Enfermedad tiroidea en el embarazo

Enfermedad tiroidea en el embarazo
HIPERTIROIDISMO
Enfermedad de Graves
HIPOTIROIDISMO
Tormenta tiroidea
TIROIDITIS POSTPARTO

1. GRUPO 3 CUE AVH Mayo-2020 Enfermedad tiroidea en el embarazo

2. I N T R O D U C C I Ó N En la gestación es frecuente encontrar múltiples patologías endocrinas: Diabetes Mellitus Glándula tiroides Complican el curso materno del embarazo y afectan el crecimiento y desarrollo fetal EPIDEMIOLOGÍA Los trastornos de la glándula tiroides es la 2 endocrinopatía más común que afecta a las mujeres en edad fértil 1-2% de todos los embarazos (no incluyen los casos subclínicos o no diagnosticados por lo que las cifras pueden ser más altas) El diagnóstico se dificulta debido a que comparten diversos síntomas relacionados con el embarazo (náuseas, taquicardia, temblor, diaforesis, fatiga, pérdida de la concentración, bocio y aumento del apetito) con el hipertiroidismo Retención de líquidos, constipación, pérdida de la concentración, fatiga, bocio, aumento de peso con el hipotiroidismo

3. A N A T O M Í A Órgano importante del sistema endocrino La glándula produce Tiroxina (T4) Triyodotironina (T3) Localizado en la parte frontal del cuerpo, debajo de la laringe

4. F I S I O L O G Í A Las hormonas tiroideas desempeñan un papel importante durante la embriogénesis Tiroides fetal no funcionante La tiroxina (T4) materna cruza la barrera placentaria durante la primera mitad del embarazo La concentración sérica de TSH materna se disminuye durante el 1 trimestre del embarazo (15% cursa normal) y se normaliza durante el 2-3° trimestre, sin embargo no cruza la placenta. Los niveles de T3 y T4 libre aumentan un 50% en la primera mitad del embarazo y se estabiliza a las 20 sem. Al inicio del embarazo, la tiroides materna afronta un incremento en la demanda hormonal debido a que la subunidad alfa de la hCG y la TSH son idénticas lo que aumenta la liberación de T3, y T4

5. Durante la semana 8-14 semana se presenta una elevación de la globulina fijadora de tiroxina sérica (TBG) casi el doble por estimulación estrogénica. F I S I O L O G Í A Genera Aumento de la concentración sérica de hormonas tiroideas totales suprimiendo en medidas variables la TSH mientras persista la elevación de la hCG Buscando que la T4 libre permanezca en rango normal hasta la síntesis fetal Exceso de TBG Conduce a un aumento tanto en las concentraciones totales de suero, pero no libres de T4 y T3.

6. hCG y función tiroidea La gonadotropina coriónica humana (hCG) es de una familia de hormonas glicoproteicas Incluida la TSH, con una subunidad alfa común y una beta única. Existe una homología entre las subunidades beta de hCG y TSH. Como resultado, la hCG tiene una débil actividad estimulante de la tiroide 1 microU de hCG equivale a 0.0013 microU de TSH. Las concentraciones séricas de hCG aumentan poco después de la fertilización Alcanzan su punto máximo a las 10 a 12 semanas → Donde las concentraciones séricas totales de T4 y T3 aumentan. Las concentraciones séricas de T4 y T3 libres aumentan ligeramente (dentro del rango normal) Las concentraciones séricas de TSH se reducen adecuadamente (10 a 20% de las mujeres normales, las concentraciones séricas de TSH son transitoriamente bajas o indetectables) hipotiroidismo transitorio subclínico = cambio fisiológico normal

7. E V A L U A C I Ó N M A T E R N A TSH T4 libre Durante el 1 trimestre del embarazo para toda materna y no solo a las que presentan factores de riesgo, pueden evidenciar la necesidad de tratamiento del desorden tiroideo evitando compromisos severos del desarrollo neurológico del feto y cretinismo sobre todo en zonas territoriales con deficiencia de yodo (alteración de la síntesis materna y fetal de tiroxina)

8. Evaluación rutinaria de la función tiroidea fetal, que incluye evaluación ecográfica de la tiroides fetal, el muestreo de sangre del cordón umbilical, o ambos → No se recomienda Sin embargo, hipertiroidismo materno puede estar asociado con hidrops fetal, restricción del crecimiento, bocio, taquicardia, enfermedad tiroidea fetal debe ser considerado Las pautas de práctica clínica de la Sociedad Endocrina recomiendan el muestreo de sangre del cordón umbilical sólo cuando el diagnóstico de enfermedad de la tiroides fetal no pueda excluirse razonablemente en base a datos clínicos y ecográficos. E V A L U A C I Ó N F E T A L

9. Rangos de referencia específicos del trimestre Desde la semana 7 El rango de referencia superior para T4 total aumenta en aprox. un 5% por semana Semanas 7 a 12 Se reduce el límite inferior del rango de referencia de TSH en aprox. 0.4 mU/L Se reduce el límite superior en 0.5 mU/L (Rango de referencia de TSH de aprox. 0.1 a 4 mU/L) Semana 16 Los niveles totales de T4 y T3 durante el embarazo son 1.5 veces más altos que en mujeres no embarazadas (Debido al exceso de TBG) Segundo y tercer trimestre Debe haber un retorno gradual de TSH hacia el rango normal de una no embarazada. habitualmente se miden los valores de T4 libre y TSH. cuando estos valores son discordantes se sugiere medir la T4 total

10. Necesidades de yodo son mayores en mujeres embarazadas Aumento en el aclaramiento renal de yodo Existe un aumento de la producción de T4 materno Es necesaria para mantener el eutiroidismo materno La deficiencia severa de yodo materno durante el embarazo da como resultado una reducción en la producción de T4 materno; transferencia placentaria inadecuada de T4 materno y un deterioro del desarrollo neurológico fetal. Sin embargo, el consumo excesivo de yodo también puede ser dañino, ya que puede provocar hipotiroidismo fetal y bocio. REQUERIMIENTO DE YODO DURANTE EL EMBARAZO

11. REQUERIMIENTO DE YODO DURANTE EL EMBARAZO El yodo se puede obtener mediante el consumo de alimentos que lo contienen naturalmente o al que se agrega pescado mariscos algas marinas poca agua potable vegetales cultivados en suelo con suficiente yodo sal de mesa yodada o alimentos enriquecidos con yodo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 250 mcg de yodo diariamente durante el embarazo y la lactancia. La OMS establece la cantidad de consumo máximo tolerable de yodo como 500 mcg diarios para mujeres embarazadas La Academia Nacional de Medicina recomienda : la ingesta diaria de yodo de 220 mcg durante el embarazo y 290 mcg durante la lactancia. usa 1100 mcg diarios para adultos y mujeres embarazadas> 19 años de edad. ATA: 150 mcg /dia (mujer en edad fértil)

12. Función tiroidea fetal Una adecuada Función tiroidea materna y fetal permitirá una buen desarrollo cerebral fetal durante el embarazo Función tiroidea fetal durante el primer trimestre depende sustancialmente de la madre con el paso de t4 por medio de la placenta y que se realiza durante toda la gestación Engrosamiento endodermo Divertículo tiroideo Primordio tiroideo Lóbulos de la tiroides Desarrollo 24+-1 (4ta semana) Diferenciación histológica de la tiroides comienza sem 14-18 Semana 12 se produce tiroglobulina no yodada semana 18 se da la secreción inicial de la triyodotironina

13. HIPERTIROIDISMO

14. HIPERTIROIDISMO QUE COMPLICA EL EMBARAZO Hipertiroidismo manifiesto (TSH suprimida, ↑ T4L y/o T3L) infrecuente durante el embarazo, → 0.1 a 0.4 % de todos los embarazos. La enf de Graves (95% de los casos) → menos grave durante las últimas etapas del embarazo causa específica durante el embarazo: hipertiroidismo mediado por hCG (11%) →ocurre de manera transitoria en la primera mitad de la gestación La enfermedad de Graves se vuelve poco grave durante las últimas semanas de embarazo debido a una reducción en las concentraciones de anticuerpos del receptor de TSH o, raramente, mediada por un cambio en la actividad de los anticuerpos del receptor de TSH de estimulante a bloqueo. El hipertiroidismo mediado por hCG generalmente ocurre de manera transitoria en la primera mitad de la gestación y generalmente es menos grave que la enfermedad de Graves.

15. SÍNTOMAS HIPERTIROIDISMO nerviosismo temblores taquicardia heces frecuentes sudoración excesiva intolerancia al calor pérdida de peso bocio insomnio palpitaciones hipertensión

16. DIAGNÓSTICO HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO Valor sérico TSH →en suero suprimido (<0.1 mU/L) o indetectable (<0.01 mU/L) y niveles ↑ hormona tiroidea > rango referencia embarazada Si valor TSH es <0.1 mU/L → T4L y T3L deben obtenerse. Si niveles de hormona tiroidea libre son discordantes con TSH sérica y hallazgos clínicos, se debe medir la T4 total. Recordar que 10-20 % mujeres normales tienen TSH sérica ↓ o ⊘ 1 er trimestre, asociada T4 libre normal. Mujeres embarazadas con hipertiroidismo manifiesto significativo 1 er trimestre → TSH sérica ↓ es decir, <0.01 mU/L) asociado → ↑ T4L y / o T3L

17. TIROTOXICOSIS GESTACIONAL TRANSITORIA (TGT) Cuadro de hipertiroidismo transitorio, habitualmente bioquímico (asintomáticas), en la mayoría de los casos se asocia a una hiperemesis gravídica Elevación de la T4 Supresión de la TSH Debido al aumento de la hCG entre las semanas 4 -10 del embarazo, pudiendo extenderse hasta la semana 20 IMPORTANTE : diferenciar entre esta patología y la enfermedad de graves. La tirotoxicosis gestacional transitoria no provoca morbilidad y se encuentra como una TSH suprimida en un embarazo normal sin síntomas Existe una correlación inversa entre los valores de hCG y TSH Cuando la hCG es mayor a 200.000 U/L un 67% tienen TSH suprimida y 33% T4 elevada Cuando la hCG es mayor a 400.000, la TSH se suprime en un 100% y la T4 sube en un 80% En casos de que el valor de la hCG sea mayor--pensar en un embarazo gemelar o molar FORMAS DE PRESENTACIÓN:

18. ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW Enfermedad autoinmune órgano-específica → mediada por inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides que genera hiperfunciòn e hipertrofia de la glándula. Dx oportuno + tto adecuado ↓ problemas fetales y maternos Curso variable → exacerbación 1 er trimestre por ↑ hCG + acción de los TRAb → suele remitir por un estado de tolerancia inmunológica y agravarse durante el postparto → donde este fenómeno desaparece Complicaciones : parto prematuro, aborto, bajo peso al nacer, HTA, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo neonatal, tormenta tiroidea. Se puede desarrollar hasta 1 año postparto → hasta en un 20% → difícil diferenciar con tiroiditis postparto Se presenta de diversas maneras: paciente conocida estando en tratamiento, tratada previamente, actualmente eutiroidea o hipotiroidea o recientemente diagnosticada

19. Los síntomas distintivos de la enfermedad de Grave s son: oftalmopatía (los signos incluyen retraso en el párpado y retracción del párpado) dermopatía (los signos incluyen mixedema localizado o pretibial). SÍNTOMAS ENF. DE GRAVES

20. CONSECUENCIAS FETALES Y NEONATALES H ipertiroidismo tratado inadecuadamente → > tasa de partos prematuros, bajo peso al nacer y posible pérdida fetal. Hipertiroidismo severo → resultados fetales y maternos adversos → > riesgo mortinatos, parto pretérmino, RCIU, PE y falla cardiaca Enfermedad tiroidea en mujeres → anticuerpos que atraviesan la placenta → puede generar hipotiroidismo e hipertiroidismo inmunomediado en el recién nacido Mujeres embarazadas + enf de Graves → inmunoglobulinas estimulante de la tiroides e inmunoglobulinas inhibidoras de la unión a la TSH → conocidas→ inmunoglobulinas inhibidoras de la unión a la tirotropina que pueden estimular o inhibir la tiroides fetal la incidencia es baja debido al equilibrio entre anticuerpos estimulantes e inhibidores y el tratamiento con tioamida La incidencia de la enfermedad de Graves neonatal no está relacionada a la función tiroidea materna.

21. TRATAMIENTO HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO Hipertiroidismo mediado por hCG generalmente es transitorio → No requiere tratamiento Tratamientos para mujeres embarazadas con enf de Graves y enf nodular están limitados → perjudicial para el feto Bienestar fetal y resultado materno dependen del control del hipertiroidismo materno El objetivo de la tionamida es reducir y mantener los niveles de T4 libre en el rango normal alto para mujeres no embarazadas con la menor dosis La tirotoxicosis materna tratada inadecuadamente se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia severa e insuficiencia cardíaca materna que tirotoxicosis materna tratada y controlada

22. El objetivo del tto es mantener un hipertiroidismo leve en la madre y prevenir el hipotiroidismo fetal Sobre Tratamiento materno con tioamida puede causar bocio fetal e hipotiroidismo primario Puede observarse hipotiroidismo central transitorio en bebés cuyas madres tenían hipertiroidismo mal controlado durante el embarazo. TRATAMIENTO HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

23. METAS Para lograr el hipertiroidismo leve se debe mantener: T4 →libre justo por encima del rango específico para el trimestre T3 → 1.5 veces por encima del del valor de referencia para no embarazadas TSH→por debajo del valor de referencia para embarazadas → meta 0.1-0.3 mU/L → con la dosis más baja posible Control función tiroidea c/4 semanas → reajuste dosis evaluación cada 4 semanas

24. Elección propiltiouracilo (PTU) y metimazol (MMI)→ ambos funcionan similar →bloqueo síntesis de hormonas tiroideas y inhibicion función hormonas Terapia yodo radioactivo → antes de las 12 SG no provoca daño a la tiroides fetal si es posterior a ese tiempo produce hipotiroidismo fetal y daño neurológico. Cx reservada pacientes efectos adversos serios a medicamentos, muy descompensadas, o bocio compresivo → 2 do trimestre para evitar daño fetal en el primero y > riesgo parto prematuro en el 3 ro Diferencia entre ambos medicamentos: PTU bloquea el paso de T4 a T3 vida media más corta, admon c/8 h > riesgo hepatitis fulminante → no asociado a teratogénesis MMI → malformaciones → aplasia cutis, atresia de coanas o esofágica, facies dismórfica iniciar PTU dosis entre 150 - 300 mg/día en 3 dosis 1 er trimestre a partir del 2 do trimestre MMI para disminuir riesgo de daño hepático Propanolol → 20-40 mg c/6-8h tiempo limitado → evitar complicaciones RCIU, bradicardia fetal o hipoglicemia neonatal TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE GRAVES EN EL EMBARAZO Según FUCS:

25. Indicación de Tratamiento Las mujeres con hipertiroidismo sintomático, moderado a severo, debido a: Enfermedad de Graves Adenoma tóxico Bocio multinodular tóxico Enfermedad trofoblástica gestacional Casi siempre presentan valores de: TSH por debajo de 0.05 mU / L Concentración de T4 libre eleva Concentraciones totales de T4 y T3 exceden 1.5 veces el límite superior de la normalidad para pacientes no embarazadas.

26. No indicación de Tratamiento El tratamiento del hipertiroidismo no es necesario en los siguientes casos: Hipertiroidismo subclínico transitorio Hipertiroidismo manifiesto mediado por hCG Hiperemesis gravídica asociada a hipertiroidismo Hipertiroidismo subclínico y leve, asintomático , manifiesto debido a: Enfermedad de Graves Adenoma tóxico Bocio multinodular tóxico.

27. Control de síntomas Normalmente comenzamos con: Metoprolol 25 a 50 mg/día Propranolol 20 mg c/6-8 horas. La dosis se puede aumentar según sea necesario para controlar los síntomas. suspender tan pronto se controle el hipertiroidismo por las tionamidas, porque se han notificado casos ocasionales después de la administración materna de: Restricción del crecimiento neonatal Hipoglucemia Depresión respiratoria Bradicardia. Embarazadas con hipertiroidismo sintomático, moderado a severo, se pueden administrar betabloqueadores para mejorar los síntomas.

28. EL DX ES CON LA T4 TOTAL SI SALE NORMAL PUEDE TENER UNO SUBCLINICO PUEDE SER EN RANGO LEVE Y YA SE QUE NO NECESITA TTO EL SEGUIMIENTO LO HAGO CON TSH EN LAS QUE NO ESTÁN DX Y SI ESTA CON UN SUBCLINICO EL SEGUIMIENTO ES CON TSH Y T4 A QUIÉN ESTÁ INDICADO LOS AC ESTIMULANTES DE TIROIDES TODAS LAS PX DIAGNOSTICADAS DE NOVO NECESITO SABER SI TIENE ENF DE GRAVES Y CON ESTOS LO DIAGNOSTICO SI ESTÁN AUMENTADOS LOS AC EN SEM 18 - 22 SE REPITEN Y SI ESTÁN AUMENTADOS EN SEM 30 A 34 SE PIDEN OTRA VEZ Y SI SUPERAN EL DOBLE DEL VALOR SUPERIOR SEHARA ECOGRAFÍA DE TIROIDES FETAL Y DE ULTIMO LA CORDOCENTESIS PX EN 1 TRIMESTRE CON SUBCLINICO A ELLA NO LE HAGO NADA PERO SI TIENE GRADO DE AUMENTO DE HORMONA TIROIDEA ELLA NECESITA AC LA PX TIENE ENF DE GRAVES QUE FUE TRATADA CON YODO A ELLA TAMBIÉN SE LE PIDEN AC Y EL MISMO SEGUIMIENTO RESUMEN

29. tionamidas las tionamidas son nuestra primera opción de tratamiento para disminuir la síntesis de la hormona tiroidea. el metimazol y el propiltiouracilo probablemente cruza la placenta con cinética de transferencia igual y tienen efectos similares en la tiroides fetal. La función tiroidea baja al nacer se encuentra en aproximadamente la mitad de los recién nacidos cuyas madres recibieron propiltiouracilo metimazol durante el embarazo y que tenían concentraciones séricas de T4 dentro del rango normal

30. evaluación del pretratamiento análisis de sangre basales, que incluyen un recuento sanguíneo completo un perfil hepático. No utilizamos tionamidas en pacientes con un recuento basal absoluto de neutrófilos <1000 células / microL transaminasas hepáticas elevadas (más de cinco veces el límite superior de lo normal)

31. ELECCIÓN DE LA TIONAMIDA La elección de la tionamida (Carbimazol, metimazol y PTU) depende del trimestre en que se inicia el medicamento ( metimazol o PTU no el 1 trimestre) dx previo al embarazo Mujeres diagnosticadas con enfermedad de graves antes del embarazo que estén tomando metimazol pueden: • Optar por una terapia definitiva con cirugía o radioyodo antes del embarazo. Luego, las mujeres deben posponer el embarazo hasta que se hayan convertido en eutiroideo después del tratamiento

32. Cambie a PTU antes de intentar concebir Cambie a PTU tan pronto como se confirme la prueba de embarazo. Suspenda el metimazol con un control cuidadoso de las pruebas de función tiroidea semanalmente durante el primer trimestre, luego mensualmente Esta opción es la mejor opción para las mujeres que ya han sido tratadas con metimazol por 12 a 18 meses, tienen un nivel normal de TSH en terapia de dosis baja y son negativas para el anticuerpo del receptor de tirotropina (TRAb). Si el hipertiroidismo reaparece después de la interrupción, el paciente debe ser tratado con PTU (si ocurre una recaída en el primer trimestre) o metimazol (si ocurre una recaída después del primer trimestre)

33. Diagnóstico durante 1 trimestre Las mujeres diagnosticadas con hipertiroidismo sintomático moderado a severo durante el 1 trimestre del embarazo deben tomar PTU. Continuar con PTU durante el resto del embarazo o volver a metimazol a las 16 semanas El cambio puede aumentar el riesgo de hipotiroidismo materno o fetal. Metimazol- PTU cambiar a metimazol reduce la exposición a PTU Tiene una hepatotoxicidad más grave que metimazol, la mayoría de los casos de insuficiencia hepática ocurren dentro de los primeros 60 días de tratamiento.

34. Diagnóstico después del 1 trimestre Las mujeres diagnosticadas con hipertiroidismo sintomático moderado a severo después del 1trimestre deben tomar metimazol . Los 3 fármacos antitiroideos se han asociado con efectos teratogénicos Metimazol y carbimazol ppal mente Aplasia cutis Fístulas traqueoesofágicas Atresia de coanas Onfalocele y anomalía del conducto onfalomesentérIco Incluidos senos preauriculares y quistes y anomalías del tracto urinario

35. Diagnóstico después del 1 trimestre Las semanas gestacionales 6 a 10 es el período de mayor riesgo de defectos congénitos por exposición a los farmacos insuficiencia hepática grave El metimazol tiene menos probabilidades de causar insuficiencia hepática que la PTU . Mujer con elevaciones incluso leves en las transaminasas mientras toma PTU durante el 1 trimestre debe pasar al metimazol durante el 2 trimestre . mejor usar PTU en 1 trimestre

36. Dosis inicial usar la dosis mínima efectiva PTU 50 mg dos o tres veces al día Metimazol 5 a 10 mg diarios, o Carbimazol 5 a 15 mg diarios hipertiroidismo severo , PTU 100 mg 3 V / D metimazol 10 a 30 mg dia Cambian entre PTU y metimazol , se debe hacer la aproximación de dosis más cercana.(inciertas) el metimazol es 20 a 30 veces más potente en una base de Mg. Por lo tanto, 300 mg de PTU equivaldrían aproximadamente a 10 o 15 mg de metimazol.

37. Monitoreo y ajuste de Dosis La enfermedad de Graves con frecuencia mejora en el 3 trimestre. Con base en las pruebas de función tiroidea y la evaluación de las mediciones. las tionamidas deben reducirse y posiblemente descontinuarse durante el 3 trimestre. Es poco probable que el adenoma tóxico y el bocio multinodular tóxico remitan durante el embarazo y, por lo tanto, las mujeres con hipertiroidismo debido a estos trastornos generalmente se mantienen con tionamidas durante todo el embarazo.

38. Pruebas de función tiroidea Las dosis de tionamida se deben ajustar a la función tiroidea: Se debe mantener T4 libre (no tiene rangos de referencia disponibles) 1.5 veces el límite superior de lo normal para adultos no embarazadas. T3 y T4 en el rango de referencia específico para el trimestre. Concentraciones séricas de TSH deben mantenerse por debajo del rango de referencia para el embarazo. El hipertiroidismo por enf de graves empeora después del parto. El monitoreo de las pruebas de función tiroidea es importante durante el embarazo porque el hipertiroidismo materno en el 3r trimestre puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer

39. Del 1-5% de los RN de mujeres con enfermedad de Graves presenta hipertiroidismo por la transferencia transplacentaria de Ac estimulantes del receptor de TSH Enfermedad de Graves fetal y Neonatal Presentación clínica: Taquicardia, , bocio fetal, edad ósea avanzada, crecimiento deficiente y craneosinostosis. En enfermedad grave puede aparecer insuficiencia cardíaca e hidropesía.

40. HIPOTIROIDISMO

41. Complica de 2-10 por cada 1.000 embarazos, 2-3% de los nuevos embarazos Hipotiroidismo durante el Embarazo La tiroiditis de Hashimoto es la causa + común en el embarazo y se caracteriza por la destrucción glandular por Ac, en particular los Ac antitiroideos peroxidasa. y la segunda causa es la terapia ablativa de tiroides(Qx o medicina nuclear I-131) La causa más común de hipotiroidismo es la deficiencia de yodo, puede alterar el desarrollo fetal materno. El resultado de la deficiencia severa de yodo es el CRETINISMO ENDÉMICO: estos niños se caracterizan por: Retardo mental severo, sordera , síndromes piramidal o extrapiramidal Prevalencia de hipotiroidismo fetal en mujeres con tiroiditis de hashimoto es de 1 caso por 180.000 RN.

42. Hipotiroidismo se clasifica en: Hipotiroidismo manifiesto Hipotiroidismo subclínico Hipotiroxinemia materna (T4 libre baja materna aislada) La hipotiroxinemia materna aislada (T4 baja): Concentración de T4 libre materna en el percentil inferior 2.5 a 5 del rango de referencia, junto con una TSH normal. Hipotiroidismo durante el Embarazo

43. Nivel elevado de TSH elevado en suero en presencia de un nivel de T4 libre normal. Normalmente asintomático La prevalencia en el embarazo es del 2-5 % Complicaciones (son menores en comparación con el hipotiroidismo manifiesto) Preeclampsia grave Aborto espontáneo Parto prematuro. Desprendimiento prematuro de placenta. Muerte fetal No hay datos sobre el efecto deletéreo en el desarrollo cerebral del feto. Hipotiroidismo subclínica . Principal causa: Tiroiditis de Hashimoto

44. Indicación de tratamiento según la Asociación Americana de Tiroides Solo se trata en el caso de que presente anticuerpos anti TPO positivos Si no se trata seguir con TSH y T4 libre cada 4 semanas hasta la 20 semana, luego menos frecuente por el riesgo de presentar hipotiroidismo clínico (al menos 1 vez entre las semanas 26 y 32) Es controversial Anticuerpos anti TPO Mujeres en edad reproductiva con anticuerpos anti TPO positivos: 8-20% 20% tendrán un alza de TSH en el embarazo e incluso algunas pueden desarrollar hipotiroidismo clínico 30-50% tiroiditis postparto Mayor tasa de abortos en pacientes con anticuerpos positivos

45. Hipotiroidismo manifiesto Concentración elevada de TSH en la población y en el trimestre específico junto con una disminución de la concentración de T4 libre (usando el rango de referencia para mujeres embarazadas) La tiroides fetal es capaz de secretar hormonas tiroideas alrededor de la semana 12 de gestación, produce una cantidad suficiente después de la semana 20 y su producción es adecuada a las 36 semanas. Ocurre entre un 0.3 a un 0.7 de las embarazadas. Principal causa tiroiditis de Hashimoto. En el primer trimestre, el feto dependa exclusivamente del aporte materno para mantener un nivel hormonal adecuado. lo que justifica el diagnóstico temprano de esta patología

46. Fatiga Intolerancia al frío Calambres musculares Piel seca, estreñimiento Bradicardia Edema periorbitario. El bocio está presente en casi el 80% de estas mujeres. SÍNTOMAS

47. Complicaciones del hipotiroidismo manifiesto Preeclampsia e hipertensión gestacional. Desprendimiento placentario Trazado de ritmo cardíaco fetal no seguro Parto prematuro, incluido el parto muy prematuro (antes de las 32 semanas) Bajo peso al nacer (probablemente debido al parto prematuro por preeclampsia en un estudio, pero no en un segundo estudio donde la tasa de preeclampsia fue insignificante Aumento de la tasa de cesáreas Hemorragia posparto Morbilidad y mortalidad perinatal. Deterioro neuropsicológico y cognitivo en el niño

48. Diagnóstico El hipotiroidismo primario durante el embarazo se basa en una concentración elevada de TSH - T4 normal, asintomático ( rangos de referencia de TSH específicos de población y trimestre para mujeres embarazadas) El hipotiroidismo manifiesto concentración elevada de TSH y T4 libre baja El hipotiroidismo subclínico : Concentración elevada de TSH y una concentración de T4 libre normal.

49. A QUIEN SE DEBE TAMIZAR? La detección universal de mujeres embarazadas asintomáticas durante el primer trimestre del embarazo es controvertido, por los pocos datos que muestran un beneficio del reemplazo de la hormona tiroidea. INDICACIONES: Vivir en un área de insuficiencia de yodo moderada a severa Síntomas de hipotiroidismo. Antecedentes familiares o personales de enfermedad tiroidea. Historial personal de: Anticuerpos tiroideos peroxidasa (TPO) Coto Edad> 30 años Diabetes tipo 1 Irradiación de cabeza y cuello. Aborto espontáneo recurrente o parto prematuro Múltiples embarazos previos (dos o más) Obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] ≥40 kg / m2) Esterilidad Cirugía previa de tiroides Uso de amiodarona, litio o administración reciente de agentes de contraste radiológicos yodados.

50. TAMIZAJE TSH sérica se encuentra entre el límite inferior específico del trimestre TSH sérica es >2.5 mU / L TSH es >4 mU / L No requieren más pruebas Medimos los anticuerpos TPO. Útil en la toma de decisiones y para predecir el desarrollo de hipotiroidismo, el riesgo de aborto espontáneo y disfunción tiroidea posparto. Medición de T4 libre para determinar el grado de hipotiroidismo.

51. En mujeres con un riesgo alto de desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo: anticuerpos TPO positivos tratamiento posradiación post hemitiroidectomía antecedentes de exposición infantil a radiación de altas dosis de la región de la cabeza o el cuello reevaluamos la TSH durante el embarazo I trimestre: cada 4 semanas II y III trimestre: una vez por semestre TAMIZAJE: casos especiales

52. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es mantener la TSH sérica en el rango de referencia específico del trimestre.

53. se sugiere tratamiento independiente del estado del anticuerpo dosis intermedia 1 mcg / kg por día Tratamiento TSH> 4 mU / L o encima del rango de referencia normal específico del trimestre con t4 libre baja Hipotiroidismo subclínico → TSH> 4 mU / L o encima del rango de referencia normal específico del trimestre con T4 libre normal Deben tratarse con hormona tiroidea (levotiroxina, T4) 1,6 mcg / kg de peso corporal por día) TSH 2.6 a 4 mU / L anticuerpos positivos para TPO y antecedentes de aborto espontáneo recurrente. Tratamiento con hormona tiroidea (T4 50 mcg diarios) HACER TSH HASTA QUE CUMPLA LA META TSH 2.6 a 4 mU / L anticuerpos positivos para TPO y sin antecedentes de aborto espontáneo recurrente. TTO supervisado con hormona tiroidea o T4 (50 mcg diarios) si ellas prefieren esta intervención y si su TSH es >2.5 mU / L. otros autores no tratan debido a la evidencia insuficiente de beneficio.

54. Tratamiento T4 libre baja + TSH normal → hipotiroxinemia materna Normalmente no tratamos a mujeres embarazadas con hipotiroxinemia aislada

55. TSH > 4 mU/L + T4 Libre → 1,6 mcg/kg/día TSH > 4 mU/L + T4 normal → 1 mcg/kg/día TSH 2,4 a 4 mU/L → 50 mcg/kg/día Idealmente → 1 hora antes desayuno OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO debe medirse cada 4 sem mantener la TSH en la mitad inferior del rango de referencia específico del trimestre O <2.5 mU/L Si la TSH permanece por encima del rango normal de referencia específico del trimestre, la dosis de T4 se puede aumentar de 12 a 25 mcg/día

56. Ajustes posteriores al Embarazo No siempre es necesario continuar con la levotiroxina Mujeres que comenzaron con T4 para TSH 2.5 - 4.0 mU/L es prudente retrasar la evaluación TSH después de lactancia

57. Hipotiroidismo preexistente La gestación Puede desenmascarar un Hipotiroidismo preexistente pero la mayoría de pacientes tienen un diagnóstico previo este debe ser informado al médico para el ajuste temprano de la dosis METAS TSH PRECONCEPCIONAL: TSH Sérica→ Límite inferior es 0,4 mU/L o 2.5mU/L. algunos autores prefieren una TSH <1,2 mU/L Aumentar dosis en 30% Aumentar dosis por día hasta un total de 9 dosis por semana (El doble de la dosis 2 dias a la semana) los niveles de TSH que se toman cada 4 semanas hasta que se normalicen los niveles

58. OTRAS FORMAS DE PRESENTACIÓN

59. Afecciones agudas potencialmente mortales Tormenta tiroidea → Rara (1-2%) pacientes con hipertiroidismo Pero → Alto riesgo de IC materna. Estado hipermetabólico ← Exceso de horm tiroid. Dx → Sg y síntomas: -Fiebre, -taquicardia, -disritmia cardíaca y -disfunción del SNC. Desarrollo abrupto; afecta sistema termorregulador, cardiovascular, SN y GI → descompensación multiorgánica. Si se sospecha → Evaluar T4 y TSH para confirmar dx. Tto → en UCI dentro de unidad de trabajo de parto. Si estado fetal no tranquilizador → puede mejorar al estabilizar a la gestante Prudente evitar parto en presencia de tormenta tiroidea Tormenta tiroidea

60. T R A T A M I E N T O Debe incluir: Medidas de soporte Oxigenoterapia Reanimación con líquidos Reposición de electrolitos Antieméticos Manejo farmacológico con antitiroideos.

61. TIROIDITIS POSTPARTO Ocurrencia de la enfermedad tiroidea durante el primer año posterior al año excluyendo la enfermedad de Graves en pacientes sin patología tiroidea previa causa autoinmune (periodo de rebote de la inmunidad luego de la disminución que esta presenta en la gestación) 5% de los casos, pero si tiene antecedentes de: anticuerpos antitiroideos positivos, anti TPO, o antiTiroglobulina en el 1 trimestre, la prevalencia aumenta a un 30-50% Cuadro clínico: Fase hipertiroidea seguida de una hipotiroidea (22%) Fase hipotiroidea aislada (48%) Fase hipertiroidea (30%) Normalmente autolimitada, el 20% quedan con hipotiroidismo permanente. De las que mejoran 70% lo repiten en embarazos previos SÍNTOMAS: (fase hipert.) Palpitaciones Irritabilidad Intolerancia al calor Cansancio Se puede confundir con el cansancio del puerperio SÍNTOMAS: (fase hipot.) Intolerancia la calor Pérdida de memoria Falta de fuerzas

62. T R A T A M I E N T O En la fase hipertiroidea no se controla con tioamidas, solamente si indica un B bloqueador, ya después finalizado el hipertiroidismo se controla cada 2 meses en el primer año en caso de clínica de hipotiroidismo. Si TSH está elevada se inicia inmediatamente levotiroxina en sintomatología, lactancia o nuevo embarazo, si no se remite examen para ver evolución en un mes, según esto se mira el uso de levotiroxina.

63. NÓDULO Y CA DE TIROIDES Los nódulos tiroideos se encuentran en 1 a 2% de las mujeres en edad reproductiva Su manejo no difiere de lo establecido en las guías ATA. Evaluar HC + EF + Ecografía de tiroides Si el nódulo es de bajo riesgo esperar al parto para hacer biopsia. El seguimiento del nódulo se hace mediante Ultrasonido y si este crece >50% o aparecen adenopatías sospechosas hay que hacer biopsia antes del parto. Si se sospecha de cáncer metastásico hacer tiroidectomía en el segundo trimestre del embarazo que es cuando hay menor complicaciones M-F La terapia con yodo radiactivo se debe esperar hasta después del parto

64. Caract eco asociadas a malignidad: Patrón hipoecoico, márgenes irregulares y microcalcificaciones. Si + → Aspiración con aguja fina + marcadores hist tumorales e inmunotinción. Evaluación de Ca tiroideo → Enfoque multidisciplinario. > Bien diferenciados y siguen curso indolente. Cuando se dx en 1 y 2 trimestre → Tiroidectomía (antes de 3 trim); Si en 3 trim → tto Qx postparto inmediato. NÓDULO Y CA DE TIROIDES

65. CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y RECOMENDACIONES

66. Consideraciones clínicas y recomendaciones ¿Que pacientes embarazadas deben ser examinadas para detectar la enfermedad de la tiroides? ¿Qué medicamentos deben usarse para tratar el hipertiroidismo manifiesto en el embarazo y cómo deben administrarse y ajustarse durante el embarazo? ¿Qué cambios en la función tiroidea ocurren con hipere mesis gravídica, y debe las pruebas de función tiroidea ser realizadas de forma rutinaria en mujeres con hiperemesis? ¿Existe algún papel para la detección o prueba de autoanticuerpos tiroideos en el embarazo?

67. ¿Que pacientes embarazadas deben ser examinadas para detectar la enfermedad de la tiroides? Mujeres embarazadas asintomáticas que tienen una tiroides levemente agrandado no está justificado porque es típico hasta un 30% de agrandamiento de la glándula tiroides durante el embarazo. los estudios de función tiroidea son apropiados, ya que estarían fuera del embarazo. Bocio significativo o con nódulos distintos

68. ¿Qué medicamentos deben usarse para tratar el hipertiroidismo manifiesto en el embarazo y cómo deben administrarse y ajustarse durante el embarazo? hepatotoxicidad embriopatía por metimazol. Propiltiouracilo 50-150 mg por vía oral tres veces al día durante el primer trimestre Metimazol dosis diaria inicial de 10 a 40 mg por vía oral, dividida en dos o tres dosis que comienza en el segundo trimestre. Atresia de esofago o coanas Aplasia cutis .

69. ¿Qué cambios en la función tiroidea ocurren con hiperemesis gravídica, y debe las pruebas de función tiroidea ser realizadas de forma rutinaria en mujeres con hiperemesis? Estimulación del receptor de TSH a partir de altas concentraciones de hCG. Niveles séricos anormalmente altos de T4 y niveles bajos de TSH Las mediciones de rutina de la función tiroidea no son recomendables reparado en pacientes con hiperemesis gravídica a menos que Otros signos de hipertiroidismo manifiesto son evidentes.

70. ACOG, la ES, la AACE y la ATA no recomiendan la detección universal de autoanticuerpos tiroideos en el embarazo. ¿Existe algún papel para la detección o prueba de autoanticuerpos tiroideos en el embarazo?

71. RESUMEN

72. RECOMENDACIONES CATEGORIA A: Detección universal de enfermedad tiroidea en embarazo no se recomienda. La prueba de detección de primera línea es el nivel de TSH. Los niveles de TSH y T4 libre deben medirse para diagnosticar la enfermedad de la tiroides en el embarazo Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto deben ser tratadas con reemplazo adecuado de hormona tiroidea El nivel de TSH debe controlarse en el embarazo mujeres embarazadas que reciben tratamiento por hipotiroidismo, y la dosis de levotiroxina debe ajustarse Las mujeres embarazadas con hipertiroidismo manifiesto deben ser tratado con una tioamida para minimizar el riesgo de resultados adversos. El nivel de T4 libre debe controlarse en mujeres embarazadas. mujeres tratadas por hipertiroidismo, y la dosis de tioamida debe ajustarse

73. RECOMENDACIONES CATEGORIA B: Ya sea propiltiouracilo o metimazol, ambos tiazidas, se pueden usar para tratar mujeres embarazadas con hipertiroidismo manifiesto RECOMENDACIONES CATEGORIA C: Las mediciones de rutina de la función tiroidea no son recomendado en pacientes con hiperemesis gravidica a menos que otros signos de hipertiroidismo manifiestos son evidentes Las pruebas indicadas de la función tiroidea deben realizarse formado en mujeres con antecedentes personales de tiroides enfermedad o síntomas de la enfermedad de la tiroides

74. BIBLIOGRAFÍA