Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria

Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria

1. HABLEMOS DE LA ERC ENFERMEDAD RENAL CRONICA José F. Javier Blanquer Mayo 2024 JJ Blanquer 2024 1

2. La enfermedad renal crónica La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al 15% de la población española . Produce una alta morbimortalidad , sobre todo por enfermedad cardiovascular ( ECV ) y un alto gasto sanitario. Sus principales causas son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la glomerulonefritis. JJ Blanquer 2024 2 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

3. La enfermedad renal crónica Puede prevenirse actuando sobre los factores de riesgo y de progresión. La Atención Primaria (AP) es fundamental en su prevención, diagnóstico precoz, control de los factores de progresión y de sus complicaciones. JJ Blanquer 2024 3 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

4. PUEDES REVISARTE EL TEMA Enfermedad Renal Crónica en su contexto. Entrada en el blog: lassesionesdesanblas : 1 febrero 2017 Como hacerlo: Insuficiencia Renal Entrada en el blog: lassesionesdesanblas : 11 enero 2023 Diabetes T2 y Prevención Reno-Cardiovascular: iSGLT2 Entrada en el blog: lassesionesdesanblas : 25 febrero 2019. Enfermedad Renal: ¿Vacunamos del Neumococo? Entrada en el blog: lassesionesdesanblas : 27 febrero 2018. JJ Blanquer 2024 4

5. RECORDATORIO Diagnostico/cribado/clasificación JJ Blanquer 2024 5

6. Definición (según KDIGO*) Descenso en la función renal o marcadores de daño renal , mantenidos durante al menos 3 meses y con consecuencias para la salud. La función renal se valora mediante la tasa de filtración glomerular estimada ( TFGe), Las guías KDIGO recomiendan la fórmula CKD-EPI . * Organización internacional KDIGO ( Kidney Disease Improving Global Outcomes ) de la National Kidney Foundation . Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638 JJ Blanquer 2024 6

7. CRITERIOS DIAGNOSTICOS ERC JJ Blanquer 2024 7 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

8. Etiología. Factores de riesgo La ERC se asocia a: Condicionantes de salud no modificables (sexo, edad, raza o bajo peso al nacer). Factores de riesgo modificables (HTA, DM, dislipemia, obesidad, tabaquismo e hiperuricemia), y con la enfermedad cardiovascular establecida (ECV). Es hasta 10 veces más frecuente en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y duplica su prevalencia en presencia de otra ECV. Las etiologías más frecuente s son la DM (primera causa de ERC avanzada en el mundo), HTA (segunda causa atribuible), glomerulonefritis y enfermedades renales quísticas . Entre los factores de riesgo se han descrito iniciadores, factores de susceptibilidad y de progresión. JJ Blanquer 2024 8 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

9. JJ Blanquer 2024 9 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

10. Cribado ERC Mediante TFGe y CAC anual en: Mayores de 60 años. Presencia de FRCV: HTA, DM, gota, síndrome metabólico. ECV establecida (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular). Familiares de primer grado con ERC o enfermedades renales hereditarias. Alteraciones estructurales del tracto urinario, litiasis recurrente, obstrucción (hipertrofia prostática). Tratamiento crónico con nefrotóxicos. Infecciones crónicas. Enfermedades sistémicas (autoinmunes y neoplasia) con potencial daño renal. Episodio previo de fracaso renal agudo. JJ Blanquer 2024 10 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638 CAC: cociente albúmina/creatinina; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.

11. Clasificación en estadios JJ Blanquer 2024 11 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

12. Clínica de la erc ASINTOMATICA: INICIALMENTE JJ Blanquer 2024 12

13. Clínica y evolución Inicialmente asintomática . Progresivamente, signos y síntomas propios de sobrecarga de volumen y complicaciones : hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipertensión, anemia y trastornos minerales y óseos. En fase terminal, uremia : anorexia, náuseas y vómitos, pericarditis, neuropatía periférica y anomalías del sistema nervioso central como letargo, convulsiones y coma. Solo el 3 % evolucionará a ERC avanzada (diálisis). La mayoría de los pacientes sufrirá complicaciones cardiovasculares. JJ Blanquer 2024 13 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

14. PROGRESION Los pacientes con ERC con mayor tendencia a la progresión son aquellos con mayor proteinuria, DM o HTA mal controladas, y con episodios de lesión renal aguda. Progresión al menos tres determinaciones de TFGe en 3 meses. Progresión acelerada : Descenso sostenido de la TFGe ≥ 25 % y aumento de categoría de la ERC en 1 año ó Descenso sostenido de la TFGe ≥15 mL/min/1,73 m 2 por año. Aunque los niveles crecientes de albuminuria sugieren riesgo de agravamiento, no hay datos suficientes para definir la progresión. JJ Blanquer 2024 14 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638 Existe un descenso fisiológico anual en la TFGe de 0,75-1 mL/min/1,73 m 2 a partir de los 40 años.

15. JJ Blanquer 2024 15 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24

16. JJ Blanquer 2024 16 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24

17. Tratamiento y objetivos en la enfermedad renal cronica Desde la atención primaria JJ Blanquer 2024 17

18. Objetivos Generales : enlentecer la progresión de la ERC, prevenir la enfermedad cardiovascular y sus complicaciones. Específicos : tratar la enfermedad subyacente, las causas reversibles de insuficiencia renal aguda y los factores de progresión (HTA, DM, proteinuria, dislipidemia, hiperuricemia y acidosis). Para conseguir estos objetivos: Cambios en estilo de vida Tratamiento farmacológico Evitar la yatrogenia farmacológica Control de las complicaciones Adecuada derivación a Nefrología JJ Blanquer 2024 18 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

19. Cambios estilo de vida Objetivo : conseguir peso adecuado, cese del hábito tabáquico, buen control glucémico, lipídico y tensional Tabaco : pueden utilizarse los fármacos existentes para deshabituación. Dieta : mediterránea, rica en fibra, sin grasas saturadas y adaptada al resto de FRCV: hiposódica (5 g de sal, una cucharadita, equivalente a 2 g de sodio) en HTA (2C) o insuficiencia cardiaca. En fases avanzadas, G4-G5, además se restringirá el contenido de fósforo, potasio y proteínas . Disminuir los hidratos de carbono de absorción rápida solo en la DM. Alcohol : abstinencia. Si no puede lograrse, <12-14 g/día (300 mL de cerveza o 150 mL de vino) Ejercicio aeróbico al menos 150 min a la semana (2C). JJ Blanquer 2024 19 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

20. MANEJO: Presión arterial Objetivo <140/90 mmHg (1B), en caso de albuminuria <130/80 mmHg (2D).. Generalmente se requiere una combinación de fármacos para el correcto control: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) son de primera elección (1B), nunca asociados. El riesgo de hiperpotasemia es menor si TFGe >40 mL/min/1,73 m 2 , potasio sérico inicial normal y asociando diuréticos. Pueden disminuir la TFGe, sobre todo en hipovolemia, de forma transitoria. Diuréticos: tiazídicos o de asa, se aconsejan en combinación con los previos para el control tensional óptimo. En caso de necesidad de añadir otros fármacos, individualizar según la edad, comorbilidades, riesgo de hipotensión y efectos secundarios. Algunos antihipertensivos necesitan ajuste de dosis. JJ Blanquer 2024 20 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

21. MANEJO: Diabetes mellitus Objetivo de HbA1C <7 % en la mayoría de los adultos con DM y ERC: Objetivo a <6,5 % en pacientes sin riesgo de hipoglucemia, jóvenes y con larga expectativa de vida; Tolerando <8 % en pacientes con comorbilidades, riesgo de hipoglucemia y corta esperanza de vida. Metformina (1B) primera línea terapéutica hasta una TFGe <45 mL /min/1,73 m 2 (bajar dosis 50 %) y retirar si la TFGe <30 mL /min/1,73 m 2 . Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) (1A), también en primera línea, pueden iniciarse con una TFGe >30 mL/min/1,73 m 2 (TFGe >25 mL/min/1,73 m 2 para dapagliflozina). JJ Blanquer 2024 21 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

22. MANEJO: Diabetes mellitus Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) (1A), Al inicio puede observarse una caída reversible de la TFGe que, generalmente, no requiere suspender el fármaco. Pueden mantenerse hasta fases avanzadas, salvo intolerancia. Agonistas de los receptores GLP-1 (aGLP1) (1B), segunda línea si no existe buen control: beneficios cardiovasculares y renales, bajada de tensión, HbA1C y peso con bajo riesgo de hipoglucemias; no requieren ajuste de dosis liraglutida, semaglutida ni dulaglutida (esta puede usarse hasta unas TFGe >15 mL/min/1,73 m2); comenzar con dosis bajas e ir titulando para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales. JJ Blanquer 2024 22 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

23. Indicaciones de i-SGLT2 aprobadas en DM2 (abril 2022) JJ Blanquer 2024 23

24. JJ Blanquer 2024 24 Dosis de hipoglucemiantes según filtrado glomerular

25. MANEJO: Diabetes mellitus El resto de los hipoglucemiantes se añadirán en función de las características del paciente. No han demostrado beneficios cardiovasculares ni renales y requieren ajuste de dosis : insulina, inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4), sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores de las alfa- glucosidasas . Insulina: FG> 50 ml/min1,73 m 2 : no precisa ajuste . FG de 50-10 ml/min1,73 m 2 : reducción del 25% de la dosis de insulina . FG< 10 ml/min1,73 m 2 : reducción del 25% de la dosis de insulina . JJ Blanquer 2024 25 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

26. MANEJO: Proteinuria Proteinuria : albuminuria ≥300 mg/día o proteinuria ≥500 mg/día en orina de 24 horas; cociente albúmina-creatinina ( CAC) ≥300 mg/g o cociente proteína-creatinina ( CPC) ≥500 mg/g en orina matutina. Objetivo: no superar estas cifras. IECA/ARA-II : primera elección. Con/sin HTA, con/sin DM. Disminuyen la proteinuria independientemente del control de la presión arterial. Efecto dosis dependiente. Efecto renoprotector solo en la ERC proteinúrica. iSGLT2 : indicados si persiste la proteinuria a pesar de usar IECA/ARA-II. En pacientes con y sin DM2: Desde TFGe >20 mL/min/1,73 m 2 y albuminuria >30 mg/g. Efectivos independientemente de la reducción de HbA1C. El grado de función renal influye en la eficacia hipoglucemiante, no en el beneficio cardiovascular y renal. También disminuyen la mortalidad global en pacientes con ERC sin DM2 . JJ Blanquer 2024 26 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

27. MANEJO: Proteinuria aGLP1: en DM. Evidencia demostrada en la reducción de albuminuria. Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM): espironolactona y eplerenona. Útiles si persiste albuminuria a pesar de IECA/ARA-II. Si TFGe >25 mL/min/1,73 m2 y potasio sérico normal. La finerenona, aún no comercializada en España, retrasa la progresión de la ERC en pacientes con DM y causa menos hiperpotasemia. Otros diuréticos (tiazidas, indapamida y clortalidona) reducen la proteinuria >35 %. Antagonistas del calcio no dihidropiridínicos: diltiazem y verapamilo tienen un efecto antiproteinúrico significativo. JJ Blanquer 2024 27 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

28. Tratamiento. Dislipemia Objetivo: LDL <70 mg/dL o reducción ≥50 % respecto a la cifra basal en ERC G3. LDL <55 mg/dL en ERC G4-G5. No hay evidencia en diálisis. Estatinas: atorvastatina y fluvastatina no requieren ajuste de dosis. Pravastatina también parece ser más segura que otras estatinas en diferentes estudios. Ezetimiba: en asociación con estatina. No requiere ajuste de dosis. Fibratos: si hipertrigliceridemia >1000 mg/dL para evitar pancreatitis, si >500 mg/dL solo medidas dietéticas. Asociado a estatinas, se prefiere fenofibrato a gemfibrozilo (menor riesgo de miopatía y rabdomiólisis). Dosis de 67-100 mg/24 h si TFGe entre 30-60 mL/min/1,73 m2 . El fenofibrato puede producir una disminución del FG, de significado incierto. Los inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 ( iPCSK9 ) pueden utilizarse. JJ Blanquer 2024 28 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

29. Hiperuricemia Objetivo : ácido úrico por debajo de 6 mg/dL (5 mg/dL en caso de gota tofácea). Iniciar fármacos hipouricemiantes tras el primer ataque de gota: Alopurinol es el más estudiado. Iniciar dosis de 100 mg si la TFGe >30 mL/min/1,73 m2 (50 mg si la TFGe <30 mL/min/1,73 m 2 ). Puede utilizarse febuxostat . En ataque agudo de gota: Colchicina : dosis de 1 mg/día si la TFGe >30 mL/min/1,73 m 2 , contraindicada si la TFGe <30 mL/min/1,73 m2 . Corticoides sin necesidad de ajuste de dosis. JJ Blanquer 2024 29 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

30. Prevenir nefrotoxicidad IECA, ARA-II, iSGLT2, diuréticos, ARM (fármacos útiles en ERC), pueden producir depleción de volumen e hipoperfusión renal, hipotensión, hiperpotasemia y potenciar la nefrotoxicidad de otros medicamentos. No deben suspenderse, pero sí ajustar las dosis a las circunstancias (por ejemplo, en caso de diarrea aguda). Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos: Antinflamatorios no esteroideos (AINE): utilizar con precaución si TFGe entre 60-89 mL/min/1,73 m2 y evitar si la TFGe <60 mL/min/1,73 m2 . Contrastes radiológicos: JJ Blanquer 2024 30 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

31. Prevenir nefrotoxicidad Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos: Antinflamatorios no esteroideos (AINE): utilizar con precaución si TFGe entre 60-89 mL/min/1,73 m2 y evitar si la TFGe <60 mL/min/1,73 m2 . Un uso incluso puntual puede ser nocivo y no se ha definido dosis o duración segura. Evitar la combinación IECA/ARA-II, diurético y AINE por riesgo de efecto Triple whammy (triple golpe): efectos deletéreos renales agudos en el 30-66 % de los pacientes. Contrastes radiológicos: riesgo de sufrir daño renal en edad avanzada, insuficiencia cardiaca, DM, TFGe <30 mL/min/1,73 m2 , insuficiencia renal aguda previa, deshidratación, infarto agudo de miocardio, shock, anemia, hipotensión, uso de otros nefrotóxicos y altas dosis de diuréticos. Se recomienda suspender los diuréticos 4-6 días antes y procurar una buena hidratación. Valorar retirar la metformina y los iSGLT2 en pacientes con riesgo de acidosis láctica. JJ Blanquer 2024 31 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

32. VACUNACION A pesar de que la respuesta de estos pacientes a las vacunas puede estar disminuida, debido a que la ERC causa una inmunosupresión multifactorial, la inmunización es el componente más importante en sus cuidados preventivos, debido a su perfil de seguridad y a la elevada tasa de infección de estos pacientes. La vacunación debe ser preferiblemente al inicio del declive de la función renal, para intentar la mejor respuesta inmune y siempre antes de comenzar con la diálisis. Vacuna Antigripal Vacuna antineumocócica Vacuna hepatitis B Vacuna COVID-19 Vacuna difteria-tétanos JJ Blanquer 2024 32 Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica . LIVE-MED: https:// www.livemed.in /es/blog/ vacunacion -recomendada-en-enfermedad-renal- cronica /

33. VACUNACION Vacuna antigripal Se recomienda la vacunación anual contra la gripe. Las personas en hemodiálisis tienen un riesgo tres veces superior de complicaciones asociadas a la gripe con respecto a la población general. Vacuna antineumocócica Los pacientes con ERC y con síndrome nefrótico presentan mayor riesgo de enfermedades neumocócicas. Vacunación recomendada: vacuna antineumocócica conjugada 20 valente (VNC20) Según disponibilidad de la anterior: VNC13 seguida de VNP23 al año Vacuna hepatitis B Estos pacientes pueden presentar disfunciones de las células T con una respuesta subóptima a la vacunación por lo que se deben utilizar vacunas específicas más inmunógenas . Se recomienda una pauta estándar de vacunación con vacuna frente a hepatitis B Si se ha entrado en un programa de diálisis y no se ha vacunado con anterioridad: Se administrará una vacuna específica para prediálisis o diálisis en mayores de 15 años al inicio de la enfermedad En menores de 15 años se administrará vacuna de alta carga antigénica Es necesario realizar control serológico 4-8 semanas tras la vacunación para asegurar la seroconversión. Se realizará seguimiento serológico anual a las personas en diálisis, administrando dosis de recuerdo si anti- HBs es < 10 mUI /ml JJ Blanquer 2024 33 Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica . LIVE-MED: https:// www.livemed.in /es/blog/ vacunacion -recomendada-en-enfermedad-renal- cronica /

34. VACUNACION Vacuna COVID-19 Siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y de acuerdo a la situación epidemiológica, se recomienda la vacunación a aquellas personas con enfermedad renal crónica y síndrome nefrótico. Vacuna herpes zóster Los receptores de trasplantes tienen mayor riesgo de padecer herpes zóster y sus complicaciones. La vacuna adyuvada recombinante reduce el riesgo en pacientes inmunodeprimidos. Pauta: 1 dosis - 2 dosis (2 - 6 meses) 1 dosis - 2 dosis (1- 2 meses) acelerada Vacuna difteria-tétanos Primovacunación con 3 dosis (0, 1 y 6-12 meses de la segunda dosis). Revacunación con 2 dosis con un intervalo de 10 años (mínimo 1 año). En caso de pautas incompletas, completarlas hasta un total de 5 dosis, incluyendo las tres de la primovacunación . JJ Blanquer 2024 34 Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica . LIVE-MED: https:// www.livemed.in /es/blog/ vacunacion -recomendada-en-enfermedad-renal- cronica /

35. VACUNACION: Consideraciones especiales Enfermedad meningocócica : los pacientes en tratamiento con ECULIZUMAB deben recibir vacunación frente a MenACWY y Men B. Viajes : administrar vacunas sistemáticas Vacunas vivas atenuadas : DESACONSEJADAS para receptores de trasplantes (fiebre amarilla, y Salmonella typhi oral) Vacunas inactivadas pueden utilizarse para encefalitis japonesa, Salmonella typhi intramuscular JJ Blanquer 2024 35 Jimeno I. Vacunación recomendada en enfermedad renal crónica . LIVE-MED: https:// www.livemed.in /es/blog/ vacunacion -recomendada-en-enfermedad-renal- cronica /

36. VACUNACION: GRUPOS DE RIESGO 1 Para las personas incluidas en el Grupo de Riesgo 1 , el facultativo responsable de estos pacientes en el hospital deberá derivarlo a Medicina Preventiva según los circuitos establecidos para la planificación del calendario de vacunación del adulto. La vacunación se realizará preferentemente en los servicios de Medicina Preventiva, quienes solicitarán a través de su servicio de Farmacia al Centro de Salud Pública y/o almacén suministrador del departamento las dosis necesarias para realizar la vacunación. No obstante también se podrá vacunar a estos pacientes en los Centros de Salud correspondientes. Los pacientes del Grupo de Riesgo 2 se vacunarán preferentemente en su centro de Atención Primaria. JJ Blanquer 2024 36 PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024) Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en Grupos de Riesgo [email protected] · www.sp.san.gva.es

37. VACUNACION: GRUPOS DE RIESGO Grupo de riesgo 1 (alto riesgo): Inmunodeficiencias y deficiencias sistema del complemento Tratamiento inmunosupresor (se incluye corticoides a dosis inmunosupresoras, FAMES -fármacos modificadores de la enfermedad- convencionales y tratamientos biológicos) Cáncer/hemopatías malignas (con o sin tratamiento de quimioterapia) Asplenia o disfunción esplénica grave Infección VIH Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico Trasplante de órgano sólido (TOS) Trasplante de Progenitores Hematopoyeticos (TPH) Fístula de LCR Implante coclear Cirrosis hepática y alcoholismo crónico Síndrome de Down Antecedente de enfermedad neumocócica invasiva confirmada Grupo de riesgo 2 (riesgo moderado): Enfermedad cardiovascular y respiratoria crónica, salvo HTA aislada Enfermedades neurológicas y neuromusculares graves Hepatopatía crónica Diabetes mellitus Enfermedad celiaca JJ Blanquer 2024 37 PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024) Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en Grupos de Riesgo [email protected] · www.sp.san.gva.es

38. JJ Blanquer 2024 38 PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024) Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en Grupos de Riesgo [email protected] · www.sp.san.gva.es

39. JJ Blanquer 2024 39 PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024) Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en Grupos de Riesgo [email protected] · www.sp.san.gva.es

40. Vacunación en personas con trastornos de la coagulación En personas con alteraciones de la coagulación o en tratamiento crónico con anticoagulantes que mantengan controlado y estable su INR, al igual que para el resto de las inyecciones intramusculares, puede aplicarse con seguridad razonable. Se recomienda el uso de una agujafina (23G o 25G) realizando la administración con la técnica en Z y, tras la vacunación, mantener una presión en el lugar de inyección (sin frotar) durante 2 minutos. En todo caso, se debe informar a la persona vacunada de la posibilidad de aparición de un hematoma en el lugar de inyección. En caso de duda debe consultarse con el personal clínico responsable de su tratamiento. JJ Blanquer 2024 40 PROTOCOLO DE VACUNACIÓN FRENTE AL NEUMOCOCO EN POBLACIÓN ADULTA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA (26 marzo 2024) Dirección General de Salud Pública Servicio de Vacunación e Inmunización Sistemática y en Grupos de Riesgo [email protected] · www.sp.san.gva.es

41. Tratamiento de las complicaciones Desde atención primaria 41 JJ Blanquer 2024

42. Anemia Diagnóstico de anemia por ERC por exclusión, tras descartar deficiencia de hierro, vitamina B12 o ácido fólico. Ferropenia muy frecuente y disminuye la respuesta a los análogos de eritropoyetina (aEPO). Indicaciones de administración de hierro en la ERC: Deficiencia absoluta de hierro, ferritina <100 ng/mL e índice de saturación de transferrina (IST) <20 %. Ferritina <200 ng/mL e IST <25 %, antes del inicio de aEPO. Ferritina <300 ng/mL o IST<30 %, en pacientes ya en tratamiento con aEPO (para aumentar los niveles de Hb o bajar la dosis de estos). JJ Blanquer 2024 42 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

43. Anemia Objetivo : ferritina 200-500 ng/mL e IST ∼30 %. Sales ferrosas vía oral. Hierro si falta de mejoría en 3 meses, anemia severa con IST <10 % y en procesos inflamatorios crónicos con IST <20 %, especialmente si requieren aEPO. Análogos de eritropoyetina ( aEPO ): está indicado en la ERC con Hb ≤10 g/dL a pesar de corregir la ferropenia y en pacientes jóvenes activos o con síntomas de anemia con Hb <11 g/dL. El objetivo de Hb es de 11 a 11,5 g/dL. JJ Blanquer 2024 43 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

44. Hiperpotasemia Ligera 5-5,4 mEq/L, moderada 5,5-6 mEq/L, y grave >6 mEq/L. Especialmente ante TFGe <10-15 mL/min /1,73 m 2 . En las TFGe >15 mL /min /1,73 m 2 , la causa más frecuente de hiperpotasemia es el uso de fármacos que aumentan la reabsorción tubular de K como ARM, o IECA/ARA-II. Tratamiento : dieta pobre en potasio y ajuste farmacológico. No se recomienda retirar los IECA/ARA-II por sus beneficios cardiorrenales hasta K >6,5 mEq/L, a pesar del uso de quelantes. Solo si K >6,5 mEq/L entonces se considerará disminuirlos. JJ Blanquer 2024 44 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

45. Hiperpotasemia Resinas de intercambio catiónico ( poliestireno sulfonato cálcico ) eliminan potasio, intercambiándolo por otro catión en el tubo digestivo. Son de efectividad limitada y a veces mal toleradas por las molestias gastrointestinales que causan. Nuevos quelantes del potasio, patiromer y el ciclosilicato de zirconio y sodio , son mejor tolerados y más eficaces. JJ Blanquer 2024 45 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

46. Acidosis Aparece con TFGe <20 mL/min/1,73 m 2 . Por incapacidad renal para eliminar ácidos. Conviene tratarla para evitar la desmineralización ósea a largo plazo y la progresión de la ERC. Objetivo de bicarbonato >22-26 mmol/L. Tratamiento : Dieta rica en proteínas de origen vegetal productoras de bases, como frutas y verduras; bicarbonato sódico oral. Evitar la sobrecarga de sodio inducida por el bicarbonato clásico, así como la sobrecorrección y alcalosis metabólica. Veverimer , polímero no absorbible, se une selectivamente al ácido clorhídrico, eliminándolo de la luz intestinal a través de las heces. JJ Blanquer 2024 46 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

47. alteraciones del metabolismo óseo y mineral Alto riesgo de fractura por osteoporosis desde estadio G3. Alendronato, risedronato, raloxifeno, teriparatida o denosumab tienen eficacia comparable a la general en pacientes con ERC G3, con datos positivos preliminares en estadios más avanzados G4 y limitados en G5. La herramienta FRAX no incluye en su algoritmo la ERC, pero se podría utilizar sabiendo que infraestima el riesgo en estos pacientes. Las alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo en la ERC producen afectación ósea (antes osteodistrofia renal), cardiovascular (calcificaciones vasculares y valvulares, rigidez arterial, hipertrofia ventricular izquierda…) y aumento de la morbimortalidad cardiovascular y global. JJ Blanquer 2024 47 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

48. alteraciones del metabolismo óseo y mineral La manifestación más habitual es el hiperparatiroidismo secundario (HPS) producido, entre otros, por una tendencia multifactorial a la hipocalcemia, un déficit de vitamina D activa (calcitriol) o la retención de fosfato (con o sin hiperfosfatemia). HPS progresivo , con valores de PTH dos o tres veces superiores al valor de referencia a pesar de niveles adecuados de vitamina D, requeriría derivación. Tratamiento : Consejo dietético para evitar la hiperfosfatemia, Quelantes del fosfato y Suplementos de vitamina D. JJ Blanquer 2024 48 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

49. Seguimiento Desde atención primaria 49 JJ Blanquer 2024

50. JJ Blanquer 2024 50 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24

51. JJ Blanquer 2024 51 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24

52. JJ Blanquer 2024 52 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24

53. JJ Blanquer 2024 53 CURSO: Escuela de Nefrología para NO nefrólogos, 2023-24

54. Seguimiento Individualizar frecuencia de revisiones según: Gravedad de la ERC, Comorbilidades, Hospitalizaciones intercurrentes (sobre todo por insuficiencia cardiaca), Cambios de dosis de IECA, ARA-II, iSGLT2, diuréticos, AINE, anticoagulantes de acción directa e hipoglucemiantes. Pacientes con una TFGe <45 mL/min/1,73 m 2 y un CAC >30 mg/g tienen mayor probabilidad de progresión, se controlarán con más frecuencia. Revisar: Hábitos dietéticos, tóxicos, ejercicio físico. Control tensional y de peso. Cumplimiento terapéutico. JJ Blanquer 2024 54 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

55. Seguimiento Analítica de sangre (a partir de ERC G3): hemograma, glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, calcio, fosfato, albúmina, perfil lipídico, HbA1C (si DM). FG mediante CKD-EPI. Ferrocinética (perfil férrico, vitamina B12, fólico) si anemia. Orina : CAC en la primera orina de la mañana. Sedimento de orina. Ecografía : si ERC acelerada o progresiva, G4-G5, proteinuria, hematuria macroscópica o microscópica persistente, sintomatología obstructiva, historia familiar de poliquistosis renal, infecciones urinarias de repetición con participación renal. JJ Blanquer 2024 55 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638 CAC: cociente albúmina/creatinina; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.

56. seguimiento JJ Blanquer 2024 56

57. Seguimiento en AP (y 2) Ajustar la dosis de fármacos por la TFGe Revisar los criterios de derivación a Nefrología . JJ Blanquer 2024 57 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

58. Plan de actuación JJ Blanquer 2024 58 Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID

59. Plan de actuación JJ Blanquer 2024 59 Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID

60. JJ Blanquer 2024 60 Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID

61. Criterios de derivacion nefrologia 61 JJ Blanquer 2024

62. Criterios de derivación a Nefrología En función de la albuminuria: Albuminuria >300 mg/g o albuminuria >30 mg/g con microhematuria no urológica. En función de la TFGe: Progresión acelerada: descenso de la TFGe ≥25 % y aumento de categoría de ERC en 1 año o descenso sostenido de la TFGe ≥15 mL/min/año. Descartar causas reversibles: depleción de volumen (diarrea, vómitos, diuréticos, hipotensión), inicio de IECA, ARA-II o iSGLT2 o toma de AINE. TFGe <30 mL/min (ERC G4), excepto >80 años sin datos de progresión, con albuminuria <300, sin signos de alarma y sin planteamiento de diálisis. Candidatos a tratamiento sustitutivo renal (TSR): TFGe <45 mL/min, en <70 años, especialmente con albuminuria >300 o datos de progresión. TFGe <30 mL/min entre 70-80 años. TFGe <20 mL/min en >80 años, con datos de progresión o complicaciones. Otros motivos duda diagnóstica o terapéutica, ERC con HTA refractaria, anemia con Hb <10 g/dL a pesar de la corrección de la ferropenia, hiperpotasemia de difícil control. JJ Blanquer 2024 62 Sanz C. Flor JC. Enfermedad Renal Crónica. AMF 2023;19(11):628-638

63. JJ Blanquer 2024 63 Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID

64. JJ Blanquer 2024 64 Recomendaciones Enfermedad Renal Crónica (abril 2011). MADRID

65. SINDROME CARDIORRENAL METABOLICO A TENER EN CUENTA 65 JJ Blanquer 2024

66. Riesgo cardiovascular DM JJ Blanquer 2024 66

67. OBJETIVOS CONTROL FRCV DM JJ Blanquer 2024 67

68. OBJETIVOS CONTROL hbA1c DM JJ Blanquer 2024 68

69. [email protected] Gracias por la atención 69 JJ Blanquer 2024