Enfermedades de la pleura 2010

Principales enfermdades de la pleura

1. ENFERMEDADES DE LA
PLEURA
Dr. Humberto Poma Torres
Hospital Guillermo Almenara
2010

2. Derrame pleural
El derrame pleural es la presencia de líquido entre la
pleura parietal y visceral
La cantidad fisiológica de líquido que existe entre la pleura parietal y la
visceral es de 7-14 ml
Se produce un incremento de esta cantidad de líquido si existe:
•Aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura ( ICC)
•Disminución de la presión oncótica en la microvasculatura
(hipoalbuminemia)
•Aumento de la permeabilidad (inflamación) de la microvasculatura
(neumonia)
•Insuficiente drenaje linfático del espacio pleural (canceres)
•Desplazamiento de líquido del abdomen al espacio pleural (cirrosis)

3. Signos y síntomas del derrame pleural
• Tos seca
• Dolor torácico en un costado
Son bastante inespecíficos y pueden ser producidos por:
• Neumonías
• Tromboembolismo pulmonar
• Pleuritis seca
Exploración clínica característica del derrame pleural:
• Abolición del murmullo vesicular
• Disminución de las transmisiones vocales
• Matidez a la percusión.

5. • La radiografía de tórax detecta
derrames pleurales si son mayores de
500 cc
• La ecografía torácica tiene una mayor
sensibilidad, visualizando el 100% de los
derrames mayores de 100 cc
Detección del derrame pleural

6. Derrame pleural
Borramiento u obliteración
del angulo costofrénico
posterior en la radiografía
de tórax lateral (visible
con aproximadamente 75
ml)

7. Curva de DAMOISSEAU

9. Ultrasonografía de la cara lateral del hemitórax
izquierdo, que revela un derrame pleural (d) con
áreas ecogénicas y múltiples tabiques en su
interior (cabezas de flecha).

15. Parámetros que definen un exudado
Criterios de Light
Proteínas del líquido/proteínas del suero > 0.5
LDH del líquido/LDH sérica >0.6
LDH del líquido pleural > 2/3 del valor normal en
el suero
Colesterol en líquido pleural > 40 mg/dl o
colesterol en líquido pleural/colesterol suero ³ 0.3
Un LP se considera exudativo si se cumple al menos uno.
Atención: trasudados de larga evolución o presentes en enfermos que han
recibido tratamiento diurético pueden transformarse en exudados.

16. Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio
I. Aspecto
macroscópico
Sanguinolento - Trauma
- Neoplasia
- Embolia pulmonar
Blanquesino - Quiloso
- Colesterol
- Empiema
Marrón
Negro
Amarillo verdoso
Con partículas de alimento
- Absceso hepático amebiano
- Aspergillus
- Artritis reumatoide
- Rotura esofágica
II.- pH < 7.30 - Rotura esofágica
- Empiema
- Tuberculosis
- Neoplasias
- Lupus eritematoso
- Artritis reumatoide
- Acidosis sistémica

17. Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio
III.- Glucosa< 60 - Bacteriano
- Neoplásico
- Tuberculosis
- Artritis reumatoide
- Paragonimiasis
- Hemotórax
IV.- Número de
células
< 1.000 - Trasudado
< 5.000 - Neoplasias
- Tuberculosis
- Exudados crónicos
> 10.000 - Paraneumónico
- Infarto pulmonar
- Pancreatitis
- Síndrome de Dressler
>50.000 - Empiema

18. Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio
V.- Tipo de
células
Linfocitos - Tuberculosis
- Neoplasia
- Linfoma
- Hongos
- Síndrome de Dressler
- Sarcoidosis
- Artritis reumatoide
Eosinófilos > 10% - Inespecífico
- Neumotórax, hemotórax
- Asbestosis benigna
- Fármacos
- Parásitos, hongos
Basófilos > 10% - Leucemia
VI.- AmilasaElevada - Pancreatitis
- Quiste pancreático
- Rotura esofágica

21. Pulmón
Espacio pleural
con líquido
Pleura parietal
Músculo
Piel

23. DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
• Es la causa más común de exudado,
especialmente en gente joven.
• El estudio celular muestra un
porcentaje de linfocitos mayor al 50%
( en casos muy incipientes puede
haber neutrófilos).
• La glucosa puede ser menor de 60
mg/dl.

24. DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
• ADA(adenosindeaminasa) > 45U/L. Sensibilidad 85%,
especificidad 90%. Tiene falsos positivos (empiema y artritis
reumatoide).
• La reacción de cadena polimerasa (PCR) en busca de ADN de M. tuberculosis (poco
específica, por lo que su uso rutinario no es recomendable aún)
• Bk directo en liquido pleural: Bajo rendimiento
•Cultivo de liquido pleural, positivo solo en el
15-25% de los casos
•Cultivo de Biopsia con histología tiene un
rendimiento 80%

26. NEUMOTORAX
Es la presencia de gas (aire) dentro de la
cavidad pleural.
Se clasifica en:
1.- Espontáneo (Primarios y Secundarios)
2.- Traumático ( Yatrógenico y no Yatrógenico)

27. Mecanismo

28. Microfotografía. Pequeña Bulla subpleural

29. NEUMOTORAX ESPONTÁNEO
Primario
• Ser presenta espontáneamente en un paciente que no
tiene enfermedad pulmonar previa
• Se produce por ruptura de pequeñas vesículas
subpleurales,localizadas, generalmente, en los ápices.
• Se atribuye a probables alteraciones del tejido colágeno.
• Las bulas son probablemente el resultado de la disección
gaseosa a partir de la ruptura de un alveolo distendido.
• Es cinco veces más frecuente en hombre que en mujeres
y se presenta más en la tercera década de la vida
• Es común en miembros de una misma familia.

30. Neumotórax espontáneo

31. Neumotórax. Línea pleural (flechas)
delimitando el pulmón derecho
colapsado

32. NEUMOTORAX ESPONTÁNEO
Secundario
• Se presenta en pacientes con enfermedad pulmonar
subyacente, comúnmente EPOC (enfisema),
tuberculosis y enfermedad intersticial (granuloma
eosinófilo, sarcoidosis).
• Es más frecuente que el primario, es más corriente
después de los 40 años.
• Tiene peor pronostico
• La alteración de la función pulmonar ocasionada por
el neumotórax se suma a la ocasionada por la
patología pulmonar previa.
• La recurrencia es común.

33. HIDRONEUMOTORAX

34. NEUMOTORAX YATROGÉNICO
• Es una complicación de procedimientos o
intervenciones a nivel del cuello, tórax y
abdomen superior como biopsias
supraclaviculares, traqueostomía,
toracocentesis, cateterismo de la vena
subclavia, biopsias transbronquiales e
infiltraciones anestésicas en los nervios
intercostales.
• También se presenta secundario a
ventilación mecánica con presión positiva,
especialmente cuando se utiliza PEEP.

35. NEUMOTÓRAX NO YATRÓGENICO
• Se produce por lesiones penetrantes como
heridas por arma cortopunzante y de fuego
o por traumatismos cerrados.
• La acumulación de aire en la cavidad
pleural puede producirse por escape a
través de rupturas del parénquima pulmonar
o de los bronquios, o por entrada desde la
atmósfera a través de una herida
comunicante con el espacio pleural.

36. Neumotórax
Manifestaciones clínicas
• Dependen del grado de colapso pulmonar y de la reserva
respiratoria del paciente
• Los pacientes con pulmones sanos pueden tolerar el colapso
completo de un pulmón, en cambio cuando los pulmones
están enfermos se presentan cuadros severos de dificultad
respiratoria con un neumotórax pequeño.
• El dolor es el síntoma más común y si el neumotórax es
pequeño, puede ser el único.
• El 80% presenta DOLOR PLEURITICO, más frecuentemente
localizado en la región lateral del tórax e irradiado al hombro.
• La disnea es más común en el neumotórax secundario y
puede acompañarse de cianosis.

37. Neumotórax
Manifestaciones clínicas
• Tos seca, ocasionalmente,
• Si el neumotórax es muy pequeño el examen
físico no aporta mayores datos.
• Cuando la extensión del colapso pulmonar es
mayor de una tercera parte , los hallazgos físicos
incluyen hiperresonancia y disminución o
abolición de la transmisión de las vibraciones
vocales y de los ruidos respiratorios en el
hemotórax afectado.

38. NEUMOTORAX
TRATAMIENTO
• Depende del tamaño del neumotórax, de la gravedad
de los síntomas y de la presencia de enfermedad
subyacente.
• Un neumotórax pequeño < 15% en un paciente con
pulmones sanos, puede no requerir tratamiento. Solo se
observan, en 2 semanas se reabsorben.
• Si el neumotórax es > 15% o de cualquier tamaño con
enfermedad pulmonar subyacente (secundario) requiere
DRENAJE con tubo de tórax conectado a trampa de
agua.

39. Tratamiento: neumotórax

40. NEUMOTORAX
TRATAMIENTO
• El tubo se coloca a nivel del quinto espacio intercostal
con línea axilar anterior
• En las primeras horas después de colocado, debe
obtenerse una reexpansión satisfactoria pulmonar.
• Cuando ésta no ocurre puede explicarse por escape
de aire a través de una fístula broncopleural.
• Se debe instalar una succión a presión negativa ( 30
cmH
2
O)
•Tratamiento quirúrgico

41. Hidroneumotorax: Nivel hidroaéreo
(fecha) y parénquima pulmonar
colapsado (cabeza de flecha) en
hemitorax izquierdo

42. EMPIEMA
Es la infección (presencia de bacterias) o la
existencia de pus en la cavidad pleural.
Puede existir un líquido opalescente, no
purulento, pero positivo para gérmenes o un
material francamente purulento.
ETIOLOGIA:
Es secundaria a procesos sépticos que se
originan en las estructuras vecinas.

43. EMPIEMA
ETIOLOGIA:
• El empiema secundario a neumonía
generalmente se asocia a factores como la
desnutrición, el alcoholismo, la diabetes y el
EPOC.
• Los gérmenes implicados son: Streptococcus
pneumoniae, el Stafilococcus aureus, la
Klebsiella pneumoniae, los Streptococcus alfa y
beta hemolítico y el Haemophylus influenzae.
• Los anaerobios: en la actualidad son los mas
frecuentes

44. EMPIEMA
PRESENTACION CLINICA
• Fiebre, taquicardia, taquipnea, disnea ,
tos y dolor pleurítico
• Tienen aspecto séptico
• La exploración física revela disminución
de los movimientos de la caja torácica en
el lado afectado, matidez a la percusión y
disminución o ausencia de ruidos
respiratorios.

45. EMPIEMA PLEURAL

46. DIAGNOSTICO
• La Rx del tórax PA y lateral orientan al diagnostico.
• Puede presentarse como derrame pleural libre, con
múltiples niveles hidroaereos en caso de tabicamiento o
con apariencia de masa en los empiemas enquistados.
• La tomografía computarizada y el ultrasonido sirven para
diferenciar empiemas enquistados de masas sólidas
tumorales, y localizan la colección para facilitar su drenaje.
• El diagnostico se fundamenta en la toracocentesis.
• Si el material obtenido es pus, confirma el diagnostico y
requiere solamente estudios bacteriológicos para aerobios
y anaerobios, incluidas las micobacterias.

47. EMPIEMA PLEURAL

48. Absceso tuberculoso (lesión
extrapleural). Linea pleural
(flechas negras) y masa de partes
blandas (flecha blanca)

49. EMPIEMA
TRATAMIENTO
Antibióticos:
Debe hacerse sobre la base de identificación del
germen con cultivo y antibiograma.
Inicialmente , mientras se tienen los resultados, se
pueden empezar la terapia orientada por el frotis y
la coloración Gram según las siguientes
consideraciones:

50. EMPIEMA
TRATAMIENTO
a.- Si es secundaria a una neumonía adquirida en la
comunidad, el germen más común es el neumococo.
b.- En los niños existe una alta frecuencia de
infección por Stafilococcus aureus y Haemophilus
influenzae.
c.- Los anaerobios están presentes como gérmenes
únicos en una tercera parte de los empiemas y como
gérmenes asociados en un 75%.
d.- Si es secundario a una neumonía nosocomial, los
gérmenes más comunes son las bacterias Gram
negativas.

51. EMPIEMA
TRATAMIENTO
• El manejo inicial podría ser cefalosporina de primera
generación o penicilina cristalina.
• Para los casos sospechosos de bacterias Gram
negativas, un aminoglicosido o un monobactámico
(aztreonan)
• Si se sospecha estafilococo: oxacilina, vancomicina o
linezolid
• Si se sospecha de anaerobios, penicilina o clindamicina.
• Ante un severo compromiso séptico, cefalosporina de
tercera o cuarta generación o un carbapenemo.

52. EMPIEMA
TRATAMIENTO
• El drenaje se practica generalmente con toracostomía y
drenaje cerrado (tubo de tórax)
• En empiemas multiloculados utilizamos toracostomia
abierta.
• El tubo de drenaje lo retiramos cuando ha cedido
completamente el estado séptico del paciente y se ha
obtenido una reexpansión pulmonar satisfactoria sin
colecciones de líquidos o aire y ha transcurrido por lo
menos 72 horas sin drenaje.
• No se aconseja retirar el tubo antes de los 10 días.

53. PAQUIPLEURITIS CALCIFICADA

54. PAQUIPLEURITIS CALCIFICADA

55. MESOTELIOMA
Neoplasia maligna de la pleura
Muy raro
Factores de riesgo:
Exposición al ASBESTO: construcción naval, navegación,
reparación de frenos, industrias de la construcción y del
aislamiento
Cuadro clínico:
Disnea , dolor toráxico por derrame pleural

56. Mesotelioma: Engrosamiento pleural lobulado (flechas) con perdida de
volumen del hemitórax derecho

57. CASO CLINICO
Hombre de 31 años , natural y procedente de Huancayo. T.E.: 12 días. Dolor
tipo hincada en hemitorax derecho y disnea leve.
Radiografía de tórax: Drrame pleural derecho Rp Ampicilina + sulbactam , pero
6 días después del tratamiento permanece igual y viene a Lima.
EXAMEN CLINICO: Aparato respiratorio: matidez en 1/3 inferior del Hemitorax
derecho y disminución del murmullo vesicular ipsilateral. Abdomen : normal.
EXAMENES AUXILIARES:
Toracocentesis guiada con ecografía y se obtiene 150 ml de un liquido turbio,
amarillento con un pH de 7.4, LDH: 211 mg albúmina de 3.9 gr.
Hemograma : 11,150 leucocitos, 6% de neutrofilos, 17% de linfocitos y 77% de
eosinofilos, ADA: 61 U/L ( valor normal hasta 31 ).
BIOPSIA PLEURAL: “abundantes eosinofilos y linfocito sin granulomas”
Eco hepática: “Hígado con imágenes quisticas”, TAC Abdomen: “Múltiples
quistes de densidad heterogénea compatibles con hidatidosis”. RNM: “Área
quistita en la zona 6 hepática, sin descartar solución de continuidad hacia la
pleura”. Serologia para Echinococcus spp.: POSITIVO.

58. FIGURA 1: Derramen pleural derecho

62. PREGUNTAS DE REPASO
1.- ¿Qué técnica o espécimen ofrece el
rendimiento más alto para el diagnóstico de la
tuberculosis pleural?
c)Zhiel-Nielsen del líquido pleural.
d)Cultivo en medio de Lowenstein del líquido pleura.
e)Adenosis Deaminasa en líquido pleural.
f)Cultivo de biopsia con histología de pleural.
g)Zhiel-Nielsen y cultivo en Lowenstein del esputo.

63. 2.- La etiología más frecuente del empiema es:
c)Aerobios gram negativos.
d)Staphylococcus Aureus.
e)Anaerobios.
f)Neumococos.
g)Actinomices.

64. 3.- ¿Qué diagnóstico sugiere la presencia de un
derrame pleural con un pH de 5,95 y amilasa
de 1000 U en el líquido pleural?
•Rotura esofágica.
•Pancreatitis.
•Pseudoquiste pancreatico comunicado a la pleura.
•Empiema.
•Metástasis pleural.

65. 4.- En presencia de un derrame pleural eosinofílico
(eosinofilos > 10% del cel. totales). ¿Cuál de los
siguientes diagnósticos resulta improbable?
c)Derrames pleurales relacionados a fármacos
d)Hidroneumotórax.
e)Hemotórax traumático.
f)Derrames pleurales de etiología maligna.
g)Derrames pleurales por hongos y/o parasitos

66. 5.- De las etiologías citadas, ¿cuál es la causa más
común de los Quilotórax?
c)Infecciosas
d)Linfomas.
e)Yatrogenia quirúrgica.
f)Traumatismo torácico.
g)Congénita

67. 6.- En cuál de las siguientes situaciones esta indicada
la practica de una biopsia pleural?
c)Trasudado pleural en un paciente afecto de cirrosis
hepática y ascitis
d)Exudado pleural de origen desconocido
e)Empiema pleural
f)Derrame pleural quiloso secundario a traumatismo
torácico
g)Trasudado pleural en un paciente afecto de
insuficiencia cardiaca izquierda.

68. 7.- ¿Cuál de los siguientes análisis bioquímicos de un
líquido pleural corresponde a un trasudado?
c)Proteínas en liquido pleural/proteínas en sangre inferior a 0.5
d)LDH en líquido pleural/LDH en sangre superior a 0.6
e)Colesterol en líquido pleural superior a 40 mg/dl
f)LDH en líquido pleural superior a dos tercios del valor normal
en suero.
g)Ninguno de los anteriores es cierto.

69. 8.- ¿Cuál es el tratamiento inicial de elección en el
empiema?
c)Toracocentesis evacuadora
d)Colocación de tubo de drenaje pleural
e)Desbridamiento quirúrgico (Empiemectomia)
f)Decorticación pleuropulmonar
g)Pleurodesis con tetraciclinas.