ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

1. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
11/03/2013
1
ENFERMEDAD PELVICA
INFLAMATORIA
DRA: ROSARIO LEON GAYOSSO
CURSO ENARM 2013
11/03/2013 1 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Infección en el tracto genital superior:


Endometrio
Salpinges
Ovarios
Pared uterina
Serosa uterina y ligamentos anchos
Peritoneo pélvico
Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición
11/03/2013 2 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
DEFINICION:
Se define a la Enfermedad Pélvica Inflamatoria
(EPI) como la infección del endometrio,
trompas de Falopio, ovarios y peritoneo
pélvico

Producida por la diseminación ascendente de
microorganismos provenientes del tracto
genital inferior
Current Concepts: Pelvic Inflamatory Dissease
The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan
1994. pp 115-119
11/03/2013 3 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Se estima que en Estados Unidos de se
diagnostican 857 000 casos de anualmente
Tasa de incidencia anual de 17.2 por mil
mujeres entre los 15 a 44 años de edad
2.5 millones visitas al médico
250-300 mil ingresos hospitalarios
150 mil procedimientos quirúrgicos
EPIDEMIOLOGIA
Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición
11/03/2013 4 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Global: afecta cada año del 1-2% de
mujeres jóvenes sexualmente activas

Enfermedad infecciosa más grave en
mujeres de 16-25 años

1 de cada 4 EPI experimenta secuelas

Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición
11/03/2013 5 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001              
    
0
100000
200000
300000
GRUPOS DE EDAD
NUMERO DE CASOS
casos
hospitalizados
420007210062700432002670020500
casos
ambulatorios
15800027130023600016260010040077100
15-l920-2425-2930-3435-3940-44
Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición
11/03/2013 6 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

2. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI
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11/03/2013
2
ETS
Edad de IVSA
No. Parejas sexuales (4-6 v)
Adolescente con VSA (3 veces el riesgo)
DIU
Procedimientos quirúrgicos (15%)
EPI previa (25%)
FACTORES DE RIESGO
GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION 11/03/2013 7 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

Factores de alto riesgo:

Adolescencia
Menstruación reciente
Múltiples parejas sexuales
Compañero sexual con uretritis o ETS
Episodio previo de EPI o ETS
Inserción reciente de DIU
Factores de riesgo disminuido
Monogamia
Uso de anticonceptivos orales
Métodos de Barrera
Uso de espermicidas

Current Concepts: Pelvic Inflamatory Dissease
The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan 1994. pp 115-119
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
11/03/2013 8 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Diseminación de la infección a través de cérvix


Un organismo transmitido sexualmente inicia un
proceso inflamatorio agudo que causa daño tisular,
permitiendo el acceso de otros organismos desde
la vagina o cérvix al tracto genital superior

PATOGENIA
11/03/2013 9 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
El flujo menstrual puede facilitar la infección
del tracto superior debido a la pérdida del
revestimiento endometrial

En la salpinge ocurren fenómenos de
vasodilatación, trasudación del plasma y
destrucción de endosalpinx con la siguiente
formación de material purulento


PATOGENIA
11/03/2013 10 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
PATOGENIA

CERVICITIS
.

ENDOMETRITIS


SALPINGITIS
.

•Abscesos

•Fibrosis

•Adherencias

•Piosalpinx

•Hidrosalpinx
INFECCION
ASCENDENTE
90%
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL
1% diseminación transperitoneal
11/03/2013 11 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
La etiología de la EPI es probablemente
multifactorial

La sintomatología y secuelas a largo plazo
pueden ser el resultado de la interacción
entre el o los microorganismos patógenos y
el sistema inmune de la paciente

ETIOLOGIA
Current Concepts: Pelvic Inflamatory Dissease
The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan 1994.
pp 115-119
11/03/2013 12 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

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11/03/2013
3




ETIOLOGIA
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
TIPO DE AGENTE ORGANISMO
ETS Chlamydia Trachomatis
Neisseria gonorrhoea
Mycoplasma Hominis
AGENTE ENDOGENO,AEROBIO O FACULTATIVO

Streptococcus sp.
Staphylococcus sp.
Haemophylus sp
E. Coli.
ANAEROBIO Bacteroides
Peptococcus
Peptoestreptococcus
Clostridium
Actinomyces. 11/03/2013 13 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 11/03/2013 14 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Papa 100 x – Mobilluncus sp.
Papa 100 x – Gardnerella vaginalis -
Papa 40 x – Actinomyces
Trichomonas vaginalis
Observada na solução salina.

11/03/2013 15 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 0 20 40 60 80
Henry-Suchet
Moller
Mardh
Gjonnaess
Mardh
Adler
Ripa
Osser
Paavonen
Paavonen
Paavonen
Eirlard
Bowie
Eschenbach
Sweet
Cunningham
Thompson
Total
AUTOR
COMPARACION DE AISLAMIENTO
CERVICAL DE C trahomatis y N gonorrhoeae
EN MUJERES CON EPI
porcentaje con N.
gonorrhoeae
porcentaje con C.
tracomatis
Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición
11/03/2013 16 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

Bacteria gram (-)
Aeróbica
Inmóvil
Forma de granos de café
Frecuente forma de diplococos
Hay 5 tipos de colonias, siendo los tipos t1 y t2 los
mas patógenos
Gran predilección por epitelio columnar y de
transición
Periodo de incubación corto de 2 - 5 días

NEISSERIA GONORRHOEAE
Romero Cabello. Microbiología y parasitología humana. 1a edición. Panamericana
11/03/2013 17 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001


PODER PATOGENO ESTA DADO POR :

1.PILI Y FIMBRIAS (VARIACION GENICA)
2.CAPSULA (LPS):INDUCE RESPUESTA CON MACROFAGOS Y
CITOKINAS DE TIPO INFLAMATORIO
3.ACCION PROTEASA PARA IGA-1:EVITA ACCION DE AC OPSONICOS
QUE IMPIDEN ADHERENCIA

VIAS DISEMINACION
1.VIA CANALICULAR
2.VIA CANALICULAR TRANSTUBARIA
3.SECUENCIAL, SUBMUCOSA O INTERCELULAR
NEISSERIA GONORRHOEAE
Romero Cabello. Microbiología y parasitología humana. 1a edición. Panamericana
11/03/2013 18 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

4. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI
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11/03/2013
4
NEISSERIA
GONORRHOEAE
Extensa reacción
inflamatoria
Estenosis y
Oclusión de
la luz
túbarica
Destrucción celular
complicaciones


TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
11/03/2013 19 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
CLINICA:
CERVIX: Descarga vaginal que se confunde con
tricomoniasis poco sintomática


NEISSERIA GONORRHOEAE


11/03/2013 20 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Uretra: disuria o polaquiuria que se puede
atribuir al coito poco sintomática

Glándula Bartholin: discreto malestar y
enrojecimiento del orificio del conducto
excretor

Rectal: discreto prurito
anal, ocasionalmente
dolor o sangrado

NEISSERIA GONORRHOEAE
11/03/2013 21 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
8% con cultivo positivo desarrollan EPI
26-47% de estos casos presentan
cultivo positivo
20-80% coexiste con gonococo
50% puede con cultivo positivo pueden
tener flujo cristalino
Puede causar Sx de Fitz-Hugh-Curtis:
12 a 37%
Chlamydia trachomatis
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL
11/03/2013 22 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Es la ETS mas frecuente de la sociedad occidental
industrializada

causante de 30-40% de uretritis no gonocócica

Produce un 13,8% de conjuntivitis neonatal

Se asocia a infertilidad(80% pacientes con
obstrucción tubaria tienen infección ( Westron)

Se asocia a embarazo ectópico(60% )

Chlamydia trachomatis
Pathogenesis of Clamydia induced pelvic inflammatory disease. Sexually
Transmited Infections 75(1):21-4, 1999 Feb.
11/03/2013 23 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Cuerpo elemental inerte pero activo
se adhiere
e ingresa (cedulas columnares)
Se activan cuerpos
reticulados
forman cuerpo
de inclusión
Lisis cuerpo inclusión
100 a 1000
cuerpos de inclusión
6
8-24
48-72
REINFECCION
Chlamydia trachomatis
CICLO VITAL
Pathogenesis of Chlamydia induced pelvic inflammatory disease. Cohen Cr
Sexually Transmitted Infections. 75(l):21-4, 1999 feb
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
11/03/2013 24 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

5. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI
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11/03/2013
5
Una vez ocurrida la infección se produce
respuesta inflamatoria por células t, b, citokinas y
fagocitos(inmunidad celular)

Se produce protección especifica contra futuras
infecciones a través de IgA pero esta inmunidad
solo dura meses

En la etapa aguda infección por Chlamydia
produciría acción de PMN pero al producirse la
reactivación (infección crónica o reinfección )
lesión con llegada de fibroblastos y alteración
estructural

Chlamydia trachomatis
Romero Cabello. Microbiología y parasitología humana. 1a
edición. Panamericana
11/03/2013 25 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Chlamydia trachomatis
11/03/2013 26 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
DIAGNOSTICO
Cultivo de células McCoy
Tiene sensibilidad de 70%
Técnicas inmunológicas
1.-inmunoensayos: se usa lipolisacaridos
o proteína mayor de mb externa
sensibilidad del 62-92%

Chlamydia trachomatis
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL
11/03/2013 27 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

2.-inmunofluorescencia directa: usa Ac
monoclonal contra proteína mayor.
Especificidad 98-99%. requiere personal
experto y a lo menos 10 cuerpos de
inclusión por célula
3.-PCR: sensibilidad de 97% y
especificidad de 95.2%

Chlamydia trachomatis
.Sweet RL, Gibbs RS. Infectious Diseases of the Female Genital Tract. 3rd ed.
W illiams & W ilkins; 1995:133-88.
11/03/2013 28 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
DIAGNÓSTICO DE EPI
11/03/2013 29 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
CRITERIOS DE HAGER
Para un diagnóstico positivo se requiere la presencia de todos los criterios
mayores y al menos uno de los menores.
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

1. Dolor en abdomen inferior.
2. Movilización dolorosa del cuello
uterino
3. Dolor anexial en la exploración
abdominal.


1.Leucocitosis > 10.000.
2.Temperatura > 38 ºC.
3.VSG elevada.
4.Gram de exudado intracervical
demostrando diplococos, cultivo
+
para N. gonorrhoeae o cultivo +
u observación directa de
Chamydia trachomatis.
11/03/2013 30 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

6. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI
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11/03/2013
6


CRITERIOS MINIMOS
Dolor a la palpación de abdomen inferior
Dolor a la palpación de los anexos
Dolor con el movimiento del cuello uterino
EPI
DIAGNÓSTICO
Centers for Disease Control. Sexually transmitted diseases treatment
guidelines, MMW R 1993; 42:76
El tratamiento empíricos
debe instaurarse y en
ausencia de causa
confirmada
11/03/2013 31 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Grado I: no complicada, sin masa (limitada a
trompas y ovarios) con o sin signos de irritación
peritoneal

Grado II: complicada (masa o absceso que
involucra trompas y/o ovarios) Con o sin signos de
irritación peritoneal

Grado III: diseminada a estructuras extrapélvicas
(absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con
respuesta sistémica

11/03/2013 32 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
MONIF (1982):
 Fase I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis

 Fase II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis

 Fase III: Salpingitis con formación de
abscesos tuboováricos

 Fase VI: Rotura de abscesos tubo-ováricos


EPI
CLASIFICACIÓN
GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION
11/03/2013 33 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 11/03/2013 34 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Leve
Eritema, edema, las trompas se mueven
libremente. No hay exudado purulento.
Moderada
Eritema, edema mas marcado, material
purulento evidente. No hay movimiento libre de
las trompas. La fimbria puede no ser evidente.
Severa
Presencia de piosálpinx y/o absceso



EPI
CLASIFICACIÓN

LAPAROSCOPICA
Hager W D, Eschenbach DA, Spensca MR et al. Obstet
Gynecol 1983; 61-114
11/03/2013 35 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
PIOSALPINX
SALPINGITIS
11/03/2013 36 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

7. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
11/03/2013
7
11/03/2013 37 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 11/03/2013 38 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
COMPARACION DE FRECUENCIA DE
SINTOMAS Y SIGNOS EN EPI

TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL
11/03/2013 39 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPI

ProcesoProceso
Patológico Patológico

HemogramaHemograma

UrianalisisUrianalisis

GravindexGravindex

CuldocentesisCuldocentesis

FiebreFiebre

Náusea Náusea
yy
vómitovómito
Ectópico
roto
Hcto bajo luego
de corregir
hipovolemia
Rara vez
hematuria
Positivo, B-
hCG baja
para EG
Hcto alto. Sangre
no coagulada sin
plaquetas
No Inusual
EPI Leucocitosis
progresiva
Leucocitos
ocasional-
mente
presentes
Negativo Liq. Turbio
amarilloso, con
muchos GB y
algunas bacterias
Aumento
progresivo.
Picos
Inicio
gradual con
iléo
Quiste
hemorrágico
Hcto puede
estar bajo luego
de corregir
hipovolemia
Normal Negativo Hcto<10% No Raro
Torsión
anexial
Normal Normal Negativo Escaso líquido
claro
No Raro
Mioma Deg. Normal ó
leucocitosis
Normal Negativo Liquido claro Posible-
mente
Raro
11/03/2013 40 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
11/03/2013 41 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 11/03/2013 42 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

8. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
11/03/2013
8
Evaluación de la severidad de la infección

Administración de los antibióticos adecuados

Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados

Tratamiento del compañero sexual

TRATAMIENTO
11/03/2013 43 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EPI
RECOMENDADO POR LA CDC
REGIMEN A
Cefotaxima 2g IM + 1g Probenecid Vo DU
ó
Ceftriaxona 250 mg IM (3a) + Doxiciclina 100 mg
VO c 12 h x l4 días
REGIMEN B
Ofloxacina 400 mg vo c l2 h x l4 días +
Clindamicina 450 mg vo c 6 h ó metronidazol 500
mg vo c l2 h x l4 días
Centers for Disease Control. Sexually transmittd
diseases treatment guidelines, MMW R 1993
11/03/2013 44 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Fiebre mayor de 38 grados
Embarazo
Sospecha de absceso tubo-ovárico
Signos de irritación peritoneal
Adolescentes
Nulípara
Diagnóstico incierto
Imposibilidad del tratamiento oral
NO respuesta al tratamiento ambulatorio

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
11/03/2013 45 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LA
EPI RECOMENDADO POR LA CDC
REGIMEN A

Cefoxitina 2g IV c 6 h
Cefotetán 2 g IV c l2
REGIMEN B
Clindamicina 900 mg IV c 8 h
+
Gentamicina 2mg/Kg
1.5 mg/Kg c 8 h
+ Doxiciclina l00 mg IV/VO c l2 h
GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION
Doxiciclina
l00mg vo c l2 h
Ó
Clindamicina
450 mg vo c 6
h x l4 días
93 – 96%
93%
11/03/2013 46 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Régimen C: aztreonam 2-4 g/día IV + clindamicina
600 mg IV c/6 horas
11/03/2013 47 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
RANGOS DE CURACION CON ESQUEMAS
ANTIBIOTICOS EN EPI (HOSPITALARIO )
REGIMEN
No.
ESTUDIOS
No.
MUJERES % CURACIÓN
PACIENTES HOSPITALIZADOS Clx/Microbiol
Clindamicina+
aminoglucosidos 11 470 91/97
Cefoxitima+ doxiciclina 8 470 91/98
Cefoxitima+ doxiciclina 31 174 95/100
ceftriaxona+ tetraciclina 1 18 88/100
Cefotaxima+ doxiciclina 1 19 94/100
ciprofloxacina 4 90 94/96
Ofloxacina 1 36 100/97
Sulbactam/ampicilina+
doxiciclina 1 37 95/100
Amoxiciclina/clavulanato 1 32 93/-
metronidazol+ doxiciclina 2 36 75/71
Pelvic Inflamatory disease. Clinical review: extracts from “Clinical
Evidence”. BMJ,Vol 322(7287) 17 March 2001. 658-59
11/03/2013 48 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

9. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
11/03/2013
9
. RANGOS DE CURACION CON ESQUEMAS
ANTIBIOTICOS EN EPI (ambulatorio)
REGIMEN No.
ESTUDIOS
No.
MUJERES
%
CURACIÓN
PACIENTES
AMBULATORIOS

Cefoxitima+ doxiciclina +
probenecid
3 219 89/93
Ofloxacina 2 165 95/l00
Co-amoxiclav 1 35 100/100
Sulbactam/ampicilina 1 36 70/70
Ceftriaxona+ doxiciclina 1 64 95/100
Ciprofloxacina+
clindamicina
1 67 97/94
Pelvic Inflamatory disease. Clinical review: extracts from “Clinical Evidence”.
BMJ,Vol 322(7287) 17 March 2001. 658-59
11/03/2013 49 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Laparoscopia

Salpingectomía

Ooforectomia

Histerectomía


EPI
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
11/03/2013 50 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Esterilidad 13%, 36%, 75%
Recurrencia 20%
Dolor pélvico crónico 24%
Embarazo ectópico 2.4%

EPI
SECUELAS 

TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK
TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL
11/03/2013 51 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
25% Esterilidad

Adherencias peritubarias y periováricas que
interfieren con la captación del óvulo o la
obstrucción tubaria completa


13% 1 infección
36% 2 infecciones
75% 3 o más

SECUELAS
11/03/2013 52 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Embarazo ectópico

Aumenta 2 a 7 veces el riesgo

Mecanismo propuesto: interferencia con el
transporte del óvulo a través de la trompa o el
atrapamiento del óvulo secundario o lesiones
tubarias microscópicas.

SECUELAS
11/03/2013 53 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
DOLOR PELVICO

Crónico de más de 6 meses de duración es
experimentado por el 18% de las pacientes

Relacionado a adhesión de trompas de falopio,
ovarios y vísceras pélvicas.

SECUELAS
11/03/2013 54 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001

10. CURSO ENARM CMN SIGLO XXI
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE
11/03/2013
10
Otras

Parto prematuro
Infección recurrente
Dispareunia

SECUELAS
11/03/2013 55 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
Desarrollo de adherencias, fibrosis perihepáticas

Dolor agudo en cuadrante superior derecho

No alteración en enzimas hepáticas

Sx. FITZ- HUGH- CURTIS
11/03/2013 56 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001


S
Rev Gastroenterol Mex 1995; 60(4): 223-228
S. de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis).
11/03/2013 57 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 11/03/2013 58 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001