ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO.pptx

causas y fisopatolgoia de la enfermedad hipertensiva del emabrazo

1. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

2. El síndrome hipertensivo del embarazo constituye una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal a nivel mundial. Se estima que la preeclampsia tiene una incidencia del 2–8% de los embarazos a nivel global. En Latinoamérica el síndrome hipertensivo es responsables de casi el 26% de las muertes maternas . El pronóstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado, realizando el diagnóstico a tiempo, hospitalizando a la paciente de forma oportuna, e interrumpiendo el embarazo en el momento apropiado. El SHE se clasifica en cuatro categorías .

3. Hipertensión Gestacional Hipertensión diagnosticada por primera vez después de la primera mitad del embarazo, particularmente en el tercer trimestre, en ausencia de proteinuria, en una mujer previamente normotensa . puede evolucionar a una PE (especialmente si aparece antes de las 30 semanas), puede desaparecer en el puerperio (hipertensión transitoria) o persistir después de las 12 semanas posterior al parto (volviéndose HTA Cr). El uso de antihipertensivos es frecuente en el manejo de estas mujeres. Se recomienda iniciarlos si la PAD es ≥ 100 mm Hg en 2 ocasiones. El objetivo del tratamiento es obtener una PAD entre 90-100 mm Hg. La terapia antihipertensiva más usada es la alfa- metil dopa. Ha sido el único medicamente con una adecuada evaluación del resultado pediátrico. Se administra en dosis de 250 a 2.000 mg/día (vía oral), dividida en 3 a 4 tomas. La indicación de interrupción del embarazo en la hipertensión gestacional pura suele ser a las 40 semanas. En su forma pura (hipertensión transitoria), no se asocia a un aumento de la morbimortalidad perinatal, ni a una disminución en el peso de los recién nacidos. En cambio, las madres sí tienen mayor riesgo de desarrollar HTA Cr en el futuro (hasta un 30%), por lo que se les debe recomendar disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobrepeso posterior al embarazo. Asimismo, suele presentarse en embarazos sucesivos, y cada vez a edades gestacionales más tempranas.

4. preeclampsia Síndrome hipertensivo que se diagnostica después de las 20 semanas de gestación, en una mujer con PA normal en controles previos, asociado la aparición de proteinuria (>300 mg/día) o plaquetopenia (< 100.000 x µl) o elevación de transaminasas (al doble de su valor basal) o aumento de la creatinina sérica (> 1.1 mg/ dL o el doble de su valor normal en ausencia de enfermedad renal) o edema pulmonar o aparición de alteraciones cerebrales o visuales

5. Fatcores de riesgo

6. Fisiopatogenia 1. Implante placentario con invasión trofoblástica anormal de los vasos uterinos . 2 . Tolerancia inmunológica inadaptada entre los tejidos maternos, paternos y fetales. 3Mala adaptación materna a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal 4 Factores genéticos, incluidos genes heredados

7. Factores inmunuológicos Cuanto mayor es el tiempo de exposición de la mujer al semen de un hombre, más tolerante se hará su sistema inmunitario a los antígenos del hombre y a los hijos que conciba de él. Por eso la preeclampsia es más frecuente en primíparas o gestación por inseminación con semen de donante

8. Activación de células endoteliales Esta relacionado con las alteraciones trofoblásticas . En respuesta a la isquemia, se liberan factores placentarios y se inicia una cascada de eventos . ● Las citocinas y las interleucinas pueden contribuir al estrés oxidativo sistémico, esto se caracteriza por especias reactivas de oxigeno y radicales libres que conducen a la formación de peróxidos que a su vez generan radicales altamente tóxicos que lesionan las células endoteliales vasculares sistémicas, modificando la producción de oxido nítrico e interfiriendo con el equilibrio de las prostaglandinas.

9. manejo Medidas Generales de vigilancia materna y fetal • Hospitalización, reposo (de preferencia en decúbito lateral izquierdo) y vigilancia materna y fetal. • Régimen común, sin restricción de sal (normo sódico). • Control de signos vitales maternos cada 4 a 6 horas (PA, FC, ROT). • Control de signos obstétricos cada 8 horas (DU, LCF) o más seguido según la gravedad del cuadro. • Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre. • Registro de diuresis materna y peso diario. • Evaluación diaria de signos premonitorios de eclampsia (Ej. cefalea, tinitus , fotopsias , exaltación de ROT, aumento de área reflexógena ). • Exámenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno cada 2 a 7 días dependiendo de la severidad (moderada cada 7 días, severa cada 2 días). •Vigilancia fetal cada 2 a 7 días dependiendo de la severidad (biometría, PBF y/o doppler fetal ). • Estimación del peso fetal ecográfico (biometría) cada dos semanas y estudio doppler de la arteria umbilical semanal. Si se detecta alteraciones el manejo será individualizado a cada caso.

10. b. Hipotensores • Si las PAD se encuentran frecuentemente en 100 mm Hg, se iniciarán hipotensores orales. • Drogas: o Alfa metil dopa: es la droga de elección, se inicia con dosis de 250 mg/12 horas y se aumenta progresivamente (cada 48 horas) hasta un máximo de 500 mg/6 horas. El objetivo es mantener PAD cercanas a 80-90 mm Hg, presiones menores a eso se asocian a hipoperfusión placentaria y compromiso fetal. Reduce el tono simpático central al estimular receptores alfa-2 en tronco encéfalo y así disminuye la RVS sin cambios en FC ni GC, manteniendo perfusión renal. Es también seguro su uso durante la lactancia. Su principal efecto adverso es sequedad bucal. o Nifedipino : en tabletas de 10 y 20 mg. Dosis máxima no debe exceder los 120 mg/día. Es seguro su uso en mujeres amamantando. Entre sus efectos adversos se describe rubor facial, cefalea y palpitaciones. c . Maduración pulmonar con corticoides: frente al diagnóstico de PE, y considerando la posibilidad de agravación progresiva de la condición materna y fetal, sugerimos administrar betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por dos dosis, frente al diagnóstico de PE en embarazos entre 23+0 y 34+0 semanas. e . Prevención eclampsia: se ha demostrado que la administración de sulfato de magnesio endovenoso reduce el riesgo de desarrollar eclampsia y reduce el riesgo de muerte materna en cualquier caso de PE.

11. Complicaciones DE LA PREECLAMPSIA

12. ECLAMPSIA Corresponde al cuadro de convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el contexto de una preeclampsia ; debe sospecharse en toda embarazada >20 semanas que presenta convulsiones o coma, antes, durante o después del parto, en ausencia de trastornos neurológicos . Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a 1-5% de las PE. La eclampsia se presenta en un 0.6% de las PE sin criterios de severidad (sin MgSO4) y en un 2-3% de las PE con criterios de severidad (sin MgSO4). El 50% de los casos ocurre anteparto , el 20% intraparto y el 30% posparto. Cualquier paciente con una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada durante el embarazo es una Eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. La mortalidad materna es de 0.5-2% mientras que la perinatal oscila entre 7 y 16% de los casos registrados. Existen signos premonitorios de eclampsia, los que deben alertar al clínico para aumentar el control e iniciar la administración de sulfato de magnesio. Los síntomas premonitorios están presentes sólo en el 50% de las mujeres con PE que evolucionan a eclampsia

13. Complicaciones de la eclampsia Las complicaciones maternas ocurren en el 70% de las mujeres con eclampsia e incluyen; desprendimiento de placenta, coagulación intravascular diseminada, falla renal, falla hepática, rotura de hematoma subcapsular hepático, hemorragia intracerebral , ceguera transitoria, paro cardiorrespiratorio, neumonía por aspiración, edema agudo de pulmón o hemorragia posparto. La mayor parte de estas complicaciones se resuelve tras el parto, pero el daño cerebral producido por hemorragia o isquemia puede dar lugar a secuelas neurológicas permanentes, las que se constituyen en causa importante de muerte en mujeres con eclampsia .

14. Síndrome de HELLP Compromiso predominantemente hepático y hematológico de la paciente con preeclampsia severa. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con preeclampsia severa; con una incidencia de 5- 8/1.000 embarazos; se describe que un 10-20% de los casos se presenta en mujeres sin hipertensión arterial ni proteinuria. La mortalidad materna es mayor que la de eclampsia: entre 0.9 y 3.5%, mientras que la perinatal puede llegar a valores de hasta 7 y 33%. Tiene indicación de interrupción inmediata del embarazo. El síntoma característico del síndrome de HELLP es la epigastralgia , de modo tal que frente a una embarazada de tercer trimestre que consulta por dolor de epigastrio e hipocondrio derecho este diagnóstico debe tenerse en mente. Otros síntomas clásicos son náuseas, vómitos, compromiso estado general, cefalea, decaimiento

15. COMPLICACIONES FETALES se relacionan principalmente con la prematurez originada en la necesidad de interrupción del embarazo, además de trombocitopenia y muerte fetal. COMPLICACIONES MATERNAS podemos mencionar: insuficiencia renal, insuficiencia hepática, sepsis, accidente cerebrovascular, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada. La hemorragia cerebral es la causa más importante de muerte materna; el principal predictor de su aparición es el nivel de presión arterial sistólica

16. TRATAMIENTO

17. Hematoma subcapsular hepático Es otra complicación grave, aunque infrecuente de la preeclampsia severa. Su frecuencia ha sido descrita en 1 cada 45.000–250.000 embarazos. Se da en un 80% en multíparas y en cuarta década de la vida, con mortalidad materna del 59% y perinatal del 62%. Su manifestación clínica es el dolor epigástrico intenso o persistente por horas y/o shock hipovolémico. El diagnóstico se confirma con TAC o ultrasonido. El manejo del hematoma no roto es conservador, en mujeres con hemodinamia estable. En casos de hematoma roto (sospechado por inestabilidad hemodinámica), el tratamiento es quirúrgico.

18. PREVENCION DE LA ECLAMPSIA Aspirina: 75-150 mg cada noche (iniciar entre 12 a 16 semanas). La evidencia demuestra que el uso nocturno de aspirina (12-36 semanas), en mujeres de alto riesgo de preeclampsia , disminuye significativamente el riesgo de PE, la mortalidad perinatal, la RCF y la tasa de cesáreas. o Calcio 1-2 g diarios. Su efecto es especialmente notorio en poblaciones de baja ingesta de calcio. En nuestra unidad recomendamos el calcio en altas dosis en mujeres en riesgo de desarrollar PE, en conjunto con la AAS.