Enfermedad ocular u orbitopatía tiroidea. Oftalmopatía tiroidea. Orbitopatía de graves.

Enfermedad ocular u orbitopatía tiroidea

1. ENFERMEDAD OCULAR TIROIDEA
Alejandro Raúl Gratacós Gómez. MIR3 Endocrinología & Nutrición 27/03/2025

2. OFTAMOPATÍA TIROIDEA
ORBITOPATÍA TIROIDEA
EXOFTALMOS TIROTÓXICO O E. MALIGNO
PROPTOSIS ENDOCRINA
OFTAMOPATÍA DE GRAVES (GO)
ENFERMEDAD OCULAR TIROIDEA (EOT,/ TED)
DENOMINACIONES

3. Enf inflamatoria orbitaria y palpebral, asociada a
componente autoinmune y alt función tiroidea
Mujeres 20 – 50 años
•16 casos ! y 2,9 " / 100.000 habitantes/año (EE.UU.)
•Mayor causa de proptosis unio bilteral
Incidencia
•20% OT en EOT. Orbitopatía Graves
•5% moderada-grave
•5% sin clínica EGB
•3-7% perdida visual (córnea o compresión nervio óptico)
¿Relación EGB?
GENERALIDADES
riesgo suicidio x 2,7

4. FACTORES DE RIESGO
Tabaco (+relevante, modificable). ⬆riesgo7,7%, ⇩ respuesta tto, ⇧ gravedad
AF +AF +
Estrésoxidativo(déficit selenio: prevalente en Europa), ⇧ peroxidasenorina, modificable)
Mal control tireopatías. TSI x5 LSN ⇩ respuesta tto
Tto I131 para hiperT. ⬆ riesgo y empeoramiento 15% (realizar tto CC previo)
Hipercolesterolemia cLDL (atorvastatina ✅ tto CC IV)
Déficit vit D
Alt microbiota intestinal: disregulaciónn linfocitos Th17/Treg (⬆ TSI)

5. ETIOLOGÍA
Autoinmune
•Hasta 50% EGB.
•Relación temporal
estrecha (a veces años…)
HiperT 1° por EGB
en 85-90%.
10-15% pueden ser
hipo o eutiroideos
Manifestación extratiroidea
+ común EGB (30%)

6. FISIOPATOLOGÍA
Inmunidad cruzada
tiroides-órbita
TRAbs (estimulantes)
•TSHR, hiperT
•tejidos órbitarios
TPO, ATG: significado no
comprendido con
exactitud.
Controversia: Ac negativos,
hipo o eutiroidismo,
decalaje tiroides-órbita
INCIERTA/DESCONOCIDA
Últimos años estudios
(clínicos y lab) facilitan
comprensión
Fibroblasto
Receptores
CD40TSHRIGF-1R
Interacción Linfocitos T activados
CADPCambio
Citoquinas proinflamatoriasTh1, atracción céls inflamatorias
Diferenciación a células adiposas y musculares
Producción ácido hialurónico
Cambio fenotipo (proinflamatorio Th1 a fibrótico Th2)
CD40 (receptor ligando CD154céls T)
TSHR (receptorTRAbs)
IGF-1R
Inflamación, edema, adipogénesis e
hipertrofia músculos extraoculares (MEO)

7. CUADRO CLÍNICO
•
Bilateral y asimétrico
(28% unilaterales)
Historia natural variable
+frec evolución bifásica
«curva de Rundle»
FENOTIPOS
Lipogénica o tipo I +frec jóvenes
(protopsias, ⇧ grasa)
Muscular o tipo II +frec mayores
(estrabismo, diplopia engrosamiento MEO)
Persistentemente activo o ‘hidráulico’
(realmente inactivo, congestión orbitaria,
compresión orbitaria)
MEO: músculos extraoculares

8. CUADRO CLÍNICO
•sensación arenilla
•molestias oculares y lagrimeo
•diplopía, dolor espontáneo o con movsoculares
•⬇visión
•ceguerasimuygrave (neuropatía óptica distiroidea)
SÍNTOMAS (menor a mayor gravedad)
•retracción palpebral (+ característico)
•estrabismo
•proptosis
•hipertensión ocular
•⬆bolsas grasa palpebrales
•edema y eritema palpebral
•hiperemia y quemosis conjuntival
•enrojecimiento periocular
SIGNOS
Progresa hasta un máximo
FASE INFLAMATORIA (18 - 36 meses)

9. RETRACCIÓN PALPEBRAL
Signo de VonGraefe
Signo de Kocher y
Dalrymple
CUADRO CLÍNICO

10. •persistencia problemas superficie ocular
•diplopía
•pérdida visual
•T. psicológicos
SÍNTOMAS (menor a mayor gravedad)
• retracción palpebral, exoftalmos
•bolsas palpebrales
•persistencia estrabismo (tipo restrictivo)
•exposición superficie ocular
•hipertensión ocular
SIGNOS
Manifestaciones y secuelas variables
Si grave puede afectar visión

FASE FIBRÓTICA (18 - 36 meses)
CUADRO CLÍNICO

11. •MANIFESTACIONES CLÍNICAS
•Retracciónpalpebral
•Proptosis
•Motilidad
•ESTUDIO FxTIROIDEA
•TSH, T4, T3
•Ac(+ conocidos TSI, tbTPO y ATG)
•TÉCNICAS DE IMAGEN
3 PILARES
FUNDAMENTALES
DIAGNÓSTICO

12. Ecografía poco utilizada en práctica habitual
•TAC cortes axiales, coronales y ventana orbitaria:
oUso más extendido (+ barata y asequible)
oConfirma diagnóstico expansión grasa, engrosamiento de vientres
musculares (signo de la ”botella de coca-cola”), proptosis,
comprensión apical…
oCon contraste: aumento del realce de las vainas musculares (fase activa)
o realce reducido (fase fibrótica)
oParedes óseas para planificación qx de descompresión orbitaria.
TÉCNICAS DE IMAGEN
*Útiles en casos atípicos, estudiar evolución o plantear
tratamientos (médicos y quirúrgicos)
TAC
Ecografía

13. •AFECTACIÓN INFLAMATORIA (activa) (A)
oedema y ⬆ vascularización grasa orbitaria y musc extraoculares
oiso/hipo intensidad en T1
ohiperintensidad en T2 y STIR
orealce temprano tras gadolinio
•CAMBIOS FIBROSOS (inactiva) (B)
ohipointensidad secuencias básicas
orealce progresivo tras contraste IV
Solo para evaluar partes blandas y casos atípicos
TÉCNICAS DE IMAGEN
RESONANCIA MAGNÉTICA

14. EVALUACIÓN CLÍNICA
ACTIVA
INACTIVA
LEVE
MODERADA
GRAVE
AMENAZANTE PARA LA VISIÓN
VISA, CAS
Ventana terapéutica limitada
Dx temprano
Derivación a U. especializadas
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Y LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

15. EVALUACIÓN CLÍNICA
INTERNATIONAL THYROID EYE DISEASE SOCIETY (ITEDS)
CLASIFICACIÓN VISA
EE.UU, valoración y seguimiento

16. EVALUACIÓN CLÍNICA
•CLINICAL ACTIVITY SCORE (CAS) MODIFICADA
oÍtemscon puntuación0 (ausente) o 1 (presente)
o7 ítemsde la visitainicial
o3 ítemsañadidosen las visitasde seguimiento
oActiva si3/7 en 1ª visitao 4/10 en sucesivas
•Grado de actividad, evolución, útilpara tto
EUROPEAN GROUP OF GRAVES’
ORBITOPATHY (EUGOGO)
+ usado
CAS 7/7

17. SEVERIDAD
EVALUACIÓN CLÍNICA

18. •Diferentes ámbitos y dependen de gravedad (jóvenes…):
oSi muy grave à pérdidas de visión importantes por:
§úlceras corneales por exposición
§NOD (5%)
oImpacto en calidad de vida (cuestionario EUGOGO):
§bajas laborales prolongadas, aislamiento social
§secuelas estéticas (qx rehabilitadora, en fase inactiva)
§trastornos psicológicos (depresión-ansiedad)
EVALUACIÓN CLÍNICAIMPACTO

19. TRATAMIENTO
MANEJO COMPLEJO

•Individualizado
•Seguir recomendaciones publicadas
•Grupo Europeo de Orbitopatía de Graves
j(EUGOGO 2021)
•Consenso ATA-ETA 2022
•European Thyroid Association (ETA)
•American Thyroid Association (ATA)
PREFERENCIA POR UNIDADES
MULTIDISCIPLINARES

•Reducir FR modificables
•Tabaco, radioyodo en activa..
•Normalización función tiroidea
•Tto ocular sintomático
•Lubricantesoculares, fríolocal, oclusionnocturna…
•Tto médico
•Tto quirúrgico

20. EOT ACTIVA LEVE
•Selenito sódico 100 µg/12 h 6 meses
•Inmunomodulador, + más eficaz zonas deficientes
•AINES
•Si afectación importante QoL: inmunomoduladores ⇩dosis (qxreparadora si inactiva)
EOT ACTIVA MODERADA/GRAVE (1ª LÍNEA)
•Corticoides ⇧dosis IV.
•✅respuesta 70-80% (VO ⇩eficacia y ⇧RAM)
•Control glucemia basal ,TA,; fxhepática, serología virus hepatotroposy Tbc
TRATAMIENTO MÉDICO

21. EOT ACTIVA MODERADA/GRAVE (1ª LÍNEA)
En formas más graves
(diplopía, inflamación externa severos, exoftalmos > 25 mm):
•Iniciar CC 0,75 g/sem 6 sem
•Continuar con 0,5 g/sem 6 sem más
TRATAMIENTO MÉDICO
EUGOGO 2021

22. EOT ACTIVA MODERADA/GRAVE (2ª LÍNEA)
EUGOGO 2021
TRATAMIENTO MÉDICO

23. •2º curso pulsos 0,75 g/semana 6 semanas.
•Si rtafavorable o parcial, continuar 0,50 g/semana 6 semanas más.
•Suspensión tto si respuesta favorable tras 12 semanas (dosis acumulada total 7,5 g)
Metilprednisolona IV
•Prummel et al. (2004):RT retrobulbar superó al placebo en ⬇ diplopía en ECA doble ciego 88 pacientes
•Oberhauset al. (2017):RT + pulsos metilprednisolona IV ✅motilidad ocular extrínseca en 148 pacientes
Radioterapia (RT) +/- corticoides
•Kahaly et al. (1986):ciclosporina + prednisona VO ✅ rta terapéutica, considerando EA potenciales
Ciclosporina + corticoides
OT activa moderada/grave (2ª LÍNEA). EUGOGO 2021
fraccionada a dosis bajas (20 Gy por órbita)*enf predominio muscular
TRATAMIENTO MÉDICO

24. TEPROTUMUMAB
•⬇ significativa del CAS y proptosis (estudios fase 2 y 3, 2017-2020)
•Eficacia sostenida en OT de larga duración (estudio OPTIC-X)
•Efectos adversos:
oAlteraciones auditivas (10-85 %), hiperglucemia (10 %)
oEspasmos musculares (55 %), fatiga (30 %)
•Control audiológico y glucémico antes, durante y después
OT ACTIVA MODERADA/GRAVE (2ª LÍNEA)TRATAMIENTO MÉDICO
RITUXIMAB
•Dosis óptima: 500 mg i.v. dosis única.
•Riesgo de neuropatía óptica
•Serología vírica, despistaje TBC y Rx tórax antes del tto
TOCILIZUMAB (Anti-IL6)
•⬇ significativa CAS y proptosis en corticorresistentes
fffffffff(Pérez-Moreiras et al. 2018)
•✅ eficacia y seguridad (estudio TOGO)

25. CONSENSO ETA-ATA 2022
1ª LÍNEA
•1ª elección si diplopía o proptosis significativa:
•TEPROTUMUMAB (anti-receptor IGF1/TSH)
•Si diplopía o proptosis no significativas:
•Pulsos MTP 0,5 g/sem 6 sem
•Si respuesta ✅ o parcial:
•Continuar MTP 0,25 g/semana 6 semanas.
•Si ✅ rta , ❌ tto.
•Si no rta favorable o deterioro à 2ª línea tto
•NO MICOFENOLATO POR BAJA EVIDENCIA
2ª LÍNEA
•TOCILIZUMAB (anti-IL6)
•RITUXIMAB(anti-CD20)
•RT ORBITARIA EN CASO DE DIPLOPÍA PROGRESIVA
TRATAMIENTO MÉDICO

26. TratamientoInactivación
(%)
Mejoría gravedad
(%)
Reducción
proptosisRecidivas (%)
Efectos
adversos
principales
Coste Relativo
CC iv77-8830-401,5 mm (90%)10-20Hepatotoxicidad1x
Rituximab31-10060Variable0-6Neuropatía
óptica28x
Tocilizumab87No especificado1,5 mm (90%)13,5Infecciones84x
Teprotumumab59-6962 (enf crónica)>2 mm (80%)36-38Alteraciones
auditivas>2000x
COMPARATIVA DE TRATAMIENTOS INMUNOMODULADORES
Salvo los CC, ninguno de estos fármacos se encuentra actualmente aprobado para el tratamiento de la OT, por lo que
sus usos se restringen a casos en los que han fallado el resto de las opciones, y se administran de manera off-label
TRATAMIENTO MÉDICO

27. ESTATINAS
(ESTUDIO
STAGO)
Atorvastatina combinada con GC
Redujo recidivas y mejoró varios parámetros oftálmicos.
Ac-
Anti IGF-1R
Veligrotug, IV
(THRIVE-2, 2024)
Resultados prometedores
en proptosis y diplopía
Buena tolerabilidad
VRDN-003, SC
Actualmente en fase 3
Resultados esperados 2026
OTRAS TERAPIAS Y FÁRMACOS EN INVESTIGACIÓN
TRATAMIENTO MÉDICO

28. •Estrabismo
•Palpebral:
•Blefarotomíaso müllerectomía(retracción párpados superiores)
•Blefaroplastias
•Espaciadores (retracción de párpados inferiores…)
REPARADORA
/ DE
REHABILITACIÓN
(fase inactiva)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
•DESCOMPRESIÓN ORBITARIA
•✅NOD, queratopatiagrave, subluxación
globo ocular, congestión…
URGENTE

29. •Afectación del nervio óptico (NOD), evidenciada por:
oAlteraciones de la visión cromática
oDisminución de la agudeza visual.
oDefecto pupilar aferente relativo (DPAR)
oAlteraciones del disco óptico.
oNueva diplopía, signos compresivos en pruebas de imagen orbitaria
•Afectación de la córnea:
oLagoftalmos (incapacidad de cerrar completamente los párpados).
oTest fluoresceína anormal:úlceras corneales
•Proptosis galopante
DERIVACIÓN OFT URGENTE
INDICACIONES

30. DERIVACIÓN OFT URGENTE
•Metilprednisolona IV a dosis de 0,5-1 g/día, durante 3 días consecutivos o alternados.
•Evaluación respuesta en 1 semana (dosis máx de 8 )
•No respuesta o empeoramiento (1ªs / 2ª S)
oPruebas de imagen orbitaria (TC).
oCirugía descompresiva urgente de pared medial +/- otras
TRATAMIENTO
Salvo indicación urgente, no qx en fase activa
(el propio trauma qx puede provocar empeoramiento del cuadro)

31. DERIVACIÓN OFT PROGRAMADA
•EN POCAS SEMANAS
oEmpeoramiento en tejidos blandos; diagnóstico incierto; EOT eutiroidea
oEOT a unilateral o muy asimétrica; Impacto signicativo QoL
•OPCIONAL:
oEOT activa pre-tto con radioyodo
oEOT persistente , no progresiva y perl alto riego.
oSecuelas en aspecto físico o función ocular,

32. CLAVES DE LA PREVENCIÓN Y EL DIAGNÓSTICO TEMPRANO
Amsterdam Declaration 2009(Thyroid, 2010) yTEAMeD-5(Endocrinologist, 2017)
•Diagnósticopreciso EOT (Ac anti-TSHr), cribar toda EOT en cada visita y alertara los pacientes del riesgo
•Prevención:
oAbandono del tabaco
oAsegurar el eutiroidismo rápido y sostenido
oEOT leve: Suplementar con selenito sódico 6 meses
oEOT activa leve :Prevención CC si tto con I131
oEOT activa modrada-grave: evitar I131 y el hipotiroidismo al tto
•Remitirsin demora la EOT moderada y/o grave a unidades de endocrinología-oftalmología especializadas

33. MUCHAS
GRACIAS