de lesiones: Lesiones compatibles con mala perfusión vascular materna Lesiones compatibles con enfermedad trombooclusiva vascular fetal Lesiones compatibles con infección del líquido amniótico Am J Obstet Gynecol 2018;218:211

8. HISTOPATOLOGÍA Am J Obstet Gynecol 2018;218:211

9. HISTOPATOLOGÍA Am J Obstet Gynecol 2018;218:211

10. Eje Renina → Angiotensina → Aldosterona Fase lutea + Fertilizacion = x8 Renina x20 Aldosterona = Expansion de volumen < respuesta a vasoconstrictores 1er trimestre = Es, Pg, Relaxina → ON = Vasodilatacion Prostaciclinas Aumento de la masa ventricular Expansión de volumen + AMV = >Vol. Sist. Anemia dilucional → Taquicardia > Gasto cardiaco 8-10 mmHg 16-20 SDG Diastólica CAMBIOS FISIOLOGICOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO

11. Williams Obstetricia, 26e

12. BMJ 2023;381:e071653 Williams Obstetricia,

13. BMJ 2023; 381:e071653 Williams Obstetricia, 26e

14. BMJ 2023; 381:e071653 Williams Obstetricia, 26e

15. ENDOTELIO ACTIVADO DAÑO ENDOTELIAL GENERALIZADO ISQUEMIA TISULAR REDUCCIÓN EN LA PERFUSIÓN UTEROPLACENTARIA FALLA EN LA PLACENTACION INTOLERANCIA INMUNOLÓGICA ENTRE LOS TEJIDOS MATERNOS, PATERNOS (PLACENTARIOS) Y FETALES FACTORES GENÉTICOS INMUNOLOGICOS E INFLAMATORIOS MATERNOS LUZ ESTRECHA ALTA RESISTENCIA ALTA CAPACITANCIA BAJA RESISTENCIA VASOESPASMO ESCAPE CAPILAR ACTIVACIÓN DE LA COAGULACION ISQUEMIA RENAL ISQUEMIA HEPATICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA HEMOCOCENTRACION EDEMA PROTEINURIA HEMOCONCENTRACION TROMBOCITOPENIA FISIOPATOLOGIA Williams Obstetricia,

16. INTOLERANCIA INMUNOLÓGICA : ENTRE TEJIDOS MATERNOS, PATERNOS Y FETALES. PATERNOS MATERNOS FETALES La madre debe generar tolerancia a los antígenos paternos presentes en el líquido seminal. Limitado contacto con el esperma Embarazo en el primer coito Inseminación artificial Nueva pareja Aumento de la carga antigénica paterna: Mola La supervivencia del injerto semialogenico fetal requiere interacciones complejas entre los trofoblastos fetales y las células inmunitarias deciduales maternas Intolerancia inmunitaria a los antígenos placentarios y fetales derivados de la paternidad Rechazo agudo a los injertos Williams Obstetricia, 26e

17. FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA Alto riesgo: Historia previa de preeclamsia Hipertensión crónica prexistente Diabetes tipo 1 y 2 Gestación multiple Lupus eritemtoso sistemico Síndrome antifosfolipido Riesgo moderado Nuliparidad Antecedente familiar de preeclamsia Edad materna de 35 años o mas Obesidad Antecedente de haber nacido con bajo peso, ser pequeña para la edad gestacional y complicaciones de embarazos anteriores. Concepción in vitro BMJ 2023;381:e071653

18. CUADRO CLÍNICO BMJ 2023;381:e071653

19. DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREECLAMPSIA: Criterios de diagnóstico para la preeclampsia Presión arterial PAS de 140 mm Hg o más o PAD de 90 mm Hg o más en 2 ocasiones con al menos 4 horas de diferencia, después de 20 semanas de gestación, en una mujer con una PA previamente normal. PAS de 160 mm Hg o más o PAD de 110 mm Hg o más. (La hipertensión grave se puede confirmar en un plazo un intervalo corto (minutos) para facilitar la terapia antihipertensiva oportuna). ACOG Practice Bulletin , 2020 Jun;135(6):e237-e260.

20. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Hipertensión gestacional ACOG → “Una PAS de 140 mm Hg o más o una PAD de 90 mm Hg o más, o ambas , en dos mediciones con al menos 4 horas de diferencia, después de 20 SDG , en una mujer con una presión arterial previamente normal” Hipertensión gestacional grave ACOG → “el nivel sistólico alcanza los 160 mm Hg o el nivel diastólico alcanza los 110 mm Hg, o ambos” → 2 MEDICION, MINUTOS ENTRE AMBAS ACOG Practice Bulletin , 2020 Jun;135(6):e237-e260.

21. DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREECLAMPSIA: Criterios de diagnóstico para la preeclampsia Proteinuria 300 mg o más por recolección de orina de 24 horas (o esta cantidad extrapolada de una recolección programada) O Relación proteína/creatinina de 0,3 mg/dL o más Lectura de tira reactiva de 2+ (se usa solo si no hay otros métodos cuantitativos disponibles) ACOG Practice Bulletin , 2020 Jun;135(6):e237-e260.

22. DEFINICIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREECLAMSIA: Criterios de diagnóstico para la preeclampsia O en ausencia de proteinuria, hipertensión de nueva aparición con la nueva aparición de cualquiera de los siguientes: Trombocitopenia: plaquetas inferior a 100 000 x 10^9/L Insuficiencia renal: creatinina sérica superiores a 1,1 mg/dl o una duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal. Función hepática deteriorada: Elevación de transaminasas hepáticas al doble de la concentración normal. Edema pulmonar Complicaciones neurológicas (p. ej., eclampsia, alteración del estado mental, ceguera, accidente cerebrovascular, clonus, dolores de cabeza intensos o escotomas visuales persistentes) ACOG Practice Bulletin , 2020 Jun;135(6):e237-e260.

23. CRITERIOS DE SEVERIDAD DE PREECLAMSIA Criterios de severidad de Preeclamsia Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia (a menos que se inicie el tratamiento antihipertensivo antes de este momento) Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 X 10^9/L) Deterioro de la función hepática indicado por concentraciones sanguíneas anormalmente elevadas de enzimas hepáticas (al doble del límite superior de concentración normal) y dolor epigástrico o hipocondrio derecho persistente grave que no responde a la medicación y no se explica por diagnósticos alternativos Insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica superior a 1,1 mg/dl o una duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal) Edema pulmonar Complicaciones neurológicas (p. ej., eclampsia, alteración del estado mental, ceguera, accidente cerebrovascular, clonus, dolores de cabeza intensos o escotomas visuales persistentes) ACOG Practice Bulletin , 2020 Jun;135(6):e237-e260.

24. ECLAMPSIA Eclampsia Convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales de nueva aparición en ausencia de otras condiciones causales como epilepsia, isquemia arterial cerebral e infarto, hemorragia intracraneal o consumo de drogas. ACOG Practice Bulletin , 2020 Jun;135(6):e237-e260.

25. SX DE HELLP Criterios diagnósticos Lactato deshidrogenasa (LDH) elevada a 600 UI/L o mas. AST y ALT elevadas más del doble del límite superior normal Plaquetas por abajo de 100,000 x 10^9/L ACOG Practice Bulletin , 2020 Jun;135(6):e237-e260.

26. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL BMJ 2023;381:e071653

27. TRATAMIENTO DE LA HAC: Meta de TA <140/90 mmHg 2408 mujeres Bajo peso al nacer 11.2% Tx - 10.4% placebo Incidencia de complicaciones maternas graves 2.1% Tx - 2.8% placebo Incidencia de complicaciones neonatales graves 2% Tx - 2.6% placebo Incidencia de cualquier preeclampsia 24.4% Tx - 31.1% placebo Incidencia de parto prematuro 27.5% Tx - 31.4% placebo Resultado compuesto 30.2% Tx - 37% placebo ( aRR : 0.82 - FP 18%) N Engl J Med 2022;386(19):1781–92

28. RATIO SFLT-1:PIGF (PREDICTOR DE PREECLAMPSIA) N Engl J Med 2022;386(19):1781–92 hipoperfusión/ hipoxia/isquemia placentaria En la preeclampsia, un desencadenante provoca un desequilibrio con un exceso de factores antiangiogénicos presentes

29. TRATAMIENTO Consideraciones clínicas y recomendaciones ACOG ¿Cuál es el tratamiento óptimo para mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia? BH, Creatinina, AST, ALT, Proteínas en orina (24 horas, muestra única o EGO, Ac. Úrico) USG Fetal (peso fetal, líquido amniótico) Equilibrar riesgos maternos y fetales Observación Feto prematuro Hipertensión gestacional y preeclamsia sin datos de severidad. Obstet Gynecol . 2020 Jun;135(6):e237-e260 37 SDG** Datos de severidad

30. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Kidney360 4(10):p 1512-1525, 2023

31. TRATAMIENTO Kidney360 4(10):p 1512-1525, 2023

32. TRATAMIENTO Kidney360 4(10):p 1512-1525, 2023

33. TRATAMIENTO Am J Obstet Gynecol 2022;226(2):S1237–53

34. TRATAMIENTO Kidney360 4(10):p 1512-1525, 2023

35. TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA Am J Obstet 2022;226(2):S1237–53 1.- ASEGURAR VIA AEREA, DECUBITO LATERAL, O2, SUCCION 2.- ACCESO VENOSO 3.- EVITAR LAS LESIONES MATERNAS PREVENIR CONVULSIONES RECURRENTES: 1.- SULFATO DE MAGNESIO 6g PARA 15-20 MINUTOS 2.-DOSIS DE MANTENIMIENTO 2g POR HORA EN INFUSION CONTINUA CONTROL DE LA HIPERTENSION SEVERA OBTENER LABORATORIOS BH, QS, ES, PFHS, PLAQUETAS, TIPO DE SANGRE, TIEMPOS DE COAGULACION, CRUCE DE HEMODERIVADOS MONITOREO FETAL OTRO BOLO DE SULFATO DE MAGNESIO 2G PARA 3-5 MINUTOS

36. TRATAMIENTO Kidney360 4(10):p 1512-1525, 2023

37. MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO Atenolol (bloqueador B selectivo) Propranolol (bloqueador B no selectivo) Inhibidores de renina-angiotensina (IECA, BRA e inhibidores directos de la renina) Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona ) Nitroprusiato (vasodilatador) Kidney360 4(10):p 1512-1525, 2023.

38. PREVENCIÓN: Para prevenir las complicaciones maternas y la muerte fetal, la vigilancia intensiva y el parto prematuro iatrogénico son los pilares del tratamiento. Durante décadas, la aspirina se ha considerado un tratamiento preventivo eficaz para la preeclampsia. Existe una variedad de dosis efectivas de aspirina (50 a 150 mg) para la prevención de la preeclampsia. Kidney360 4(10):p 1512-1525, 2023

39. USO DIARIO DE ASPIRINA A DOSIS BAJAS ASA 75 - 81 mg vo cada 24 horas (12-28 SDG → 16 SDG) ASA 150 mg cada 24 horas** Estas dosis reducen el RR 10 -24%, RA 2-5% preeclamsia (ASPRE es el EC, metanálisis Cochrane 59 ECA, metanálisis de USPSTF 15 ECA) ACOG Practice Bulletin , 2020 Jun;135(6):e237-e260.

40. PREVENCIÓN EN PREECLAMPSIA: Alto riesgo: Historia previa de preeclampsia Hipertensión crónica prexistente Diabetes tipo 1 y 2 Gestación múltiple Lupus eritematoso sistémico Síndrome antifosfolípido Riesgo moderado Nuliparidad Antecedente familiar de preeclamsia Edad materna de 35 años o mas Obesidad Características sociodemograficas Antecedente de haber nacido con bajo peso, ser pequeña para la edad gestacional y complicaciones de embarazos anteriores. Concepción in vitro Hay 2 terapias para disminución del riesgo de preeclamsia Aspirina diaria a dosis bajas (11-13 SDG) 1 factor de alto riesgo 2 o mas factores de riesgo moderado Tratar la HAC durante el embarazo <140/90 mmHg BMJ, 2023; 381:e071653

41. PREVENCIÓN JACC , 2020, Volume 76, Number 14

42. CONCLUSIONES • La enfermedad hipertensiva del embarazo es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. • Su fisiopatología se basa en una invasión trofoblástica anormal y disfunción endotelial, que provocan daño multiorgánico, principalmente renal. • La preeclampsia se caracteriza por hipertensión, proteinuria y lesión glomerular tipo endoteliosis , generalmente reversible con manejo oportuno. • El diagnóstico temprano y la clasificación adecuada son esenciales para prevenir complicaciones graves como eclampsia y síndrome HELLP. • El tratamiento integral incluye control tensional, prevención de convulsiones y vigilancia materno-fetal. • Las mujeres con antecedente de preeclampsia presentan mayor riesgo de hipertensión crónica y enfermedad renal crónica, por lo que requieren seguimiento posparto. • La prevención mediante control prenatal y uso de aspirina en dosis bajas en mujeres de alto riesgo sigue siendo la estrategia más efectiva.