Enfermedades autoinmunes en crisis que requiere ingreso en la UCI

revision de enfermedades autoinmunes que requieren ingreso a la UCI

1. Diagnóstico y manejo de enfermedades autoinmunes en la UCI Luis Carlos Filos Ariza Residente Md Interna Rotación de cuidados intensivos

2. ¿Qué son las enfermedades autoinmune (EAI)? Las EAI son un amplio grupo de trastornos que llevan una inmunorregulación alterada dando como resultado autoanticuerpos específicos, provocando inflamación y afectación de un único órgano o una afectación sistémica . EAI sistémicas: Enf. del tejido conectivo (LES, esclerosis sistémica, Sx Sjögren, enfermedades musculares inflamatorias, AR y Sx de superposición) y vasculitis ( pequeños vaso). ANCA-vasculitis, Vasculitis mediada por complejos inmunes, vasculitis de vasos medianos y vasculitis de vasos grandes. Sarcoidosis o patologías no clasificadas. Sesión clínica UCI

3. Epidemiología A nivel mundial se estima que 10% de la población general padece alguna enfermedad reumática. España, afectan a 1 de cada 4 personas mayores de 20 años. Sesión clínica UCI

4. Patogenia o fisiopatología Inmunidad → Latin “ inmunitas ” Sistema inmune: protección infecciones, inmunovigilancia contra agentes externos y propios (neoplasias, autoanticuerpos). Complejo mecanismo de presentación y reconocimiento antigénico. Riguroso sistema de control y regulación (acepta lo propio-sano y ataca lo extraño) Ser reconocido y aceptado como propio: antígeno tolerógeno o autotolerancia. Ser reconocido y generar una respuesta inmune defensiva: antígeno inmunógeno. Sesión clínica UCI

5. Patogenia o fisiopatología Tipos de tolerancia: Central: OL 1ª del SI (médula ósea y timo). Apoptosis de aquellos linfocitos inmaduros y autorreactivos: destruidos al salir de la MO. LT autorreactivos (LT-AR) Periférica : OL 2ª SI (bazo y ganglios). Anergia clonal inactivación funcional de LT-AR sin apoptosis (activación incompleta por ausencia segunda señal). La supresión Linfocitos T Reguladores (LT-LR) mediante citoquinas o vía contacto directo LT-AR/LT-R. La ignorancia inmunológica ausencia de respuesta inmune cuyo mecanismo exacto aún es desconocido (antígenos crípticos u ocultos). Sesión clínica UCI

6. Patogenia o fisiopatología Sesión clínica UCI

7. Patogenia o fisiopatología Factores para el desarrollo de EAI Participación de la genética en la autoinmunidad Susceptibilidad genética y Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC). Genes HLA. Genes no HLA: - Deficiencias congénitas de C1q, C2 y C4 riesgo elevado de desarrollar LES de hasta 90%. - Polimorfismos en los genes de ILs (IL-2, 12, 18, TNF α INF-γ) AI y Neoplasias. - Mutaciones en CTLA-4 (Proteína 4 asociada a linfocitos T citotóxicos) y PTPN 22 (La proteína tirosina fosfatasa no receptora tipo 22) no señal inhibitoria de LT perpetuando respuesta inmune, el quiebre de la tolerancia y el inicio de la autoinmunidad. Epigenética Metilación del ADN. Modificación de histonas. Sesión clínica UCI

8. Patogenia o fisiopatología 2. Participación del medio ambiente en la autoinmunidad Agentes vivo: Mimetismo Molecular: CMV y EBV → Sx Sjögren. Clamidia pneumoniae y Haemophilus influenzae B → DM tipo 1. Enzima hepatitis B → patogenia de EM. Yersinia y Clamidia → artritis reactivas. Activación por Espectador y Espectador Inocente (“innocent bystander”) Infeccion persistente. Activadores policlonales o Súper Antígenos (SSAA) Agentes inorganicos hidrocarburos, pesticidas, fármacos, tinturas, suplementos dietarios, radiación ultravioleta y metales pesados HORMONAS Sesión clínica UCI

9. Patogenia o fisiopatología 3. Participación SI en la autoinmunidad Célula dendrítica (CD) Receptores tipo Toll (TLR) Células Reguladoras. Citoquinas. Respuesta Th17 . Modelo del antígeno críptico y la ignorancia. Modelo del speading o propagación del epítope. Sesión clínica UCI

10. situaciones que todo intensivista debe conocer Sesión clínica UCI

11. Crisis de esclerodermia Potencialmente mortales que pueden requerir ingreso en UCI. Causas no relacionadas con la esclerodermia (71,4%) o complicaciones respiratorias. La crisis renal esclerodérmica . Rara pero mortal. Hipertensión maligna y lesión renal aguda oligúrica. Consecuencias insuficiencia ventrículo izquierdo y encefalopatía hipertensiva. Frecuente con uso de corticosteroides y puede ser desencadenada por fármacos nefrotóxicos o depleción de volumen. Anemia hemolítica microangiopática (anti-ARN-polimerasa III) Tratamiento: Anti-HTA (Evitar BB). Sesión clínica UCI

12. Crisis de esclerodermia La crisis cardíaca esclerodérmica Poco frecuente potencialmente mortal. Inicio reciente de la enfermedad. Fenotipo vascular (incluido fenómeno de Raynaud grave, ulceración digital, telangiectasia profusa e hipertensión arterial pulmonar). Disfunción ventricular izquierda aguda (reversible). Asociada con malos resultados a largo plazo Sesión clínica UCI

13. Síndrome riñón pulmón Hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis necrosante. Frecuentes con vasculitis por ANCA (70 %) y la enfermedad anti-membrana basal glomerular (anti-MBG - 20 % de los casos) Insuficiencia respiratoria aguda que requiere VM en el 50% de los casos. Broncoscopia para descartar una infección y evaluar la evidencia de hemorragia alveolar difusa. Diagnóstico histológico se puede lograr a partir de una biopsia renal percutánea. Cuidado con la biopsia pulmonar ( más riesgo que beneficio). Sesión clínica UCI

14. Enfermedad pulmonar intersticial aguda Trastorno parenquimatoso, anomalías intersticiales , fibrosis. Aprox 15% de pacientes con ETC (AR, esclerodermia, miositis, Sj ögren, EMTC, LES). Patrón más com ún NINE. NIU (AR, esclerodermia, miositis). Dxtico: TC, BAL, serología de AC. Diferencial: Infecciones, toxicidad farmacológica . Sesión clínica UCI

15. Enfermedad pulmonar intersticial aguda Progresión rápida SDRA → Fibrosis, HTP (pronóstico) >50% de mortalidad. Aumenta la mortalidad en pacientes con esclerodermia y antisintetasa o antimelanoma. Tratamiento: Corticoides en 1ª línea en combinados con en combinación ciclofosfamida o micofenolato, tacrolimus, rituximab y anti-JAK (tofacitinib). Considerar ECMO como terapia puente al trasplante. Sesión clínica UCI

16. Enfermedad pulmonar intersticial aguda Sesión clínica UCI

17. Citopenias agudas graves Hallazgo común principalmente anemia inflamatoria. C itopenias autoinmunes como la anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica idiopática. Frotis de sangre periférica → esquistocitos → microangiopatia trombótica . C ausas potenciales púrpura trombocitopénica trombótica (LES, EMTC, SAF). Infecciones, toxicidad de fármacos y neoplasias malignas, sx hemofagocitico (fiebre, hepatoesplenomegalia, bicitopenia y macrófagos activados en sitios hematopoyéticos) y la necrosis de MO son los hallazgos específicos más comunes. Dxtico diferencial: sepsis, sx de disfunción orgánica múltiple y CID. Diagnóstico : aspirado MO. Sesión clínica UCI

18. Citopenias agudas graves Síndrome hemofagocítico 3 clínicos: Inmunosupresión subyacente conocida. Temperatura alta. Organomegalia. 5 biológicos: Citopenia. Triglicéridos elevados. Ferritina y transaminasa glutámico-oxalacética sérica (SGOT) y bajo nivel de fibrina. 1 citológico: Características de hemofagocitosis en aspirados de médula ósea. Sesión clínica UCI

19. Síndrome antifosfolípido catastrófico Causado por Ac antifosfolípidos → células endoteliales, plaquetas y células inmunes. Resultando manifestaciones proinflamatorias y protrombóticas, y generalmente se desencadena por infección, cirugía o medicación . Afecta con mayor frecuencia: Riñones: HTA, Lesión renal aguda, microangiopatía trombótica aguda. Pulmonar TEP Corazón trombos cardiovasculares. SNC ictus isquémicos por trombos. Piel Hígado TGI Sesión clínica UCI

20. Clìnica Insuficiencia respiratoria aguda. Lesión renal aguda. Trastornos neurológicos. Complicaciones cardiovasculares. Antecedentes de síntomas no específicos que duran varias semanas o meses (fatiga, fiebre, dolor de cabeza, pérdida de peso no intencionada, polimialgia o poliartralgia). Citopenia aguda (principalmente anemia y trombocitopenia). Sesión clínica UCI

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27. Diagnóstico Evaluación clínica detallada. consideraciones epidemiológicas Grupos étnicos (LES/esclerodermia en personas no caucásicas; enfermedad de Behçet en pacientes de países conocidos como “países de la Ruta de la Seda”). Grupos de edad/sexo (las enfermedades del tejido conectivo afectan típicamente a las mujeres antes de los 40 años; la vasculitis ANCA se presenta con mayor frecuencia en hombres después de los 50 años). Sesión clínica UCI

28. Diagnóstico Sesión clínica UCI

29. Sesión clínica UCI Diagnóstico

30. Sesión clínica UCI Diagnóstico

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35. Sesión clínica UCI Tratamiento

36. Sesión clínica UCI Tratamiento

37. Sesión clínica UCI Tratamiento

38. Desafíos en la UCI Identificar de forma temprana los brotes de la enfermedad en un contexto de presentación clínica inexplicable o inusual para evitar fallos de órganos diana y mortalidad. Proporcionar tratamiento inmunosupresor junto con terapias de soporte vital. Identificar y manejar eventos adversos graves de terapias inmunosupresoras, principalmente infecciones, que a veces son difíciles de distinguir de la exacerbación de la enfermedad subyacente. Sesión clínica UCI

39. Bibliografía Dumas, G., Arabi, YM, Bartz, R. et al. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades autoinmunes en la UCI. Intensive Care Med 50 , 17–35 (2024). https://doi.org/10.1007/s00134-023-07266-7 Inmunopatogenia de las enfermedades autoinmunes. (2024). Elsevier.es. https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864012703371 Elsevier. (2018). Www.elsevier.com. https://www.elsevier.com/es-es/connect/education-inmunologia-mecanismos-autoinmunidad Sesión clínica UCI

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