Enfermeria comunitaria. frias. 2000

Enfermería Comunitaria. Frias. 2000

2. Enfermería comunitaria
Antonio Frías Osuna
Enfermero; Master en Salud Pública y Administración Sanitaria; Profesor
de Enfermería Comunitaria, Escuela Universitaria de Enfermería,
Universidad de Jaén
84-458-1005-7
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Asesora científica
Rosa María Blasco Santamaría
Profesora Titular,
Escuela Universitaria de Enfermería,
Universidad de Barcelona
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No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o
transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea
éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el
previo permiso escrito del editor.

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4. 10 Protocolización en atención primaria de
salud
11 Sistemas de registro en atención primaria
de salud
12 Mejora de la calidad en atención primaria
de salud y enfermería comunitaria
PARTE II Enfermería en atención primaria de
salud
13 Oferta de servicios de enfermería
comunitaria
14 Metodología de trabajo en enfermería
comunitaria
15 Organización funcional y modalidades de
atención en enfermería comunitaria
16 Consulta de enfermería
17 Atención domiciliaria
18 Trabajo comunitario
PARTE III Atención de enfermería en programas
de salud
19 Salud del lactante y preescolar
20 Programa de vacunaciones
21 Programa de salud escolar
22 Salud del adolescente
23 Programa de embarazo, parto y puerperio

5. 24 Programa de planificación familiar,
menopausia y diagnóstico precoz de cáncer
ginecológico
25 Atención al paciente con hipertensión
arterial
26 Atención al paciente con diabetes mellitus
27 Atención al paciente con problemas
osteoarticulares crónicos
28 Atención al paciente con problemas
respiratorios crónicos
29 Programa de enfermedades infecciosas
30 Salud mental
31 Salud del anciano
32 Atención al paciente terminal
33 Medio ambiente
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
1 Concepto de atención primaria de salud
P. A. Palomino Moral
M. D. Rodríguez Cobo
A. Frías Osuna
S. La Rosa Cano
ATENCIÓN PRIMARIA EN LA SALUD PÚBLICA DEL
SIGLO XX
Para comprender el movimiento de atención primaria de salud (APS)
debe contextualizarse y analizarse su evolución en la salud pública de
este siglo, para de esta manera conocer sus claves explicativas. Se
comenta a continuación sucintamente el discurrir de la salud pública a
través de sus momentos y acontecimientos fundamentales. Según Ashton

6. y Seymur (1) se identifican tres momentos en el desarrollo de la salud
pública en los últimos 150 años.
La primera, que se corresponde con el despegue industrial del norte y el
centro de Europa es un movimiento de reacción motivado por la situación
catastrófica de morbimortalidad ocurrida en los estratos de población
obrera. El Informe Chadwick es, posiblemente, un documento que recoge
de forma paradigmática este momento al poner de manifiesto la relación
existente entre la pobreza y la mortalidad en los barrios obreros de
Inglaterra y Gales, haciendo especial hincapié en los factores
medioambientales adversos y las penosas condiciones de vida: viviendas
sucias, mal ventiladas e iluminadas, aguas no controladas, hacinamiento,
desnutrición, etc. Las recomendaciones del Informe Chadwick pasan,
lógicamente, por las mejoras en el saneamiento del medio, la necesidad
de funcionarios médicos dedicados a la salud de la población, servicios de
higiene, la importancia de la atención maternoinfantil, etc.
Este primer movimiento de salud pública centrado en las condiciones de
vida de las ciudades duró hasta el inicio de la era microbiológica, y dio
paso a las posibilidades que se evidenciaban desde el descubrimiento de
agentes específicos de las enfermedades infectocontagiosas, la
inmunización y la vacunación, y que tenían un matiz de intervención más
individualista. Entre las estrategias para la mejora de la salud colectiva de
este segundo momento se desarrollaron los servicios de medicina
preventiva individual, la planificación familiar, la enfermería comunitaria,
la mejora en la nutrición, etc. Desde un punto de vista estratégico esta
segunda fase en el desarrollo de la salud pública supone la participación
formal del Estado en las responsabilidades sobre la salud y el bienestar
colectivos.
La era bacteriológica supuso un conocimiento específico de agentes de
enfermedad y el estudio y descubrimiento de medidas de prevención
(vacunas) y curativas (antibióticos). Las enfermedades infectocontagiosas
seguían siendo la primera causa de morbimortalidad de la época. Todo
hacía pensar que la solución de los problemas de salud pasaba por el
avance científico-técnico propio de este siglo. En este período, Winslow
introduce una visión de salud pública moderna al definirla como el arte y
la ciencia de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la
salud y la eficiencia física y mental mediante el esfuerzo organizado de la
comunidad y con acciones como el saneamiento del medio, control de
enfermedades infecciosas, la educación sanitaria, etc. Las actividades de
organización de servicios y protección social y aseguramiento se
incluyeron como actividades de salud pública.
El tercer período de la moderna salud pública se sitúa en la década de
los años setenta, y en su inicio está una redefinición de las posibilidades y
límites de la era terapéutica. Contextualmente, este período está inmerso
en la primera crisis energética de 1973 y la escalada de costes de la
asistencia sanitaria. También tienen importancia en este período factores
como el crecimiento de las demandas sanitarias, el envejecimiento de la
población, las desigualdades en la salud, etc. En este estado de cosas
fueron interesantes las aportaciones de Illich, Dever, Mckeon y Lalonde,
entre otros, que pusieron de manifiesto la importancia relativa de la

7. medicina moderna en la explicación de la salud y bienestar colectivos
otorgando creciente importancia a los factores del medio y las condiciones
de vida de los individuos y las familias (2, 3). Es conocido el argumento de
Illich de que las actividades de la profesión médica moderna son parte de
los problemas de salud, en el sentido de que contribuyen a restar control a
los ciudadanos y producen yatrogenia.
Es necesario considerar que existe un discurrir paralelo entre las
concepciones acerca de la salud y de los movimientos en salud pública;
desde el clásico concepto de salud de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) de la década de los cincuenta por el que la salud era «un estado de
completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de
enfermedad », se ha pasado a considerar la salud como un recurso para
vivir, o también se relaciona con la capacidad de adaptación del sujeto al
medio, con lo que la salud se entiende como una relación entre el sujeto y
su entorno. En este sentido la salud es la forma de vivir en equilibrio con
el medio que nos rodea. Merece destacarse la definición dada en el X
Congreso de Médicos y Biólogos Catalanes, donde se define la salud como
una manera de vivir autónoma, solidaria y feliz. En 1985, la OMS afirma
que «la salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y
responder de forma positiva a los retos del ambiente». Es notable el
proceso de transformación del significado de la salud y la influencia de
este aspecto en la salud pública del fin del milenio, aspecto de incidencia
notable en la definición de movimientos como el de atención primaria y
promoción de salud.
Especialmente importante fue la aportación de Lalonde (4) en su
informe Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses, que es un
diagnóstico de salud de Canadá en aquel momento, donde se ponía de
manifiesto la magnitud e importancia de muertes prematuras e
incapacidades de tipo prevenible. Este informe se considera un punto de
inflexión en la moderna salud pública, puesto que orientó las acciones
hacia cambios ambientales y medidas preventivas y educativas como
componentes destacados de las intervenciones en salud pública. El
aspecto central del análisis propuesto por Lalonde fue destacar la
importancia que las variables ambientales y personales (conductas y
estilos de vida) desempeñan en la morbimortalidad de la población. Los
grandes problemas de la salud pública actuales: enfermedades
cardiovasculares, cáncer, SIDA, trastornos alimentarios, trastornos de tipo
psicosocial, accidentes de carretera, etc., tienen entre sus variables
explicativas a los factores medioambientales y, sobre todo, los
comportamientos humanos. Esto obliga a redefinir el propio concepto de
salud y entenderlo hoy como un resultante o producto social, mediatizado
en definitiva por los ambientes y las conductas que se generan en los
contextos sociales donde los ciudadanos viven, trabajan, estudian, etc.
Desde este novedoso planteamiento, la salud es una cuestión social, por
lo que en la actualidad se habla de «políticas de salud» como las medidas
encaminadas a promover acciones sobre aspectos conductuales, medio
social, factores psicológicos, o el propio medio físico, siendo en estos
aspectos donde están las claves preventivas y de promoción de la salud
actuales (5).

8. Dever (6) lleva a cabo una labor complementaria interesante a las
aportaciones de Lalonde al intentar cuantificar mediante análisis
epidemiológico el peso o importancia relativa de cada determinante.
Desde estas aportaciones iniciales son incontables los trabajos
epidemiológicos que relacionan estilos de vida y factores
medioambientales con el origen de los principales problemas de salud de
nuestro tiempo; sucintamente expuestos, estos argumentos hicieron que
el Informe Lalonde haya dejado una corriente de pensamiento en salud
pública social conocida como nueva salud pública, donde están insertas
las corrientes de atención primaria y el movimiento de promoción de
salud, fuertemente apoyados y promovidos desde la OMS.
El movimiento de atención primaria ha tenido en su origen y desarrollo
una marcada orientación social y supone un intento para lograr un mundo
con mejores cotas de desarrollo social y justicia a través de fuertes
compromisos políticos para la lucha contra las desigualdades y el
bienestar colectivos. Como corriente de pensamiento en salud pública, la
atención primaria representa una estrategia para el abordaje de
importantes problemas que se mantenían en los sistemas sanitarios de
principios de la década de los setenta: importantes desigualdades en
salud, con diferencias notables entre países e interregiones, insatisfacción
de los usuarios, escalada de costes, deshumanización de la asistencia, etc.
El concepto tradicional de atención primaria que se recoge en la
Conferencia de Alma Ata de 1978 señala: «es la asistencia sanitaria
esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a
un coste que la comunidad y el país puedan soportar. La atención
primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud,
forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la
comunidad» (7).
En 1981, la OMS incluye oficialmente la estrategia de promoción de
salud en su política, explicitada a través del programa «Salud para todos
en el año 2000», programa aceptado oficialmente por la 34.
a
Asamblea
Mundial de Salud en 1984. El objetivo estratégico es ambicioso y muy
vinculado a la APS: lograr para el año 2000 que todas las personas puedan
tener al menos el nivel de salud que les permita trabajar de forma
productiva y participar de forma activa en la vida social de la comunidad
en la que viven. La atención primaria es, sin duda, uno de los
componentes estratégicos del movimiento de promoción de salud y del
programa salud para todos. En palabras de Nutbean, mediante el
movimiento de promoción de salud «se pretende aumentar el control que
tienen los individuos y las comunidades sobre los determinantes de su
salud para, en virtud de esto, poder intervenir y mejorar las cotas de salud
y bienestar» (8); la promoción de salud supone una estrategia que vincula
a la población con su entorno contribuyendo a que el ciudadano adopte
elecciones personales, con planteamientos saludables y con sentido de la
responsabilidad social. Globalmente se hace notar que la evolución en la
salud pública parte de transformaciones importantes respecto del
concepto de salud.

9. Atención primaria y promoción de salud son dos conceptos que
discurren paralelos en el tiempo y en el devenir de la nueva salud. Dentro
del programa «Salud para todos en el año 2000», se definieron 38
objetivos para su cumplimiento en la Región Europea de la OMS.
Precisamente este programa hace una recomendación en el sentido de
organización de los servicios de salud. En el objetivo 26 se señala: «para
1990 todos los estados miembros deberán tener establecido, gracias a
una colaboración efectiva de la colectividad, sistemas basados en la
atención primaria, apoyados por otras atenciones secundaria y terciaria,
de conformidad con los principios establecidos en la conferencia de Alma
Ata» (9).
FUNDAMENTOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
Las directrices programáticas del programa de atención primaria tienen
sus fundamentos teóricos-filosóficos en la Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de Salud (Alma Ata, URSS; 1978), donde se instó a los
gobiernos a una acción urgente en pro de la salud mundial basada en los
siguientes puntos (10, 11):
1. La salud es un derecho humano fundamental y cuya consecución
es un objetivo de tipo intersectorial.
2. La existencia de importantes desigualdades en salud.
3. El derecho y deber de la población de participar en la
planificación de los servicios.
4. La formulación de la prioridad internacional para que los
gobiernos trabajen en conseguir a nivel mundial, un nivel de salud que
permita llevar una vida social y económicamente productiva.
5. La orientación de la APS hacia los problemas prevalentes de
salud de la comunidad.
6. Desarrollada por equipos de salud interprofesionales.
La consideración de la salud como un derecho tiene en el caso español
un referente destacado en la propia Constitución Española de 1978; en los
artículos 41 y 43 se reconoce el deber de los poderes públicos de
garantizar el derecho a la protección de la salud de la población, así como
de mantener un régimen público de Seguridad Social para todos los
ciudadanos. En la propia Constitución, por lo tanto, se sientan las bases
para la creación del Sistema Nacional de Salud que se materializó en la
Ley General de Sanidad de 1986.
Vuori (12) establece cuatro interpretaciones de APS: como un conjunto
de actividades, como un nivel de asistencia, como una estrategia de
organización de la atención de salud y como una filosofía. A continuación
se analiza brevemente cada acepción.
Conjunto de actividades

10. La APS debe contar, al menos, con un paquete de actividades y
programas que aseguren su carácter preventivo, educativo y asistencial.
Para que la APS pueda ser considerada como tal, debe reunir como
mínimo las siguientes actividades:
1.Educación sanitaria sobre problemas de salud y su prevención.
2.Abastecimiento de alimentos y nutrición adecuada.
3.Control de aguas y saneamiento.
4.Atención de salud maternoinfantil.
5.Inmunización.
6.Prevención y control de enfermedades endémicas.
7.Tratamiento básico.
8.Suministro de medicamentos esenciales.
Posiblemente ésta sea la acepción más tangible de APS, puesto que se
trata de un conjunto de programas de atención. Una de las críticas que
se ha hecho a la APS es que se trata de un programa para países en vías
de desarrollo; sin embargo, aunque pudiera parecer que estos
programas fundamentales desde un punto de vista de salud pública
están superados en países industrializados, no es así puesto que la
estructura de morbimortalidad pone de manifiesto importantes
problemas de salud relacionados con nuevas epidemias: tuberculosis,
SIDA, contaminación, trastornos alimentarios, intoxicaciones
alimentarias, siniestralidad laboral, contaminación del medio,
hiperalimentación infantil, etc.
Nivel asistencial
La atención primaria, como nivel, representa teóricamente, el primer
punto de contacto individual y comunitario para atender tanto al
individuo enfermo como sano, haciendo hincapié en la prevención de la
enfermedad y la promoción de la salud, a la vez que potencia el
autocuidado y la participación de la comunidad. Puede resolver de esta
manera el 90 % de los problemas de demanda normal de los usuarios.
Estrategia de organización
Como estrategia, la APS es un programa de política sanitaria basado
en la equidad y justicia social. La organización de los servicios sanitarios
tiene un carácter universal, accesible, con una relación adecuada de
coste-beneficio. Además de esto, como estrategia de desarrollo social
debe estar basada en la colaboración intersectorial y en la participación
de la comunidad.
Filosofía

11. El rasgo ideológico más sobresaliente de la atención primaria es su
carácter social igualitario, donde se asumen valores de justicia social y
autorresponsabilidad en el cuidado de la salud. Es interesante destacar
que el concepto de salud asumido desde la APS tiene connotaciones
positivas. La salud, desde el prisma de la APS es un recurso para la vida,
es una condición de equilibrio funcional, psicofísico de los individuos que
viven integrados en su medio ambiente natural y social. Desde esta
visión el concepto de salud es comprensivo con valores de autonomía,
solidaridad, etc.
PRINCIPIOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA
En España, durante la década de los ochenta, fundamentalmente, se
produce un proceso de transformación en la organización de servicios casi
sin precedentes. Las reformas pretendían superar los problemas crónicos
heredados de los años sesenta y setenta, entre otros la multiplicidad de
organismos responsables en la atención a la salud, la escasa coordinación
entre ellos, la carencia de política y planes explicitados de salud, ausencia
de planificación sanitaria, importantes desigualdades en la distribución de
recursos, problemas de información para la toma de decisiones,
desigualdades en la accesibilidad, etc.
La organización del Sistema Nacional de Salud español se planteó en un
contexto de transformación motivado por la transición democrática y la
construcción del estado de bienestar. En este proceso de transformación
pueden identificarse algunos elementos estratégicos que condujeron las
reformas: la racionalidad en las decisiones, la democratización progresiva
del sector, la integración de recursos públicos, la universalización
progresiva, la introducción de los elementos de eficacia y eficiencia en el
sistema y la equidad (13).
Desde la perspectiva de la organización de servicios los nuevos centros
de salud tienen encomendadas las funciones de actuación sobre los
problemas de salud existentes y los grupos más vulnerables, el fomento
de los estilos de vida saludables, la vigilancia del medio y el control de
factores de riesgo ambientales, el control alimentario, la vigilancia en
salud laboral. De forma adicional, las nuevas estructuras organizativas
permiten las funciones docentes, investigación e incluso todas aquellas
intervenciones dirigidas a mejorar la calidad asistencial.
La evolución del programa de reformas centrado en la atención primaria
tuvo una serie de componentes o principios básicos que se exponen a
continuación.
Orientación universal
Se trata de atención sanitaria para todos los ciudadanos (equidad en el
acceso a las prestaciones).
Participación

12. Vocacionalmente la APS debe ser aceptada en su implementación por
el marco socioeconómico donde se desarrolla, además de que debe
contar con la participación activa de la sociedad. Esto, desde una
perspectiva teórica, se traduce en la participación en la planificación y
organización de los servicios.
Núcleo del sistema
La APS representa el primer contacto con el ciudadano y la puerta de
entrada de un sistema integrado de servicios de salud. Desde la APS
debe garantizarse el seguimiento y control del proceso asistencial en su
conjunto, independientemente del nivel asistencial donde se preste.
Actividades
Las acciones sobre la salud y la enfermedad en la sociedad tienen un
abordaje preventivo, curativo, de fomento y rehabilitación.
Orientación a problemas
Las acciones planificadas desde los servicios de APS están dirigidas a
los problemas prevalentes de la sociedad, guiados en su implementación
por una especial atención a colectivos y grupos de edad especialmente
vulnerables: la salud de la madre y el niño, inmunizaciones, lucha contra
las principales enfermedades infecciosas, etc.
Los costes
Desde sus principios, la APS debe emplear recursos (tecnologías,
medios, etc.) eficaces, útiles y aceptados por la población. La pretensión
es que los profesionales de atención primaria deben tener capacidad
para la resolución de la mayoría de las demandas y problemas de salud
que presenta la sociedad donde trabajan. Los costes de este nivel deben
ser compatibles con los equilibrios económicos de cada país.
Coordinación
El nivel primario, como puerta de entrada del sistema tiene que estar
necesariamente coordinado e integrado con los restantes niveles. Esto
permite una optimización de los recursos disponibles, así como un mejor
abordaje de los problemas de salud.
Espíritu crítico
En el sentido de someter los dispositivos asistenciales en su conjunto,
tecnología, métodos, equipos, etc., a procedimientos de evaluación que
permitan conocer su utilidad y coste.
Utilización de agentes de salud

13. La APS debe actuar con un conocimiento suficiente de la población a la
que atiende. Se trata de identificar agentes de salud tanto en las
estructuras formales como informales. La identificación de líderes de
opinión, grupos de autoayuda, etc., son útiles como recursos que pueden
utilizarse en diferentes circunstancias.
Coordinación con otras estructuras sociales
La salud como resultado se está produciendo en el conjunto de la
sociedad, es importante que los equipos de atención primaria gocen del
reconocimiento social suficiente, para poder intervenir en el contexto
social al objeto de conseguir globalmente una política favorecedora de la
salud.
Información
La puesta en marcha de la APS necesita de mecanismos importantes
de información sobre aspectos demográficos, epidemiológicos, sociales,
etc., que sirvan de base para la planificación sanitaria.
Atención integral
La atención sanitaria prestada desde esta perspectiva debe ser
integral, ya que valora al ser humano en todas sus dimensiones
psicológicas, biológicas y sociales teniendo en cuenta la familia y el
medio social en el que está inmerso el individuo. En la salud influyen
diversos factores de diferente índole (culturales, sociales, biológicos,
políticos, económicos, etc.), que no deben ser considerados de forma
aislada, sino en continua interacción.
Intersectorialidad
El cambio al concepto de salud, el aumento de las enfermedades
crónicas degenerativas, el envejecimiento de la población, los avances
cientificotécnicos y la cuestión de los costes hacen que la atención de
salud sea cada vez más compleja. Es necesario que todas las
instituciones implicadas en la salud estén perfectamente coordinadas y
funcionen con objetivos compartidos. Cada institución, aisladamente
considerada, no puede dar respuesta a los complejos problemas que el
concepto de salud plantea; por lo tanto, es fundamental que los recursos
humanos, económicos y materiales de cada una de las instituciones se
pongan en común, se complementen para buscar objetivos estratégicos
de eficacia y eficiencia en el sistema de prestación de cuidados,
incluyéndose, en la medida de lo posible, las actividades que se realicen
por otras estructuras externas al sistema sanitario, pero relevantes
como ayuntamientos, diputación, servicios sociales, etc.
Atención continuada y permanente

14. Debe atender a la persona en el lugar donde ésta se encuentre
(escuela, trabajo, domicilio), durante toda su vida, sin interrupción en el
tiempo y en cualquier circunstancia. La atención puede desarrollarse en
el domicilio, en el propio centro de salud o en otras estructuras de la
sociedad como agrupaciones, empresas, etc.
Atención activa
Esto significa que el equipo de atención primaria debe indagar e
investigar cuáles son las necesidades de la población a la que están
atendiendo, actuando en consecuencia, sin esperar a que ésta demande
la atención, en especial en las actividades de prevención y promoción de
la salud.
Accesible
La población debe tener un acceso rápido y fácil a los servicios de
salud, no sólo en cuanto a comunicaciones, horarios, transportes etc.,
sino también desde el punto de vista organizativo, teniendo muy en
cuenta a las capas sociales más desfavorecidas y diferentes aspectos
socioculturales que pueden influir y condicionar la accesibilidad a los
centros y programas.
Ordenación territorial
Las zonas de influencia sanitaria se estructuran en unidades
funcionales de ámbito geográfico y poblacional definidos, a fin de
disponer de un instrumento poblacional de planificación sanitaria.
Programación de actuaciones
Los programas y actividades han de ser planificados conforme a las
evidencias epidemiológicas respecto a necesidades, problemas, etc.
Asignación de recursos materiales y personales,
basada en las necesidades de cada zona de
influencia
La zona básica de salud es la demarcación territorial elemental de la
APS, poblacional y geográfica donde se llevan a cabo las actuaciones del
centro de salud y del equipo de atención primaria. La organización de la
APS cuenta con una demarcación geográfica para la gestión sanitaria
que en el caso de Andalucía se denominan distritos de atención
primaria, constituida por un conjunto de zonas básicas de salud
vinculadas a una misma estructura de dirección y gestión.
Equipos interdisciplinarios

15. Este aspecto supone toda una «revolución organizacional». El equipo
debe conseguir tener un abordaje más completo y rico de los problemas
de salud.
Capacidad docente e investigadora
La docencia y la investigación, tanto en el pregrado como en el
posgrado, forman parte de las actividades que deben desarrollar los
equipos de atención primaria.
PROBLEMAS PENDIENTES
La Ley General de Sanidad como soporte legal básico de las reformas
desarrolladas en los últimos años en España fue aprobada en 1986
después de 12 borradores finales. Este dato da idea de las fuertes
presiones e intereses que convergen en las políticas sanitarias y sociales.
Presiones que provienen en los colectivos con intereses en el sector salud:
profesionales, sectores económicos y empresariales, usuarios, gestores y
por supuesto políticos.
Los conceptos de sistema de salud y sistema sanitario se han utilizado
con profusión en la bibliografía sobre salud pública y políticas sanitarias,
en ocasiones como sinónimos, cuando realmente no lo son. Oleaga y De
Manuel definen sistema de salud como el conjunto de estructuras sociales
sanitarias y no sanitarias cuya misión es la salvaguarda y la producción de
la salud (14). El sistema sanitario está formado por las estructuras
formales de provisión de atención a la salud.
La implementación del programa de atención primaria, como elemento
nuclear del sistema sanitario ha sido uno de los pilares del proceso de
constitución del Sistema Nacional de Salud español, definido en la Ley
General de Sanidad de 1986. Utilizando el planteamiento analítico de
Roemer, los cambios habidos en nuestro sistema sanitario han afectado a
todos los componentes del mismo: gestión, recursos, organización,
prestación de servicios y apoyo económico (15).
El tiempo transcurrido desde el inicio de la reforma de la atención
primaria hace necesario un abordaje del tema desde dos perspectivas
complementarias: la evaluación de lo hecho y los problemas pendientes
de resolver.
Recientemente, en la Escuela Andaluza de Salud Pública se ha llevado a
cabo un trabajo de asesoría relativo a la evaluación del modelo de equipos
de atención primaria como esquema organizativo para la atención
primaria pública de Andalucía (16). Entre sus conclusiones se dice que la
calidad de la asistencia clínica ha mejorado, y se destacan aspectos
positivos como el empleo de registros, la descarga de burocracia en las
consultas, el aumento del tiempo medio de consulta de demanda, la
consulta programada, los protocolos de actuación o el abordaje psicosocial
de los problemas o la atención comunitaria. Se destacan también las
mejoras en la satisfacción de los usuarios y el aumento de los costes de la
atención. Aunque estos resultados someramente expuestos dejan

16. entrever un balance positivo del modelo, su generalización a otros
contextos debe ser precavida, pues los procesos de reforma presentan
notables diferencias entre comunidades autónomas.
Otra cuestión pertinente respecto del proceso de reforma de la atención
primaria son las cuestiones que aún están pendientes de resolver. Desde
hace bastante tiempo se habla de reformas en el sistema para atajar los
problemas importantes que se mantienen en el tiempo, que en general
son problemas relacionados con la eficiencia y equidad como elementos
básicos del funcionamiento de la atención primaria y del conjunto del
Sistema Nacional de Salud. Debe destacarse que los principios generales
de la Ley General de Sanidad, recogidos en su articulado, orientan el
sistema prioritariamente hacia la promoción de la salud y la prevención de
la enfermedad, el acceso universal y en condiciones de igualdad y la
superación de los desequilibrios territoriales y sociales.
A finales de la década de los ochenta, con el proceso de reforma en
torno al 50 % de su desarrollo en Andalucía, se identifican importantes
obstáculos para continuar la reforma (17, 18). Martín identifica la
necesidad de mejoras cualitativas: mejoras en la satisfacción de los
usuarios, mejoras en la calidad y en la satisfacción de los profesionales y
combatir la percepción del gasto sanitario como «pozo sin fondo». Las
soluciones propuestas pasan por cambios internos y externos. Las mejoras
propuestas son básicamente buscar los soportes necesarios para
continuar el proyecto y éstos dependen de la negociación con los actores
con intereses en el sector salud: políticos, trabajadores, gestores,
empresas, etc. Un elemento clave identificado por los autores es el
márketing como dinamizador de la opinión sobre el sistema, la atención
personalizada y la distribución adecuada del producto (servicios
sanitarios). Los cambios internos afectan la gestión de los servicios y
suponen mejoras la superación de las rigideces administrativas, la
recuperación del presupuesto como elemento de gestión (prospectivo), la
incentivación del trabajo, etc. Por otro lado, se proponen medidas para
romper la inercia burocrática del sistema, introduciendo mecanismos de
mercado que permitan al usuario mejorar su capacidad de elección y
orientar los servicios a las necesidades y demandas de los usuarios, en la
búsqueda constante de la eficiencia.
En la línea de las necesarias reformas en el sistema, en 1990, el
gobierno promovió la creación de una comisión que analizara el Sistema
Nacional de Salud y propusiera recomendaciones para su mejora,
comisión que presidía Abril Martorell, y que emitió el llamado Informe
Abril, posiblemente uno de los documentos más polémicos y discutidos de
política sanitaria de los últimos años (19). En resumen, la evaluación
efectuada por el Informe Abril revela aspectos y déficit crónicos del
sistema: crecimiento sostenido del gasto, insuficiencia presupuestaria,
rigideces y burocracias en la gestión, problemas en el marco laboral,
sobreprescripción farmacéutica, etc. En relación a la atención sanitaria
primaria el informe destaca el exceso de consumo de medios diagnósticos
y terapéuticos, originando sobrecarga en el segundo nivel. Las
recomendaciones enfatizan dos aspectos: por un lado, modificar la
regulación del sistema (aumentando el gasto privado) y la privatización

17. generalizada de la gestión de servicios sanitarios públicos españoles. Con
el discurrir del tiempo se ha puesto de manifiesto que los cambios
fundamentales en el futuro están relacionados con nuevas fórmulas de
gestión e introducción de mecanismos de competencia que mejoren los
problemas de burocratización y la eficiencia en el sistema, fórmulas que
no están exentas de riesgos y problemas si se desea la salvaguarda de los
principios fundamentales del Sistema Nacional de Salud.
2 Trabajo en equipo en los centros de salud
P. A. Palomino Moral
A. Frías Osuna
JUSTIFICACIÓN Y CONCEPTO
El trabajo en equipo constituye uno de los aspectos centrales y
novedosos del desarrollo de la atención primaria. En este sentido, se trata
de toda una revolución organizativa en la que se ven afectados aspectos
metodológicos y actitudinales que condicionan las formas de relación
entre los profesionales y también la forma de trabajar en su conjunto. Este
nuevo marco de atención primaria tiene, entre otras, las siguientes
características básicas que definen el nuevo marco de prestación de
cuidados de salud:
1. Atención preventiva, curativa y de promoción de la salud.
2. Trabajo en equipos multiprofesionales.
3. Orientación integral hacia los problemas de salud.
4. Atención individual y comunitaria de los problemas.
5. Programación y protocolización del trabajo.
6. Uso de documentos longitudinales de apoyo a la atención: la
historia clínica.
7. Posibilidades de incluir actividades de mejora de la calidad,
docentes y de investigación en los centros.
8. Trabajo en horario completo.
El trabajo en equipo es una respuesta organizativa a la complejidad que
se deriva de las actividades encomendadas al nivel primario de atención.
La argumentación básica es que cualquier profesional por sí solo sería
incapaz de prestar atención a la salud de acuerdo con las características
anteriores.
Como ya se ha comentado, la fórmula organizativa del trabajo en equipo
es deseable en organizaciones sanitarias por las ventajas que puede

18. aportar. Clásicamente se argumentan como ventajas la
complementariedad en el trabajo, la atención integral, la racionalidad en
las actuaciones, la satisfacción de los profesionales, la participación, la
eficiencia e incluso la disminución de la prevalencia de enfermedades en
la comunidad. El trabajo en equipo aporta ventajas tanto para los
profesionales como para los usuarios (1, 2).
El trabajo en equipo se define como las actividades de un grupo diverso
de profesionales que realiza distintas aportaciones complementarias hacia
el logro de un fin planificado. Dentro de un centro de salud pueden
constituirse diferentes tipos de equipos de forma diferenciada. Siguiendo a
Pritchard (3) puede diferenciarse:
Equipo intrínseco. Se incluye a la familia y/o usuario como integrante
del equipo y se forma en virtud de una acción o programa de la unidad
básica de atención (médico de familia y enfermera) con el paciente o
familia. De aquí puede desprenderse que son bastantes grupos los que
trabajan simultáneamente.
Equipo funcional. Está formado por la unidad operativa fundamental y
básica de los centros de salud, las unidades de atención familiar, en los
cuales pueden incluirse otros profesionales para la implementación de
programas o actividades concretas: trabajadores sociales,
fisioterapeutas, matronas, etc. Se trata de un equipo orientado hacia
una población concreta y hacia actividades definidas en programas o
protocolos.
Equipo extenso o completo. Es la agrupación multiprofesional que
trabaja en un centro. Este equipo se recoge, en el Decreto 195/85 sobre
ordenación de los servicios de atención primaria de salud en Andalucía
como: «conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios cuyo ámbito
territorial de actuación es la zona básica de salud y con localización
física preferente en los centros de atención primaria» (4).
De las múltiples definiciones posibles de trabajo en equipo se desprende
la confluencia de elementos cualitativos en el equipo; no se trata de
sumar los esfuerzos parcelados de diferentes profesionales, sino de
integrar funciones en un clima de respeto mutuo, reconocimiento,
colaboración e intercambio dirigidos a conseguir una atención sanitaria de
calidad.
CARACTERÍSTICAS
El trabajo en equipo necesita un marco organizacional adecuado. Desde
este punto de vista es un aspecto metodológico para un fin determinado
(producir servicios, cuidados o, finalmente, salud). El marco organizativo
en el que los equipos deben funcionar se recoge en los principios básicos
de la teoría organizacional (5):
1. Debido a que cada miembro del equipo posee diferentes
habilidades, no debe haber duplicidad de funciones.

19. 2. Un miembro no debe reemplazar a otro, por lo que se espera
que cada uno desempeñe el papel que le corresponda.
3. La necesidad de coordinación requiere la existencia de canales
adecuados de comunicación que favorezcan el trabajo conjunto y
eficiente.
4. Como cada miembro debe contribuir con sus conocimientos
específicos, es de suponer que asumirá también su responsabilidad y
dirigirá los aspectos propios de su área.
5. Es esencial que todos los miembros del equipo se pongan de
acuerdo sobre los objetivos comunes y acepten como grupo la
responsabilidad de alcanzar dichos objetivos.
6. La eficiencia total del equipo debe ser mayor que la de la suma
de sus componentes.
7. Finalmente, el equipo de trabajo no es una meta en sí mismo,
sino el medio para lograr los objetivos propuestos.
A priori, éstas son las condiciones que deben cumplirse para que una
agrupación de profesionales forme un equipo. En la práctica, el desarrollo
del trabajo en equipo pasa por el desarrollo de un marco de flexibilidad
organizacional y la asunción de compromisos. Los aspectos
fundamentales que posibilitan el trabajo en equipo son bastante conocidos
(6) y pueden resumirse en aspectos como compartir y consensuar
objetivos, clarificación de roles, colaboración, comunicación formal e
informal fluida, ambiente democrático, participación, respeto,
disponibilidad, flexibilidad en la organización, asunción de compromisos y
responsabilidades, etc. De forma resumida el trabajo en equipo ha de
basarse en: buena relación interpersonal, clarificación de roles, existencia
de objetivos comunes y buena comunicación. Cabe comentar que las
organizaciones humanas no siempre funcionan. Es necesario insistir en
que el desarrollo del trabajo en equipo es posible en un marco
fuertemente cualitativo mediado por las relaciones humanas donde el
respeto, las actitudes democráticas y participativas son requisitos
imprescindibles.
PROBLEMAS Y SOLUCIONES
De la Revilla (7) ha investigado los principales problemas de
funcionamiento de las unidades de atención familiar. De entrada, el autor
detecta dos cuestiones importantes: por un lado, se reconoce la necesidad
del trabajo en equipo en los centros de salud y, por otro lado, el
desconocimiento de los principios básicos sobre los que se asienta. Los
principales problemas detectados son la falta de definición de roles,
errores importantes en la comunicación entre profesionales y los
conflictos. En el mismo artículo se señala que es «evidente que los
médicos, en su gran mayoría no han comprendido el trabajo del
profesional de enfermería, no han valorado el importante papel que puede
desempeñar a nivel individual y comunitario y, sobre todo, no han

20. asumido que gran parte de sus tareas deberían centrarse en actividades
de fomento, protección y promoción de salud».
En esta línea, parece evidente que el funcionamiento de un centro y los
equipos pasa por un profundo ajuste y transformación de los roles
profesionales, en especial el de enfermería, puesto que la enfermera es el
profesional que tiene que hacer un mayor ajuste de su rol y esto repercute
en un esfuerzo de adaptación para sí mismo y por parte de los demás. En
la bibliografía se señalan dos problemas apriorísticos en la configuración
de los equipos. Los equipos de salud se conforman con profesionales de
diferente procedencia que, en su mayoría, tienen formación y actitudes
diferentes. Otra dificultad adicional es que los equipos están constituidos
por personas con trayectorias personales, experiencias, intereses y
formación diferentes, sin que exista una formación de pregrado que incida
en el trabajo en equipo. Parece sobradamente justificada la necesidad de
formación para conseguir querer, saber y poder trabajar en equipo, lo cual
implica aceptarlo y respetar a los diferentes miembros en condiciones de
igualdad. Desde la bibliografía gerencial se pone de manifiesto que el
trabajo en equipo no es algo espontáneo, sino que requiere formación y
asesoramiento técnico (8). La metodología de trabajo en equipo hace
necesario un conocimiento de la dinámica de grupos y de los principios
por los que discurren las relaciones interpersonales en grupos reducidos
que pasan mucho tiempo en contacto estrecho. En la línea de lo que se
viene comentando, podría ser de utilidad la presencia de un experto en
organizaciones en las fases iniciales de funcionamiento (9), aunque no se
tiene conocimiento de que se haya llevado a la práctica, así como
actividades de formación previas a la apertura de los centros de salud.
Un factor que envuelve todos los complejos elementos del equipo de
trabajo es la participación, conseguir la colaboración de todos en la línea
de objetivos comunes. En nuestra experiencia, los fallos en la
comunicación y el hecho de no tener un referente claro de las utilidades,
posibilidades y formas de comunicación y colaboración entre profesionales
son un importante mecanismo productor de «artefactos» y problemas en
el funcionamiento. De esta manera, lo deseable no es sólo que el
profesional desarrolle su labor, sino que participe en todo el proceso de
planificación del centro con una actitud colaboradora y facilitadora. La
participación de los profesionales es deseable para conseguir la
motivación de los mismos. Unido a todos estos elementos, el grupo se
sentirá cohesionado si cada uno tiene una función (rol) determinado,
reconocido por todos y valorado por los compañeros. Estos elementos son
los decisivos para generar y mantener cohesión en un equipo de trabajo.
Otro elemento facilitador del trabajo en equipo son el empleo de
acuerdos escritos de funcionamiento que permitan desarrollar el trabajo
de forma segura y coordinada. Los protocolos son acuerdos escritos de
normas y procedimientos de la actuación ante determinadas situaciones
asistenciales, clínicas, de procedimiento, técnicas, etc.
La utilidad de los protocolos es múltiple, pero puede destacarse que
sirve para afrontar los problemas de forma segura (eliminando la
incertidumbre). También es de utilidad para homogeneizar las
actuaciones, mejorar la eficacia en la resolución de problemas, aumentar

21. el nivel cientificotécnico de las actuaciones o para evaluar la calidad de la
intervención profesional. En el trabajo en equipo, los protocolos y la
programación son instrumentos que permiten la cohesión y un marco de
seguridad en el trabajo.
La Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria y la Escuela
Andaluza de Salud Pública han llevado a cabo un trabajo de evaluación
estratégica de la reforma de la atención primaria (10). La evaluación sobre
el modelo organizativo de los equipos de atención primaria se centra en la
identificación de los puntos débiles y fuertes. El trabajo identifica como
puntos fuertes, entre otros, el carácter de servicio público universal,
equitativo, accesible y gratuito, la alta cualificación de los especialistas de
medicina de familia y comunitaria, la incorporación de trabajadores
sociales, la mejora de las condiciones laborales e infraestructura, el
énfasis en la prevención, promoción y educación con enfoque
multiprofesional. Además de estos elementos el informe identifica mejoras
en la calidad clínica, mejoras en la relación profesionales-usuarios o la alta
rentabilidad social de los servicios.
Entre los puntos débiles identificados más importantes se señala la
ausencia de objetivos explícitos y la insuficiente participación en los
objetivos de la organización. Se identifica una sensación de desencanto y
frustración en muchos profesionales. Se informa que existe
desmotivación, desencanto, etc. También se informa sobre dificultades en
los equipos en relación al aislamiento profesional de los centros, rigidez
organizativa, burocratización, etc.
CENTRO DE SALUD Y COMPOSICIÓN DE LOS
EQUIPOS
Es la propia Ley General de Sanidad (11) la que determina que el equipo
de atención primaria está constituido por el dispositivo sanitario que tiene
por función desarrollar las actividades encaminadas a la promoción,
prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto en la intervención
individual como colectiva de la demarcación geográfica de su influencia: la
zona básica de salud. Anteriormente a esta ley, el Decreto 137/84 sobre
estructuras básicas de salud conforma al centro de salud como un nuevo
modelo funcional que permite el ensayo de diferentes fórmulas
organizativas para la transición desde el anterior modelo de trabajo
individualizado al interdisciplinario.
En Andalucía los aspectos legislativos básicos están explicitados, tal y
como se ha expuesto anteriormente, en el Decreto 195/85 sobre
ordenación de los servicios de atención primaria de salud en Andalucía. En
éste se definen como miembros del equipo de atención primaria: médicos
generales, pediatras, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de
enfermería, matronas, veterinarios, farmacéuticos, administrativos,
celadores; con la posibilidad, reconocida en la propia ley, de que se
incorporen otros profesionales, según criterios de necesidad y de
disponibilidad presupuestaria. La ley encomienda al equipo básico de
atención primaria las funciones dirigidas a garantizar y mejorar el nivel de
salud individual y colectivo del grupo de población asignada: funciones de

22. promoción de la salud, prevención de la enfermedad, la asistencia y la
rehabilitación. De estas funciones se traducen las siguientes actividades:
1. Prestar asistencia sanitaria individual y colectiva, en régimen
ambulatorio, domiciliario y de urgencias a la población asignada, en
coordinación con los dispositivos de apoyo de atención primaria.
2. Realizar las acciones necesarias dirigidas a la promoción de la
salud, y prevención de la enfermedad y participar en las tareas de
reinserción social.
3. La educación sanitaria de la población.
4. Realizar el diagnóstico continuado de salud y la ejecución de los
programas de salud que se determinen de acuerdo con aquél, en
colaboración con las restantes instancias implicadas.
5. Evaluación de las actividades realizadas y los resultados
obtenidos.
6. Participación en los programas generales de evaluación y control
de calidad de la atención primaria.
7. Desarrollar y participar en programas de docencia y formación
continuada de los profesionales de atención primaria y realizar
actividades de formación de pregrado y posgrado, así como la
participación en los estudios clínicos y epidemiológicos que se
determinen. Otras actividades que sean necesarias para la mejor
atención de la población asignada.
En la conformación de los equipos ha de haber un principio rector
fundamental: la adecuación de instalaciones, plantillas (recursos en
general) a las necesidades y características de la población que se
atiende. Para la planificación de recursos deben tenerse en cuenta por lo
tanto factores como la dispersión geográfica de la zona, la estructura
etaria de la población, la población total atendida, etc. Los criterios
poblacionales son los habituales para el cálculo de plantilla; puede
considerarse adecuado unas 2.000 personas por médico y una enfermera
por facultativo de centro de salud.
Tradicionalmente el centro queda organizado en cinco áreas
fundamentales de funcionamiento: coordinación, atención al usuario,
registro e información, atención directa y docencia e investigación.
Usualmente cada área debe tener un grupo o comisión de trabajo
encargado de coordinar esfuerzos y evaluar los progresos.
Área de coordinación. Es especialmente importante en centros de salud
con un número importante de profesionales, es conveniente que esta área
funcione con la participación de sus componentes natos: director y
adjunto de enfermería y participen representantes de los restantes grupos
profesionales incluyendo los veterinarios y farmacéuticos.
Área de atención al usuario. Su objeto es todo lo relacionado con la
atención y accesibilidad de los ciudadanos al centro; por ello, es

23. fundamental la participación de administrativos y celadores. La tendencia
es que los centros de salud hagan una oferta de servicios a la población
mediante directorios, carteles, etc., de su cartera de servicios, horarios,
etc.
Área de registro e información. Un aspecto cualitativo importante de la
organización del centro es el correcto uso y manejo de todo el dispositivo
de información y registro. En esta área deben diseñarse los circuitos de
información referidos al archivo de historias clínicas, movimiento y control
de las mismas, registros de actividad diaria, partes mensuales,
información de enfermedades de declaración obligatoria, registro de
vacunaciones, información laboral, etc. La información es la clave para
saber qué se está haciendo, comparar y tener mediciones de calidad y
poder introducir propuestas de mejora en los centros, de ahí que los
esfuerzos en este sentido se consideren prioritarios.
Área de atención directa. Globalmente debe asegurar la correcta
coordinación asistencial: espacios, tiempos, coordinación entre
profesionales, circuitos de derivación, urgencias, etc.
Área de docencia e investigación. Las actividades docentes de pregrado
y posgrado, la formación continuada y la investigación son aspectos que
denotan la madurez organizativa. Estratégicamente constituyen un buen
elemento para la mejora de la calidad en los centros.
Las actividades de formación continuada deben de ser algo cotidiano en
los centros, su orientación fundamental debe ser servir de soporte para la
mejora, el apoyo y la superación continua de las actividades del centro
La investigación en los centros, al menos en sus etapas iniciales, debe
estar orientada al estudio de las características de la población y en la
línea de investigación acción. En este sentido, resultan útiles pequeñas
investigaciones descriptivas iniciales sobre prevalencia, actitudes,
satisfacción de los usuarios, etc., cuyos resultados son un impulso para la
orientación de los servicios y para la mejora de la calidad.
González Danigno (12) establece dos etapas en la organización de los
centros. La primera etapa es la de organización interna del centro y
consiste básicamente en organizar la infraestructura administrativa
adecuada. Esta fase inicial puede contar con lo que Danigno denomina
«problemas estratégicos», que básicamente consiste en la masificación de
las consultas y la no racionalización de la demanda. Consultas médicas
con más de 12-14 enfermos por hora pueden dificultar el desarrollo de un
centro; por ello, las características cualitativas que denotan un
funcionamiento correcto del centro de salud (consulta programada,
manejo de historias clínicas, empleo de protocolos, derivaciones y
seguimiento conjunto médico-enfermera, etc.) no son posibles si no se
resuelven estos problemas estratégicos relacionados con el control de la
demanda.
La segunda etapa de la estrategia de desarrollo de un centro de salud
propuesta por Danigno, está basada en el diagnóstico de la situación de la
zona y la programación de las intervenciones. Esta segunda etapa sólo es

24. posible desarrollarla sobre la base del trabajo en equipo y la colaboración
y participación entre los profesionales, desde donde se procede al
diagnóstico de salud, la programación de la intervención, el trabajo con la
comunidad o incluso el inicio de la investigación.
Todo este proceso necesita órganos de coordinación que, en el caso de
la normativa andaluza, son nombrados por la administración a propuesta
del equipo de salud. Nuestra legislación contempla dos figuras en el
centro: el director y el adjunto de enfermería.
El director puede ser cualquier miembro del equipo que se considere
apropiado para este fin, tradicionalmente una persona con valía personal
reconocida por sus compañeros. A pesar de que ocupa este cargo es
habitual que desarrolle su actividad asistencial, bien normalmente o
reducida en alguna medida. A las funciones de portavoz del equipo deben
de sumarse las propias de dirección: gestión de recursos, coordinación,
supervisión y control de actividades y programas, gestión de personal,
presupuestos, planificación del centro, representación institucional, etc.;
junto a estas funciones tradicionales son deseables otros aspectos
cualitativos como los de estimular el trabajo en equipo, facilitar la
comunicación entre los profesionales, armonización de criterios, difundir
información, asegurar la participación y velar por el mantenimiento de un
clima laboral adecuado.
El adjunto de enfermería es nombrado a propuesta de la unidad de
enfermería del centro y depende del director. Sus funciones son similares
a las del director del centro y en la práctica, son compartidas, y se centra
fundamentalmente en la organización, coordinación y evaluación de las
actividades de enfermería, así como la asignación de funciones al personal
de enfermería del centro de salud. Además, debe propiciar y participar en
la programación de la formación continuada y el reciclaje del personal.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA COMUNITARIA Y SU
POSICIÓN EN EL EQUIPO DE SALUD
Las enfermeras tienen, en términos generales, las mismas funciones que
el equipo en general. En la actualidad, dentro del equipo se identifica a las
enfermeras con la función de cuidar y prestar ayuda a los individuos y
familia. Especialmente útil en el terreno de la orientación comunitaria es
la actitud preventiva y educativa en el trabajo cotidiano.
El trabajo de las enfermeras necesita la adopción de estrategias para
lograr un marco organizativo eficaz, flexible y, sobre todo, funcional para:
1. Identificar los grupos y segmentos de población que presentan
características susceptibles de inclusión en programas de actuación e
intervención.
2. Priorización de la oferta de atención de enfermería según
criterios de necesidad, demanda, etc.

25. 3. Desarrollar las actividades y los cuidados necesarios para actuar
sobre los problemas detectados de forma eficiente.
4. Organización de mecanismos de derivación eficaces con otros
profesionales del centro como de otras instituciones implicadas en el
trabajo comunitario: ayuntamientos, departamentos de bienestar social,
organizaciones no gubernamentales, etc.
Los protocolos de enfermería enfatizan los necesidades y dimensiones
objeto de valoración, los diagnósticos enfermeros usuales para el proceso
y los cuidados fundamentales.
Los servicios básicos desarrollados por enfermería en los centros de
salud:
1. Seguimiento y control de pacientes crónicos.
2. Prevención de enfermedades transmisibles.
3. Atención maternoinfantil.
4. Atención al anciano.
5. Controles periódicos de salud.
6. Realización de técnicas de enfermería.
7. Colaboración en exploración, diagnóstico y tratamiento de
pacientes.
La educación para la salud es, sin duda, un elemento característico de la
actividad enfermera. Si se asume el autocuidado como estrategia central
de la actividad enfermera, así como el mantenimiento y elevación del
nivel de salud de la población, la metodología que se desarrolle debe ser
la educativa, basada en el proceso enseñanza-aprendizaje. Una vez más
hay que considerar que la enfermera centra sus esfuerzos educativos
primordialmente sobre su núcleo de actividad, que se ha definido
anteriormente: alimentación, higiene, ocupación adecuada del tiempo
libre, sexualidad, eliminación, consumo adecuado de fármacos, uso
racional de los servicios, etc.
3 La familia como unidad de atención
S. López Peña
A. M. Romero Aranda
INTRODUCCIÓN
La familia representa el nexo de unión entre el individuo y la comunidad
en la que vive. Trabajar con un enfoque familiar en un contexto

26. sociosanitario significa trabajar prestando atención al conjunto de
relaciones entre los componentes de la familia, e implica actuar sobre la
familia como un todo, teniendo en cuenta la existencia de diferentes tipos
de relaciones entre sus miembros.
Tampoco puede perderse de vista que los miembros de una familia se
desenvuelven en un entorno laboral, educativo, afectivo, etc., con el que
continuamente están intercambiando información.
El marco teórico de este trabajo sobre la familia se sitúa bajo una
concepción sistémica amplia que incluye también la ecológica. Ambas
teorías han sido un recurso habitual de los profesionales de la salud.
La teoría de los sistemas la desarrolla Von Bertalanffy (1), para el que
todos los organismos son sistemas compuestos a su vez por subsistemas;
cuando varios sistemas se unen pueden formar macrosistemas. Esta
teoría puede aplicarse tanto a sistemas biológicos como sociales (familias,
grupos y sociedades).
Para este autor, un sistema es un conjunto de elementos que
interactúan entre sí, donde se presupone la existencia de
interdependencia entre las partes y la posibilidad de un cambio. Los
sistemas pueden ser abiertos o cerrados dependiendo de si existe o no
intercambio de información con el medio.
Como sistema abierto, la familia permite el desarrollo y bienestar de sus
miembros, por el constante intercambio que se produce entre este
sistema y el sistema social, permitiendo que cada individuo adquiera
nuevas pautas de conducta y funciones que se corresponden con su etapa
evolutiva. De esta forma, se consigue que sus miembros tengan
independencia y crezcan.
Como sistema cerrado, la familia se vuelve disfuncional, ya que no se
favorece el contacto con el exterior, y el sistema se empobrece, así como
sus miembros. En esta vertiente predominan una serie de normas rígidas
y estáticas, clasificadas como costumbres y mitos familiares.
CONCEPTO
La familia, desde este prisma, es un conjunto de individuos que están
relacionados entre sí, que interactúan, tienen una historia común y han
formado una unidad diferenciándose de su entorno, creando su propio
contexto. La familia se considera un sistema dinámico, compuesto por
subsistemas en constante interacción, que a su vez pertenecen a un
sistema mayor que es el social, con el que se mantiene una relación con la
entrada y salida de información.
Desde el modelo ecológico la familia se relaciona con el entorno, siendo
un elemento de apoyo a los miembros que la conforman. Bronfenbrenner
(2) señala que el medio ecológico es el marco que contiene al individuo de
forma inmediata y el espacio (la escuela, la casa, la calle, etc.), es donde
pasan las cosas que le afectan indirectamente.

27. Este autor divide el entorno ecológico del individuo en cuatro partes:
microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistema. La familia queda
incluida como microsistema definida como un pequeño grupo
caracterizado por la coexistencia de actividades, roles e interacciones
personales entre sus miembros.
Desde la enfermería comunitaria, el trabajo con familias implica actuar
por lo tanto en un sistema natural que es la familia, en el que según
Úbeda y Pujol (3), los miembros tienen en común el entorno (hogar, barrio,
etc.) y muchas formas de comportamiento, hábitos o estilos de vida. Entre
ellos existe una interdependencia que hace a la familia funcionar como
unidad, de forma que los problemas de salud de uno de sus miembros lo
afectan individualmente, a la vez que afectan a la familia como grupo.
Otra cuestión que debemos tener en cuenta son los cambios de la
familia en la sociedad actual. Cuando se piensa en una familia, se da por
supuesto que está formada por padres e hijos, pero muchas veces esto no
es así. Hay parejas que se quedan sin hijos, en otras sólo existe una figura
parental, parejas de un mismo sexo, etc.
En la definición de la familia, no debe olvidarse que entran en juego
aspectos que pueden considerarse subjetivos, ya que para ser parte de
una familia hay que sentirse miembro de la misma.
Por lo tanto, para la consecución de los objetivos de salud que
establezcan los profesionales de enfermería que trabajan con familias en
el ámbito comunitario, se ha de tener una mentalidad abierta que supere
posibles concepciones sobre la familia más o menos normativas.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA FAMILIAR
Los sistemas familiares como sistemas abiertos, intercambian
información con el ambiente y se modifican. A continuación se exponen
sus características principales (4-7):
1. El comportamiento del sistema familiar no puede reducirse a la
suma de las conductas de cada uno de sus miembros. El sistema familiar
se comporta como algo inseparable, siendo necesario obtener
información sobre las diferentes interacciones que existen.
2. En las familias existe un circuito de la información que va de
unos miembros a otros, y que les afecta a todos. Una información que va
desde un miembro de la familia A, a otro B, implica un retorno (feed-
back) de B a A pero, a su vez, también puede repercutir en un tercero C,
y así sucesivamente hasta crear un mapa familiar interactivo.
3. La familia intercambia continuamente información con su
entorno y medio interno. Toda nueva información puede afectar al
equilibrio de la unidad familiar y, en caso necesario, se ponen en marcha
mecanismos para mantener la estabilidad. Un cambio en un miembro de
la familia provoca otro cambio en otros miembros de la misma que
restaura el equilibrio.

28. 4. Las familias tienden a cambiar y a crecer, desarrollando nuevas
habilidades y negociando en cada momento los nuevos roles que
puedan adquirir sus diferentes miembros.
5. Una familia puede llegar a tener problemas semejantes a otra
familia, a partir de condiciones iniciales distintas, lo cual dificulta buscar
una única causa a los posibles problemas.
6. Una misma situación inicial en dos familias puede originar
estados finales distintos. Por lo tanto, no debemos centrarnos en hechos
pasados sino en el presente. No se trata de descubrir la etiología, sino
los factores que contribuyen al mantenimiento de una situación
problema.
7. En el sistema familiar existe una ordenación jerárquica, donde
unos miembros poseen más poder y responsabilidad que otros.
ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR
La psicoterapia individual evidenció las repercusiones que tenía la
dinámica familiar sobre sus miembros, lo cual provocó la apertura de otros
campos bajo la denominación de terapia de familia.
Entre los años 1965 y 1970, Minuchin (8) desarrolla el enfoque
terapéutico basado en la estructura familiar. Por estructura familiar
entiende la disposición que ocupan los miembros de una familia, cómo
funcionan, cómo se relacionan entre ellos y con el exterior, y qué tipo de
resistencias opone la familia a determinados cambios.
En la estructura es donde se mantiene un problema familiar, aun siendo
un solo miembro quien lo padezca. Desde esta perspectiva, una conducta
conflictiva de un miembro puede estar ocultando otros problemas en el
seno familiar. De esta forma, esta conducta, aunque sea negativa,
mantiene la estabilidad de la familia.
Para Minuchin, la estructura familiar es un sistema formado por
subsistemas en constante interacción y separados por límites invisibles.
Cuatro serían las partes de la estructura familiar:
Subsistema individual. Formado por cada uno de los miembros de la
familia. Cada componente del sistema familiar establece relaciones
particulares con cada uno de los miembros, y con la familia como
totalidad.
Subsistema conyugal. Dos individuos que provienen de familias
diferentes se unen para formar una pareja, aportando a la nueva familia
que forman, las reglas, normas y valores aprendidos. Cada miembro de
la pareja, al entrar en el nuevo sistema, debe perder parte de las
costumbres e ideas que traía y elaborar una estructura nueva. Para
Rodríguez (9) la mutua acomodación de los cónyuges debe estar libre de
interferencias de la propia familia de origen. Una de las tareas es la de
fijar límites claros que definan esta estructura y defiendan el sistema del

29. exterior. Es necesario un sistema conyugal estable para un buen
desarrollo de los hijos.
Subsistema parental. Tiene funciones primordiales en la crianza,
socialización, alimentación, etc., de los hijos, aunque comparte sus
funciones con otros familiares y educadores. Tiene que ser un
subsistema flexible a los cambios que los miembros demanden, y las
funciones deben ir evolucionando a la par del desarrollo evolutivo de sus
miembros. Dependiendo de la claridad y estabilidad de la pareja, se
obtiene una mayor o menor consecución de los fines de este subsistema.
Subsistema fraterno. En éste, los hijos aprenden el sentido de
pertenencia al grupo y obtienen la posibilidad de pertenecer a otros
sistemas externos a la familia. Los miembros menores de este sistema
empiezan a socializarse y aprenden patrones de conducta que llevan a
su grupo de iguales.
CICLO VITAL DE LA FAMILIA
El ciclo evolutivo familiar es un fenómeno con carácter universal, donde
prácticamente todas las familias transcurren por una serie de etapas que
van groso modo desde la formación de la pareja hasta la muerte de uno
de sus miembros. Este tipo de ciclo vital se llama normativo. Sus etapas
son:
1. El período de galanteo y la formación de la pareja.
2. La familia con hijos pequeños.
3. La familia con hijos adolescentes y dificultades matrimoniales.
4. Emancipación de los hijos.
5. La familia en las últimas etapas de la vida: retiro de la vida
activa y vejez.
El inicio del ciclo vital es algo arbitrario, ya que mientras una pareja
joven decide formar una familia, sus respectivos padres se encuentran en
otra etapa del ciclo. No todas las familias pasan por todas las etapas del
ciclo, ni lo hacen en un orden riguroso. Es posible que una familia tenga
un hijo antes de contraer matrimonio, o que los hijos se mantengan en el
hogar paterno más tiempo del esperado.
Carter y McGoldrick (10), además del ciclo vital normativo, plantearon
los ciclos vitales alternativos, como en los casos de separación, divorcio,
muerte prematura e incidencia de una enfermedad crónica en el sistema
familiar.
Algunos autores como De Miguel (11), Requena y De Revenga (12) y el
V Informe de Fomento de Estudios Sociales y de Sociología Aplicada
(FOESSA) (13), en sus estudios sobre la sociedad española, reflejan
situaciones familiares nuevas que ponen de manifiesto la dificultad para

30. hablar, en la actualidad, de ciclos normativos. Algunas de estas realidades
son:
1. Se observa una permanencia de los hijos en los hogares
paternos hasta edades cada vez más tardías.
2. Proceso de juvenilización por el que se extiende en el tiempo la
fase del ciclo vital durante la que se es adolescente y joven, prolongando
la dependencia familiar de los que esperan integrarse en la vida adulta,
lo cual implica mayor dedicación a la formación educativa.
3. Se observan pautas nuevas en jóvenes con noviazgos de larga
duración, pero que siguen viviendo con los padres.
4. Se han prolongado las fases vitales donde los individuos viven
en unidades familiares constituidas por matrimonios sin hijos (nido
vacío).
5. La integración femenina en la vida adulta ya no se produce sólo
por el matrimonio y la maternidad, debido a la integración plena de la
mujer en el mundo laboral.
6. Aumento de la cohabitación entre los jóvenes como alternativa
al «matrimonio oficial». Las parejas sin estar casadas comparten una
residencia común. Puede estar determinado por el rechazo ideológico al
matrimonio, por intentar reducir el riesgo de fracaso mediante
experimentación, etc.
7. La ruptura matrimonial es un mecanismo que posibilita la
disolución de la familia nuclear típica y la aparición de nuevas formas.
Esto ha dado lugar al aumento de hogares unipersonales y
monoparentales.
8. Entran en juego en el ciclo vital determinadas instituciones que
sustituyen a la familia en situaciones críticas: familias sustitutas,
acogimientos familiares, ayuda domiciliaria, residencias, etc.
9. Las personas de edad siguen en su hogar todo lo que pueden.
Este fenómeno es opuesto a lo que ocurría en las sociedades
tradicionales donde los hijos se emancipaban pronto y los abuelos
volvían al hogar de los hijos casados.
FUNCIONES DE LA FAMILIA
Kingsley (14) habla de cuatro grandes funciones sociales de la familia:
reproducción, mantenimiento de los hijos menores, colocación (atribución
de un lugar en el sistema ocupacional o en la jerarquía social) y
socialización.
De las cuatro funciones, la colocación no es una función universal y se
manifiesta en sociedades rígidamente estratificadas, pero no predomina
en las sociedades industriales modernas.

31. La función reproductora permite que la sociedad continúe. Pero esta
función ha sido una de las que más cambios ha sufrido, ya que hoy día el
matrimonio no es una estrategia relacional reproductora. Además, en los
últimos 20 años se está asistiendo en las sociedades contemporáneas al
auge de estrategias de convivencia situadas al margen de la
reproducción.
Por mantenimiento de los hijos menores se entienden las acciones de la
familia en cuanto a protección física (alimentación, vestido, cuidados
físicos, etc.) y psicológica (afecto, apoyo, etc.). Aunque existen otras
instancias que pueden realizar estas acciones, no cabe duda de que la
familia es el centro y la principal fuente del afecto humano.
González Echevarría (15) mantiene la tesis de que el término
socialización se utilizó en primer lugar para designar los procesos de
transmisión de la cultura de una generación a otra. Pero más tarde se
propuso el término de enculturación que sería el proceso a través del cual
un individuo adquiere la cultura de su grupo, clase, segmento o sociedad
en el sentido de aprender pautas para el comportamiento; y por
socialización la asimilación del individuo al grupo o grupos a los que va
perteneciendo.
Para esta autora, la socialización no se limita sólo a los niños aunque
sean sujetos preferentes de este ejercicio, y se trata de un proceso
interactivo entre los agentes socializadores (padres, hermanos, grupo de
iguales, maestros) y el sujeto socializado.
Flaquer (16) distingue entre las funciones sociales que cumple la familia
dentro y fuera del hogar:
Las que se desempeñan en el interior del hogar. Consisten en la
adquisición de los valores básicos, hábitos de trabajo y aspiraciones
culturales. Hay otras funciones como las asistenciales y de socialización
que ya no son exclusivas de la familia, por el papel que tienen las
instituciones educativas y sociosanitarias. La familia también
desempeña funciones emocionales y es una fuente primordial para la
identidad cultural y religiosa de una sociedad.
Las que alcanzan a hogares en que viven otros familiares. Donde se
ejerce la función de solidaridad ante cualquier episodio crítico
(enfermedad, crisis económica, etc.). De ahí que muchas familias
quieran residir en barrios próximos, lo que permite ejercer la solidaridad
intergeneracional.
TAMAÑO Y COMPOSICIÓN FAMILIAR
La forma de agruparse los miembros de una familia y en qué cantidad
varía de unas sociedades a otras. En la Europa preindustrial predominó la
familia extensa, que agrupaba varios núcleos familiares donde convivían
varias generaciones.
La familia extensa dio paso a un nuevo modelo de familia, la familia
nuclear, entendida teóricamente como un matrimonio legal, vitalicio,

32. donde hay exclusividad de servicios sexuales entre el hombre y la mujer,
con hijos, y donde el hombre ha venido ostentando parte de la legitimidad
del grupo.
Según un estudio de De Miguel (1995), en España la familia nuclear es el
modelo predominante, ya que el 77 % de las personas mayores de 10
años pertenecen a este tipo de familia. En cambio, sólo un 19 % se
adscribe al modelo de familia extensa (que comprende a personas que
conviven con otros parientes o no familiares, desde familias patriarcales
hasta hogares compartidos por amigos).
Algunos cambios sociodemográficos han contribuido a diversificar las
formas de asociación y de convivencia familiar: disminución de la
natalidad, aumento de la esperanza de vida, descenso de la nupcialidad,
aumento de divorcios, altos niveles de formación educativa e integración
de las mujeres en el mundo laboral.
En la actualidad para analizar las diferentes formas de familia se
introduce el concepto de hogar. El hogar es un espacio donde vive un
grupo humano o una familia. Para la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (17) este concepto se fundamenta en arreglos hechos por personas,
individualmente o en grupo, para procurarse alimentos y otras cosas
necesarias para la vida. Las personas agrupadas pueden reunir sus
ingresos o tener un presupuesto común en mayor o menor proporción;
pueden ser parientes o no.
El V Informe FOESSA cuantifica el aumento experimentado de los
hogares unipersonales en España. Del 1,9 % del total de la población en
1975 se ha pasado a un 4,5 % en 1991.
Requena y Revenga hablan del surgimiento de la familia posnuclear, en
la que el matrimonio ya no es una estrategia relacional reproductora. Este
autor señala que la tercera parte de los hogares alemanes o daneses son
hogares no familiares, y la mitad de los parisinos están integrados por una
única persona.
Estos autores utilizan la clasificación de hogares de Laslett para analizar
las formas de familia en España:
Hogares de solitarios. Compuestos por una única persona.
Hogares pluripersonales. No constituyen núcleo familiar (matrimonial o
filial).
Hogares monoparentales. Un solo progenitor con uno o varios hijos.
Hogares simples de un núcleo conyugal. Integrados exclusivamente
por los miembros del núcleo, la pareja con o sin hijos.
Hogares extensos. Con un núcleo y otras personas, emparentadas o
no, que se extienden en orden ascendente, descendente o lateral en
caso de que se trate de parientes.

33. Hogares múltiples. Formados por más de un núcleo, lo que supone la
convivencia de dos parejas que mantienen entre sí un vínculo de
afiliación.
FAMILIA Y SALUD
Tanto la salud como la enfermedad son dos fenómenos que están
íntimamente ligados a la interacción que tienen los individuos con su
entorno, de ahí que el sistema familiar ocupe un papel esencial a la hora
de influir en los comportamientos más o menos saludables.
Los hábitos en nutrición, higiene, consumo de alcohol y automedicación
están relacionadas directamente con la familia, y es la familia el núcleo
del que parten numerosas creencias mágico-religiosas que tienen que ver
con la salud y la enfermedad.
La familia es un elemento básico de apoyo social (red social primaria),
de suma importancia en los cuidados informales de salud. De igual forma,
posee su propia definición sobre salud y enfermedad, lo cual condiciona la
decisión del enfermo de buscar ayuda y el momento de hacerlo; es decir,
de contactar con los servicios sanitarios (red social terciaria) y pasar de
esta manera de cuidadora de la salud a demandante de cuidados de
salud.
También la familia como sistema puede padecer directamente el
impacto de la enfermedad en uno de sus miembros, por lo que podría
convertirse en el núcleo de atención de los cuidados de salud.
Para Gómez y Rodríguez (18), el hecho más importante en la aparición
de una enfermedad y en la aparición e intensidad de síntomas es la
interpretación que el individuo y la familia den al evento. Uno de los
momentos más difíciles en la experiencia de enfermar, tanto para el
paciente como para la familia, es la reacción ante el diagnóstico, fase en
la que se originan negaciones e incredulidad.
Las consecuencias psicológicas que determinadas enfermedades, sobre
todo las crónicas, tienen sobre los pacientes y sus familias son claras, lo
cual puede llevar a alteraciones en el modo de vida y en la capacidad
funcional de la familia. De ahí la importancia de que los profesionales de
la salud incluyan a la familia en sus planes de cuidados.
En cuanto a la familia como prestadora de cuidados de salud, las
diversas funciones están aún bien delimitadas entre sus miembros y los
cuidados siguen recayendo en la mujer (ocuparse de la alimentación,
higiene, atender enfermos, etc.).
El V Informe FOESSA estima que 39 de cada 1.000 amas de casa cuidan
durante más de 6 meses al año a un pariente gravemente enfermo,
además de atender a minusválidos o incapacitados. De cada 1.000 amas
de casa, 162 cuidan por lo menos a un minusválido o enfermo grave
durante alguna época del año. De aquí se desprende el enorme peso de la
familia y de la mujer en España en el sistema de atención a la salud.

34. Dicho informe añade que la gente sigue estando dispuesta como antes a
prestar asistencia a sus familiares, aunque se ha generado un
desequilibrio entre los prestadores de cuidados y los destinatarios, por el
incremento de la esperanza de vida y el descenso de la fecundidad.
Este último dato debe servir a los profesionales de enfermería como
elemento de análisis y de reflexión sobre la importancia que tiene reforzar
la acción de estos cuidadores para evitar así la frustración y el cansancio
que puede suponer la asistencia a enfermos o a personas incapacitadas,
ancianos, etc., sobre todo si ha de hacerse durante mucho tiempo.
DISFUNCIÓN FAMILIAR
Por disfunción familiar se entiende la incapacidad que tiene una familia
para resolver los problemas que se le presentan, debido sobre todo a
alteraciones en la estructura familiar.
Sin una valoración profunda, no es fácil distinguir una familia
disfuncional de otra que no lo es, ya que la ausencia de problemas no
marca la normalidad de una familia. Pueden existir familias, y de hecho
son la mayoría, que aun teniendo grandes dificultades las superan de
forma adecuada sin que exista disfunción.
Las familias disfuncionales presentan unas características más o menos
comunes (19):
1. Fracaso en los papeles parentales y confusión de roles.
2. Conflictos continuos que pueden deberse a las presiones del
medio en el que se desenvuelve la familia, o bien a las inadecuadas
relaciones entre sus miembros.
3. Resistencia al cambio.
4. La presencia en su interior de un chivo expiatorio, es decir, que
tienden a proyectar sus problemas como grupo en un solo miembro.
5. Amenazas continuas de separación por parte de algún miembro
de la familia.
6. Necesitan ayuda especializada.
Para Castañaga y cols. (20), una de las características de las familias
multiproblemáticas es la pérdida de funcionalidad ante aspectos como el
cuidado de los hijos. Los profesionales de la salud se encuentran a
menudo ante familias de este tipo donde se hace muy compleja la
intervención. Pero también ocurre con el cuidado de otras personas
dependientes o incapacitadas.
Stierlin y Rucker (21) señalan algunos tipos de familias problemáticas.
Se trata de aquellas familias:
1. En proceso de disolución.

35. 2. Con jóvenes delincuentes.
3. Con padres que maltratan a sus hijos.
4. Con miembros drogadictos.
5. En las que ha existido algún suicidio o intento.
6. Con niños con discapacidad física-psíquica.
7. Con miembros con enfermedad psicosomática.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Por todo lo expuesto a lo largo de este capítulo, para los profesionales
de enfermería que trabajan en la comunidad es esencial tener siempre
presente que el individuo pertenece a una familia, y que incluir a ésta en
el plan de cuidados es fundamental para la consecución de los objetivos
que se marquen con algún miembro individual. Esto es una constante en
cualquier etapa del ciclo vital (maternoinfantil, adultos, ancianos, etc.) y
también en otras situaciones que podrían considerarse de mayor riesgo
(pacientes terminales, posthospitalizados, crónicos, etc.).
Pero ésta no es la única razón que justifica la atención a la familia. Si se
quiere mejorar el nivel de salud de la comunidad, y que los ciudadanos
tengan unos estilos de vida saludables, no cabe duda que la familia es el
lugar idóneo para la adquisición de hábitos.
Por ello, considerando como núcleo de atención a la familia, el lugar
idóneo, en muchos casos, para desarrollar el plan de cuidados, es el
domicilio. Por lo tanto, la modalidad de atención preferente cuando se
trabaja con familias es la visita domiciliaria.
La metodología de trabajo de las visitas domiciliarias consiste al igual
que en otras modalidades de atención, en la aplicación del proceso de
atención de enfermería, es decir, un proceso que contempla la valoración,
el diagnóstico y la aplicación de cuidados.
Realizar una valoración completa de la familia exige tiempo y conviene
realizarla en varias visitas. A modo de orientación, se presentan algunos
datos de interés que conviene recoger:
1. Datos sociodemográficos de la familia: sus componentes, edad,
sexo, ocupación.
2. Hábitos en cuanto a la alimentación, higiene, ejercicio-reposo-
sueño, ocio, etc.
3. Estado de salud de los diferentes miembros de la familia.
También es importante considerar no sólo la salud individual de los
diferentes componentes de la familia, sino también realizar una
valoración de la salud de la familia en su conjunto, es decir,
contemplada ésta como un grupo en el que interaccionan sus miembros,

36. y éstos con el exterior. Valorar también el ciclo vital en que se encuentra
la familia.
4. Datos socioeconómicos y culturales. Referentes a la escolaridad,
religión, intereses culturales, etc.
5. Datos referidos a la vivienda: en cuanto a su tamaño, higiene,
ventilación, etc.
El plan de cuidados debe ser siempre consensuado con la familia, e
incluye, una vez priorizados los problemas y establecidos los diagnósticos
de enfermería, la determinación de los objetivos y de las actividades que
debe realizar tanto la enfermera como la familia. La atención de
enfermería a la familia se desarrolla ampliamente en el capítulo 17.
4 Los grupos en atención primaria de salud
P. Rogero Anaya
INTRODUCCIÓN
El ser humano es un ser social por naturaleza, necesita del grupo para
un desarrollo pleno de sus potencialidades; por ello, la persona, sin
renunciar a su individualidad, se integra en diversos grupos sociales
(familia, amigos, grupo religioso, político, etc.). La adscripción a los
diversos grupos puede ser involuntaria, como su pertenencia al grupo
familiar, mientras que para otros es el propio individuo el que decide su
pertenencia o no. La vinculación al grupo tiene el objetivo de conseguir
algo concreto, bien para su satisfacción personal o como respuesta ante
situaciones sociales específicas que le condicionan, afrontándolas
mediante la unión con otros individuos, lo cual permite resolver problemas
comunes, que son de difícil o imposible resolución individual.
A través de los grupos el individuo puede por lo tanto superar obstáculos
y satisfacer necesidades, favoreciéndose así la construcción de su propia
identidad, pues el grupo potencia la interacción con sus semejantes
socializándole y haciéndole compartir experiencias, vivencias, que
influyen en gran medida en su conducta, pensamiento y estilo de vida. El
grupo permite además que mediante la consecución de los objetivos
grupales se consigan los objetivos individuales.
CONCEPTO
Son múltiples las definiciones de grupo, y no todas coincidentes. Fischer
(1), tras la revisión de algunas de las definiciones clásicas propuso: «un
grupo es un conjunto social, identificable y estructurado, caracterizado por
un número restringido de individuos y en el interior del cual éstos
establecen unos lazos recíprocos y desempeñan unos roles conforme a
unas normas de conducta y valores comunes en la persecución de sus
objetivos».

37. De las diferentes definiciones pueden extraerse una serie de
características definitorias del grupo (tabla 4-1).
TABLA 4-1 Características definitorias de
grupo
El número de componentes del grupo debe ser determinado
(adecuado
y restringido)
Se identifican entre ellos como miembros del grupo
Sus componentes interactúan entre sí
Está presente el sentimiento de pertenencia al mismo
Se perciben como un colectivo, con reconocimiento o identidad
social propia
Desarrollan objetivos comunes
Comparten valores, normas y creencias
Se distribuyen tareas y asumen diferentes roles en el grupo
La característica esencial del grupo es que sus miembros tienen algo en
común (objetivos, normas, valores, intereses, etc.), con la creencia de que
lo compartido es la seña de identidad que les diferencia de otros grupos.
Coincidimos con Olmsted en que la base esencial de la diferenciación de
grupos es el establecimiento de diferencias intergrupales (2).
TIPOS Y CARACTERÍSTICAS
Los grupos se han clasificado según la composición numérica de sus
integrantes, su función o su estructura. Cooley sociólogo americano,
estableció en 1909 unas diferencias entre grupo primario y grupo
secundario (2).
El grupo primario se caracteriza por ser un grupo pequeño (lo cual
favorece los intercambios individuales y la consecución de los mismos
objetivos); por la adhesión íntima a unos valores sociales que les son
comunes, y por la unión, generalmente espontánea, a través de lazos
emocionales, cálidos, íntimos y personales.
Anzieu y Martín (3) compararon el grupo primario con grupos pequeños
o microgrupos, sin descubrir claras diferencias entre ambos. En esta línea,
otros autores los incluyen en la misma categoría (1) pero debe
considerarse que si bien los grupos primarios son pequeños, no todos los
grupos pequeños presentan las características de los grupos primarios.
Los grupos secundarios o macrogrupos se conceptualizan por la noción
de organización formal, colocándose sus miembros en un determinado

38. sistema social, regido por normas específicas y con una estructura
determinada de funcionamiento. Estos grupos que son más numerosos
que los primarios, asignan a cada miembro un rol específico y
predeterminado y en ellos las relaciones que se establecen intragrupo son
formales, frías e impersonales, principalmente contractuales o basadas en
la razón. Sus contactos son discontinuos pudiendo no ser cara a cara u
orales, al utilizar diferentes medios de comunicación.
Ambos grupos, primario y secundario, interactúan recíprocamente por la
simultánea pertenencia de sus miembros.
La tipología de los grupos varía en función de los criterios que se
utilicen. Si se atiende al número de miembros que lo integran, se
denominan grupos pequeños los que están formados por menos de 20
personas, y los que superen este número se incluirán como grupos
grandes, aunque hay autores que admiten hasta 30 personas (4).
Se ha constatado que el incremento del número de miembros favorece
la disminución de la motivación y satisfacción de sus componentes, en la
conjunción de esfuerzos para lograr los objetivos propuestos (5).
Basándose en el contenido de los grupos, éstos pueden ser centrados en
la tarea que se les atribuye, frente a los centrados en los valores y normas
que rigen sus relaciones internas.
Merton distingue entre grupo de pertenencia y grupo de referencia. El
primero es aquél al que el individuo pertenece de hecho, mientras que el
grupo de referencia es con el que la persona se identifica y en el que
desea integrarse (6).
Ambos grupos pueden confluir si el individuo pertenece al grupo y
además está de acuerdo con las normas y valores que lo rigen.
ESTRUCTURA
La estructura de un grupo viene determinada por las interrelaciones que
se establecen entre los diferentes miembros del grupo y las directrices
para el comportamiento. Cumple una función reguladora de las relaciones
y de los fines comunes (7). Se forma a partir de la posición, rol, status y
situación de liderazgo de cada uno de sus miembros, junto al tipo de tarea
del propio grupo y de las normas que le rigen, delimitando todo ello el
proceso del grupo.
Posición
Hace referencia al lugar que ocupa cada miembro en el grupo,
atendiendo a la evaluación de los demás componentes,
correspondiéndole a cada posición un rol determinado.
Rol

39. Es un conjunto de conductas esperadas, predecibles y definidas por las
expectativas de los individuos con los que la persona interactúa. Bales
(8) agrupó los diferentes roles que se producen en los grupos en dos
categorías, por un lado los roles instrumentales que son los derivados de
la actividad del grupo, y por otro los roles socioafectivos relacionados
con el mantenimiento del grupo, es decir, con las necesidades sociales y
emocionales de sus miembros.
Rol instrumental. Es asumido por la persona más activa del grupo, la
que desarrolla más proporción de la tarea. Este individuo es el más
respetado por los demás miembros del grupo, por sus ideas y por
considerarle guía en las discusiones; la persona que asume este rol no
suele ser atractiva para muchos de los miembros, al generar en ellos
conductas socioemocionales negativas hacia él, basadas en su exigencia
del cumplimiento de la tarea a desarrollar (7).
Rol socioafectivo. Presta más atención a los sentimientos de los
miembros del grupo, incluyendo todas las actividades que le mantienen
unido. Su papel es evitar tensiones internas, reduciendo al mismo
tiempo las respuestas que genera el rol anterior.
Status
Es el grado de prestigio, posición o rango que tiene una persona en el
grupo; incorpora significado, reconocimiento y valor asociado a cada
posición y derivado de cada rol (9).
Liderazgo
Tiene múltiples definiciones con un elemento común, que lo
consideran como un proceso de influencia entre una persona reconocida
como líder y sus seguidores. Basándonos en este elemento puede
identificarse al líder como la persona que tiene capacidad para influir en
los miembros del grupo de forma regular, infiriéndole autoridad,
prestigio, estima; en definitiva, haciéndole superior a los demás
miembros del grupo (10).
Un rasgo fundamental del liderazgo es el poder, entendido como la
capacidad de influir en las personas y en las diferentes situaciones. Es la
forma en que los líderes extienden su influencia a los demás miembros
del grupo.
A la clasificación clásica de los estilos de liderazgo (autocrático o
autoritario, democrático o participativo y laissez faire o dejar hacer,
también llamado de rienda suelta) puede añadirse el denominado
liderazgo transformacional (11), donde el líder, a través de la motivación
de los integrantes del grupo, consigue mayores esfuerzos para alcanzar
los objetivos, logrando así que los miembros obtengan sus propias
recompensas internas por el desarrollo de la tarea asignada. El líder
transformacional se caracteriza por su carisma, alto estímulo intelectual,
inspiración y consideración individualizada.

40. Podemos concluir diciendo que el líder que asume el estilo de liderazgo
autoritario inhibe importantemente el proceso natural del grupo,
mientras que el que asume el liderazgo transformacional ayuda al grupo
a desarrollarse por encima de sus propias capacidades individuales.
Tipo de tarea
Es otro de los elementos que configuran la estructura de los grupos
pequeños. Los objetivos del grupo serán los que definan y guíen las
tareas que deben desarrollarse. Al mismo tiempo, si los objetivos del
grupo están bien definidos y son homogéneos aunarán los esfuerzos de
todos los miembros en su consecución, incrementando así el
rendimiento del grupo, mientras que si los objetivos no son claros y
además son heterogéneos, las fuerzas se verán dispersadas y
aumentará su ineficacia (5). Sin embargo, hay que destacar que las
personas se ven inclinadas a unirse a un grupo determinado en la
medida en que éste responde a sus intereses y cubre sus necesidades.
Normas
Las normas (2, 5, 12) que establece el grupo son pautas o
expectativas de conducta compartidas, en mayor o menor medida, por
los integrantes del grupo. Pueden ser de dos tipos: explícitas o formales
e implícitas o informales. Las primeras son las que el grupo expresa
verbalmente, les da forma en público, mientras que las normas
implícitas son las conocidas por todo el grupo y que no se han expresado
verbalmente. Estas últimas pueden tener un mayor impacto en el grupo
que las primeras. No debe olvidarse que tanto unas normas como otras
son legitimadas a través de la aceptación de las mismas por la mayoría
de los miembros del grupo.
DINÁMICA GRUPAL
La dinámica de grupo (1) es el proceso social a través del cual los
miembros del grupo interactúan entre sí, mediante ellas estudian las
fuerzas que se generan o que actúan en el interior del grupo
determinando las relaciones intragrupo, interacciones que están
condicionadas por la estructura que tenga el grupo. Las investigaciones
realizadas sobre la dinámica de grupo no sólo se han centrado en las
conductas de los integrantes del grupo, sino que han estudiado la
interrelación de los diferentes fenómenos que se producen en su interior.
Igualmente han considerado el entorno social y los grupos con los que se
relaciona, y cómo repercuten éstos tanto en la estructura como en la
dinámica interna.
FASES DE DESARROLLO
Antes de exponer el trabajo en grupo, creemos importante mencionar
alguno de los modelos de desarrollo, para así poder comprender mejor
qué tipo de relación se establece entre sus integrantes y al mismo tiempo

41. se consideran los diferentes factores que influyen en su configuración y
desarrollo.
Existen varios modelos que se agrupan principalmente en dos (7). Por
un lado, los llamados modelos progresivos y cíclicos, postulan que el
desarrollo de los grupos no responde al contexto en que se encuentran,
sino que los grupos mantienen un carácter consustancialmente estático
en su desarrollo. Los modelos secuenciales, por otro lado, consideran el
grupo como una unidad dinámica, inmersa en un contexto físico, temporal
y social que interactúa mutuamente.
En los modelos progresivos y cíclicos se han descrito diversas fases (7,
13) que pueden clasificarse en:
Fase de formación u orientación. Los miembros experimentan cierta
ansiedad inicial, generada por la incertidumbre que éstos tienen con
respecto al objetivo del grupo, estructura, integración en el mismo, etc.,
lo que origina silencios y escasa participación. Esta fase finaliza cuando
los miembros comprenden el funcionamiento del grupo y se consideran
parte del mismo.
Fase de exploración o conflicto. En ella los integrantes presentan cierta
expectación y resistencia al control del grupo, aunque reconocen y
aceptan la existencia del mismo. Los miembros comienzan a
posicionarse en cuanto al status, poder y liderazgo que se vislumbra en
el interior del grupo, analizando en base a ello, las conductas existentes
en el mismo.
Fase de organización o normalización. Se establecen las normas que
regularán el comportamiento de los integrantes del grupo; los roles
individuales se van consolidando, y existe cierto grado de cohesión
grupal.
Fase de realización. Los esfuerzos del grupo se centran en la tarea o
logro de objetivos al estar ya estructurado el mismo. Algunos autores
desagregan esta última fase en dos (7), una de producción en la que se
consolida inicialmente la estructura mediante la modificación de roles y
el fortalecimiento de la cohesión grupal primero, centrándose
posteriormente en la tarea. Tras ella viene la fase denominada de
terminación, en la que disminuyen las conductas relacionadas con la
tarea y se potencian las relaciones interpersonales, renovándose el
grupo si surgen nuevos objetivos.
En los modelos secuenciales la interacción es la fuente de cambios en el
proceso del grupo, así como en su estructura y composición. Por ello, los
miembros del grupo se contemplan como recursos de y para el grupo, y
viceversa.
El desarrollo de conductas e interacciones que tiene lugar en el interior
de los mismos dependen de múltiples factores, de difícil comprensión
contemplando un solo modelo. Por ello se considera que ambos modelos
deben tenerse en cuenta en el trabajo con grupos.

42. TRABAJO CON GRUPOS
Trabajar con grupos de la comunidad conlleva una serie de ventajas que
no pueden olvidarse para valorar la puesta en marcha de alguno de ellos.
Entre las ventajas destacables están: la concienciación de la universalidad
de los problemas comunes; el apoyo mutuo entre los miembros del grupo;
el poder compartir ideas y experiencias; la mayor comprensión y
sensibilización hacia los demás miembros del grupo, el estímulo a la
iniciativa, el incremento de la capacidad para resolver problemas, la
posibilidad de apreciar mejor los resultados obtenidos por el grupo y, a
través de otros miembros, la posibilidad de experimentar nuevos
comportamientos (14).
Papel del animador o conductor
Las características (15, 16) más importantes que debe considerar el
animador son las siguientes:
1.Habilidad en la conducción de reuniones, lo cual implica
conciencia permanente de sus actitudes personales (como
autoconfianza ante el grupo). Debe al mismo tiempo cuidar sus
actitudes, respuestas, así como el rol a asumir basándose en su
adecuación al momento específico (que está en función del tipo de
reunión, del grupo y de los objetivos del mismo). En definitiva, debe
poseer gran capacidad de adaptación.
2.Capacidad para percibir la dinámica que se está generando en el
grupo, para lo que debe analizar las interacciones, actitudes y los
diferentes roles que se están desarrollando; así mismo es importante
que tenga una visión global de la situación y una percepción de cómo
es vivida por el grupo.
3.Capacidad para saber cuándo ha de hacer una intervención
reparadora, intervenciones que deben llevarse a cabo en el momento
oportuno, haciendo reflexionar al grupo sobre lo que el animador ha
observado.
4.Habilidad para mantener o desarrollar un alto grado de
participación en el grupo, potenciando las interacciones en el mismo.
5.Capacidad para orientar al grupo hacia los objetivos.
Debe centrar el tema y hacer una síntesis del mismo con la máxima
objetividad, para potenciar así la capacidad creadora del mismo.
Con respecto a la intervención del animador en el grupo, en la
actualidad existe una tendencia a no dirigir, debiendo valorarse la
frecuencia de sus intervenciones, ya que su repetición puede ocasionar
una disminución de la participación de los miembros del grupo. Al mismo
tiempo debe considerar el contenido de sus intervenciones evitando
opiniones personales con respecto al tema que se trata ya que el grupo
se dirige a él, lo que ocasiona una disminución de las interacciones

43. intragrupo. Una intervención bien realizada técnicamente, favorece las
interacciones en el grupo. Estas actuaciones del animador potencian la
maduración del grupo y el progreso hacia sus objetivos.
Siguiendo con esta corriente, el animador debe centrarse sólo en
suscitar, organizar y regular la participación de los integrantes del grupo,
y esto implica conocer y orientar las potencialidades del mismo,
utilizarlas y saber desarrollarlas al máximo. Para poder compartir los
sentimientos y actitudes básicas de los miembros del grupo, el
coordinador debe estar lo bastante dentro del grupo, al mismo tiempo
que guarda cierta «distancia» que le permita observarlo con eficacia
(17). Mucchielli (16) plantea las siguientes funciones que debe cumplir el
animador o moderador:
1.Reformular las opiniones individuales, favoreciendo así las
expresiones del grupo, al mismo tiempo que centra la atención de los
integrantes estimulando sus interacciones.
2.Sintetizar en el transcurso de la reunión, realizando una
reformulación-síntesis en las intervenciones largas, o resumiendo
cuando existan varias opiniones. También es recomendable que lleve a
cabo una síntesis parcial de los diferentes puntos tratados así como
una síntesis final del tema.
3.Estimular y mantener la participación de todos los miembros del
grupo atendiendo a diversas técnicas de animación, así:
a)La pregunta-test o unificación del lenguaje, cuando se está
utilizando una palabra o concepto con diferentes significados.
b)Utilizar la invitación directa a participar, cuando se ha observado
que un miembro no ha intervenido en el transcurso de la reunión.
Esto debe hacerse con suavidad y delicadeza, sin demasiada
insistencia, y también puede utilizarse cuando se observe que un
participante desea intervenir.
c)La pregunta eco, donde el animador devuelve la pregunta al
participante que la ha formulado, sin modificarla, solicitándole que
responda a la misma.
d)La pregunta rebote es cuando el moderador devuelve una
pregunta hecha por un participante a otro.
e)La pregunta reflector, por la que el moderador devuelve una
pregunta al grupo formulada por uno de sus participantes.
f)El recuerdo, donde se refiere a una pregunta planteada
anteriormente y no contestada.
g)El análisis de una intervención o de una respuesta grupal,
induciendo al grupo a que analice lo que está sucediendo en ese
momento («aquí y ahora») desde un punto de vista afectivo.

44. Preparación de la reunión
Para que las reuniones sean fructíferas es imprescindible previamente
su preparación (16). Inicialmente deben tenerse en cuenta las
condiciones materiales propiamente dichas que incluye la convocatoria a
los integrantes del grupo, contemplando el tema o temas a tratar, a
través de la citación con un orden del día, así como objetivos e
información requerida sobre el tema que se afrontará en la misma. Así
mismo, se elige el lugar de celebración, teniendo en cuenta el número
de participantes; que la sala esté libre de ruidos, con temperatura,
luminosidad y ventilación adecuadas; la disposición del espacio físico, ya
que desempeña un papel importante en cuanto a la comunicación e
interacción de los miembros, para ello se observará la colocación de la
mesa y/o sillas. Es conveniente disponer de pizarras o algún medio para
realizar las anotaciones oportunas en el transcurso de la reunión (plan a
seguir, ideas o incidencias especiales y conclusiones).
A continuación el animador prepara el tema a tratar, con el objetivo de
presentarlo al comienzo de la reunión. En la elaboración de este punto
identifica y agrupa los aspectos problemáticos de la cuestión, y los
hechos concretos que precisen una interpretación. Así mismo debe
delimitar previamente su actuación en el desarrollo de la reunión
teniendo claro el objetivo de éste y valorando si sólo se va a discutir un
determinado tema o se tomarán decisiones sobre el mismo.
Para mantener la participación y motivación del grupo así como la
eficacia de las reuniones es necesario hacer una evaluación de las
mismas, que es de gran utilidad para planificar reuniones posteriores.
La evaluación es un proceso continuo y necesario que debe analizar
los siguientes factores (14, 16): las metas, el liderazgo, el ambiente
psicosocial, la adecuación del ambiente físico y material, el desarrollo de
la reunión, las implicaciones de los miembros del grupo en cuanto a su
participación. Por último, deben valorarse si hubo otros factores que
favorecieron o condicionaron el comportamiento y la productividad del
grupo.
TRABAJO CON GRUPOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
DE SALUD
Dadas las ventajas del trabajo con grupos en atención primaria debe
trabajarse con diferentes grupos de la comunidad, principalmente con
grupos de educación para la salud.
Grupos de voluntarios sociales
Una forma de trabajo de creciente desarrollo son los grupos de
voluntarios sociales que, como su nombre indica, son personas que de
forma altruista y voluntaria ofrecen un tiempo para desempeñar las
tareas que se le encomienden desde el centro de salud. Estos grupos
pueden organizarse a través de instituciones u organismos, como por

45. ejemplo Cruz Roja, Cáritas, etc., o de forma individual, y es
recomendable que los voluntarios pertenezcan a la comunidad en la que
van a desarrollar el programa, ya que, según la bibliografía existente,
mejora la efectividad de las acciones, así como el compromiso de las
personas y la continuidad (18).
En un estudio realizado en 12 países europeos por el Centro de
Voluntarios del Reino Unido (19) se puso de manifiesto la relevancia que
está tomando este fenómeno, ya que el 27 % de la población son
voluntarios, de los cuales un 21 % son personas mayores que mantienen
sus capacidades y sienten la necesidad de ocuparlas en algo útil.
Tomás y cols. (18) han realizado una revisión bibliográfica de esta
cuestión y señalan que las actividades y tareas desarrolladas por el
voluntariado son numerosas. Incluyen tanto actividades curativas
asistenciales, principalmente en los países en vías de desarrollo, como
preventivas y de promoción, en los países desarrollados, actuando de
educadores y consejeros de miembros o grupos comunitarios sobre
aspectos como el consumo de drogas o la sexualidad en adolescentes, a
través del apoyo para disminuir los factores de riesgo en la prevención
de accidentes, enfermedades cardiovasculares, etc.
Entre las actividades que desarrollan, a modo orientativo, están el
acompañamiento, la ayuda y el cuidado a personas mayores y/o
personas con alguna minusvalía; realizar gestiones, consultas y
encargos; salir a pasear con las personas que lo requieran; el cuidado de
niños; suplir en un momento determinado a un familiar, que cuida
durante un período de tiempo prolongado a una persona enferma;
colaborar en actividades de prevención de la enfermedad y promoción
de la salud, etc.
Los profesionales de la salud son los que supervisan y adiestran en las
tareas que se desarrollan (20), así como en la comprensión de sus
responsabilidades, limitaciones, derechos y deberes que implica el ser
voluntario; todo ello conlleva la planificación en el centro de sesiones
formativas con dichos grupos, con el objetivo no sólo de capacitarles
sino de orientarles y apoyarles en todo lo necesario; además es
importante estimularles a participar activamente en éstas, así como a
mantener su espontaneidad e iniciativa. En dichas sesiones también se
programan y distribuyen las tareas, teniendo en cuenta la disponibilidad
de tiempo y la capacidad de los voluntarios.
Los voluntarios deben comprometerse a que su prestación tenga una
continuidad durante un período de tiempo determinado, permitiendo así
hacer una planificación a medio plazo, y se les debe recordar que han de
ser respetuosos y discretos con las personas a las que atiendan.
Grupos de apoyo
Otro tipo de trabajo con grupos son los grupos de apoyo (21). Éstos
pueden surgir como iniciativa de los profesionales de la salud, poniendo
en contacto a diferentes personas que compartan un mismo problema y

46. que voluntariamente accedan a formar parte del grupo. También pueden
surgir por iniciativa de las mismas personas con problemas comunes y
que incorporan al grupo profesionales; sin embargo, en ambos casos
dichos profesionales lo inician, lo dirigen y controlan la situación como
responsables, introduciendo así una jerarquización de roles.
Los miembros del grupo, al comprobar que los demás tienen las
mismas o similares experiencias, miedos y temores, disminuyen las
autoevaluaciones negativas, se potencia la autoestima y autoidentidad,
además se facilitan mutuamente diferentes formas de afrontar
determinadas situaciones, al haber sido experimentado previamente por
algún miembro del grupo ante situaciones similares.
Estos grupos han surgido ante enfermedades físicas y mentales; ante
crisis vitales (divorcio, viudedad, jubilación, etc.), adicciones, etc. (22).
El profesional asume las funciones de supervisor o animador del grupo
ya descritas anteriormente. Ha de potenciar la creación de los grupos de
apoyo poniendo en contacto a diferentes personas que tengan
problemas comunes, y darlos a conocer entre los usuarios. Como el
objetivo final es que el grupo consiga su madurez e independencia como
tal, el profesional contribuye a su desarrollo asesorándoles y
apoyándoles en la organización y conducción de las reuniones, así como
en técnicas de discusión, toma de decisiones, resolución de problemas;
al mismo tiempo se ha de potenciar las habilidades personales y
fomentar la autoconfianza y el autocuidado del grupo.
Grupos de autoayuda
Se diferencian principalmente de los anteriores en que los
profesionales de la salud no forman parte de ellos como tal, no están
jerarquizados y establecen entre sus miembros una relación de iguales
(21). Se definen como «grupos de personas que sienten que comparten
un problema de salud y que se unen para mejorar su situación» (23).
Se constituyen de forma voluntaria para ayudarse mutuamente. Al
compartir sus experiencias se autoproveen de diferentes tipos de apoyo
(23, 24): emocional a través de conductas que fomentan los
sentimientos de bienestar afectivo como demostraciones de cariño,
estima, y/o de pertenencia a grupos; apoyo social a través de
actividades recreativas, actividades reivindicativas asistenciales y
sociales; apoyo material o instrumental como por ejemplo vacaciones,
gestiones requeridas por algún miembro del grupo, etc.; y apoyo
informacional a través de información y asesoramiento. Todo ello
conlleva así la confrontación de un mismo problema.
Al ser al mismo tiempo «consumidor y proveedor» se establece una
dinámica específica (21) en cuanto a la relación y al tipo de roles, y
diferente a la que surge (sobre todo en las primeras fases) en los grupos
de apoyo.
El papel de los profesionales en estos grupos es principalmente de
apoyo y asesoramiento cuando lo demanden, actuando como consultor

47. del grupo y supervisor de éste en un momento determinado. También
debe conocer la existencia de los diferentes grupos para difundirlos
entre los usuarios y familiares. En definitiva, estar a disposición del
grupo siempre que sea requerido por el mismo.
5 La comunidad como objetivo de la atención
primaria de salud
A. M. Romero Aranda
C. Germán Bes
CONCEPTO
Son numerosas las definiciones que se han hecho sobre el concepto de
comunidad. No existe, a juicio de Nogueiras (1), una concepción clara y
unívoca del mismo, pues el término comunidad puede aplicarse para
designar una amplia gama de realidades, desde el grupo formado por los
monjes de un convento hasta colectivos más numerosos con una
estructura administrativa más compleja (un barrio, un pueblo, comunidad
europea, etc.).
No obstante, existen tres elementos o características definitorias de una
comunidad (Rezsohazy) (2):
1. La comunidad se inscribe en el espacio, es un territorio
2. Todas las personas que viven en ese territorio mantienen
múltiples interrelaciones y tienen intereses comunes; sin que ello
excluya la existencia de intereses divergentes. Por lo tanto, en la
comunidad también existen conflictos y discrepancias, y no siempre es
una realidad armónica y equilibrada.
3. A los miembros de la comunidad les une un sentimiento de
pertenencia a la misma, se identifican con ella.
Comunidad es también un concepto filosófico que indica el propósito de
que el profesional, en este caso el de enfermería, contemple al individuo
en el contexto en el que vive; es decir, con los componentes físicos,
sociales y culturales que lo determinan, y en el que se van a resolver sus
problemas.
Para nosotros, el concepto de comunidad es útil en un doble sentido: el
equivalente a barrio si se trata del medio urbano o pueblo si se está en el
medio rural, en el que viven y comparten intereses comunes familias,
vecinos, comerciantes, etc., que confieren una determinada personalidad
y nombre al mismo. El segundo concepto es el de colectivo libremente
asociado para defender unos intereses o resolver unas necesidades de
cuidado de salud. En este segundo grupo se sitúan las asociaciones de
autoayuda, autocuidado, etc.

48. TIPOS DE COMUNIDAD
Existen muchas clasificaciones de comunidad, dependiendo de que los
diferentes autores se centren más en unos elementos de la comunidad
que en otros. Para Archer, citada por Pujol y Úbeda (3), las comunidades
pueden ser emocionales, estructurales o funcionales, sin que ello
signifique que en la realidad, los distintos tipos de comunidad aparezcan
de una forma tan pura y clara, ni que sean excluyentes entre sí.
Comunidades emocionales. Se caracterizan fundamentalmente por el
sentido o sensación de comunidad que tienen sus miembros. Ejemplos de
ello pueden ser la comunidad natal, aquella en que uno ha nacido y tiene
sus raíces. También aquellas otras en las que sus miembros comparten un
interés determinado, que es el nexo de unión y a la vez el elemento
diferenciador con otras comunidades (grupos profesionales, clubes
deportivos, etc.).
Comunidades estructurales. Son aquellas en las que existen relaciones
de tiempo y espacio entre los individuos, precisamente su nexo de unión
es, sobre todo, físico: una ciudad, una aldea, un hospital, etc. Un ejemplo
de ello pueden ser las asociaciones de vecinos, las asociaciones de padres
de alumnos (APA), etc. Aunque su interés sea compartido por otras APA, la
educación de sus hijos, lo que las diferencia de otras similares es justo el
tratarse de ese colegio en concreto y no de otro.
Comunidades funcionales. Son aquellas que cambian en función de
problemas o necesidades puntuales. Por ejemplo, la comunidad formada
por un grupo de vecinos organizados para luchar contra la droga en su
barrio.
ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
Cuando se habla de organización de la comunidad a lo que se está
refiriendo es al proceso por el cual una comunidad identifica y prioriza sus
necesidades, y utiliza los recursos necesarios para satisfacerlas. Se trata
en definitiva de una planificación del trabajo comunitario.
Para Marchioni (4) es fundamental tomar como punto de partida que la
comunidad organizada es el primero y principal de los recursos existentes.
Desde esta perspectiva, la organización de la comunidad y la participación
comunitaria son dos expresiones estrechamente unidas, del mismo modo
que van unidos participación, cambio y toma de conciencia. Participa sólo
quien es consciente de la necesidad de su participación, quien sabe que si
no participa no podrá modificar las cosas. Por lo tanto, la gente participa
para cambiar algo (5).
Para que un proceso comunitario sea participativo, deben reconocerse
en él las siguientes características de participación (Ruiz-Jiménez) (6):
Activa. La población interviene en todas las fases de diagnóstico,
planificación, ejecución, control y evaluación. Cuanto más capacidad

49. tiene para influir en las decisiones, más eficaz, real y democrática es su
participación.
Consciente. La comunidad conoce y toma conciencia de los problemas
existentes y los transforma en necesidades que solucionar.
Responsable. Se compromete y decide de acuerdo con sus derechos y
responsabilidades.
Deliberada y libre. Las intervenciones son voluntarias y se hacen de
forma planificada, manteniendo su autonomía y desarrollando tareas
propias.
Organizada. La población tiene su propia organización, no dependiente
de los servicios sanitarios. Las actividades se integran con objetivos
comunes hacia el desarrollo comunitario.
Sostenida. No se trata de acciones puntuales de movimientos
asociativos, de respuesta a tensiones coyunturales, sino que responde a
problemas de salud y el proceso se mantiene en el tiempo.
Pons Díez y cols. (7) complementan este análisis, y añaden que para que
la participación de los ciudadanos sea eficaz y tenga sentido, en el ámbito
de las relaciones entre la comunidad y las instituciones, son necesarias
entre otras condiciones, las siguientes:
1. Los ciudadanos deben tener una capacidad real de tomar
decisiones ante los problemas y de adoptar las soluciones que
determinen
2. El flujo de información entre administración y ciudadano debe
funcionar de manera eficaz, en caso de que no sea así, debe ser
potenciado.
3. Las funciones, estructuras y expectativas de las distintas
asociaciones deben definirse de manera explícita y realista, para evitar
falsas expectativas y sentimientos de frustración, al haberse planteado
objetivos muy ambiciosos y no llegar a cumplirlos.
4. Las posibles reactancias al cambio que puedan surgir deben
manejarse adecuadamente.
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el pueblo tiene el
derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la
planificación y aplicación de su atención de salud. Así se expone en la
Declaración de Alma Ata (8) y en otros documentos publicados por la OMS
en los años siguientes (Programa «Salud para todos en el año 2000»,
Carta de Otawa, entre otros), en los que se define la participación de la
comunidad como el proceso en virtud del cual los individuos asumen
responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los de la
colectividad.

50. Este pronunciamiento de la OMS dio pie a numerosos estudios y
publicaciones sobre participación comunitaria en salud, que nos sitúan en
la actualidad ante una extensa bibliografía sobre el tema, tanto desde el
ámbito de la salud, como de otras disciplinas como la sociología,
psicología, antropología, pedagogía, etc.
Para Sánchez Moreno y cols. (9, 10), existen cuatro dimensiones básicas
de la participación comunitaria en salud:
Dimensión política. Supone el reconocimiento de un derecho
democrático, según el cual los individuos comparten el poder con los
profesionales de la salud y la administración sanitaria, participando
representativamente en los consejos de salud en sus distintos niveles.
Dimensión del ciudadano como agente activo de su propia salud. Es
una dimensión individual de la participación, que fomenta el
autocuidado, y transforma el concepto de paciente pasivo receptor de
cuidados.
Dimensión del ciudadano como agente de salud hacia la comunidad.
Participando en organizaciones ciudadanas, de defensa del usuario y
sindicales que tienen incidencia en el sector salud, así como en grupos
de autoayuda, autocuidado y voluntariado.
Dimensión que supone la mejora de la relación con los sanitarios y con
los servicios de salud. Cumpliendo las recomendaciones terapéuticas,
colaborando en programas, utilizando correctamente los servicios de
salud, o haciendo reclamaciones contra ellos.
Este planteamiento conlleva, por un lado la definición de participación
como la toma de decisiones, esto es, la participación en el poder (2) y, por
otro lado, que la participación puede darse en diferentes grados (10),
desde la participación individual, informativa y pasiva, que sería el nivel
más bajo de participación, hasta el más alto que sería la toma de
decisiones compartida.
Irigoyen (11) analiza los diferentes tipos de participación comunitaria
señalando que «condensan todas las paradojas y ambivalencias de la
reforma sanitaria española». Analiza varios tipos de discursos
estableciendo varios tipos de participación.
Participación-democratización. Consideran la participación como un
valor fundamental, independientemente de la sociedad en la que se
realice. Es la participación del militante.
Participación-integración. La idea básica es la integración de las
personas en la sociedad. Pasan a ser clientes, animados por profesionales
de la animación sociocultural.
Participación legitimizada desde la administración. Trata de crear un
nuevo modelo de relaciones con el exterior del sistema sanitario. No
obstante, está cargada de riesgos ya que la participación exige compartir
poder y esto genera conflictos diversos.

51. Participación del poder de los profesionales. Son las nuevas profesiones
que pretenden ejercer el control de las necesidades humanas. Los
expertos definen las necesidades y aportan soluciones.
Como puede observarse la participación está llena de complejidad ya
que entran en juego diversos intereses, culturas y discursos que la hacen
difícilmente factible. Probablemente en las experiencias profesionales
hemos combinado varios de los tipos señalados anteriormente. Ahora bien
toda persona que se situe en un nivel institucional dispuesto a favorecer la
participación ciudadana, debe tener claro que esto significa un trabajo
lento, continuo y debe compartir poder.
Opinión de los españoles sobre la participación:
Informe Latinobarómetro 98 (12)
Un 20% de los españoles trabaja con frecuencia en algún tema
comunitario. Un 34% casi nunca y un 43% nunca participan. Los temas
en los que lo hacen son: los de las comunidades de vecinos, los
deportivos y los religiosos. Cuando se les preguntó en qué tipo de
organización creen que pueden influir, los entrevistados siguieron
opinando que en la comunidad de vecinos, pero añadieron en segundo
lugar en las organizaciones ecológicas, pasando a tercer lugar las
profesionales y deportivas.
Los entrevistados consideran que las decisiones que más le afectan
son la de los ayuntamientos y las comunidades autónomas, seguidas del
Gobierno de la Nación y el Parlamento. Opinan que son más exigentes
que cumplidores de las leyes.
Finalmente, destaca el valor que atribuyen a los temas ambientales,
hasta el punto que un 74% de la población considera que debería darse
prioridad a la protección del medio ambiente, aunque signifique que el
desarrollo de la economía sea más lento. Los encuestados expresan
estar dispuestos a sacrificarse mucho por los temas ambientales en un
7,4 sobre 10. Los temas que más preocupan son: la contaminación
atmosférica, el deterioro de la capa de ozono y la contaminación de ríos
y lagos.
CONSEJOS DE SALUD Y OTRAS FORMAS DE
PARTICIPACIÓN CIUDADANA
En España, la participación de los ciudadanos en todo lo que les afecte
en su calidad de vida y bienestar general, viene amparado en la
Constitución (art. 129) como un derecho de todos. Así, tanto en la Ley
General de Sanidad de 1986, como en los distintos servicios regionales de
salud (en Andalucía, el Servicio Andaluz de Salud [13]) vienen regulados
como órganos de participación comunitaria, los consejos de salud.
El consejo de salud es un órgano de asesoramiento, consulta,
seguimiento y supervisión de la actividad sanitaria. Está constituido por
representantes de la comunidad (asociaciones, sindicatos, instituciones

52. culturales, etc.), profesionales sanitarios y representantes de la
Administración.
En la práctica, la participación ciudadana por este cauce, resulta en
muchas ocasiones difícil, o en términos de Irigoyen (11), estrecha.
Probablemente alguna de las causas de esta dificultad podría ser la propia
esencia del consejo de salud, es decir, el ser un órgano meramente
consultor, sin carácter decisorio.
Sánchez Moreno y cols. (9, 10) establecen que los principales obstáculos
para el desarrollo de la participación ciudadana en salud son:
1. Dificultades con los profesionales de salud, por determinados
conceptos sobre el ejercicio de la medicina, o sobre la salud y la
enfermedad, por la relación del centro de salud con el resto del sistema
sanitario, por mentalidad funcionarial, por roles y status, por una
inadecuada conceptualización del trabajo en equipo, sensación de
pérdida de poder o aumento de trabajo.
2. Dificultades institucionales de las diferentes administraciones
sanitarias, por su estructura jerarquizada, por la primacía del hospital
sobre el centro de salud, por la dinámica de la toma de decisiones, por
falta de concreción de los proyectos que definan quienes participan,
para qué y de qué manera se articula, etc.
3. Dificultades sociales por ausencia de experiencia participativa,
poco respaldo institucional, contradicciones o politización de grupos,
individualismo, complejidad de los propios temas, falta de sentido
comunitario de los ciudadanos, desvertebración social, falta de estímulo
del autocuidado, etc.
Aunque el consejo de salud es en la actualidad el instrumento
reconocido y regulado para la participación ciudadana, conviene tener en
cuenta que pueden existir otras formas por las que la comunidad puede
participar en los temas que le afecten a su salud, y que no por ser menos
formales, carecen de importancia.
Nos referimos a las relaciones con las asociaciones, no estructuradas,
pero más o menos constantes; las relaciones con otros sectores sociales
(ayuntamiento, medio escolar, laboral, etc.); contactos con los líderes
comunitarios y las redes sociales; las sugerencias y reclamaciones de los
ciudadanos, consideradas como una forma individual de participación,
más que como un elemento sancionador.
Otra forma de participación ciudadana en salud puede propiciarse con la
información a la comunidad de manera sistemática y programada, a
través de los medios y recursos disponibles: emisoras de radio, prensa
local, materiales divulgativos, etc. Esta información continuada, al menos
en nuestra experiencia de Alcalá la Real (Jaén), en el proyecto Alcalá
Ciudad Saludable promovido por el ayuntamiento (14) fue un elemento
fundamental para la participación de los ciudadanos. Mantener a los
ciudadanos permanentemente informados, supone a su vez que los
ciudadanos opinen, critiquen y expresen sus ideas acerca de la salud en

53. su comunidad. De esta manera, se crea un debate público sobre la salud
en la ciudad, que conduce a algunas personas (no necesariamente a los
representantes formales de la comunidad) a la participación activa.
ESTRATEGIAS PARA LA INTERVENCIÓN EN LA
COMUNIDAD: REDES SOCIALES
Habitualmente pensamos en la atención a la comunidad desde el centro
de salud; sin embargo, existen otros ámbitos de actuación de los
enfermeros comunitarios. Éstos pueden dividirse tomando la referencia de
la clasificación de redes en tres niveles.
En el nivel terciario o institucional están los servicios sanitarios, los
servicios sociales, los ayuntamientos y las diputaciones provinciales.
Realizan prestaciones amplias. Reciben sus presupuestos a través del
dinero recaudado por el Estado y las comunidades autónomas.
En el nivel secundario las organizaciones no gubernamentales que se
ocupan de temas de salud. Prestan información sobre prestaciones, apoyo
funcional y, en ocasiones, ayuda económica. Ayudan a crear estados de
opinión, sobre los problemas de sus asociados, en la población general.
En el nivel primario están la familia y los vecinos que realizan el apoyo
continuado (funcional e instrumental), afectivo y gratuito.
Estrategias desde el tercer nivel no sanitario
La ley de política local concede a los ayuntamientos un papel
importante sobre la atención a la salud de los ciudadanos. Las
diputaciones trabajan en poblaciones de número pequeño y mediano. A
partir de un tamaño de 20.000 habitantes muchas competencias de
diputaciones e INSERSO pasan a competencias municipales.
Los servicios autonómicos de salud donde existen transferencias o el
INSALUD, donde no las hay, definen claramente que la asistencia
sanitaria corresponde a las instituciones sanitarias dejando a las
instituciones locales la asistencia social y el medio ambiente.
1.En el medio ambiente:
a)La distribución dua potable y recogida y tratamiento de aguas
residuales.
b)En el mantenimiento de la ciudad limpia y en el de sus parques y
jardines.
c)En el control de ruidos, malos olores y actividades molestas
procedentes de la industria, ganadería, etc.
d)En la recogida y tratamiento de los residuos sólidos urbanos
(basuras).

54. e)En el control de la contaminación ambiental (en las grandes
ciudades).
2.En la asistencia social:
a)Presta servicios de ayuda a domicilio para personas
discapacitadas.
b)Comedores sociales.
c)Albergues para transeúntes.
d)Ayudas económicas para mejoras de viviendas, etc.
Los ayuntamientos realizan una política cercana a los ciudadanos (15).
Organiza los servicios, los festejos, promueve empleo, ordena el tráfico,
apoya la convivencia entre vecinos, arbitra o es interlocutor entre otras
instituciones y sus vecinos. Por ejemplo, opina dónde ha de abrirse un
centro de salud, cede los locales, asume los gastos de mantenimiento,
etc. En definitiva tiene un importante papel en la salud y la calidad de
vida de sus vecinos. Por ello, los ayuntamientos que tienen una visión
global de la salud realizan políticas integrales.
El programa Ciudades Saludables aporta el marco conceptual y
algunos instrumentos para la realización de las políticas integrales de
salud. La Intersectorialidad es un medio para desarrollarlas. La
Interdisciplinariedad una obligación que conviene aprender y que no se
suele enseñar en las Universidades.
Servicios sanitarios como redes terciarias
En el sector sanitario el concepto de red social se inicia a finales de los
años ochenta y por la influencia de la carta de Otawa sobre promoción
de salud, que recoge en una de sus líneas el trabajar con las redes
sociales. La red o tejido social es una organización de la sociedad para
resolver sus propias necesidades. Estas organizaciones formales e
informales, oficializadas o no, de permanencia en el tiempo diversa,
constituyen un complejo entramado social.
Cuando el concepto de salud se amplía hasta el punto de considerarse
una manera de vivir gozosa y saludable, las áreas de la sociedad
implicadas en lograrla son prácticamente todas.
La red social en el apoyo a los cuidados de salud y enfermedad es
extremadamente amplia y compleja en el mundo occidental. A lo largo
del siglo XX, se ha creado un complejo sistema de asistencia sanitaria y
social financiado en su mayoría por el Estado que recauda a través de
los impuestos que pagamos los ciudadanos y que abarca al 97% de la
población española. Este potente sistema de atención se sitúa en el nivel
terciario.
REDES INFORMALES DE CUIDADOS

55. En los últimos 15 años se han desarrollado un importante número de
asociaciones que se ocupan de atender problemas que o no son atendidos
por el nivel terciario o no resultan satisfactorios para los usuarios. Así
surgen las asociaciones de autoayuda de todo tipo: diabéticos, síndrome
de Down, niños fenilcetonúricos, enfermos de Alzheimer, espina bífida,
etc. Estas asociaciones conocidas hoy como organizaciones no
gubernamentales (ONG) participan en congresos, tienen acceso a la
información científica, realizan sus propios estudios, crean estados de
opinión e incluso gestionan servicios mediante sus propios recursos y con
ayuda de subvenciones públicas. Gracias a ellas se ha visto cómo se han
integrado personas con minusvalías al mundo escolar y laboral, o cómo se
alivian las cargas de cuidados de las familias. Son organizaciones
legalizadas y estables que las situamos en el segundo nivel de redes.
El sistema informal de cuidados corresponde al primer nivel y presenta
unas características totalmente diferentes a las anteriores, casi podríamos
decir contrarias. Pertenece al ámbito de lo doméstico, privado y cotidiano,
no está oficializado, no cuenta con presupuestos (formalmente hablando)
y el tiempo dedicado a los cuidados es ilimitado. Es llevado a cabo por
familiares convivientes, no convivientes, amigos y vecinos de las personas
necesitadas.
La persona sana realiza su propio autocuidado «realización de
actividades orientadas a asegurar la reproducción biológica y social a
partir de la unidad doméstico familiar. Dichas actividades, integran la
alimentación (incluyendo el amamantamiento), la limpieza e higiene
personal y de la vivienda, la curación y prevención de daños y problemas»
(16).
El estudio y el término de sistema informal de cuidados corresponde a
Durán, que publicó sus primeros trabajos a finales de los setenta. Desde
entonces se han realizado numerosos trabajos por diversos grupos (17).
Durán (18) ha realizado algunas estimaciones del coste de este trabajo y
ha calculado que supondría aumentar en dos puntos el producto interior
bruto (PIB). Para ello se acuñó el término DETRANRE (demanda de trabajo
no remunerado). Calculó las medias de horas de DETRANRE:
1. De un familiar con minusvalías crónicas en casa.
2. De los cuidados de salud de cada niño.
3. De los ancianos con edades elevadas convivientes.
4. De enfermos discapacitados temporalmente.
5. De los cuidados de mantenimiento de la salud del grupo familiar.
En la actualidad se tiene alguna información acerca del trabajo de los
cuidados informales que se estiman entre el 70 y el 80% del total.
Correspondiendo menos del 20% al nivel terciario. Esto nos lleva a
plantearnos la relación entre los niveles.

56. Como enfermeros comunitarios que dedicamos una importante parte de
nuestro trabajo a la asistencia domiciliaria debemos integrar de la manera
más eficaz a los cuidadores informales en el plan de cuidados.
TABLA 5-1 Apartados de la valoración
enfermera
Déficit de autocuidado
Nivel de autonomía/dependencia
Estado emocional
Capacitación del usuario
Déficit de seguridad
Inestabilidad física y/o emocional de su proceso patológico
Detección o indicios de nuevos problemas de salud
Red de apoyo
Identificación de la persona de apoyo principal
Identificación de personas de apoyo complementario
Valoración de la capacitación de la persona de apoyo principal
para el cuidado de la persona incapacitada
Valorar la disponibilidad de tiempo
Detectar problemas sociales
Integración de los cuidadores informales en el
plan de cuidados
La valoración enfermera se realiza en varios apartados que se exponen
en la tabla 5-1.
Una vez realizada la valoración se identifican los diagnósticos
enfermeros y se procede a la realización del plan de cuidados (19).
Como se observa en la figura 5-1, las actividades del plan de cuidados se
realizan tanto con el usuario como con la red de apoyo. Vamos a señalar
algunos criterios que se deben seguir en el plan de cuidados.
1.Si ha detectado problemas sociales debe derivarlos al trabajador
social ya que es un tema de su competencia. Igualmente que si ha
detectado un problema de inestabilidad física (agravamiento de los
síntomas de su proceso patológico) lo ha derivado al médico.
FIGURA 5-1 Plan de cuidados enfermeros.

57. 2.Si ha identificado claramente una persona de apoyo principal
pase a considerarla su interlocutora principal y déjelo claro al resto de
la familia.
3.Aun cuando cuente con persona de apoyo principal intente
implicar al resto de la red de apoyo en algunos cuidados. Distribuya
cargas, procure el cuidado de ésta. Para acompañamiento y distracción
del enfermo pueden ocuparse los nietos, hermanos, vecinos o bien
quizá deba solicitar algún voluntario.
4.Una vez valorados los conocimientos, habilidades y actitudes de
la persona de apoyo principal, proceda a realizar un programa
educativo en el que refuerce lo positivo, aclare las dudas y enseñe algo
que deba aprender para mejorar los cuidados. Registre en la historia
estas actividades y el tiempo dedicado.
5.Si no hay una persona de apoyo principal definida, deberá
realizar una distribución de tareas entre la red de apoyo y solicitar que
ellos designen una persona como interlocutora de la familia para
hablar con el equipo de salud. Delimite con claridad y precisión las
actividades de cuidado que espera que ellos realicen.
Al principio de trabajar con la red de apoyo, el profesional siente que
está delegando demasiados cuidados o lo contrario, que quizá podría
delegar más. La práctica nos va dando las pautas más adecuadas, no
obstante, hay algunas indicadas. La red de apoyo es un número variable
de personas y cada una puede prestar apoyo en una o varias cosas, pero
no en todas. Se ha de partir de las necesidades del paciente una vez
más y ver que puede hacer cada uno.
Suelen dividirse las necesidades en tres grupos:
Necesidades instrumentales. Arreglo de la casa, compra, comida,
banco, servicios, entretenimientos, etc.

58. Necesidades funcionales. Aseo, movilidad, eliminación, alimentación,
manejo de su enfermedad, etc.
Necesidades emocionales y afectivas. Información sobre su proceso,
desahogo emocional, sentirse querido, etc.
La familia, parte principal y en la mayoría de los casos única de la red
de apoyo, suele cubrir la generalidad de estas necesidades. ¿Cuál es el
papel de los enfermeros comunitarios? Si bien el papel del enfermero del
plan ayudante técnico sanitario era el de realizar las actividades de
curación de la enfermedad, éste se ha visto ampliado por la visión
integral del cuidado de las personas.
Los enfermeros comunitarios deben procurar que: la organización de la
red de apoyo facilite el mayor nivel de autonomía y/o de calidad de vida
posible de la persona incapacitada así como de la persona de apoyo
principal.
Para ello una de sus tareas es armonizar la organización de todos los
recursos disponibles para el cuidado de los incapacitados. Esto supone:
1.Facilitar los cuidados de la persona de apoyo principal. Con
capacitación (educación sobre autocuidados), distribución de tiempos,
reconocer su trabajo bien hecho, buscar apoyo externo en algunos
casos.
2.Asegurar que se realizan las funciones instrumentales mínimas
para la seguridad del incapacitado. Por ejemplo, aseo de la casa,
compra, comida. De no ser así pedir la incorporación de la trabajadora
social. En el tema de entretenimiento si no lo tiene cubierto se puede
estimular el apoyo de familiares, amigos o voluntarios.
3.En las funciones personales, aseo, movilidad, continencia y
alimentación, asegurar que se realizan dentro de los estándares
mínimos adecuados. Si es un problema de capacitación, realizar y
mostrar a la familia su realización y las ventajas de hacerlo. Si es un
problema de disponibilidad se debe buscar ayuda externa de una
auxiliar por unas horas, o voluntariado previamente entrenado. La
asunción de actividades en el manejo de la enfermedad: toma de
medicamentos, curas, cambios posturales, etc., está en relación
directa con la capacidad de la red de apoyo.
4.En las funciones emocionales y afectivas suele ser la familia la
que asume la mayor parte de ellas, incluida la información según su
propia idea. El trabajo de la enfermera es básicamente de clarificar las
actividades de cuidado y el progreso de la autonomía del enfermo.
Cuando esto no sucede, se trata de compartir con el enfermo y la
familia el proceso terminal y facilitar en todo momento las medidas
que ayuden a una mejor calidad de vida. En los modelos enfermeros
actuales (relación de ayuda, autocuidados, etc.), las tareas de drenaje
emocional se consideran responsabilidad enfermera y de hecho en
muchas escuelas de enfermería se enseñan estas habilidades.

59. Estamos en el comienzo de una nueva época en torno al trabajo con el
sistema informal de cuidados y las redes de apoyo en general. Es una
importante línea de investigación que comienza por analizar cuál es la
realidad social, para después analizar su impacto en la recuperación de
la salud, la cuantificación económica de estos recursos, su impacto en el
mantenimiento de la salud. Todo un gran reto para los nuevos
enfermeros y enfermeras.
6 Planificación y programación en salud
C. Heierle Valero
CONCEPTOS GENERALES
Planificación dentro del proceso administrativo
Los determinantes de los problemas de salud más frecuentes en la
actualidad están relacionados con los estilos de vida tanto individuales
como colectivos y requieren no sólo que tengamos en cuenta los
aspectos cualitativos del sistema de prestación de cuidados, derivados
de la prevención, la curación y la rehabilitación de los individuos y las
familias, sino también, otros no menos importantes, dirigidos a
conseguir un medio ambiente saludable, la promoción de estilos de vida
sanos, así como la integración de la población en la detección de sus
necesidades de salud y en la búsqueda de soluciones que le permitan
aumentar su competencia en dicha materia.
Forma parte también de las responsabilidades del sistema sanitario
lograr cambios en la comunidad que representen mejoras en la calidad
de vida y, por lo tanto, en los recursos para lograrlo. Todas estas
actividades requieren no sólo el trabajo de los profesionales de la salud,
sino que necesitan de forma obligatoria la ayuda de otras profesiones y
disciplinas que le permitan acceder a la comunidad de una forma íntegra
y abarcando los distintos aspectos que tiene la salud. Todas estas
necesidades de abordaje requieren la utilización de una ciencia que
permita adaptar el sistema sanitario a las demandas de una sociedad en
constante cambio y evolución. Esta ciencia es la administración, que
debe utilizarse en todos los niveles del sistema sanitario, debiendo tener
como finalidad la adaptación continua de dicho sistema a la comunidad.
La administración tiene varias formas de entenderse. Aquí se parte de
la idea de que es una herramienta que da soluciones a problemas
sociales por medio de una acción conjunta y racional (Schaeffer). Dentro
de la Administración, la planificación es la principal etapa y todas las
demás: organización, dirección y evaluación dependen de ella.
Algunos autores consideran que la planificación más que una etapa del
proceso administrativo, es algo previo y necesario a dicho proceso, pero

60. en todos los casos se está de acuerdo en que se trata de un método de
tipo prospectivo, es decir, que mira el porvenir, aunque parte del análisis
del pasado y del presente. Es un proceso dinámico y continuo que se
debe adaptar a las situaciones particulares y a las disciplinas que
intervengan en el proceso y que en el caso de la planificación en salud
son por definición diversas.
No es lo mismo planificar que programar. Programar forma parte de la
planificación pero no es todo el proceso, ya que la planificación en salud
está íntimamente ligada al contexto sociopolítico. Es decir, todas las
etapas del plan están influidas por el entorno en el cual el proceso se
aplica. Por ello la persona que planifica debe reconocer los intereses de
los colectivos integrados en el proceso (1). En la planificación, la
instancia o personas que planifican no son normalmente responsables
de todo el proceso administrativo. Esta responsabilidad es de la
administración que promueve el proceso.
Definiciones
Planificar es pensar de antemano lo que se va a realizar «es
fundamentalmente elegir» (2). Es la parte teórica del plan, la etapa más
importante de todo el proceso y de cualquier metodología que queramos
poner en marcha o utilizar.
Responde a las preguntas ¿qué, cómo, cuándo, dónde y con quién? La
planificación dentro del proceso administrativo es a su vez otro proceso.
Junto con la etapa de organización constituye la parte reflexiva o
preparatoria de este proceso administrativo. En ella es necesario realizar
un gran esfuerzo intelectual que permita fundamentar y determinar los
caminos que van a seguir las distintas actividades que se realicen. Es la
creación del plan de actuación, la definición de los caminos o estrategias
que van a permitir pasar de una situación A a otra situación B (fig. 6-1).
Sin esta etapa improvisaremos y nuestras decisiones serán tomadas de
forma irreflexiva y sin fundamento.
Diversos autores definen la planificación de diferentes maneras, unos
como un «Método racional para escoger, organizar y evaluar las
actividades de salud más eficaces, en razón de las necesidades de salud
existentes» (3). Para otros «Consiste básicamente en elaborar un plan
dirigido a resolver los problemas identificados, decidiendo el método a
emplear y delimitando los objetivos de cara a una posterior evaluación»
(4). O también tiene que ver con las acciones y la organización pero
desde el punto de vista teórico «planear es en esencia decidir qué
objetivos quieren lograrse, qué acciones deben llevarse a cabo para
alcanzarlos, qué posiciones organizacionales se asignarán para ello y
quién será el responsable. Es un proceso intelectual, requiere la
determinación de cursos de acción y la fundamentación de las
decisiones en propósitos, conocimientos y estimaciones consideradas»
(5).
Para otros, planificar está relacionado con la toma de decisiones o con
la provisión de recursos: «proceso a partir del cual pueden escogerse

61. entre medios alternativos para la obtención de los fines deseados» (6).
«Un proceso continuo de previsión de recursos y servicios necesarios
para conseguir los objetivos determinados, según un orden de prioridad
establecido, permitiendo elegir las soluciones óptimas entre muchas
alternativas. Esta elección toma en consideración el contexto de
dificultades, internas y externas, conocido actualmente o previsible en el
futuro» (7).
FIGURA 6-1 Planificación.
Spiegel, más conciso, señala que planificar es un «proceso por el cual
las decisiones son trasformadas en acciones».
Con todo esto puede decirse que planificar es, básicamente, hacer una
toma de decisiones sobre problemas, prioridades, recursos y métodos,
basándonos en el análisis y la valoración de las necesidades que en
materia de salud tiene la población.
La planificación es un proceso y como tal progresa en unas etapas que
tienen una gran relación entre sí y que están dispuestas de una manera
lógica e interrelacionada, por lo que en algunos casos una etapa puede
ser infravalorada en favor de otra.
Tenemos que planificar porque existen diversas maneras o caminos
para hacer las cosas. Si sólo hubiera un camino, la planificación seria
innecesaria, pero siempre hay más de una manera de alcanzar los
objetivos. Incluso tenemos diversas maneras de entender la
planificación. Ésta puede iniciarse desde diversos modelos o
perspectivas, según la amplitud de las estrategias a seguir y del tipo de
decisiones que se tomen a más o menos plazo. Y de la utilización más o
menos exhaustiva de modelos teóricos.
El momento de planificar es la ocasión para estudiar la situación,
definir lo que se quiere conseguir y a qué precio, es decir, a costa de qué
recursos incluyendo en estos el tiempo, las personas, el dinero, etc. De
la planificación va a depender el éxito o el fracaso futuro; como dice
Knox «la planificación mira al futuro» ya que se trata de elegir medios
para escoger una decisión con repercusión en el tiempo, McCarthy indica
que es negociar el futuro, haciendo participar en él a todos los
elementos de los cuales depende el éxito del plan.
Al planificar pretendemos modificar la realidad actual y transformarla
en otra mejor.

62. En esta etapa del proceso administrativo es imprescindible: sentarse,
hablar, discutir, consensuar, llegar a acuerdos y hacer comprender al
equipo cuáles son los propósitos y objetivos del trabajo, y qué métodos
se van a emplear para conseguir éstos. Por último plasmar el resultado
en un documento que permita su transmisión, y así, poder comenzar a
instaurar y ordenar los recursos necesarios para la puesta en marcha del
plan. Una vez terminado este proceso ya pueden comenzarse a hacer
evaluaciones parciales del plan.
IMPORTANCIA Y NECESIDAD DE LA
PLANIFICACIÓN
No siempre se ha planificado. La planificación como actividad global es
un hallazgo bastante reciente, unido a la exigencia social cada vez mayor
de evitar el fracaso y por lo tanto de huir del aprendizaje tipo ensayo-
error. Esto no quiere decir que la planificación o el acto de pensar de
antemano sea sinónimo de éxito, muchas veces este proceso se hace tan
largo y costoso que paraliza la acción y se hace inútil y frustrante. Debe
planificarse para reducir los riesgos al máximo, pero nunca podemos estar
seguros en un cien por cien del éxito.
La planificación además debe darse en un contexto apto para que pueda
ser llevada a cabo. Sin una buena organización y una puesta en marcha
adecuada nos podemos quedar con las manos llenas de papeles, pero sin
ningún problema resuelto.
Todo grupo que trabaja debe tener claro que su empresa, sistema o
unidad tiene un objetivo o meta común. Cada empresa tiene su tarea
básica que en el caso de los servicios de enfermería es cuidar y dar
servicios de enfermería al individuo, a la familia y a la comunidad,
independientemente de su nivel de salud, y en el caso del sistema
sanitario en general, y simplificando, es promover la salud, aumentarla y
defenderla de las agresiones a las que es sometida, curar a la población
en el caso de que ésta haya perdido su salud e intentar que se reincorpore
a la sociedad con la mejor calidad de vida.
Este propósito o meta común del sistema debe quedar claro desde el
principio para todos los integrantes del grupo, y a ella debe contribuir la
planificación que se realice. Es importante una buena y clara definición de
la meta para poder realizar un buen plan y conseguir objetivos claros y
definidos. Por lo tanto, nuestra primera pregunta debe ser a qué nos
dedicamos, a qué nos deberíamos dedicar, quiénes son las personas a las
cuales nos dirigimos, es decir, quiénes son nuestros clientes y cuáles son
sus actitudes sobre nosotros, que esperan que les podamos dar. Aunque
no tengamos una actividad de tipo lucrativo nosotros atendemos una
empresa de cuidados y tenemos una clientela a la que satisfacer, por lo
tanto el primer paso de la planificación es reconocer el objeto del sistema
sanitario.
Todos deben planificar con antelación lo que se piensa hacer; desde una
pequeña actividad como ordenar las visitas domiciliarias hasta una gran
plan estratégico como el abordaje del SIDA en el Estado; muchas veces la

63. diferencia entre el éxito y el fracaso está en la capacidad para planificar
de forma adecuada.
En conclusión, la planificación:
1. Está orientada hacia el futuro.
2. Es un proceso continuo de creación.
3. Es inherente a cualquier nivel de decisión.
4. Tiene un marco temporal en el cual las decisiones son útiles.
5. Debe implicar a todos los que tengan que ver en el proceso,
incluidos los usuarios.
Debe cubrir el espacio que hay, desde donde estamos hasta donde
queremos estar a través de un proceso que, partiendo del análisis pasado
y actual, evalúe fines y medios, defina objetivos y ponga en marcha
normas de ejecución y control, con un límite en el tiempo.
NIVELES Y TIPOS DE PLANIFICACIÓN
Si se considera que toda acción a desarrollar en el futuro requiere un
plan, es fácil comprender que existan distintos niveles y tipos de planes. El
problema aparece con los distintos significados que se da a la palabra
plan que en algunos casos se confunde con programación, siendo el
programa una prolongación operativa del plan.
Para estudiar con aprovechamiento una asignatura se requiere una
planificación, para lograr llegar a tiempo a una cita hace falta también un
plan, para poder realizar con éxito una cena para un compromiso es
indispensable preparar todo de antemano. Para poder montar una
empresa nueva o distribuir un nuevo producto también es indispensable
planificar y si se quiere llevar a cabo un plan de salud tiene que pensarse
de antemano en cómo lo vamos a realizar. Todos estos planes se realizan
para cubrir una necesidad, requieren un análisis y un diagnóstico
situacional, el establecimiento de unos objetivos bien definidos y la
elección del conjunto de actividades ordenadas en el tiempo, que
posibilitarán que la necesidad quede cubierta. Y, sin embargo, cuán
diferentes son estos planes entre sí tanto en el tiempo como en su
extensión y ámbito de aplicación.
Los planes se pueden clasificar desde muy diversas perspectivas. Según
la extensión del proyecto en el tiempo, es decir, según el alcance de sus
objetivos. Se habla entonces de planes a corto, medio y largo plazo.
El tiempo va a estar de acuerdo con la dificultad del plan. En algunos
casos planificar con una semana de anticipación puede ser excesivo, en
otros casos se debe prever algunos años antes. El período de antelación
de un plan a corto plazo puede ser de días, meses, hasta un año.

64. Cuanto más eficaz se es y más experiencia se tiene, se trabaja más con
planes a largo plazo y más se alarga el período planificado, se suele
admitir como norma el período de 10 o 15 años para los planes a largo
plazo, aunque hay empresas que los tienen hasta para un período de 25
años. Los planes a medio plazo en la actualidad tienen un período de
consecución de 1 a 5 años. Los planes, a medio y corto plazo, son los que
con más frecuencia se realizan en el nivel de zona básica de salud y
distrito sanitario.
Otra forma de clasificar los planes es según la ciencia que se tome como
modelo a seguir. Según el método epidemiológico, primero se identifican
los problemas de salud que tiene la población y luego los determinantes
que están asociados a dicho problema para iniciar la planificación según
éstos. Por ejemplo: mortalidad por accidentes de carretera asociados a
conducta temeraria e ingesta abundante de alcohol, en población joven
durante los fines de semana.
Según el modelo de las ciencias sociales, no se plantea si los
determinantes o problemas sociales tienen o no influencia en la aparición
de problemas de salud, sino que se interviene directamente sobre ellos.
Por ejemplo: intervención ante la conducta de ingesta de alcohol en
jóvenes, vaya o no acompañada de conducción; no se interviene para
evitar accidentes, sino para aumentar la calidad de vida de los jóvenes,
aunque evidentemente, también se eviten, aunque de forma indirecta.
Hay un tercer modelo que es el que se utiliza en salud comunitaria en el
cual se identifican los problemas a partir de las necesidades de la
población, tengan o no repercusión en el nivel de salud. Posteriormente se
establece un orden de prioridades y se pone en marcha planificación de
tipo táctico, definiendo programas que cubran dichas necesidades.
En función de la perspectiva también pueden establecerse diferencias
en cuanto al tipo de planificación. La perspectiva de la institución, la
tenemos en la planificación de tipo administrativo, en la cual las
necesidades que se cubren son las que se originan desde la propia
administración, este tipo es propia de la gestión de empresas. Desde la
perspectiva de la población, es decir, según las necesidades de ésta, la
cual es propia de la salud pública.
Otros tipos de planificación los hallamos atendiendo a las bases y la
finalidad de ésta, así como al nivel donde se realiza dicha planificación.
Atendiendo a este criterio, la planificación indicativa (8) se basa en las
tendencias y en el cálculo de proyecciones, con el objeto de anticipar
acontecimientos. Se basa en un cálculo predictivo. Para realizar estas
predicciones se utilizan métodos tanto cuantitativos como cualitativos.
La planificación normativa, en este contexto, se basa en el área
económica desarrollando sobre todo lo que debería ser. Responde al
control económico desde el poder. La planificación normativa se realiza en
los niveles más altos de la administración y en ella se establecen las
grandes líneas, la misión, que indican hacia qué dirección se debe dirigir
la acción, aunque ésta no sea necesariamente realizable. Este tipo de
planificación puede incluso proponer variar los valores o ideología, en el

65. sentido de conseguir del sistema algún gran objetivo por ejemplo la
equidad o igualdad (9). Este tipo de planificación puede hallarse en
ministerios, delegaciones y organismos públicos, concierne más a el tipo
de planificación a largo plazo.
La planificación estratégica está basada en definir lo que se va a hacer,
integrando en ella tanto las tendencias como lo que se debe hacer, es una
visión más política y social de la planificación que las anteriores, los
planificadores normalmente están integrados en el proceso de
planificación. La planificación estratégica trata de desarrollar los planes
que posibilitan el logro de las directrices generales, en esta planificación
se encuentran los fines, las prioridades. Es el plan de acción y está
asociada normalmente al nivel de distritos o áreas sanitarias, aunque
puede darse también en otros niveles. Normalmente los objetivos se
consiguen a largo o medio plazo.
La planificación táctica-operativa, en la cual se diseñan las actividades y
recursos para alcanzar los objetivos, una vez decidida la alternativa a
seguir y en relación con las estrategias. La planificación táctica enumera
los objetivos generales y los traduce a objetivos específicos, descompone
los objetivos a largo plazo en otros a corto plazo y estructura y programa
las actividades y los recursos. Trata de responder al cómo se van a
realizar los planes. El producto de esta etapa es la planificación detallada
o por programas. En esta planificación se pone a prueba el diseño de la
estrategia. En la planificación operativa se trata de ir adaptando el
programa realizado a los procesos de cambio, de verificar lo planificado
con lo alcanzado y comprobar la consecución de los objetivos específicos.
Se establecen los objetivos a muy corto plazo y conciernen al logro de
actividades, tiempo de ejecución, recursos, responsabilidades, medios,
etc. En el sistema de atención primaria, se suele desarrollar en el centro
de salud, son planes a lograr en un plazo corto de tiempo.
Indicativa. Define las tendencias.
Normativa. Define las políticas.
Estratégica. Define los planes.
Táctica. Define los programas.
Operativa. Define los protocolos.
En sentido estricto, cuando se habla de planificación como etapa
administrativa se refiere a la indicativa, normativa o a la estratégica, ya
que a la táctica se refiere al hablar de programación y a la operativa al
hablar de protocolización.
ETAPAS DE LA PLANIFICACIÓN
Son las siguientes: inicio, análisis de la situación, establecimiento de
prioridades, objetivos, formulación de estrategias, ejecución del plan y
evaluación.

66. Inicio
En el proceso necesario para conseguir determinados objetivos. Hay
una serie de pasos en los que no todos los autores se muestran de
acuerdo y que constituyen las etapas o fases necesarias para el proceso
de planificación. Habiendo una gran cantidad de términos diversos que
se prestan a confundir más que aclarar este proceso.
El inicio del proceso de planificación, se debe a la detección de un
problema, un riesgo o un proceso indeseable, de la percepción de que
una situación puede mejorarse, de alguna desviación en los objetivos
deseados, puede también justificar una acción ya prevista por la
Administración (promotor) o simplemente responder a la pregunta ¿qué
pasará en el futuro? Responde a las necesidades de la organización
(planificación administrativa) o bien a las necesidades de la población
(planificación tradicional de la salud pública).
La planificación siempre es estimulada por el reconocimiento de que la
situación actual es indeseable o podría ser mejorada.
En el inicio se establece la política general y los fines perseguidos de
acuerdo con los promotores de la planificación. El contexto en el que se
desarrolla la planificación la condiciona. El medio, tanto el externo como
el interno en el cual los sistemas se desarrollan, posee fuerzas que
interactúan debidas al propio dinamismo de los actores sociales, por ello
los planificadores deben estar preparados para posibles limitaciones en
la eficacia del plan. Por ejemplo, los valores sociopolíticos, el objeto de la
planificación, la intervención de otros sectores o grupos que escapan a
nuestro control y con los que hay que contar, «la intersectorialidad», el
nivel de participación de la población y el grado de descentralización
requerida en la toma de decisiones, pueden determinar cambios que
deben ser tenidos en cuenta a la hora de planificar, ya que determinan y
condicionan el alcance del plan.
En cuanto a la viabilidad del plan, habrá que tener en cuenta: el marco
legal permisible, la estructura organizativa adecuada, la existencia de
profesionales competentes y, lo más importante, la actitud favorable de
los profesionales y de los receptores últimos del plan: los clientes.
Análisis de la situación
Una vez que se constata que una situación es mejorable, se inicia un
proceso de análisis que permita identificar y definir de forma clara el
problema, estimando su extensión y gravedad, sus causas y el impacto
que tiene sobre nuestros clientes. En este capítulo no nos extendemos
más, ya que el análisis de la situación se ampliará en el capítulo 7.
Establecimiento de prioridades
Una vez analizada la situación, ésta puede tener diversos aspectos
para reformar, con lo que es necesario hacer una escala de valoración
para identificar cuál de estos aspectos es más preciso e importante. Esta

67. jerarquización de los diversos aspectos se hace sobre todo teniendo en
cuenta los recursos que siempre son limitados. En el capítulo siguiente
se analizan más ampliamente los diferentes mecanismos para el
establecimiento de prioridades.
Objetivos
Los objetivos generales son los fines que se persiguen con el plan de
actuación. Son los elementos hacia los cuales se orientan las funciones y
las actividades de las organizaciones, y pueden definirse también como
enunciados escritos que describen los resultados que se esperan de
forma global. Los objetivos nos permiten delimitar unas estrategias de
acción, seguir una directriz, tener parámetros para medir lo alcanzado y
programar los recursos con mayor eficiencia (10).
En algunos casos, la palabra objetivo y la palabra meta se utiliza
indistintamente. Y en ambos casos indica la dirección que se debe
seguir.
Los requisitos para elaborar objetivos son que sean presentados por
escrito, la redacción debe ser clara y comprensible, deben ser medibles
y alcanzables, deben difundirse de una manera amplia y debe estar
claramente orientado al trabajo y no a las personas como se puede
hacer en la programación de salud.
Tanto los objetivos como los programas de planificación suelen formar
una red de resultados y eventos deseados (11). Estos objetivos a su vez
pueden encerrar en sí mismos otros objetivos; por lo tanto, los objetivos
de la planificación no pueden considerarse de forma lineal. Es decir,
cuando uno se cumple se comienza el siguiente, ya que normalmente se
ponen en marcha objetivos con diferentes grados de complejidad. Por
ello, su consecución no será homogénea y, por lo tanto, será
indispensable planificar a la vez que los objetivos su temporalidad, ya
que iniciar un nuevo objetivo puede depender de haber conseguido otro.
Es lo que se denomina como redes de objetivos.
Los objetivos pueden operacionalizarse a través del establecimiento de
objetivos parciales o intermedios, en los cuales se van definiendo los
tiempos para lograr los objetivos de una forma gradual, y éstos a su vez
subdividirse en objetivos específicos. Es conveniente realizarlo sobre
todos en objetivos complejos lo cual permite, además de su
simplificación, su evaluación en fechas determinadas (fig. 6-2).
Los objetivos pues, se pueden clasificar por su nivel de concreción, en
función del tiempo requerido para su ejecución, por su área de influencia
y por el nivel directivo del que emanan. Y demuestran su importancia,
porque de la definición del tipo de objetivos emana la definición del tipo
de planificación.
En función del tiempo necesario para alcanzarlos los objetivos se
clasifican en: a largo plazo, a medio plazo y a corto plazo.

68. FIGURA 6-2 Jerarquía de objetivos según su
nivel de concreción.
En función de su área de influencia se pueden clasificar en: objetivos
generales, de toda la organización, particulares, de un área
determinada, departamentales, de servicios especiales, etc.
En función del nivel directivo del que emanan, en normativos,
estratégicos y operacionales (fig. 6-3).
Normativos. Establecen las normas generales a las que deben
ajustarse los restantes objetivos. Por ejemplo: mejorar la calidad, la
accesibilidad del sistema sanitario, conseguir la equidad, la
universalidad, etc.
Estratégicos. Son un segundo nivel en los objetivos y permite a través
de su consecución alcanzar los objetivos normativos. Por ejemplo, para
el objetivo de mejora de la accesibilidad sería que en todo el territorio
español hubiera un centro de salud a menos de media hora de cada
vivienda, utilizando los medios habituales.
Tácticos u operacionales. Implica la toma de decisiones a corto plazo.
Por ejemplo, que el 99 % de los ancianos de alto riesgo se integren en el
plazo de un año en el programa de salud de ancianos.
Formulación de estrategias
Por estrategia se entiende el sumatorio de todas las actividades que
vamos a poner en marcha para conseguir nuestros objetivos. Deben
formularse varias estrategias posibles, ya que toda situación analizada
de forma exhaustiva tiene más de una solución; siempre hay más de una
camino para alcanzar la meta, cada camino es una posible estrategia.
Cada estrategia es una vía de actuación, una alternativa y cada una
tendrá una serie de ventajas e inconvenientes. Algunas de estas
alternativas serán cortas pero costosas en recursos; otras serán
económicas pero poco eficaces por su extensión en el tiempo.

69. FIGURA 6-3 Objetivos según el nivel directivo
desde donde se plantean.
Deben utilizarse algunos criterios preestablecidos para efectuar una
buena selección de estrategias. Éstos pueden ser la factibilidad, que se
pueda llevar a cabo de una forma fácil, que sea efectiva, o sea, que a
través de ella se logren alcanzar los objetivos previstos, que sea
aceptable, tanto por las personas que la van a llevar a cabo como por la
administración y los usuarios. El tiempo y la economía son dos criterios
importantes a la hora de hacer una buena elección. También es útil
hacer el análisis y la selección de las estrategias en función de los
recursos existentes.
Ejecución del plan
Una vez seleccionada la estrategia más adecuada para el cambio, se
pasa a instrumentalizar el plan de actuación, haciendo si es posible una
simulación a pequeña escala (p. ej., sólo en una unidad de atención)
para probar la eficacia del plan, a la vez debe crearse un ambiente social
positivo en el cual todos los actores del cambio lo vean de forma
favorable. E incluso sería interesante formar a personas como agentes
de cambio en cada sector implicado en el plan. Es interesante tener en
cuenta que debe confeccionarse un plan lo suficientemente flexible que
permita hacer cambios en el transcurso de éste.
La ejecución de los planes corresponde a la estructuración y
programación de las actividades y los recursos para alcanzar los fines
previstos. El producto de esta etapa es el programa.
Evaluación
La evaluación debe centrarse en cada una de las etapas de la
planificación, así como en los resultados obtenidos. Esta etapa se
desarrollará más ampliamente en capítulos siguientes.
En definitiva, pueden agruparse la planificación en seis fases:
Fase I. Formulación del problema.
Fase II. Formulación de objetivos.
Fase III. Formulación y desarrollo de estrategias.

70. Fase IV. Elección de la estrategia.
Fase V. Ejecución del plan.
Fase VI. Evaluación.
7 Análisis de la situación: diagnóstico de salud
J. Torío Durántez
INTRODUCCIÓN: PLANIFICACIÓN SANITARIA Y
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
Los servicios de salud asumen a la comunidad –junto con el individuo–
como sujetos de la atención, orientándose hacia los problemas prioritarios
de esa comunidad, lo que condiciona la necesidad de conocer su situación
de salud. Este conocimiento ha sido concretado por Kark en las cinco
preguntas que debe plantearse cualquier equipo que practique medicina
comunitaria:
1. ¿Cuál es el estado de salud de la comunidad?
2. ¿Cuáles son los factores responsables de ese estado de salud?
3. ¿Qué se está haciendo sobre ello por parte del sistema sanitario
y de la misma comunidad?
4. ¿Qué más se puede hacer, qué se propone hacer y cuáles son
los resultados esperados?
5. ¿Qué medidas se necesitan para continuar la vigilancia de salud
de la comunidad y evaluar los efectos de lo que se está haciendo?
Como afirma Pañella (1991), las respuestas a estas preguntas se
relacionan con áreas importantes de la medicina comunitaria como
planificación (diagnóstico de salud y programación), vigilancia de salud y
evaluación.
Concepto
El estudio de la comunidad con el fin de detectar sus problemas y
necesidades se realiza mediante el diagnóstico de salud (o según la
terminología administrativa, análisis de la situación). En palabras de
González Dagnino (1990), diagnóstico de salud (DS) se define como un
proceso de estudio sistemático de una comunidad del que se obtiene
como resultado una descripción valorada y proyectada de las
necesidades de salud de esa comunidad, así como de los factores que la
determinan o favorecen.

71. El DS constituye la primera fase del proceso de planificación, ya que
proporciona la información necesaria para elegir los objetivos de la
acción y las estrategias; además, define un nivel basal con el que
confrontar la situación tras la intervención, de forma que se conozca
cómo evoluciona ésta.
A menudo el DS se ha identificado como la mera recogida exhaustiva
de datos, muchas veces inútiles o inaccesibles, más que como la
identificación, valoración y priorización de los problemas. De hecho, el
DS no debe quedarse en una mera descripción del nivel de salud de esa
comunidad, sino que debe relacionar los problemas detectados con sus
determinantes y condiciones. Porque será precisamente hacia aquellos
factores determinantes donde se dirijan, siempre que sea posible,
nuestras actividades, ya que, como se sabe, para solucionar un
problema –sea sanitario o no– es imprescindible atacar su génesis. Por
supuesto, el fin último del DS es tomar las medidas necesarias para
resolver los problemas detectados (o, al menos, los más prioritarios), por
lo que se realizará pensando en la acción.
Es interesante reflexionar cómo sin un análisis previo de la situación
(primera fase de la planificación) las actividades que se emprendan
serán en ocasiones arbitrarias, pero es que, además, no pueden
evaluarse (último paso del proceso) al no disponer de los datos de
partida y, por lo tanto, no se sabe si se ha conseguido algo o si las
actividades desarrolladas eran inútiles e innecesarias.
En resumen, el DS es el punto de partida del proceso planificador, y
consiste en la recogida, valoración e interpretación de datos sobre el
nivel de salud y los factores condicionantes de ésta, en una comunidad –
considerada como una unidad geosocial– para detectar los problemas
prioritarios y sus causas. Es el paso previo a la adopción de las medidas
tendentes para resolver los problemas detectados, y el punto de
comparación necesario para evaluar las actividades desarrolladas.
Aplicaciones
Al establecer la situación actual de la comunidad en estudio, el DS
sirve para señalar las necesidades y prioridades en materia de salud y,
por lo tanto, sirve de base para la planificación y programación en salud;
igualmente nos será útil en la evaluación de los recursos sanitarios
existentes y también nos servirá para valorar la eficacia y eficiencia de
dichos planes y programas. Por último, puede proporcionar información
general y particular en el estudio de algún problema específico.
Niveles de realización
El DS como paso previo a cualquier programación sanitaria debe
hacerse en todos los niveles de gestión y atención. Es por ello necesario
realizar un DS nacional (cuya utilidad no es sólo definir estrategias y
prioridades de intervención [Plan Nacional de Salud] sino también para
tener datos sobre cómo distribuir los presupuestos por comunidades

72. autónomas, mayor presupuesto por habitante y año a quien tuviera
menor nivel de salud y mayores necesidades).
Igualmente se hace preciso el disponer de una programación sanitaria
en la comunidad autónoma (ya que como se sabe, son las entidades
encargadas de la gestión sanitaria), lo cual implica la previa realización
de un DS (un ejemplo de ello es el Plan Andaluz de Salud).
En los niveles nacional, autonómico y provincial la obtención de los
datos es en muchas ocasiones más fácil que a nivel local o de zona
básica de salud, ya que la desagregación de los datos oficiales es, en
múltiples casos, insuficiente. Igualmente la variabilidad producida por el
azar va a ser pequeña en comparación con los datos referidos a
entidades más pequeñas.
Por supuesto, estas dificultades observadas en zona básica de salud no
deben retraernos en la tarea de realizar el DS, pues, como ya se ha
comentado, si se desea realizar un trabajo eficaz y eficiente, el
programar nuestras actividades va a ser un paso ineludible; en todo
caso, estas dificultades que se presentarán a la hora de obtener los
datos –y que se comentan a continuación– harán que el primer DS no
sea lo completo y exacto que se pretende, pero nos servirá como base
para irlo mejorando en el futuro mediante los datos de los programas
puestos en marcha.
Requisitos básicos
El primero es que se utilicen datos objetivos, y en la medida de lo
posible cuantificables. Por lo que es imprescindible la existencia de
estadísticas sanitarias. El conocimiento del problema es una de las
partes esenciales del método científico y, por lo tanto, de la
programación; cuanto más precisos sean los términos cuantitativos y
cualitativos de éste, más adecuada será la proposición de soluciones
específicas al problema y a las estrategias de acción. No obstante, no
sólo la inexistencia de datos objetivos apoya la utilización de técnicas de
consenso, pues éstas proporcionan nuevas ideas acerca de los
problemas.
En segundo lugar, es necesario que abarque a toda la población de la
comunidad en estudio; por lo tanto, si se utiliza muestreo, éste ha de ser
representativo de toda la comunidad. No obstante, habrá que incluir en
el estudio a los grupos marginales que pudieran no estar representados
en ese muestreo.
En tercer lugar, es necesario que el DS sea integral, o sea que
contemple todos los factores que se relacionan con los problemas de
salud. Esto implica que, tanto el equipo encargado de realizarlo como el
enfoque, sea multidisciplinario.
Y, por último, que sea un instrumento de trabajo, no un trabajo más.
Por otra parte, es preciso señalar que la inexistencia de un diagnóstico
perfecto no constituye un argumento que justifique la falta de acción,

73. como tampoco la necesidad e importancia del diagnóstico justifican que
se considere como un fin en sí mismo (OPS, 1984).
Métodos de estudio de las necesidades y
problemas de salud
Clásicamente, los instrumentos utilizados para conseguir acercarnos al
conocimiento de la situación de salud (y por lo tanto de sus necesidades)
han sido los indicadores, estimadores o índices, fundamentalmente los
relativos a la mortalidad y morbilidad. Su expresión se ha plasmado en
forma de tasas brutas, específicas y proporcionales, relacionadas con
variables como edad, sexo, localidad demográfica, grupo social, etc.
En la actualidad, los métodos de estudio de las necesidades son
relativamente numerosos, permitiendo medirlas tanto de manera
cuantitativa como cualitativa. Por regla general, los métodos que utilizan
un sistema de indicadores se definen como métodos cuantitativos; en
contraste, los métodos de grupo nominal, grupo Delphi, fórum
comunitario o encuesta, se describen como métodos cualitativos.
Otra posible clasificación es la propuesta por Pinault, que clasifica los
datos obteni dos como objetivos (conciernen a ítems o acontecimientos
observables) o como subjetivos (percepciones de los individuos sobre un
tema determinado). Ambos métodos deben considerarse como
complementarios más que como contrarios.
Siguiendo a Pinault, se dispone de los siguientes métodos para obtener
información de las necesidades de salud: por indicadores, por encuesta y
búsqueda de consenso.
Procedimiento por indicadores
El procedimiento por indicadores es el que se utiliza con más
frecuencia, probablemente porque consiste en emplear los datos
existentes. Este procedimiento no produce información nueva, analiza
la que existe, la interpreta y se sirve de ello para deducir las
necesidades.
En la planificación sanitaria, pueden utilizarse los siguientes cuatro
tipos de indicadores: sociodemográficos, sanitarios, de utilización de
los servicios de salud y de recursos.
Procedimiento por encuesta
El sistema por encuesta trata de producir nuevas estadísticas sobre
la población en estudio. En el caso del estudio de las necesidades de
salud, la encuesta es muy importante, porque permite conocer las
opiniones y preferencias de los que no utilizan los servicios de salud;
además, es la mejor fuente de información sobre la morbilidad sentida.
Las encuestas de salud no se realizan normalmente a toda la población

74. (algo casi imposible a nivel nacional), sino en una muestra
representativa de ella.
Métodos de búsqueda de consenso
Se basan en la idea de que un consenso, obtenido entre un grupo de
personas que conozcan bien a la comunidad o los problemas en
estudio, es suficiente para que se puedan utilizar los resultados como
medida de las necesidades y problemas de salud.
Pinault clasifica estos métodos según que utilicen un tipo especial de
encuesta, la reflexión individual, la interacción o la combinación de
varias técnicas:
1.Técnicas que utilizan un tipo especial de encuesta: informadores
clave y método Delphi.
2.Técnicas que utilizan la reflexión individual: grupo nominal y
lluvia de ideas escritas (brainwriting).
3.Técnicas que utilizan la interacción: lluvia de ideas
(brainstorming) y fórum comunitario.
4.Técnicas combinadas: impresiones de la comunidad.
Método de informadores clave. Consiste en una entrevista
individual con cada una de las personas que, viviendo y trabajando
en la comunidad, se le reconoce un buen conocimiento de ésta. Al
contrario que en otros métodos, no intenta conseguir el consenso
entre los participantes puesto que no existe intercambio de opiniones
entre ellos.
Técnica Delphi. También tiene por objeto conocer la opinión de
algunos expertos sobre los problemas prevalentes de la comunidad,
pero a diferencia de la anterior, los miembros del grupo Delphi
influyen sobre la información emitida por los otros participantes, de
tal forma que llegan a un consenso sin que haya habido discusión
entre ellos. El instrumento utilizado para llegar al consenso es un
cuestionario que se envía varias veces por correo y en el que se van
incluyendo las respuestas de los otros participantes, para que revisen
sus propuestas y se pronuncien sobre la importancia de cada ítem, a
la luz del voto total y los comentarios dados por los otros miembros
del panel.
Lluvia de ideas (brainstorming). Parte de dos principios: las ideas
expuestas no deben valorarse y la cantidad no está reñida con la
calidad. Para ello, se propone a los participantes que enumeren ideas
para resolver un problema, no permitiéndose el comentario de ellas
(se deja para una sesión posterior); si hay momentos vacíos, el
animador puede emitir sus propias sugerencias o aportar variaciones
a un tema emitido con anterioridad.

75. Técnica de grupo nominal. Surge como un intento de integración de
las ventajas del método Delphi y de la lluvia de ideas. En su
desarrollo se diferencian tres fases, una de generación de ideas
(similar a la lluvia de ideas), otra de discusión estructurada de las
mismas y una última de votación individual de las propuestas.
Lluvia de ideas escrita (brainwriting). Las propuestas se escriben en
un papel; cuando un participante no tiene más ideas, cambia su
propia lista por una de las que están en la mesa, añade a ésta las
nuevas ideas y así hasta agotarlas todas. A continuación se procede
como en la técnica del grupo nominal: se discute de forma ordenada
y finalmente se ordenan los ítems.
Fórum comunitario. Se entiende una asamblea abierta a todos los
miembros de una comunidad determinada, sin limitar de ninguna
forma la participación. Como comenta Pinault, cada miembro de la
comunidad se considera un recurso importante y se le anima a acudir
y expresarse públicamente sobre un tema determinado, en este
caso, sobre las necesidades de salud de la población.
Impresiones de la comunidad. Es una combinación de diferentes
métodos. Consta de tres etapas: a) entrevista con informadores-
clave; b) recogida de datos a partir de indicadores y encuestas sobre
la salud y sobre la utilización de los servicios, y c) fórum comunitario
con los subgrupos en los que se ha identificado mayor necesidad.
ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO DE SALUD:
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD
Si se parte de la premisa de que cada comunidad tiene un nivel de
salud, y que éste es a su vez la resultante de las características propias de
los individuos (individuales y colectivas) y de los factores que se
relacionan, la descripción debe referirse a la identificación y medición de
esa resultante. De ahí que se tengan que estudiar dos aspectos
fundamentales: nivel de salud y factores condicionantes.
Antes de enumerar los posibles métodos, indicadores y fuentes, es
preciso aclarar que no es tan importante la cantidad de información que
pueda obtenerse como el hecho de elaborar aquella que pueda
representar algún problema para la comunidad que se esté estudiando.
De acuerdo con Pañella (1991), ante el estudio de cualquier dato, la
pregunta previa es: ¿representa algún riesgo para la población?
Diferentes obras recogen indicadores concretos que se utilicen en la
descripción de la situación de salud. Entre ellas, la «Lista de indicadores
para el seguimiento del progreso hacia la salud para todos en el región
Europea» (1987-1988), elaborada por el Comité Regional para Europa de
la OMS. Del mismo modo, la obra de San Martín y cols. Epidemiología:
teoría, investigación, práctica recoge muchos de los principales
indicadores e índices utilizados en el DS. Por último, en la la tabla 7-1 se
detallan las principales fuentes de datos para el análisis de la situación de
salud.

76. Nivel de salud
Los indicadores que se utilizan mayoritariamente para medir el nivel
de salud se basan en su pérdida, son medidas de enfermedad,
incapacidad y muerte; aunque en la actualidad se proponen indicadores
positivos, así como índices y perfiles de salud como la esperanza de vida
libre de incapacidad o el estado nutritivo, pero su nivel de desarrollo no
es todavía el adecuado.
TABLA 7-1 Información y algunas fuentes de
datos para el análisis de la situación de salud
Información que hay que recoger
Fuentes
Marco referencial
Geográfico
Localización
Clima (temperatura, nubosidad, etc.)
Comunicaciones
Altitud, longitud y latitude
Vegetación, cultivos, etc.


Enciclopedias
Libros de geografía
Publicaciones locales (municipios, diputaciones, comunidades
autónomas)
Erudito local (entrevista)
Nomenclátor (INE)
Demográfico
Estructura por edad y sexo
Natalidad, mortalidad, migraciones
Índices de Sundbarg, Swaroop, etc.

77. Registro civil
Censo de población (INE)
Movimiento natural de la población
Socioeconómico
Sectores de producción
Renta per capita
Nivel educativo
Partidos, sindicatos, asociaciones
Tensiones sociales
Prácticas religiosas
Estructura de gobierno


Anuario de BANESTO
Renta Nacional de España (Banco de Bilbao)
Indicadores estadísticos regionales (INE)
Censo de población (INE)
Anuario El País
Encuesta de presupuestos familiares (INE)
Directamente mediante entrevistas con líderes
comunitarios, sindicales, religiosos o politicos
Servicios de salud
Cuidados personales
Recursos
Forma de financiación
Satisfacción de la población

78. Encuestas ad hoc
Libros de reclamaciones, etc.
Anuario del INE
Colegios profesionales
INSALUD
Boletín de Indicadores Sanitarios
Publicaciones médicas
Comunidades autónomas
Catálogo de hospitals
Higiene del medio
Abastecimiento de aguas
Eliminación de residuals
Basuras
Contaminación

Servicios provinciales de salud
Ayuntamientos
Estudios específicos (MOPU, cuencas
hidrográficas, etc.)
Estado de salud
Mortalidad
Por sexos y edades

79. Por causas


Movimiento natural de la población
Registro civil
Morbilidad
EDO
Morbilidad hospitalaria
Accidentes laborales
y enfermedades profesionales
De atención primaria

Boletín Epidemiológico Semanal,
Boletín Epidemiológico Regional
Encuesta de morbilidad hospitalaria
Directamente de libros de alta hospitalaria
Gabinetes provinciales de seguridad e higiene
en el trabajo
INSALUD (ILT y definitivas)
Registros de determinadas enfermedades
(cáncer, etc.)
Consultorios (encuestas, etc.)
De L. Gómez y cols., 1991.
Mortalidad
Tiene la ventaja de que, a diferencia de la morbilidad, es
perfectamente mensurable: la diferencia entre la vida y la muerte está
claramente definida y registrada. No obstante, en su utilización para
medir el nivel de salud nos da una visión parcial; en efecto, hay
enfermedades de muy baja letalidad que, sin embargo, son causa
importante de molestias e incapacidad y que requieren la dedicación
de gran cantidad de recursos del sistema sanitario.

80. No obstante, en la planificación sanitaria la mortalidad es un dato de
primera elección, ya que permite establecer previsiones de
necesidades de recursos, asignación de los mismos o evaluar el
impacto de los servicios de salud y las actividades preventivas o
curativas instauradas.
En general, cualquier tipo de medida sobre la mortalidad debe incluir
el grupo de población expuesta al riesgo de muerte, un período de
tiempo determinado y el número de muertes ocurridas en esa
población durante el tiempo establecido.
Las tasas de mortalidad más utilizadas son: la tasa bruta de
mortalidad, las tasas específicas por edad y sexo (entre las tasas
específicas por edad son de destacar la mortalidad infantil, neonatal,
posneonatal, perinatal, etc.) y las tasas específicas según las causas.
Es importante recordar que las tasas de mortalidad están muy
influidas por la edad de la población, por lo que si se quiere comparar
tasas brutas será preciso proceder antes a la estandarización por edad
(usando el método directo o el indirecto).
Tasa bruta de mortalidad. Aunque se ha empleado como indicador
del nivel de salud, el cambio en el patrón epidemiológico, con aumento
de la esperanza de vida; gran aumento de las enfermedades crónicas
(que aunque susceptibles de asistencia, no están reflejadas en dicha
tasa), envejecimiento de la población, y el gran peso de las muertes en
edad avanzada dentro de la tasa bruta, han provocado su paulatino
abandono.
Tasas de mortalidad materna e infantil. Siguen teniendo plena
vigencia, dado que no sólo son reflejo del estado de salud de los niños,
sino también de la población en general, así como de las condiciones
de vida de la misma. No obstante, como afirma Cabasés, la reducción
drástica que se ha producido en la mortalidad materna e infantil ha
hecho que pierdan sensibilidad como indicador, por lo que se proponen
indicadores más precisos como la tasa de mortalidad perinatal (incluye
las muertes desde la semana 28 de gestación hasta los 7 primeros días
de vida).
Razón de mortalidad proporcional. También basado en la mortalidad
mide la proporción de la mortalidad total atribuible a una causa
determinada. A diferencia de la tasa específica por causa, no mide el
riesgo de morir por ese motivo, sino la importancia relativa de esa
causa en el total de muertes.
Años potenciales de vida perdidos (APVP). Es otra forma de estimar
la mortalidad prematura, en este caso para todas las causas, lo que
otorga una mayor relevancia a las que ocurren en edades tempranas
de la vida. Los APVP se basan en considerar que una persona que
fallece a una edad determinada, ha dejado de vivir la diferencia de
años desde esa edad hasta el límite fijado. Se utiliza sobre todo para
determinar las causas de muerte que son responsables de la mayor

81. parte de la mortalidad prematura o evitable, entendiendo por ésta, la
que se produce por debajo de la esperanza de vida de esa población.
Mortalidad evitable. El término fue propuesto en 1976 por Rutsein,
quien estableció una lista de enfermedades para las que existen
medidas preventivas o curativas lo bastante eficaces como para
considerar que las muertes por esas causas, en determinadas edades,
podrían evitarse. Este indicador, al que muchas veces se refiere como
MIPSE (mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente
evitable) se ha mostrado como un buen medio para evaluar la calidad
de los servicios sanitarios y realizar comparaciones por zonas
geográficas.
Mortalidad atribuible a determinados factores de riesgo. Así, se han
elaborado trabajos sobre la mortalidad atribuible al tabaco, a otros
tóxicos o a determinados estilos de vida.
Esperanza de vida a una edad X. Nos dice el promedio del número de
años que todavía restan por vivir a una persona a esa edad X hasta su
fallecimiento. Los valores, por lo tanto, se refieren al conjunto de
individuos que entran en el cálculo y no a un individuo en particular
que puede tener la suerte de vivir más de lo calculado o, por el
contrario, fallecer antes de la expectativa correspondiente.
Esperanza de vida al nacer. Ha sido la más utilizada para comparar
regiones o países; la ventaja de este indicador reside en el hecho de
que constituye una medida de la mortalidad estandarizada por edad.
Tiene, sin embargo, dos limitaciones, ya que no informa sobre el
componente calidad de la vida y además tampoco mide las
probabilidades reales de supervivencia, ya que para su construcción se
utilizan las tasas actuales de mortalidad por edad que, lógicamente,
están sujetas a cambios en el tiempo. Por otra parte, se ve muy
influida por la mortalidad en edades tempranas de la vida.
Esperanza de vida libre de incapacidad. Combina la mortalidad e
incapacidad en un solo índice; su valor se obtiene por diferencia entre
la esperanza de vida y el número de días de incapacidad.
Entre los principales problemas encontrados al utilizar la mortalidad
en la medición del nivel de salud, destacan los siguientes:
1.Fiabilidad por la escasa especificación de la causa de muerte.
2.Dificultad al analizar la mortalidad en poblaciones pequeñas
debido al escaso número de defunciones, lo que hace que las tasas
no sean estables.
3.Muchas veces la muerte se registra en localidad distinta a la que
residía el fallecido, por lo que no aparece recogida en el Registro
Civil, sólo en el Instituto Nacional de Estadística.
4.Y el ya mencionado de dar una visión parcial del nivel de salud.

82. Morbilidad
Valora la necesidad de salud según la recopilación de los procesos
morbosos presentados por la población, siendo un complemento de la
mortalidad, pues permite conocer los problemas de salud que no
redundan en mortalidad directamente.
En el manejo de la información sobre morbilidad deberemos tener en
cuenta dos hechos importantes:
1.Al contrario que con la mortalidad, en la morbilidad no hay una
fuente única de información y ésta es mucho más difícil y cara de
obtener. A pesar de ello, en la mayoría de los países desarrollados
existen una serie de estadísticas, ya sean procedentes de los
servicios asistenciales o de registros de enfermedades concretas o de
morbilidad general, que aportan datos sobre algunos factores de la
morbilidad de la población de una forma periódica o continuada.
2.Por otra parte, si decíamos que la muerte es objetiva, no ocurre
lo mismo con la morbilidad; la morbilidad puede, por una parte, ser
percibida o no por la población que la padece y por otra ser
diagnosticada o no por los servicios sanitarios.
Se analizan a continuación los distintos métodos y fuentes para
conocer la morbilidad de una población:
Morbilidad no percibida y no diagnosticada. Exámenes de salud.
Morbilidad percibida y no expresada. Encuestas de salud.
Morbilidad diagnosticada. Enfermedades de declaración obligatoria,
registros hospitalarios, registros de atención primaria, enfermedades
crónicas y cáncer, registros de accidentes, registros de empresas,
incapacidad laboral transitoria y servicios de urgencia.
A continuación se describen brevemente cuáles son las
posibilidades y las limitaciones de estas fuentes de información.
Respecto a la morbilidad diagnosticada en España existen
esencialmente tres fuentes rutinarias: el registro de enfermedad de
declaración obligatoria, la encuesta de morbilidad hospitalaria y
algunos registros de enfermedades crónicas.
Enfermedades de declaración obligatoria. Su nacimiento se debe a
la necesidad de controlar los graves brotes epidémicos que eran,
hasta principios de siglo, las principales causas de morbilidad y
mortalidad. Las principales limitaciones son: falta de precisión en el
diagnóstico; infradeclaración, y que sólo dan información sobre las
enfermedades infecciosas que, afortunadamente, representan en la
actualidad una pequeña parte de la morbilidad.
Encuesta de morbilidad hospitalaria. Se viene realizando en España
desde 1951, si bien es a partir de 1977 cuando puede afirmarse que
llega a la mayoría de edad, al recoger información de casi todos los

83. hospitales (incluidos los hospitales privados) y considerar el
diagnóstico de salida y no el de entrada como anteriormente. La
información que nos proporcionan no es representativa de la
morbilidad general de la población, excepto en las enfermedades que
casi de manera inevitable provocan hospitalización. Evidentemente,
esto no ocurre para la mayoría de las enfermedades, pues existen
procesos que prácticamente nunca necesitan hospitalización. A pesar
de estas limitaciones, y siempre que se complemente con otras
fuentes de información, que pueden verse a continuación, las
estadísticas de la morbilidad hospitalaria pueden ser de gran utilidad,
no sólo para la planificación sanitaria, sino también en el campo de la
investigación clínica y epidemiológica.
Registros de enfermedades con base poblacional. Su necesidad ha
surgido con el cambio del patrón de morbilidad de la población, que
se ha operado en los últimos años, y la prioridad que supone el
establecer medidas de control de una serie de enfermedades, que se
han considerado lo bastante importantes para la salud pública.
Existen registros de enfermedades cardiovasculares, de cáncer, de
enfermedades mentales, etc. Los más desarrollados en nuestro país
son los de cáncer, con varios registros provinciales. Entre sus
limitaciones, destaca la imposibilidad de lograr una cobertura total de
los casos y el alto coste que supone su implantación y
mantenimiento.
Registros de actividades de la atención primaria. Gran parte de la
información sobre morbilidad puede ser recogida por los médicos de
asistencia primaria en el ejercicio normal de su función, además,
estos datos reflejarían con más fidelidad el patrón de morbilidad de la
población.
Por desgracia, en nuestro medio no existen sistemas homogéneos y
rutinarios de recogida de los datos en la asistencia primaria; sólo
existen, de forma no sistematizada, en algunos. También pueden ser
de utilidad, al igual que en el Reino Unido o en EE.UU., las encuestas
en las que los médicos de atención primaria reflejan semanalmente
los datos de la morbilidad atendida.
Encuestas de salud. Las encuestas generales de base poblacional
tienen su origen en la percepción de que las fuentes de información
existentes sobre la salud de la población no cubren las diferentes
necesidades actuales de información sobre la salud, la enfermedad y
la invalidez. A pesar de que varían en el contenido y en la forma, el
objetivo principal de las encuestas de salud es la obtención, a partir
de una población, de información relacionada con la salud.
El término encuesta de salud define una técnica de recogida de
datos, sistemática y estructurada, que se caracteriza por interrogar
mediante una entrevista o cuestionario, a un número relativamente
elevado de personas. Pueden abarcar una gran variedad de temas,
como son la medición de la salud y la enfermedad, la naturaleza de la
enfermedad, la determinación de necesidades, la utilización de

84. servicios sanitarios, la aceptación de dichos servicios y la organización
de la atención sanitaria.
Las encuestas de salud con base poblacional realizadas por
entrevista se iniciaron en Gran Bretaña a finales del siglo XIX; pero la
primera encuesta de salud mediante entrevista, metodológicamente
definida y sobre una muestra de domicilios fue realizada en 1921-1924
en Mariland, EE.UU. Desde entonces, en todos los países desarrollados
se han llevado numerosos estudios sobre la morbilidad percibida y la
utilización de servicios sanitarios, tanto nacionales como locales; las
encuestas desarrolladas en el Reino Unido y Estados Unidos pueden
considerarse entre las más clásicas y han constituido un punto de
referencia para muchas otras.
En el territorio español, el Ministerio de Sanidad y Consumo realizó la
primera Encuesta Nacional de Salud en 1987, habiendo sido precedido
de diversas iniciativas locales (Barcelona) y autonómicas (País Vasco).
Los principales aspectos incluidos en la encuestas de salud son
(Prieto y cols., 1994):
1.Estado de salud (autopercepción, días de actividad limitada,
etc.).
2.Características del entorno físico y social.
3.Características sociodemográficas y de estilo de vida de la
población.
4.Características del sistema de atención sanitaria.
5.Utilización de servicios.
6.Gasto en atención sanitaria.
7.Satisfacción.
Los inconvenientes más importantes son, además de los costes
económicos, sus dificultades metodológicas así como el lapso
importante entre la decisión de emprender la encuesta y el momento
de disponer de los resultados. De hecho, en estudios de zonas básicas
de salud el desarrollo o perfeccionamiento de otras fuentes de
información más básicas suele resultar más rentable. Como alternativa
a la realización de encuestas de salud en el estudio inicial de una
comunidad, una posible solución para conocer las necesidades
subjetivas de salud de la población sería utilizar los resultados de la
encuesta nacional o regional de salud como una aproximación –más o
menos aplicable– a los de nuestra zona.
Exámenes de salud. Con respecto a los exámenes de salud,
igualmente, puede ser complicado realizar exámenes ad hoc, pero
siempre pueden utilizarse los datos provenientes de registros de
programas (p. ej., control de niño sano, salud escolar, exámenes de
salud laboral, etc.).

85. Como afirma De la Revilla (1990), todas las fuentes que ofrecen
información sobre la morbilidad diagnosticada deben ser utilizadas, ya
que en todas se puede encontrar información complementaria sobre la
población en estudio.
También se pueden realizar encuestas a los profesionales sanitarios
que atienden aquellas zonas donde no existen registros de morbilidad;
su objetivo es obtener un listado de las enfermedades más frecuentes
que producen una mayor demanda, así como de enfermedades
endémicas y de brotes epidémicos.
Como ya hemos comentado, resulta claro que del estudio de la
demanda satisfecha obtenemos una información sesgada e
infravalorada de cuáles son las necesidades de salud de una
comunidad, por lo cual –como comenta De la Revilla (1989)–
tendremos que analizar con cuidado otros factores condicionantes y de
utilización de recursos que nos puedan orientar hacia ciertos
problemas no manifiestos, como pueden ser grupos de niños sin
vacunar o escolarizar, ancianos que viven solos, hipertensos no
conocidos, embarazadas que no se controlan, etc. Es decir, buscar en
los factores condicionantes y en la distribución y utilización de recursos
las «pistas» sobre morbilidad no diagnosticada.
Factores condicionantes
El nivel de salud que hemos investigado en la etapa anterior, no es un
fenómeno aislado ni espontáneo, sino la resultante de factores que lo
condicionan.
La epidemiología demuestra que una enfermedad se produce por el
juego de tres factores: el agente, la susceptibilidad del huésped y el
medio ambiente (favorable o no al agente).
Al juego natural de los factores ambientales se agrega otro factor de
importancia, la política de salud, es decir: el conjunto de recursos y la
forma de utilizarlos frente a los problemas de salud.
Por lo tanto, los factores condicionantes se refieren a: susceptibilidad
del huésped, medio ambiente (físico o social) y política de salud.
Susceptibilidad (de la propia comunidad)
Estructura y dinámica de la población. Los factores demográficos de
una población guardan estrecha relación con su nivel de salud y
ayudan a explicar el mismo. Por otra parte, su conocimiento es
necesario para los denominadores de los indicadores del nivel de salud
(p. ej., distribución por grupos etáreos para la mortalidad por edad) y
para conocer las tendencias demográficas para planificar servicios y
cuidados de salud.
Algunos de los más utilizados son: total de habitantes, distribución
de habitantes por edad y sexo: pirámide de población, tasas natalidad

86. y fecundidad, tasa de crecimiento vegetativo, migraciones, índices de
envejecimiento y distribución según lugar de residencia.
Factores nutricionales. La nutrición es a la vez condicionante y reflejo
de la situación de salud. En general, en los países desarrollados los
problemas nutricionales se relacionan más con la sobrealimentación
que con la inanición; no obstante, debe tenerse presente la posibilidad
de encontrar área de marginados en que se detecte una nutrición
insuficiente.
Factores inmunitarios. Conocer la cobertura vacunal, no sólo en
niños, sino también en adultos (sobre todo, en este último caso, de la
antitetánica y la antirrubéola).
Del medio ambiente
Factores del medio ambiente físico
Medio geográfico. Se sabe que los factores geográficos y el clima
influyen en la cantidad y tipo de morbimortalidad de una zona; aunque
lógicamente, no suele ser preciso hacer una minuciosa descripción del
medio geográfico.
Saneamiento y contaminación. El saneamiento (o mejor dicho, su
falta) va a ser un importante factor en la génesis de los problemas de
salud, sobre todo a nivel rural.
Se analizan, los siguientes factores: fuentes y pozos (no conectados
al sistema de potabilización), potabilización del agua y aguas
residuales.
En cuanto a los contaminantes, se estudiarán los del aire, agua y
suelo: industrias, vertidos y ruidos.
Factores del medio ambiente social
Está influido por el desarrollo económico y social, en el cual los
factores más relacionados con la salud son:
Comunicación y transporte. En áreas urbanas se analizan las
comunicaciones del barrio objeto de estudio, con el resto de la
ciudad, teniendo en cuenta sobre todo los transportes públicos, su
trayectoria y periodicidad.
En el medio rural, se deben analizar: la distribución: crona; la
posibilidad de recorrerla: estado de la carretera, transporte público y
medios privados de transporte; las posibles incomunicaciones;
servicios telefónicos y postales.
Vivienda, urbanismo y servicios. Investigaremos el tipo de
viviendas, su tamaño y características, la densidad de habitantes por
vivienda, la existencia de corrales, urbanismo, zonas verdes y de
recreo, equipamiento social, etc.

87. Alimentación. La existencia y control de mataderos, mercados y
comercios de alimentación, suministro adecuado de los productos
básicos.
Más complejo, y normalmente más útil, es conseguir indicadores
sobre consumo de calorías, proteínas o la dieta habitual mediante
encuestas ad hoc o aprovechando estudios ya realizados (p. ej.,
encuestas del INE).
Educación. Datos de escolarización a todos los niveles: infantil,
primaria, secundaria, bachiller, formación profesional, Universidad.
Estudiar el índice de absentismo escolar y sus causas, así como
buscar posibles «bolsas» de población en las que existan niños sin
escolarizar. Otro dato interesante es el número y las condiciones de
los centros escolares.
También deben utilizarse como indicadores en este apartado, la
tasa de analfabetismo y el nivel de instrucción de la población.
Estructura económica y trabajo. Datos sobre los sectores laborales
y desempleo. El Nivel Socioeconómico no sólo tiene influencia
determinante sobre la salud (p. ej., el paro está asociado a una
menor salud, tanto percibida como diagnosticada), sino también
sobre la utilización de los servicios (p. ej., horarios laborales).
Cultura y organización comunitaria. El empleo del tiempo libre y las
actividades recreativas y culturales de la población, junto con las
organizaciones de las que dispone la comunidad, nos proporcionan
datos imprescindibles para su comprensión y que serán
fundamentales a la hora de llevar a cabo actividades de educación
sanitaria y promoción de salud.
En efecto, si se quiere convertir en un hecho real la participación de
la comunidad, lo primero que tenemos que hacer es agudizar nuestros
sentidos para captar, analizar y asumir la forma de ser y comportarse,
y los valores culturales de ésta. Además, las organizaciones
comunitarias son un recurso fundamental para nuestras actividades, y
sólo a partir de ellas se hará realidad la educación sanitaria y la
participación de la comunidad. Algunos datos habituales son:
1.Lugares de recreo, bares, instalaciones deportivas, cines,
teatros, bibliotecas, servicios religiosos, etc., no una mera
enumeración de recursos, sino también su repercusión real en esa
comunidad.
2.Asociaciones ciudadanas (culturales, padres de alumnos,
vecinos, sindicales y políticas) y nivel de asociacionismo.
Y por supuesto, estudiar las características culturales tradicionales
referente a la salud y sus cuidados. Para estudiar estas características,
pueden ser muy útiles los métodos de consenso del tipo de Fórum
Comunitario.

88. Políticas de salud. Se define la política de salud como la forma en la
que se utilizan los recursos que la comunidad ha asignado para las
tareas de salud.
El estudio de la política de salud incluye no sólo el volumen y
organización de los recursos, sino también la forma en que esos
recursos se asignan a los problemas de salud y cuál es la eficiencia que
se logra con estos recursos.
Volumen. En un sentido amplio son recursos para la salud varios de
los componentes que hemos citado al hablar de factores
condicionantes: sector educativo y cultural, otras organizaciones de la
comunidad, medios de comunicación y las propias familias.
En un sentido específico, los recursos destinados por la sociedad
específicamente para la atención a la salud, se dividen en: sistema
institucional, público y privado, y sistema informal (familia) y
tradicional (curanderos).
Centrándonos en el tema de los recursos humanos, se tienen que
conocer los distintos profesionales de que dispone nuestra comunidad,
tanto a nivel primario como secundario; por ejemplo, a nivel primario,
médicos por 1.000 habitantes, enfermeros, odontólogos, pediatras, etc.
También se analizan los recursos materiales y financieros.
Accesibilidad y cobertura. De los recursos: no sólo nos interesa
conocer con cuántos recursos se dispone, sino también cómo se
utilizan y qué grado de accesibilidad tienen.
Existen distintos tipos de accesibilidad: geográfica (distancias y
medios de transporte), funcional (horarios), económica y cultural
(actitudes de la población hacia esos servicios).
Por otro lado, nos interesa conocer qué cobertura real tienen los
servicios disponibles, sobre todo los preventivos; cobertura a nivel
general y por grupos de riesgo (p. ej., cobertura de control de
embarazo a nivel global y por edad, nivel cultural, paridad, etc.).
Utilización. De los recursos para la salud: tanto del subsistema
público como del privado. Indicadores:
1.Tasa de consultas médicas o de enfermería por 1.000 habitantes
(divididas en primeras consultas y sucesivas, consultorio o domicilio,
etc.).
2.Urgencias hospitalarias y de atención primaria.
3.Tasa de hospitalización.
4.Estancia media de hospitalización.
5.Presión de urgencias (porcentaje de ingresos que acceden por
urgencias).

89. 6.Tasa de intervenciones quirúrgicas.
7.Tasa de exploraciones diagnósticas (por habitantes y en relación
al número de consultas).
8.Tasa de interconsultas.
9.Prescripción farmacéutica (por habitantes y consultas).
Eficiencia. Relación entre los costes y los resultados obtenidos. Es
interesante relacionar los problemas de salud y los recursos que se
asignan a cada uno de ellos.
IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS Y
NECESIDADES DE SALUD
Si bien la fase anterior es la más larga, esta segunda fase es la más
importante del DS y cuando realmente cobra sentido todo el proceso
anterior.
Como afirma Pinault (1987), la identificación de problemas y
necesidades de salud de un grupo o de una comunidad genera un gran
número de datos, tanto más cuanto el proceso preconizado utiliza muchos
métodos e indicadores. El objetivo en esta fase será realizar el análisis
convergente de los datos. Se trata de analizar, combinar, preparar y
presentar los datos; no reduciendo su número, sino estructurando la
información para que ésta sea fácil de analizar y nos ayude en la
identificación de problemas.
En planificación y programación se denomina problema de salud, a toda
situación de salud, real o potencial, que gravite en la comunidad, y sobre
la cual tengamos teóricamente la posibilidad de influir, sea sobre ella
misma, o en su origen y consecuencias en la vida individual y social. Esta
definición, propuesta por González Dagnino (1990), más que ahondar en
el concepto teórico intenta aclarar algunos aspectos prácticos del asunto:
Planificación y programación. No se refiere a problemas individuales,
sino a aquellos problemas comunitarios que requieren una acción
concertada.
Situación de salud. No se refiere a enfermedad, rehuimos la
identificación mecánica de problema de salud con enfermedad. Existen
problemas de salud que no son enfermedad, como el control de
embarazo (al que hay que controlar), el desarrollo del niño sano (al que
hay que seguir), la vejez (a la que hay que dar cuidados especiales), los
grupos de riesgo en general, etc.
Real o potencial. Puede que la situación se haya manifestado (sea real)
o no se haya manifestado (sea potencial) pero estén dadas las
condiciones para que se produzca.
Que gravite en la comunidad. Es preciso que de alguna manera tenga
importancia para la comunidad, no para algún individuo aislado de ella.

90. Sobre la que tengamos posibilidad teórica de influir. Hay situaciones
sobre las que puede influir, aunque en un momento preciso no podamos
hacerlo por carecer de recursos, estructura, etc. Lo importante es que
teóricamente, es decir, de acuerdo con el desarrollo de la ciencia y de la
técnica, es posible hacerlo. En cambio, existen situaciones de salud
sobre las que poco o nada puede hacerse realmente; por lo tanto, no
deben concentrarse los recursos en este tipo de problemas.
Sobre ella, o en su origen y consecuencias en la vida individual y
social. Un problema de salud se configura por completo cuando se
conoce su origen (no confundir con su etiología), su repercusión real o
potencial en la salud, y las consecuencias de esa repercusión.
A la hora de identificar los problemas, y tras estructurar la información
disponible, es fundamental no buscarlos sólo en el apartado del nivel de
salud; tanto los factores condicionantes como los recursos nos
proporcionan valiosas informaciones. En esta fase, al igual que en las
siguientes, vuelven a ser muy importantes los métodos de consenso del
tipo de técnica de grupo nominal, Delphi, Fórum Comunitario, etc.
El número de problemas incluidos en el listado será probablemente
elevado, pudiendo ser agrupados en tres grandes categorías no
excluyentes ni exhaustivas (Gómez, 1991):
1. Problemas sentidos por la comunidad y expresados a través de
encuestas, entrevistas con líderes comunitarios u otros métodos.
Constituyen una necesidad sentida, que se origina por la percepción que
tiene la gente sobre su salud.
2. Problemas reconocidos por el personal responsable del análisis
de situación, también llamados objetivos y que constituyen la
denominada necesidad normativa.
3. Problemas conocidos previamente por instituciones y
autoridades sanitarias.
Tras estudiar los problemas, puede darse una triple situación:
1. Amplia coincidencia entre los problemas identificados por los
técnicos y los sentidos por la comunidad. Situación que, como afirma
Gómez, es la ideal para proceder a la priorización.
2. Escasa coincidencia entre los problemas sentidos y los
identificados, situación bastante frecuente y que exige un particular
esfuerzo de comunicación y discusión con la comunidad, a fin de valorar
en realidad la situación y facilitar la selección de prioridades.
3. Nula coincidencia entre unos y otros problemas, situación que
puede deberse, bien a un análisis defectuoso o bien a un mal enfoque de
los problemas por parte de la comunidad. Esta situación exige un
replanteamiento del trabajo y una reflexión autocrítica.
EXPLICACIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD

91. En esta fase se relacionan los problemas de salud identificados con los
factores condicionantes descubiertos en nuestra comunidad.
El análisis nos permite asegurar una comprensión de los resultados del
estudio de los problemas y necesidades, favoreciendo el conocimiento de
los múltiples elementos relacionados con cada uno de esos problemas o
necesidades, tanto desde el punto de vista de los factores que los
producen como desde el de las consecuencias de todo orden que se
desarrollan. En otras palabras, el análisis intenta clarificar la estructura
del problema y permite una definición más clara (Abaneda, 1987).
Para realizar este ejercicio de adjudicación, debemos basarnos en los
conocimientos científicos existentes (estudio de la bibliografía). La
explicación de la situación debemos hacerla a dos niveles:
1. Ante un problema de salud, se han de tener en cuenta los
factores condicionantes.
2. A continuación, en la relación de factores condicionantes de
muestra comunidad, buscaremos su importancia en referencia a los
problemas detectados.
Para valorar un problema debemos tener en cuenta:
1. Factores condicionantes (signos de riesgo).
2. Consecuencias para la salud.
3. Consecuencias sociosanitarias.
4. Actitudes observadas en la población.
Este análisis de los problemas nos ayudará, a la hora de programar, en
la preparación de:
1. Justificación del programa.
2. Objetivos y metas.
3. Determinación de actividades.
4. Contenidos de educación sanitaria.
Factores condicionantes del problema (signos
de riesgo)
Ocasionan y mantienen la enfermedad. De aquí se obtienen gran parte
de las acciones que habrá que realizar y la población a la que va dirigido
el programa.
Signos de riesgo es cualquier factor endógeno o exógeno ligado a la
enfermedad de manera significativa. Pueden ser factor de riesgo,
marcador de riesgo y signos precursores.

92. Habrá que incluir las características de la zona que puedan ser
condicionantes del problema: falta de recursos, mala accesibilidad e
insuficiente conocimientos de los profesionales.
Consecuencias para la salud
De aquí se obtienen los objetivos y metas en salud: disminución o
aumento la esperanza de vida, aumento de la posibilidad de padecer
otras enfermedades, complicaciones y calidad de vida.
Consecuencias sociosanitarias
Nos servirá para la justificación y para determinar los contenidos de
educación sanitaria. Incluye: pérdida socioeconómica para la propia
familia y comunidad afectada, y repercusiones y problemas en los
distintos niveles del sistema sanitario.
Actitudes observadas en la población
Cómo actúa la población, para conocer si ello favorece o no la
perpetuación del problema. Nos servirá para programar las actividades
de educación sanitaria.
En la tabla 7-2 se incluye, a modo de ejemplo, la valoración de un
problema (hipertensión arterial) en una hipotética zona de salud.
TABLA 7-2 Valoración del problema prioritario
hipertensión arterial en una hipotética zona básica
de salud
Factores condicionantes (signos de riesgo) (Actividades
que realizar población diana)
Consecuencias para la salud (Objetivos y metas en salud)
Consecuencias sociosanitarias (Parte de la justificación
del programa) (Algunos contenidos de la educación
sanitaria)
Actitudes observadas en la población (Contenidos de las
actividades de educación sanitaria)
Alta incidencia de obesidad (20%)
Alta incidencia de alcoholismo (10%)
La población toma una dieta rica en grasas y pobre en vegetales
Alta incidencia de consumo de tabaco en varones (80%)

93. Sedentarismo acusado (el 50 % de la población laboral trabaja
en oficinas)
Cifras de PA poco fiable, ya que existe en el centro un único
esfingomanómetro aneroide que no es revisado. Además la
temperatura del local es desagradable y la luz inadecuada
La valoración del paciente está dificultada por la mala
accesibilidad a los servicios de radiología y laboratorio
Accesibilidad dificultada a los pacientes que trabajan por la
mañana, ya que el centro no funciona por las tardes
Ausencia de formación continuada para enfermeros (¿cómo
tomar la PA?) y para médicos (¿cómo tratar la HTA?)
Marcadores de riesgo
La edad media de la población es alta, superior a 50 años
Sexo: proporción importante de mujeres mayores de 50 años
(20%)
Signos precursores de la enfermedad
En una muestra, la PA estaba elevada en el 15 % de los casos
Aparición de complicaciones:
Cardíacas:
Insuficiencia cardíaca
Hipertrofia ventricular
Angina
Infarto
Cerebrales
AVCA (isquémico y hemorrágico)
Renales
Nefropatía hipertensiva
Vasculares periféricas
Aumento del número de invalideces como consecuencia de las
complicaciones
Disminución de la calidad de vida:
Por complicaciones

94. Por tratamiento
Por presión psíquica tras el diagnóstico de la enfermedad
Elevada incidencia de otras enfermedades asociadas como
obesidad, tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, etc.
Disminución de la renta familiar por:
Muerte prematura
Jubilación anticipada
Bajas laborales repetidas
Gasto en alimentación y medicamentos
Pérdidas económicas para la comunidad por:
Menor productividad laboral
Mayor gasto sanitario
Repercusiones en los distintos niveles del sistema sanitario:
Aumento considerable del tiempo médico/enfermo
Aumento del número de ingresos hospitalarios en relación con
las complicaciones
Deterioro de la imagen sanitaria del país
Hábitos enraizados en la población, difíciles de cambiar, en
relación con la alimentación, consumo de tabaco y alcohol y
ejercicio físico
Desconocimiento de las características de la enfermedad y sus
complicaciones
Médico-dependencia de muchos pacientes
Muchos individuos acuden, sin precisarlo, a tomarse la tensión
con excesiva frecuencia
Incumplimento del tratamiento farmacológico
Los varones jóvenes ya diagnosticados no acuden a las citas
para control
AVCA, accidente vascular cerebral agudo; HTA, hipertensión
arterial; PA, presión arterial.
De Programas de Salud. C. Bienestar de Castilla-León.
PRONÓSTICO DE LA SITUACIÓN DE SALUD

95. Esta fase consiste en determinar la posible evolución que seguirán los
diferentes problemas de salud identificados, basándonos en las tendencias
que vienen experimentando dichos problemas y sobre todo en la
frecuencia esperada de sus factores etiológicos.
Al conocer los factores condicionantes que determinan la existencia y
magnitud de un problema, puede valorarse la evolución de éste si se
conocen los variaciones de aquéllos.
Como veremos a continuación, a la hora de priorizar los problemas, es
necesario contemplar la magnitud que tendrán, previsiblemente, en el
futuro y no sólo la que presentan en la actualidad.
PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS DETECTADOS
Esta última etapa es necesaria dado que, normalmentec, los recursos de
los que se dispone, no permiten afrontar a la vez todos los problemas
detectados; será más rentable escoger un número menor de problemas y
necesidades e invertir más en la solución de los más importantes.
Como afirma Pinault (1987), la determinación de prioridades se dirige a
seleccionar, por una parte, los problemas que serán objeto de
intervenciones de salud; es decir, las prioridades de acción y, por otra
parte, aquellos para los cuales es necesario primero conocer mejor las
causas y las soluciones; es decir, las prioridades de investigación.
El estudio de las necesidades ha permitido recoger una lista de
elementos problemáticos; en el análisis, algunos de estos elementos se
consideran de manera definitiva más importantes que otros. En este caso,
la información es suficiente como para elegir los problemas que parecen
más importantes. Pero, la mayor parte de las veces, la distinción entre los
problemas más prioritarios y menos prioritarios es difícil de realizar.
Como se comenta anteriormente, la exploración de las alternativas de
intervención no forma parte del proceso de determinación de prioridades,
sino más bien del de definición de los problemas (no se deben considerar
problemas de intervención aquellos en los que, teóricamente, no sea
posible hacer nada).
La determinación de prioridades no se dirige, en primera instancia, a
otorgar la importancia, sino más bien a la «precedencia» de un problema
sobre otro; este procedimiento identifica lo que debe ser considerado en
primera instancia.
Se utilizan tres criterios principales para determinar prioridades de
salud: importancia del problema, capacidad del programa o de la
intervención para solucionarlo y factibilidad del programa o de la
intervención.
Es importante aclarar que en todos los métodos, existe un alto grado de
subjetividad, por lo que será necesario utilizar una técnica de consenso,
por ejemplo, la técnica de grupo a la hora de priorizar.

96. Etapas del proceso de determinación de
prioridades
Definición de los criterios de decisión. De manera general, suele haber
acuerdo en los tres criterios antes citados, pero pueden añadirse otros
secundarios (nivel de prevención, capacidad del organismo planificador
para actuar directamente sobre el problema, etc.).
Preselección de problemas. Cuando la lista de problemas sea muy
grande (más de 40) se procede a un primer trillaje. Este procedimiento
no se dirige a dar un orden definitivo a los problemas, sino a eliminar los
menos importantes; para ello, los problemas se dividen en tres
categorías: los más importantes, los menos y los residuales.
En una primera fase se eligen el más importante y el menos, en una
segunda, los dos más importantes y los dos menos importantes de los
restantes, en una tercera, los cuatro más importantes y los cuatro
menos, y así sucesivamente (este procedimiento puede repetirse para
cada uno de los criterios de decisión o para aquel que se considere más
discriminante).
Estimación y comparación de problemas. Seguidamente los problemas
restantes se estudian de uno en uno, a la luz de los criterios elegidos
(ver más adelante).
Análisis de la importancia del problema y de la capacidad del
programa. Las prioridades de acción y de investigación se definen
aplicando los criterios de importancia del problema y de capacidad del
programa a esta lista de problemas prioritarios.
De esta forma, aquellos problemas de gran importancia y gran
capacidad de intervención serán considerados como prioritarios en su
intervención; en cambio, aquellos problemas de gran importancia, pero
escasa capacidad de intervención, serán considerados como prioritarios
para la investigación.
Métodos de determinación de prioridades
Son muchos y variados los métodos que podemos utilizar a la hora de
definir prioridades, nosotros nos centraremos en los siguientes (Pinault,
1987): parrilla de análisis, método de Hanlon, método DARE y método
CENDES-OPS.
Método de la parrilla de análisis
Los criterios utilizados son la importancia del problema, la relación
entre éste y el o los factores de riesgo, la capacidad técnica de
resolución del problema y la factibilidad del programa o de la
intervención (fig. 7-1).
Veamos un ejemplo extraído de Pinault (1987) y referido al cáncer de
pulmón (tabla 7-3): la problemática sanitaria revela que este problema

97. es importante, frecuente, grave y que está aumentando entre las
mujeres. La relación entre factores de riesgo (fundamentalmente
tabaco) y cáncer de pulmón esta demostrada. Las estrategias de
intervención no están lo bastante desarrolladas. La evaluación debería
dirigirse probablemente hacia la investigación y la evaluación de las
estrategias de prevención eficaces.
En la tabla 7-3 aparecen otros dos ejemplos, referidos al cáncer de
cuello uterino y la caries dental.
Método de Hanlon
Se basa en los cuatro componentes siguientes (Gómez, 1991):
1.Magnitud del problema (A).
2.Gravedad del problema (B).
3.Eficacia de la solución (C).
4.Factibilidad del programa o de la intervención (D).
La fórmula es la siguiente:
(A + B) C × D
FIGURA 7-1 Parrilla de análisis para la
formación de recomendaciones sobre
prioridades. De R. Pinault, 1987.

98. Como en todo procedimiento de priorización, interviene en buena
medida la subjetividad; por lo tanto, habrá que conseguir un consenso
entre los componentes del grupo que está priorizando.
Magnitud. Se define como el número de personas afectadas por el
problema, en relación a la población total (se evalúa de 0 a 10 de
acuerdo a la escala de la tabla 7-4) (Pinault, 1987).
Gravedad. Habrá que tener en cuenta las tasas de mortalidad, de
morbilidad e de incapacidad, así como los costes asociados al
problema. Se evalúa de 0 a 10.
TABLA 7-3. Análisis de tres problemas de
salud en función de cuatro criterios de
decisión
Importancia del problema

99. Relación demostrada entre el factor de riesgo y el
problema
Capacidad técnica de intervención en el nivel primario o
secundario
Factibilidad
Recomendación según la parrilla de análisis
Cáncer de pulmón
+
+
Más en el nivel primario
–
2
Cáncer de cuello uterino
–
+
Menos en el nivel primario
–
12
Más en el nivel secundario
+
9
Caries dental
–
+
Más en el nivel primario
+
9
–
10

100. De R. Pinault, 1987.
Eficacia de la solución. ¿Los recursos y la tecnología actuales pueden
alterar de alguna manera concreta el problema? La escala sería de 0,5
(problema difícil de solucionar) a 1,5 (problema fácil de solucionar).
Factibilidad del programa. Hanlon describe este componente con las
siglas PEARL: pertinencia, factibilidad económica, aceptabilidad,
disponibilidad de recursos y legalidad.
Contrariamente a los otros factores, para los de este componente
debe determinarse si impide o no permite la realización del programa o
de la intervención. Un «sí» corresponde a un punto; un cero
correspondería al «no».
En la medida en que el resultado de este componente es multiplicado
por el resto de la fórmula, es obvio que la obtención de un 0 elimina de
entrada el problema cuya factibilidad es así valorada. En este sentido,
un valor positivo de factibilidad constituye una condición necesaria,
pero no suficiente para que el problema pueda clasificarse como
prioritario.
Método DARE (Decision Alternative Rational
Evaluation)
Este método acentúa el peso relativo de los criterios seleccionados
en la evaluación de las alternativas. Se basa en el hecho de que los
factores raramente tienen igual importancia, y permite juzgar
alternativas y clasificar los criterios por orden de importancia.
El método DARE requiere los siguientes elementos:
TABLA 7-4 Estimación de la magnitud del
problema a partir del número de personas
Unidades por 100.000 de población
Puntuación
50.000
o más
10
5.000
a 49.999
8
500

101. a 4.999
6
50
a 49
4
5
a 9
2
0,5
a 4,9
0
De J. J. Hanlon Public health administration and practice. St-
Louis: Mosby, 1974; 243.
1.Criterios de evaluación de alternativas.
2.Valor otorgado por cada miembro del grupo a la importancia de
cada uno de estos criterios (ponderación).
3.Valor relativo de cada alternativa, en relación a cada uno de los
criterios.
4.Valor total de cada alternativa (suma de la puntuación de cada
criterio multiplicado por su ponderación).
Para ponderar los criterios, en primer lugar se ordenan de mayor a
menor importancia; en segundo lugar se atribuye un peso (un valor
relativo) a cada uno de los criterios, utilizando el método de
comparación por pares (cada problema se compara con cada uno de
los otros problemas, se pide entonces a quien tome la decisión que
indique qué problema del par es más importante).
El valor total de cada alternativa es igual a la suma de los productos
del valor de cada criterio por el peso relativo de este mismo criterio.
Algunos criterios pueden tener valor negativo, como por ejemplo, el
coste, ya que representa un problema, al contrario del resto de los
criterios que representan más bien beneficios.
Método CENDES-OPS
Elaborado por el Centro de Estudios para el Desarrollo de la
Universidad Central de Venezuela y adoptado por la Oficina

102. Panamericana de Salud, es muy similar al método de Hanlon. Prioriza
los problemas en función de 4 variables:

Donde M, es magnitud (número de personas afectadas); T,
trascendencia socioeconómica; V, vulnerabilidad, y C, coste.
En resumen, y para finalizar este capítulo dedicado al DS, se ha
observado que el análisis de la situación es de trascendental
importancia en cualquier nivel de la organización sanitaria; que no
consiste en la mera recogida de datos, sino que –más que gastar
muchas energías en la búsqueda de indicadores de la salud y sus
factores condicionantes en nuestra comunidad– interesa definir y,
sobre todo analizar, los problemas encontrados y priorizarlos de
acuerdo con su importancia y factibilidad.
Una vez priorizados los problemas, tienen que definirse los objetivos
y metas de las intervenciones a emprender, así como sus actividades;
estas cuestiones serán tratadas en el capítulo 8.
8 Bases para la programación en atención
primaria de salud
C. Heierle Valero
CONCEPTO
Un programa es un instrumento o mecanismo para poner en práctica un
plan. Es una herramienta de trabajo, en la cual quedan reflejadas una
serie organizada, coherente e integrada de actuaciones, dirigidas a
alcanzar unos objetivos concretos, en una población determinada,
utilizando los recursos adecuados y permitiendo valorar los resultados,
con la finalidad de mejorar el estado de salud.
Programar significa pues ofrecer «una propuesta adecuada y concreta
para alcanzar un objetivo y consiste fundamentalmente en establecer el
conjunto de acciones que se deberán realizar, calcular los recursos
necesarios para poder efectuarlas y normatizar» (1).
El programa suele encontrarse en un documento que responde a un
problema determinado de salud, bien en relación a un grupo de edad, bien
en relación con una enfermedad o con un ámbito de actuación.
NECESIDAD DE LA PROGRAMACIÓN
Para lograr abordar los problemas de salud de una comunidad es
necesario contar con estrategias adecuadas que permitan coordinar todos

103. los esfuerzos en una sola dirección. A raíz de la conferencia sobre atención
primaria de salud, organizada por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (Alma Ata, 1978) se convino que la mejor estrategia se basaba en
el desarrollo de programas de salud dirigidos de manera prioritaria a los
grupos vulnerables y de alto riesgo.
Los programas de salud forman parte de la planificación de salud,
integrados en una zona o región determinada y deben estar precedidos de
un análisis del estado de salud de la población de dicha zona, de los
factores ecológicos y sociales que influyan en la salud, de una
identificación de las necesidades y los problemas de la población y del
establecimiento de prioridades que determinen las metas y los objetivos
de los programas.
El tipo y número de los programas de salud que se pongan en marcha,
viene dado por las necesidades de la comunidad, y los recursos humanos
y materiales de que se disponga.
La necesidad del trabajo por programas surge de la diversidad de
formación de los profesionales que trabajan en el sector salud, de la
multicausalidad de las enfermedades actuales más frecuentes y de las
exigencias de incorporar actividades de promoción, prevención y
rehabilitación, además de las clásicas de curación a la atención primaria.
Con el uso generalizado de los programas de salud se ha desarrollado y
perfeccionado una metodología de atención que en la actualidad resulta
imprescindible. Y con la cual se pretende mejorar los indicadores de salud,
reducir las desigualdades ante la salud y la enfermedad, asignar de forma
eficiente los recursos, garantizar la actuación intersectorial y fomentar la
participación social.
Los objetivos de la planificación y programación de salud son, además
de mejorar el nivel de salud, elevar el nivel de calidad en la atención,
favorecer la accesibilidad, la participación y la satisfacción, favorecer el
trabajo en equipo y facilitar la investigación científica en atención primaria
(2).
ENFOQUES
El reconocimiento de la importancia que para la salud de los individuos
tienen los estilos de vida, los factores medioambientales y las actuaciones
del propio sistema sanitario, exige reorientar las políticas de salud hacia
aquellas actuaciones tendentes a mejorar la salud de la población,
enfatizando el potencial de la atención primaria, como pieza clave para
conseguir tales cambios.
En la Carta de Otawa (1986) se habla de reorientar los servicios de
salud, de reforzar la acción comunitaria, de realizar políticas saludables y
de crear medios ambientes favorables a la salud, todo ello sin olvidar el
desarrollo de habilidades personales. Esto implica un cambio en el perfil
de los profesionales sanitarios que se convierten así en catalizadores de
un cambio social que trasciende los problemas individuales para priorizar
los comunes.

104. Este nuevo abordaje más operativo exige preocuparse por las
movilizaciones de los grupos relacionados con la salud y ayudarles a
conseguir sus objetivos.
Para ello se necesita de una metodología que organice e instrumentalice
esas iniciativas y las coordine con las del sistema sanitario. Esta
herramienta se denomina programa de salud.
Los programas deben ser flexibles y capaces de adaptarse a las
exigencias impuestas por los cambios. La aparición de nuevos problemas
de salud, la evolución y el mejor conocimiento de los ya existentes, así
como la aparición de nuevas tecnologías o formas de acercarse a estos
problemas, exigen que se adopten nuevas formas de abordaje.
Existen diversos tipos de programas en función del enfoque y la
orientación que se quiera dar: hay programas organizados según las
etapas del ciclo vital, dirigidos a grupos de riesgo en función de la edad.
Los hay organizados según necesidades del desarrollo personal,
organizados para actuar sobre poblaciones de riesgo y organizados como
ayuda en situaciones problemáticas. Por último, existen programas
dirigidos hacia actuaciones concretas en el medio ambiente: vigilancia de
playas, contaminación medioambiental, etc.
En cuanto a los distintos enfoques, existen programas dirigidos a la
prevención primaria o promoción de salud, otros a la prevención
secundaria o diagnóstico precoz de enfermedades y factores de riesgo y,
por último, otros a la prevención terciaria o aplicación de medidas
terapéuticas o de cambios en los estilos de vida que atenúen o eviten la
progresión de enfermedades ya diagnosticadas y, por lo general, de
origen crónico. Existen también programas en los que se plantean
objetivos que cubren los tres tipos de prevención: educación, cribado,
control y seguimiento.
La aplicación de los programas de salud, dentro del proyecto de
atención primaria, presenta dos aspectos innovadores. El primero es partir
de una nueva concepción global de la salud y, el segundo, la atención a la
población a través de un conjunto de agentes de salud y de nuevas
prácticas sanitarias que vehiculan y posibilitan el concepto de salud
desarrollado (3).
Sin embargo, el tipo de profesionales mayoritarios en la puesta en
marcha de estos programas son sanitarios con una gran experiencia en
actividades asistenciales y curativas y poca en actividades de promoción y
educativas. Por lo tanto, el enfoque que se da a menudo a los programas
de salud, es de tipo curativo, con mucho apoyo en las medidas
terapéuticas individuales y poco en los problemas de salud comunes que
necesitan cambios en los estilos de vida de los grupos y medidas
encaminadas a promover cambios en el medio ambiente tanto físico como
social. Con ello muchas veces se pierde la idea de programa, sustituida
por la idea de protocolo de actuación a nivel individual.
Debe pues ampliarse la perspectiva y pasar de una actitud sanitarista a
una comunitaria que permita realizar programas, no desde los sistemas

105. sanitarios sino desde la comunidad, la cual debe objetivar ella misma sus
necesidades.
COMPONENTES DEL PROGRAMA
Los elementos de los que debe estar compuesto un programa de salud
derivan tanto de la finalidad del sistema como de sus estrategias, así
como de las necesidades que se detectan en la población.
Estos elementos son la mejora de la salud, el incremento de la
autorresponsabilidad de los ciudadanos y el incremento de la satisfacción
del usuario, a través de estrategias que persigan la equidad en la salud,
reduciendo desigualdades. Añadir salud a la vida, aumentando el numero
de años de vida libres de enfermedades. Añadir años a la vida luchando
contra las causas de mortalidad prematura. Añadir vida a los años
garantizando la oportunidad de desarrollar el potencial de salud de cada
uno («Salud para todos en el año 2000» OMS, 1986).
Los programas, como se han revisado en el apartado «Enfoques», deben
estructurarse a través del análisis e identificación de las necesidades
concretas de la comunidad, elección de problemas prioritarios,
sistematizándolos de manera cuidadosa y relacionándolos con los factores
que los condicionan y valorando su impacto en la calidad de vida de la
población.
Esta etapa debe basarse en lo ya realizado en la planificación general,
sin olvidar que en ella se llevó a cabo una valoración del conjunto de
comunidades para la elaboración del plan estratégico de salud.
En esta fase un error común ha sido seguir un modelo clásico de
diagnóstico de salud de la población con la que se iba a trabajar (4). Esto
ha presentado una serie de problemas derivados de la utilización de este
modelo, como son entre otros: la exigencia de establecer un diagnóstico
global y exhaustivo de la población sin informes parciales o por
segmentos poblacionales según niveles de utilización de los servicios, ha
provocado un alargamiento y encarecimiento innecesario en la fase de
análisis; análisis de la salud poblacional basado sólo en la detección de
problemas de salud y no en los factores que determinan estos problemas,
como los de tipo social, ambiental, económico, etc.; sesgos en la
información recogida, no se han tenido en cuenta los datos que podría
aportar la propia comunidad o el equipo de salud de la zona, por lo tanto
ha habido una falta importante de información sobre los valores, las
creencias y las prioridades de la comunidad en materia de salud y
bienestar. Todo esto ha dado lugar a un tipo de diagnóstico de salud
medicalizado y poco respresentativo del nivel de salud global de la
población. En la actualidad, se prefiere utilizar un nuevo método basado
más en los datos cualitativos que en los cuantitativos, y más en los
problemas prioritarios que en la descripción minuciosa de todos los
problemas encontrados. Este marco teórico ha sido preconizado por
diversos autores. Con este método se pretende que el diagnóstico de
problemas se convierta en un instrumento de trabajo orientado a la acción
y no sólo al conocimiento.

106. Otro componente importante de los programas aparte del diagnóstico
de problemas es el aspecto de la divulgación y sensibilización de la
población y de los profesionales implicados respecto al programa de
salud.
La sensibilización y divulgación debe comenzarse una vez terminada la
planificación y antes del desarrollo del programa ya que, como en toda las
actividades comunitarias, es necesario contar con redes de apoyo al
programa tanto entre los técnicos como entre el público al que se dirige.
El trabajo con la comunidad organizada garantiza la continuidad en las
acciones de salud. El desarrollo de un programa sin la existencia de redes
sociales que apoyen las acciones corre el riesgo de ser sólo una actividad
puntual que dure sólo el tiempo que los técnicos lo estén desarrollando.
Esta fase permite considerar los procesos culturales de la comunidad en
relación con sus prácticas de salud y no sólo los indicadores sanitarios
manejados de forma tradicional. El trabajo con núcleos comunitarios
permite conocer sus creencias y recursos, así como promover la
responsabilidad en las acciones de salud, y facilita la difusión de la
información de los programas de salud en la comunidad.
Las nuevas orientaciones proponen prioridad a la promoción de salud, la
prevención de la enfermedad y la implicación de los sectores no sanitarios
en la preservación y la mejora de la salud, destacando el papel que los
propios individuos, familias y comunidades pueden desarrollar en el logro
de una mejor calidad de vida. Cuando la comunidad no esté lo bastante
desarrollada debe promoverse la creación de redes en los distintos
sectores comunitarios.
El fracaso de muchos programas se debe en primer lugar a un
diagnóstico basado más en las necesidades del equipo que en las de la
comunidad y, en segundo lugar, a no contar con los recursos comunitarios
en la puesta en marcha del programa. Éste debe ejecutarse con un estilo
de adaptación permanente a los cambios y a los resultados que se vayan
obteniendo en la evaluación, que debe ser permanente.
Todo programa de salud debe tener como componente principal la
educación para la salud, ya que se ha demostrado los beneficios que
tienen los programas de promoción de salud en la reducción de
comportamientos de riesgo y en muchos indicadores sanitarios de
morbilidad y mortalidad evitables (5). Sin embargo, dentro de los servicios
de salud se constata un cambio muy lento en las actitudes y conductas de
los sanitarios (6) respecto a la introducción de la promoción de salud en
todas las actividades de los programas en atención primaria. Es preciso
planificar de forma estructurada objetivos de tipo educativo cuya meta
sea la ampliación de conocimientos, el cambio de actitudes y la mejora de
las habilidades para la promoción de la salud. La educación no debe pues
dejarse al azar ni confiar en el voluntarismo de los profesionales, ya que
en éstos influyen determinadas variables que cambian su percepción del
éxito o fracaso de este tipo de técnicas de educación (7).
ETAPAS DE LA PROGRAMACIÓN

107. Los diseños para elaborar programas de salud son muy variados, pero
todos ellos deben contener como mínimo (8): justificación, objetivos,
organización (actividades, normas, requisitos) y evaluación.
Justificación
En ella debe explicarse la situación concreta de salud que genera el
programa, con todos los aspectos considerables y las alternativas que se
han estudiado, así como las ventajas para la población y la propia
administración que la puesta en marcha del programa trae consigo.
Deben anotarse las razones por las que el programa se debe
implementar de una forma persuasiva. En numerosas ocasiones, de
cómo se haga esta justificación dependerá que el proyecto sea aprobado
o no lo sea. Debe expresarse entusiasmo y fe en el proyecto, para que
los responsables administrativos se contagien de optimismo y crean en
el éxito del programa.
Esta parte es especialmente significativa si se trata de llevar a cabo un
programa dirigido a algún grupo o problema de salud no tenido en
cuenta hasta el momento y que requiera algún recurso añadido a los ya
existentes. Un ejemplo sería un programa de promoción de salud
dirigido a una comunidad carcelaria o un programa de calidad de vida en
residencias geriátricas protegidas, para ancianos dependientes (9).
Una vez hecha la justificación, y haber priorizado los problemas
concretos con los cuales se va a trabajar (p. ej., en el caso de la
promoción de salud en instituciones carcelarias: educación sobre
administración de drogas por vía parenteral o, en el segundo caso,
programa de utilización del tiempo libre en las residencias) tienen que
determinarse los objetivos perseguidos, actividades, tareas y
operaciones que se realicen y recursos necesarios, tanto de material
como de personas, equipos y presupuestos.
Objetivos
Nos hemos referido ya en la planificación a la importancia que tienen
los objetivos, en la programación se pondrá hincapié en los objetivos de
tipo operativo que son los propios de esta etapa, ya que los generales y
específicos se han diseñado en el plan de salud.
Estos objetivos sirven para dar a conocer la meta (10) que se desea
conseguir y, por lo tanto, serán indispensables para la evaluación.
Los objetivos operativos deben utilizarse como instrumento de medida
y cubrir unos requisitos. Deben ser pertinentes, lógicos, concretos,
realizables, observables y medibles (11).
Pertinentes. Su definición está confeccionada con términos útiles y
deben cubrirse todas las metas propuestas.
Lógicos. No tendrán contradicciones internas, ni las habrá entre un
objetivo y otro.

108. Concretos. Los términos que se empleen en la construcción de los
objetivos no pueden dar lugar a diferentes interpretaciones. Por ejemplo,
si se utiliza la palabra «saber» al definir un objetivo de conocimientos
podrá ser interpretado de diversas maneras, ya que esta palabra puede
ir desde poder recitar hasta poder resolver o elaborar cosas más
complicadas. Por lo tanto, la palabra más adecuada es una por la cual se
sepa el nivel de conocimientos que esperamos que el cliente sea capaz
de adquirir: hacer, demostrar, elaborar, hacer una lista, etc.
Realizables. Parece lógico que los que pongamos como meta puedan
ser realizados realmente, en el tiempo fijado y con los medios a nuestro
alcance. Pretender que en el primer año de implementación de un
programa se logre una amplia cobertura, no parece un objetivo
fácilmente realizable.
Observables. Si no puede observarse de una u otra forma el grado de
consecución de los objetivos, será imposible saber si se van alcanzando.
Mensurable. Los objetivos deben siempre incluir algún criterio que
permita medir en qué grado se consiguen. Algunas veces se tienen que
utilizar indicadores indirectos para poder observar el grado de avance
hacia las metas. Por ejemplo, el grado de aceptación de un programa se
puede observar a través del número de personas que se mantienen
dentro del programa al finalizar el año.
La fijación de objetivos ha llevado a muchos problemas derivados de
las diversas denominaciones utilizadas por distintos autores, y también a
causa de una obsesión por cuantificar en todos los casos los objetivos de
salud. Esta cuantificación es una tarea complicada, ya que en muchos
casos se desconocen los datos de partida, por lo que es difícil medir el
impacto de nuestra actuación. En estos casos lo que hay que medir es
que las actividades se efectúen en cantidad y calidad suficientes, sin que
por ello tenga que renunciarse a intentar conocer el punto de partida,
pero tampoco sin obsesionarse por ello.
En cuanto a la redacción de objetivos. Las palabras que pueden
utilizarse en la redacción deben ser aquellas que menos sujetas están a
interpretaciones. Verbos que indican acción, por ejemplo: escribir,
recitar, identificar, diferenciar, resolver, construir, enumerar, comparar,
oponer, utilizar. Las palabras que no deben emplearse al hacer objetivos
operativos son aquellas que no puedan observarse como por ejemplo:
saber, discutir, comprender, darse cuenta, creer, tener fe, estar
motivado para, etc., ya que pueden ser interpretadas de diferente forma
por las personas que lo lean y, por lo tanto, dar lugar a error.
La redacción de los objetivos puede realizarse:
1.En función del impacto que se persigue, es decir, del cambio en
los indicadores sanitarios, estados de salud, síntomas, etc.
2.Expresarlos en términos del comportamiento o conducta que los
pacientes deben conseguir, cambiar o aprender.

109. 3.De las actividades que los profesionales deben llevar a cabo
para lograr resolver los problemas.
Un objetivo del impacto que se persigue en el caso de un programa
para hipertensos puede ser: al finalizar el primer año de puesta en
marcha del programa, el 80% de los pacientes con hipertensión arterial
(HTA) límite tendrá la presión arterial (PA) diastólica por debajo de 9,5
mm Hg y se mantendrá con un sobrepeso inferior a 10 kg.
Si se pretende un objetivo conductual o de aprendizaje su redacción
debe tener al menos cuatro elementos: describir la actividad a realizar,
el contenido, la condición y el criterio. La actividad es aquello que se
intenta que el individuo realice o consiga, el contenido es el área sobre
la cual se está poniendo la meta, la condición es la definición de
cláusulas importantes que rodean la actividad y el criterio es el nivel de
calidad con el que queremos que se cumpla el objetivo. Por ejemplo, en
el programa hipertensión, en la actividad de aprendizaje de la dieta
adecuada, un objetivo operativo de conocimientos que puede redactarse
es el siguiente: «el paciente hipertenso al finalizar el primer mes de
permanencia en el programa será capaz de subrayar de un listado
aquellos alimentos que deben ser eliminados de su dieta, en un tiempo X
y sin que se le permita ningún error». Subrayar sería la actividad a
realizar; el contenido sería alimentos perjudiciales, la condición en
nuestro caso es darle un listado previo con lo cual le facilitamos la
actividad. El criterio es que lo debe hacer en un tiempo determinado y
que no se permite ningún error para considerar el objetivo alcanzado.
El objetivo para el grupo podría ser: «el 90% de los pacientes
hipertensos al finalizar el primer mes de aprendizaje, confeccionan un
menú semanal en el que no aparece ningún alimento desaconsejado».
Si se desean realizar objetivos en términos de actividades de los
profesionales, puede redactarse: la enfermera, en la segunda visita,
enseñará al paciente cómo confeccionar un listado de alimentos
desaconsejados.
Todas estas formas de elaboración de los objetivos operativos son
correctas, siempre que esté identificada claramente la acción que se va
a realizar y quién la debe realizar, en qué condiciones, en cuánto tiempo
y cómo comprobar si se ha conseguido. También pueden e incluso es
conveniente planificar de forma simultánea en el tiempo, objetivos de
los tres tipos para lograr metas amplias y pluridisciplinares.
Los objetivos no deben darse por identificados, sino que se deben
escribir para que todo el equipo los conozca, y deben poder ser medidos
en calidad, cantidad y tiempo a través de condiciones o criterios
conocidos. El registro de los objetivos, y sus criterios de medición,
permite ver si se van logrando y, por lo tanto, sirven para comprobar si
el plan ha sido eficaz.
Es evidente que algunas acciones deben realizarse primero (p. ej.,
antes de que el paciente se autocontrole la PA debe conocer el manejo
del tensiómetro), pero en otros casos el orden adecuado para ir

110. consiguiendo las metas no está tan claro. En esta situación puede
priorizarse en función de las necesidades y expectativas de los
pacientes.
Anteriormente se ha comentado que para poder evaluar los objetivos
deben poderse medir, es decir, deben ser cuantitativos, pero existen
muchas metas apreciables y muy importantes que no pueden ser
expresadas en forma numérica y que sin embargo deben ser
perseguidas. Estas metas deben redactarse en términos cualitativos aun
cuando nos esforcemos en hallar indicadores que nos ayuden a medir su
consecución. Por ejemplo, la aceptación que un programa tiene entre las
personas hacia las que va dirigido, puede medirse a través del
cumplimiento de las citas o del tanto por ciento de pacientes que
terminan el programa.
Los objetivos deben ser útiles, comprensibles y comprobables para
quienes los persiguen y servir para evaluar el plan de actuación.
Organización y actividades
En esta fase del programa se analizan las diversas posibilidades en
cuanto a actividades y estrategias, decidiendo de entre todas ellas
cuáles van a ser más adecuadas en función de los recursos disponibles.
Para efectuar este análisis debe determinarse si la tecnología
disponible es apropiada tanto para los técnicos como para los
beneficiaros (OMS, 1978). Valorar la existencia de los recursos
necesarios, la viabilidad del plan y comprobar que se dan las condiciones
de accesibilidad de la población al programa, no sólo desde el punto de
vista geográfico, sino también cultural, económico y social.
Cuando se organiza, debe preverse qué hay que hacer para resolver el
problema, cómo se deben ejecutar las actividades, el plan de actividades
es un componente importante de la programación que contribuye a una
buena gestión del programa.
Las actividades son la parte más extensa del programa. En ella se
define con detalle lo que se va a realizar para conseguir cada objetivo,
qué normas y procedimientos se van a utilizar, a quién se dirige la
actividad, cuál es la cobertura que se quiere dar, que técnicas se
emplearán, quiénes lo van a hacer, con qué recursos, cuándo se iniciará,
en qué plazo y dónde lo harán.
Suele olvidarse que todas las actividades deben estar sujetas a un
protocolo que defina quién hace la actividad, cómo se hace, dónde, a
quién y con qué recursos.
El orden en que deben desarrollarse las actividades y el cronograma es
un aspecto importante. Es decir, el tiempo que se considera oportuno,
como límite máximo y mínimo, para llevar al cabo el programa en cada
uno de sus apartados, así como el tiempo total que se va a invertir.

111. El plan de actividades es útil para servir de guía para ejecutar el
programa, servir de base para evaluar la marcha del programa,
responsabilizar a cada participante de una parte del programa y que
esta responsabilidad sea de todos conocida y, por último, hacer una
buena distribución de recursos incluido el tiempo (12).
Para elaborar el plan de actividades deben especificarse los objetivos
operativos, de la forma descrita con anterioridad, las actividades
consisten en lo que hay que hacer para conseguir el resultado. Una vez
determinadas las actuaciones reales, éstas deben especificarse en
términos de tipo de trabajo, calidad, cantidad, duración, comienzo y
término de la actividad, lugar en donde se debe realizar, etc.
Todas las actividades de un programa están lógicamente
interrelacionadas. Es conveniente por ello conocer su orden secuencial,
saber cuál va primero y cuál después.
Existen técnicas que nos pueden ayudar a secuenciar las tareas, el
tiempo de consecución y el control de las actividades programadas.
Algunas de las más utilizadas y conocidas son: las cartas descriptivas, el
método del camino crítico, el Pert y el diagrama de Gantt.
Cartas descriptivas. Constituyen una técnica en la que se relaciona
cada objetivo con las actividades que conlleva, así como el tiempo de
realización y la forma de evaluar. Se trata de describir cada objetivo de
forma minuciosa en sus distintas fases (tabla 8-1).
TABLA 8-1 Carta descriptiva de un objetivo
educativo
Objetivo
El paciente diabético conocerá los aspectos básicos relacionados
con la administración de insulina
Carta descriptiva
Primer día: Recomendaciones a tener en cuenta en el uso
cotidiano de la insulina: conservación, caducidad, concentración,
agitación
Evaluación: el usuario demostrará sus conocimientos en cuanto
a la conservación de la insulina
Segundo día: conocimientos básicos sobre la insulina, tipos y
duración de la actividad
Evaluación: el paciente describirá tres tipos de insulina en
función de la duración del efecto
Tercer día: conocimientos básicos sobre la insulina. Cómo actúa,
tipo concreto de la insulina prescrita, cuándo comienza y cuándo
termina su efecto

112. Evaluación: el paciente escogerá de entre varias insulinas
aquella que le ha sido prescrita
Cuarto día: precauciones en su utilización, efectos nocivos a
corto y a largo plazo
Evaluación: el paciente enumerará tres efectos nocivos a corto
plazo, uno de los cuales deben ser las complicaciones cutáneas,
y dos a largo plazo
Quinto día: demostración de las distintas técnicas de
administración y rotación de la insulina
Evaluación: el paciente nos hará una demostración con una
jeringuilla tradicional de la administración de insulina y traerá
para el próximo día un mapa de rotaciones
TABLA 8-2 Listado de etapas para realizar las
vacunaciones dentro del programa de salud
escolar
Número de etapa
Descripción de las etapas
Duración en días
Etapa precedente
0
Inicio
–
–
1
Listado de escuelas
5
0
2
Visita a escuelas
30
1
3

113. Petición de vacunas
5
1
4
Redacción de cartas
15
2
5
Envío de cartas
2
4
6
Recogida de autorización
30
5
7
Recogida de cartillas
5
5
8
Administración de vacunas
15
6
9
Registro
15
8
10

114. Envío de cartas a los no vacunados
5
8
11
Análisis y evaluación
30
9
Método del camino crítico. Consiste en elaborar un listado de las
etapas y del tiempo estimado para realizarlas, y analizar de forma
cuidadosa las actividades que de manera obligatoria deben estar
finalizadas para comenzar cada nueva etapa. Estos caminos se
presentan en forma de red que une las etapas finales con las iniciales a
través de todas las acciones necesarias (tabla 8-2). De forma que se
visualiza la representación de aquellas actividades que pueden
realizarse de forma simultánea y de aquellas otras que es necesario
realizar previamente. De todos los caminos habrá uno en el cual es
necesario más tiempo, al cual se le denomina «camino crítico» y al que
habrá que prestar mayor atención (13) para terminar lo planificado en el
tiempo previsto (fig. 8-1).
FIGURA 8-1 Método del camino crítico de
actividades del programa de vacunas.
1) Listado de escuelas. 2) Visita a escuelas. 3) Petición de
vacunas. 4) Redacción de cartas. 5) Envío de cartas. 6)
Recogida de autorización. 7) Recogida de cartillas. 8)
Administración de vacunas. 9) Registro. 10) Envío de cartas a
los no vacunados. 11) Análisis y evaluación.
Técnica de control y evaluación de programas (Pert) (14). Ayuda a
tomar decisiones, ya que está destinada a ordenar las actividades que
deben realizarse para conseguir los fines fijados en el tiempo prescrito.
En esta técnica deben primero reconocerse aquellas etapas

115. significativas con las cuales puede trazarse el camino del programa,
entendiendo por etapa un punto importante del trabajo, que define el
inicio o el final de una tarea y que por lo tanto no consume tiempo ni
recursos. Estas etapas deben colocarse en un orden lógico y se unen a
través de flechas que indican la secuencia de ejecución, el trabajo y el
tiempo necesario para pasar de una etapa a otra, este último se estima
con tres cifras: el tiempo optimista (a), el más probable (m) y el
pesimista (b) y con ello se calcula el tiempo estimado de cada actividad
o tarea (te) (fig. 8-2). A través de esto se debe marcar también un
camino crítico en el cual por ninguna razón podremos extendernos si se
desea finalizar el programa en su tiempo (fig. 8-3). Es por lo tanto
parecido al método del camino crítico pero en el Pert, el cálculo del
tiempo se hace más preciso y real.
El diagrama o tabla de Gantt, creada por Henry L. Gantt, es un
calendario de planificación. Consiste en un esquema en forma de
horario, con columnas definidas como tareas, responsable y tiempos. En
ella se anotan las actividades a realizar en orden secuencial, uniéndolas
a través de flechas en las cuales se anota el tiempo previsto para su
realización, que puede ser de minutos, semanas o meses, dependiendo
de la duración prevista del proyecto. El proceso se señala a través de
una línea de puntos terminándola con una X cuando la tarea debe estar
finalizada. Primordialmente sirve para marcar el adelanto y los tiempos
libres, puede utilizarse en la distribución del personal y en la
programación y/o ubicación de las actividades. Todas estas técnicas
permiten planificar de forma esquematizada las actividades a realizar,
son distintas formas de visualizar todas las actividades, así como los
recursos que son necesarios para su realización. Por ejemplo, en enero
se inicia la puesta en marcha de un protocolo de control de pacientes
hipertensos, el cual debe haberse generalizado en el centro de salud en
el mes de septiembre, previendo que durante julio y agosto no se podrá
llevar ninguna actividad nueva a cabo, se toma finales de junio como
fecha tope para tener el protocolo probado (tabla 8-3).
FIGURA 8-2 Ecuación que permite estimar el
tiempo en el Pert.
FIGURA 8-3 Modelo de Pert. La etapa 1 debe
estar resuelta antes de la 2, la 5 y la 4, éstas
antes de la 3 y ésta antes de la 6 y 7 que se
pueden hacer simultáneamente. Las flechas

116. representan las actividades y el tiempo medio
estimado para realizarlas (Te).
TABLA 8-3 Diagrama de Gantt: proceso de
puesta en marcha de un protocolo de control
de hipertensión arterial
Tarea
Responsable
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Recogida de información
Director del programa
.....
...X
Redacción
Secretaría
.....X
Discusión
EBAP
..

117. ....X
Impresión
Secretaría
...X
Puesta en marcha
DE UAF n.
o
2 y 3
....
X
Evaluación
UAF n.
o
4
.....
....
.....
Puesta en marcha y evaluación
A la hora de poner en marcha un programa, es prudente tener en
cuenta que al fin y al cabo se trata de un cambio y que todo cambio
supone un cierto grado de resistencia, que se puede traducir en
comportamientos no deseados o incluso negativas a la implantación del
programa en cuestión. Estas resistencias a los cambios están influidas
por la incertidumbre en cuanto a la competencia y al resultado de la
actividad profesional o también a la desmotivación por incorporar cosas
nuevas que supongan un esfuerzo.
Por ello, el responsable del programa debe prever distintos grados de
adhesión y hacer frente a las resistencias que puedan aparecer. El éxito
del programa depende de su habilidad para prever estas circunstancias,
y para saber adaptar el proceso de puesta en marcha al contexto en el
que se desarrolla, para así utilizar estrategias adecuadas.
El objetivo de evaluar es mejorar los programas de salud y la
infraestructura sanitaria necesaria para su puesta en marcha, así como
el aprovechamiento de los recursos necesarios para llevar a cabo las
actividades que se han comenzado o que se harán en el futuro (15). La
evaluación debe hacerse de forma continuada en todas las etapas de la
programación y debe servir para corregir y perfeccionar la planificación,
aumentando el conocimiento acerca de la pertinencia, la eficacia y la
eficiencia de las actividades.
El proceso de evaluación debe aplicarse de manera flexible y adaptado
a las circunstancias, y contiene ciertos pasos a seguir como son:

118. 1.Especificación del tema en evaluación, objetivos, actividades,
recursos, etc.
2.Obtención de los datos necesarios.
3.Verificación de la pertinencia y suficiencia del programa de salud
en función de las necesidades y prioridades tanto de la comunidad
como del sector salud.
4.Examen de los progresos, determinados por la comparación de
los indicadores conseguidos y los planificados previamente, estudiando
las posibles razones tanto del éxito como del fracaso en alcanzar los
resultados preestablecidos.
5.Evaluación de la eficiencia, midiendo la relación existente entre
lo que se ha logrado y los medios que se han aplicado en la
consecución de las metas. Al hablar de medios no sólo nos referimos a
los recursos económicos, sino también a los humanos, de tiempo y de
esfuerzos.
6.Evaluación de la eficacia, que está determinada por la medida
en que se han logrado los objetivos establecidos, y por el grado de
satisfacción o insatisfacción de la población con el programa. Siempre
que sea posible se debe evaluar de forma cuantitativa y, en el caso
contrario, de forma cualitativa procurando evitar la subjetividad.
7.Evaluación del impacto, expresado éste por los efectos del
programa en el nivel de salud de la población.
8.Conclusiones y propuestas de acción futura.
Aunque la evaluación debe ser un proceso permanente, debe fijarse en
qué momento y con qué frecuencia se va a realizar. No todos los pasos
deben darse cada vez que se evalúa. Los progresos y la eficiencia
pueden evaluarse una vez al año; sin embargo, la eficacia al requerir
medir modificaciones de importancia en la situación de salud nos va a
ser más fácil ponerlo en práctica en un período más largo. Los resultados
sólo serán apreciables en el transcurso del tiempo, por ejemplo a los 5
años de iniciado el programa, pueden observarse mejoras en la salud de
la población.
Una de las ventajas de la evaluación, si se diseña con una estrategia
basada en la participación voluntaria e incentivada, es que da
protagonismo sobre su trabajo a los profesionales de la salud,
indispensable para que la evaluación sea efectiva (16).
Es importante determinar para qué se van a utilizar los resultados de
la evaluación, es decir, «quiénes van a ser los usuarios», y a qué nivel se
va a plantear la evaluación: político, estratégico, táctico u operacional
(17).
Durante el proceso de evaluación se emplearán criterios e indicadores
como medio de ayuda. Un criterio es un elemento que permite juzgar y
medir la calidad de un aspecto determinado de un programa de salud o

119. de cualquier unidad de atención. Los criterios pueden expresarse de
diversas formas. Como una medida de un elemento físico o biológico o
su variación, por ejemplo, el peso en un niño. Como un elemento
observable por ejemplo la evolución de la capacidad de autonomía en un
grupo de ancianos; la calidad y la disponibilidad del personal y del
material necesarios para las actividades del programa; o la evaluación
del grado de satisfacción del paciente respecto a la evolución del
programa; el grado de cobertura del programa, etc.
Los criterios, para poder evaluar, deben reunir una serie de
condiciones (18). Deben ser:
Válidos. Es decir, medir aquello que se supone deben medir. Un
criterio válido es aquel que está probado con bases científicas y que su
realización influye positivamente en la mejora o en el mantenimiento
de la salud del individuo, familia o comunidad.
Medibles y fiables. Deben ser formulados de manera que el
evaluador no puede hacer un juicio subjetivo. El evaluador debe tener
una unidad de medida que le permita cuantificar su observación en
cada caso.
Sensibles. En caso de variación, aun pequeña, debe poder recogerse
una medida del criterio significativamente diferente.
Discriminativos. El objetivo esencial de un criterio es diferenciar los
resultados de buena y mala calidad, un criterio que se realiza siempre
en un cien por cien de los casos no permite hacer distinciones; por
ejemplo, si en todos los registros aparece el nombre del paciente, este
dato no puede considerarse para evaluar la calidad de los registros del
programa.
Aplicables. En función del grupo de población, en el programa del
anciano el criterio «no aparición de úlceras por decúbito» es aplicable
a un anciano inmovilizado, pero no está justificado en un paciente
independiente. De la institución donde se encuentre, de la fuente de
información que se tenga, un criterio respecto al estado de salud del
anciano puede variar según sea la familia o el propio anciano quien nos
responde, en función del momento en el que se efectúe la valoración,
etc.
Específicos. Hay que eliminar los criterios demasiado generales (p.
ej., la enfermera recogerá todos los datos referentes al programa X de
una manera correcta); además, un criterio debe explorar sólo un
aspecto del programa y no varios.
Pragmáticos. Deben explorar situaciones frecuentes, fáciles de
observar y que sean sensibles a la calidad de los cuidados.
Económicos. La proporción entre los esfuerzos para recoger los datos
de la evaluación y la calidad de la información que produce debe ser
ventajosa.

120. Generalizables. Deben poder adaptarse a diversas situaciones (p. ej.,
a diversos centros de salud).
La responsabilidad de la evaluación debe ser asumida por las personas
que apliquen y pongan en marcha el programa. El programa debe ser
pues evaluado en el centro de salud, aun cuando ellos deben preguntar
a la comunidad por la satisfacción que tienen ante las atenciones que su
salud recibe. Es importante que en determinados momentos de la
evaluación todo el equipo intervenga en ella.
La evaluación no debe ser un mero trámite sino que debe servir para
variar y adaptar, bien en parte o incluso totalmente, la aplicación de los
programas de salud. Si los resultados de la evaluación revelan que el
programa no es adecuado o pertinente debe recomendarse su
modificación o su terminación» (19).
Todos los aspectos relacionados con la evaluación se desarrollan más
ampliamente en el capítulo 9.
9 Evaluación de la intervención en salud
A. Barquero González
INTRODUCCIÓN
En el campo de la intervención en salud la evaluación de programas,
centros y/o actividades ocupa cada día un interés más creciente debido en
parte a la necesidad de valorar la efectividad de la acción o gestión
sanitaria y por la limitación de recursos cada día más acrecentada.
La evaluación exige una serie de respuestas a múltiples cuestiones. En
aquellas, las opciones pueden tener diferentes caminos, de ahí la
diversidad de modelos, enfoques y procedimientos de resolución.
CONCEPTO DE EVALUACIÓN
Como es de todos bien conocido no existe un único concepto de
evaluación de intervención en salud. En la actualidad coexisten diversos
conceptos sobre la evaluación que, por un lado, responden a
posicionamientos ideológicos y, por otro, a un desarrollo histórico del
concepto. A continuación se reseñan algunas definiciones sobre el término
evaluación que se consideran más relevantes.
Evaluar significa conocer para comprender, con el fin de valorar para
optar, sobre una parcela dada de la realidad social. «Un proceso
sistemático de recogida de información rigurosa, valiosa, válida y fiable,
orientada a valorar la calidad y los logros de un programa como base de
las ulteriores decisiones de mejora, tanto del programa como personal»

121. (1). Desde una perspectiva amplia, evaluación es el descubrimiento de la
naturaleza y el valor de algo. Para Santos Guerra y Fernández Sierra
(1992): «En los programas de salud, la evaluación es una excelente
estrategia social para conseguir entender lo que sucede con las
actividades y las instituciones sanitarias, y una plataforma de discusión
que permite profundizar y enriquecer el control democrático de los
servicios públicos» (2). Pero, a pesar de la diversidad de planteamientos y
posicionamientos, existen aspectos claves que la describen y que
conviene considerar en cualquier modalidad de evaluación. Nos estamos
refiriendo a las características derivadas de las distintas
conceptualizaciones sobre el término evaluación. Para poder evaluar
cualquier faceta de la intervención en salud hay que conocer, en primer
lugar, el fenómeno que se evalúa y determinar su valor. Esto supone:
Proceso sistemático. En donde los objetivos estén claros y
explícitamente enunciados. Además, dependiendo de la metodología
elegida, y en coherencia con las características de la intervención, se
establecen criterios para comprobar si se han satisfecho o no los
objetivos.
Contexto determinado. La evaluación se realiza en un contexto
determinado, lo que le confiere una indiosincrasia propia a cada proceso
evaluativo.
Recogida de datos pertinentes. Lo cual nos lleva a la necesidad de
realizar un diseño de evaluación en el que se contemple quién va a
realizar la recogida de los datos, cómo se va a realizar, a través de qué
instrumentos y procedimientos, qué tipo de información se va a recoger,
cómo va a ser analizada y qué medidas se van a adoptar para controlar
la validez de los resultados.
Metodología. La metodología seguida en el proceso evaluativo puede
ser muy diversa.
Contenido. Aparecen diversos elementos en torno a los cuales puede
girar la evaluación, es decir, lo que se denomina contenido de la misma
y que puede realizarse sobre:
1.La intervención en sí misma, entendida ésta como todo un
conjunto sistemático de actuaciones que se ponen en marcha para
alcanzar unos determinados objetivos.
2.El contexto de aplicación.
3.El proceso de desarrollo de la intervención.
4.Considerar los resultados o logros de la intervención en salud.
Función. Tiene una función ideológica y política.
Valoración. Supone la valoración de algo, la emisión de un juicio, para
la toma de decisiones.

122. Objetos
En las intervenciones sanitarias los objetos de evaluación pueden ser
muy numerosos, desde los programas puestos en marcha, las personas
que los llevan a cabo, los propios receptores de éstos, el coste, la
efectividad, etc. Según Nevo (3) al programar las intervenciones en
salud es importante determinar el «objeto» que se evalúa, ya que esto
ayuda a decidir sobre el tipo de información que debe recogerse y cómo
debe analizarse.
Funciones
La necesidad de evaluar la intervención en salud parte de la convicción
de que facilita o promueve mejoras en muy distintos sentidos. Los
resultados obtenidos a través de la evaluación pueden ser útiles tanto
desde una perspectiva externa y/o política como interna y/o científica.
Desde una perspectiva externa y/o política algunas funciones más
relevantes pueden ser:
1.La evaluación proporciona información y comprensión sobre la
intervención que se está llevando a cabo, tanto a los solicitantes como
a los responsables de ella.
2.Ayuda al desarrollo y expansión de dicha intervención. Sirve de
base para defender, apoyar iniciativas, actividades, etc., ya que
proporciona información documentada sobre los resultados de la
misma.
3.Los resultados de la evaluación ayudan a configurar políticas
sanitarias.
4.Ayuda a la comunidad sanitaria a estar mejor informada, lo cual
repercute de manera positiva en los profesionales sanitarios para
apoyar y participar en dichas intervenciones.
5.Justifica la toma de decisiones acerca de distribución de
recursos, ayudando a demostrar su rentabilidad cara al público
externo.
Desde un punto de vista interno, es decir, en relación con la propia
intervención, la evaluación posibilita:
1.Comprobar si está aportando respuestas y satisfaciendo aquellas
necesidades para las que se planificó.
2.Servir de base para un continuo mejoramiento, para desarrollar
nuevos servicios o adaptar los ya existentes.
3.Proporcionar información rigurosa sobre la marcha de la
intervención para plantear posibles readaptaciones. Facilitar una
constante retroalimentación sobre la efectividad de la misma, a la vez

123. que permite elegir y utilizar las técnicas más adecuadas en función de
su efectividad.
4.Comprender una intervención en salud supone identificar sus
posibilidades y limitaciones, conocer qué dimensiones abarca y cuáles
no.
5.La evaluación aporta datos que pueden ayudar a reflexionar de
manera crítica sobre una determinada situación.
TIPOS DE EVALUACIÓN
Según la función que pretenda la evaluación existen distintos tipos:
Evaluación inicial o análisis de necesidades. Se realiza durante la fase
de planificación de la intervención, antes de que se haya ofertado. La
evaluación de necesidades constituye el punto de partida para
identificar situaciones deficitarias e insatisfactorias que reclamen
solución. Es un proceso complejo donde deben sopesarse recursos y
prioridades de actuación; durante su desarrollo se toman decisiones y se
comienza a actuar. La evaluación inicial es el primer paso en la
evaluación continua.
Evaluación formativa, iluminativa o continua. Término acuñado y
desarrollado por Scriven, responde a la función de perfeccionamiento de
la intervención en salud en su desarrollo, a la toma de decisiones. Su
propósito es mejorar la intervención que se está llevando a cabo. La
evaluación formativa devuelve información a los ejecutores de ésta y
permite introducir cambios según las necesidades que se van
planteando.
Evaluación sumativa, retroactiva o final. Tiene como función la
certificación o el control de la intervención. Es la modalidad o el
momento de la evaluación que valora el grado de consecución de la
intervención y de los objetivos propuestos. En definitiva, informa acerca
de la calidad y eficacia de un proyecto. Según quién realice la evaluación
puede ser de orden interno o externo.
En las instituciones sanitarias, la evaluación interna puede ser llevada a
cabo por un profesional sanitario cualificado, por un grupo de
profesionales sanitarios, por el director del centro, el gerente, el
administrador o por otros miembros del personal no sanitario
perteneciente a la institución que informe directamente al director o a la
persona responsable de la institución. La evaluación externa puede ser
llevada a cabo por evaluadores profesionales independientes, por
agencias de evaluación contratadas por el propio centro o por instancias
superiores. (Existen otros tipos de evaluación como son la sociopolítica,
encaminada a motivar y generar apoyo público y la administrativa, para
ejercer autoridad.)
La distinción entre estos tipos de evaluación es importante porque el
propósito de una evaluación influye en la naturaleza de las cuestiones que
se evalúan. Así, para decidir si se extiende o no una determinada

124. intervención en salud a otros lugares, la evaluación se centrará en la
eficacia, los costes y su beneficio. Para ayudar a mejorar la propia
intervención, la evaluación se centra tanto en los resultados como en
cuestiones relativas a su funcionamiento.
Desde nuestro punto de vista, el tipo de evaluación que se ejerza debe
ser previsto en el proceso de planificación del proyecto que se quiere
llevar a cabo, tal como se ha visto en el capítulo 8. No debe olvidarse que
la evaluación se hace porque las personas necesitan información para
tomar decisiones. La tarea del evaluador es identificar y delimitar las
cuestiones que se evalúan para desarrollar las distintas alternativas de
respuestas (4).
DIFERENTES ENFOQUES EN LA EVALUACIÓN:
MODELOS CONCEPTUALES
Como ya se ha expuesto anteriormente, existen múltiples formas de
entender la evaluación. Para la mayoría de las personas, evaluar es
conocer el resultado de una operación o una actividad. Esta concepción,
de la que participan en la práctica muchos científicos y políticos, lleva a
plantear evaluaciones que, con mayor precisión, pueden denominarse
«medición de resultados» y suelen ser evaluaciones desde la perspectiva
experimental. Dicha corriente se encuentra encuadrada dentro de los
llamados modelos objetivistas.
Junto a los modelos objetivistas existen otros modelos alternativos
llamados subjetivistas, encuadrados en el paradigma cualitativo. Desde
esta perspectiva, la evaluación se concibe como la comprensión y
valoración de los procesos y resultados de los programas. Los contenidos
de la evaluación son los procesos de la puesta en marcha del programa.
La finalidad es proporcionar información con el fin de mejorar la práctica.
DISEÑOS DE EVALUACIÓN
Un diseño es un plan que fija qué medidas y cuándo son tomadas en el
curso de la evaluación. En otras palabras, es la secuencia o proceso
metodológico a seguir para resolver los problemas evaluativos. La
realización de un diseño supone haber realizado una serie de reflexiones
previas relativas a la conceptualización y contextualización de la
evaluación, a las diferentes opciones metodológicas posibles.
Los diseños de evaluación que existen en la actualidad son muy
numerosos, ya que no existe limitación a la hora de elegir uno de ellos,
sólo las que los evaluadores consideren relacionadas con el modelo y la
metodología elegida, los contenidos de la evaluación y los objetivos
evaluativos. Diferentes tipos de diseños son estudiados en otros capítulos
de esta obra.
En concordancia con los modelos anteriormente expuestos, se han
dividido los diseños en dos grandes grupos correspondientes a los
modelos objetivistas o de corte cuantitativo y los subjetivistas o de corte
cualitativo (tabla 9-1).

125. TÉCNICA DE RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN
La información que se precisa en cada tipo de estudio evaluativo es muy
diversa, y como ya se ha mencionado, el evaluador debe seleccionar y
explicitar en la planificación qué, quién y cómo se va a llevar a cabo la
evaluación y qué técnicas e instrumentos va a utilizar para su análisis de
manera fiable. De ahí la importancia que tiene seleccionar técnicas de
recogida de información en función de los objetivos planteados en la
intervención en salud y las posibilidades reales de éstos, teniendo en
cuenta que no existe ninguna técnica específica pero sí existen algunas
más idóneas o adecuadas que otras para recoger la información
pertinente. No debe olvidarse que aunque los instrumentos de medida
sean los más apropiados pueden dar resultados inapropiados si los aplican
evaluadores inexpertos.
TABLA 9-1 Tipos de diseños de evaluación
Diseños de corte cuantitativo
Diseños de corte cualitativo
Diseños descriptivos
Diseños longitudinales
Diseños correlacionales
Estudios comparativos causales
Estudios correlacionales
Análisis factorial
Análisis de conglomerado
Diseños experimentales
Preexperimentales
Cuasi experimentales
Experimentales
Estudios de casos
Estudios de grupos
Estudios observacionales
Estudios de comunidades
Análisis situacional
Estudios microetnográficos

126. Estudios multicaso
Las cualidades metodológicas esenciales que deben poseer todos los
instrumentos de recogida de datos son la validez y la fiabilidad.
Entendiendo por validez la capacidad que tiene el instrumento elegido
para medir o recoger lo que afirma poder medir o recopilar y por fiabilidad
la capacidad que tiene un instrumento para dar resultados iguales al ser
aplicado una o más veces en situaciones similares o en una misma
situación.
En función de los aspectos que se evalúen, en la tabla 9-2 se exponen
los instrumentos que se consideran más adecuados.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
El análisis de los datos tiene dos aspectos importantes: el aspecto
técnico y el aspecto interpretativo. El aspecto técnico se refiere al
procesamiento de los datos, al análisis estadístico, de los datos
cuantitativos y de la codificación de datos cualitativos.
El aspecto interpretativo que es más subjetivo por naturaleza, está
relacionado con: la elección de procedimiento de análisis, la interpretación
de consistencias o inconsistencias entre los resultados de diversos
procedimientos de análisis y, con la percepción del significado de los
datos. También está estrechamente relacionado con el grado de
familiarización con los datos y con el contexto en el que fueron
recopilados.
La evaluación requiere una sistematología en donde se vaya analizando
continuamente la información. De ahí la necesidad que tenemos de
organizar esta información de la manera más adecuada, para que el
evaluar no sea una ardua e infructuosa tarea. Es por ello que cuando nos
referimos al análisis de datos lo que se intenta es sintetizar y reducir la
información con el objeto de que ésta tenga un sentido.
Con las técnicas de análisis de datos sucede un tanto como con las de la
elección de instrumentos. Como decíamos, relacionados con éstos no
existen técnicas específicas, pero sí conviene seleccionar las que mejor se
ajusten a los presupuestos metodológicos implicados: tipo de evaluación,
diseño, instrumentos utilizados en la recogida de datos, tipo de
información esperada.
Una de las primeras cuestiones por las que debe optarse en el análisis
de los datos es por el tipo de enfoque, cualitativo o cuantitativo, para lo
que el evaluador debe decidir sobre algu nas cuestiones como: ¿qué vía
de análisis es más adecuada para los objetivos de la evaluación y para las
técnicas e información recogida?
TABLA 9-2 Técnicas e instrumentos de
recogida de datos según los aspectos evaluados

127. Aspecto evaluado
Técnica de recogida de datos
Inteligencia-aptitudes
Pruebas estandarizadas (test)
Pruebas no estandarizadas
Actitudes, valores, intereses, conocimientos
Escalas de actitudes, cuestionarios, entrevistas, encuestas, diarios
Dimensiones sociales del grupo
Técnicas sociométricas cualitativas: sociograma, psicodrama o rol
playing
Técnicas sociométricas cuantitativas: tests sociométricos
Medio socioeconómico y cultural
Cuestionarios
Indicadores
Situaciones y procesos de intervención, comportamientos
(sexuales, drogas, tabaquismo, hábitos de vida), opiniones,
satisfacción de usuarios
Observación
Cuestionarios y entrevistas
Sistemas organizativos, roles, liderazgos, funcionamiento de
instituciones
Documentos personales y oficiales, entrevistas, técnica Delphi,
observación y entrevistas
Contexto económico y social
Indicadores y cuestionarios
Conductas, acciones y percepciones de sujetos y grupos
Entrevistas en profundidad Historias de vida
Percepción de la salud por la población. Morbilidad percibida por
la población. Condiciones de trabajo, salud laboral
Encuestas de salud por entrevistas
De Colás y Rebollo, 1992.

128. Una vez hecha esta elección, para la selección de técnicas y
procedimientos específicos de cada uno de los enfoques se deben barajar
diferentes criterios propios de cada uno de éstos. Las consideraciones que
deben tenerse en cuenta en la selección del enfoque en el análisis de
datos están relacionadas con diferentes criterios como:
1. Adecuación de la técnica a los criterios que guían la evaluación.
2. Posibilidad de evaluar los objetivos formulados a partir de los
datos procedentes de los análisis sugeridos.
3. Adecuación al tipo de datos obtenidos, permitiendo poder utilizar
distintas técnicas si se tienen distintos tipos de datos. Esto además le
dará diversidad y flexibilidad al análisis.
4. Valorar cuestiones de carácter práctico como tiempo, formación,
recursos y disponibilidad de infraestructura, para el tratamiento
adecuado de la información como soporte informático, número de
observadores y análisis de entrevistas.
Todos estos criterios han de aplicarse con flexibilidad y nunca
adoptando posturas cerradas, ya que es factible y conveniente, en según
qué casos, combinar técnicas cualitativas con las más puramente
cuantitativas.
INFORME DE EVALUACIÓN
La evaluación de cualquier intervención en salud debe aportar
información válida y fiable, que permita valorar la mencionada
intervención; es por lo que dicho informe supone la síntesis de lo
planificado y llevado a la práctica o ejecutado, con el fin de poder
comunicar y difundir los resultados obtenidos, que a su vez serán de gran
ayuda en la toma de decisiones.
Las características más relevantes del informe de evaluación son: debe
ser un documento dinámico hasta que llegue a construirse el denominado
informe final, y en cuanto a su concepción, útil para la negociación y la
recogida de datos, con connotaciones formativas incluso en los informes
de tipo sumativo, debe representar el pensamiento de las personas
implicadas, del que deben emanar recomendaciones viables para la
mejora del programa.
El informe final debe ser un documento dirigido tanto a las audiencias
interesadas como a las audiencias naturales, de ahí que el lenguaje que se
utilice debe ser ausente de tecnicismos pero preciso y riguroso, que
permita formarse una idea precisa y detallada de lo que es y ha sido la
intervención realizada. Pero tanto los informes sumamente detallados
como los puramente esquematizados ayudan a comprender la
problemática de la intervención en salud, de ahí la necesidad de que se
cuente con una parte histórica que introduzca cómo se fraguó la
realización de la intervención y cuáles son los intereses que se van
consolidando dentro de ésta.

129. Es necesario también un estilo literario que consiga interesar al lector.
La selección de los datos incluidos es una ardua tarea, por lo que, sin
incluir muchos, su presentación en forma de anexos al informe es
adecuada, haciendo referencia a ellos para que puedan ser consultados.
De este modo queda patente cómo se han hecho las inferencias y en qué
se fundamentan.
Y, por último, todos los informes finales deben incluir una parte relativa
a la metodología donde se expone cómo se ha trabajado y las
particularidades de las distintas técnicas utilizadas.
De manera esquematizada y a modo de guía, en la tabla 9-3 se
presentan algunos de los aspectos más relevantes que deben tenerse en
cuenta para realizar un informe.
NECESIDAD DE EVALUAR LA INTERVENCIÓN EN
SALUD
Las intervenciones en salud afectan la vida de los individuos y grupos
humanos y, en la mayoría de los casos, incluso en aquellos que no tienen
una relación o participación directa en las mismas; es decir, influye en la
sociedad en general. Es por lo que resulta imprescindible la existencia de
alguna forma de evaluación, control, autocontrol y compromiso social que
garantice, legitime, optimice, facilite y posibilite el que la intervención
desarrollada sirva, sea útil a los usuarios hacia los que va dirigida.
Según Fernández Sierra y Santos Guerra (2), muchas son las razones
que justifican y avalan la necesidad de evaluar las intervenciones en
salud:
Económicas. Ya que en las intervenciones en salud se invierten fondos,
normalmente públicos, y se emplean recursos humanos, técnicos y
materiales que es preciso controlar y justificar.
Ideológicas. Referida a la ideología e intereses que subyacen en este
tipo de intervención en salud.
Políticas. Una de las funciones esenciales de la evaluación es la de
ayudar de forma eficaz y eficiente a la toma de decisiones. Es por lo que
los responsables políticos deben contar con información veraz y
fundamentada para poder decidir racionalmente.
TABLA 9-3 Dimensiones del informe de
evaluación
Dimensión
Tipo de información
Ficha técnica (datos de identificación)

130. Tipo de intervención, destinatarios, institución, demandante,
evaluador
Audiencia
Responsables políticos, sanitarios, científicos, destinatarios, etc.
Propósito del informe
Demostrar rentabilidad, investigar, implicar, aportar información
Descripción del contexto
Análisis de centros, zona, barrio, tipo de problemática de la
zona, demandante de la evaluación, circunstancias en que llega
la demanda al evaluador, etc.
Fundamentos teóricos/filosóficos
Concepto de evaluación del que se parte, funciones de la
intervención, modelos adoptados, justificación, etc.
Proceso evaluativo
Diseño aplicado, criterios de selección, recogida de datos, tipo
de análisis de datos, técnicas utilizadas, justificación de las
mismas
Conclusiones y recomendaciones
Exposición detallada sobre los criterios sobre los que se asientan
las conclusiones, construcción de conocimientos y aportaciones
de la evaluación para la mejora de la intervención
De Colás y Rebollo, 1992.
Sociales. Es importante analizar la relación entre los objetivos
propuestos y las necesidades, expectativas e intereses de los grupos
sociales hacia los que van dirigidos, su incidencia y distribución social.
Metodológicas. La forma de poner en práctica las actividades de la
intervención puede tener tanta importancia como las actividades en sí:
cómo se organizan, cómo se usan los medios, etc.
Profesionales. Los responsables de llevar a cabo la intervención
necesitan saber el alcance y valor de su trabajo, con el fin de conocer la
bondad del mismo y como manera de reflexionar sobre la práctica que
les ayude a avanzar y superarse.
Éticas. En una sociedad democrática no parece muy razonable que se
planteen intervenciones a gusto de ciertas personas o ciertos núcleos de
poder.
Epistemológicas. La evaluación permite reflexionar aportando
explicaciones teóricas que posibilitan comprender la práctica. La

131. elaboración de teorías a través de la evaluación permite acrecentar el
conocimiento.
10 Protocolización en atención primaria de salud
C. Heierle Valero
CONCEPTO
Un protocolo es una guía de actuación confeccionada para la práctica
asistencial, que sirve de estrategia para unificar criterios y acordar de
forma conjunta el abordaje de diferentes técnicas o terapias. Además,
permite su utilización como prototipo de medida a la hora de evaluar la
atención protocolizada desde la misma guía (1).
El protocolo es la rutina de un método o normativa de actuación, las
características que debe reunir es que debe ser ordenado, preciso,
detallado y estar escrito.
Ordenado. Deben aparecer todos los pasos que van a darse evitando
«espacios en blanco», de manera que el curso, tanto de las ideas como de
la acción, sea continuo. Ordenar es colocar un paso en relación con otro
con un criterio prefijado
Preciso. Evitando imprevistos, teniendo en cuenta las conductas a seguir
en situaciones especiales y procurando que cada duda tenga su respuesta
prevista de antemano.
Detallado. Especificando el desarrollo de cada apartado, de modo que se
evite cualquier tipo de olvido y preferencias o fobias personales que
pudieran falsear la realidad con el resultado de conductas incorrectas.
Escrito. Debe poder ser consultado de manera frecuente por el personal,
para así evitar falsas interpretaciones. Debe ser una herramienta de uso
habitual tanto para el personal nuevo como para el experimentado.
Los protocolos describen actuaciones ordenadas en el tiempo, con la
finalidad de cubrir todo el proceso necesario para una determinada
actividad en la que intervenga en nuestro caso, el personal de enfermería
de atención primaria, pudiendo esta actividad pertenecer a una función
propia, interdependiente o delegada.
Al confeccionar el protocolo, debe recogerse de forma resumida y
ordenada el conjunto de datos, tareas y actividades a realizar y no sólo las
de la técnica concreta.
Para algunos autores (2) los protocolos son «una exposición escrita que
describe la responsabilidad y las acciones que han de llevarse a cabo en
una serie de circunstancias determinadas, proporciona directrices para la
toma de decisiones, son normas que deben cumplirse, redactados por la

132. dirección de enfermería y otro personal de gestión. En ellos también
especifica quién puede ejecutar ciertas acciones de enfermería; los
detalles de lo que se debe hacer en esas determinadas situaciones están
definidos por las normas de calidad del proceso o del contenido». Para
nosotros, estas normas de calidad de proceso a las que se refiere Mason
son lo que denominamos protocolos.
Los protocolos deben utilizarse en todas las actividades de enfermería,
para determinar las acciones de una enfermera para servir de recurso al
paciente, modificar su entorno, ayudarle a autocuidarse y prevenir
problemas de salud en un proceso continuo e integral a lo largo de su
vida. Debe incorporar a la familia en los procesos de promoción,
prevención y asistencia, así como coordinar con otros profesionales u
otros niveles de cuidados las actividades necesarias para el bienestar del
usuario. Por ello en el protocolo deben incluirse todas las situaciones y
pasos posibles, como en un árbol de decisiones, y así incluir la
intervención de la familia, o la posible derivación a otros profesionales o
niveles de asistencia. Su finalidad más importante es unificar criterios de
actuación ante un mismo proceso, evitando las actuaciones «según arte».
Las características principales de los protocolos son las siguientes:
1. Deben ser el resultado del trabajo en equipo, el cual debe
consensuar su acabado y aplicación.
2. Deben redactarse de manera esquemática, concreta y
comprensible.
3. Quedar reflejados por escrito y al alcance de todo el personal.
4. Estar relacionados sólo con procesos delimitados a los cuales se
les pueda asignar un principio y un final.
5. Deben poder adaptarse a diferentes situaciones en el entorno
para el cual han sido creado (hogares, consultas, comunidades, etc.).
Pueden acompañarse de un diagrama o algoritmo en el cual se reflejen
claramente las actividades de forma consecutiva, así como las decisiones
que se tomarán ante determinadas situaciones. Para construir algoritmos
hay que tener en cuenta todos los elementos y unirlos a través de un
proceso de entrada y salida. Se trata de un gráfico en el que aparecen las
posibles decisiones en una situación o actividad concreta y las
actuaciones a las que debe llevar cada decisión y sirve para tener
presente las decisiones y las actuaciones que éstas conllevan (fig. 10-1).
Está concebido para evitar al máximo las improvisaciones, aun en caso de
tener que tomar decisiones individuales.
A través de los protocolos pueden definirse estándares de calidad, que
permitan una buena atención a los usuarios y sirvan de base para la
elaboración de criterios de evaluación en estructuras, procesos y
resultados. En muchos casos es deseable que los protocolos se
acompañen de criterios para poder evaluar la calidad del cuidado de
enfermería. No todas las actividades se pueden protocolizar, en un

133. principio habrá que comenzar por las que más se repitan a lo largo de las
situaciones.
TIPOS DE PROTOCOLOS
Existen tres tipos de protocolos, en función de la parte del sistema sobre
la cual se quiera trabajar: protocolos de estructura, de proceso y de
resultado. Los protocolos de estructuras definen los recursos esenciales
que deben estar presentes para que la enfermera pueda llevar a cabo sus
actuaciones. Entre estas estructuras se encuentran aquellos recursos
imprescindibles para realizar la actividad de protocolizar.
FIGURA 10-1 Algoritmo de cura de úlcera por
decúbito.

134. Los protocolos de proceso, definen qué, cómo y cuándo deben realizarse
las actividades con los pacientes. Los protocolos de resultado definen el
cambio esperado en el estado de salud del paciente y su entorno
mediante los cuidados de enfermería, así como el grado de satisfacción

135. del paciente. Estos protocolos pueden describir tanto la ausencia de
resultados negativos como la presencia de resultados positivos.
Existen también otras formas de clasificar los protocolos, sobre todo en
la práctica médica, como son los protocolos del proceso diagnóstico, los
de tratamiento, control y los de investigación (3).
FIGURA 10-2 Árbol de decisión.
El protocolo de proceso diagnóstico, en el cual se establecen de forma
escalonada las exploraciones ante un determinado síntoma y los posibles
caminos y toma de decisiones hasta llegar a un diagnóstico o a una
derivación del paciente. Puede estar representado a través de un árbol de
decisiones. Este protocolo ayuda a visualizar las alternativas disponibles,
los resultados, los riesgos y la información precisa. El proceso se inicia con
una decisión que tomar entre al menos dos alternativas, posteriormente
se analizan los sucesos que pueden ocurrir con cada alternativa y las
consecuencias probables de cada decisión (fig. 10-2). En enfermería
puede utilizarse para llegar a un diagnóstico de enfermería o bien para
tomar las decisiones adecuadas en los cuidados. Por ejemplo, dónde
realizar el control de la alimentación en el anciano, en el centro de salud o
en el domicilio.
Protocolo de tratamiento y control, en el cual se establecen las pautas
terapéuticas y de seguimiento de las enfermedades diagnosticadas. En
enfermería pueden utilizarse para el control y seguimiento de los procesos
de salud-enfermedad en pacientes con enfermedades de tipo crónico.
Protocolos de investigación, que consiste en el resumen por escrito de
los objetivos, la metodología, el tratamiento de los datos y los beneficios
esperados de una investigación determinada realizado con el propósito de
informar a otros del alcance y la importancia de la investigación que se
realice.

136. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA
PROTOCOLIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
La atención enfermera a los pacientes, es una interacción entre éstos y
las enfermeras. Este intercambio esta influido decisivamente por los
conocimientos y la personalidad de éstas. Estos conocimientos, muchas
veces incompletos, rigen todas las tomas de decisiones en los cuidados.
Parece por lo tanto arriesgado dejar al libre albedrío de una sola persona
estas decisiones. Lo mismo ocurre con otros profesionales. Esto no quiere
decir que unos u otros carezcan de preparación, sino que el conocimiento
de toda la ciencia existente en los diferentes apartados parece
demasiado extenso para que pueda ser dominado por una sola persona, a
pesar de su preparación.
Los primeros protocolos los utilizaron los profesionales médicos en
EE.UU. Diversos estudios realizados a partir de 1938 (4) demostraron la
existencia de variaciones muy importantes en cuanto a decisiones
quirúrgicas, de tratamiento y de pruebas complementarias, entre un
estado y otro y entre distintos países. Respondiendo esta variabilidad, no
al estado más o menos desarrollado de los conocimientos científicos, sino
más bien a la utilización de la rutina en la toma de decisiones y en la
utilización de los distintos procedimientos.
Los estudios referentes a la prescripción de medicamentos también han
demostrado variaciones importantes. Mientras en unos países se
considera peligrosa e inadecuada la utilización farmacológica de algunas
asociaciones de principios activos, en otros países se utilizan estas
mismas asociaciones farmacológicas de forma habitual.
Todas estas evidencias han llevado a pensar que esta variabilidad se
relaciona con una toma de decisiones clínicas mal fundamentadas. En
enfermería pasa exactamente lo mismo, aún en el mismo distrito
sanitario, los procedimientos se llevan de muy diversas maneras, según
sea quien los lleve a la práctica.
Los protocolos, utilizados de forma sistemática, tienen muchas ventajas,
que inciden sobre la calidad de los cuidados que se prestan a los
pacientes. Por ejemplo, evitan fallos de la memoria, sirven para
homogeneizar y actualizar los criterios de actuación y evaluación. Sirven
también como base para la investigación, ya que favorecen el registro de
los datos y permiten su informatización. Sirven para detectar problemas,
contrastando y facilitando la comunicación y el debate sobre las diferentes
experiencias con una base común a la que poder incorporar las obligadas
revisiones posteriores.
Desde el punto de vista docente presentan también innumerables
ventajas, ya que permite a los estudiantes y a los profesionales con poca
experiencia, aprender la conducta a seguir de forma correcta y sin
interpretaciones confusas.

137. Por último, los protocolos son indispensables para el trabajo en equipo.
Diferentes profesionales pueden dar su aportación para llegar a un
protocolo de atención globalizador de todas las actuaciones, y así dar una
atención íntegra y multidisciplinaria.
Los inconvenientes que tiene son el tiempo necesario para su
realización, así como la necesidad de constante revisión y la opinión
contraria de algunos profesionales según los cuales los protocolos coartan
su capacidad de análisis y decisión. Si bien esto es cierto, nadie debe
lamentarse por ello (5). Efectivamente, los protocolos reducen los juicios
individuales a favor de un juicio colectivo, que se supone contrastado y
acordado según los últimos avances y conocimientos de la ciencia en esa
materia.
Otros profesionales opinan que el uso de los protocolos enlentece la
actividad diaria ya que a menudo es preciso recoger una serie de datos. Si
bien es verdad, los protocolos no deben analizarse de forma aislada en
función del tiempo que necesitan sino también en relación a los beneficios
y a la repercusión en la calidad que tienen. Por otra parte, no se pueden
protocolizar todos los problemas de salud. En atención primaria, un
número reducido de protocolos podría dar respuesta a la mayoría de las
situaciones con las que diariamente se enfrenta el profesional (6).
Otros problemas pueden deberse a la rigidez con la que los protocolos
han sido realizados, por lo cual no se pueden adaptar a muchas de las
situaciones que se dan en la práctica, ya que la realidad, es más compleja
que la teoría. Para contrarrestar esto, basta con recordar que los
protocolos no son una regla de obligado cumplimiento, sino una guía
mínima de la calidad asistencial que debe perseguirse, a partir de la cual
podemos permitirnos desviaciones si el caso lo requiere.
La introducción de los protocolos para instaurar métodos de control de
calidad es importantísima, puesto que permiten cuantificar los resultados,
favoreciendo además el registro de los datos, la utilización de protocolos
en atención primaria, permite evaluar las estructuras, los procesos y los
resultados de la asistencia.
Los protocolos pueden servir como trazadores, la palabra trazador o
marcador deriva de la bioquímica, que utiliza un determinado elemento
que puede ser seguido a través de su recorrido por el cuerpo humano y se
sirven de él para conocer el funcionamiento de los órganos por los que
pasa. Igualmente, haciendo un seguimiento de los protocolos a través del
tiempo y los servicios, puede ir conociéndose el grado de eficacia del
sistema.
Los protocolos no sirven para ahorrarse la formación de los
profesionales de nueva incorporación, ni la formación continuada, aunque
el hecho de que existan puede hacer pensar así a algunas personas. No
pueden ser considerados tampoco una guía infalible para aplicarla de
forma mecánica en todas las situaciones y con todas las personas. En este
sentido puede coartar la creatividad y de juicio crítico de los profesionales,
el protocolo debe ser considerado como una propuesta de trabajo para
una situación y unos medios determinados. Su aplicación correcta

138. requiere un trabajo crítico de adaptación constante que promueva una
constante revisión, ya que no debe considerarse un trabajo acabado (7).
METODOLOGÍA EN LA ELABORACIÓN DE
PROTOCOLOS
Las metodologías de elaboración es el conjunto de operaciones
ordenadas con las que se pretende obtener un resultado; por lo tanto,
pueden ser muy variadas, pudiendo estructurarse en cinco fases:
planificación, construcción, consenso, difusión e implantación y
evaluación.
Fase de planificación
1.El primer paso es contar con el apoyo de todas las instancias
implicadas en el tema, sobre todo con las que lo deben poner en
marcha y con las que lo deben autorizar. Una vez que se tenga el
beneplácito para comenzar el trabajo no debe pensarse que el
protocolo una vez terminado contara con la aceptación de todo el
mundo, por lo que serán necesarias nuevas reuniones para conseguir
su puesta en marcha.
2.Lo segundo será concretar la actividad a protocolizar, definiendo
con claridad el propósito y el fundamento que tiene su realización,
normalmente el objetivo será lograr una mejor atención de enfermería
por ejemplo: atención de enfermería a los pacientes con dolor crónico.
Apoyo a los familiares en las reacciones de duelo. Demostración a la
familia de la forma correcta de realizar la higiene personal de un
paciente imposibilitado para ello, etc.
3.Definición del grupo de trabajo encargado de diseñar el
protocolo. Éste debe estar constituido por profesionales expertos y que
formen parte del grupo que tendrá que llevar a cabo el protocolo, una
persona experta en la confección de protocolos o en el caso de no
haber ninguna tener a mano una buena guía de realización de
protocolos.
4.Definir el objetivo de la guía de forma concreta. Debe
responderse al por qué se necesita la guía. Por ejemplo: suprimir el
dolor en los enfermos crónicos, hasta lograr una calidad de vida
aceptable para el enfermo, dotar a los familiares de recursos para
adaptarse a la situación de duelo, aumentar la capacitación de la
familia para realizar la higiene a su familiar, etc.
5.Concretar lo mejor posible la duración del proceso de diseño,
esta fase debe ser lo menos prolongada que se pueda, aunque
teniendo en cuenta la complejidad y el volumen de datos a manejar.
6.Identificar la población a la que va dedicada el protocolo,
responder a la pregunta de para quién se elabora, ya que se puede
poner en marcha para todo el equipo del centro de salud, para un

139. determinado programa, para todos los enfermos vistos en domicilio,
etc.
Fase de construcción
1.Recoger toda la información posible existente en la bibliografía,
adecuada y actualizada respecto al protocolo que se realice, utilizar las
experiencias de los miembros del grupo, recurrir a la opinión de
expertos en el tema.
2.Preparación de las estructuras necesarias, lugar de reunión,
liberación de algunas horas semanales o compensaciones horarias a
los componentes del grupo, impresión del documento resultante, etc.
3.Puesta en marcha de las reuniones del grupo, siendo éstas las
suficientes pero las menos posibles, para que el protocolo esté
confeccionado en el tiempo que se ha concretado y que éste sea
conocido por todos los integrantes del grupo. Es importante la
distribución del tiempo y que los componentes prevean el tiempo que
van a dedicar a su confección.
Fase de consenso
En esta fase debe someterse el protocolo realizado al análisis crítico de
los profesionales que van a trabajar con él, a fin de recoger sugerencias,
que pueden ir desde consideraciones técnicas a problemas en su puesta
en marcha, a limitaciones debidas a las características poblacionales,
porque sea poco operativo y aumente excesivamente el trabajo, etc.
Aquí deben participar todos los profesionales y deben aceptarse las
indicaciones sugeridas, ya sea cambiando el protocolo o argumentando
por qué se desestima la sugerencia. En todos los casos el grupo que
confecciona el protocolo debe evitar provocar una reacción de recelo por
parte de los profesionales, ya que esto conlleva una situación de poca
colaboración e incluso de no implantación del protocolo, que
precisamente tiene como fundamento la unificación en los criterios.
Fase de difusión
Una vez logrado el consenso, el protocolo debe difundirse a todo el
personal implicado, dejando claro que debe evaluarse de forma
periódica su utilización aunque, en principio, todos hayan aceptado su
aplicación, así como la revisión de forma periódica de la adecuación del
protocolo a la realidad diaria y a los avances, ya que esto forma parte de
la propia estructura del trabajo con protocolos.
Fase de evaluación
La revisión periódica debe establecerse a través de criterios que
permitan evaluar el grado de cumplimiento y las discrepancias de la
práctica con el protocolo u obsolescencia de los aspectos contenidos en
el proceso protocolizado.

140. ESTRUCTURA DE LOS PROTOCOLOS
Los protocolos deben contener los siguientes apartados: a) título; b)
objetivos con la interpretación de problemas y riesgos que deben
observarse en el receptor de cuidados que estamos protocolizando; c)
recursos; d) actividades, considerando los aspectos de información al
paciente y/o familiares, pueden ser exhaustivas incluyendo todos los
procedimientos que los constituyen o figurando éstos como anexos (anexo
10-1); e) criterios de derivación, y f) forma de registro.
Objetivos
Una vez determinado el título que se le va a dar al protocolo, el cual
debe identificar el área o la actividad, deben identificarse los objetivos,
extraídos de la fase de planificación y expresarlos de forma concisa y
clara. Para hacer la identificación de los objetivos, debemos
preguntarnos ¿cuáles son los resultados deseados?, ¿para qué se hace?,
¿qué complicaciones puede haber?
Después de tener en cuenta todos los objetivos se deben leer y
preguntarnos, ¿qué debo hacer para conseguir este objetivo?, ¿qué es
esencial para lograrlo?, ¿qué acciones son esenciales para prever
resultados negativos?, ¿qué debo realizar para proporcionar el confort
necesario?, ¿están incluidas todas las garantías para evitar
complicaciones al paciente en la acción de enfermería?
Recursos y actividades
Se enumeraran los materiales, las personas y la organización
necesaria para llevar a cabo las actividades. Especificar las actividades
necesarias para llevar a cabo los objetivos y cómo deben efectuarse
dichas actividades, si se precisa realizarlas en un tiempo determinado o
no, estructurándolas en un orden lógico y eliminando sugerencias o
juicios.
Criterios de derivación
En los protocolos de atención primaria debe haber un apartado que
sugiera en qué casos los pacientes deben ser derivados a otro
profesional o a otro nivel de atención, para así proporcionar una guía
completa de acción.
Registro
Debe existir un mecanismo de registro de los datos que permita una
evaluación del seguimiento del protocolo, debiendo el registro facilitar el
cumplimiento, el formato debe ser específico para que no se recojan
datos repetidos o no importantes. Pueden expresarse de forma gráfica a
través de algoritmos, cuya peculiaridad es expresar la decisión
adecuada ante una situación. En él se especifican de forma encadenada

141. los distintos pasos dependiendo de las características que presente el
problema.
BIBLIOGRAFÍA
1.Pallares Neila L, García Junquera MJ. Guía práctica para
evaluación de la calidad en la atención enfermera. Madrid: Olalla,
1996.
2.Mason EJ. Normas de calidad de enfermería. Métodos de
elaboración. Barcelona: Doyma, 1988.
3.Guarga Rojas A, Marquet Palomer R. Protocolización en atención
primaria. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Manual de atención
primaria, 2.
a
ed. Barcelona: Doyma, 1989; 268-283.
4.Arquiaga R. Protocolos: hasta dónde especificar las
recomendaciones. FMC 1995; 2: 147-151.
5.Hampton J. The end of clinical freedom. Br Med J 1983; 287:
1237-1238.
6.Colomer Rosas A. Los protocolos diagnóstico-terapéuticos y
atención primaria [editorial]. Centro de Salud 1994; 11-13.
7.Saura Llamas J, Saturmo Hernández PJ. Evaluación y mejora del
diseño de los protocolos clínicos. Aten Primaria 1994; 13: 355-360.
8.Forés García MD, De la Figuera Von Wichmann M, Fernande
Ferré ML, Lafuente Navarro C, Travería Solas M. Atención de patologías
de alta prevalencia. Hipertensión arterial. En: Martín Zurro A, Cano
Pérez JF, eds. Manual de atención primaria. Barcelona: Doyma, 1989;
287-303.
9.División de enfermería. Hospital Severo Ochoa. Manual de
Técnicas y procedimientos de enfermería. Madrid: McGraw-Hill-
Interamericana, 1990.
ANEXO 10-1 Ejemplo de redacción de protocolo
Título
Determinación de la presión arterial (PA)
Objetivo
Determinar la resistencia que ofrecen las paredes de la arteria con
relación a la intensidad del flujo sanguíneo. Resultado deseado poder
detectar la presión sistólica y diastólica de forma cierta y sin posibles
errores. ¿Para qué lo hace? para valorar las cifras de PA y así poder
diagnosticar y/o controlar la hipertensión arterial (HTA).
Incidencias o complicaciones
Las que puede haber son: con respecto al paciente, que tenga
ansiedad, dolor, que haya realizado ejercicio físico, que haya comido o
fumado recientemente, que tenga distensión vesical, frío, mal apoyo
del brazo, presión de la ropa y arritmia. Con respecto al aparato de
medida, que no esté bien calibrado, que no esté bien colocado, que
tenga alguna obstrucción o fuga en la goma o en las conexiones,
comprensión por el fonendoscopio. Respecto al técnico, incomodidad,
desinterés, apresuramiento, desconocimiento de la técnica correcta,
preferencia al redondeo en 0 o en 5, distancia y ángulo de observación
inadecuados, déficit audiovisuales, sesgos (8).

142. Recursos
Para detectar la presión sistólica y diastólica de forma cierta, la
enfermera debe contar con un lugar confortable, a una temperatura
agradable, sin ruidos; un esfingomanómetro de presión bien calibrado
(los aneroides deben calibrarse una vez cada 6 meses); brazal de
tamaño adecuado (debe cubrir las dos terceras partes del brazo y
permitir rodear el brazo completamente), la cámara neumática debe
ser de 12,5 para población normal y 14 para los adultos obesos. Las
conexiones y gomas deben estar en buen estado y no tener fugas.
Actividades
Después de explicar el procedimiento al paciente, se verificará que
no existe ningún factor de los relacionados con el paciente que incida
en la medición de la PA por lo que el paciente debe estar relajado, no
haber comido, fumado ni haber hecho ejercicio en la media hora
anterior, la vejiga debe encontrarse vacía.
Tras 10 minutos de reposo (en el caso de proceder al diagnóstico de
HTA véase programa de hipertensión, apartado protocolo diagnóstico)
en una postura cómoda enrollar el manguito alrededor del brazo
dejando libre la flexura del codo (el borde inferior del brazal estará al
menos a 2,5 cm de la flexión).
Localizar manualmente el pulso braquial, con los dedos índice y
medio, y colocar en esa localización el fonendoscopio, que no debe
estar debajo del manguito ni presionar la arteria. Cerrar la válvula e
insuflar el manguito hasta que desaparezca el pulso. La desaparición
del pulso corresponde más o menos con la PA sistólica. Una vez hecho
esto se puede desinflar rápidamente el manguito, esperar medio
minuto y volver a insuflar, hasta que la presión supere en 20 mm Hg la
cifra en la que el pulso desapareció, dejar salir el aire despacio (2 mm
Hg por segundo). Observar el manómetro y anotar la lectura al
escuchar el primer latido, resultante de la disminución de la presión
sobre la arteria y que se corresponde con la PA sistólica. Al desinflar el
manguito pueden percibirse una serie de ruidos suaves que aparecen y
desaparecen y que carecen de significado; la PA diastólica se
corresponde con el momento en que el sonido arterial desaparece o
cambia.
En niños, mujeres embarazadas y en algunos casos puede no
desaparecer el sonido por lo que se tomará como cifra de PA diastólica
el momento en que el cambio de tonalidad del pulso se hace más
evidente. En las personas con arritmia se deben realizar varias
mediciones con un espacio entre ellas de un minuto, y posteriormente
hacer una valoración de la media. En caso de necesidad puede
tomarse la PA en los miembros inferiores (arteria poplítea). La PA
sistólica se puede determinar por palpación manual en la arteria radial.
Derivación
En el caso de una PA sistólica superior a 18 mm Hg o una diastólica
superior a 95 mm Hg o también si hubiera un cambio notable en las

143. cifras de PA, tras unos minutos de reposo se debe repetir la toma de
PA. Si las cifras persisten, se derivará al médico para posible cambio en
el tratamiento.
Registro
Las cifras tensionales se deben anotar en la hoja de evolución del
paciente o en su caso en la hoja de seguimiento de crónicos, del
programa de hipertensión. Se registrará la PA sistólica con una cifra de
tres números, separado por una barra de la PA diastólica que se podrá
anotar con dos o tres cifras según al caso (PA, 180/90 o 200/100). Se
podrá anotar el brazo en el cual se ha registrado la PA y si se ha
observado alguna peculiaridad o anomalía (9).
11 Sistemas de registro en atención primaria de
salud
M. J. Collado Jiménez
INTRODUCCIÓN
El contenido que se presenta a continuación trata de aportar
información sobre los sistemas de registro que en la actualidad se utilizan
en atención primaria. Para este fin, la información se estructura en dos
bloques principales: características fundamentales de la historia clínica y
el proceso de registro de los datos que se obtienen tras el desarrollo de la
actividad de los profesionales. También se ofrecen anexos de gran utilidad
para el desarrollo diario del trabajo del profesional. Los documentos que
se aportan al final sirven como referencia u orientación, teniendo siempre
presente que nos aportarán información complementaria, siendo los
documentos oficiales de la historia los que deberían soportar el peso
específico de la información.
En este capítulo se pretende facilitar el manejo de la historia clínica o
historia de salud en atención primaria. Como en cualquier otro sistema de
registro, la unificación de criterios es una de las claves que garantizan la
fiabilidad y calidad del documento, la unidad en las normas de qué
registrar, cómo registrar y dónde hacerlo permite evitar distorsiones que,
en muchas ocasiones, dificultan los propios objetivos que se persiguen con
el registro.
Se presenta una historia dinámica que tiene como protagonista principal
la familia y sus integrantes, que describe toda una vida sanitaria,
comunitaria y social, con participación de todos los agentes de salud y
sociales de un equipo: administrativos, trabajadores sociales, enfermeras,
médicos de familia y pediatras.
Aunque la práctica habitual en nuestros días dé por hecho la
importancia de los registros y de la historia clínica, no podemos olvidar

144. que durante muchos años el registro no se utilizó. Fue a mediados de la
década de los ochenta cuando se observó un incremento notable dándole
a la historia la importancia que la caracteriza para garantizar la calidad de
la asistencia.
La historia, como registro, desempeña un papel crucial en la calidad
asistencial, en la docencia, en la investigación, etc. Y esto debido a que
posee la capacidad de promover la reflexión sobre los pacientes, permite
aprender de la práctica asistencial y actúa de canal de información entre
los diferentes profesionales que atienden al paciente.
Existen multitud de ejemplos que aclaran en la práctica la importancia
de la existencia del registro «historia en atención primaria», de la
necesidad de su normatización, de la importancia de cumplir unas
mínimas normas que garanticen sus objetivos (identificación profesional,
fechas, numeración de páginas, legibilidad, precisión, estructuración,
etc.). Del mismo modo es importante dejar claro que este registro es
dinámico y que necesita su actualización permanente evitando, en lo
posible, las tendencias o «modas» del momento (1).
No podemos olvidar que la historia es, principalmente, una base de
datos y que los sistemas sanitarios tienden cada vez más a la gestión de
los servicios sanitarios a través de la actividad prestada (2). Los datos a
incluir en los sistemas de registros estarán condicionados
fundamentalmente por la creación o modificación de los CMBD (conjunto
mínimo básico de datos) (3). Con base a ellos se están desarrollando
sistemas de clasificación de pacientes, como por ejemplo los ACG (grupos
de actividades ambulatorias), AEG (grupo de actividades de enfermería)
(4), AVG (grupo de visitas ambulatorias), etc. Éstos son instrumentos que
nos ayudan a definir el «producto» que se ofrece y el «coste» del mismo.
Adquiere, pues, la historia una nueva vertiente hasta ahora poco
desarrollada en atención primaria.
La historia clínica es una parte de los sistemas de registro existentes en
atención primaria, y su misión principal es ordenar la información para
facilitar y mejorar la atención al individuo y a la familia, aunque puede
contribuir, aportando datos, a la asistencia de la comunidad y a la
investigación.
Es el registro escrito de los datos sociales, preventivos y médicos de un
paciente, obtenidos directa o indirectamente, y constantemente puestos
al día (1).
Para entender la funcionalidad de la historia en atención primaria cabría
diferenciarla de la historia de atención especializada, ya que las
características de la atención prestada en la primera introducen
perspectivas diferentes a la segunda. Nos estamos refiriendo a (1, 5):
1. La atención del primer nivel es intermitente mientras que la del
segundo nivel es continua, desde el ingreso hasta el alta.
2. En atención primaria es difícil definir cuándo empieza y termina
un proceso.

145. 3. Muchos pacientes son individuos sanos. Acuden al centro por
problemas difícilmente catalogables en los manuales de diagnósticos. Al
hospital siempre se acude por una «patología».
4. Es habitual la falta de uniformidad de los registros, varían en
cuanto a su contenido, diseño y utilización. En muchos hospitales, sin
embargo, más de 1.000 personas (enfermeras y médicos) pueden
utilizar el mismo registro unificado. Un estudio desarrollado
recientemente en tres centros de salud de nuestro entorno dio como
resultado la identificación de 185 documentos diferentes, de los cuales
110 tenían implicación directa con el paciente, 60 se referían a datos
referentes al seguimiento de la actividad demandada y 30 eran los de
uso diario. Tan sólo 7 son los normatizados en la comunidad autónoma
en cuestión y ofrecían los datos suficientes para la práctica diaria y los
objetivos principales del registro.
5. En atención primaria, los usuarios conservan grandes parcelas
de libertad. El cumplimiento de terapéuticas se deja en manos del
usuario, en el hospital depende del profesional.
6. La pluralidad de ambientes en los que se desarrolla la atención
primaria y la adaptación a los mismos hace diferentes las formas de
trabajo.
Todas estas características de trabajo en atención primaria nos hace
pensar en un registro, que a diferencia de la atención hospitalaria,
presenta una cualidad primordial: la longitudinalidad.
La historia de atención primaria es un registro longitudinal, es el registro
del individuo desde que nace hasta que muere, su biografía no sólo
sanitaria sino socioambiental.
Atendiendo a todas estas características del trabajo en el primer nivel,
podremos definir las funciones de la historia en atención primaria como
(1):
1. Atención al individuo y a la familia. La función asistencial de la
historia se obtiene de la ordenación de la información en un formato
organizado, facilitando la toma de decisiones. Es, por lo tanto, un
sistema de información sanitaria.
2. Garantizar la continuidad de la atención a lo largo de la biografía
del individuo. Esto requiere una premisa, la puesta al día de los datos
que la componen.
3. Asegurar la calidad asistencial. Permite conocer la actuación
profesional para su mejora, así como, para valorar las actuaciones
puestas en marcha ante demandas concretas.
4. Apoyo ante actividades investigadoras. Una buena información
clínica servirá como fuente de datos para comparar la práctica real con
la óptima. Esto llevará a efectuar recomendaciones para corregir los
déficit detectados, analizando las causas de dichos déficit.

146. 5. Aportar datos para las actividades preventivas y de promoción
de salud de utilidad en la planificación de los sistemas sanitarios.
6. Fuente de datos para la gestión y facturación con la
incorporación de CMBD unificados.
7. De su evaluación se obtendrán conclusiones de aplicación en la
docencia. El análisis de la práctica asistencial sistematizada permite la
mejora del proceso asistencial.
MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA (1, 2, 6)
El diseño y la orientación de la historia clínica ha sufrido variaciones a lo
largo del tiempo. Esta variabilidad es consecuencia del avance en la
atención a la salud que se ha producido en los últimos tiempos. No
obstante, toda historia clínica ha de cumplir unos mínimos marcados por
organismos internacionales como la OMS: identificar claramente al
individuo, ser legible, ser fiable, concisa y ordenada lógicamente,
resistente al deterioro, identificar al profesional que utiliza el registro y ser
accesible.
En los últimos tiempos se han desarrollado diferentes modelos de
historias, entre otros:
1. Historia clínica única para cada paciente.
2. Historia cronológica tradicional, orientada al registro de datos.
3. La historia orientada a los problemas.
4. La historia orientada hacia las decisiones.
Parece lógico pensar que los diferentes tipos de historias mejorarían si
existiese una estructura que garantizase el acceso rápido a la misma, a su
información y a partes concretas de esa información. A la vez debería
permitir un CMBD concreto, así como que el análisis de toda la
información a escala global fuese fácil y legible y que la elaboración del
diagnóstico de salud de la zona fuese menos dificultosa. Parece lógico
pensar que ese sistema pudiera ser la informatización de la historia
clínica. Las experiencias en este sentido, a mediados de la década de los
setenta, no llegaron a tener éxito. En la actualidad varias comunidades
autónomas de nuestro país están desarrollando el sistema informatizado
de toda la historia clínica cuyos resultados están aún por ver. El futuro
parece al menos ilusionante.
En España, desde la década de los ochenta, se han desarrollado
diferentes tipos de historias, hasta once variantes en la actualidad,
orientadas todas ellas hacia los problemas e incluyendo a la familia como
factor importante en la variación de salud.
Formas de registrar y errores más frecuentes

147. Como decíamos al principio, el desconocimiento de los documentos
que componen la historia clínica en atención primaria y los errores al
registrar implican que los centros de salud diseñen nuevos documentos
que duplican, en la mayoría de los casos, los ya existentes. Provocando,
por otro lado, errores frecuentes.
De manera esquemática enumeramos las normas básicas de la
estructura de la historia, de cómo registrar y de los errores más
frecuentes.
El diseño debe cuidar varios aspectos (1, 6):
1.El formato debe ser sencillo, considerando la posibilidad de
introducir hojas multiuso.
2.Se incluirán líneas y columnas suficientes para registrar con
holgura.
3.Se utilizarán recuadros para los dígitos o índices.
4.Se utilizarán todos los espacios disponibles, incluido el reverso.
5.Cada uno de los documentos componentes de la historia
deberán ser de igual tamaño y claramente encabezados.
Las normas básicas que se deberían cumplir a la hora de registrar son
las siguientes:
1.Identificación del profesional y su categoría, de la fecha y del
número de la página.
2.Indexación de los datos. Se deberían utilizar índices (dígitos) que
en todo momento sitúen al lector en partes concretas del registro.
3.Legibilidad y claridad de exposición, evitando ambigüedades.
4.Se deberá dejar espacios en blanco entre proceso y proceso.
5.Aquellos documentos que requieran seguimiento (tales como
ECG, gráficos de proteinogramas, series blancas, etc.) se podrán
adherir a la hoja de registro en la fecha en la que el paciente acude a
consulta.
6.Se registrarán aquellos datos relevantes del proceso.
Los errores más frecuentes que se pueden encontrar en los registros
de atención primaria, entre otros, son los descritos a continuación (1, 2,
6):
1.Se recogen datos que no se procesan e información que no se
utiliza.
2.Insuficiente elaboración de la información sin llegar a
conclusiones concretas.

148. 3.Algunos registros, por su complejidad o por la cantidad de datos
que precisan para su cumplimentación correcta, requieren demasiado
tiempo y el resultado es poco útil.
4.Falta de priorización, con ausencia de algunos registros
importantes.
5.Registros no relacionados y, muchas veces, repetidos.
6.Desmotivación por la utilización de los registros por la falta de
sencillez.
7.Inadecuada normalización.
8.Iniciativas particulares no contrastadas.
PROCESO DE REGISTRO
La mayoría de las historias de salud de atención primaria de España
optan por el tipo de historia orientada a los problemas y gran parte de
ellas desarrollan el proceso de registro como se muestra en el modelo
propuesto más adelante.
El proceso de registro, atendiendo al orden de utilización de los
diferentes documentos y resolución de la demanda de un usuario, viene a
ser de la forma que sugiere la figura 11-1.
FIGURA 11-1 Proceso de registro.
Parece que el método propuesto es el que ordena más todo el proceso y
lo relaciona de manera adecuada. Lo orienta hacia el análisis de la

149. situación, la identificación del problema y la posterior elaboración del plan
de actuación.
1. Supongamos, a modo de ejemplo, que acude un paciente a la
consulta de enfermería. Tras la entrevista clínica y observar los
documentos de la portada de la historia familiar y personal, observamos
que se trata de una mujer de 60 años, tiene cuatro hijos siendo la mayor
de 30 años, vive con el marido y la relación es conflictiva (genograma).
En los antecedentes personales no se observan problemas de interés y
en los familiares existe obesidad por parte materna. Al revisar la lista de
problemas aparece un diagnóstico de obesidad desde hace 20 años,
siendo éste el motivo de la consulta. Tras una exploración apoyándonos
en las hojas de constantes, detectamos IMC > 30. Además, observamos
que desconoce totalmente la dieta equilibrada así como la importancia
del ejercicio para perder peso. No observamos nada más de interés y
diagnosticamos falta de conocimientos sobre la dieta y el ejercicio.
Planteamos una dieta y un plan de ejercicio, con objetivos en un tiempo
determinado. Incluimos el diagnóstico en la lista de problemas y citamos
para nueva consulta.
2. Tras varias consultas, observamos que ha perdido peso, IMC <
30, y que sigue el plan establecido. Damos de alta por este proceso y
pasamos el problema a la lista de problemas en «datos a recordar».
En la práctica, el proceso de registro es mucho más rápido y fácil,
siempre que lo que se intente sea detectar datos relevantes, significativos
para la elaboración de diagnósticos, con el fin de evitar hacer complejo el
registro.
Datos básicos
Los datos básicos van siempre referidos a la situación en la que el
individuo se encuentra cuando toma contacto con el sistema sanitario.
Sus características primordiales son que han sido determinados
previamente por los profesionales, atendiendo a varias razones (2):
1.Los objetivos asistenciales de los profesionales que atenderán al
individuo.
2.La frecuencia de aparición de determinadas enfermedades en
los individuos o en la población.
3.El tiempo y los recursos para recoger la información limitan o
amplían las posibilidades.
La recogida de datos básicos se ve dificultada por la rigidez con la que
actualmente están diseñados los diferentes modelos de historias del país
que, por su formato, no permiten fácilmente la modificación de estos
datos en muchos de sus documentos. Hay que recordar que estos datos
básicos se refieren a un momento determinado y, como es lógico,
pueden variar. Lo que conlleva el utilizar nuevas hojas cada vez que se
modifiquen los datos, dando lugar al engrosamiento excesivo de la
historia clínica.

150. La creación de CMBD aparece como uno de los problemas pendientes
de solucionar en nuestro país. Aunque han existido varias iniciativas al
respecto, no se ha llegado a elaborar uno definitivo. No obstante, en la
tabla 11-1, se exponen los ítems que se recogen en los diferentes
modelos de historias del país. Lo que sí parece importante es que cada
equipo defina, con la participación de todos sus miembros, un conjunto
mínimo de datos a recoger según los objetivos profesionales, de la zona
y de la administración.
Los documentos implicados en el registro de datos básicos no son
exclusivos del «inicio », aunque sí presentan mayoritariamente las
características que definíamos al principio de este apartado. Incluyen en
su estructura gráficos o secciones que son modificados de consulta en
consulta y que corresponden a las notas de evolución del paciente o
grupo familiar.
TABLA 11-1 Ítems que recogen los diferentes
modelos de historias
Ítem
Número de modelos de historia que contienen el item
Número de historia
11
Número de la Seguridad Social
11
Fecha de apertura de la historia
7
Nombre y apellidos del paciente
11
Fecha de nacimiento
11
Dirección
11
Teléfono
8
Sexo
8

151. Estudios
7
Profesión
4
Actividad laboral
4
Situación laboral
8
Riesgos laborales actuales y pasados
9
Estado civil/situación familiar
7
Antecedentes personales
11
Factores de riesgo
1
Hábitos tóxicos
10
Antecedentes familiares
9
Presión arterial/peso/talla
7
Control ginecológico según protocolo
1
Medicamentos habituales
4
De A. Martín Zurro y J. F. Cano Pérez (2).
Estas hojas tienen la finalidad de vaciado para el análisis y síntesis de
la información con el objetivo de derivar los datos, bien a la lista de

152. problemas, bien a las hojas de evolución. Además, cumplen la función de
ofrecer información de visualización rápida. Los documentos implicados
son los que se exponen a continuación. Los datos a registrar, a modo de
orientación, pueden servir de utilidad para el lector. Se definen,
igualmente, algunas de sus características principales, siendo una de
ellas la facilidad en la cumplimentación, que en la mayoría de los casos
consiste en dar respuesta al ítem sugerido o marcar con una cruz la
casilla correspondiente.
Historia familiar (1, 5, 6)
La historia familiar recoge los datos de las personas que conviven en
una vivienda determinada estén o no relacionados
consanguíneamente, quedando así unidos en lo que al entorno
medioambiental se refiere. Los componentes de esta historia pueden
ser, además de las familias, convivientes temporales (piso de
estudiantes), congregaciones institucionales (conventos, etc.), etc.
Este documento suele ser una carpeta contenedora de otros
documentos: la historia personal, hojas del grupo familiar, informes,
etc. En él encontramos los siguientes datos:
Datos sociales. Nos permiten conocer, de forma global, todos los
componentes de la vivienda, identificándolos por sus nombres, sexo,
fecha de nacimiento, etc. Algunos modelos incluyen además datos
laborales, económicos y de seguimiento.
Datos preventivos. Aportan información relacionada con las
características de la vivienda y medioambientales.
Historia individual o personal (1, 5, 6)
La variabilidad existente en el país hace difícil su síntesis. La más
utilizada suele ser una carpeta contenedora de los documentos del
individuo, de diferente color según el sexo y con espacio para
«marcadores» (pegatinas de colores que sitúan al paciente en un
programa del centro o en un estudio puntual de todo el equipo), de
fácil cumplimentación y de utilización por todo el equipo (médicos,
enfermeras, trabajadores sociales, administrativos). Aporta los
siguientes datos:
Datos sociales. Identificación del individuo y teléfono, nivel cultural,
datos laborales (situación, profesión, etc.), situación en la seguridad
social, fecha de nacimiento, etc.
Datos médicos. La mayoría aportan datos vitales que deben estar a
la vista antes del inicio de la consulta y que es aconsejable visualizar
como buena praxis médica. Suelen ser datos referidos a las alergias,
tratamientos contraindicados, antecedentes personales y
antecedentes familiares, Genograma (2, 6) que aporta a primera
vista, información de los componentes familiares y convivientes, sus
problemas de salud, de convivencia (relaciones) y preventivos

153. (antecedentes consanguíneos). En la figura 11-2 se exponen los
símbolos más utilizados.
Datos preventivos. Suelen incluir factores de riesgo derivados del
desempeño laboral, de los hábitos de vida (tabaquismo, nutrición,
etc.), biografías vacunales, etc.
FIGURA 11-2 Símbolos estandarizados
utilizados en los árboles genealógicos. De A.
Martín Zurro y J. F. Cano Pérez (2).
Algunas historias individuales incluyen hojas de anamnesis y
exploración. Suelen ser documentos que aportan gran cantidad de
datos médicos sobre el estado del individuo cuando llega por primera

154. vez a consulta o después de un largo período de seguimiento del
paciente. Las más utilizadas suelen ser las del adulto y la pediátrica.
En las hojas de anamnesis y exploración del adulto, el documento se
segmenta en dos bloques de información, en primer lugar se realiza
una visión global del individuo para posteriormente recoger
información sobre los diferentes aparatos y sistemas. Las hojas de
anamnesis y exploración empleadas en la atención del niño se centran
en los avances adquiridos en su desarrollo.
Datos de seguimiento
Constituyen la fuente de información obtenida en cada uno de los
contactos mantenidos con el paciente tanto en la consulta como en su
domicilio.
El documento de registro que se utiliza para este cometido es similar
en las diferentes comunidades autónomas, tan sólo varía la forma de
denominarlo, «hoja de seguimiento» o «notas de evolución». Es el
documento más relevante, junto con la lista de problemas, puesto que
es en él donde se registran todos los datos referentes al proceso de
atención.
Es importante, pues, recordar la necesidad de que en esta hoja sólo se
registren datos significativos, relevantes, totalmente necesarios para la
definición de un diagnóstico. Posteriormente, una vez etiquetado el
diagnóstico, se podrá elaborar el plan de cuidados más sugerente.
Aquellos datos no significativos se quedarán en los restantes
documentos hasta ahora expuestos, es decir, en las hojas de
exploración.
De manera esquemática, las propiedades de este documento son las
siguientes:
1.Lugar donde se lleva a cabo todo el proceso de atención al
paciente.
2.Soporte físico de la información generada en cualquier actividad
diaria.
3.Instrumento para el seguimiento de cualquier proceso,
patológico o no patológico, que afecte al individuo.
El registro se suele estructurar en cuatro fases que se pueden indexar
utilizando diferentes siglas:
SOAP(2). S (subjetive), datos aportados por el propio paciente; O
(objetive), impresión del profesional formada a través de la entrevista,
exploración clínica o pruebas complementarias; A (assessment),
pronóstico y valoración actualizada del problema; P (plan),
actualización de los planes diagnósticos, terapéuticos o de educación
sanitaria.

155. SOVP(1). S (subjetive); O (objetive); V (valoración) impresión del
proveedor acerca del problema; P (plan).
MEDP(2, 5). M (motivo), motivo por el que el paciente acude a la
consulta; E (exploración), resultado de la anamnesis y exploración; D
(diagnóstico), identificación del diagnóstico o problema del paciente; P
(plan), actuación, plan inicial, seguimiento del plan que se lleva a cabo
tras la valoración del diagnóstico o problema.
Este último, y de manera orientativa, es el que utilizaremos para
aclarar la metodología empleada en la cumplimentación del documento
«notas de evolución».
El formato que aparece con más frecuencia suele ser un folio Din A4,
con espacios reservados para la numeración de página, número de
historia y, dividido en tres columnas. Una para la identificación de la
fecha y del profesional que realiza el registro (médico, enfermera,
trabajador social). Otra para el indexado (sigla que identifica la parte del
proceso de atención que estamos registrando). Otra para transcribir el
proceso de atención en sí mismo (fig. 11-3).
Se suele indexar cada vez que pasamos a una de las cuatro partes que
estructuran el proceso. Es recomendable dejar un espacio en blanco
entre consulta y consulta, para diferenciar cada uno de los contactos.
Motivo de la consulta
Se identificará con el índice «M». Se suele registrar el motivo por el
cual el usuario acude a consulta, demanda un aviso o se practica una
visita domiciliaria. El motivo de la consulta puede ser desde la
necesidad de ser visitado por la aparición de un síntoma, proceso,
inclusión en algún programa de salud, una demanda administrativa,
captación, derivación, control, etc. (5). Una vez definido el motivo, se
podrán especificar las características del mismo y un ligero análisis de
la situación hasta ese momento. Siempre que se utilice este
documento sería conveniente registrar el motivo de la consulta. No
siempre que se inicie el proceso se ha de completar con los tres
componentes restantes. Tal es el caso cuando el motivo de la consulta
es una demanda administrativa, por ejemplo, la recogida de partes de
baja, entrega de recetas, etc. En esta situación el motivo de consulta
es el inicio y término de todo el proceso de atención, salvo que se
detecten nuevos problemas o cambie la situación, se le entregue el
alta, comente el paciente algo referente al tratamiento, etc.
FIGURA 11-3 Modelos de notas de
evolución y ejemplo de su cumplimentación.

156. Anamnesis y exploración
Se identificará con el índice «E». Se registrará el resultado de la
anamnesis (datos subjetivos, datos que cuenta el paciente como
resultado de la entrevista, síntomas), el resultado de la exploración
(datos objetivos que se obtienen del paciente tras la valoración directa
en la consulta o visita domiciliaria, signos). Se debería registrar sólo los
datos significativos detectados en todos los documentos utilizados
hasta este momento y que nos van a llevar a la for mulación del
diagnóstico identificado. Se registrarán los problemas de forma
escueta pero lo suficientemente clara para no inducir a error.
No tiene cabida registrar datos de interés irrelevante ya que la
normalidad de una necesidad humana básica no da validez a la
formulación de un diagnóstico. Por lo tanto, sólo se registrarán en este
componente datos significativos que sirvan para la formulación del
diagnóstico.
Diagnóstico
Se identifica con el índice «D». Tras una exploración y síntesis de los
signos y síntomas, deficiencias, necesidades, etc., se procederá a la

157. elaboración del diagnóstico. En definitiva, se trata de identificar el
problema para establecer el posterior plan de actuación, etiquetándolo
de forma estandarizada.
Del resultado de la exploración pueden aparecer varios supuestos
que en la práctica se dan con alta frecuencia. Son los siguientes:
Varios diagnósticos diferentes. Se registrará marcando el índice
«D» y registrando el primer diagnóstico que será aquel que necesite
una intervención más inmediata. A continuación, se indexa el plan de
actuación y se desarrolla. Posteriormente, se indexa el siguiente
diagnóstico y plan y así sucesivamente.
Mismo diagnóstico que en consultas anteriores. No se registrará
diagnóstico alguno, pasando de la exploración al plan de actuación.
En la evaluación del plan establecido para el diagnóstico se podrá
hacer una referencia hacia el mantenimiento del mismo diagnóstico
y, si el diagnóstico perdurase en el tiempo, se registrará en la lista de
problemas, no siendo necesario registrarlo más en la hoja de
seguimiento.
No hay diagnóstico. Dentro del proceso de atención no siempre
tiene que aparecer un diagnóstico, por ejemplo, cuando en la
exploración no hay datos significativos de cambio del proceso que se
atiende o alteración de la normalidad, cuando los datos detectados
en la exploración no son sugerentes de elaboración diagnóstica pero
sí de elaboración de un plan de actuación mínimo.
Nuevo diagnóstico. Siempre que aparece un diagnóstico implicará
la elaboración de un plan de actuación, no pudiéndose dar ninguna
otra alternativa.
Plan de actuación
Se identificará con el índice «P». Será el espacio reservado para
elaborar planes de cuidados. Distinguiremos tres partes: elaboración y
registro de los objetivos a conseguir por el paciente; determinación y
registro de las actividades puestas en marcha por el paciente y el
profesional para la solución de los problemas; evaluación del plan de
cuidados, identificándolo como «evaluación del plan».
Problemas identificados
Se trata de una de las partes más importante del proceso de registro.
Pensemos que el modelo de historia orientado hacia los problemas dirige
la información hacia la identificación de éstos, definiéndonos la situación
del individuo desde la perspectiva de los problemas fundamentales
sobre los que poner en marcha posteriores planes de actuación.
La lista de problemas es el documento donde se lleva a cabo el
registro. Presenta las siguientes características (1, 2, 5, 6):

158. 1.Constituye un índice de los problemas de salud del individuo y/o
familia.
2.Es una lista dinámica, ya que requiere una actualización
continua, clasificando los problemas en activos e inactivos.
3.Facilita el desarrollo del reconocimiento de los problemas, la
elaboraciones de planes de actuación, la continuidad de los cuidados,
etc.
Además, la lista de problemas nos ofrece otras utilidades prácticas al
permitirnos garantizar una atención global al paciente y/o familia, ya que
facilita el conocimiento, de forma rápida, de los problemas que presenta.
También nos obliga a diferenciar lo normal de lo anormal como paso
previo a la identificación de los problemas. En la tabla 11-2 se especifica
algún ejemplo de los problemas que deben registrarse en este
documento.
Cuando aparece un problema, se indexa con un número y se identifica
el profesional y la fecha. Si el problema necesita seguimiento en la
actualidad, se registra en la columna de activos y, si no requiere
seguimiento, en la columna de inactivos. Sería conveniente dejar libre la
fila siguiente por posibles activaciones o inactivaciones del problema. En
la tabla 11-3 se presenta un ejemplo de cómo registrar en una lista de
problemas.
Existe una variante de este documento, la lista de problemas
familiares, cuya finalidad y normas de registro son similares. Nos
muestra un índice de problemas en los que el implicado no es un sólo
individuo sino varios componentes del núcleo familiar. Suele estar
ubicada fuera de las historias personales y dentro de la carpeta familiar.
OTROS DOCUMENTOS
Son documentos que ayudan al registro principal y lo complementan.
Existen multitud de variantes. Se exponen algunos de ellos y se incluyen
otros modelos en anexos finales.
Hoja de vaciado de analíticas. Suele estar diseñada como una tabla
multiuso de doble entrada, y son adaptables para el registro de los datos
que nos interese seguir según la patología del paciente.
Hoja de actividades preventivas. Diferentes centros de salud han puesto
en marcha el programa de actividades para la prevención y promoción de
salud (PAPPS). Suele ser una tabla de doble entrada (actividades a realizar
y fecha o edad para ello). Es un documento cuyo uso va en aumento.
TABLA 11-2 Problemas que deben registrarse
Un diagnóstico médico, enfermero y/o social: ulcus gástrico,
dificultad para ... r/c ..., insuficientes recursos económicos, etc.

159. Un síndrome definido
Un síntoma: dolor hipogástrico, etc.
Un signo: hematuria, hipertensión, etc.
Un dato complementario anormal: hipertransaminasemia,
alteración de la repolarización en II, etc.
Una alergia o efecto adverso de un tratamiento: alergia a la
penicilina, etc.
Una intervención quirúrgica: septoplastia, estapedectomía, etc.
Un factor de riesgo: antecedentes familiares de HTA, etc.
Un trastorno psiquiátrico o psicológico: estrés, etc.
Modificada de J. J. Gervás (1).
TABLA 11-3 Ejemplo de registro en una lista
de problemas
Problemas activos
Problemas inactivos
1
5/5/67
J. Martínez
Médico de familia
Tuberculosis
2
23/6/97
M. Collado
Enfermero
Falta de conocimientos
sobre dieta de
1.500 calorías
27/12/97
M. Collado

160. Diplomado en
enfermería
Falta de
conocimientos
sobre dieta de
1.500 calorías
1/5/98
M. Collado
Enfermero
Falta de conocimientos
sobre dieta de
1.500 calorías

3

17/8/97
J. Martínez
Médico de familia
Diabetes mellitus
Insulinodependiente
Hoja de valoración del programa del niño sano. El objetivo de este
documento es facilitar la valoración y el seguimiento del niño. Incluye
datos del nacimiento, entorno, alimentación, desarrollo psicomotor, peso,
talla, perímetro cefálico, exploración física, vacunaciones, etc. (7) (anexo
11-1).
Hoja de valoración de enfermos crónicos. Permite visualizar el
seguimiento de un proceso crónico durante un período amplio de tiempo.
Fácil de usar, siendo un elemento de apoyo en el que se valoran las
necesidades básicas y promueve la metodología de trabajo en su
totalidad. Los resultados significativos se vacían posteriormente en las
notas de evolución, especificando más ampliamente lo detectado (anexo
11-2).

161. Hoja de control de medicación. Permiten valorar el tratamiento indicado
así como su cumplimentación por parte del paciente. Tiene utilidad en
programas de desmedicalización.
CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN
Toda la información que se maneja en las consultas de atención primaria
está sujeta al secreto profesional, por irrelevante que sea, ya que puede
atentar gravemente a la intimidad del individuo. Para ello, en las portadas
de las historias, sólo deberían aparecer códigos (número de historia, etc.),
nombre del paciente y no datos administrativos importantes, personales o
clínicos del paciente. Deben ser utilizadas por personal autorizado y
segmentando el acceso por niveles, con el fin de que cada profesional
acceda sólo a la información necesaria en el desarrollo de su actividad.
En la actualidad existe normativa legal destinada a proteger la
confidencialidad de la información recogida en la historia clínica,
tipificando como delito el uso indebido de ésta.
BIBLIOGRAFÍA
1.Gervás Camacho JJ. Los sistemas de registro en la atención
primaria de Salud. Madrid: Díaz de Santos, 1987.
2.Gené Badía J, Jiménez Villa J, Martín Sánchez A. Historia clínica,
sistemas de registro e información. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF,
eds. Atención primaria: conceptos, organización y práctica clínica, 3.
a
ed. Barcelona: Doyma, 1994; 141-152.
3.Carrillo E, Juncosa S, Bolibar B, Parkin D, Hutchinson A, Fisher PJ.
Conjunto mínimo básico de datos en la atención ambulatoria. Gac Sanit
1991; 26: 225-230.
4.Carrasco MD, Collado MJ, García D, Martos FJ, Pegalajar A,
Ramiro C. AEG: Los grupos de actividades de enfermería. II Jornadas de
Investigación en Salud. Libro resumen de las jornadas. El Ejido
(Almería), 1996.
5.Rodríguez M, Sagristá M. Manual de normas para la utilización de
la historia de atención primaria, 1.
a
ed. Consejería de Salud, Junta de
Andalucía, Sevilla, 1986.
6.Soler Torroja M. Los sistemas de información. Características
generales. En: Gallo Vallejo FJ y cols., eds. Manual del residente de
medicina familiar y comunitaria. Madrid: IMC, 1993; 1655-1663.
7.Baudet Montilla I, Armijo Sánchez RM, Ales Salas D, Agudo
Martínez P, Calvo Mesa M, Cantón Ponce MD y cols. Programa niño
sano. Hoja de valoración. Enfermería, Revista científica e informativa
de Jaén. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de la provincia de
Jaén, 1995; 4: 3-6.
ANEXO 11-1 Hoja de valoración del programa
del niño sano (pág. 1)

163. De I. Baudet y cols. (7)
ANEXO 11-2 Hoja de valoración de procesos
crónicos

164. De Zona Básica de Salud Peñamefecit, Jaén
12 Mejora de la calidad en atención primaria de
salud y enfermería comunitaria
A. Frías Osuna
A. Pulido Soto
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se produce un mayor desarrollo y preocupación por
la puesta en marcha de actividades dirigidas a mejorar la calidad en
atención primaria de salud y en enfermería comunitaria. Este desarrollo se
da en el momento en el que el nivel de implantación y experiencia de la
atención primaria de salud y de la enfermería comunitaria alcanza los
niveles mínimos, que permiten la puesta en marcha de actividades,
encaminadas a la mejora de la calidad de la atención que se presta a los
individuos, familias y comunidad en general.
Cada día es mayor el número de trabajos de investigación,
publicaciones, congresos, etc., que se centran en la mejora de la calidad
en atención primaria de salud (1). En las diferentes comunidades
autónomas se han diseñado y puesto en marcha sistemas de mejora de la
calidad de los servicios de salud. En 1993 el INSALUD publica las Normas
técnicas mínimas para los servicios de atención primaria de salud que
pretenden constituir un sistema de mejora de la calidad en este nivel
asistencial (2). Por otra parte, en la mayoría de los centros de salud y

165. distritos sanitarios existen comisiones de calidad y programas de mejora
de ésta. El desarrollo de actividades en esta línea y la consecución de
indicadores concretos de mejora de la calidad están siendo incluidos en el
sistema de productividad variable del modelo retributivo y que pretende
incentivar a los profesionales de atención primaria.
En este momento puede afirmarse que la calidad es un objetivo clave de
la prestación de cuidados en atención primaria. Esta preocupación por la
mejora de la calidad de los servicios sanitarios es una constante en los
últimos años tanto en instituciones internacionales, nacionales como
autonómicas. Este hecho se concreta en las diferentes recomendaciones,
reglamentos, etc., que emanan de los diferentes niveles con
responsabilidad en el desarrollo de la atención primaria de salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Estrategia de salud
para todos y concretamente el Comité Regional para Europa definió, en
1984, dentro de los «38 Objetivos de salud para todos», el objetivo 31 que
dice (3): «De aquí al año 1990, todos los Estados Miembros deberán haber
creado los mecanismos necesarios para asegurar la calidad de la atención
al paciente dentro de sus sistemas de atención sanitaria».
Durante la trigésimo octava sesión del Comité Regional de la OMS para
Europa celebrada en Copenhague en 1988, se realiza una serie de
recomendaciones a los estados miembros para potenciar el desarrollo de
actividades de mejora de la calidad (4). Estas recomendaciones hacen
referencia a que los países miembros deben:
1. Incluir la calidad asistencial en sus políticas nacionales de
sanidad con el fin de mejorar la calidad de atención sanitaria.
2. Publicar y distribuir regularmente informes que describan
experiencias prácticas, que incluyan tanto éxitos como fracasos.
3. Financiar y consolidar una investigación prioritaria relacionada
con la calidad asistencial.
4. Coordinar los proyectos multidisciplinarios para la calidad
asistencial utilizando protocolos comunes en temas como muertes
perioperatorias, maternas y perinatales y reacciones a los
medicamentos.
5. Utilizar una base de datos médicos uniforme, que incluya
información económica para identificar las variaciones en los resultados
de la atención.
6. Animar a las asociaciones profesionales y a los responsables de
la financiación de los servicios de salud a llevar los principios a la
práctica mediante el desarrollo de programas de formación sobre la
calidad asistencial.
7. Tener en cuenta todos los factores (médicos, técnicos u
organizativos) que influyen en la calidad de la atención, con el fin de

166. desarrollar un mecanismo mundial para el control de la calidad
asistencial.
En nuestro país, la propia Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986
hace referencia a la necesidad de garantizar la calidad en los diferentes
niveles del sistema de salud (5). Las referencias a la calidad se
encuentran en diferentes apartados de la ley. Ya en el capítulo primero,
que se refiere a los principios generales, en su artículo 13 hace referencia
a este aspecto de la siguiente forma: «El gobierno aprobará las normas
precisas para eliminar el intrusismo y la mala práctica».
En cuanto a las actuaciones sanitarias del sistema de salud, el capítulo
segundo en su artículo 18 señala: «Las administraciones públicas, a través
de sus Servicios de Salud y los órganos competentes en cada caso,
desarrollarán las siguientes actuaciones: [...] 16. El control y mejora de la
calidad de la asistencia en todos los niveles».
En el capítulo tercero, que se refiere a las áreas de salud, el artículo 69
especifica que: «La evaluación de la calidad de la asistencia prestada
deberá ser un proceso continuo que informará de todas las actividades del
personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de
Salud. La administración sanitaria establecerá sistemas de evaluación de
la calidad asistencial oídas las sociedades científicas sanitarias. Los
médicos y demás profesionales titulados del centro deberán participar en
los órganos encargados de la evaluación de la calidad asistencial del
mismo».
La normativa que regula tanto la atención especializada como la
atención primaria establece actividades concretas, a realizar por los
profesionales, encaminadas a la mejora de la calidad asistencial (6-9).
CONCEPTO DE CALIDAD ASISTENCIAL
Uno de los retos más importantes a la hora de mejorar la calidad en la
atención primaria de salud es el hecho de llegar a un acuerdo sobre el
propio concepto de calidad de los servicios de salud (10-14). Hay muchas
aproximaciones al concepto de calidad: «manera de ser una persona o
cosa», «adecuación de un producto a lo esperado», «provisión de servicios
accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, teniendo en
cuenta los recursos disponibles y logrando la adhesión y satisfacción del
usuario», «grado en que la asistencia prestada se ajusta a los criterios y
estándares del momento», etc.
Una de las principales dificultades surgen en la propia definición del
producto final de los servicios sanitarios: la salud, ya que ésta es difícil de
medir y está influida por multitud de circunstancias ajenas al propio
sistema sanitario.
En esta situación, las definiciones pueden ser, como ha señalado
Donabedian, «cualquier cosa que uno quiera que sea»; sin embargo,
normalmente reflejan los valores y objetivos del actual sistema de salud y
de la sociedad en general (15-17). Por lo tanto, es comprensible que se
haya pensado en descartar la definición de calidad por tratarse de un

167. concepto que está en función de valores sociales imperantes en cada
momento y en cada contexto.
El concepto de calidad no sólo depende del momento y el contexto
social donde se defina, sino que además depende de quién la defina. El
concepto de calidad es un concepto subjetivo y depende de cada uno (11).
Existen diferentes estudios que muestran las diferencias existentes entre
los usuarios, los profesionales y los administradores/gestores (18).
Los usuarios se pueden considerar como los definidores primarios de lo
que significa calidad de los servicios de salud. La satisfacción del usuario
se ve a menudo como un componente importante de la calidad de la
atención. Los atributos de la calidad según los pacientes/ usuarios hacen
referencia principalmente a la competencia profesional, la tecnología, las
relaciones personales con los profesionales y al entorno y al grado de
comodidad y bienestar.
Los profesionales reconocen como atributo de la calidad la
disponibilidad y aplicación de los conocimientos científicos y técnicos del
momento. El grado de satisfacción de los profesionales se relaciona con la
definición de la calidad. La satisfacción profesional es en parte un juicio
acerca de la bondad del lugar y las condiciones donde los profesionales
trabajan, también está relacionada con la atención que proporcionan sus
colegas y con la que ellos mismos prestan.
Los atributos de la calidad desde la perspectiva de los
administradores/gestores se refieren, principalmente, a la consecución de
los objetivos, el coste y por lo tanto la eficiencia de los servicios.
Como puede comprobarse, es casi imposible desarrollar una definición
que llegue a satisfacer a todos sus usuarios. Consecuentemente, cada uno
debe definir claramente qué significa para él calidad: calidad para quién,
definida por quién, calidad para qué y qué aspecto de la calidad. La forma
más práctica de proceder es la división del concepto de calidad en sus
componentes.
La OMS y la Asociación Americana de Salud Pública elaboraron una lista
de componentes de la calidad que, posteriormente, fue integrada y
sistematizada por H. Vuori de la siguiente forma:
Calidad científico-técnica o competencia profesional. Está relacionada
con la capacidad de los profesionales en la utilización de los
conocimientos y tecnologías disponibles actualmente, para atender la
salud de la población. Con mucha frecuencia los programas de mejora
de la calidad se centran en este componente.
Efectividad. Se refiere al impacto de un determinado procedimiento o
práctica asistencial, en términos de mejoras del nivel de salud. Se
estudia mediante la relación entre el resultado que, en un momento
dado, proporciona dicho procedimiento o servicio y el que produciría,
potencialmente, en condiciones óptimas.

168. Eficiencia. Se trata de alcanzar el máximo beneficio posible de un
servicio o programa y al menor coste. La necesidad de la eficiencia en
todas las actividades surge del hecho de que nunca habrá suficientes
recursos para satisfacer completamente todas las necesidades
humanas. La utilización de recursos en una determinada actividad
implica inevitablemente una decisión y un sacrificio, ya que se pierde la
oportunidad de usar estos mismos recursos en otras actividades (coste
de oportunidad). La adopción de este criterio implica que las elecciones
en atención sanitaria deben ser realizadas de forma que se consiga el
máximo beneficio de los recursos a disposición de la comunidad.
Adecuación. Nivel de adaptación de los servicios de salud a las
necesidades de la población.
Accesibilidad. Posibilidad de que el individuo, familia y comunidad
obtengan los servicios que necesitan en el momento y lugar que los
necesite, en suficiente cantidad y a un coste razonable. Debe incluirse la
accesibilidad geográfica, económica, cultural y funcional.
Rapidez. Relacionada con la accesibilidad, está condicionada por las
propias expectativas de los usuarios: los productos deben producirse, los
servicios prestarse y los profesionales deben estar disponibles justo en
el momento en que los necesitamos. La ausencia de rapidez puede
influir negativamente a la hora de valorar la calidad de un producto o
servicio. En ocasiones, en el campo de la salud, la rapidez es el elemento
fundamental que marca la calidad de la atención prestada.
Continuidad de la atención. Incluye la integración y coordinación de los
servicios de salud de manera que se realice un seguimiento
ininterrumpido por parte de los profesionales adecuados a las
necesidades sanitarias del individuo y/o población. La continuidad
implica una coordinación intraequipo y entre los diferentes niveles
asistenciales.
Atención integral. Se trata de cubrir todas las necesidades del
individuo y/o población atendida. En ella se incluye la prestación de
cuidados, tanto en el plano biológico como psicológico y social, llevada a
cabo mediante acciones de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación, haciendo especial énfasis en la educación para la salud
como medio para alcanzarla.
Satisfacción del usuario y del profesional. Satisfacción del usuario con
los servicios recibidos, con los profesionales y con los resultados de la
asistencia. La satisfacción de los profesionales se refiere a las
condiciones de trabajo y a los resultados alcanzados.
En esta misma línea, el profesor Saturno y cols. estudia las diferentes
«dimensiones de la calidad de la atención», definida en los últimos años
por diversos autores y organizaciones. Seleccionando posteriormente las
que clasifica como dimensiones medibles (calidad científico- técnica,
efectividad, eficiencia, accesibilidad, satisfacción, adecuación y
continuidad), para en bien de la simplificación proponer sólo tres de ellas:

169. calidad científico-técnica o competencia profesional, satisfacción y
accesibilidad (19).
Como se ha podido comprobar, la definición de la calidad de la
asistencia sanitaria no es un concepto simple. Puede decirse que cuando
se habla de calidad se está hablando de muchos aspectos. Es, pues, un
concepto multidimensional. Muchos conceptos diferentes han de ser
incluidos de forma que la definición cubra todos los aspectos importantes.
Frecuentemente, las actividades de mejora de la calidad se centran en
un determinado aspecto o componente con el fin de aumentar la calidad
del mismo.
NECESIDAD DE LA MEJORA DE LA CALIDAD
ASISTENCIAL
El desarrollo de actividades de evaluación y mejora de la calidad en
atención primaria de salud viene justificado por una serie de motivos que
podemos clasificar en las siguientes categorías (11, 20):
Motivos éticos. La propia constitución de la OMS contiene el principio
de que cada individuo tiene derecho al nivel de salud más alto que se
pueda alcanzar. Esto implica que cada cual también tiene derecho a la
mejor asistencia sanitaria posible. El hecho de que la atención a la salud
sea considerado como un valor social implica automáticamente una
obligación ética de garantizar la calidad de los servicios destinados a
este fin. En nuestro país el derecho a la protección de la salud se recoge
en la propia Constitución. Por otra parte, los profesionales de la salud,
dentro de sus códigos éticos, contemplan el interés y la obligación de
prestar la mejor atención posible.
Motivos legales. Como hemos podido comprobar existen una serie de
normas, Ley General de Sanidad, decretos que regulan el trabajo en
atención primaria, etc., que obligan al sistema sanitario y a los
profesionales que prestan sus servicios en el mismo, al desarrollo y
puesta en marcha de actividades dirigidas a garantizar la calidad de la
atención prestada.
Exigencia social. Nuestra sociedad es cada vez más exigente en
cuanto a la calidad de vida, calidad del entorno, calidad del servicio
recibido, etc. En estos momentos se está produciendo un proceso de
toma de conciencia de los derechos por parte de la población. Los
usuarios exigen una mayor calidad en sus cuidados de salud. Este hecho
manifiesta mediante las reclamaciones individuales o colectivas de los
usuarios del sistema sanitario, así como a través del aumento progresivo
de los distintos movimientos sociales, que se dedican a exigir unos
servicios de mayor calidad, como son las asociaciones de ayuda mutua,
asociaciones de usuarios y consumidores, etc.
Motivos de seguridad. En la asistencia sanitaria existe un riesgo
elevado. En ocasiones, y debido a la intervención sanitaria, se
compromete la propia vida del paciente. Esto explica el interés existente

170. por garantizar la calidad de las instalaciones, equipamiento y personal,
que permitan una atención adecuada en las situaciones críticas y que
produzca los mínimos daños posibles. El establecimiento de mecanismos
que garanticen la calidad de la atención, conlleva proteger a los usuarios
del sistema sanitario de los efectos adversos producidos por el mismo.
Motivos de eficiencia. La complejidad del proceso asistencial,
caracterizada por la disponibilidad cada vez mayor de pruebas
diagnósticas y de tratamiento junto con el incremento de los costes y los
recursos limitados, hacen imprescindible establecer mecanismos que
garanticen la óptima utilización de los servicios de salud.
Motivos profesionales. Existe la necesidad de analizar las acciones
desarrolladas para efectuar un examen crítico que permita identificar los
cuidados que proporcionan un mayor nivel de salud. Las actividades de
evaluación y mejora de la calidad pueden constituir un camino para el
desarrollo profesional de la enfermería comunitaria, pues implica una
reflexión profunda sobre los recursos, procedimientos y resultados de los
cuidados de enfermería. Por otra parte, las actividades de mejora de la
calidad constituyen por sí mismas un mecanismo clave en la formación
continuada de los profesionales y contribuyen directamente a elevar la
estima, motivación y satisfacción profesional.
El objetivo fundamental de la mejora de la calidad es garantizar al
usuario que se le está prestando una atención óptima. Es decir, sirve para
mejorar la atención dispensada por el sistema sanitario en todos los
sectores.
ENFOQUES EN LA MEJORA DE LA CALIDAD
En la actualidad, se está generalizando el enfoque de mejora de la
calidad mediante la puesta en marcha de sistemas de calidad total. Éstos
consisten en la intervención en todos los componentes de la calidad con el
objetivo de mejorarla desde los diferentes aspectos que la componen (14,
21-24). Este enfoque se desarrolla de un forma amplia en centros donde
existe una cultura previa en actividades de mejora de la calidad.
Teniendo en cuenta las características actuales de la atención primaria
de salud y específicamente de la enfermería comunitaria, el enfoque que
parece más adecuado se centra en dos líneas de actuación:
1. La calidad debe ser una preocupación constante en el desarrollo
de cualquier actividad en enfermería comunitaria:
a)La formación del futuro profesional, así como la formación
continuada debe garantizar la prestación de cuidados que contribuyan
a un mayor nivel de salud, bienestar, satisfacción y autonomía del
usuario.
b)La organización del centro, teniendo en cuenta la limitación de
recursos, deberá ser aquella que permita la prestación de cuidados de
la mayor calidad posible.

171. c)La utilización de los recursos disponibles debe hacerse pensando
en la forma en que permitan la prestación de unos cuidados lo más
eficientes posibles.
d)Las instalaciones del centro deben reunir las mínimas
condiciones de habitabilidad, confort, luminosidad, ventilación,
limpieza, espacio, que permitan una atención lo más satisfactoria
posible.
e)El trabajo en equipo va a condicionar de forma directa la
coordinación de la atención, la accesibilidad a los diferentes
profesionales, la atención integral, la rapidez en la atención, la
continuidad y por consiguiente la satisfacción del usuario y del propio
profesional de enfermería.
f)Los planes de cuidados a aplicar deben garantizar una atención
lo más eficiente posible.
g)La interrelación enfermera-usuario debe ser tal que permita un
nivel de confianza y empatía que garantice la implicación del usuario
en su propio autocuidado.
h)La aplicación del proceso de atención de enfermería permitirá la
resolución de los problemas y, por lo tanto, la mejora de la calidad de
los cuidados de una forma sistemática, unificada, coherente, científica
y evaluable.
i)La protocolización de la atención de enfermería a los diferentes
procesos y usuarios es un elemento que contribuye a garantizar la
unificación y continuidad de los cuidados y a que éstos reúnan unos
mínimos criterios de calidad.
j)El registro de las actividades desarrolladas permitirá la
evaluación de los cuidados y por consiguiente la posibilidad de mejora.
k)La evaluación periódica de los resultados obtenidos con la
atención prestada pondrá de manifiesto las áreas o aspectos sobre los
que intervenir para mejorar la calidad de los cuidados.
2. La puesta en marcha de programas de mejora de la calidad que
nos permitan la identificación sistemática de los problemas relacionados
con la calidad y el establecimiento de las intervenciones adecuadas para
mejorarla.
ORGANIZACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE MEJORA
DE LA CALIDAD
Cuando un equipo de atención primaria o una institución sanitaria
decide poner en marcha actividades de mejora de la calidad, éstas no
deben ser actividades aisladas que se realicen una vez cada cierto tiempo.
Se trata, por el contrario, de una serie de actividades concatenadas en el
tiempo que se desarrollan de una forma continua y con una finalidad

172. determinada. Por esto de denomina Programa de mejora de la calidad (25-
31).
El objetivo de los programas de calidad no es demostrar los problemas
existentes, ni siquiera proponer soluciones; su finalidad es llegar a
producir los cambios necesarios que mejoren la calidad de la atención
prestada.
Desde la perspectiva de los servicios y las organizaciones sanitarias se
pueden distinguir dos tipos de programas: programas internos y externos;
complementarios en su objetivo final, pero diferentes en su estructura,
métodos y tipos de datos a utilizar.
Programas externos
Se dan cuando la calidad de una institución o servicio sanitario
determinado es evaluada por un organismo distinto a la propia
institución o servicio. En este caso, los evaluadores no pertenecen al
centro o grupo que se va a evaluar. Generalmente son realizados por
profesionales del mismo tipo a los que se evalúa.
El organismo que realiza el programa tiene posibilidades de actuar
sobre la institución, según el resultado, mediante una intervención
administrativa, como por ejemplo: restricciones o ampliaciones
presupuestarias, reconocimiento oficial del grado de calidad alcanzado,
capacitación para la docencia, etc.
Entre los programas de calidad externos, destacan por su importancia
en algunos países los programas de acreditación (32, 33).
Programas internos
Son los realizados en cada institución por parte de los propios
profesionales o por una comisión ad hoc elegidos entre ellos. Tienen
como finalidad la mejora de la calidad de la asistencia que se presta al
usuario, familia y/o comunidad. Se centran habitualmente en el proceso
de atención y su motor fundamental es la motivación y capacitación de
los profesionales de dicha institución.
Uno de los requisitos indispensables para que los programas de mejora
de la calidad funcionen es que los profesionales que trabajan en ellos se
sientan implicados. Teniendo en cuenta esta premisa, debemos buscar
formas organizativas para el desarrollo de los programas de mejora de la
calidad que se caractericen por la implicación de todos los profesionales
del equipo de atención primaria. La formula más desarrollada hasta el
momento, en nuestro contexto, es la Comisión de mejora de la calidad.
Esta comisión está encargada de implicar al personal del centro en la
revisión y mejora de la atención que se presta. Existen muchas
variaciones de esta fórmula. Cuando se trata de centros con un grupo
reducido de profesionales, la comisión puede estar constituida por la
totalidad del personal. En centros con un grupo mayor de profesionales,

173. ésta debe estar constituida por un número no superior a 10-12 personas.
En este grupo deben estar representados todos los profesionales del
equipo de atención primaria. La comisión elegirá entre sus miembros un
coordinador de la misma, el cual debe tener un reconocimiento
profesional por parte del resto del equipo y capacidad de liderazgo para
generar una dinámica de participación entre sus compañeros.
Otra posible forma de organización para el desarrollo de programas
internos de mejora de la calidad en atención primaria son los «Círculos
de calidad», de reciente implantación en el sistema sanitario en nuestro
país. La idea de los Círculos de calidad nació en Estados Unidos, en los
años 20, aunque donde ha alcanzado un alto nivel de implantación ha
sido en la industria del Japón. Un Círculo de calidad es: «un grupo de
trabajo formado por voluntarios de una misma unidad que, ayudándose
de una metodología determinada, dedican sus esfuerzos a detectar y
analizar sus problemas, buscar y mejorar sus propuestas y de esta forma
mejorar la calidad» (34).
TABLA 12-1 Principios de los círculos de
calidad
La calidad se consigue entre todos
El individuo que es el responsable de un trabajo es el que está
más capacitado para mejorarlo
Las personas bien informadas pueden resolver solas o en grupo
los problemas que están a su alcance
Los Círculos de calidad se basan en unos principios determinados
(tabla 12-1).
Se plantean como base y como objetivo conseguir un entorno
claramente participativo, basado en la mutua confianza entre
estamentos y con objetivos iniciales de mejora de la calidad a medio
plazo.
La elección de la forma organizativa concreta a utilizar, para la puesta
en marcha de programas internos de mejora de la calidad en atención
primaria, va a depender de una serie de factores como son: el estilo de
dirección del centro, la experiencia de sus miembros, la formación en
metodología de mejora de la calidad, la cohesión del equipo de atención
primaria, el interés de los diferentes componentes, el clima
organizacional existente, el nivel de desarrollo de la propia atención
primaria, etc.
PROGRAMA DE CALIDAD ASISTENCIAL
Independientemente del modelo de organización elegido, el desarrollo
del programa de mejora de la calidad debe incluir, al menos, las siguientes
actividades (35): ciclos de mejora de la calidad, monitorización de la
calidad y el diseño de la calidad.

174. Ciclo de mejora de la calidad
Según Palmer está constituido por las siguientes fases.
Identificación y priorización de problemas
La primera tarea es identificar que área se va a evaluar o, lo que es
lo mismo, determinar qué problema o aspecto de la asistencia se
quiere mejorar su calidad.
Por problema o aspecto de la asistencia podemos entender:
cualquier episodio que disminuya la calidad de la asistencia o que
afecte de forma negativa a la salud y a la satisfacción de los usuarios.
Por otra parte, podemos estar interesados en conocer si los diferentes
componentes de la estructura, proceso o resultado reúnen los mínimos
criterios de calidad, para permitir una adecuada asistencia.
Existen múltiples métodos más o menos complejos para proceder a
la identificación de problemas (tabla 12-2). Ante la variedad, lo que
debemos hacer es escoger el método que mejor se adapte a las
características y recursos del centro de salud.
Puesto que es imposible la intervención al mismo tiempo sobre todos
los problemas identificados, la priorización de los mismos es
imprescindible. Hay que tener en cuenta aspectos como el número de
usuarios a los que afecta el problema, si están o no relacionados con
riesgo grave para el paciente, en qué medida depende su solución del
propio equipo de salud, su coste, etc.
TABLA 12-2 Métodos de identificación de
problemas
Sistemas de monitorización
Identificación de problemas concretos
Reclamaciones de los usuarios
Encuestas
Informadores clave
Métodos de pequeños grupos»: brainstorming y técnica de
grupo nominal
Determinación de criterios y estándares de calidad
Los criterios pueden definirse como las condiciones que ha de
cumplir la práctica asistencial o la estructura o los resultados para que
pueda considerarse de calidad.

175. Toda evaluación consiste en la comparación de una situación
determinada con un patrón o modelo preestablecido. En la evaluación
de la calidad es necesario establecer patrones «criterios» de calidad
con los que comparar el aspecto concreto de la atención que queremos
evaluar.
Los criterios se pueden clasificar atendiendo a diferentes
características:
Según el tipo de enfoque. De estructura, proceso o resultado.
Según su origen. Normativos y empíricos.
Según el grado de especificación. Implícitos y explícitos.
En la elaboración de los criterios hay que tener en cuenta que deben
reunir las siguientes características: han de ser realistas, objetivos y
explícitos, consensuados, flexibles, de elaboración participativa,
relevantes para la práctica y debe limitarse su número.
El Estándar es la especificación cuantitativa de un criterio, es el nivel
de calidad consensuado dentro de ese criterio, desde cuyo valor hacia
arriba, la práctica asistencial se considera aceptable; indica el límite
que separa la calidad aceptable de la no aceptable. También se puede
definir como el nivel de aplicación de un criterio.
Los estándares se pueden clasificar en ideales y empíricos.
Los estándares deben establecerse para cada criterio, para un lugar
y un tiempo determinado, para un centro y tipo de paciente/usuario
concreto. No es adecuado utilizar estándares establecidos para
contextos distintos al que nos interesa.
Diseño y realización del estudio de evaluación de la
calidad
Es la parte más técnica del ciclo de mejora de la calidad y requiere
una aplicación metodológica rigurosa. El diseño del estudio pretende
medir el nivel de calidad de un área de la actividad del centro,
comparando la realidad observada con los criterios previamente
definidos. La tabla 12-3 muestra las actividades que deben realizarse
en esta fase.
Las causas más frecuentes de falta de cumplimiento de los criterios
de calidad se pueden clasificar en:
1.Formación y motivación profesional.
2.Organización del centro.
3.Falta de recursos.

176. TABLA 12-3 Actividades del estudio de
evaluación de la calidad
Definir y localizar la población diana
Especificar la muestra
Determinar las fuentes de información
Diseñar los sistemas de recogida de datos
Detectar deficiencias
Identificar causas
Establecer las medidas correctoras
La aplicación de las medidas correctoras dependerá, en algunos
casos, únicamente de la voluntad personal de los profesionales que
deben aplicarlas y, en otros, de estamentos superiores. Debe
establecerse quién es el responsable de implantar cada una de las
medidas correctoras, y también fijarse un período prudencial de tiempo
para aplicarlas.
Reevaluación
El objetivo de esta última fase de la evaluación es determinar si se
han producido los cambios recomendados, si se ha alcanzado la mejora
de la calidad y si ésta se mantiene en el tiempo.
Transcurrido un plazo de tiempo determinado y con un diseño similar
al utilizado en la etapa de evaluación de la calidad, se recogen y
analizan los nuevos datos que permiten evaluar en qué grado se
cumplen, ahora, los criterios inicialmente definidos.
Monitorización de la calidad
La monitorización consiste en la medida continuada, planificada y
sistemática de una serie de aspectos o indicadores relacionados con la
calidad de la atención. El objetivo es comprobar que nos encontramos en
unos niveles aceptables, los cuales han sido establecidos previamente.
También tiene la utilidad de identificar posibles problemas u
oportunidades de mejora (35, 36).
El proceso de monitorización incluye una serie de fases entre las que
podemos destacar las siguientes (36):
1.Definir el espectro de la atención prestada en nuestro centro.
Realizar un listado exhaustivo de la atención o actividades que se
desarrollan en el centro.

177. 2.Seleccionar aquellos aspectos que tengan una mayor
importancia en la atención recibida por la población, según su
frecuencia, los que supongan un cierto riesgo para el paciente, los más
problemáticos, etc.
3.Definir un grupo de indicadores clínicos para cada uno de los
aspectos seleccionados anteriormente. La Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations define el indicador clínico
como una medida cuantitativa que puede usarse como guía para
evaluar la calidad de importantes actividades asistenciales (37).
4.Establecer los umbrales de evaluación para cada uno de los
indicadores clínicos definidos. El umbral de evaluación es el nivel del
indicador que, si se alcanza, nos indicará la existencia de un problema
o aspecto deficitario en la calidad y que justifica el inicio de un proceso
de evaluación o ciclo de mejora de la calidad (36).
5.La monitorización lleva consigo un proceso de recogida de los
datos necesarios para la construcción de los indicadores clínicos. Este
proceso de recogida de información precisa definir las fuentes de
datos, los métodos de recogida de información, el tamaño de muestra
necesario, la frecuencia de recogida y las personas responsables de
dicha recogida.
6.Construcción de los indicadores clínicos de forma sistemática y
con la periodicidad determinada anteriormente, utilizando para ello los
datos recogidos en la práctica en nuestro centro.
7.Comparación del nivel alcanzado en cada indicador clínico con
los umbrales de evaluación establecidos. De tal forma que si el umbral
no ha sido alcanzado, se entiende que la atención se encuentra dentro
de los límites de calidad aceptable. En caso de haber sido alcanzado el
umbral de evaluación, será necesario iniciar un ciclo de mejora para
subsanar el problema detectado.
Diseño de la calidad
El objetivo central del diseño de la calidad es prevenir la aparición de
problemas de calidad, diseñando sistemas y procesos de manera que la
calidad sea inevitable. Consiste, básicamente, en facilitar que las cosas
tengan que hacerse bien, de tal manera que el resultado será de alta
calidad. El diseño de la calidad pasa por definir lo que queremos
conseguir en cuanto a satisfacción de necesidades y expectativas,
resultados del servicio o actividad a diseñar y a partir de aquí definir qué
tenemos que hacer y cómo hacerlo para lograr el resultado esperado.
Las actividades fundamentales desarrolladas en la actualidad en el
sistema sanitario en cuanto al diseño de la calidad pasan por la
construcción de protocolos o guías para la práctica y la reingeniería de
procesos (38, 39).
ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD
EN ENFERMERÍA COMUNITARIA

178. Para favorecer el desarrollo de actividades de mejora de la calidad en
enfermería comunitaria habría que:
1. Establecer como idea central de actuación la satisfacción del
usuario. Éste es la razón última de la existencia del sistema sanitario, de
la atención primaria de salud y de la enfermería comunitaria.
2. Entender la calidad como un proceso continuo, que debe
constituir una preocupación constante en todas las actividades que
desarrollemos.
3. Procurar la implicación de todos los trabajadores, ya que la
calidad se mejora con la implicación de todos y desde la base de la
organización.
4. Asumir, por parte de los directivos, la mejora de la calidad de los
servicios como objetivo de su gestión.
5. Desarrollar actividades de formación de los profesionales en
metodología de mejora de la calidad.
6. Diseñar sistemas de mejora de la calidad adaptados a las
características de cada centro o de cada equipo.
7. Construir sistemas de mejora de la calidad de la atención
primaria de salud de forma global, garantizando las actividades de
mejora de la calidad de la enfermería comunitaria.
8. Incentivar el desarrollo de actividades de mejora de la calidad y
la consecución de niveles de calidad concretos.
9. Introducir las actividades de mejora de la calidad de forma
sistemática e integrada en la vida de los centros de salud. Entendiendo
estas actividades como a medio y largo plazo.
10. Adaptar, mejorar y utilizar los sistemas de información para que
nos permitan la evaluación de la calidad de los cuidados prestados.
11. Experimentar diferentes formas de organización para identificar
aquellas que contribuyan de forma más directa a la mejora de la calidad.
12. Favorecer la puesta en común de las experiencias llevadas a
cabo en este campo.
13. Posibilitar el desarrollo de estas actividades mediante la
dotación de los recursos necesarios.
14. Poner en marcha grupos de trabajo: comisiones y círculos de
calidad, etc., que puedan canalizar las actividades de mejora de la
calidad.
15. Aplicar un modelo conceptual determinado de enfermería
comunitaria y del proceso de atención de enfermería, que nos permita
determinar claramente la aportación específica de la enfermería a la

179. salud de la población y dar respuesta a las necesidades de cuidados de
ésta.
13 Oferta de servicios de enfermería comunitaria
M. Salazar Agulló
E. A. Martínez Marco
C. Aliaga Sánchez
M. L. Maciá Soler
INTRODUCCIÓN
En la Unión Europea se reconoce, al igual que por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que la profesión de enfermería constituye la
mayor fuerza de trabajo de los profesionales de la salud, entendiendo
como la misión de la enfermería (1) aquella que consiste en «ayudar a los
individuos, familias y grupos a determinar y conseguir su potencial físico,
mental y social, y a realizarlo dentro del contexto desafiante del medio en
que viven y trabajan». Esto quiere decir que desarrollan, entre otras,
funciones que se relacionan con el fomento y mantenimiento de la salud,
así como con la prevención de la enfermedad.
Las profesiones (y en particular las de índole sanitaria) tienen su razón
de ser en las necesidades de la sociedad; en este sentido nos
encontramos ante un cambio social, del que destacamos el que la
tradicional prestadora de cuidados en el ámbito familiar, la mujer, se ha
incorporado de lleno al mercado laboral, por lo que, si cabe, se da aún
más importancia al fomento del «autocuidado» como actividad
independiente de todos los miembros de las familias. Dorothea Orem lo
entiende como «las acciones personales que emprende y realiza cada
individuo con el fin de mantener su vida, su salud y su bienestar y
responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud».
La función de la profesión de enfermería es cuidar y específicamente la
de la enfermería comunitaria es la promoción de los autocuidados en
todos los ámbitos (familia, escuela, entorno laboral...). La oferta de
servicios de enfermería comunitaria debe diferenciarse, ante todo, por su
utilidad a la sociedad. Con anterioridad a la reforma de la organización
sanitaria en atención primaria el colectivo ofrecía servicios básicamente
de tipo técnico (inyectables, curas, etc.) tanto dentro de la institución
como fuera (domicilios). En los últimos años, y unido al cambio que en la
formación de la profesión se ha vivido, el nuevo modelo ha diversificado la
oferta de servicios a la población (2).

180. En la actualidad (y como se expondrá más adelante) se trabaja en la
línea de definir y catalogar la oferta de servicios, entendidos como el
conjunto de aquellos productos que se pueden ofrecer a la población. El
documento «Cartera de servicios» de los centros de atención primaria (3)
iniciado en 1993 define las características de los mismos, los estandariza y
así permite comparar la actividad, calidad, accesibilidad, etc., entre
diferentes equipos de atención primaria. También se utiliza como
instrumento para fijar la productividad y su cuantificación económica.
Cuando se habla de la oferta de servicios de enfermería comunitaria
deben considerarse dos aspectos: los servicios percibidos por la población
de manera inmediata, y aquellos que se perciben a largo plazo en forma
de resultados; dicho de otro modo, la población sólo percibe lo que
conoce, esto es, lo que ve (curas, vacunas, atención a pacientes crónicos,
programa del niño sano, etc.). Pero existe otra parte de trabajo no menos
importante que no ve, porque se dirige de forma indirecta a los usuarios,
que forma parte del resto de funciones no asistenciales y que son
imprescindibles para el desarrollo de nuestra profesión y para la mejora
de la calidad de los servicios.
De manera clásica las funciones de la enfermera se han definido como
el conjunto de actividades y tareas que las enfermeras/os realizan en el
ejercicio de la profesión (4). Así, en función del grado de independencia
para tomar decisiones, se han considerado tres niveles: dependientes,
interdependientes e independientes.
Hablamos de función dependiente cuando las actividades que realiza el
profesional de enfermería no son consecuencia de su propia decisión, sino
que han sido delegadas por otro profesional; un ejemplo típico es la
administración de medicación o la toma de muestras.
La función interdependiente se ve con más claridad en el contexto de la
atención primaria (quizá por las características del trabajo en equipo),
entendiendo ésta como aquella función que comprende la planificación de
actividades que las enfermeras desarrollan, pero que son insuficientes
para resolver la situación de salud del usuario/colectivo/comunidad, y que,
por su naturaleza, requerirán la labor coordinada con otros miembros del
equipo (trabajador social, médico, psicólogo, servicios de apoyo, etc.),
para resolver el problema de salud. Constituyen ejemplos de estas
actividades la valoración de las respuestas al tratamiento médico o las
decisiones conjuntas de problemas a tratar por varios miembros del
equipo.
La función independiente de enfermería se entiende como el proceso de
atención que la enfermera realiza con plena autonomía, ya que dispone de
la competencia profesional para realizarla. Se considera que es la principal
función de la enfermería comunitaria y que engloba cuatro áreas bien
diferenciadas: asistencial, docente, administradora e investigadora.
FUNCIONES DE ENFERMERÍA (tabla 13-1)
Función asistencial

181. Por atención directa o asistencial de enfermería se acepta aquellas
acciones que tienen su base en la satisfacción de las necesidades
básicas del paciente y que se realizan directamente con los usuarios, ya
sean éstos niños o adultos, individuos sanos, enfermos o colectivos. Para
facilitar su comprensión nos valemos del esquema clásico que Leavell y
Clark (5) formularon en 1965 sobre la historia natural de la enfermedad
y niveles de prevención, y que reproducimos para una mejor
comprensión:
Nivel primario. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
(incluye la educación para la salud). Un ejemplo serían las actividades
que se derivan del Programa de Salud del Niño Sano.
Nivel secundario. Diagnóstico temprano y tratamiento precoz. Un
ejemplo en el programa del adulto lo constituye el control de factores
de riesgo cardiovascular.
Nivel terciario. Reinserción y rehabilitación. Sería un ejemplo la
rehabilitación tras la amputación de un miembro a un paciente
diabético.
TABLA 13-1 Funciones de enfermería de
atención primaria de salud para fomentar el
autocuidado
Asistencial
Consulta de enfermería
Atención domiciliaria
Servicios comunes o polivalentes
Educación para la salud
Atención comunitaria
Docente
Formación continuada
Docencia Pregrado
Posgrado
Investigadora
Administradora
La atención directa de enfermería en los equipos de atención primaria
constituye una parte significativa de la oferta de servicios sanitarios de
primer nivel a la población adscrita a un área o zona básica de salud y

182. así lo reconoce explícitamente el artículo 18.1. de la Ley General de
Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril; BOE del 29 de abril).
Modalidades de atención de enfermería
Consulta de enfermería. Es la actividad de encuentro entre el usuario
y/o familia con la enfermera, que se realiza en el centro sanitario para
ayudar al usuario al cumplimiento de los objetivos establecidos para la
resolución de sus problemas de salud (preventivos, asistenciales, de
reinserción, etc.). Para ello utiliza técnicas de comunicación, entrevista,
asesoramiento, demostración, etc. Esta modalidad ha constituido la
principal novedad del modelo de atención primaria y ya en 1986 fue
ordenado su desarrollo en Andalucía (6).
Atención domiciliaria. Equivale a la consulta de enfermería pero se
realiza en el domicilio del paciente, lo que a las ventajas de la consulta
se suma el conocimiento de las condiciones del medio físico y social
del entorno del individuo. Esta modalidad está especialmente dirigida a
pacientes ancianos, terminales y/o con gran dependencia de cuidados
(el denominado programa PALET de la Comunidad valenciana), aunque
también está indicada para la atención puerperal, recién nacidos y
otros grupos.
Servicios comunes o polivalentes. Lo constituyen aquellas técnicas o
procedimientos que, por sus características, comparten un espacio
físico común y que en general no es imprescindible que sean
realizadas por el mismo profesional (inyectables, curas,
determinaciones de glucemia, vacunaciones de adultos, toma de
muestras, electrocardiogramas, etc.).
Educación para la salud. Constituye un potente instrumento cuyo
ámbito no está restringido a las actividades de promoción, sino que es
una constante en todas las modalidades de atención.
Atención comunitaria. Consiste en la atención a grupos dentro de la
zona de salud. Es una característica importante del trabajo de la
enfermería comunitaria (aunque su desarrollo es aún escaso), y
ejemplos de esta actividad son las vacunaciones de adultos, campañas
de cribado, programa de salud escolar, etc.
Hay que destacar que en gran parte de estas actividades la
responsabilidad de enfermería es total, ya que participa en todas las
fases del proceso (planificación, ejecución y evaluación).
Función docente
Formación continuada
El Grupo de Consulta sobre los Programas de Educación Continua de
la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la define como «el
proceso de enseñanza-aprendizaje, activo y permanente, que se inicia
al terminar la formación básica; está destinada a actualizar y mejorar

183. la capacitación de una persona o grupo frente a la evolución científico-
tecnológica y las necesidades sociales; debe realizarse de forma
sistematizada, permanente y en equipo» (7). Se justifica su necesidad
por factores como el avance del progreso, los profundos cambios
sociales y epidemiológicos, la tasa de olvido (tendencia a disminuir los
conocimientos con el paso del tiempo), deformación del conocimiento,
etc.
El capital más importante de una empresa de servicios es su
personal. La formación continuada de los profesionales, utilizada como
instrumento de motivación y mejora de la calidad, es una herramienta
de indudable valor ya que contribuye a mejorar la producción. En su
momento constituyó un gran avance el que se realizara «de manera
retribuida y en horario laboral», hecho que aún no es norma para el
personal de enfermería y otros colectivos de atención especializada.
Docencia
Formación de pregrado. Se inicia de manera reglada coincidiendo
con la integración de los estudios de enfermería en la universidad (año
1977), aunque se consolida años más tarde.
Las enfermeras de los centros de salud contribuyen a la formación de
los estudiantes de enfermería, mediante programas que tratan de
acercar los contenidos teóricos a la realidad asistencial. También se
contribuye a la formación de auxiliares de enfermería y, como
cualquier otro miembro del equipo, participa, aunque en menor
medida, de la función docente de pregrado de otros profesionales
(trabajadores sociales, fisioterapeutas, higienistas dentales, matronas,
estudiantes de medicina, etc.).
Formación de posgrado. La Ley de Reforma Universitaria ofrece la
posibilidad al colectivo enfermero de desarrollar un segundo ciclo de
licenciatura en enfermería que permita el acceso al doctorado (tercer
ciclo) y así completar el mapa académico de la titulación.
Desde el año 1984 se ha intentado en repetidas ocasiones dar forma
a este proyecto, sin éxito. Actualmente hay una iniciativa que parte de
la Conferencia Nacional de Directores de Escuelas Estatales, que es la
puesta en marcha de un segundo ciclo como título propio con la misma
troncalidad en todas las universidades que lo implanten,
sucesivamente, para lograr su consolidación futura como título oficial.
La Escuela de Enfermería de la Universidad de Alicante ha sido la
primera del país en impartirlo, después de cumplir todos los requisitos
universitarios, y para el curso académico 1999-2000 se espera contar,
al menos, con tres universidades más que continúen esta iniciativa.
El título superior de enfermería de segundo ciclo incluye materias
relacionadas con las cuatro funciones en un nivel superior,
investigación, metodología educativa, economía y gestión, así como
clínica avanzada centrada en pacientes geriátricos, terminales y
crónicos. El segundo ciclo de enfermería tiene 150 créditos y está

184. planteado como todos los planes de estudios en: materias troncales,
obligatorias, optativas y de libre configuración. Permitirá a los
enfermeros dirigir centros sanitarios, impartir docencia con el máximo
grado académico, investigar dentro de su propia disciplina y
responsabilizarse de programas de salud o aspectos puntuales de la
enfermedad antes aludidos. En definitiva, permitirá que las enfermeras
decidan sobre su destino profesional.
Función investigadora
Un técnico es una persona altamente entrenada cuyo trabajo consiste
en aplicar técnicas y principios que ya son conocidos; un científico, por el
contrario, es aquél que busca conocer la verdadera naturaleza de la
realidad. El científico descubre, mientras el técnico aplica lo ya
inventado.
La función investigadora no constituye todavía una actividad prioritaria
dentro de las tareas de la enfermería comunitaria y, en general, adolece
de los mismos problemas que la investigación de atención primaria:
predominio de trabajos descriptivos, históricos o documentales y bajo
número de estudios experimentales (8). Pese a ello la producción
científica de enfermería ha ido aumentando, a lo cual ha contribuido la
proliferación de actividades de encuentro entre profesionales
(congresos, jornadas, etc.), así como la aparición de nuevas revistas de
enfermería. Un hecho de especial trascendencia es la aparición de la
revista Index de Enfermería y la base de datos Cuiden
1
de obligada
consulta para la realización de investigaciones enfermeras. Además hay
que considerar las posibilidades que ofrece el uso de Internet como
espacio de ágil difusión y en el que las revistas de enfermería españolas
ya están inmersas.
Se propone que la investigación en enfermería comunitaria esté más
centrada en el núcleo esencial de la actividad enfermera: esto es, el
cuidado y el fomento del autocuidado, a los cuales se accede también a
través de metodología cualitativa. Para ello se debería priorizar la
creación de equipos de investigación, que integren tanto la formación
continuada como la investigación y que asesoren en todos los aspectos
de la misma (petición de subvenciones, metodología, comunicación de
resultados, etc.), a fin de que la producción científica sea de la máxima
calidad. Escapa al objetivo de este capítulo la exposición de la
metodología de investigación, piedra angular del avance profesional,
aunque se remite a los lectores a la profundización en dichos campos.
Función administradora
El incremento de enfermeras en las instituciones públicas en los
últimos años y el desempeño de un rol cada vez más amplio ha
propiciado la aparición en los organigramas del responsable de los
servicios de enfermería, para la gestión de recursos humanos, gestión
del tiempo, recursos materiales y servicios; en definitiva, para la
administración de cuidados de enfermería a la población.

185. En atención primaria la gestión de enfermería se realiza a varios
niveles: por un lado hay que considerar que la función administradora es
inherente a la práctica asistencial de todos los profesionales para
optimizar los recursos en la aplicación del proceso de enfermería. La
responsabilidad en la gestión de los recursos enfermeros de un equipo
de atención primaria recae en el coordinador (adjunto) de enfermería. A
un nivel superior se sitúa la gestión del centro de salud; la
responsabilidad de éste según algunos reglamentos de organización y
funcionamiento de los centros de salud debe recaer en el profesional
más cualificado del equipo (independientemente de su titulación
profesional), cargo que ha sido y está siendo ocupado por un número
considerable de enfermeros en algunas comunidades autónomas. Por
último, en la cúspide, se sitúa el director de enfermería de área o
coordinador de enfermería de distrito, responsable de la gestión de los
servicios enfermeros de su área (que suele agrupar a varias zonas de
salud). En Andalucía, recientemente, se han creado a nivel de área las
denominadas «gestorías de usuarios de atención primaria» que están
siendo ocupadas por enfermeras con experiencia en gestión.
Constituyen algunos ejemplos de la función administradora de
enfermería comunitaria la identificación de necesidades de salud,
elaboración de censos, cumplimentación de registros, elaboración de
indicadores de calidad, planificación de actuaciones específicas y
evaluación de programas, etc.
Queremos destacar el papel de la enfermera como enlace entre el
usuario y el sistema de salud, y en este sentido debe responsabilizarse
de la organización, coordinación y administración de la unidad de
enfermería, elaborar planes y programas, organizar el sistema de
información y registros de enfermería, promover el desarrollo de su
personal, participar en la evaluación de los servicios de salud y
programas de mejora continua de la calidad e innovación de servicios
para dar respuesta a las necesidades de los usuarios.
MEDICIÓN DEL PRODUCTO ENFERMERO
La medición de los productos sanitarios es bastante reciente y comenzó
a desarrollarse en Estados Unidos, en 1982, con el fin de abonar los
servicios hospitalarios concertados. Fetter y Thompson (9) y su equipo de
la Universidad de Yale fueron los primeros en concretar los grupos
relacionados con el diagnóstico (GDR), también conocidos como «sistema
de pago prospectivo». Ya en 1973 se inició la confección de la
International Clasification Disease (Clasificación Internacional de
Enfermedades-CIE), cuya novena clasificación ya agrupa 7.960 casos-tipo
de diagnósticos más 2.490 categorías-tipo de procedimientos quirúrgicos,
y que constituye la base de todos los sistemas de medición de productos
sanitarios.
A partir del concepto inicial de «la salud no tiene precio» en España
hemos pasado a tener cada día más en cuenta que «la salud cuesta
dinero». Ello ha propiciado una gran preocupación por medir el producto
sanitario y tratar de ser más eficientes, es decir, conseguir los mejores

186. resultados al mínimo precio, lo que en nuestro caso se traduce en
conseguir «cuidados de máxima calidad orientados a los resultados».
Para medir los productos sanitarios de enfermería se requiere, por un
lado, un consenso que defina con claridad cuáles son y sus posibles
categorías (productos iniciales, intermedios o finales) y por otro disponer
de un mínimo de datos que identifique todos y cada uno de los
procedimientos de cada proceso (y como consecuencia, de sus costes).
Una de las características más importantes de la empresa sanitaria
(hospital o centro de salud) es que el producto tiene un carácter
intangible, esto no quiere decir que no está claro cuál es el servicio que
produce, sino que hay ciertas dificultades para medirlo.
Tomemos un ejemplo que se usa a nivel hospitalario para la clasificación
de pacientes. Se utilizan dos tipos de escalas: de isogravedad (DS,
Apache, Severity Index) y de isoconsumo (Patient Management
Categories-PMC). En este mismo sentido, podría considerarse como grupo
«isoconsumo» la atención de enfermería en el programa del niño sano,
atendiendo al protocolo del mismo; habría que realizar las
correspondientes mediciones de todos los procesos en todas las visitas,
con su correspondiente estimación de costes medios (tiempo/profesional,
recursos materiales: vacunaciones, somatometría, consejos, etc.). De este
modo, podríamos realizar valoraciones de todos los procesos y sería más
fácil estimar la eficiencia de todas y cada una de las actividades o
productos.
La medición del producto de enfermería debería realizarse en términos
de cuidados de enfermería, y expresarse en sus propios términos. El
diagnóstico enfermero sigue siendo un instrumento infrautilizado en la
práctica, aunque su desarrollo avanza día tras día. Coincidimos con
Gordon (10) que el diagnóstico enfermero es un concepto descriptivo y la
intervención un concepto de acción. Así, las intervenciones de enfermería
son las acciones realizadas para ayudar al usuario a pasar de un estado
actual al estado descrito en la proyección de resultados. Estas acciones
habitualmente incluyen pensar qué hacer, hacer para, hacer con, o
posibilitar que el usuario haga algo (autocuidado) para influir o resolver el
problema de salud. Por todo ello, sin un diagnóstico que describa el
problema de salud es difícil intentar especificar los resultados, y mucho
más, medirlos. Estas acciones incluyen una serie de actividades que
podrían clasificarse como: actividades autónomas; derivadas, como apoyo
a otros profesionales y de soporte (orientadas a dotar a la estructura
organizativa, facilitando la asistencia y la coordinación).
La dificultad de medición no procede de las actividades derivadas y de
soporte (técnicas), sino de las autónomas, ya que el servicio o producto es
exclusivo e individualizado. El resultado de la actividad autónoma (en el
hospital) no finaliza con el alta, sino que se extiende más allá, ya que
debe estimular que el individuo realice los cuidados necesarios para que
la vida permanezca, se desarrolle, se afirme, etc., en coordinación con el
primer nivel de cuidados (atención primaria).
Cada intervención de enfermería tiene un precio. El cuidado incluye: la
acción, la explicación y la intención de mejorar la calidad de vida para

187. fomentar la independencia y, cuando esto no es posible, la autonomía. El
coste puede ser económico, social, psicológico, etc. Los beneficios son las
ventajas que acompañan (o se espera que resulten de) a los resultados
del tratamiento en términos de salud óptima y/o bienestar. Por ello, entre
dos alternativas de intervención con el mismo efecto beneficioso,
deberíamos escoger la menos cara. La valoración económica de la función
de producción de enfermería requiere un sistema de contabilidad. Y para
ello se precisan herramientas ágiles (la informática es imprescindible). A
nivel europeo existen experiencias de autogestión de centros de salud en
el National Health Service británico. En España también existen proyectos
de este tipo (Córdoba, Cataluña y más recientemente Galicia). Es
recomendable mantener el interés por conocer los resultados de tales
experiencias y valorar los efectos que para los usuarios y los profesionales
de enfermería tengan tales medidas.
El proceso de reforma de la organización sanitaria de la atención
primaria ha permitido definir un nuevo perfil de atención: los cuidados de
enfermería, cuyo principal objetivo es la promoción de los autocuidados. A
la vez se están desarrollando mediciones del producto de enfermería que
muestran que existe desigual dedicación y desarrollo de la actividad de
enfermería en los diferentes programas y modalidades (11). Sin caer en
triunfalismos se puede afirmar que se han dado importantes pasos
aunque aún son insuficientes, por lo que es tarea de todos contribuir a
profundizar en la definición de los mismos para lograr una mayor
optimización de los recursos y mayor satisfacción de los usuarios y
profesionales. El acceso al segundo ciclo de enfermería posibilitará en un
futuro la obtención de la licenciatura con lo que la profesión podrá seguir
creciendo académica, científica y socialmente.
14 Metodología de trabajo en enfermería
comunitaria
R. del Pino Casado
INTRODUCCIÓN
En su trabajo diario, la enfermera comunitaria se apoya en diversas
herramientas que están basadas en la aplicación del método científico a
distintas áreas del conocimiento (planificación sanitaria, método
epidemiológico, proceso de investigación, proceso de atención de
enfermería, etc.). Estas herramientas permiten facilitar y maximizar los
beneficios que los individuos, familias y comunidad reciben de los
servicios de enfermería.
En el pasado, la enfermería se describía en términos funcionales como
actividades realizadas por las enfermeras (1). La aplicación del método
científico a los cuidados es un concepto relativamente nuevo. Así, hasta
1955 no aparece en la bibliografía el término proceso de atención de

188. enfermería (PAE) (2). La estructuración del proceso en las fases que hoy
conocemos es aún posterior. En 1967, Yura y Walsh (3) escribieron el
primer libro que definía de forma integral cuatro componentes del PAE. En
1973, la American Nursing Association (ANA) publicó las normas de la
práctica de enfermería (4), que describían cinco pasos en el PAE: valorar,
diagnosticar, planificar, actuar y evaluar.
La finalidad del presente capítulo consiste en iniciar en el uso del PAE a
aquellas personas que decidan utilizarlo en el ámbito de la enfermería
comunitaria. Para ello, se realiza un recorrido sobre las distintas etapas de
este proceso incluyendo aspectos genéricos y conceptuales,
características de su aplicación y operativización en atención primaria, y
propuestas de herramientas que utilizar (guías de valoración, diagnósticos
de enfermería, planes de cuidados estandarizados, etc.). Este triple
enfoque se centrará sobre todo en la atención al individuo y la familia,
dejando la faceta comunitaria sólo como aspecto a valorar dentro del
proceso de atención. Antes de pasar a desarrollar el capítulo, sería
interesante comentar aquellas características del trabajo de la enfermera
comunitaria que influyen en la aplicación del PAE. Entre las más
importantes se encuentran:
1. La estructura de atención por visitas: la atención de enfermería
se lleva a cabo, por lo general, mediante visitas distanciadas en el
tiempo.
2. El carácter longitudinal de la atención prestada, a lo largo de la
vida de las personas.
3. La promoción del autocuidado como núcleo de la atención:
entendiendo por autocuidado, siguiendo a Orem (5), la práctica de
actividades que las personas inician y hacen por sí mismas para el
mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar, y supone una de las
áreas fundamentales de actuación en atención primaria.
4. La importancia de la familia: desde una doble perspectiva:
unidad de atención y soporte del cuidado.
5. El empleo de sistemas de historia clínica orientados a problemas
de carácter multidisciplinario.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:
CONCEPTO, FINALIDAD Y ETAPAS
De entre todos los métodos de resolución de problemas existentes, el
método científico constituye el procedimiento más refinado y eficaz. Dicho
método se ha definido como una forma ordenada de pensar o manejar
datos, una búsqueda sistematizada de conocimientos y una forma de
descubrir el todo lógico a partir de sus partes (razonamiento inductivo). Y
consta de los siguientes pasos: comprensión del problema; recopilación de
datos; formulación, evaluación y comprobación de la hipótesis y
formulación de conclusiones (6).

189. El resto de métodos de solución de problemas se caracterizan por ser
superficiales (se conforman con lo aparente), asistemáticos (organizan las
experiencias según el estado de ánimo o vivencias del sujeto) y acríticos
(se plantean qué pasa, pero no por qué pasa) (7).
Desde este marco, el PAE se ha definido como la aplicación de la
resolución científica de problemas a los cuidados de enfermería (8) o
como un método sistematizado y racional de planificar cuidados de
enfermería (9).
Ello implica dar cuidados de forma racional y lógica (razonamiento
inductivo), planificada, y a través de un proceso sistemático y ordenado.
De esta forma, la actuación de enfermería se lleva a cabo mediante una
serie de etapas que representan una versión simplificada y pragmática del
método científico de resolución de problemas, que pueden denominarse
hechos-suposición-acción (6). Dichas etapas comienzan con la
investigación de un hecho (recogida y organización de información),
continúan con el establecimiento de hipótesis de trabajo (diagnóstico
enfermero) y llegan hasta la elaboración, ejecución y evaluación de un
plan de trabajo (plan de cuidados).
Desde un punto de vista más global, el PAE se ha definido de diversas
formas, todas ellas coincidentes en ampliar el sentido instrumental de las
anteriores definiciones.
Así, Griffit lo define como un instrumento para evaluar la eficacia de la
intervención y demostrar el interés de la enfermera (1).
Alfaro conceptualiza el PAE como un método sistemático y organizado
para administrar cuidados de enfermería eficaces y eficientes orientados
al logro de los objetivos, en el que los intereses e ideales del cliente
reciban la mayor consideración (10).
Iyer y cols. (11) afirman que el PAE proporciona el marco en el que
satisfacer las necesidades individualizadas del cliente, familia y
comunidad, e implica la existencia de una interacción cliente-enfermera,
donde el cliente es el centro y ambos utilizan el proceso. Ello ayuda al
cliente a enfrentarse con los cambios de salud reales o potenciales,
resultando de ello una atención de enfermería personalizada.
Prácticamente todos los autores coinciden en las ventajas que aporta la
utilización del PAE. Éstas pueden resumirse en las siguientes:
FIGURA 14-1 Fases del proceso de atención
de enfermería.

190. Para el usuario. Mayor eficacia y calidad en los cuidados, al permitir
evitar omisiones, dar continuidad a la atención, evaluar, personalizar e
individualizar los cuidados y conseguir la participación del usuario en su
plan de cuidados.
Para el enfermero(a). Ahorro de tiempo y recursos, al implicar su
utilización la organización de las actividades en el tiempo, evitar
duplicidades y el establecimiento de los puntos de evaluación.
El PAE, como todo proceso, está dividido en fases. Clásicamente se han
considerado cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación. Dichas etapas constituyen un todo dinámico, cíclico e
inseparable, de forma que siguen una secuencia lógica. Cada etapa
depende de la precisión de la anterior, puede haber solapamientos entre
las mismas. La evaluación supone revisar todas las fases anteriores y la
evaluación y la valoración son tanto procesos continuos como etapas
distintas (10) (fig. 14-1).
De este modo, podría plantearse por dónde debe iniciarse el
adiestramiento del PAE. En este sentido, Frisch afirma que si el PAE es
más circular que lineal, no habría problema por dónde empezar a
enseñarlo, y que las actividades o intervenciones de enfermería pueden
perfectamente ser el punto de comienzo para el adiestramiento (12).
A continuación, pueden verse algunos aspectos de la valoración, el
diagnóstico, la planificación y la evaluación desde el triple enfoque
comentado (conceptos, aplicación en atención primaria y herramientas de
la enfermera comunitaria). En lo que concierne a la ejecución, de todos los
puntos posibles a revisar en esta etapa, sólo me centraré en el registro,
por considerar que otros aspectos tienen que ver más con la gestión
(organización de recursos humanos, formación, etc.) que con la atención
directa. Además, comentar que dicho registro lo veremos por separado en
aquellas etapas donde más interesa este aspecto (la valoración y la
planificación).
VALORACIÓN

191. La valoración constituye la primera etapa del PAE, y como tal, la base
para construir todo el proceso posterior. Su finalidad es la recogida,
confirmación y organización de aquellos datos sobre el estado de salud
del usuario, familia o comunidad, que permitan identificar situaciones que
debe atender la enfermera. Implica el primer contacto con el individuo o
familia. No obstante, representa una acción de carácter continuo, ya que
tiene lugar en otras etapas del PAE (evaluación) y en todos los contactos
con el usuario, tanto para la detección de problemas como para el
seguimiento de los ya detectados.
El resultado de esta fase depende de factores como la preparación
teórica del profesional, sus valores y creencias relativos a la enfermería y
la salud, las habilidades técnicas y la capacidad de relación (7).
La recogida de información conlleva para el profesional desarrollar
habilidades en detección y manejo de fuentes de información,
determinación de los datos de recogida y manejo de instrumentos de
recogida de datos. Dicha recogida de información debe ser: planificada,
sistemática (según un orden preestablecido), exhaustiva (tiene en cuenta
todos los aspectos de interés) y objetiva (recoge hechos y no
apreciaciones).
Desde el punto de vista de la exhaustividad, siguiendo a Alfaro (10)
pueden identificarse básicamente dos tipos de valoraciones:
Valoración general. Aquella que recoge todos los aspectos del estado
de salud del usuario y se realiza inicialmente (aunque también después
con periodicidad variable, para detectar cambios en las necesidades del
usuario).
Valoración focalizada. Aquella que se realiza para recoger datos sobre
un problema específico para ver su evolución.
En lo que respecta al registro objetivo de los datos es necesario tener en
cuenta las siguientes recomendaciones: recoger hechos y no juicios de
valor; cuando sea posible, anotar las apreciaciones subjetivas del usuario
literalmente; si es necesario, realizar una conclusión o inferencia, aportar
evidencias que la justifiquen.
En relación con las fuentes de datos, pueden resumirse en las siguientes
(10): usuario, familia, otras personas significativas, registros de
enfermería y/o médicos, consultas a profesionales y bibliografía relevante.
La experiencia ha demostrado la importancia de la capacitación en el
manejo de los instrumentos de recogida de datos, sobre todo la
entrevista. No obstante, desde este capítulo me remito en general a la
abundante bibliografía existente sobre el tema y en particular a la obra de
Borrell (13), ya que no es finalidad del presente capítulo el desarrollo de
estos aspectos.
Por otro lado, a la hora de recoger los datos, se hace necesario un marco
de referencia que oriente esta recogida y determine qué datos deben
obtenerse. La elección del marco de referencia determina la selección de

192. unos datos y no otros, es decir, los problemas que se van a detectar. Por
todo ello, puede decirse que dicha elección define, aunque de forma
indirecta, el campo de actuación profesional. De ahí su importancia.
Además, el marco utilizado servirá para la posterior organización o
clasificación de los datos.
Son muchos los marcos de referencia utilizados en la bibliografía actual.
En general se basan, bien en teorías sobre las necesidades humanas,
desarrolladas en el campo de la psicología fundamentalmente, bien en
teorías y modelos de enfermería que desarrollan y operativizan el
concepto de necesidad humana desde la perspectiva enfermera.
En el primer grupo se incluyen los trabajos de Maslow (14) y Kalish (15).
En el segundo, y sin ánimo de ser exhaustivo, tenemos: las necesidades
fundamentales de Henderson (16), los requisitos de autocuidado de Orem
(5), los modos adaptativos de Roy (17), las actividades de la vida diaria de
Roper y cols. (18), los patrones funcionales de salud de Gordon (19), los
patrones de respuesta humana desarrollados por la North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA) (20) o las necesidades humanas
básicas propuestas por el modelo de autocuidados cotidianos (21, 22).
FIGURA 14-2 Valoración del nivel de
autocuidado.
Además de disponer de habilidades en técnicas de recogida de datos y
de una guía adecuada, la enfermera comunitaria debe conocer aquellos
aspectos de la valoración específicos de su aplicación en atención
primaria. Dichos aspectos pueden resumirse en los siguientes apartados:
Valoración del nivel de autocuidado. Una adecuada valoración de este
aspecto debe de contener datos sobre conocimientos, actitudes y
habilidades de la persona y/o familia, relativos a (fig. 14-2): la
percepción del autocuidado, las capacidades actuales, las barreras para
el autocuidado y los recursos para el autocuidado. La percepción del
autocuidado implica valorar: importancia concedida, nivel de aceptación
(óptimo, miedo-inseguridad, indiferencia, negación, rechazo) y forma de
afrontamiento. Las barreras para el autocuidado son situaciones que

193. interfieren o dificultan el autocuidado, como pueden ser (tabla 14-1):
desconocimiento, desmotivación, creencias erróneas, hábitos y
costumbres arraigadas, falta de apoyo familiar, falta de recursos y
estado de salud. Los recursos pueden clasificarse en individuales
(capacidad de aprendizaje, que dependerá de los conocimientos y
habilidades previas, el estado de salud, la etapa del crecimiento y
desarrollo, el nivel de conciencia y el nivel cultural, y motivación);
familiares (recursos económicos, vivienda, existencia de familiares de
apoyo, tiempo y motivación de estos, y relaciones familiares), y
comunitarios (infraestructuras, instituciones, asociaciones, grupos de
autoayuda y demás grupos organizados).
TABLA 14-1 Barreras para el autocuidado
Conocimiento
•Desconocimiento
Actividad laboral
Motivación
•Desmotivación
•Baja autoestima
Familia
•Falta de apoyo familiar
•Cargas familiares
•Problemas familiares
Recursos
•Falta de recursos económicos, tiempo e infraestructuras
necesarias
Hábitos y costumbres
•Hábitos y costumbres arraigadas
Enfermedad
•Consecuencias de la enfermedad
•Signos y síntomas
•Limitaciones de la enfermedad
•Sin percepción de la enfermedad
Creencias

194. •Creencias erróneas
Valoración de la familia. La familia debe valorarse desde una múltiple
perspectiva: como recurso para el autocuidado, como fuente de barreras
para el autocuidado (ambos comentados en el punto anterior), como
entorno donde pueden aparecer problemas del hábitat físico y como
unidad de atención sujeta a alteraciones de su dinámica interna
(situaciones de crisis o precrisis familiares).
Familiar o persona de apoyo. En aquellos casos en los que el usuario
sea incapaz de autocuidarse y se requiera de un familiar o persona de
apoyo, deben conocerse los conocimientos, actitudes y habilidades de
éste.
Valoración fraccionada. Debido a la estructura de atención por visitas,
la valoración, al no poder realizarse en una sola visita, se lleva a cabo de
forma fraccionada. Conviene tener claras algunas cuestiones: a) la
primera visita debe aprovecharse para explicar el servicio que se va a
prestar y para entablar una relación efectiva con el usuario, aunque no
se recojan datos de sus necesidades; b) si bien no existe una
recomendación concreta sobre el orden de valoración, se hace necesario
comenzar descartando problemas que amenacen la vida de los usuarios,
priorizándose el orden del resto de aspectos en función de las
características de cada caso concreto, y c) salvo en estos problemas que
amenazan la vida, es conveniente no comenzar a diagnosticar hasta no
tener la valoración completada.
Operativizar el registro de los datos de valoración. Debido al carácter
longitudinal de la atención es necesario racionalizar el registro de datos.
Algunas ideas pueden ser útiles para esta finalidad: a) registrar sólo los
datos que lleven a nuevos problemas, que sirvan para evaluar los ya
existentes o que documenten situaciones que convenga recordar; b)
realizar valoraciones exhaustivas inicialmente, y después con cierta
periodicidad, pero no por norma coincidiendo con cada visita; c) efectuar
las valoraciones encaminadas a ver la evolución de un problema
(focalizadas) en el momento marcado por los objetivos, y no
coincidiendo con todas las visitas o contactos con el usuario.
En el anexo 14-1 aparece, como propuesta concreta de herramientas,
una guía de valoración basada en el modelo de autocuidados cotidianos.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
A partir de los datos de valoración, una vez validados y organizados, se
llega a la identificación de los problemas que se van a solucionar, a través
de un proceso de razonamiento inductivo y la elaboración de un juicio
diagnóstico.
La historia del diagnóstico enfermero es relativamente reciente.
Diversos autores (23, 24) han utilizado el término diagnóstico de
enfermería desde mediados de siglo. Pero no fue hasta 1973 cuando la
ANA incluye el diagnóstico como parte del PAE (4), y tiene lugar la Primera
Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros

195. (25), auspiciada por Gebbie y Lavin, y a partir de la cual se crea el Grupo
Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros. En la V
Conferencia, en 1982, se crea la NANDA, que dará el soporte organizativo
necesario para el desarrollo del diagnóstico de enfermería.
La incorporación del diagnóstico ha supuesto un salto cualitativo en el
desarrollo profesional. Las ventajas que aporta su utilización pueden
resumirse en los siguientes apartados:
1. Mejorar la comunicación profesional, a través de la utilización de
un lenguaje común.
2. Contribuir a la identificación del cuerpo de conocimientos y del
campo de actuación propio.
3. Servir de marco conceptual para la investigación.
4. Permitir la articulación de los contenidos curriculares en la
docencia, siendo la base donde se estructuran todos los conocimientos
necesarios (26, 27).
5. Usar el proceso de enfermería de forma lógica y organizada.
6. ncrementar la calidad de los cuidados a través de la
personalización de éstos, la atención orientada a problemas, la
utilización del diagnóstico como piedra angular de los programas de
calidad y la estructuración de protocolos en función de los diagnósticos.
7. Permitir la descripción de las características de la población
atendida y la planificación sanitaria, desde la perspectiva de las
necesidades de cuidado.
8. Posibilitar la introducción de innovaciones en la gestión, sobre
todo relacionadas con la gestión por proceso y la definición de puestos
de trabajo. En relación con este último apartado, una de las líneas
potenciales de desarrollo más importantes en la actualidad consiste en
la creación y perfeccionamiento de sistemas de medición del producto
basados en el diagnóstico enfermero (28-31).
Desde que en 1976 la ANA afirmó que «el diagnóstico de enfermería
describe problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras
están capacitadas y autorizadas para tratar» (32), se han sucedido las
definiciones de diversos autores sobre el diagnóstico enfermero, en un
intento de completar y perfilar el concepto.
No obstante, y como afirma Gordon (19), existe cierta dificultad para
encontrar una definición uniformemente aceptada, debido al pluralismo
teórico o coexistencia de múltiples perspectivas y teorías de enfermería.
Al igual que los marcos teóricos o conceptuales orientan sobre qué
información es relevante, también definen qué áreas son competencia de
enfermería (cliente, finalidad y medios o intervenciones) y cuál es la
orientación del diagnóstico (agencia de autocuidado, adaptación, etc.),
quedando patente la complementariedad entre marco teórico y

196. diagnóstico enfermero. Aun así, pueden proponerse las dos definiciones
siguientes:
1. Carpenito (33) define el diagnóstico de enfermería como un
enunciado que describe la respuesta humana (estado de salud o
alteración real o potencial de un patrón de interacción) de un individuo o
grupo que la enfermera puede legalmente identificar y para el cual
puede disponer de intervenciones definitivas para mantener el estado de
salud o para reducir, eliminar o prevenir alteraciones.
2. Según la definición de trabajo aceptada por la NANDA en la IX
Conferencia, celebrada en marzo de 1990, diagnóstico de enfermería es
un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, la familia o la
comunidad a procesos vitales-problemas de salud reales o potenciales.
Los diagnósticos de enfermería proporcionan la base para la selección de
intervenciones enfermeras para alcanzar los resultados de los que la
enfermera es responsable (34).
De ellas, pueden deducirse conclusiones interesantes para explicar el
concepto de diagnóstico enfermero: a) el diagnóstico supone un juicio
clínico basado en procesos de razonamiento inductivo; b) describe
respuestas humanas a situaciones de enfermedad-procesos vitales, y c)
enmarca el área de responsabilidad de la enfermera.
Otros aspectos de interés para enmarcar el concepto, están
representados por la diferencia entre diagnóstico de enfermería y el resto
de problemas de salud, y la clasificación de los distintos problemas que
atienden las enfermeras.
A este respecto, Campbell (35) afirma que la diferencia entre el
diagnóstico médico y el de enfermería consiste en que la enfermera se
centra en problemas de salud relacionados con la adaptación y las
limitaciones impuestas por la enfermedad y con el mantenimiento del
bienestar. El médico, reconoce el proceso patológico y se centra
principalmente en la etiología, la fisiopatología y el trastorno orgánico.
En relación a los tipos de problemas que atienden las enfermeras,
Carpenito (33) propone el modelo bifocal para la práctica clínica, que
comprende los dos focos de atención de enfermería: los diagnósticos
enfermeros y los problemas interdisciplinarios. Los diagnósticos
enfermeros están dentro del ámbito independiente de enfermería, es
decir, son situaciones en las que la enfermera prescribe el tratamiento
definitivo para lograr el resultado deseado. Puede validar la presencia del
problema e iniciar las acciones para su resolución sin necesidad de acudir
a otro profesional. Los problemas interdisciplinarios son ciertas
complicaciones fisiológicas que han resultado o pueden resultar de
situaciones fisiopatológicas o relacionadas con el tratamiento. Los
profesionales de enfermería monitorizan al enfermo/usuario para detectar
su inicio o controlar su evolución y cooperan con la medicina para un
tratamiento conjunto definitivo. Los problemas interdisciplinarios están
dentro del ámbito interdependiente o de colaboración de la enfermería, es
decir, la prescripción de tratamiento definitivo parte de la enfermera y de
otro profesional, que por lo general es el médico.

197. Si bien la situación ideal estaría representada por la existencia de un
lenguaje común para denominar los diagnósticos enfermeros, la realidad
es que coexisten distintas clasificaciones o taxonomías diagnósticas, y que
el mencionado lenguaje común es más una declaración de intenciones
que un objetivo a corto plazo. Encima de la mesa está el problema de las
peculiaridades sociosanitarias y culturales de cada país y su influencia en
el desarrollo y clasificación de los diagnósticos (aspectos del sistema de
valores, diferencias de hábitos, características del sistema sanitario,
funciones asumidas u otorgadas a la enfermera) (19, 36).
De entre todas las clasificaciones diagnósticas mundiales, la de la
NANDA puede considerarse como la más utilizada. Desde 1973, primero el
Grupo Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros, y
posteriormente la NANDA, vienen desarrollando su taxonomía, contando
en la actualidad con 150 etiquetas diagnósticas agrupadas en nueve
patrones de respuesta humana (37).
Además de la taxonomía NANDA, interesa destacar el sistema de
clasificación de OMAHA, desarrollado para su aplicación por la enfermera
comunitaria, y que engloba varias etiquetas agrupadas en cuatro áreas
(de entorno, psicosocial, fisiológica y de comportamientos de salud) (19,
38).
Dentro del panorama mundial, debe recordarse por último los trabajos
del Consejo Internacional de Enfermería en su labor de recopilación de las
distintas taxonomías diagnósticas, recogidas en la Clasificación
Internacional para la Práctica Enfermera (39).
En el estado español, y más en concreto en atención primaria, la
situación no dista mucho de la anteriormente comentada, y existen
distintas clasificaciones. Cabe destacar, no obstante, por el grado de
elaboración, magnitud y trayectoria de utilización, las siguientes
propuestas: taxonomía NANDA (37), experiencias de adaptación de dicha
taxonomía al contexto español (20, 36) y la taxonomía diagnóstica de los
autocuidados cotidianos (21, 22, 40).
En un plano más operativo, la taxonomía diagnóstica empleada en
atención primaria debe responder al reto de clasificar y sistematizar de
manera adecuada los déficit de autocuidado (5), por ser este tipo de
problemas el elemento diferencial del trabajo de la enfermera
comunitaria.
En este sentido, es interesante la propuesta planteada por la taxonomía
diagnóstica de los autocuidados cotidianos. Dicha propuesta se desarrolla
en Andalucía, coincidiendo con el inicio de la reforma de la atención
primaria, en un intento de definir el campo de actuación de la nueva
enfermera comunitaria a través de la clasificación y sistematización de los
problemas que diagnostica y trata. Surge de diversos grupos de trabajo
realizados en varias provincias andaluzas, caracterizados por la
participación de enfermeras asistenciales, la utilización de metodología
inductiva, el empleo del marco conceptual de Orem y la adaptación de los
trabajos de Campbell (35) y Carpenito (41).

198. La taxonomía diagnóstica de los autocuidados cotidianos tiene su
principal utilidad en la aplicabilidad, conformando una estructura fácil de
enseñar, implantar y aplicar, sin descuidar la representación del mayor
número de problemas posibles y la adaptación a las características
culturales y profesionales del entorno donde surge. Está sustentada por
diversos estudios descriptivos que han permitido identificar y caracterizar
los problemas que atiende la enfermera comunitaria (42), y desarrollada a
través de estudios de validación en crónicos (43) y población infantil (en
fase de desarrollo) (44). En el anexo 14-2 se expone esta taxonomía como
propuesta de herramienta de trabajo.
PLANIFICACIÓN
Siguiendo la secuencia de pasos lógicos, una vez identificadas y
denominadas las situaciones- problema mediante el diagnóstico
enfermero, el siguiente escalón lo constituye la elaboración del plan de
cuidados. Dicho plan de cuidados contiene las decisiones y estrategias
necesarias para promover la solución o minimización de los problemas del
usuario, permite servir de guía para la acción y de instrumento de
comunicación, y está formado por los siguientes componentes:
establecimiento de prioridades, identificación de objetivos y elaboración
de las intervenciones y actividades.
El establecimiento de prioridades, responde a la existencia de
situaciones en las que es imposible actuar sobre todos los problemas que
presenta un usuario concreto, y define la importancia relativa de cada
problema, y por lo tanto, qué problemas se solucionarán antes y cuáles
después. Hay que tener en cuenta que la priorización clasifica los
problemas según su importancia, pero no marca un orden secuencial de
actuación. Por lo tanto, no es necesario solucionar por completo un
problema para pasar al siguiente.
Para priorizar, es necesario decidir la importancia de los problemas en
función de una serie de criterios. Como orientación general, desde un
enfoque de promoción del autocuidado, deben tenerse en cuenta los
siguientes aspectos (40):
1. La trascendencia o grado en que se ve amenazada la vida de la
persona. Marcará la urgencia de la actuación.
2. Las preferencias del usuario o cliente. Se ha de tener en cuenta
que la solución de muchos diagnósticos enfermeros necesitan de la
colaboración del usuario y/o la familia, por lo que sus preferencias y
grado de motivación influyen en la factibilidad o posibilidad de solución
del problema. En cualquier caso, el beneficiario de los cuidados tendrá
algo que decir al respecto.
3. La probabilidad de resolución del problema. Viene dada
fundamentalmente por la percepción de la situación problema y los
recursos para el autocuidado.
Como norma orientativa, puede aceptarse la siguiente: siempre que no
existan problemas que amenacen la vida (los cuales son prioritarios), la

199. actuación debe comenzar por aquellos problemas en los que tengamos
más garantías de éxito (mayor preferencia y/o mayor probabilidad de
resolución). De esta manera, nos motivamos y motivamos a nuestros
usuarios.
El objetivo es el resultado que se espera de la atención de enfermería, lo
que se desea lograr con el paciente, familia o comunidad (la resolución de
un problema o el progreso hacia ella). Enunciar un objetivo es necesario
para conocer específicamente lo que desea lograrse. Sin un enunciado
claro y conciso del objetivo, no puede saberse si la meta de enfermería se
ha alcanzado (45).
El objetivo cumple una doble finalidad: orientar la acción y permitir la
evaluación al servir de patrón de comparación.
Los objetivos pueden clasificarse atendiendo a varios criterios. Si nos
atenemos al tiempo de ejecución, existen objetivos a corto plazo (pueden
conseguirse en horas o días) y a largo plazo (semanas o meses). Según el
tipo de actividad que generan, pueden clasificarse en asistenciales
(definen resultados en términos de recuperación de salud) y educativos
(expresan cambios de conocimientos, actitudes y/o habilidades).
En atención primaria, debido a la estructura de atención por visitas ya
comentada, puede ser más útil clasificar los objetivos según el tiempo de
ejecución en objetivos intermedios (de solución en la próxima visita) y
objetivos a largo plazo (al cabo de varias visitas). La alternativa está en
utilizar objetivos a largo plazo o fraccionarlos en varios intermedios. Como
sugerencia, debe tenerse en cuenta que los objetivos intermedios son
necesarios para usuarios o profesionales desmotivados que necesitan la
satisfacción del logro del objetivo y para profesionales que se inician en el
PAE y deben ir poco a poco. No obstante, siempre que no se den estas
situaciones, debe tenderse a objetivos a largo plazo, para así agilizar el
proceso.
A nivel operativo, los objetivos se componen de las siguientes partes:
sujeto (el usuario), verbo (acción del usuario), criterio de realización
(grado de ejecución de la acción: cantidad, calidad y tiempo) y condición
(circunstancias bajo las cuales se ejecutará la acción). Por ejemplo: el
paciente (sujeto) andará (verbo) 15 minutos diarios dentro de 2 meses
(criterio) con ayuda de muletas (condición).
A la hora de formular objetivos, pueden ser interesantes las siguientes
recomendaciones (10, 45):
1. Deben enfocarse hacia el comportamiento del usuario,
describiéndose en forma de resultados del usuario (y no como acciones
de enfermería), en términos que sean observables y medibles.
2. Deben de ser importantes para el usuario, y por lo tanto,
asumidos por éste y la familia u otras personas de apoyo, siempre que
sea posible. En el caso de objetivos educativos dirigidos a la esfera del
comportamiento, este aspecto representa la base para la implicación del
usuario a la hora de consensuarse el plan de cuidados.

200. 3. Deben ser realistas en cuanto a la capacidad del usuario y al
grado de habilidad y experiencia de la enfermera.
4. Cada objetivo se deriva de un solo diagnóstico de enfermería y
está relacionado con la primera parte del diagnóstico.
Una vez que se han establecido los objetivos en relación con los
diagnósticos de enfermería, la siguiente fase es la determinación de las
intervenciones de enfermería que ayuden al usuario a lograr los objetivos
marcados.
A nivel operativo, pueden distinguirse dos grupos de intervenciones: las
que guardan relación con la etiqueta diagnóstica y las que guardan
relación con la etiología (46). La causa constituye el eje principal para
explorar las alternativas de intervención. No obstante, existen problemas
cuya etiología no puede ser modificada ni eliminada, pero sí pueden ser
paliados o controlados mediante determinadas actividades
independientes. En este caso, tanto los objetivos como las intervenciones
derivan únicamente de la etiqueta diagnóstica, y dichas intervenciones
están encaminadas a la reducción, control o eliminación de las
manifestaciones del problema.
En atención primaria, las intervenciones pueden clasificarse según su
carácter en: valoración de necesidades, controles periódicos de signos y
síntomas para detección y/o seguimiento de problemas medicosociales,
captación, derivación a otros profesionales, procedimientos clínicos
derivados del diagnóstico y tratamiento médico, cuidados realizados en
régimen de suplencia total o parcial, apoyo emocional y educación para la
salud. Estas intervenciones pueden englobarse en la esfera
independiente, interdependiente o colaborativa, o dependiente (tabla 14-
2). La esfera dependiente consiste en acciones derivadas del diagnóstico y
tratamiento médico (actividades delegadas) y está formada por
procedimientos clínicos tales como: administración de medicación,
administración de vacunas, curas, suturas, vendajes e inmovilizaciones,
sondajes, aerosolterapia, oxigenoterapia y técnicas diagnósticas (ECG,
espirometría, Mantoux, etc.). La esfera interdependiente supone la parte
de colaboración con el médico, o con cualquier otro profesional, en el
marco de los distintos programas de salud, y la conforman los controles
periódicos, determinadas actividades delegadas que se realizan según
protocolos clínicos conjuntos o con un determinado grado de autonomía
de decisión (curas, vacunas, sondajes, Mantoux, etc.) y las derivaciones.
La esfera independiente está formada por intervenciones tendentes a la
atención a las necesidades: valoración, captación, educación para la salud
orientada fundamentalmente al autocuidado, apoyo emocional y en menor
medida, cuidados de suplencia. La educación para la salud constituye el
grueso de la actividad de la enfermera comunitaria, y es una de las
actividades que más se identifica con el autocuidado. Ahora bien, no todas
las actividades de educación para la salud promueven el autocuidado,
como puede ser el caso de los programas educativos estandarizados, que
se emplean con carácter eminentemente informativo, sin tener en cuenta
variables personales, familiares y sociales, que permitan personalizar los
mensajes y utilizar elementos motivadores (47).

201. TABLA 14-2 Clasificación de intervenciones de
enfermería en atención primaria
Esfera independiente
Esfera interdependiente
Esfera dependiente
Valoración
Controles periódicos
Actividades derivadas del diagnóstico y tratamiento médico
Captación
Derivación
Educación para la salud
Actividades delegadas realizadas de forma autónoma
Apoyo emocional
Cuidados de suplencia
Una de las principales líneas de trabajo en la actualidad consiste en el
desarrollo de un lenguaje común de intervenciones enfermeras (39, 48).
Según Gordon (19), un lenguaje uniforme para las intervenciones
enfermeras permite el acceso a la bibliografía y a la mejora en la
comunicación entre clínicos e investigadores.
En el estado español, se observan diversas experiencias tendentes a la
elaboración de un catálogo de intervenciones, fundamentalmente como
respuesta al problema de la medición del producto enfermero y
desarrolladas sobre todo en el ámbito hospitalario, de las que el máximo
exponente lo constituye el Proyecto Signo del INSALUD (49). En atención
primaria existen ya interesantes experiencias que se enmarcan dentro de
proyectos en consolidación (50, 51).
Otro de los aspectos a tener en cuenta lo constituyen los planes de
cuidados estandarizados, que son protocolos específicos de cuidados
destinados a solucionar problemas/diagnósticos enfermeros predecibles
en usuarios que poseen una característica común (grupo de edad o
proceso patológico). Dichas herramientas aparecen para dar respuesta a
una doble misión: unificar criterios de atención y dar soporte orientativo-
formativo. Si bien son muy útiles para orientar la acción, es necesaria su
individualización en cada caso concreto para garantizar la personalización
de los cuidados.
Para realizar planes de cuidados estandarizados en atención primaria
desde la perspectiva del autocuidado, de una forma ágil y sencilla, pueden
ser interesantes las siguientes recomendaciones:

202. 1. Los planes de cuidados estandarizados deben de ser parte
integrante de un protocolo, en el que además aparezcan, como mínimo,
los siguientes apartados: justificación, criterios de atención (inclusión,
seguimiento y derivación a otros profesionales) y guía de valoración.
2. Los protocolos, y por lo tanto los planes de cuidados
estandarizados deben elaborarse por programa de salud, grupo de edad
y/o proceso patológico (p. ej., diabetes, seguimiento de la salud infantil,
pacientes terminales, etc.).
3. Cada plan de cuidados se organiza en torno a autocuidados
concretos (alimentación, ejercicio físico, etc.). Cada apartado de
autocuidado consta de (52): diagnósticos enfermeros más frecuentes;
objetivos a conseguir en esa área de autocuidado, sin especificar en
cantidad y tiempo; e intervenciones, de acuerdo con la siguiente
estructura:
a)Adiestramiento básico: paquete mínimo de contenidos de
educación para la salud que hay que impartir en cada necesidad, en
caso de falta de conocimientos.
b)Solución de problemas: enumeración de las principales barreras
para el autocuidado y de las actividades necesarias para su solución
(desmotivación, creencias erróneas, falta de apoyo familiar, etc.).
c)Seguimiento: actividades necesarias para el mantenimiento de
los logros conseguidos.
Por último, puede ser útil hacer algunos comentarios sobre cómo agilizar
el registro del plan de cuidados:
1. Anotar el plan de cuidados en la hoja de seguimiento (53), o
similar (hoja donde se registra cada visita a los usuarios, mediante un
formato de motivo de consulta, exploración/ valoración, problemas y
actuación) fraccionándolo en las distintas visitas, de forma que se
registren en cada visita sólo los objetivos e intervenciones en los que se
va a actuar para la próxima visita. Esta recomendación sirve también de
alternativa a la estructura clásica de los sistemas de registro orientados
a problemas, consistente en emplear una hoja para redactar el plan
(problema, objetivo e intervenciones) y otra para las notas de evolución
mediante el formato SOAP (subjetivo, objetivo, valoración y plan) (11),
unificando las dos hojas en una sola.
2. Utilizar objetivos a largo plazo, siempre que sea posible.
3. Anotar las intervenciones que estén protocolizadas sin realizar
descripción alguna, remitiendo al protocolo correspondiente.
EVALUACIÓN
La evaluación del plan de cuidados consiste en la emisión de un juicio de
valor sobre si se han conseguido los resultados esperados expresados en
los objetivos, e implica decidir si se modifica, continúa o finaliza el plan.

203. Dado que existe consenso entre autores de que lo que se evalúa es el
cumplimiento de los objetivos, es de gran importancia que dichos
objetivos, tal y como se decía en el apartado anterior, sean mensurables
y, por lo tanto, que el criterio de realización esté adecuadamente
expresado en cantidad, calidad y tiempo de consecución.
La evaluación consta de las siguientes partes (10): evaluación del logro
de los resultados esperados, identificación de las variables que afectan al
logro de los resultados esperados y decisión de continuar, modificar o
finalizar el plan de cuidados.
La evaluación del logro de los objetivos implica la realización de una
valoración para determinar el estado actual, compararlo con los resultados
esperados y ver si se han cumplido o no los objetivos. Para ello, se utilizan
los mismos elementos que en la etapa de valoración (fuentes,
instrumentos de recogida, etc.). De ahí que se haya comentado
anteriormente que valoración y evaluación eran tanto etapas distintas
como procesos continuos.
La identificación de las variables que afectan al logro de los objetivos se
realiza cuando no se han conseguido totalmente los objetivos, sirve para
establecer factores que dificultan y facilitan este logro, y permite la
comprensión de todo el proceso.
Con los pasos anteriores, se está en disposición de decidir si se finaliza
el plan (si se han conseguido los objetivos), se continúa (si no se han
conseguido los objetivos y no se han identificado factores que faciliten o
dificulten los cuidados) o se modifica (si no se han conseguido los
objetivos y se han identificado factores), realizando cambios en la
valoración, diagnósticos identificados, planificación y/o ejecución,
completando así la circularidad del PAE.
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53.Rodríguez M, Sagristá M. Manual de normas para la utilización de
la historia en atención primaria. Serie Manuales, n.
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2. Sevilla:
Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía, 1986.
ANEXO 14-1 Guía de valoración
Esta guía está pensada para servir de orientación en la recogida de
datos, desde una perspectiva de autocuidado y para la atención
individual. Puede completarse con aspectos específicos de cada grupo
de edad, programa de salud o proceso patológico. Para su utilización en
atención domiciliaria, debe de completarse como mínimo con datos
sobre la vivienda y sobre las relaciones familiares.
Los datos de carácter individual se recogerán del usuario o en su caso,
del familiar o persona de apoyo.
Los distintos ítems se estructuran en dos partes: una específica, que
hace referencia a necesidades concretas (alimentación, eliminación,
higiene, actividad, reposo, sueño, tiempo libre, medicación, seguridad,
bienestar y uso de los servicios sanitarios), y otra genérica, que no se
centra en una necesidad concreta y que valora los conocimientos
generales y la actitud ante la etapa vital o enfermedad.
Alimentación
1.Dieta habitual: ingesta calórica, proporción de los distintos
principios inmediatos, conocimientos dietéticos, ingesta y tipo de
líquidos, disposición previsible a seguir recomendaciones dietéticas.
2.Importancia concedida a la alimentación diaria.
3.Hábitos alimentarios: horario de comidas, dónde y con quién
come, grado de satisfacción que produce el acto de comer, influencia
del estado de ánimo en el apetito.
4.Recomendaciones dietéticas (si fueran necesarias): tipo,
seguimiento de estas recomendaciones, recursos y barreras para
dicho seguimiento.
Eliminación
1.Eliminación intestinal: patrón habitual (frecuencia),
características (consistencia, color), problemas (diarrea,
incontinencia, estreñimiento), utilización de hierbas o laxantes.
2.Eliminación urinaria: patrón habitual (frecuencia, diuresis),
características (olor, color), problemas (incontinencia, retención,
molestias: picor, tenesmo, etc.).
3.Medidas que favorecen la eliminación (si fueran necesarias):
importancia concedida, seguimiento de éstas, recursos y barreras
para dicho seguimiento.
Higiene

207. 1.Higiene corporal: importancia concedida, aspecto general
(anejos, vestidos, olor), estado de la piel, sudación, hidratación) y
alteraciones (irritación, maceración, infecciones), tipo de aseo y
frecuencia, recursos y barreras para la higiene diaria.
2.Aspectos específicos de la higiene corporal (utilizar el mismo
esquema de valoración que en apartado 1): higiene bucodental e
higiene de los pies.
3.Higiene postural y medioambiental: importancia concedida,
seguimiento de consejos, recursos y barreras.
Actividad reposo-sueño
1.Actividad física:
a)Actividad laboral y/o actividades de la vida diaria: características
y tiempo dedicado.
b)Ejercicio físico terapéutico: opinión sobre los efectos
beneficiosos del ejercicio físico, características, tiempo dedicado,
recursos y barreras para llevar a cabo un programa de ejercicio
físico terapéutico.
2.Reposo: tiempo y características del mismo.
3.Sueño: número de horas y distribución, problemas (somnolencia,
insomnio), uso de sedantes y consumo de excitantes. Medidas que
favorecen el descanso nocturno (si fueran necesarias): importancia
concedida, seguimiento de éstas, recursos y barreras para dicho
seguimiento.
4.Estrés: situación actual. Medidas que favorecen el control del
estrés (si fueran necesarias): importancia concedida, seguimiento de
éstas, recursos y barreras para dicho seguimiento.
Ocupación del tiempo libre
Importancia concedida o actitud ante el tiempo libre, cuantía y
distribución, tipo de actividad( es) (tanto individuales como grupales),
aficiones y gustos, recursos y barreras para llevar a cabo estas
aficiones.
Uso de la medicación prescrita
Tipo de medicación prescrita y pauta, conocimiento sobre la toma de
medicación (dosis, horario y vía de administración), importancia
concedida, automedicación, recursos y barreras para seguir la pauta
prescrita.
Uso de los servicios sanitarios
Conocimiento sobre prestaciones de los diferentes servicios sanitarios.
Número de veces y motivo de asistencia a: médico general,
especialista, servicio de urgencias, trabajador social.

208. Utilización de la consulta de enfermería: falta de citas sin una
justificación, demanda más citas de las programadas, demanda de
servicios que la consulta de enfermería no puede cubrir.
Seguridad y bienestar
1.Valoración de signos y síntomas por sistemas corporales
(biomédico):
a)General: presión arterial, frecuencia cardíaca, peso, talla.
b)Específica: dependerá de la situación o enfermedad, y estará
constituida por signos y síntomas definitorios de malestar,
complicaciones, signos y síntomas de alarma, y efectos secundarios
de la medicación.
2.Valoración de la capacidad del usuario de identificar y actuar
ante signos y síntomas de alarma (si fuera necesario): importancia
concedida, situación actual, barreras y recursos.
Conocimientos generales y actitud del usuario
y familia ante su etapa vital/enfermedad
1.Conocimientos del usuario y familia: aspectos generales
(conocimiento de su etapa de crecimiento y desarrollo o de su
enfermedad, en caso de que exista ésta), factores de riesgo y
comportamientos perjudiciales, comportamientos saludables y
complicaciones.
2.Actitud del usuario y familia: nivel de aceptación (óptimo, miedo-
inseguridad, indiferencia, negación, rechazo), forma de afrontamiento
y colaboración previsible.
ANEXO 14-2 Taxonomía diagnóstica de los
autocuidados cotidianos
Para comprender adecuadamente la taxonomía diagnóstica, es
necesario repasar algunas premisas: las bases conceptuales, los tipos de
déficit, la triple perspectiva de las situaciones susceptibles de atención
de enfermería y la definición operativa del diagnóstico.
La taxonomía se basa en dos conceptos fundamentales: el autocuidado y
la adaptación.
El término autocuidado se toma del modelo de Orem, que lo define como
la práctica de actividades que las personas inician y hacen por sí mismas
para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar. Supone la
finalidad última de la actuación de la enfermera.
La adaptación tiene que ver con la esencia del diagnóstico de
enfermería, como representación de un problema de salud originado por
una respuesta adaptativa inadecuada a una nueva situación motivada
por la enfermedad o etapa vital.

209. Desde esta perspectiva, el diagnóstico de enfermería puede definirse
como una conclusión sobre el estado de salud de la persona, familia o
comunidad, que representa una respuesta desadaptativa a una
necesidad alterada por la enfermedad o etapa vital, y que se manifiesta
en la ausencia de autocuidado, bienestar y/o salud. En este sentido, los
diagnósticos de enfermería pueden referirse a tres tipos de déficit: de
autocuidado, de seguridad y de bienestar.
Hablamos de déficit de autocuidado cuando la persona o familia no es
capaz de realizar los cuidados necesarios para su salud por sí mismos.
Se habla de déficit de bienestar cuando hay sensaciones de
incomodidad. El déficit de seguridad aparece cuando está comprometida
la salud.
Así, utilizando la terminología de la clasificación de intervenciones
anteriormente expuestas, el campo de actuación de la enfermera queda
configurado según se muestra en el siguiente esquema:
Déficit de autocuidado
Déficit de seguridad
Déficit de bienestar
Autocuidado
Derivación
Suplencia
Esfera independiente
Esfera interdependiente
La triple perspectiva se basa en el concepto de respuesta adaptativa:
una misma situación puede desencadenar una desadaptación a nivel del
autocuidado, a nivel del bienestar y/o a nivel de la seguridad.
Como por ejemplo, la aparición de estreñimiento puede suponer la
existencia de un déficit de autocuidado (no seguir una dieta rica en
fibra), un déficit de bienestar (incomodidad) y/o un déficit de seguridad
(enfermedad intestinal).
Desde el punto de vista de la enfermera, el diagnóstico representa
aquellos problemas de salud que trata de forma independiente. Desde la
perspectiva del usuario, representa la existencia de una necesidad
alterada no satisfecha. Desde la perspectiva metodológica, el
diagnóstico es una construcción que consta de dos partes: problema de
salud más causa, estando definidos y clasificados los problemas
mediante las etiquetas diagnósticas. En esta taxonomía, el problema
está compuesto por la etiqueta y la dimensión de cuidado alterada,
como puede observarse en el siguiente ejemplo:
Problema

210. Causa
Etiqueta
Dimensión alterada
Dificultad para
El ejercicio físico
Falta de motivación
Pasemos a describir seguidamente las etiquetas diagnósticas las cuales
se agrupan de la siguiente forma:
1.Etiquetas que indican déficit de autocuidado:
a)Falta de conocimientos sobre
b)Dificultad para
c)Incapacidad para
d)Rechazo a
2.Etiquetas que indican déficit de seguridad:
a)Inestabilidad de
b)Indicios de detección de
c)Lesión de
3.Etiquetas que indican déficit de bienestar:
a)Molestias por
Etiquetas que indican déficit de autocuidado
Responden a la pregunta: ¿es capaz el paciente de realizar los
cuidados por sí mismo?
Falta de conocimientos sobre
Definición: la persona no es eficaz en la realización de la tarea
específica por falta de información y/o adiestramiento básico ante
una situación nueva.
Valoración: a) datos subjetivos: preguntas del individuo acerca de
información concreta o la falta de éstas, y respuestas equivocadas, y
b) datos objetivos: presencia de comportamientos inapropiados por
información y/o adiestramiento básico inadecuados.
Ejemplo: falta de conocimientos sobre dieta hipocalórica.
Dificultad para

211. Definición: la persona (o la familia) no realiza o realiza parcialmente
el autocuidado y necesita supervisión y/o suplencia parcial
Valoración: a) datos subjetivos: la persona (o familia) dice que le es
difícil o es incapaz de conseguir una solución/objetivo, describe
métodos de solución sin éxito, aunque puede no haber intentado
ninguno, y b) datos objetivos: posee capacidad funcional para realizar
el autocuidado, puede presentar un comportamiento o signos que
indiquen que los métodos intentados proporcionan efectividad parcial
pero no completa, así como repetidos esfuerzos por conseguir un
determinado objetivo o solución.
Ejemplo: dificultad para el cuidado de los pies relacionado con falta
de motivación.
Incapacidad para
Definición: la persona (o la familia) no realiza el autocuidado y
necesita suplencia total.
Valoración: a) datos subjetivos: la persona dice que es incapaz de
cuidar de sí misma, cuenta intentos de autocuidado y/o solicita ayuda
para realizar el autocuidado, y b) datos objetivos: no posee
capacidad funcional para realizar el autocuidado, presenta
comportamientos o signos que indican que los métodos intentados
proporcionan efectividad nula para realizar los autocuidados, o no
puede llevar a cabo ningún método.
Ejemplo: incapacidad para la autoinyección de insulina relacionado
con ceguera.
Rechazo a
Definición: la persona y/o familia se desvía de los consejos y
recomendaciones dados por los profesionales de la salud (plan de
cuidados), no queriendo hacer intentos de realizar el autocuidado
(negación expresa total o parcial), una vez iniciado el proceso de
relación. Existe fracaso terapéutico y/o deterioro del proceso de
relación y se hace necesario un cambio de estrategia.
Valoración: a) datos subjetivos: el paciente o familia manifiestan que
no ven las ventajas de seguir el plan de cuidados, las experiencias
anteriores o experiencias similares fueron ineficaces, y b) datos
objetivos: la persona o familia no realiza el plan de cuidados.
Ejemplo: rechazo a la dieta hipocalórica relacionado con escasa
autoestima.
Etiquetas que indican déficit de seguridad
Engloban aquellos problemas que suponen un riesgo para la salud de
la persona.
Inestabilidad de

212. Definición: la persona, ante un proceso ya diagnosticado, presenta
signos inestables que indican un desequilibrio fisiológico y/o
psicoemocional que amenazan la integridad del sistema corporal.
Cuando dichos signos se refieran a aspectos psicoemocionales se
diagnosticarán como inestabilidad emocional.
Valoración: a) datos subjetivos: la persona puede expresar los
síntomas, y b) datos objetivos: la persona presenta signos inestables
que pueden indicar un desequilibrio que amenace la salud.
Ejemplo: inestabilidad de las cifras de presión arterial (en un paciente
ya diagnosticado de hipertensión arterial).
Indicios de detección de
Definición: la persona presenta, por primera vez, signos anormales
significativos de una alteración de la salud.
Valoración: a) datos subjetivos: la persona puede contar signos
significativos, y b) datos objetivos: durante el reconocimiento
presenta hallazgos que no entran dentro de los límites normales
estándar.
Ejemplo: indicios de detección de hipertensión arterial (en un usuario
no diagnosticado de hipertensión)
Lesión de
Definición: heridas de pequeño tamaño que precisan atención
sanitaria.
Valoración: a) datos subjetivos: el paciente se queja de dolor en una
zona determinada e informa de la causa que provocó la lesión, y b)
datos objetivos: se observan signos tales como hematoma, eritema,
infección local, herida abierta, etc.
Ejemplo: lesión del pie izquierdo (úlcera vascular) relacionada con
diabetes mellitus.
Etiquetas que indican déficit de bienestar
Responden a la pregunta de ¿está incómoda la persona?
Molestias por
Definición: experiencia desagradable de sensaciones físicas (calor,
frío, sequedad de boca, intensidad del sonido) o psíquicas (ansiedad,
frustración).
Valoración: a) datos subjetivos: la persona describe la experiencia
como una sensación desagradable, y b) datos objetivos: puede
presentar comportamientos como quitarse o aflojar un vendaje
apretado, buscar una manta si tiene frío, pedir ayuda para paliar el
dolor, etc.
Ejemplo: molestias por dolor en rodilla relacionado con artrosis.

213. 15 Organización funcional y modalidades de
atención en enfermería comunitaria
R. del Pino Casado
A. Frías Osuna
P. A. Palomino Moral
INTRODUCCIÓN
La enfermería comunitaria tiene una trayectoria reciente en nuestro
país. Si se analizan los acontecimientos ocurridos en los últimos años,
podemos observar que dos hechos marcan el inicio de la orientación hacia
la comunidad: la incorporación de los estudios de enfermería a la
universidad y la reforma de la atención primaria de salud.
Con la incorporación de los estudios de enfermería en la universidad en
el año 1977, se posibilitaron las modificaciones del plan de estudios y su
reorientación hacia los cuidados, superando así una marcada orientación
biomédica.
La reforma de la atención primaria se ha llevado a cabo de modo
desigual en las distintas comunidades autónomas, pero en general todas
las experiencias han tenido en común una serie de características que
pueden resumirse en las siguientes (1): a) descentralización y
desconcentración administrativa hacia las nuevas unidades de gestión; b)
reordenamiento geográfico de la atención, con redistribución y mayor
dotación de recursos humanos y materiales; c) organización de los centros
a través del trabajo en equipo y los programas de salud, dentro de una
estructura matricial con objetivos compartidos, y d) orientación de la
atención sanitaria hacia la promoción y prevención, la atención integral, la
participación de la comunidad y la planificación de actividades.
En términos generales, la aparición de los centros de salud ha supuesto
el inicio de una época de transición del modelo vigente, de carácter
biomédico, al nuevo modelo de cuidados. Así, se ha pasado de una
situación en la que las actividades estaban constituidas por tareas
delegadas del diagnóstico y tratamiento médico, centradas en la
asistencia y curación del individuo, a otra en la que, además de las
anteriores actividades, aparecen funciones relacionadas con los cuidados
y la promoción de salud, en un ámbito individual, familiar y comunitario
(tabla 15-1).
TABLA 15-1 Modelo biomédico frente a modelo
de cuidados
Criterio

214. Biomédico
Cuidados
Orientación de la atención
Curación
Curación, prevención y promoción
Actividades
Delegadas del médico
Cuidados
Educación sanitaria
Actividades delegadas
Objeto de la atención
Individuo
Individuo, familia y comunidad
TABLA 15-2 Orientación según el tipo de
actividad y receptor de algunas de las
modalidades de atención
Receptor de las actividades
Tipo de actividad
Individuo
Familia
Comunidad
Cuidados/promoción
Consulta de enfermería
Visita domiciliaria
Trabajo con la comunidad
Tareas delegadas
Servicios comunes (sala de curas y avisos a domicilio)
Desde esta perspectiva, la aparición de la enfermería comunitaria ha
puesto sobre la mesa importantes retos ya que, para satisfacer las nuevas

215. funciones ha sido necesario definir el campo de actuación profesional
(necesidades a atender, diagnósticos de enfermería, etc.), desarrollar
nuevas formas de atención directa (nuevas modalidades de atención),
incorporar nuevos instrumentos y técnicas de trabajo (proceso de atención
de enfermería, educación para la salud, etc.) e introducir elementos
organizativos en el marco del equipo de atención primaria.
El presente capítulo pretende realizar un breve recorrido sobre los
aspectos organizativos del trabajo de la enfermera comunitaria, con la
finalidad de elaborar un marco que permita la discusión de distintas
fórmulas y aproximaciones organizativas. La anterior finalidad nos obliga a
realizar previamente, para facilitar la comprensión y encuadre del tema,
una revisión de las distintas modalidades de atención, dónde introducir los
aspectos más interesantes, ya que dichas modalidades se verán con más
detenimiento en capítulos posteriores.
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Por modalidades de atención se entienden las diferentes formas de
atención directa de enfermería que permiten ofertar cuidados de una
forma amplia, funcional, atractiva y útil para los ciudadanos y los servicios
de salud (2). Las modalidades básicas son: la consulta de enfermería, la
atención domiciliaria, el trabajo con la comunidad, los servicios comunes y
la colaboración con otros profesionales (3) (tabla 15-2).
Consulta de enfermería
Esta modalidad de atención, que ha sido emblemática del nuevo rol de
enfermería comunitaria, permite la atención individualizada en el marco
del centro de salud, con una doble finalidad: la atención a las
necesidades de cuidado de la población susceptible (faceta
independiente) y/o el control de la situación clínica de los distintos
usuarios para la detección precoz de descompensaciones,
complicaciones, nuevos procesos, etc. (faceta de colaboración).
De forma orientativa, se consideran grupos susceptibles de inclusión
en consulta de enfermería a los siguientes (2): a) usuarios con largos
tratamientos; b) usuarios diagnosticados de procesos crónicos; c)
enfermos agudos que requieran supervisión, aprendizaje de
autocuidados, tratamientos complejos, etc.; d) pacientes
posthospitalizados; e) usuarios incluidos en programas específicos como
planificación familiar, control de embarazo, control del niño sano,
ancianos y, finalmente, f) aquellos procesos que el equipo acuerde su
inclusión, así como todos los usuarios que requieran asesoramiento en
materia de autocuidados.
El acceso de estos grupos a la consulta de enfermería puede
establecerse de tres formas:
1.Derivación desde la consulta médica o de otros profesionales
(como el trabajador social) o derivación hospitalaria (informe de
cuidados al alta).

216. 2.Captación directa por parte de enfermería, a través de una
actitud activa de búsqueda.
3.Demanda directa por parte de la población.
El análisis de la situación actual, así como de la revisión de estudios
realizados sobre las distintas modalidades de atención (4, 5) permiten
sacar conclusiones de interesante aplicación práctica sobre estrategias
de mejora: a) si bien todas las vías de acceso son importantes, debe
destacarse la necesidad de potenciar la captación propia, ya que por
diversos motivos, suele estar poco desarrollada; b) es necesario
desarrollar mecanismos adecuados de comunicación con el resto del
equipo (inclusión en consulta de enfermería, derivaciones, etc.), para
garantizar una atención fluida y evitar masificaciones; c) es
imprescindible la formación de la enfermera en entrevista y formas de
motivación y cambio de conducta, y d) la utilización de protocolos y de
metodología de cuidados basada en el método científico (proceso de
atención de enfermería) permite una atención eficiente y de calidad.
Visita domiciliaria
La atención domiciliaria de enfermería puede definirse como el
conjunto de actividades desarrolladas por la enfermera, que están
dirigidas a brindar cuidados integrales al individuo y/o familia en su
domicilio.
La finalidad última de la atención domiciliaria, como la del resto de los
servicios de salud, es elevar el nivel de salud de la comunidad, a través
de la consecución de los siguientes objetivos (6, 7):
1.Aumentar la satisfacción de los usuarios al ser atendidos en su
propio domicilio.
2.Acercar los servicios de salud a la comunidad.
3.Procurar un mayor nivel de independencia de los individuos y
familias con respecto a su salud.
4.Fomentar actitudes positivas en el individuo y/o familia ante las
diferentes necesidades de salud.
5.Conocer la realidad de la familia en los aspectos relacionados
con la salud.
Las situaciones en las que está indicada la atención familiar son muy
diversas. Existen una gran cantidad de momentos en la vida familiar en
la que se hace necesaria la atención por parte de la enfermera
comunitaria. Algunas situaciones concretas que hacen necesario la
atención de enfermería en el domicilio son (7):
1.Individuos con imposibilidad de desplazarse al centro, que
requieran prestación de cuidados (pacientes encamados,

217. inmovilizados, posthospitalizados, enfermos terminales, agudizaciones
de procesos crónicos, determinados procesos agudos, etc.).
2.Pacientes agudos o crónicos cuyo estado de salud permita que
sean atendidos en el domicilio, y que sin esta atención deberían ser
hospitalizados (preeclampsia, pacientes oncológicos, pacientes
terminales, alta precoz, etc.).
3.Situaciones en que el cuidado del individuo requieran
actividades educativas dirigidas a que la familia asuma el cuidado de
alguno de sus miembros, así como en aquellos casos en los que sea
necesario valorar el nivel de autocuidados asumido por la familia
(pacientes con algún tipo de ostomía, con oxigenoterapia, cuidados del
recién nacido, cuidados del anciano, crónicos, pacientes
infectocontagiosos, etc.).
4.Falta de participación de los usuarios en los servicios y
programas de salud por falta de información, dificultad en la
accesibilidad y/o abandono del programa (vacunaciones, planificación
familiar, control de embarazo, crónicos, etc.).
5.Minusvalías físicas y sensoriales con el objeto de: identificar
barreras arquitectónicas, proponer la modificación de los factores
medioambientales de la vivienda y su entorno, favorecer la adaptación
del individuo a su situación de minusvalía, apoyar al individuo y
familia, identificar miembros de la familia que puedan asumir el
cuidado del minusválido, etc.
6.Problemas de desarrollo psicomotor en el niño, con el fin de
identificar falta de estimulación, situaciones desfavorables para el
desarrollo del niño, recursos familiares para la estimulación, etc.
7.Atención puerperal, para prestar cuidados a la puérpera y al
recién nacido, así como educación sanitaria sobre el puerperio,
cuidados del recién nacido e integración de éste en el medio familiar.
8.Problemas de salud mental, en algún miembro de la familia,
para proporcionar apoyo y seguimiento en situaciones de crisis
personal o familiar.
9.Problemas de toxicomanías, con el objetivo de atención
específica al toxicómano y apoyo a la familia.
10.Situaciones de deterioro de la vivienda, por insalubridad,
hacinamiento, presencia de parásitos o roedores, etc.
11.Problemas psicosociales y/o crisis familiares que puedan
provocar problemas nutricionales, de higiene, de estimulación,
soledad, malos tratos, carencia afectiva, abandono, etc.
Trabajo con la comunidad

218. El trabajo con la comunidad es la modalidad fundamental desde la
perspectiva de la promoción de salud. Básicamente consiste en
actividades preventivas y de promoción de salud dirigidas a grupos de
población o al conjunto de ésta, es decir, dirigidas a estructuras que se
sitúan fuera de los servicios de salud, como son: asociaciones de
autoayuda, vecinos, padres de alumnos, instituciones docentes,
empresas, etc.
La consideración de la comunidad como objeto de atención en la
atención primaria es, sin duda, un elemento novedoso y probablemente
el reto de más envergadura para el equipo de salud (8).
Las actividades que debe desarrollar fundamentalmente la enfermería
son las de intervenir, junto con el resto del equipo y desde una
perspectiva de promoción y educación en las estructuras de la
comunidad que lo requieran. Desde la comunidad se producen
demandas de participación a través de asociaciones de padres de
alumnos (APA), centros de educación de adultos, ayuntamientos,
asociaciones de colectivos diversos de naturaleza lúdica, de ayuda
mutua, etc. Otras actividades que tienen a la comunidad como objetivo
son las actividades de inspección sanitaria, desarrollo de cribado y
exámenes de salud, apoyar el surgimiento de grupos de autocuidados,
desarrollar campañas informativas y educativas de interés comunitario,
etc. (2).
Servicios comunes
En servicios comunes se incluyen todos los servicios técnicos,
diagnósticos y terapéuticos derivados del diagnóstico y tratamiento
médico, que por lo general desarrolla enfermería de forma directa al
usuario. Tradicionalmente, a la consulta donde se desarrolla esta
actividad se la llama sala de curas. Las actividades que se realizan en
este espacio físico son: toma de muestras para determinaciones
analíticas, administración de medicación parenteral, realización de
curas, inmunizaciones, extracción de otolitos, realización de pruebas
complementarias: ECG, espirometrías, etc.
Cuando, por imposibilidad de desplazamiento al centro un usuario
necesita de estas prestaciones, una enfermera del equipo acude a su
domicilio en un servicio que se denomina aviso domiciliario. La
diferencia fundamental entre aviso y visita domiciliaria es que éste
primero se hace para aspectos técnicos y a demanda; mientras que la
visita domiciliaria se hace de forma programada y con una finalidad
predeterminada (2).
Colaboración con otros profesionales
La modalidad de colaboración con otros profesionales está dirigida al
trabajo conjunto y colaboración interprofesional. Se incluyen actividades
de captación, de control medioambiental, de colaboración en vigilancia
epidemiológica, definición de programas y planificación sanitaria en
general, oferta de atención conjunta en consulta o a domicilio, etc. (2).

219. ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE ENFERMERÍA
COMUNITARIA
Mintzberg (9) define el concepto de estructura de una organización
como «las maneras en que su trabajo se divide en diferentes áreas y
luego se logra la coordinación entre las mismas». Enfermería trabaja en el
centro de salud inmersa en una estructura organizativa que es común al
resto del equipo de atención primaria. Es lo que va a denominarse entorno
organizativo. Además, posee aspectos organizativos específicos. Para
analizar de forma adecuada la organización de los servicios de enfermería
comunitaria habrá que ver tanto uno como otros, aunque por razones
obvias de enfoque de este capítulo, nos detengamos más en los aspectos
específicos.
Para seleccionar los aspectos a describir del entorno organizativo,
podemos basarnos en lo afirmado por López Fernández (10), que define
tres facetas de la estructura organizativa de los centros de salud de
interés para el análisis de éstos: la configuración o forma de la estructura
organizacional, la división del trabajo y la coordinación de las tareas. En
concreto, en este capítulo interesa analizar aspectos que están
relacionados con la división y coordinación de las tareas, como son: el
trabajo en equipo, la organización de las actividades por programas de
salud y la estructura organizativa matricial.
Los aspectos organizativos específicos de enfermería más relevantes se
refieren a dos cuestiones: la división del trabajo, es decir, el tipo de
criterio utilizado para la asignación de usuarios a cada una de las
enfermeras, el cual configurará lo que puede denominarse modalidad
organizativa de cuidados; y la estandarización de los cuidados
enfermeros.
Estos aspectos organizativos específicos hacen que sea necesaria una
estructura funcional que se encargue de desarrollarlos y que se llamará
unidad de enfermería. Dicha estructura funcional está formada por el
personal de enfermería y al frente de ésta se sitúa el responsable de
enfermería (coordinador de enfermería, adjunto de enfermería, etc.),
actuando bajo dependencia jerárquica del responsable del equipo y
relacionándose de forma horizontal con el resto de estructuras funcionales
del centro (responsables de programas, comisiones, administración,
investigación y docencia, etc.). Su labor está encuadrada en lo que
Pritchard (11) denomina equipos funcionales, o grupos de trabajo para
temas concretos que se forman dentro de un equipo completo (el de
atención primaria), enriqueciéndolo y haciéndolo viable. Los tipos de
equipos, según este autor, quedan completados con lo que denomina
equipos intrínsecos, que están formados por el paciente y dos o más
profesionales (por lo general médico y enfermera) encargados de su
atención. Por otro lado, la unidad de enfermería coincidiría con lo que
Gallo Vallejo y cols. (12) describen como grupos profesionales planteados
como equipos funcionales, donde «cada colectivo se reúne aisladamente y
de forma periódica para discutir acerca de aspectos concretos
relacionados muy directamente con su actividad profesional».

220. Entorno organizativo
El trabajo en equipo aparece como el elemento rector organizacional
del centro de salud y supone una forma organizativa donde un grupo de
profesionales trabajan de forma coordinada para la consecución de unos
objetivos comunes, a través de una serie de funciones específicas de
acuerdo a su categoría profesional. Es una de las exigencias de la
complejidad científica y tecnológica del mundo contemporáneo,
acentuándose dicha exigencia con las características propias de la
atención primaria (13), e implica el trabajo coordinado y no jerarquizado
de los distintos profesionales (14).
El trabajo en equipo tiene claras ventajas, en especial cuando se
consideran aspectos de resultados y calidad sobre el usuario, ya que los
aspectos de intercambio que conlleva y la atención desde diversos
enfoques permiten una atención complementaria, ordenada y eficaz; un
trabajo racional y eficiente, un estímulo para la educación para la salud y
un elemento importante para conseguir satisfacción profesional (2).
No obstante, si se considera lo revolucionario de esta forma
organizacional además de la poca tradición de trabajo en equipo en
nuestro país, es fácilmente comprensible que los equipos de atención
primaria pasen, necesariamente, por un período de ajuste-conflicto en la
evolución natural de los mismos (2).
Además de la falta de experiencia, existen otros problemas para
realizar el trabajo en equipo (15): la falta de objetivos globales, el
conflicto de roles y la falta de comunicación.
Desde el punto de vista de la comunicación, diversos autores (16-18)
manifiestan el obstáculo que supone la existencia de equipos grandes
(como los existentes en la actualidad en los centros de salud de nuestro
Estado) para la comunicación y la eficiencia. Según nuestra opinión, este
problema puede paliarse con la existencia de equipos funcionales y/o
intrínsecos dentro del equipo de atención primaria.
Mención especial merece como dificultad la existencia de grupos
profesionales que actúan de forma independiente (sobre todo médicos y
enfermeras). En este sentido, Otero y cols. (19) encuentran fronteras
grupales entre médicos y personal de enfermería en una muestra de
equipo de atención primaria estudiada, y Gallo Vallejo y cols. (12)
afirman que si bien los grupos profesionales tienden a surgir de forma
espontánea, si actúan como equipos funcionales pueden resultar
positivos.
Aranda Regules (20) desde un punto de vista más general, va más
lejos al afirmar que el equipo ha sido sustituido en los centros de salud
por pequeños grupos con objetivos muy específicos.
Por todo ello, los aspectos facilitadores del trabajo en equipo deben
pasar por la clarificación y comprensión de los distintos roles, la
explicitación y el consenso de los objetivos, la buena comunicación y
relación interpersonal, la formación específica, la incentivación del

221. trabajo y el apoyo por parte de los equipos directivos (2). En definitiva,
todos aquellos factores que condicionan la percepción colectiva de
unidad y la capacidad de actuar de modo unitario para el logro de
objetivos comunes (21). Pero además, tal y como afirma Pritchard (11),
es necesario complementar y enriquecer el equipo de atención primaria
con una infraestructura eficaz de equipos funcionales e intrínsecos (ya
comentados).
La consolidación efectiva del trabajo en equipo requiere la
matricialidad organizacional de la atención primaria, que se consigue
cuando se consensuan objetivos y éstos son asumidos por todos los
integrantes de la organización en función de una relación funcional
horizontal, colaborativa y no jerárquica.
Todo este marco organizativo se completa con el trabajo por
programas. Así, el equipo de atención primaria desarrolla sus funciones
de forma coordinada, horizontal, en el marco de unos programas de
salud dirigidos a un segmento concreto de población, integrando
actividades de promoción y prevención de la salud, donde colaboran
todos los miembros del equipo en la consecución de unos objetivos fruto
de un proceso de planificación previa.
Tal y como afirma López Fernández (22) «el trabajar por programas
está considerado como la forma correcta de trabajar en atención
primaria de salud». No obstante, la organización del trabajo por
programas en los equipo de atención primaria ha tenido también en
ocasiones sus efectos perversos (23): la «divinización de las técnicas», al
considerar que los nuevos métodos derivados del método
epidemiológico y de la salud comunitaria son buenos por sí mismos,
eludiéndose la necesaria adaptación al contexto y generando burocracia
y obstáculos organizativos innecesarios; el enfoque rígido y lineal de la
programación, que ha impedido la adaptación a nuevas situaciones; y la
supremacía de los procedimientos administrativos sobre las prácticas
clínicas. Es necesario por lo tanto que la programación sea circular y no
lineal y rígida, que los programas estén orientados a la acción y que
estén adaptados a cada situación (23).
Unidad de enfermería
La unidad de enfermería tiene la función de organizar, sistematizar y
racionalizar la prestación de cuidados a la población, mediante una serie
de acciones realizadas en el marco de los programas de salud, dentro de
cada modalidad de atención y como contribución específica a la
organización del equipo de atención primaria. Dichas acciones son las
siguientes:
1.Definición de un modelo de cuidados concreto, que explicite la
contribución específica de enfermería al equipo de atención primaria.
2.Identificación de los grupos y segmentos de población que sean
susceptibles de intervención de enfermería.

222. 3.Definición de la oferta de cuidados a los grupos susceptibles,
priorización según criterios de necesidad y demanda, y plasmación de
todo ello en la contribución enfermera a la cartera de servicios.
4.Determinación del modelo organizativo de cuidados y, por lo
tanto, del criterio a utilizar para asignar población a cada enfermera.
5.Asignación de actividades, horario y espacio físico.
6.Elaboración de normas administrativas que orienten, ordenen y
regulen la atención.
7.Desarrollo de mecanismos de comunicación, coordinación y
derivación eficaces (criterios de inclusión en programas, criterios de
derivación interconsulta, criterios de seguimiento, etc.) con el resto del
equipo, el hospital e instituciones implicadas en el trabajo comunitario.
8.Establecimiento de procedimientos estandarizados de trabajo.
9.Establecimiento de mecanismos de mejora de la accesibilidad y
de captación de la población susceptible.
10.Establecimiento de mecanismos de racionalización de la
demanda, si fuese necesario.
11.Planificación, coordinación y desarrollo de actividades de
formación continuada, pregrado y posgrado.
12.Establecimiento de estrategias de mejora de la calidad de los
cuidados.
13.Definición de líneas de investigación.
14.Otras acciones determinadas por las características del entorno.
Las anteriores acciones conforman los escalones por los que debe
pasar la unidad de enfermería en su desarrollo organizativo ideal. Dichas
acciones se enmarcan en las siguientes etapas de desarrollo
organizativo:
Etapa inicial. Coincidente con la apertura del centro de salud y
formada por las acciones 2, 4 y 5.
Etapa de consolidación. Cuando la organización alcanza un nivel de
desarrollo que permite un funcionamiento adecuado. En ella se
incluyen las acciones 3, 6, 7, 8 y 11.
Etapa de desarrollo óptimo. La introducción de los elementos de
mejora representados por las acciones 1, 9, 10, 12, 13 y 14, permiten
importantes avances en la calidad de los cuidados.
La duración de estas etapas varía en función de cada centro de salud,
y no todos los centros logran completarlas todas.

223. El nivel organizativo alcanzado influye de forma importante en la
calidad de los servicios. Según Vuori, probablemente menos de la mitad
de las deficiencias de calidad son educativas y de actitudes, el resto son
organizativas (24). También influye en determinados componentes del
clima organizacional y, por lo tanto, sobre procesos psicológicos como la
motivación, el estrés y la satisfacción en el trabajo (25-27).
Así, un óptimo nivel organizativo, junto con la elección del modelo
organizativo más adecuado para cada caso y un estilo de liderazgo
acertado, permitirán garantizar componentes tan importantes de la
calidad asistencial como la utilización eficiente de los recursos humanos,
la accesibilidad de los servicios, la satisfacción del usuario, la
continuidad de los cuidados y la satisfacción profesional.
En el caso de enfermería, el nivel organizativo existente en un centro
de salud determinado dependerá sobre todo del sistema profesional
enfermero dominante: biomédico o de cuidados. Si predomina el de
cuidados, no habrá más remedio que desarrollar un nivel organizativo
óptimo para poner dicho sistema profesional en la práctica. Si predomina
el biomédico debe crearse primero la necesidad de trabajar con
cuidados, antes de intentar implantar el nivel organizativo óptimo. Para
crear esta necesidad es necesario, entre otras cosas, que los gestores de
enfermería, entre otros, lideren la cultura organizacional dominante en
sentido positivo: identificando y promoviendo valores relacionados con la
enfermería como profesión de cuidados ya existentes, incorporando los
valores de los nuevos miembros e identificando y promoviendo «activos
intangibles» (colaboración, entusiasmo, creatividad) (28). Por cultura
organizacional se entienden una serie de supuestos básicos, inventados,
descubiertos o desarrollados por un grupo determinado a medida que va
aprendiendo a solventar sus problemas de adaptación externa y de
integración interna, que ha funcionado lo bastante bien para
considerarla válida y, por lo tanto, puede enseñarse a nuevos miembros
cuál es la manera correcta de percibir, pensar y sentir con relación a
estos problemas (29).
Para completar las etapas anteriormente mencionadas, por las que
tiene que pasar la unidad de enfermería en su labor organizadora, ésta
puede contar con el apoyo de diversos instrumentos. De todos ellos,
interesa destacar los protocolos, el manual de normas y procedimientos,
la cartera de servicios y el horario de atención al usuario.
Los protocolos son acuerdos detallados y escritos de normas de
actuación para el abordaje de un problema de salud o situación
asistencial. Los protocolos de enfermería abordan las necesidades y
dimensiones objeto de valoración, los diagnósticos enfermeros usuales
para el proceso y los cuidados fundamentales para su abordaje y
resolución. Suelen hacerse tras la actualización de conocimientos sobre
el problema abordado.
Tienen la finalidad inmediata de unificar criterios de atención y dar
soporte orientativoformativo, y la consecuencia de permitir la
incorporación de elementos de planificación, optimización de recursos
(al evitar acciones ineficientes), calidad y definición del producto

224. enfermero, estableciendo un marco de consenso, colaboración y
seguridad en las decisiones. En este sentido, puede ser interesante
comentar que en un estudio llevado a cabo sobre varios equipos de
atención primaria (30), uno de los aspectos que se ha puesto de
manifiesto ha sido la relación positiva entre la estandarización y la
satisfacción laboral, por lo que puede afirmarse que existen bastantes
indicios de que la utilización de protocolos de atención conlleva mayor
satisfacción profesional. Para que los protocolos influyan de la forma
adecuada en las prácticas profesionales, deben tenerse en cuenta los
componentes y reglas del sistema profesional (influencia por iguales:
sociedades científicas, líderes profesionales, libros de texto, revistas de
prestigio, etc.) (22).
El manual de normas y procedimientos puede ser útil para el
ordenamiento eficaz de la ingente cantidad de decisiones que a diario se
toman en un centro. El manual es el «conjunto de toda aquella
información escrita que tiene como fin la sistematización del trabajo de
manera racional, sencilla y ordenada, de forma que de su lectura se
desprenda la comprensión de cómo debe desarrollarse el trabajo» (31).
Las normas determinan las decisiones y formas de actuar, por
ejemplo, los servicios que se ordenan a través de la cita previa, el
número de electrocardiogramas diarios a realizar, la ordenación del
acceso a la consulta de planificación familiar, etc. Los procedimientos
son útiles también en tanto que detallan, de forma aproximada cómo
debe desarrollarse una determinada actividad, por ejemplo, la
realización de una espirometría o una pauta de corrección vacunal.
La cartera de servicios es una herramienta de gestión y evaluación que
define la oferta de atención de los centros de salud según cantidad,
calidad y pertinencia, en el ámbito de cada programa de salud. Dicha
herramienta describe los problemas de salud ya definidos y priorizados
de forma centralizada por la administración, determina la población
diana y define la evaluación, centrándose en la evaluación de la
cobertura del servicio y de criterios mínimos de calidad del proceso. Así,
el enfoque por servicios supone una simplificación del proceso de
programación, de forma que la cartera de servicios va trascendiendo su
papel gestor para constituirse en la práctica en un método de
programación simplificado (32).
Con este método simplificado se gana en aspectos prácticos. Puede
perderse en análisis y estrategias (a medias, porque quedan implícitos
en la aplicación de la cartera de servicios a cada centro de salud), en
medir eficiencia (aunque sería dudoso si los programas sirven para
valorar lo que se ha conseguido respecto al consumo de recursos, y está
claro por otra parte que la eficiencia se mide cuando se sea capaz de
aplicar mecanismos de medición del producto sanitario basados en
sistemas de clasificación de pacientes por isoconsumo) y quizá lo único
relevante es que podría perderse en participación, ya que su diseño
centralizado es interpretado en ocasiones por los profesionales como
«inhibidor» de la participación.

225. Por otro lado, como ya se ha comentado, la cartera de servicios
necesita ser completada con la definición de la aportación enfermera,
bajo el enfoque de un modelo de cuidados concreto (grupos susceptibles
priorizados y oferta de cuidados).
El horario de atención al usuario permite una doble finalidad: asignar
tareas a los profesionales y determinar a su vez la oferta de servicios a
los usuarios. Debe ser el resultado de la oferta de cuidados, la cartera
de servicios y la modalidad organizativa elegida y está condicionado
además por la disponibilidad de espacio físico. Se clasifica, en función
del reparto de tareas, en dos tipos:
Equitativo. Las distintas modalidades de atención están repartidas de
igual forma en tiempo para todos los profesionales.
No equitativo. Cuando están repartidas de forma desigual.
Supone un aspecto organizativo básico que está poco estudiado, a
pesar de ser una herramienta de trabajo básica. No obstante, de nuestra
experiencia extraemos algunas indicaciones que pueden tenerse en
cuenta:
1.Hasta que todas las modalidades de atención no estén
implantadas de forma adecuada, es conveniente organizar aquellas
insuficientemente desarrolladas (por lo general trabajo con la
comunidad y, en menor medida, visita domiciliaria programada) de
forma funcional (no todos los enfermeros las realizan, sólo aquellos con
suficiente competencia; véase más adelante en modelos organizativos
de cuidados), de forma que el horario resultante sería no equitativo.
Así se evitan crear espacios muertos que luego, o no se llenan,
reforzando el tópico de «el médico con mucha demanda y la enfermera
holgada» o se llenan con la consulta de enfermería, masificándola a
imagen y semejanza del médico, sin que ello suponga mayor valor
añadido para el servicio de cuidados enfermeros.
2.La idea anterior se complementa con la posibilidad de reforzar
las modalidades de atención «clásicas» (servicios comunes y avisos a
domicilio) mejorando la calidad y la accesibilidad. En ocasiones, un
intento de desarrollo de las nuevas modalidades, concentrando el
tiempo profesional en ellas, ha desembocado en la creación de
espacios muertos, oferta excesiva de consulta de enfermería,
promoción de salud insuficiente y detrimento de la calidad en las
modalidades clásicas. Así, si se tiene en cuenta que la población que
pasa por consulta de enfermería es reducida (aunque
hiperconsumidora) y que la población nos identifica con las
modalidades clásicas, en el supuesto anterior lo que se ha conseguido
es empeorar la imagen de los servicios enfermeros.
3.También puede completarse este planteamiento con la idea de
que a más flexibilidad y posibilidad de crear espacios nuevos, mayor
posibilidad de incorporar innovaciones en promoción de salud (20). La
especialización inicial y el horario no equitativo permiten la suficiente
flexibilidad para ir incorporando de manera progresiva profesionales a

226. las modalidades de atención menos desarrolladas, cuando la
competencia profesional y el contagio del éxito de las actividades de
promoción de salud lo permitan.
Por último, y a modo de análisis de futuros escenarios, debe
comentarse que las nuevas fórmulas de gestión basadas en la
descentralización de la toma de decisiones, la gestión clínica por
procesos, la incentivación ligada a la elección del usuario, la financiación
prospectiva, la competencia interna, etc., y traducidas en la definición
de centros de responsabilidad y todos aquellos aspectos que definen su
funcionamiento (responsable, cartera de servicios, cartera de clientes,
productos, objetivos, financiación, incentivos y evaluación), introducen
cambios en la estructura organizativa presentada, sin que todavía
sepamos muy bien el verdadero alcance de estos cambios.
Como ejemplo de lo expuesto, el plan estratégico del Servicio Andaluz
de Salud (33) propone la transformación del equipo de atención primaria
en diversos centros de responsabilidad: las unidades clínicas (médicos y
enfermeros; una o varias por cada equipo), unidades de atención al
usuario (personal de información-recepción) y dispositivos de apoyo
(trabajadores sociales, fisioterapeutas, odontólogos, etc.).
De cualquier forma, y aunque cambie el entorno organizativo, los
enfermeros deben seguir desarrollando las funciones atribuidas en este
capítulo a la unidad de enfermería, bien mediante esta estructura
funcional o mediante otro tipo de estructura.
Modelos organizativos de cuidados
De todas las etapas que debe cubrir la unidad de enfermería, nos
detendremos en la determinación del modelo organizativo de cuidados,
y más en concreto en la descripción de los distintos modelos, por
razones de utilidad y aplicabilidad. Si bien las distintas tipologías de
asignación de usuarios se conocen por diversos nombres en la
bibliografía consultada (sistemas de atención de enfermería, modelos
prácticos de enfermería, sistemas de decisión de cuidados), parece más
adecuado el término modelos organizativos de cuidados.
Las formas de organizar la prestación de cuidados en atención
primaria en función de los criterios de asignación de usuarios han
variado entre centros y a lo largo del tiempo. La revisión bibliográfica
nos lleva a la conclusión de que no existen en nuestro medio unos
criterios claros que orienten este aspecto. En líneas generales, los
distintos modelos organizativos de cuidados descritos en la literatura
(34-40) (enfermería funcional, enfermería de equipo, enfermería
primaria, gestión de casos, cuidado enfocado al paciente, equipo de
trabajo autodirigido, etc.), hacen referencia, bien a experiencias
hospitalarias, bien a sistemas empleados en países cuyo primer nivel de
atención difiere del nuestro, por lo que los resultados son difícilmente
extrapolables.

227. No obstante, puede ser interesante valorar la posibilidad de incorporar
a nuestro medio el modelo de gestión de casos. Dicho modelo se basa
en la existencia de una enfermera que asume la responsabilidad y la
planificación de los cuidados de un usuario determinado de forma
coordinada con el resto del equipo de salud, encargándose de asignar
actividades a otros miembros del equipo en función de su cualificación,
supervisar las acciones y garantizar que el plan de cuidados se lleve a
cabo según los resultados y plazos de atención establecidos de
antemano en un plan de control (34).
Esta forma de organización podría utilizarse en atención primaria para
la atención domiciliaria de ancianos y discapacitados, ya que la
enfermera comunitaria puede actuar como gestor de casos, aglutinando
y coordinando a todos los profesionales que intervienen en la atención
del caso (médico, auxiliares de enfermería, servicios sociales, servicio de
ayuda a domicilio, trabajador social, etc.).
En líneas generales, la gestión de casos ofrece ventajas importantes:
responsabilizar a la enfermera del cuidados de un determinado usuario,
garantizar que el cuidado de ese usuario se lleva a cabo según unos
criterios de atención predefinidos en función de calidad y eficiencia, y
conseguir la adecuada coordinación de todos los profesionales que
intervienen en el proceso de atención.
Volviendo a nuestro entorno, si bien se señalaba anteriormente que no
existen criterios claros en el estado español que orienten sobre cómo
organizar las unidades de enfermería, sí que de las distintas
experiencias puestas en práctica pueden identificarse diversos modelos
organizativos de cuidados, en función de los métodos utilizados para la
asignación de usuarios a cada enfermera (métodos de asignación de
casos).
Los distintos modelos organizativos pueden clasificarse en dos grandes
grupos: la organización por población y la organización funcional. En el
primer grupo, los métodos de asignación se basan en adjudicar una
población de referencia a cada profesional, de forma que éste debe
prestar una atención integral a dicha población, con independencia del
tipo de servicio o actividad que realice. Dentro de este grupo tenemos la
organización por unidades de atención familiar y la organización por
zonas geográficas o sectorización. En la organización funcional, el
criterio de reparto lo constituye la asignación por servicios o actividades
y abarca los siguientes modelos: organización por programas de salud o
dispensarización, organización por actividades y rotaciones.
En la práctica, no existe un modelo organizativo puro, y lo habitual son
modelos mixtos, de forma que en un mismo centro nos encontramos
distintas formulas organizativas para cada modalidad de atención o
grupo de modalidades, existiendo en ocasiones incluso diferencias entre
programas dentro de la misma modalidad de atención.
Por otro lado, tampoco existe una indicación clara para cada modelo.
Esto se debe fundamentalmente a dos razones:

228. 1.La elección del modelo depende en parte de factores como el
perfil formativo de los profesionales y el entorno organizativo.
2.Si bien el dilema de decidir por uno u otro modelo no es nuevo,
apenas existen en nuestro medio trabajos de investigación serios que
aporten conclusiones fundadas sobre los efectos del modelo
organizativo sobre la eficiencia de los cuidados, la satisfacción
profesional o la satisfacción del usuario, y todo ello a pesar de la
presencia de estos temas en la bibliografía de administración de
enfermería de los últimos años (35, 41, 42).
A pesar de ello y en cuanto al estudio de la viabilidad y efectos de
cada modelo organizativo, merece la pena destacar dos estudios, como
ejemplo a seguir en el desarrollo de líneas de investigación. El primero,
desarrollado por Van Der Hofstardt y cols. (43), donde se comparan dos
modelos organizativos de cuidados (sectorización y dispensarización) en
función del grado de satisfacción profesional y el estrés laboral, sin que
se encuentren diferencias significativas entre ambos. Los autores
aconsejan en sus conclusiones, la necesidad de seguir investigando para
poder confirmar este resultado, dado que pueden existir errores
derivados del número limitado de profesionales encuestados. El segundo
estudio, de Martínez Riera y Martínez Cánovas (44) compara los costes
de dos modelos organizativos (asignación por cupo médico y
sectorización) en un área de salud, y encuentran costes menores en la
sectorización y por lo que los autores concluyen que esta modalidad
organizativa puede aumentar el rendimiento de los servicios de
enfermería.
A continuación se describen brevemente en qué consiste cada uno de
los modelos organizativos de cuidados (tabla 15-3).
Unidad de atención familiar
Es un modelo concreto de equipo de salud y el elemento básico en la
organización del centro. Coincide con los equipos intrínsecos de
Pritchard que ya se han comentado. Está constituida por un médico y
una enfermera, encargados de la atención integral de un grupo de
población que tienen adscrita (15). La asignación de usuarios a cada
unidad de atención familiar puede realizarse bien mediante el sistema
de cupos médicos (grupo de población asignado por la administración),
bien mediante la libre elección de profesional por parte del usuario.
Hasta la fecha, la libre elección se limita al médico, y la libre elección
de enfermera queda en el terreno de la reflexión profesional.
TABLA 15-3 Modelos organizativos de
cuidados
Organización por población
Organización funcional
UAF

229. Sectorización
Dispensarización
Por actividad
Rotaciones
Criterio de asignación
Cupo
Zonas geográficas
Programas
Tipo de actividad
Turnos
Libre elección
Ámbito más frecuente
Consulta de enfermería
Visita domiciliaria
Consulta de enfermería
Servicios comunes
Servicios comunes
Visita domiciliaria
Trabajo con la comunidad
UAF: unidad de atención familiar.
Esta forma de organización mejora la comunicación interprofesional y
el trabajo en equipo, permitiendo la continuidad de los cuidados a lo
largo de las distintas etapas vitales de los usuarios. Sin embargo,
requiere una formación adecuada por parte de los profesionales, ya
que deben asumir todo tipo de situaciones susceptibles de atención de
enfermería en el primer nivel.
Sectorización
En este modelo organizativo la asignación de usuarios se hace en
función de criterios geográficos, de forma que la zona de atención se
divide en sectores (en función de número de habitantes, mayores de
65 años, población marginal, isocronas, etc.) y a la población de cada
sector se le asigna una o varias enfermeras (45, 46).

230. A los beneficios de la unidad de atención familiar, la sectorización
suma una mayor racionalización de los desplazamientos en atención
domiciliaria, así como la posibilidad de identificación por parte de la
población de la «enfermera de barrio». Como diferencia, plantea el
hecho de que cada enfermera debe trabajar en conjunto con varios
médicos a la vez.
Dispensarización
En este caso, no existe una población de referencia, sino que el
criterio de asignación de usuarios lo constituyen los programas de
salud. De esta forma, cada enfermera atiende determinados
programas de salud, y no todos.
La consecuente «especialización» que supone esta forma de
organización plantea la posibilidad de cuidados más efectivos, así
como mayor facilidad para instaurar nuevos servicios e incorporar
innovaciones, como se ha comentado anteriormente. En este sentido, y
en contraposición a los métodos de asignación por población, existen
autores que opinan que sería preferible diseñar un programa
dispensarizado que pueda ponerse en marcha, a uno integrado (por
unidad de atención familiar) que por diversas razones (formativas,
ideológicas, etc.) sea inviable (47). No obstante, hay que tener en
cuenta que rompe la continuidad de cuidados entre distintos
programas (p. ej., visita puerperal y seguimiento de salud infantil),
además de los problemas que plantean las ausencias de profesionales
«especialistas» y la pérdida del enfoque integral de la atención.
Actividades
La asignación de cargas de trabajo mediante adjudicación de
usuarios en función del tipo de actividad es poco frecuente en atención
primaria, y se reduce a aquellas situaciones en las que hay enfermeras
que sólo realizan actividades delegadas (consulta de servicios
comunes y avisos a domicilio), debido a su perfil profesional.
Rotaciones
En la actualidad se ofrecen una serie de servicios que por sus
características son susceptibles de ser ejecutados por un sistema de
turnos, donde toda la unidad o parte de la misma participa en su
realización. Tal es el caso de las actividades delegadas y, dentro de
éstas, de la consulta de servicios comunes, donde los problemas
organizativos y de recursos que plantearía el que cada enfermera
atendiese a su población, hacen viable sólo esta forma de
organización.
16 Consulta de enfermería

231. J. A. Guirao i Goris
INTRODUCCIÓN
La consulta de enfermería, en la que se presta atención directa a los
usuarios, consiste en una actividad de antiguo arraigo en otros países. En
EE.UU., las primeras consultas de enfermería comenzaron a funcionar con
pacientes cardíacos y diabéticos, utilizando la teoría del autocuidado de
Orem (1). Su introducción en España se hizo de la mano de la reforma de
la atención primaria, y se ven amparadas por la legislación desde que la
Orden Ministerial del 14 de junio de 1984 establece un marco legal que
modifica el estatuto del personal auxiliar, creando la modalidad de la
enfermera de atención primaria (2). Su introducción generó un gran
debate profesional, pero en la actualidad nadie duda, como así lo
demuestran algunos estudios, que la implantación de la consulta de
enfermería ha supuesto un aumento de la calidad asistencial del sistema
de salud (3, 4).
En 1998, las enfermeras comunitarias (5) debatieron la situación de la
consulta enfermera. En sus conclusiones se apuntaban los diferentes
ritmos de desarrollo en el estado español, la existencia de problemas
como la masificación de la misma y se plantearon estrategias para su
desarrollo como la asunción plena que capacita a los ciudadanos para el
autocuidado o la interconexión con otros servicios enfermeros de atención
grupal y comunitaria.
CONCEPTO
El término consulta ha sido utilizado de diversas formas en función de su
aplicación a diferentes actividades profesionales. Son varios los autores
que han definido la consulta de enfermería, aunque sin embargo no se
llega a un acuerdo sobre el significado de los términos. Así, en algunos
casos se sobrentiende que la consulta de enfermería es aquella en la que
el profesional enfermero atiende a los pacientes, desarrollando tareas
propias; y en otros la consulta de enfermería es una preconsulta, o incluso
posconsulta, médica (6).
A pesar de que numerosos autores realizan distintas definiciones de
consulta, pueden destacarse dos (7):
1. «Un proceso que engloba una serie de actividades para ayudar
al cliente a percibir, comprender y actuar ante los eventos que ocurren
en el medio ambiente del cliente» (Egan, 1975).
2. «Una vía de interacción en el proceso de buscar, facilitar y
recibir ayuda» (Lippit/Lippit, 1978).
Según una encuesta realizada por la Red Española de Atención Primaria
(4) la consulta de enfermería presenta cuatro características:
1. Se realiza por un profesional enfermero.

232. 2. Atiende a población sana o enferma.
3. Existe consulta directa (entrevista cara a cara).
4. Utiliza algún sistema de registro en su actividad.
La consulta de enfermería es, por lo tanto, una interacción profesional
entre el usuario y la enfermera. La labor de la enfermera se centra en la
ayuda al individuo, al grupo familiar y a la comunidad a realizar
autocuidados de salud, del nacimiento a la muerte y mediante un proceso
de interacción específico y terapéutico (8).
El denominador común de todas las definiciones es que se da un
proceso de relación entre el usuario y el profesional con el fin de resolver
el problema actual del cliente. Este hecho se produce mediante una
entrevista cara a cara entre el usuario y el profesional. En esta definición
se considera al usuario tanto al individuo como a la familia.
Algunos autores (7) piensan que esta entrevista se puede realizar en un
despacho o en el domicilio del paciente y que debe utilizarse siempre la
palabra despacho para describir el espacio físico donde se produce la
entrevista, mientras que la palabra «consulta» debe reservarse para el
proceso de entrevista y relación con el usuario. En este capítulo se
entiende por consulta de enfermería aquella consulta que se produce en el
despacho del profesional.
OBJETIVOS Y FINES
En atención primaria los problemas que se atienden cubren todas las
situaciones de salud que se dan en el ser humano, desde las situaciones
de salud óptima hasta situaciones como enfermedades agudas, crónicas,
degenerativas o terminales. Muchos de los problemas de salud que se
atienden en atención primaria se curan solos; otros, como las
enfermedades crónicas, nunca se curan. El objetivo fundamental de la
consulta de enfermería es el cuidado de la población. Cuidados que se
ofrecen en sus facetas de fomento, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud. Los cuidados se prestan en la mayoría de los
casos en un sistema de apoyo-educativo, donde como dice Orem «el
usuario es capaz de realizar o puede o debería aprender a realizar las
medidas requeridas de autocuidado» (1).
Los objetivos de la consulta de enfermería varían en función del usuario
que recibe la atención, pero en todos los casos la finalidad última es hacer
al individuo el primer responsable de su salud y para ello proveerle de la
información necesaria mediante la educación sanitaria para capacitarlo en
su propio autocuidado (9) (tabla 16-1).
SISTEMAS DE ACCESO
Los sistemas de acceso a la consulta pueden ser de diversos tipos:

233. TABLA 16-1 Objetivos de la consulta de
enfermería
Detectar las respuestas humanas positivas, problemas y riesgos
para la salud de los usuarios
Ofrecer cuidados de enfermería en relación a la prevención,
fomento, recuperación y rehabilitación de salud para mejorar la
salud de los usuarios atendidos en la consulta
Promocionar el autocuidado y la autorresponsabilidad en el
conocimiento y control de la salud
Fomentar la adaptación de la persona a su situación actual de
salud para conseguir el mayor bienestar posible y prevenir
complicaciones
Aumentar el conocimiento sobre la utilización de los servicios a
través de la educación sanitaria del usuario y su familia
Favorecer un uso responsable de los medicamentos, detectando
conocimientos erróneos, dificultades de uso o práctica de
automedicación
Acceso directo de la población
Mediante este sistema los usuarios obtienen de forma directa los
servicios requeridos de la consulta de enfermería. Cuando el usuario
necesita los servicios de una enfermera concierta cita con ella o a través
del servicio de cita previa y accede de forma directa. Sin duda, este
sistema de acceso a la consulta parece el ideal para conseguir cubrir
todo el espectro de la población susceptible de ser atendida en la
consulta de enfermería, pero requiere la promoción e información social
de los servicios que una enfermera puede ofrecer. La limitación inicial de
este sistema es que la población desconoce toda la gama de servicios
que puede ofrecerle una enfermera y normalmente identifica como
servicios de enfermería la administración de tratamientos, las curas o la
entrega de las recetas de tratamientos médicos de larga duración. En
una encuesta realizada por el Servicio Navarro de Salud el 60% de la
población navarra desconocía los servicios reales que les ofrecían las
enfermeras. Campañas de promoción como las emprendidas por el
Servicio Navarro de Salud a través de anuncios en prensa y en los
centros de salud pueden aumentar el acceso de la población a la
consulta enfermera.
La Asociación de Enfermería Comunitaria recoge en las conclusiones
de una reunión monográfica dedicada a la consulta de enfermería (5) «la
necesidad de que se implante un acceso directo de la población a la
consulta, como mecanismo para llegar a toda la población ».
Esta vía de acceso es de gran utilidad si existe un consenso entre los
distintos profesionales del equipo para determinar qué servicios ofrece

234. cada colectivo profesional. En algunos casos, este consenso se ha
alcanzado, como ha ocurrido en Euskadi desde las instancias superiores
del sistema de salud, acordándose qué servicios son atendidos
directamente por la enfermera (10). Ejemplos claros del acceso directo
de la población a la consulta de enfermería son el de la mujer gestante,
donde la mujer accede directamente a la consulta de la
enfermera/matrona, o también el caso de la población infantil para el
control del niño sano.
En 1999 el Servicio Navarro de Salud evidenció (11, 12) «que el trabajo
como enfermeras comunitarias estaba centrado mayoritariamente en las
consultas en personas con patologías crónicas». Ante dicha situación, el
equipo de gestión de enfermería de atención primaria de dicho servicio,
«decidió que una de sus prioridades era el ampliar la oferta del servicio
de consulta a toda la población con citación directa a la enfermera, a
través de cita previa y abrir la consulta a todos los usuarios
respondiendo a sus demandas de salud, desde un abordaje con un
importante componente educativo y/o de autocuidado y desde la
información y atención en situación de prehospitalización a
posthospitalizados con necesidad de seguimiento de cuidados; personas
que están incluidas en los distintos programas (control del niño sano,
climaterio, tabaco, control riesgo cardiovascular, orientación sexual y
prevención de prácticas de riesgo, etc.) y que necesitan de atención
individualizada y de información sobre estilos de vida saludable, tipo de
recursos a su alcance y su correcta utilización. Es decir, creando la
consulta de enfermería a demanda para atender problemas de salud,
pero también para hacer prevención.»
Derivación por parte de otro profesional para su
atención en consulta de enfermería
Este sistema de acceso a la consulta de enfermería está determinado
por el hecho de trabajar en equipo. Cuando el usuario es atendido por
otros profesionales, pueden darse situaciones en las que es necesaria la
intervención de la enfermera. En estas ocasiones, el usuario es derivado
por el trabajador social, el médico u otro profesional para que sea
atendido en la consulta de enfermería.
Preconsulta a la consulta con el médico
En este sistema, la situación que se da es una preconsulta a la
consulta del médico, es decir, el usuario, al entrar en el sistema, es
recibido por la enfermera, que analiza la demanda del usuario y
determina si necesita cuidados de enfermería, control o educación en el
proceso del usuario, o necesidad de atención médica. Con este sistema
de acceso, el primer contacto que tiene el usuario con el sistema de
salud es con la enfermera. Este sistema ha sido experimentado en
algunos casos (10) aunque no existen informes de su práctica
generalizada en el acceso al Sistema Nacional de Salud. Uno de los
grandes beneficios que se han descrito con este método de acceso es el
fomento de la educación sanitaria y de prácticas de promoción de la

235. salud. Las personas que entran en el sistema sanitario mediante esta vía
tienen como primer profesional de contacto a la enfermera, dos de cuyas
funciones primordiales son el fomento de la salud y la prevención de la
enfermedad.
Como beneficios se han descrito el aumento del tiempo de atención al
usuario, aunque esto también ha repercutido en un aumento del tiempo
de espera para entrar en el despacho. Otro de los beneficios descritos es
el aumento de la cobertura de los servicios enfermeros a mayor número
de personas, aunque por el contrario, la atención se centra en población
enferma.
USUARIOS SUSCEPTIBLES DE SER ATENDIDOS EN
LA CONSULTA DE ENFERMERÍA
Si se toma como base la definición de consulta de enfermería, la
población susceptible de ser atendida en la consulta de enfermería abarca
todo el ámbito demográfico. Uno de los fines de la consulta es el fomento
y la promoción de la salud, los segmentos de población que deben ser
atendidos son desde el niño al anciano pasando por todas las etapas de
desarrollo del ser humano (tabla 16-2). Tiene que prestarse atención tanto
a la población que en estos momentos se encuentra enferma como a la
población que está en riesgo de enfermar; es decir, la población joven y la
población adulta que en próximos años se convertirá en población
anciana.
Un hecho que sin duda condiciona el segmento de población al que
llegan los servicios de enfermería es la forma de acceso a la consulta. Los
sistemas de acceso directo de la población a los servicios de enfermería
son un factor importante que puede facilitar el aumento de la cobertura
de la población atendida en la consulta de enfermería.
TABLA 16-2 Población atendida en la consulta
de enfermería
Niño sano
Valoración de las necesidades básicas, controles de salud,
prevención de accidentes, malos tratos, etc.
Población adolescente
Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos.
Prevención de drogodependencias, alteraciones de la autoimagen
y promoción de estilos de vida saludables
Adulto joven
Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos.
Promoción de estilos de vida saludables
Mujer

236. Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos a lo
largo de todo el ciclo vital con atención especial a la gestación,
climaterio y menopausia
Población adulta
Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos.
Promoción de estilos de vida saludables. Prevención y control de
enfermedades prevalentes como las enfermedades
cardiovasculares, endocrinas, osteoarticulares y respiratorias
Ancianos
Valoración de necesidades básicas y detección de riesgos.
Promoción de estilos de vida saludables, prevención de accidentes
y control de enfermedades degenerativas
Personas con enfermedades terminales
Valoración de necesidades básicas, detección de riesgos y
necesidades de cuidados
Personas con problemas de salud mental
Valoración de necesidades básicas, detección de riesgos y
necesidades de cuidados
Otras
Cualquier persona con necesidades y/o problemas de salud en
cuyo abordaje exista un componente educativo y/o de
autocuidado
Diferentes estudios indican (8, 13, 14) que, por características
demográficas, existe un predominio de uso de la consulta de enfermería
por parte de las mujeres frente a los varones. Por segmentos de edad,
quienes más acuden a la consulta son los menores de 4 años y los
mayores de 60. Por ello, deben plantearse estrategias para conseguir
extender a toda la población susceptible los servicios de enfermería.
ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA DE ENFERMERÍA
En la organización de la consulta de enfermería interviene como factor
primordial el sistema organizativo de los servicios de enfermería.
La organización por sectores de población, por unidades de atención
familiar o por programas de salud condiciona el modelo organizativo de la
consulta.
Modelos organizativos
A modo de clasificación, los modelos organizativos de la consulta
pueden clasificarse en cuatro tipos:

237. Consulta previa a la consulta médica. Este modelo organizativo se
caracteriza por el paso previo de los usuarios por la consulta de
enfermería antes de pasar a la médica. Todos los usuarios son vistos
por la enfermera que inicia/continúa realizando la historia de salud del
usuario. Tras la consulta de la enfermera, los usuarios pasan a la
consulta del médico, si lo solicitan o si la enfermera lo considera
conveniente (10). La citación de los usuarios en este modelo suele
realizarse en el servicio de recepción/admisión.
Consulta simultánea. Este modelo organizativo se caracteriza por
realizar de forma simultánea las consultas de la enfermera y del
médico. Habitualmente se realiza en despachos contiguos e
intercomunicados, que facilitan la derivación de usuarios entre ambos
profesionales. Este modelo suele ser el más utilizado cuando la
organización de los servicios es realizada por unidades de atención
familiar.
En algunos casos, como en el programa del niño sano, esta consulta
simultánea permite que la enfermera realice el seguimiento del usuario
y que cuando se requiere la actuación del médico éste pase a la
consulta de la enfermera y realice su intervención (p. ej., la exploración
física que realiza el pediatra en el caso del programa del niño sano). En
este modelo, la citación de los usuarios puede realizarla la propia
enfermera o el servicio de recepción.
Consulta conjunta. Este modelo se caracteriza porque el médico y la
enfermera realizan la consulta en el mismo despacho. Esta situación
requiere una clara protocolización y determinación de qué facetas son
abordadas por cada profesional, un trabajo eficaz en equipo en las que
ambos trabajen en condiciones de igualdad y la existencia de
relaciones empáticas entre los dos profesionales. Este modelo suele
ser utilizado cuando la infraestructura del centro sanitario no permite
la existencia de despachos suficientes para el trabajo en consultas
simultáneas.
Consulta de acceso directo. En este modelo organizativo, la
enfermera recibe de forma directa al usuario que demanda su atención
y a los usuarios derivados por otros profesionales. Suele tratarse del
modelo empleado en el caso de la organización del servicio de
enfermería por sectores. La citación se realiza en el servicio de
recepción.
En la práctica, todos estos modelos organizativos no se suelen dar de
forma pura, sino que se suelen combinar.
Tipos de consultas
Las consultas pueden ser consideradas de varios tipos:
Primera consulta o caso nuevo. La enfermera entrevista por primera
vez al usuario. Esta consulta podrá ser: espontánea a petición del
propio usuario, derivada por otro profesional.

238. El tiempo estimado para esta consulta se encuentra entre 10 y 20
minutos (15, 16).
Consulta sucesiva. Es aquella visita en la que la enfermera ya ha
valorado previamente el estado de salud del usuario y ha planificado
cuidados. Se caracteriza por evaluar el cumplimiento y la consecución
de objetivos pactados, así como por la detección de signos y síntomas
de alarma y/o necesidades de cuidado y autocuidado. Este tipo de
consultas puede ser programada o a demanda y pueden tener carácter
educativo como de atención de un nuevo problema. El tiempo
estimado para esta consulta es de entre 7 y 10 minutos (17).
Consulta posclínica. Es la visita en las que el médico, después de
atender a un enfermo, considera que es necesario remitirlo a la
consulta de enfermería para completar la atención: aplicar un
inyectable o una cura (3).
Consulta de control. Este tipo de consulta se observa cuando un
usuario incluido en un protocolo se encuentra diagnosticado de
«rechazo al tratamiento». Este diagnóstico supone que el usuario
conoce cómo ha de controlar su salud y los riesgos que conlleva
mantener hábitos de vida insanos, pero rechaza observar el
cumplimiento de los cuidados o tratamiento recomendados. En esta
consulta el usuario ya conoce cómo realizar el autocuidado, pero existe
un rechazo manifiesto a colaborar y asumirlo. La enfermera realiza de
forma exclusiva pruebas de control de la enfermedad crónica y ofrece
de nuevo incluirlo en una consulta normal de enfermería, de apoyo
educativo para asumir el autocuidadoa. Esta consulta tiene una
duración en torno a los 5 minutos. Quizás este caso es el más indicado
para utilizar como estrategia la entrevista motivacional.
Los tiempos estimados para la consulta de enfermería se corresponden
con el papel que en el proceso de atención desempeñan las actividades
preventivas y no son en ninguna manera comparables ni equiparables a
consultas cuyo objetivo es resolver un problema puntual de salud, para
las que se estima menor tiempo (15).
RELACIÓN ASISTENCIAL EN LA CONSULTA DE
ENFERMERÍA
Al definir la consulta de enfermería como un proceso de interacción
entre el usuario y el profesional es importante hacer reflexionar sobre los
diversos tipos de relaciones que se pueden dar entre el cliente y el
profesional.
La relación de ayuda no está exenta de una idealización altruista, pero
fundamentalmente está impregnada del modelo conceptual del
profesional.
Tipos de relación asistencial
Se podrían establecer cuatro tipos de relación asistencial (18):

239. Relación asistencial como técnico. Este tipo de relación está guiado
por el concepto del profesional como un técnico puro que obtiene
datos del usuario y aplica sus conocimientos científicos. Se olvida la
integralidad del ser humano y en ella carecen de importancia las
opiniones del usuario.
Relación asistencial como sacerdote. En este tipo de relación se
confunde la visión holística de la persona con el sacerdocio, de manera
que se establece una relación paternal entre el profesional y el usuario,
donde el profesional es quien tiene el conocimiento y dicta sus
consejos y cuidados al usuario. El resultado es la infantilización y
desposesión de la capacidad de autocuidado de la persona,
fomentando la dependencia del profesional, la medicalización de la
vida cotidiana y una falta de asunción por parte del usuario de su
responsabilidad en el cuidado de la salud. El usuario tiende a endiosar
al profesional para reverenciarlo.
Relación asistencial de camaradería. Este tipo de relación asistencial
supone una pérdida de la distancia terapéutica entre el profesional y el
usuario. El profesional entabla una relación de camaradería con el
usuario que consigue un clima de confianza y cordialidad, pero con el
grave error de establecer un espíritu de compañerismo que hace
perder la objetividad en la relación asistencial, de manera que el
usuario adquiere un nuevo «amigo» cuando lo que planteaba era una
demanda a un profesional. Cualquier consejo que el profesional realice
no será valorado y aceptado por el usuario en el plano profesional, sino
en un plano personal.
Relación asistencial centrada en el usuario. Este modelo de relación
considera al usuario de forma holística con su sistema de valores y
creencias. La intervención sanitaria se realiza con gran respeto hacia la
persona, considerándola un todo. Los cuidados en esta relación no se
dictan, sino que se pactan. Se fomenta el autocuidado y la
autorresponsabilidad de la persona en el cuidado de su salud, de
manera que en el plano asistencial se establece una distancia
terapéutica donde el fomento del autocuidado y la salud están por
encima de la relación de amistad.
Cualidades del buen entrevistador
En todo el proceso de relación asistencial existen unas cualidades que
permiten obtener mayor rendimiento en la entrevista. Estas cualidades
(18) son: empatía, calidez, concreción y respeto.
Empatía
La empatía es la capacidad que tiene el entrevistador para
comprender los pensamientos y emociones del usuario. A esta
capacidad se suma la que tiene de transmitir esa comprensión al
usuario.

240. La empatía presenta una doble vertiente: verbal y no verbal. Una
actitud comprensiva por nuestra parte se comunica de forma no verbal
con una sonrisa en un momento adecuado y tiene tanta importancia
esta comunicación no verbal como todo aquello que digamos.
Calidez
Se entiende por calidez la proximidad afectiva que existe entre el
usuario y la enfermera. La calidez se muestra de forma no verbal y
muchos factores influyen en ello:
1.Una mirada franca y directa, con una sonrisa realizada en el
momento adecuado.
2.Una cierta proximidad física al usuario, al recibirlo o al
despedirlo, sin por ello perder la distancia terapéutica.
3.Una postura del entrevistador que invite al diálogo, extendiendo
los brazos o girando levemente la cabeza en posición de escucha.
4.Modular el tono de voz de forma acorde a la expresión facial, de
manera que se muestre interés y se invite a la comunicación.
5.Realizar una escucha activa, modulando las expresiones faciales
dependiendo del mensaje que nos comunica el usuario. En todo
momento debe evitarse la monotonía en la expresión facial y las
expresiones corporales de aburrimiento.
6.Recurrir al tacto, cogiendo la mano del usuario cuando la
situación que vive es de gran tensión emocional. Éste es un recurso
que utilizaremos cuando realicemos entrevistas de descarga
emocional y de carácter terapéutico.
Entablar un ambiente cálido no supone necesariamente disminuir la
distancia terapéutica ni convertirse en un profesional halagador o
cortejante.
Concreción
Es la capacidad que tiene el entrevistador para delimitar los objetivos
mutuos y compartidos de la entrevista, de manera que se entabla una
comunicación eficaz. El usuario percibe que el entrevistador es
concreto cuando tiene la impresión de que habla con una persona en el
mismo lenguaje, de forma clara y comprensible, y le responde de
forma sucinta a las preguntas que le formula.
El entrevistador será concreto si consigue delimitar con el usuario la
información que desea conseguir, obteniendo aclaraciones precisas
sobre aquella información que no le quedó clara.
Respeto

241. Es la justa apreciación de las consideraciones que realiza el usuario y
el acatamiento por parte del profesional de los principios ideológicos,
éticos y morales que motivan su conducta. El respeto no supone el
sometimiento a los valores del usuario, sino el miramiento,
comprensión y aceptación de los mismos aun cuando se esté en
desacuerdo.
Entrevista clínica como instrumento en la
consulta de enfermería
La consulta se ha definido como un proceso de interrelación. Este
proceso se lleva a cabo mediante el proceso de entrevista.
La entrevista clínica es un compendio de dos facetas: la relación
humana y las habilidades técnicas. Hemos visto el proceso de relación
asistencial y las cualidades de un buen entrevistador como vertientes de
la relación humana, pero todavía es necesario abordar las habilidades
técnicas.
Habilidades en el proceso de comunicación
Cómo escuchar
En el proceso de interrelación, la escucha es de suma importancia
porque determina la calidez de la entrevista, la confianza en el
profesional, así como la calidad de la información que se recoge.
El usuario se forma una idea del profesional dependiendo de su
habilidad de escucha. El establecimiento de una relación con mayor
grado de confianza y colaboración con el profesional depende de si
éste envía mensajes no verbales que apoyan la recepción de
información. Si cuando el usuario relata los hechos el profesional
asiente, y modula la expresividad de la cara, el usuario se verá
reforzado a aportar más datos porque ve que el profesional se
muestra interesado en su relato. Así, si observa gestos inexpresivos y
«helados» difícilmente se verá motivado a comunicarse y a confiar en
el profesional.
Cómo hablar
Esta habilidad, del mismo modo que la de escucha, influye en la
relación de confianza con el profesional. La manera de hablar es
considerada por el usuario como un indicador de la competencia
profesional. Si la forma de hablar es insegura, dubitativa, con
carraspeos y esto se acentúa con miradas esquivas, manos ocultas
(debajo de la mesa, si estamos sentados; o en los bolsillos, si
estamos de pie)... la imagen que percibirá el usuario es la de un
profesional inseguro. La forma de hablar de la enfermera tendrá que
ser asertiva.

242. A nivel profesional, se entiende por asertividad el desempeño pleno
y con seguridad de los deberes y derechos concernientes a un
determinado rol profesional. Una enfermera asertiva es aquella que
no pierde la calma ante un problema grave y establece las
condiciones idóneas para solventarlo.
La forma de hablar tendría que caracterizarse de la siguiente
manera:
1.Los mensajes deben ser pronunciados con seguridad,
remarcando lo más importante.
2.Las pausas son utilizadas como mensajes y equivalen a decir
«espere, estoy pensando» o «dígame usted ahora».
3.Se deben utilizar mensajes que centren la atención cuando se va
decir algo que se considera importante. Por ejemplo: «vamos a ver,
voy a explicarle qué problema es el que pienso que tiene».
4.Los mensajes han de ser concisos, precisos y claros. Hay que
evitar las redundancias y los giros continuos alrededor de un
mensaje.
Técnicas de apoyo narrativo
La técnicas de apoyo narrativo persiguen ayudar al usuario a
verbalizar quejas, sensaciones e ideas.
Técnicas favorecedoras de la verbalización
Silencios funcionales. Los silencios funcionales son la ausencia de
comunicación verbal con el fin de proporcionar al usuario un tiempo
para que medite y le ayude a reflexionar y elaborar ideas. Estos
silencios son utilizados de forma consciente por el profesional y
nunca deben ser interpretados por el usuario como una duda por
parte del profesional sobre cómo continuar la entrevista.
Facilitación. Son aquellos mensajes verbales o no verbales que
persiguen ayudar al usuario a proseguir el relato. Un ejemplo de
mensaje verbal podría ser: «siga, por favor». Como mensajes no
verbales son considerados los cabeceos o los asentimientos que
motivan a continuar el relato. En ningún caso estos mensajes indican
por dónde ha de seguir el relato; ni deben ser realizados de manera
que indiquen prisa por acabar el proceso comunicativo.
Técnicas favorecedoras de la elaboración de
percepciones, emociones o ideas
Frases de repetición. Consiste en repetir una palabra o frase
enunciada por el usuario con el fin de hacer meditar u orientar su
atención hacia ese hecho. Si, por ejemplo, el usuario dice «todo esto
comenzó hace un año» y nosotros repetimos ¿un año?, provocamos

243. que el usuario medite si fue hace un año y las circunstancias que
rodearon la aparición del problema.
Clarificación. Consiste en la emisión de un mensaje que pide la
clarificación de una determinada información transmitida por el
usuario. Por ejemplo, preguntar «qué entiende usted por...».
Señalamiento. Esta técnica pretende poner de manifiesto una
determinada conducta o un determinado sentimiento del usuario. Por
ejemplo, si decimos «¿cómo se siente por la enfermedad de su
madre?», estamos orientando la atención del usuario hacia un hecho
de forma directa, forzando a señalar y verbalizar los sentimientos.
Interpretación. Esta técnica pretende iniciar una interpretación del
profesional para confrontarla con la del usuario. Los mensajes se
inician con frases que relativizan nuestra valoración. Un ejemplo
podría ser «corríjame si me equivoco, pero pienso que le pasa... ¿Qué
cree usted?»
Técnicas para dar información
La labor de los profesionales se ha centrado tradicionalmente en
proporcionar información más o menos personalizada al consultante,
con la firme idea de que un paciente bien informado desarrollará un
estilo de vida más saludable. En cambio la realidad cotidiana
demuestra que la información por sí sola a menudo no es capaz de
provocar cambios en las personas. Esto es especialmente claro incluso
en aquellos pacientes que tienen más información (p. ej., los
profesionales de la salud).
Hay varios modelos para abordar este problema, uno de ellos es el
modelo motivacional. La entrevista motivacional se basa en el modelo
biopsicosocial de atención y permite al profesional de enfermería la
aplicación de una serie de habilidades comunicacionales centradas en
la experiencia del paciente, bajo un clima de empatía, tolerancia y
cooperación mutua, respetando siempre las últimas decisiones del
paciente, ya que es él quien en última instancia decidirá sobre el
cambio o no cambio y cómo lo realizará. Implica el establecimiento del
nivel de motivación en el que se encuentra el paciente y qué es lo que
le motiva, para poder ayudarlo a tomar decisiones para el cambio.
También implica escuchar a los pacientes, ayudarles a hablar de sus
problemas y preocupaciones, sobre sus patrones de conducta,
obteniendo información sobre ellos y negociando objetivos.
Como técnicas más comunes para dar información se encuentran:
Utilizar frases cortas. Las frases deben ser cortas y con pausas.
Debe evitarse la voz monótona e inaudible. Se evitarán los términos
excesivamente cultos y la jerga sanitaria.
Utilizar un vocabulario neutro. Se evitarán las frases de alto
contenido emocional y se sustituirán por otras de contenido más
neutro (por ejemplo «tumor», mejor que «cáncer»).

244. Emplear una dicción clara. Es recomendable utilizar una dicción que
refuerce las palabras clave y con una dicción que permita
comprenderlas sin esfuerzo.
Utilizar vías complementarias de comunicación. Si se añade
información visual a la verbal, el refuerzo es mayor porque llega la
información por varias vías. Por ejemplo, para indicar la mejoría de
peso de un niño, utilizar el apoyo de la gráfica de evolución ponderal
para reforzar el mensaje.
METODOLOGÍA DE TRABAJO EN LA CONSULTA DE
ENFERMERÍA
La metodología que se utiliza en una consulta enfermera profesional es
el método científico aplicado a la práctica diaria, es decir, el proceso de
atención de enfermería. Sin embargo, en este capítulo abordaremos las
fases de que consta el proceso de relación entre usuario y enfermera.
Dentro del proceso de relación entre el usuario y la enfermera se pueden
distinguir las siguientes fases: recepción, desarrollo y fase resolutiva.
Fase de recepción
Esta etapa constituye la primera del proceso de consulta: el
profesional recibe al usuario (tabla 16-3).
Si es la primera vez que atiende al usuario, la enfermera debe
presentarse y aprovechar la ocasión para explicar quién es y qué
servicio le ofrece en dicha consulta. Es importante realizar una buena
presentación de los servicios que ofrece la enfermera, dado que en
muchas ocasiones los usuarios tienen una idea limitada y errónea de los
mismos (cumplimentación de recetas o administración de tratamientos
médicos) (19).
TABLA 16-3 Consideraciones que deben
tenerse en cuenta en la fase de recepción
•Presentarse como profesional
•Difundir los servicios que se ofrecen en la consulta de
enfermería
•Entablar una relación de confianza y colaboración con el
usuario
TABLA 16-4 Actividades en la fase de
desarrollo de la consulta de enfermería
Valoración

245. Detección de los recursos personales del usuario para el
afrontamiento y el manejo de su salud
Detección de riesgos y respuestas adaptativas de salud
Determinación del motivo de consulta
Realización de exploraciones y pruebas de valoración
Diagnóstico
Elaboración de diagnósticos enfermeros
Detección de la aparición o agravamiento de problemas
fisiopatológicos
Uno de nuestros primeros objetivos en el contacto con el usuario será
entablar una relación empática de colaboración y de confianza. Para
lograr esto deben comprenderse los pensamientos y las emociones del
paciente, pero además saber transmitírselo. Para conseguir una relación
de colaboración es fundamental dejar clara la disponibilidad que existe
para poder consultar con la enfermera cualquier problema con el que se
encuentre el usuario. Esto supone dejar clara cuál será la forma de
contacto, por teléfono o en la consulta, y en qué horarios se está
disponible para establecer el contacto. Es necesario ofrecer esta
información por escrito al usuario, indicando el nombre, forma de
contacto y horario en el que se puede consultar.
Fase de desarrollo de la consulta
En esta segunda fase se persigue conseguir los objetivos de la consulta
de enfermería (tabla 16-4).
Valoración
En esta etapa hay que determinar cuáles son las necesidades del
usuario, sus respuestas adaptativas, tanto positivas como negativas, y
los recursos con que cuenta para movilizarlos en la promoción y
adquisición de mayores niveles de salud. Para ello, la enfermera
utilizará diferentes técnicas, entre las que se encuentran la
comunicación verbal y no verbal, la entrevista técnica o terapéutica, la
observación sistematizada y la exploración física con las técnicas
clásicas de inspección, palpación, percusión y auscultación (16).
En esta fase de valoración la utilización de métodos estandarizados
de recogida de información (escalas, entrevistas diagnósticas o la
entrevista semiestructurada) puede aumentar el rendimiento de la
consulta.
El concepto entrevista de ayuda diagnóstica permite, partiendo de
un modelo de entrevista semiestructurada (fácil de consensuar a partir
de cualquier sistema de valoración), aumentar la fiabilidad diagnóstica,
ayudar a implantar un lenguaje común en diagnóstico enfermero y

246. focalizar la consulta de enfermería hacia el proceso de resolución de
problemas.
Detección de riesgos y adaptación a la
situación de salud
En las primeras visitas la enfermera abre o cumplimenta la historia
de salud del usuario y realiza la valoración de enfermería. Según el
perfil del usuario, la recogida de datos irá orien tada a valorar la
adaptación del usuario a su enfermedad y la detección de riesgos en
el caso de un enfermo crónico; o a recoger los hábitos de vida y
riesgos para la salud en el caso de que sea un sujeto sano.
En la segunda visita o sucesivas se valorarán tanto los aspectos
que no se pudieron valorar en visitas anteriores como los resultados
conseguidos. Se evaluará el aprendizaje y se analizará la idoneidad
del plan y las intervenciones pactadas.
Existen diferentes sistemas de valoración, pero entre los más
habituales se encuentran los patrones funcionales de salud de
Gordon (20), las necesidades básicas de Henderson (21), o la
valoración de autocuidados cotidianos (22). El objetivo que se
perseguirá con esta valoración es detectar los hábitos de
alimentación, higiénicos, de actividad, de afrontamiento del estrés,
del manejo de su situación de salud, de los recursos que el usuario
tiene para conseguir mayores niveles de salud. Todos ellos son
aspectos contemplados en los sistemas de valoración antes
mencionados.
Determinación del motivo de consulta
Durante esta fase averiguaremos cuál es el motivo formal de
consulta y el denominado motivo oculto (23). Entenderemos por
motivo formal aquel que alega para acudir a la consulta de
enfermería. Por ejemplo, en una primera visita un motivo formal sería
la inclusión en un programa de hipertensión.
El motivo oculto es aquél por el que realmente acude pero, o bien
no se atreve a exponer o bien no está recogido en el catálogo de
servicios de la consulta. En ocasiones, las enfermeras por su
formación holística ofrecen servicios que no están catalogados como
tales en la cartera de servicios que ofrecen los centros de salud. Por
ejemplo, si entre los servicios ofertados no se encuentra el apoyo a
personas con enfermedad terminal, una persona podría acudir por un
motivo formal que fuese ser incluido en el programa de hipertensión,
y presentar como motivo oculto el acudir al profesional para recibir
apoyo emocional ante la muerte de un familiar.
Realización de pruebas y exploración

247. Se realizará valoración del estado de salud y desarrollo físico. En
esta fase de valoración también se realizarán todas las exploraciones
que sean necesarias para poder determinar la naturaleza y extensión
de los problemas del usuario. En esta fase es donde se inscriben la
realización de escalas de valoración o la toma de constantes vitales
(peso, talla, presión arterial, pulso, etc.) como elementos necesarios
para valorar el estado de salud de la persona.
Diagnóstico
A partir del resultado de la valoración, la enfermera realizará un
análisis y síntesis de las respuestas humanas que ha detectado en el
individuo/familia: es el diagnóstico de enfermería. Así mismo, en esta
fase la enfermera podrá detectar la aparición o el agravamiento de
problemas de carácter fisiopatológico; estos problemas, según el autor
a quien se haga referencia, son definidos como diagnósticos duales
(24), o problemas interdependientes (25).
Fase resolutiva
Elaboración y ejecución del plan de cuidados. El plan de cuidado se
elabora según los diagnósticos de enfermería y problemas
interdependientes identificados. El objeto del plan de cuidados será
lograr el máximo nivel de adaptación y a su vez de autocuidado (26). En
esta fase, la enfermera utilizará técnicas de planificación y consenso
para planificar de forma conjunta con el usuario los objetivos de salud
que se desean conseguir y las intervenciones enfermeras y de
autocuidado que se deberán ejecutar para conseguir los resultados. En
esta fase, la enfermera podrá utilizar técnicas de enseñanza-aprendizaje,
técnicas de entrevista de descarga emocional o acompañamiento y
técnicas clínicas.
TABLA 16-5 Consideraciones que deben
tenerse en cuenta en la fase resolutiva
Elaboración del plan de cuidados
En los procesos educativos usar ejemplos sencillos
Dar por escrito el plan de cuidados
Dejar de forma clara y patente el objetivo pactado y el
compromiso
Asignar actividades: quién hace qué
Proporcionar una hoja de autocuidados
Implicar a la familia en el plan
Fijar un nueva cita

248. Cuando se utilicen técnicas educativas en las intervenciones
enfermeras, conviene recordar que se utilizarán ejemplos sencillos y un
lenguaje accesible. Al realizar el plan con el usuario se pactarán dos o
tres objetivos de forma sencilla y clara, detallando los cambios que se
desean conseguir. Para ello, se entregará al usuario el plan de cuidados
por escrito, con los objetivos pactados y la información necesaria para
poder conseguirlos. Es importante también suministrar una hoja de
autocuidado, donde el usuario anota los logros que se consideran
importantes. Esta hoja es considerada un buen instrumento para
autorresponsabilizar al usuario de su salud. Finalmente, se fijará una
nueva cita con el usuario en función de los intereses propios y del
usuario. Es importante, de nuevo, recordar que la enfermera debe
mostrarse accesible; para ello, se proporcionará información escrita
indicando el nombre, forma de contacto y horario en el que se puede
consultar (tabla 16-5).
Derivación a otro profesional (si procede). En esta fase, cuando
aparecen nuevos problemas fisiopatológicos, se complican los mismos o
se detectan problemas que requieren la intervención de otro profesional,
la enfermera deriva al usuario a la consulta de dicho profesional.
Registro del proceso enfermero. El registro de todo el proceso suele
realizarse durante el proceso de atención. Se registrarán dentro de la
historia de salud todas las fases del proceso, desde la valoración y
diagnóstico hasta la planificación y ejecución del plan de cuidados. Así
mismo, es muy recomendable incluir en la historia de salud una copia
del plan suministrado al usuario (puede utilizarse papel autocopiable al
registrar el plan) en la que figure la firma del usuario. La incorporación
de la firma al plan está siendo utilizada por algunas enfermeras como
mecanismo para reforzar la idea del compromiso y autorresponsabilidad
en el autocuidado por parte del usuario.
Algunos educadores comienzan a hablar del «contrato educativo» en
el que tanto el cliente como el educador pactan y firman los objetivos a
alcanzar.
AGRADECIMIENTOS
A Gonzalo Duarte por la revisión y aportaciones realizadas al presente
capítulo.
A la Fundación Index por facilitar la búsqueda bibliográfica realizada
para este capítulo.
17 Atención domiciliaria
P. Rogero Anaya
INTRODUCCIÓN

249. Previamente a la reforma recogida en la Ley General de Sanidad (abril,
1986), la atención domiciliaria a la población se caracterizaba por ser
puramente asistencial-curativa, iba dirigida a los usuarios que no podían
desplazarse al centro sanitario. Con la aplicación paulatina de la reforma
sanitaria se pone en marcha la atención domiciliaria como soporte y
recurso para el autocuidado familiar teniendo en cuenta la influencia que
ésta ejerce en la salud de sus miembros y como núcleo generador de
hábitos; siendo responsabilidad del equipo de atención primaria el
identificar necesidades y problemas de salud, con el objetivo de acercar la
atención a la población, y que ésta sea más accesible, evitar
hospitalizaciones innecesarias y ayudar a las familias a que se
responsabilicen de su propia salud, así como a crear redes de autoayuda,
entre otros.
En otros países europeos, como Suecia, Gran Bretaña, Dinamarca y
Holanda, dado el incremento de la población anciana, de personas con
incapacidades y el incremento de costes, plantean nuevos modelos de
cuidados basados en la comunidad y en el hogar, útiles para el desarrollo
y consolidación de la atención domiciliaria. Estos países han desarrollado
un sistema de cuidados a largo plazo que mejora la calidad de los mismos,
asegura la eficiencia de los servicios, disminuye costes e incrementa la
satisfacción de los usuarios. Este modelo recoge (1):
1. Apoyo al desarrollo y expansión de cuidados en el hogar.
2. Dar mayor responsabilidad a los gobiernos locales con el
objetivo de coordinar la atención domiciliaria en el ámbito sanitario y
social.
3. Desarrollar técnicas para el manejo de los cuidados, adaptando
los servicios a las necesidades del usuario.
4. Incentivar a los proveedores de cuidados para que coordinen sus
acciones.
CONCEPTO
Torra i Bou la define como la actividad programada, implica a todo el
equipo de atención primaria con una visión integral del individuo,
considera a la familia como unidad, con carácter de continuidad de
cuidados, potencia la autorresponsabilidad en salud del usuario y familia,
así como el autocuidado e incluye elementos de promoción, prevención,
recuperación, rehabilitación y reinserción social (2).
Para potenciar el desarrollo de la atención domiciliaria es necesario
establecer las siguientes premisas básicas:
1. La enfermera debe conocer y tener registradas a todas las
familias que tiene asignadas.
2. Debe establecerse una coordinación real entre los distintos
niveles asistenciales implicados en la atención domiciliaria (3).

250. 3. Para potenciar el desarrollo de esta actividad es necesario la
conexión funcional entre los servicios sociales, recursos comunitarios y
el equipo de salud (3, 4).
4. La enfermera comunitaria tiene como unidad básica de atención
a la familia (5), inserta en su medio natural.
5. La enfermera es la máxima responsable de los cuidados a
domicilio.
6. La visita domiciliaria será el instrumento para el desarrollo de la
atención domiciliaria.
7. La enfermera comunitaria debe transformar todas las
derivaciones del médico para aplicación de tratamientos en visitas
domiciliarias, proporcionando así cuidados integrales a la unidad
familiar.
VISITA DOMICILIARIA
Es el conjunto de actividades que surgen en el contexto de una
planificación previa (2). Mediante esta modalidad de atención la
enfermera proporciona cuidados de enfermería a las familias adscritas a
su cargo en el propio domicilio familiar.
Está enfocada a prestar cuidados integrales a aquellas familias que
forman parte de un grupo de riesgo derivado de la etapa del ciclo vital en
que se encuentren, o por sus características sociales o derivado de un
problema de salud, incluyendo a aquellas personas que por determinados
motivos no pueden acudir al centro de salud; haciendo extensible así las
actividades del mismo a la familia y su entorno, favoreciendo la captación
e integración de la unidad familiar en el centro.
La visita domiciliaria permite a la familia y a sus miembros:
1. Recibir atención personalizada en su propio domicilio, y
adiestramiento en su propio autocuidado, contribuyendo a la mejora del
bienestar personal y familiar.
2. Una comunicación más libre y una relación más estrecha con la
enfermera, al establecerse un contacto directo y personal.
3. Tener un punto de unión con el sistema sanitario a través de la
enfermera.
A la enfermera le sirve como instrumento para:
1. Valorar adecuadamente las necesidades de cuidados de la
unidad familiar (no sólo las expresadas sino también las no expresadas
y/o no sentidas).

251. 2. Conocer el entorno donde se desenvuelve la vida familiar,
observando las interacciones familiares, los patrones de adaptación y los
estilos de vida (6).
3. Adecuar los cuidados a los recursos familiares disponibles.
4. Evaluar la eficacia de su intervención en la mejora del
autocuidado de la familia.
5. Ser nexo de unión entre la familia y el equipo de atención
primaria.
6. Ser identificada por la comunidad como miembro activo en la
mejora de la salud familiar.
MECANISMOS O VÍAS DE CAPTACIÓN DE LA
UNIDAD FAMILIAR
Los mecanismos de captación pueden ser diversos, entre ellos:
1. Solicitada por el usuario y/o familia para su propia atención.
2. Derivada de algún miembro del equipo de atención primaria.
3. Derivada del especialista o de la unidad de urgencias del centro.
4. Derivada del hospital.
5. A través de los diferentes programas de salud del centro
(familias de riesgo).
6. Las diferentes actividades que la enfermera realiza a la
población adscrita a su cargo.
7. Para continuidad y seguimiento de los cuidados.
8. Comunicación de algún miembro de la propia comunidad, de
líderes o autoridades de la misma.
OBJETIVOS DE LA VISITA DOMICILIARIA
Generales
1.Ayudar al individuo y a la familia a alcanzar un mayor nivel de
independencia, potenciando al máximo sus capacidades de
autocuidado.
2.Ayudar al individuo y a la familia a alcanzar el potencial máximo,
en el medio en el que viven o a «aceptar su realidad presente,
mediante mayores habilidades de adaptación, autoconfianza y mejores
niveles de salud» (6).

252. 3.Otros autores señalan que el objetivo es proveer un servicio en
diversos períodos críticos por los que pasa una familia como las fases
pre y posnatales, la ancianidad y la depresión/aflicción (7).
Específicos
Estos objetivos los definirán las características propias de las
diferentes familias a las que va dirigida la visita, siendo los más
habituales:
1.Registrar y captar a las familias que fijen su residencia en la
zona básica de salud, ofertando los servicios y programas que
desarrolla el centro, e identificar familias de riesgo.
2.Recoger datos sobre vivienda, entorno, relaciones familiares y
sociales.
3.Detectar problemas de difícil identificación desde el centro.
4.Ayudar a la familia y a sus miembros, en la toma de decisiones
sobre su propia salud, adiestrándolos sobre cuidados básicos para
mantener su autonomía, tanto en la salud como en la enfermedad.
5.Dar continuidad a los cuidados, implicando a la familia y al
propio enfermo, favoreciendo así el autocuidado.
6.Identificar y coordinar los recursos disponibles de la familia y de
su entorno social.
7.Favorecer la reinserción en la vida cotidiana del enfermo y su
familia a través de los cuidados necesarios, ante la enfermedad, la
discapacidad o la muerte.
FAMILIAS SUSCEPTIBLES DE ATENCIÓN
DOMICILIARIA
Para poder priorizar qué familias son susceptibles de visita domiciliaria
es fundamental conocer las características y necesidades de las mismas,
ya que la primera cuestión que la enfermera debe plantearse es ¿a quién
debo dar prioridad? (8).
Para poder dar respuesta debe partirse de los siguientes grupos
familiares de riesgo:
1. Unidades familiares de ancianos que viven solos, tengan o no
problemas de salud.
2. Familias con alguno de sus miembros incapacitados, ancianos,
enfermos crónicos, moribundos, etc.
3. Familias en las que la persistencia y la magnitud de los
problemas crean situaciones críticas que parecen impedirles resolver

253. dichos conflictos (escasos recursos económicos, paro, marginación
social, toxicomanías, elevado número de miembros, etc.) (3).
4. Familias incluidas en programas de salud que contemplen
actividades en el domicilio (como, por ejemplo, la visita puerperal).
5. Familias de riesgo materno-infantil (parejas jóvenes, familias con
escasos medios para el debido cuidado de los niños, etc.).
6. Familias uniparentales, bien por separación o viudedad, sobre
todo en las primeras etapas del proceso.
7. Familias sin asentamiento fijo, que deben acostumbrarse
frecuentemente a nuevas localidades, nuevos problemas de salud, de
servicios y de hábitos de empleo (3).
8. Familias con alguno de sus miembros hospitalizados, para darles
ayuda y apoyo.
9. Y a todas aquellas familias que, por sus características
específicas, alguno de los miembros del equipo de atención primaria
determine que son susceptibles de visita domiciliaria (como, por
ejemplo, altas hospitalarias precoces).
Otros factores a considerar son los factores socioeconómicos de la zona,
los problemas prevalentes en cada comunidad, las características del
centro de salud, los conocimientos de otras experiencias, la propia
experiencia práctica, la bibliografía al respecto y el trabajo con otros
grupos de soporte comunitario (8).
METODOLOGÍA
La visita debe ser planificada y programada, conviene aplicar una
metodología para el desarrollo de la misma, haciendo así más eficaces los
cuidados de enfermería. Toda la bibliografía existente al respecto nos
sugiere tener en cuenta cuatro etapas en la realización de la visita:
planificación, introducción en la familia, desarrollo y registro.
Planificación de la visita
En esta primera etapa, se recogerá la información previa a la visita,
recopilando todos los datos disponibles del núcleo familiar, no sólo a
través de la historia del mismo sino también a través de otros
profesionales del equipo que hayan tenido relación con algún miembro
de la misma, toda la información posible de interés, disminuyendo así la
posibilidad de duplicar acciones, descoordinación, aportando además el
beneficio de la perspectiva de otro profesional sobre las necesidades
familiares.
Para realizar esta primera recogida de información se considerarán las
siguientes situaciones:

254. Familia y/o algún miembro de la misma registrada en el centro. La
fuente de datos para poder hacer una aproximación a la valoración de
la unidad familiar será la historia familiar y personal de cada uno de
sus miembros, permitiendo así tener una visión aproximada de la
situación en cuanto a salud del grupo familiar, ayudando a determinar
líneas generales de actuación, las cuales se valorarán de nuevo en el
propio hogar.
Familia no registrada en el centro. Ante esta situación las fuentes de
datos serán el diagnóstico de salud de la zona básica, a través del cual
se recogerán los datos pertenecientes a la zona donde está ubicado el
domicilio familiar y recursos sociales de la misma. Igualmente se
solicitará información al trabajador social del centro y al médico
correspondiente. Con toda la información recopilada se puede realizar
una mínima aproximación a la valoración de la unidad familiar.
En ambas situaciones no debe olvidarse llevar la historia familiar en el
caso de que la familia estuviera registrada en el centro y una carpeta
familiar y alguna personal, si no estuvieran registrados en el centro; ya
que uno de los objetivos de la visita, en este caso, sería recoger los
datos familiares necesarios para identificar situaciones, problemas,
factores de riesgo y grado de vulnerabilidad del núcleo familiar.
Al mismo tiempo, se contactará con la familia para concertar hora y
día de la visita. Si es posible, confirmar telefónicamente la misma con 24
horas de antelación.
De igual forma, si por causa justificada no se pudiera acudir a una cita,
es imprescindible anularla previamente, ya que si no ésta perderá su
valor y la familia también incumplirá sus acuerdos (9).
Introducción en la familia
La relación que se establezca entre la enfermera y la familia tienen sus
pilares básicos en los elementos de comunicación y empatía que se
desarrollan entre ambas partes. La calidad de los primeros encuentros
puede determinar en gran medida el tipo de relación que se establezca
entre los mismos, marcando el desarrollo de las visitas sucesivas; por lo
que todos los esfuerzos han de ir dirigidos a crear un clima de confianza
entre los diferentes miembros de la misma y la enfermera, valorando su
opinión y respetando sus decisiones. Esto se verá favorecido con el
establecimiento de una buena relación de cordialidad y flexibilidad por
parte de la enfermera (10), así como la implicación del núcleo familiar, la
cual se ha de potenciar y favorecer desde el primer contacto con la
misma, incrementando así la calidad de los cuidados.
Para establecer una buena comunicación deben tenerse en cuenta los
canales de la misma, cuidar y observar las acciones de ambas partes.
A través del lenguaje hablado o comunicación verbal, la familia
transmite sentimientos racionales y no racionales de deseos,
necesidades y anhelos (11).

255. La enfermera debe tener en cuenta los rasgos siguientes (12):
1.Las frases y palabras deben pronunciarse con seguridad,
enfatizando lo más importante, acompañando todo ello con cabeceos y
mirada directa.
2.Se sugiere utilizar frases puente que potencien el «clima» en el
que se desea hablar, por ejemplo: «escuche con atención, le voy a
explicar lo que pienso de su problema».
3.Las pausas además de proporcionar un ritmo adecuado para el
desarrollo de la entrevista, tienen su propio significado, equivalen a
decir: «ahora le toca hablar a usted».
4.Los mensajes deben ser breves y claros, evitando explicaciones
excesivamente detalladas.
En cuanto a la comunicación no verbal debemos observar en la familia:
la gesticulación corporal, apariencia general, movimiento, contacto
visual, postura, expresión facial, gestos, decoración de la vivienda, etc.
(13).
La enfermera cuidará los gestos y expresiones de carácter reflexivo o
reproduciendo las emociones de la persona que está hablando (como si
fuéramos su espejo) (12); el contacto visual y físico, que no deben
incomodar sino evidenciar interés y la distancia con los miembros de la
familia, respetando el espacio de privacidad, sin invadir su espacio
«burbuja» o espacio personal.
Igualmente, en la comunicación paraverbal se observará: la calidad de
la voz, como tono, inflexiones, espaciamiento entre palabras, énfasis
sobre ciertos puntos y las pausas de la conversación, los silencios, el
llanto, la risa, los sollozos, etc. (13).
Un análisis multidimensional permite descubrir las emociones que
sienten al emitir los mensajes. Se respetarán los silencios que surgen
ante determinadas situaciones, así como el resto de las expresiones
emocionales (12).
Este primer contacto con la familia permite recoger las impresiones y
la información básica necesaria, pudiéndose ampliar y completar los
mismos en visitas posteriores. Esta información básica dependerá del
motivo o demanda específica por la que se ha iniciado el primer contacto
con la unidad familiar (14).
Como señalábamos anteriormente, este primer encuentro con la
familia es de suma importancia para establecer las bases de una buena
relación, para lo cual la enfermera deberá seguir las siguientes pautas
(11, 12):
1.Presentarse con nombre y apellido «soy... enfermera del centro
de salud», al mismo tiempo que se muestra la credencial que avale su
pertenencia al equipo de la zona básica correspondiente, todo ello

256. acompañado de una sonrisa y una mirada abierta, extendiendo la
mano en actitud de saludo.
2.Dirigirse a los diferentes miembros de la familia por sus
respectivos nombres, evitando el tuteo.
3.Explicar el motivo de su visita, si no ha sido demandada por
ellos, incluyendo el punto o los puntos que queremos abordar, por qué
o con qué fin. Si la visita ha sido demandada por algún miembro de la
familia se hará referencia a la misma.
4.Previamente a la recogida de información se explicará a los
miembros de la familia el por qué de la entrevista, asegurando la
confidencialidad de toda la información y la utilidad que se le dará.
Probablemente todo será más fácil si conocen que el objetivo de la
misma es proporcionarles unos mejores cuidados de enfermería, lo
cual no es posible sin su implicación en todo el proceso.
5.No crear falsas expectativas que luego no se puedan cubrir, para
lo cual es necesario ser conscientes de las limitaciones existentes para
resolver los problemas. Conviene aclarar, desde el primer contacto con
la familia, que es necesario trabajar juntos hacia una meta común,
participando y responsabilizándose ambas partes.
6.Mostrar interés y preocupación sinceros, manteniendo buen
contacto visual y observar adoptando una actitud de escucha activa,
demostrándolo con un simple gesto de cabeza, una exclamación o una
mirada.
7.Recoger la información necesaria a través de la observación, la
entrevista con la familia, y la exploración física de cada miembro de la
misma, introduciéndonos así en la tercera fase de la visita.
Desarrollo de la visita
En esta etapa, como acabamos de señalar, se recogerá la información
familiar necesaria para identificar situaciones, problemas, factores de
riesgo y grado de vulnerabilidad del núcleo familiar. Se deben considerar
los siguientes aspectos en el desarrollo de la visita (11, 12).
La duración de la visita debe estar prefijada, no sobrepasará los 25 o
30 minutos, teniendo siempre en cuenta la situación y necesidades del
momento de la familia.
Es necesario percibir y observar a las personas y las cosas sin
prejuicios, teniendo en cuenta su individualidad, respetando sus
decisiones, esto favorecerá la objetividad y una buena relación.
Preguntar, en primer lugar, acerca del principal problema que les
impulsó a buscar cuidados de salud o por el motivo de la visita.
Cuando se inicia la entrevista o a lo largo de ella, facilitará la tarea
advertir a la familia sobre el tipo de preguntas que se le formulará o el
tipo de información que se desea obtener en ese momento, por ejemplo:

257. «ahora voy a hacerles algunas preguntas sobre las personas que viven
con ustedes: ¿cómo se llaman?, ¿cuántos años tienen?...». Debe
utilizarse una terminología comprensible, hablando claro y despacio,
averiguando si se entiende el significado cuando se deba emplear cierta
terminología técnica y aclarando dudas atendiendo a las preguntas que
se puedan plantear. Se recomienda utilizar el propio vocabulario familiar
para ampliar información sobre el tema tratado.
Pueden efectuarse preguntas abiertas, si la familia tiene disposición
para hablar fluidamente; pasar de éstas a preguntas dirigidas cuando
sea necesario centrarse en algún punto confuso, volviendo de nuevo a
un estilo abierto, para averiguar sentimientos u obtener alguna
información adicional. Las cuestiones delicadas se postergan hasta que
se establezca una relación más estrecha con la familia, buscando el
momento más adecuado para recoger dicha información. Responder a
una sonrisa o mostrar solidaridad con sus expresiones de tristeza, es lo
que se denomina «efecto de sintonía».
Mantener una actitud de escucha implica serenidad y permite a la
persona que está hablando terminar las frases, sin prisas, con paciencia
si se bloquea, replanteando la pregunta si es necesario o retomando lo
que estaba diciendo en ese momento, haciendo de espejo a la persona
que está hablando: «decía Ud. que...», emitiendo frases facilitadoras:
«por favor continúe », o afirmar con la cabeza.
Los llamados «silencios funcionales» tienen su propio significado,
proporcionan un ritmo adecuado para la reflexión y dan tranquilidad a la
entrevista. Dejar dos o tres segundos de distancia entre la respuesta de
la familia y la siguiente, es decir, presentar «baja reactividad».
Tener en cuenta la opinión de los diferentes miembros del grupo
familiar, favoreciendo así la implicación de los mismos en la toma de
decisiones y en su autocuidado. Utilizar el contacto visual con sutileza,
delicadeza, no mirar fijamente, y evitar interrupciones innecesarias.
Una vez finalizada la recogida de información hacer un resumen de la
misma, junto con la familia, con el objetivo de que sirva de base para la
identificación de problemas o para aclarar cuestiones oscuras,
incompletas o inconsistentes, así mismo se les preguntará si quieren o
desean añadir alguna cosa más.
La información completa de la salud familiar no se puede recopilar en
una primera visita. Para discriminar los datos necesarios que deben
recogerse en la misma deben considerarse varios aspectos (6, 15).
Valoración ambiental
En cuanto al exterior de la vivienda, higiene ambiental
(contaminación) y en la entrada principal: imposibilidad o dificultad para
acceder al hogar con seguridad.
Las características del interior son tamaño, número de habitaciones,
distribución, etc.; condiciones, limpieza, orden, ruidos, luz natural,

258. contenedor de basura; localización de contadores de electricidad, luz
adecuada, conexiones eléctricas sueltas o deterioradas, toma de tierra;
calefacción adecuada, tipo y recursos de combustible para el fuego, aire
acondicionado; ventilación, control temperatura y corrientes de aire;
sistema de puertas, facilidad para pasar por ellas, adaptadas a las
necesidades de la familia; suelo liso, seco y no resbaladizo,
disponibilidad de muebles, alfombras, barras de seguridad, escaleras;
agua corriente caliente/fría, cuarto de baño; presencia de alergenos,
polvo, animales, plantas, aerosoles, olores. Deben tomarse ciertos
factores de seguridad, percepción de los miembros de la familia de la
seguridad en su casa: esterilla no deslizante en bañera o ducha,
distribución del mobiliario, etc.
Características sociodemográficas
Composición de la familia por edades y sexo, parentesco de los
mismos (especificando sin relación parental si no existiera), nivel
socioeconómico, nivel de instrucción y actividad laboral de cada uno de
sus miembros.
Estado de salud y hábitos de vida
Antecedentes de enfermedades previas, ingresos hospitalarios, etc.,
problemas actuales que afectan a la salud y a la función de la familia
como unidad (enfermedad/discapacidades funcionales, factores
relacionados con enfermedades comunes/trastornos discapacitantes); al
mismo tiempo se recogerán los recursos de atención de salud de la
misma y profesionales requeridos. Percepciones sobre
salud/enfermedad. Medicación que toman los miembros de la familia.
Hábitos higienicodietéticos.
Aspectos psicosociales
Estado emocional. Cambios en la vida familiar y en los roles
producidos por las necesidades de algún miembro de la familia. Valorar
la capacidad de la familia para dar respuesta a las necesidades
emocionales de sus miembros, expresar sus sentimientos,
desenvolverse en las tareas cotidianas, teniendo en cuenta la etapa del
ciclo vital familiar en el que se encuentre. Capacidad de comunicación
entre sus miembros, para resolver problemas y tomar decisiones.
Actitud de la familia ante la enfermedad o discapacidad y relación entre
el enfermo y sus familiares. Patrones que utiliza la familia, mecanismos
de afrontamiento (negación, racionalización, proyecciones, actitud
defensiva) y capacidad de adaptación. Predisposición de los miembros
de la unidad familiar para realizar cuidados al enfermo, apoyo y soporte
al mismo por el miembro que tenga más disponibilidad, en cuanto a
tiempo, capacidad y proximidad al paciente para convertirse en
cuidador.
Recursos extrafamiliares. Relación con instituciones y utilización de
recursos comunitarios (culturales, educativos, sanitarios, religiosos, de

259. tiempo libre), grupos sociales de la comunidad más próximos a la
familia. Intereses educacionales y culturales de los diferentes miembros.
Igualmente se recogerá la interacción extrafamiliar (vecinos, maestros,
amigos, etc.), con los diferentes miembros de la familia.
Relaciones familiares. Mediante el mapa de relaciones familiares se
recogerá información sobre las relaciones entre sus miembros, dentro y
fuera del hogar, funciones y responsabilidades que asumen y desarrollan
en el seno familiar, así como la ayuda de otros familiares.
Salud mental familiar
Tendencias psicosomáticas. Ansiedad crónica en los miembros de la
familia. Depresiones. Estrés. Trastornos en la conducta. Presencia de
alcholismo, drogas, violencia familiar, etc.
Influencias culturales
Valores e identidad étnica de la familia. Creencias espirituales,
afiliación religiosa. Barreras culturales. Creencias sobre cuidados de
salud y sobre los profesionales de la salud.
Valoración física y psicológica individualizada
Respiración y coloración, nutrición e hidratación, eliminación,
movilidad (actividad y ocio), reposo y sueño, grado de
dependencia/autonomía, higiene corporal, hábitos higienicodietéticos,
riesgos laborales, constantes vitales, estado anímico, fuentes de estrés,
autoestima, actitud ante el enfermo (si lo hubiere) y actitud de éste
ante los demás miembros y ante su propia enfermedad, tratamiento
farmacológico, etc.
El proceso de cuidados
Valoración
Toda la información recopilada, según estos datos, junto con la
información previa a la visita, ayudará a iniciar la valoración e
identificación de las necesidades de salud de la unidad familiar, que se
han podido ver modificadas, global o parcialmente por la información
de la propia familia obtenida en la visita; por ejemplo, sus deseos
particulares, opiniones, antecedentes culturales o situación,
proporcionando un conocimiento detallado de las circunstancias
familiares y sus requerimientos, identificando y valorando con la
participación de la familia las necesidades y los problemas existentes,
así como los recursos disponibles, ante lo cual, la enfermera ha de
tener una actitud flexible y una gran receptividad para poder
adaptarse a las necesidades y problemas concretos del grupo familiar.
Identificación de problemas

260. La identificación y priorización de problemas/diagnósticos de
enfermería se hará conjuntamente con los miembros de la familia,
según (14) los problemas reales y/o potenciales que amenazan la vida
o la salud de la unidad familiar y/o de los diferentes miembros de la
misma, la percepción de la propia familia de sus problemas o
necesidades y los problemas cuya resolución incidirá en una mejora de
las condiciones de vida y de salud familiar.
Plan de cuidados
En la elaboración del plan de cuidados, y según los diagnósticos, se
consensuarán los objetivos y actividades del plan con la familia y el
individuo, contemplando los que van a ser asumidos/as por la propia
familia, por el individuo y por la enfermera. Además, se tendrán en
cuenta:
1.La realización de técnicas específicas de enfermería.
2.Demostración de cuidados y educación para la salud.
3.Actividades de reafirmación y motivación que resalten los
aspectos positivos conseguidos por la familia.
4.Informar sobre los recursos y servicios disponibles.
Es de suma importancia que la familia participe a lo largo de todo el
proceso; que se establezca un contrato o compromiso de forma que se
sientan implicadas ambas partes, es decir, la familia y la enfermera.
La enfermera comunitaria, en la realiza ción de la visita domiciliaria,
principalmente ha de orientar todas sus acciones a tres aspectos de la
salud comunitaria: promoción de la salud, prevención de la
enfermedad y cuidados de soporte en la prevención del deterioro de
una condición establecida y favorecer la reinserción social. En la tabla
17-1 se detalla cada uno de los aspectos mencionados.
En estas familias se ha de prestar una atención especial al
«cuidador» familiar, o cuidador informal, entendiendo como tal a la
persona o personas que proporcionan cuidados de apoyo al individuo
enfermo, bien sea miembro de la misma o persona de su entorno, el
cual debe encontrar en el equipo de salud –principalmente en
enfermería– el apoyo y asesoramiento necesario que le ayude a
superar la situación de angustia, inseguridad y de sobrecarga, que
supone en ocasiones la presencia permanente de la enfermedad (3,
16).
TABLA 17-1 Descripción del trabajo:
orientación del modelo de cuidados
Orientación de cuidados
Realizado mediante

261. Ejemplos de actividades
Promover estilos de vida sanos
Enseñanza
Asesoramiento
•Sobre: hábitos higienicodietéticos, conducta de niños o
adultos
•Reparto de roles y carga de trabajo intrafamiliar
Prevenir el inicio o el desarrollo de la enfermedad
Vigilancia y enseñanza
•Seguridad: riesgos en el hogar
•Prevenir discapacidades
•Identificación precoz de factores de riesgo o signos de
enfermedad
•De niños: desarrollo psicomotriz, entorno, audición y
visión, etc.
•De adultos: circunstancias sociales y de salud
Prevenir el deterioro de una condición establecida y
favorecer la reinserción social
Soporte y ayuda
Educación
•Dar información sobre servicios
•Ayudar a clarificar y decider
•Favorecer autoayuda
•Apoyo emocional al cuidador, enfermo y familia
•Orientar sobre el acondicionamiento del hogar
•Adiestrar a la familia y al enfermo en el control de la
enfermedad y en su autocuidado
Estos cuidados de soporte se intensificarán cuando se produzca la
muerte de algún miembro de la familia, especialmente al cuidador. La
finalidad de la primera visita, después del fallecimiento es valorar el
proceso de adaptación de la familia a la nueva situación y, si fuera
necesario, derivar al centro de referencia correspondiente ante
comportamientos que pudieran indicar un duelo patológico.

262. La enfermera que realice la visita domiciliaria puede derivar a la
familia o a alguno de sus miembros al profesional del equipo de
atención primaria que por su situación lo requiera. De igual forma, los
casos de visita domiciliaria difíciles de asumir o de interpretar por las
condiciones de la vivienda, la actitud de la familia u otras
connotaciones que escapan a la afrontación exclusivamente de la
enfermera, deberán tratarse con el médico correspondiente y el
trabajador social del equipo, con el objetivo de plantear estrategias de
actuación conjuntas.
Se finalizará la visita haciendo una breve revisión o resumen de los
puntos más importantes que se han tratado. Debe hacerse hincapié en
los aspectos positivos, subrayando las cualidades de la familia y
reiterar los planes que la familia y el individuo deberán seguir hasta la
siguiente visita y, si procede, dejarlos por escrito, así como el
compromiso por parte de la enfermera. Se recordará de nuevo la fecha
y la hora de la siguiente visita, previamente concertada. Hacer un
resumen de la visita puede ser una experiencia de aprendizaje para la
familia y el individuo, dando a la enfermera una oportunidad de
estructurar sus pensamientos (6).
Se procurará rentabilizar al máximo la visita, dado el esfuerzo, el
tiempo y la dedicación que requiere.
Evaluación
La última fase del proceso de cuidados es la evaluación global del
mismo. Se realiza una valoración de la eficacia del plan de cuidados,
indica en qué medida se están realizando de una forma correcta los
cuidados, y en qué medida se está respondiendo a las necesidades de
salud de la familia. También nos ayuda a tomar decisiones sobre la
línea a seguir en la prestación de cuidados.
Se realizará según los objetivos inicialmente marcados, si se
cubrieron y en qué grado, recursos utilizados, y en la medida posible
se evaluarán los efectos en la unidad familiar de los cuidados de salud
dados.
Al hablar de evaluación hay que tener en cuenta (14): qué, cuándo,
cómo, quién evalúa y para qué.
1.¿Qué evaluar? La situación inicial que presenta la familia al
realizar una valoración correspondería a la evaluación inicial; el
proceso de cambio posibilita conocer el grado de adecuación del plan
con los recursos disponibles, el tiempo y los conocimientos, así como
los recursos necesarios; y los resultados alcanzados nos informa
sobre qué se ha conseguido y cuál es el cambio producido, tanto en
el individuo como en la familia. También es conveniente evaluar la
relación coste-beneficio (o efectividad) en función de los recursos
utilizados, el tiempo, y los objetivos alcanzados.
2.¿Cuándo evaluar? Debe ser continua y permanente a lo largo de
todo el proceso y al finalizar el mismo.

263. 3.¿Cómo evaluar? Según los objetivos y actividades realizadas;
teniendo en cuenta posibles normas o estándares establecidos por el
propio centro.
4.¿Quién evalúa? Al considerar todo el proceso como un trabajo
conjunto entre la familia y la enfermera, es obvio que la familia es
imprescindible en la evaluación.
5.¿Para qué evaluar? Esta evaluación proveerá parte de las bases
del plan de cuidados para los siguientes encuentros, ya que con el
conocimiento detallado de las circunstancias familiares y sus
necesidades, ayudará a la enfermera a marcar objetivos a corto y
largo plazo y a detectar desviaciones y corregirlas.
Es, en esencia, un ciclo continuo de unir información, valoración,
planificación, acción y evaluación. El plan de trabajo está basado en el
proceso de enfermería, como se puede observar en el esquema de la
figura 17-1.
Registro
La última etapa de la visita es el registro de la misma. Se hará de
forma precisa, completa y objetiva (17).
No existe una unificación de criterios sobre si el registro debe hacerse
simultáneamente a lo largo de la visita, a través de anotaciones que
aparentemente dificultan el curso natural y espontáneo de la misma o el
registro posterior a la misma, que puede significar una fuerte reducción
y distorsión de la información.
García Marcos (18) plantea una estrategia mixta en la que se recogen
datos importantes o determinadas frases textuales a lo largo de la visita,
completándose los registros inmediatamente después de finalizada la
visita.
FIGURA 17-1 Desarrollo de la visita
domiciliaria y el proceso de cuidados.

264. Silva propone (19) utilizar registros y esquemas sistemáticos que
faciliten el registro y ordene la información, permitiendo un trabajo
simultáneo. Así mismo tenemos que recordar que debe pedirse
autorización a la familia para tomar notas, al mismo tiempo que se
explican las razones que lo justifican.
En una valoración de registro posterior frente a una grabación
magnetofónica, Froehlich (20) comprobó que el registro recoge menos
de un tercio de la temática total de la entrevista, las distorsiones
abarcan desde nueve décimas hasta tres cuartas partes del material
recogido y, por último, señala que no existe relación entre la relevancia
de la información y la precisión del registro.
De todas maneras hay autores (19) que no aconsejan la utilización de
las grabaciones, dado que disminuye la espontaneidad porque se está
pendiente de lo que se dice al quedar registrado; además no sustituye el
registrar determinadas reacciones, que no quedan recogidas en la
grabación.
Una vez que se hayan realizado varias visitas cada profesional irá
adquiriendo su propia sistemática de registro, sin olvidar que debe
revisarla periódicamente para evitar caer en la rutina.

265. En el registro de la visita se tendrá en cuenta si es la primera o si es
una visita subsiguiente o sucesiva. En la primera visita se registrará:
1.Toda la información recopilada en la entrevista realizada a la
familia.
2.La valoración del núcleo familiar.
3.Los problemas identificados y priorizados, con los diagnósticos
enfermeros.
4.Objetivos que se han marcado.
5.Plan de cuidados y distribución de las actividades, es decir,
quién los va a llevar a cabo: miembro de la familia, individuo y
enfermera.
6.Actividades realizadas en el desarrollo de la misma.
7.La respuesta de la unidad familiar, concretando los acuerdos
alcanzados.
8.Fecha y hora de la próxima visita.
En las visitas subsiguientes se registrará la siguiente información:
1.Datos focalizados según los objetivos marcados y problemas
detectados en la visita anterior, así como de nuevas situaciones
problema que se detecten.
2.Las modificaciones producidas desde la última visita. Aquí es
importante recoger los datos subjetivos proporcionados por la familia,
haciendo en la medida de lo posible una transcripción textual de las
aportaciones hechas por la misma, así como los registros que el
cuidador informal haya cumplimentado.
3.Los nuevos problemas y necesidades encontrados y su
priorización.
4.Los objetivos que se han determinado, hasta la siguiente visita.
5.Actividades realizadas en el desarrollo de la misma y
planificadas hasta la visita siguiente.
6.La evaluación de la familia: la respuesta de la unidad familiar,
concretando los acuerdos alcanzados.
7.Fecha y hora de la próxima visita.
Al finalizar el registro quedará reflejado el día en que se ha realizado la
visita, así como el nombre y los dos apellidos de la enfermera que la ha
practicado.
El empleo correcto de los registros permite la organización sistemática
de los cuidados, dar continuidad a los mismos; son fuente de datos para

266. evaluar posteriormente los procedimientos (21) y los resultados
alcanzados, permitiéndonos conocer la calidad de los mismos y el
impacto de las acciones en la familia; planificar y organizar el trabajo
enfermero, a nivel de equipo y a niveles superiores de la administración
sanitaria; conocer el perfil familiar de una zona básica de salud o de una
determinada zona de la misma; facilita la investigación como fuente de
datos y la docencia (17) para identificar un déficit de conocimientos, y
como base o fuente para realizar las sesiones de enfermería y del
equipo, favoreciendo la colaboración entre sus miembros. Si, además de
todo lo expuesto, se tiene en cuenta que los registros son también una
fuente de pruebas judiciales se cumplimentarán minuciosamente.
Para finalizar, se apuntan unas consideraciones generales en la
programación y desarrollo de visitas sucesivas. Desde las primeras
visitas se tendrá en cuenta:
1.No crear falsas expectativas, a las que la enfermera no pueda
dar respuesta, ni crear expectativas erróneas que no se puedan
cumplir, para lo cual es necesario indagar sobre las de la unidad
familiar, en relación con la enfermera y con el sistema sanitario, para
en caso de necesidad clarificar posibles malos entendidos.
2.Si uno de los objetivos del profesional de enfermería es
potenciar el autocuidado, todas las acciones irán dirigidas a cubrir
dicho objetivo, con el fin de que la unidad familiar se
autorresponsabilice de su propio cuidado; para lo cual la enfermera irá
distanciando las visitas y asegurando la autonomía familiar, vigilando
que esto se cumpla, además estará expectante para que su figura no
cree dependencia en el núcleo familiar.
3.Una vez que la familia es autónoma y ha asumido sus cuidados,
la enfermera pasará a ser el referente de la unidad familiar en el
centro, realizando visitas de control y seguimiento semestral o anual,
según las características de la propia familia. Éstas se llevarán a cabo
cuando la familia y/o el individuo son capaces de asumir su
autocuidado y cuando se han solucionado los problemas de salud de la
familia.
18 Trabajo comunitario
C. Germán Bes
A. M. Romero Aranda
INTRODUCCIÓN
La declaración de Otawa más conocida como Carta de Promoción de la
Salud de Otawa 86 proponía cinco líneas de reflexión, análisis e
intervención en salud: las políticas saludables, el medio ambiente, las

267. redes sociales, la capacitación personal y la reorientación de los servicios
de salud.
Al hablar del trabajo de la enfermería comunitaria nos podemos situar
en varios ámbitos:
1. En los servicios sanitarios de atención primaria, lo cual implica
una reorientación conceptual, organizativa y metodológica. Esto significa
un cambio profundo en el quehacer cotidiano del equipo de atención
primaria, no exento de dificultades.
2. En las instituciones locales (diputaciones y ayuntamientos)
promoviendo políticas saludables lo que significa reforzar los programas
adecuados, reformar otros e impulsar nuevos programas. El marco
adecuado es el programa de Ciudades Saludables propuesto por la OMS,
en la década de los ochenta.
3. Con las organizaciones no gubernamentales o redes sociales
organizadas para resolver problemas de colectivos concretos y/o para
crear estados de opinión. Una de las acciones enfermeras es la de la
capacitación de sus asociados en temas de salud.
En este capítulo se abordará el trabajo con la comunidad teniendo en
cuenta estos ámbitos de trabajo y la experiencia de las autoras en ellos.
Quedarían otros ámbitos de trabajo comunitario como es el laboral, las
cárceles, casas de acogida de mujeres, etc., que merecen un tratamiento
específico.
NECESIDADES DE SALUD DE LA POBLACIÓN (1)
Veamos algunos datos que nos sitúen sobre cuáles son las necesidades
de salud de la comunidad. Al descender la mortalidad general aumenta la
expectativa de vida situándose la media en cerca de los 80 años (76 para
varones y 81 para mujeres). En el Estado español, el porcentaje de
mayores es de 5,7 en mayores de 75 y más años (1991); Castilla y León
con un 7,7 % y Aragón con un 7,5% son las Comunidades Autónomas con
las cifras más elevadas.
Las cinco primeras causas de mortalidad son: aparato circulatorio,
tumores malignos, aparato respiratorio, aparato digestivo, y causas
externas (accidentes de tráfico y laborales).
El año 1998 es esperanzador ya que las cifras del SIDA no crecen, esto
puede ser un cambio de tendencia frente a los años anteriores en los se
duplicaban cada cuatro años. Aumenta el número de ancianos, de mujeres
con hijos sin padre y de emigrantes. Igualmente aumentan las
desigualdades (2) territoriales que se manifiestan en la salud, tanto en
España como en el mundo.
En la encuesta (3) de discapacidades, deficiencias y minusvalías, se
observa que a menor nivel de estudios aumenta la proporción con alguna
limitación permanente. Un 6,7 % para caminar, un 6,5 % para el cuidado
personal y un 9,09 % para actividades de la vida cotidiana.

268. En el estudio eurobarómetro (4) se observó que una media del 2,9 % de
los mayores afirmó que las cosas son económicamente muy difíciles. En el
grupo intermedio se sitúa España junto con Bélgica, Francia, Irlanda, Italia
y el Reino Unido. Similar distribución se puede hacer en cuanto a la
incapacidad funcional. A partir de los 80 años un porcentaje importante se
encuentra en condiciones precarias de salud, viven solos y tienen pocos
recursos económicos. Por otro lado, las personas con enfermedades
crónicas consumen muchos servicios sanitarios los cuales son poco
eficaces en términos de curación y de calidad de vida. Persisten unos
modelos de atención muy conservadores y poco ajustados a las
necesidades de las personas. Recientemente, Wagner (5) proponía que las
matronas recuperen su papel de atención al parto normal y señalaba los
efectos yatrogénicos de los tocólogos y las innecesarias cesáreas.
Igualmente, manifiesta los efectos indeseables de las episiotomías,
prácticas que la OMS viene declarando como recomendaciones prioritarias
desde la década de los ochenta.
Los problemas medioambientales son cada día más acuciantes. Los
problemas de cantidad, calidad y distribución de agua en el planeta y en
España son reales. Ya no podemos esconder más la basura y conviene
discutir seriamente qué debe hacerse. Reducir su producción requiere un
gran debate sobre los envases desechables y poner en marcha la
legislación europea. Sólo en la basura doméstica se llega a un kilo y cien
gramos de media nacional por habitante y día. ¿Qué debe hacerse con los
residuos radiactivos? Surgen nuevas incógnitas con los alimentos
transgénicos. El uso de pesticidas, fertilizantes y productos químicos que
producen dioxinas, y otros tóxicos afectan el sistema inmunológico y
reproductor (6). ¿Se puede vivir saludablemente en un ambiente insano?
Este breve bosquejo de la situación de salud de la población sugiere una
vez más la referencia a la actualidad como «la época de los cuidados».
Ésta se caracteriza porque las personas y sobre todo los mayores,
necesitan atención, información, afecto, compañía, apoyo doméstico y
mejorar su autonomía funcional e instrumental. Los cuidados enfermeros
centran su atención en las necesidades humanas básicas funcionales e
instrumentales
1
, favorecen el autocuidado y la autonomía de las personas,
son poco yatrogénicos y menos costosos. Por tanto los cuidados
enfermeros se adaptan a las necesidades de la población del mundo
occidental y de un equipo de salud que comparta un concepto integral de
la atención sanitaria.
1
Necesidades humanas básicas (NHB) funcionales están relacionadas
con la alimentación, la hidratación, aseo, movilidad, continencia de
esfínteres, etc. NHB instrumentales incluyen: tareas domésticas, uso del
servicio y ocupación del ocio y tiempo libre. Se incluye también el
manejo de la enfermedad por el enfermo y la persona de apoyo
principal.
LA COMUNIDAD COMO UNIDAD DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
Se toman como punto de partida el concepto de comunidad de Jarvis
(7): «Comunidad es un grupo de personas que tienen intereses y

269. necesidades comunes en salud, que pueden ser identificados». O bien, un
grupo de habitantes localizados en un área, que tienen normas, cultura y
formas de organización comunes. Son muy numerosas las definiciones
que aparecen ampliadas en el capítulo sobre la comunidad de esta misma
obra.
Se utiliza operativamente el concepto de comunidad en un doble
sentido: por un lado, el equivalente a barrio, en el que viven y comparten
intereses comunes familias y vecinos; barrios que dan una determinada
personalidad y nombre al mismo. El segundo concepto es el de colectivo
libremente asociado para defender unos intereses o resolver unas
necesidades de cuidado de salud.
Comunidad es también un concepto filosófico que nos indica el propósito
de que el profesional enfermero sitúe al individuo en el contexto que vive.
Supone valorar los componentes: físicos, sociales y culturales con los que
interactúa como fuente de salud y enfermedad y como resolución de los
mismos problemas. Este punto de vista es básico para cambiar el
concepto del enfermo visto con sus síntomas, síndromes y padecimientos.
Estaría en la línea del modelo de competencia (8) inspirado en dos
objetivos: «promover la competencia individual, y desarrollar
comunidades y organizaciones». Es un concepto con el que trabaja la
enfermería comunitaria situada en el paradigma emergente de la salud
holístico e integral del ser humano
2
Para los enfermeros comunitarios es importante estudiar la comunidad
desde dos perspectivas: una, como grupo de referencia de la interacción
social en la que la persona cubre sus necesidades humanas básicas; la
otra visión, es la de la comunidad como colectivo objeto de atención en los
programas de promoción de salud.
La comunidad como grupo de referencia
El ser humano cubre sus necesidades humanas básicas dentro del
grupo familiar o grupo de pertenencia. Este grupo familiar forma parte
de una comunidad en la que además de servir de referencia en lo
cultural y geográfico es un referente para la satisfacción de necesidades
humanas básicas. En Cabrales (9) se han estudiado algunas formas de
organización comunitaria en la que se satisfacían necesidades
colectivas. Algunas de éstas, como la limpieza de calles, se han
transferido a los ayuntamientos, aunque sigue siendo una práctica
habitual de las mujeres en los pueblos de menos de 5.000 habitantes de
nuestro país. Algunas comunidades todavía conservan la práctica del
apoyo social en forma de ayuda funcional o económica a las personas
desfavorecidas, especialmente en las personas mayores. Este tema
constituye una línea de investigación muy interesante el sistema
informal de cuidados, aspecto tratado en el capítulo 5.
La comunidad como objeto de atención de
promoción de salud

270. La promoción de la salud en todas las etapas de la vida es una
necesidad social que promueve estilos de vida saludables y tiene efectos
preventivos. La educación para la salud es una herramienta que capacita
a las personas para que puedan tomar decisiones saludables.
Numerosos autores coinciden en que una comunidad suele compartir
una cultura. Muchos aspectos culturales se asocian a la salud, como
ejemplo sirve la cultura culinaria, o forma de concebir la elaboración,
condimento y consumo de los alimentos. En la cultura culinaria se
contemplan criterios de salud que se han manifestado en la última
década en lo que se ha llamado dieta mediterránea. Esta cultura
comunitaria va perdiendo su carácter local y tiende a la
homogeneización por el impacto de los medios de comunicación de
masas y el acceso a productos más o menos elaborados procedentes de
lugares lejanos.
No obstante, actualmente se observa un creciente número de
organizaciones que atienden diversos tipos de necesidades son las
organizaciones no gubernamentales (ONG). Unas, se ocupan de
actividades de autoayuda (personas afectadas de diabetes, síndrome de
Down, fenilcetonuria, etc.); otras, son de tipo ecologista (Greenpeace,
Ecologistas en acción, etc.) o recreativas (jubilados, deportivas, etc.). De
las muchas asociaciones que se crean unas veces con carácter
reivindicativo, se configuran dos modelos: las que constituyen un grupo
de opinión y realizan estudios alternativos a los órganos oficiales, y las
que gestionan servicios especiales para el colectivo afectado:
campamentos, estimulación precoz, integración social (escolar y
laboral), ayudas económicas, etc.
En estas asociaciones los enfermeros comunitarios pueden brindar
ayuda técnica tanto en el análisis de los problemas y en los
autocuidados. Para realizar un diagnóstico de la situación del colectivo
utilizan técnicas epidemiológicas y sociales. Y, sobre todo, en la
elaboración de programas de educación y promoción de salud que les
aumentan la capacitación para el autocuidado.
2
Veáse capítulo de Paradigmas de la obra Salud Pública y
Educación para la Salud.
METODOLOGÍA DEL TRABAJO COMUNITARIO
Un profesional enfermero que comienza su trabajo comunitario (en un
centro de salud, ayuntamiento, INSERSO, ONG) lo primero que deberá
hacer es enterarse de los temas comunitarios que estén en marcha. Si no
hay ninguno, deberá hacerse su propia composición de lugar o
acomodarse a la rutina del centro. En este último caso habrá perdido la
oportunidad de experimentar y aprender el importante bagaje que los
vecinos tienen sobre la salud y sus maneras de conservarla. Las próximas
líneas van dirigidas a quienes se propongan realizar trabajo comunitario.
Para ello se destacan a continuación las fases de una programación
participativa que tendrá en cuenta:

271. 1. Valoración de los problemas de salud de la comunidad. Lo ideal
es recurrir al diagnóstico de salud de su zona y preguntar al equipo
cuáles son estos problemas. Revisar la documentación relevante (10):
pirámide de población, morbimortalidad de la población, infraestructura
de servicios sociales, asociaciones con actividades de salud, personas
clave en temas de salud y apoyo social y actividades sociales relevantes.
2. Preguntar a los ciudadanos relevantes de la comunidad cuáles
son los principales problemas de salud que ellos creen que tiene su
comunidad (barrio, pueblo).
3. Sumarse a los miembros del equipo de salud interesados en
estos temas. Si no existen, promover la creación de un grupo para
abordar el trabajo comunitario. Interesar a los compañeros de trabajo es
una tarea imprescindible que requiere imaginación y entusiasmo por su
parte
3
.
Una buena estrategia es presentar el problema y su solución en
términos de resultados esperados después de la actuación del equipo en
la población afectada. Por ejemplo, si se ha observado que existe un
problema de aislamiento de las mujeres mayores, la práctica de un
programa de promoción de salud evitaría consultas y visitas innecesarias
y aumentaría el grado de satisfacción de los servicios sanitarios. Debe
informarse periódicamente al equipo de los pasos que se den, así puede
ganarse adeptos y evitar susceptibilidades.
La consulta a la comunidad puede presentarse en una sesión
monográfica del consejo de salud en la que se exponga el listado de
problemas, se aclaren las dudas, y se proceda a ordenar la lista de
problemas y la resolución de alguno de ellos en un plazo de tiempo. En
esta misma reunión se puede formar un pequeño equipo de trabajo para
el seguimiento de estos problemas y colaboración activa si lo desean.
Las actividades comunitarias se realizan en horario de tarde, lo cual
debe tenerse en cuenta al organizar el trabajo por parte de la dirección.
Por ejemplo, dedicar media jornada de tarde a estas actividades.
Según los recursos de los que se disponga (personas, tiempo y
presupuesto), se elabora un plan de trabajo para un tiempo establecido. Si
existe la posibilidad de trabajar varios problemas a la vez, pueden
elaborarse varios programas que delimiten tareas y responsabilidades.
Debe existir un coordinador del plan y, en principio, puede ser la persona
que tuvo la iniciativa. La coordinación debe renovarse periódicamente
(cada año, por ejemplo).
Puntos clave
A continuación, se sugiere catorce puntos que pueden consultarse al
preparar el trabajo comunitario:
1.Enumerar con claridad los problemas, el orden de prioridad
elegido y sus resultados esperados en un tiempo dado. Conviene ser
concreto, breve, riguroso y preciso.

272. 2.Intentar que todas las personas puedan enterarse de las
iniciativas que se tomen en algún momento. Para ello deben utilizarse
canales formales (reuniones de equipo, consejo de salud) e informales
(cafés).
3.Crear un equipo promotor y entusiasta del plan o programa y
elaborar un calendario de trabajo. En el equipo deben estar presentes
los miembros de la comunidad: asociaciones, personas clave,
profesores, promotores, etc.
4.Asegurarse de que se ha informado a las autoridades por vía
oficial. Presentar un informe breve y por escrito al director, y sugerir
que busque apoyo político, promueva reuniones y dé la información
verbal y escrita.
5.Buscar apoyos financieros externos a la empresa, no olvidar
citarlos en la información ciudadana.
6.Preparar un anagrama y un lema para el programa. Proponer
actividades ciudadanas (jornadas, semanas, ferias, etc.), introducir los
temas de salud en las actividades de las asociaciones (asociaciones de
padres, grupos de autoayuda, consumidores, jóvenes, jubilados).
7.Vincular la salud a los valores locales más sentidos por los
ciudadanos: patrimonio cultural, personajes, tradiciones culinarias, etc.
8.Aceptar la coordinación temporal, delegar, escuchar y disfrutar
de los logros conseguidos. Realizar breves actas de las reuniones y
distribuirlas entre el equipo (son la memoria del grupo).
9.Utilizar los medios de comunicación de masas: periódicos, radio
y televisión local. Comentar periódicamente el avance del programa al
resto de los miembros del grupo. Evitar el sensacionalismo e intentar
que participe el mayor número posible de personas que tengan cosas
que contar. Controlar que se utilicen el anagrama y el lema del
programa en los folletos informativos y ayudar en su preparación.
10.Procurar el bien general sobre las propuestas minoritarias
inoperantes. Utilizar técnicas grupales que favorezcan la participación
equitativa de todos los miembros del grupo.
11.Realizar evaluaciones periódicas y presentar resultados
intermedios.
12.Trabajar con poblaciones diana, de ahí la importancia de la
elaboración de programas ad hoc.
13.Crear estados de opinión e intentar que se hable de los temas en
la calle.
14.Proporcionar medidas asequibles a las poblaciones a las que va
dirigido el programa. Facilitar el autocuidado en todo momento.

273. 3
Si no lo logra, no se desanime, acérquese a las ONG e intente
alguna tarea con ellos; ahora bien, no como profesional sino como
un(a) ciudadano(a).
Técnicas para el trabajo comunitario
Desde una orientación participativa las técnicas que deben utilizarse
provienen de varios tipos de disciplinas: de la salud pública
(epidemiología y programación), de las ciencias sociales (psicología de
grupos, antropología cultural, encuestas) y de las ciencias humanísticas
(relación de ayuda, pedagogía, cuidados formales e informales), entre
otras.
Por ello no se descubre nada nuevo, únicamente se propone una
organización de las mismas para que sean útiles en la práctica cotidiana.
Siguiendo una tipología clásica se dividirán en cuantitativas y
cualitativas. Ambas son útiles en cualquier etapa del trabajo
comunitario; en la medida en que sean más sugeridas para una u otra,
las recomendaremos en su momento.
Cuantitativas
1.Para medir morbimortalidad, riesgos por medio de tasas,
indicadores, riesgo relativo. Se usan en la etapa del análisis de la
situación y la evaluación (de medio y largo plazo) de los programas.
2.Para análisis demográficos, a través de pirámides, tasas de
crecimiento, índices de dependencia, envejecimiento, etc. Sirven
para conocer la magnitud de los grupos de población y preparar
actuaciones preferentes.
3.Para medir actuaciones, a través del test χ
2
, test de comparación
de hipótesis, etc. Son útiles para conocer la relación de factores
causales y para medir intervenciones.
Cualitativas (11)
1.Para conocer las necesidades sentidas por la población:
entrevista abierta y semiestructurada, entrevista colectiva, lluvia de
ideas, técnica de grupo nominal, análisis de contenido (textos
documentales).
2.Para establecer prioridades con la comunidad: selección por
criterios implícitos, por criterios explícitos, método Hanlon.
3.Para favorecer el trabajo en equipo y animar a grupos sociales:
técnicas de animación sociocultural y trabajo cooperativo.
4.Para fomentar el aprendizaje: técnicas didácticas, de medios
audiovisuales, persuasivas, etc.

274. En la tabla 18-1 se describen los criterios que deben reunir las
técnicas de intervención en enfermería comunitaria. Conviene que, al
menos, se contemplen dos de las seis características (12).
TABLA 18-1 Criterios que deben reunir las
técnicas en enfermería comunitaria
Comunicación
Frases cortas, mensajes clave, escucha activa, lo no verbal, el
momento, el ánimo
Persuasión
Convencer, comprender, comprometer y comprometerse, el
«nos» (la primera persona del plural)
Consenso
Acuerdo, búsqueda de objetivos comunes, compromise
Enseñanza/aprendizaje
Cambio de actitudes, conocer cosas nuevas, adquisición de
habilidades, hay otras experiencias tan válidas como las
nuestras
Creatividad
Probar lo nuevo, disfrutar con las cosas, aceptar retos
Animación sociocultural
Lúdicas, dinámicas, creativas, divertidas
De C.Germán, A. Romero y cols. (12).
Facilidades y dificultades de estas técnicas
Todas requieren un aprendizaje específico para llegar a dominar su
uso correcto. Sin embargo, algunas presentan dificultades que deben
señalarse para su uso en el trabajo con la comunidad.
Las técnicas de tipo cuantitativo son fundamentales para tener una
medida de los problemas de la comunidad. Pueden ser elaboradas a
partir de las fuentes de datos existentes: padrón, censo, datos
sanitarios o a partir de encuestas propias. Requieren una importante
inversión de tiempo en la recogida de información (de bibliotecas, de
autoridades o a través de encuestadores) y un manejo avanzado en el
análisis de los datos. Gozan de buen prestigio y se pueden trabajar en
solitario y con ayudas puntuales de técnicos especialistas
(documentalistas, informáticos, estadísticos).

275. Las técnicas de tipo cualitativo son útiles para conocer cuáles, en
qué orden y de qué manera, expresan los ciudadanos los problemas
sentidos. Enseñan modismos, relativizan la información cuantitativa,
implican a los ciudadanos en la resolución de sus problemas y
comprometen a la acción de forma más directa. Requieren tiempo de
identificación de las personas clave, de convocatoria, de reunión, de
elaboración de la información. Son complejas en la presentación de
resultados y en esta fase puede requerirse la ayuda de expertos.
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MARCO NORMATIVO DE LA ENFERMERÍA
COMUNITARIA
Ya se ha comentado anteriormente que es importante que la enfermería
comunitaria pueda desarrollarse desde varios ámbitos: sanitario,
instituciones locales, sociales y organizaciones no gubernamentales.
Dentro del ámbito sanitario la legislación va muy ligada al desarrollo de la
atención primaria de salud.
Con el Real Decreto 13/1984, 11 de enero (13), sobre estructuras
básicas de salud, comienza la estructuración de la atención primaria en
España. Ésta da preponderancia al equipo y los enfermeros son un
miembro más del mismo. En el artículo 5.
o
de este decreto se establecen
las funciones del equipo de atención primaria y por tanto de los
enfermeros dentro del mismo:
1. Realizar las actividades encaminadas a la promoción de salud, a
la prevención de la enfermedad y a la reinserción social; contribuir a la
educación sanitaria de la población y realizar el diagnóstico de salud de
la zona.
2. La realización de aquellos programas sanitarios que
específicamente se determinen de acuerdo con el diagnóstico de salud
de la zona.
3. El trabajo en equipo obliga a que cada uno de sus miembros
participe en el estudio, ejecución y evaluación de las actividades
comunes.
El 14 de junio de 1984 se realiza una modificación del estatuto jurídico
de la seguridad social. Es la Orden Ministerial en la que mediante el
artículo 58 bis se crea la modalidad de enfermería de atención primaria:
«Los diplomados en Enfermería de Atención Primaria prestarán, con
carácter regular, sus servicios a la población con derecho a la asistencia
de la Seguridad Social en régimen ambulatorio o domiciliario –o ambos–,
así como a toda la población, en colaboración con los programas que se
establezcan por otros organismos y servicios que cumplen funciones
afines de sanidad pública, educación nacional y beneficiencia o
asistencia social.

276. Según su nivel de titulación, centrarán sus actividades en el fomento
de la salud, la prevención de enfermedades y accidentes de la población
a su cargo, y actuarán fundamentalmente en la comunidad, sin
descuidar las necesidades existentes en cuanto a la rehabilitación y
recuperación de la salud.»
En la Ley General de Sanidad (14) de 25 de abril de 1986 se establece
un marco general y amplio para el desarrollo completo de la enfermería
comunitaria. En el artículo 6.
o
de la ley se especifica que:
«Las actuaciones de las administraciones públicas sanitarias estarán
orientadas:
1.A la promoción de la salud.
2.A promover el interés individual, familiar y social por la salud
mediante la adecuada educación sanitaria de la población.
3.A garantizar que cuantas acciones sanitarias se desarrollen
estén dirigidas a la prevención de las enfermedades y no sólo a la
curación de la salud.»
En el capítulo segundo del título I de la ley referente a las actuaciones
sanitarias del sistema de salud, se establece en su artículo 18 el
desarrollo, entre otras, de las siguientes actuaciones.
«1. Adopción sistemática de acciones para la educación sanitaria
como elemento primordial para la mejora de la salud individual y
colectiva.
2. La atención primaria integral de la salud, incluyendo, además de
las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promoción
de la salud y a la prevención de la enfermedad del individuo y la
comunidad.
5. Los programas de atención a grupos de población de mayor
riesgo y programas específicos de protección frente a factores de riesgo,
así como los programas de prevención de los déficit, tanto congénitos
como adquiridos.
8. La promoción y mejora de la salud mental.
9. La protección, promoción y mejora de la salud laboral.»
En años sucesivos las diferentes comunidades autónomas han legislado
sobre las actuaciones de los enfermeros comunitarios. Una de las más
breves y bien organizadas a nuestro juicio es la circular 18/86 de la
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía que establece cinco
modalidades de atención: visita domiciliaria, consulta de enfermería,
servicios comunes, colaboración en la consulta médica y
«Trabajo con la comunidad. Se incluyen en este apartado todas aquellas
acciones que no tienen como objetivo al individuo sino a grupos de

277. población o el conjunto de población adscrita al centro, así como al medio
donde se desenvuelve (familia, escuelas, centros laborales, etc.).»
Puede decirse que se dispone de un amplio marco legal para desarrollar
el trabajo comunitario. Sin embargo, la realidad de los centros de salud
demuestra que es la modalidad de atención a la que se dedica menos
tiempo y surge la pregunta: ¿A qué es debido esto?
19 Salud del lactante y preescolar
A. Frías Osuna
A. Pulido Soto
M. D. Cantón Ponce
INTRODUCCIÓN
Una de las actividades a desarrollar en atención primaria que dará lugar
a un mayor impacto sobre la salud de la población es la atención a la
salud infantil. Las actividades de promoción y prevención desarrolladas
con este grupo de población son actividades de un gran potencial, no sólo
sobre la salud del niño, sino también, sobre la salud del futuro adulto.
Existen diferentes factores que manifiestan la necesidad del desarrollo de
actividades de atención a la salud infantil en atención primaria de salud,
entre otras podemos destacar el peso que la población infantil representa
sobre el total de la población, aproximadamente el 20 % de nuestra
población tiene menos de 15 años (1); los problemas de salud que
aparecen con mayor frecuencia en este grupo de población, que en
muchos casos pueden ser evitados o al menos disminuidas sus
consecuencias; los factores de riesgo de dichos problemas, están
íntimamente ligados al cuidado personal del niño y de su entorno
medioambiental (2). La finalidad de la atención a la salud infantil en
atención primaria de salud debe ser (2-4):
1. Aumentar el nivel de salud de la población infantil.
2. Disminuir la morbimortalidad en este grupo de población.
3. Favorecer el desarrollo normal del lactante y preescolar.
OBJETIVOS
Los objetivos específicos dependen del contexto concreto donde se
desarrollen estas actividades, en líneas generales harán referencia a:
1. Lograr un adecuado seguimiento de la salud del niño en los
primeros años de vida.
2. Fomentar la lactancia materna.

278. 3. Diagnosticar y tratar precozmente posibles alteraciones.
4. Disminuir la incidencia de enfermedades vacunables.
5. Mejorar la alimentación infantil y fomentar hábitos y
comportamientos saludables.
6. Disminuir los accidentes infantiles y sus posibles secuelas.
7. Prevenir los malos tratos y la marginación infantil.
8. Fomentar la autonomía por parte de los padres en el cuidado de
sus hijos.
ACTIVIDADES
Captación
El programa de atención a la salud del lactante y preescolar va dirigido
a la población infantil en general. Especial atención deben recibir los
grupos de población que presentan mayor riesgo de problemas de salud;
generalmente más frecuentes en población marginal y que
habitualmente no acceden a los servicios de salud (3, 5, 6).
Las actividades y metodología de captación van a tener que adaptarse
a los diferentes tipos de población que existen en nuestra área de
referencia. La metodología a utilizar para la captación de población
marginal pasa fundamentalmente por salir de los servicios de salud e
intervenir en espacios comunitarios, favoreciendo la participación de la
población en las diferentes actividades de salud. La intervención
comunitaria ha de centrarse en el trabajo con grupos, colectividades y la
comunidad en general, así como en la colaboración intersectorial con el
resto de instituciones implicadas directa o indirectamente con la
infancia. El éxito de las estrategias de captación está basado, entre
otros, en adaptar las características de los programas de salud a las
necesidades y características socioculturales de la población (7, 8).
Cualquier estrategia de captación debería contemplar, al menos, las
siguientes actividades:
1.Sensibilizar a la población general sobre la necesidad de su
participación en el programa. Dicha actividad será desarrollada
mediante:
a)Educación sanitaria dirigida a la población general sobre la
importancia del seguimiento de la salud infantil.
b)Educación sanitaria en el control de embarazo y educación
maternal sobre las necesidades y cuidados del niño, así como de la
necesidad del seguimiento de la salud infantil.
c)Información y derivación desde el hospital donde se produce el
parto y durante los días de ingreso de la madre.

279. 2.Identificación de la población susceptible de ser atendida en el
programa.
3.Citación para los controles de salud durante la visita puerperal,
en la que se le indicará el día y hora del primer control en el centro de
salud.
4.Comunicación, mediante una carta, a las familias de todos los
recién nacidos de la necesidad de participar en el programa,
destacando la ventajas y beneficios para la salud del niño.
5.Comunicación telefónica, por carta e incluso mediante visita
domiciliaria en aquellos casos en que no existe un seguimiento del
programa.
6.En las actividades de seguimiento de la salud infantil y en las
actividades de educación para la salud en grupo y comunitaria debe
incluirse información sobre la importancia de completar los controles
de salud infantil.
7.Aprovechar cualquier contacto con los servicios de salud,
consulta a demanda, urgencias, vacunas, etc., para recordar la
necesidad del seguimiento de la salud infantil.
Controles de salud infantil (2-4, 9-12)
El seguimiento de la salud infantil, mediante controles periódicos, es
una de las actividades más importantes de la atención al niño en
atención primaria de salud. A través de ellos se promueve un estado de
salud que permite el crecimiento y desarrollo óptimo del niño en el área
biológica, psíquica y social; realizando actividades preventivas, de
detección precoz de problemas y anomalías y educación sanitaria.
Las actividades de atención están centradas en los controles de salud
propiamente dichos. Los objetivos se consiguen a través de contactos
periódicos, que se hacen coincidir con actividades como vacunas,
momentos importantes del desarrollo psicomotor, cambios en la
alimentación, etc.
Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, los controles
deberían tener la periodicidad siguiente: antes de los 10 días de vida
durante la visita puerperal, a los 15 días, al mes, a los 2, 4, 6, 9, 12, y 15
meses, a los 2, 3 y 4 años.
Las actividades de prevención se centran en vacunaciones, prevención
de accidentes, normas de nutrición, medidas profilácticas en los
controles, prevención y detección precoz de malos tratos o negligencias
(2, 7).
En los anexos 19-1 a 19-12 se describen las actividades a desarrollar
en cada uno de los controles de salud infantil. De ellas la enfermera
puede desarrollar todas las actividades de valoración de necesidades
básicas, crecimiento y desarrollo, familia, entorno, comportamiento,

280. existencia de posibles malos tratos, anamnesis prevacunal, detección de
problemas en estas áreas, establecimiento de planes de cuidados
dirigidos a la solución de los problemas identificados, inmunización y
educación sanitaria (2, 7, 12, 13).
Educación para la salud infantil (3)
Como ha podido comprobarse a lo largo de este capítulo, las
principales actividades a desarrollar en la atención a la salud infantil en
atención primaria son actividades de prevención y promoción de salud.
Una de las herramientas más eficaces a la hora de la realización de este
tipo de actividades es la educación para la salud.
Gran parte de las intervenciones en este programa van dirigidas a la
adquisición de una serie de hábitos saludables en los niños y a la
capacitación de los padres en el cuidado de sus hijos en aspectos como
alimentación, estimulación, prevención de accidentes y enfermedades,
higiene, etc.
Podríamos afirmar que la primera etapa de la vida es uno de los
momentos más idóneos para la realización de educación para la salud.
Por un lado, debido a la gran receptividad por parte de los padres; y por
otro, es en los primeros años de la vida cuando se adquieren los hábitos
básicos relacionados con la salud, como son la higiene, la alimentación,
el sueño, el lenguaje, el comportamiento social, etc. Todas estas
actuaciones van a tener un efecto directo sobre la salud del niño y del
futuro adulto.
La educación para la salud infantil puede llevarse a cabo en diferentes
contextos como son la consulta, el domicilio, los grupos de padres y la
comunidad en general.
Educación para la salud individual
La educación para la salud infantil individual en consulta o en el
domicilio va a desarrollarse, fundamentalmente, en los diferentes
controles de salud infantil. Este tipo de educación para la salud tiene,
entre otras, las ventajas de poder adaptarse perfectamente a las
características y necesidades educativas de cada caso, poder abarcar
cualquier tema de interés para los padres, elaborar estrategias
educativas adecuadas a cada situación concreta, etc.
Para garantizar el adecuado desarrollo de la educación para la salud
individual, es necesario tener en cuenta una serie de requisitos
previos, como son: el hecho de preparar previamente la consulta
mediante la revisión de la historia clínica para conocer la situación de
salud del niño, aspectos socioculturales de la familia, así como datos
concretos sobre los que intervenir educativamente. Es importante que
el profesional realice un esquema de la distribución del tiempo para
garantizar que se traten todos los temas, prever la posible utilización
de material educativo y determinar los objetivos específicos a cumplir
en cada consulta.

281. Los contenidos educativos generales a desarrollar están
especificados en cada uno de los controles de salud y éstos, como se
puede comprobar, vienen determinados por el momento de desarrollo
y las necesidades del niño. Los contenidos específicos dependerán de
cada caso y de las necesidades expresadas por los padres.
Educación para la salud en grupo
En estos momentos no resulta discutible la necesidad de la
educación para la salud en grupo, como metodología que facilita de
forma significativa el cambio y adquisición de comportamientos. Uno
de los mecanismos que más favorece el aprendizaje es la
experimentación llevada a cabo en un grupo de iguales. El intercambio
de opiniones y experiencias dentro del grupo va a favorecer la
implicación y participación activa de los padres; obliga a la reflexión de
los individuos sobre sus propias ideas, al tener que argumentarlas ante
los demás; contribuye al cambio de actitudes y comportamiento en
materia de salud, encontrando en el grupo un elemento de apoyo
constante.
En la educación para la salud en grupo, el profesional asume la figura
de moderador, cuyas funciones deben ser:
1.Planificar las actividades educativas mediante:
a)La creación de los grupos de padres, procurando que éstos sean
lo más homogéneos posible, al menos en lo referente a las
necesidades educativas.
b)La determinación de los objetivos y contenidos a desarrollar.
c)La planificación de la metodología (técnicas o actividades a
desarrollar en cada sesión) más adecuada teniendo en cuenta los
objetivos, contenidos y las características del grupo.
d)Garantizando la disponibilidad de los recursos necesarios, ya
sean materiales de cualquier tipo (pizarra, proyectores,
transparencias, vídeo, etc.), como de infraestructura por lo que
respecta a que el lugar donde se van a realizar las sesiones reúna
las condiciones necesarias.
e)El diseño de los sistemas de evaluación que se van a utilizar,
tanto en lo referente al proceso educativo como a los resultados
obtenidos.
2.Durante la sesión de educación para la salud en grupo el
profesional deberá:
a)Presentarse a sí mismo y favorecer la presentación del resto de
los miembros del grupo.
b)Proponer al grupo los objetivos a conseguir con la sesión de
trabajo.

282. c)Presentar el tema y/o actividad a desarrollar, estimulando el
interés y la participación.
d)Explicar la metodología o técnica y los pasos a seguir
asegurando que todos los miembros del grupo han entendido lo que
se va a hacer.
e)Iniciar la actividad de acuerdo con la metodología elegida.
f)Procurar dar respuesta a todas las inquietudes planteadas por el
grupo.
g)Retomar y centrar el tema cuando el grupo se desvíe del mismo.
h)Matizar, fomentar e incentivar la participación de los diferentes
miembros del grupo.
i)Realizar un resumen de los aspectos más importantes a resaltar
al final de la sesión, fomentando la implicación de los padres.
j)Evaluar el cumplimiento de los objetivos.
La creación de los grupos de padres puede responder a diferentes
criterios, pero de una forma o de otra, estarán condicionados por la
edad del niño o bien por la presencia de problemas comunes. En líneas
generales, y como respuesta al criterio de edad de los niños se pueden
crear grupos de:
1.Padres de recién nacidos (de 0 a 1 mes), los contenidos
versarán, entre otros, sobre: respuesta a la demanda de los padres,
adaptación a la nueva situación del niño y de la familia, lactancia
materna, estimulación, cuidados generales y medio ambiente, signos
y síntomas más frecuentes en el recién nacido, vacunaciones,
prevención de accidentes, importancia y necesidad de los controles
de salud, etc.
2.Padres con hijos entre 4 y 5 meses de edad, los contenidos se
referirán a: respuesta a la demanda de los padres, alimentación
complementaria, sueño, habitación del niño, estimulación,
prevención de accidentes, vacunaciones, etc.
3.Padres con hijos de 9 a 12 meses, los contenidos a introducir
serán: respuesta a la demanda de los padres, alimentación
adecuada, estimulación, prevención de accidentes, zapato adecuado,
hábitos saludables, etc.
4.Padres con niños de 1 a 3 años, los contenidos a desarrollar
serán: respuesta a la demanda de los padres, hábitos y conductas
saludables en el niño, incorporación del niño al colegio, control de
esfínteres, autonomía e independencia del niño, pautas de conducta,
prevención de accidentes, alimentación en el niño preescolar, etc.
Educación para la salud en la comunidad

283. La educación para la salud infantil dirigida a la comunidad en general
dependerá de las características y necesidades identificadas en cada
población, debido a que las necesidades de salud no son uniformes en
todas las comunidades. Este hecho señala la necesidad de la puesta en
marcha por parte de cada equipo de atención primaria de salud, de los
mecanismos necesarios que permitan una identificación sistemática de
los problemas y necesidades de salud infantil de nuestra población de
referencia, así como de aspectos relacionados con la cultura, mitos,
costumbres, creencias, existencia de líderes, etc.
La intervención educativa en la comunidad se puede plantear desde
distintos enfoques:
1.Respuesta a una demanda puntual y concreta de un grupo
determinado (guardería, colegio, asociación de amas de casa,
asociaciones de padres, etc.).
2.Intervenciones educativas en relación con un problema de salud
concreto (brote de una enfermedad infecciosa, fomento de la
vacunación, prevención de accidentes, fomento de hábitos
alimenticios saludables, higiene bucodental, etc.).
3.Colaboración con otras instituciones en el abordaje intersectorial
de los problemas de salud (asuntos sociales, sistema educativo,
administración local, etc.).
4.Abordaje educativo, dentro de la estrategia de riesgo que se
desarrolla desde el centro de salud. Esto supone la búsqueda activa
de las situaciones y/o población de riesgo y la intervención en el
marco del trabajo intersectorial.
EVALUACIÓN
La evaluación de las actividades del programa de atención a la salud
infantil van dirigidas, fundamentalmente, a la mejora de dichas
actividades y del impacto que éstas tienen sobre la salud infantil.
TABLA 19-1 Ejemplos de indicadores de
evaluación
Criterio de calidad
Indicador
Inclusión en el programa antes de cumplir el primer mes de vida
N.
o
de niños incluidos en programa antes de cumplir 1 mes/n.
o
total de niños nacidos en ese período de tiempo
Asistencia a los controles de salud infantil en el primer año de
vida

284. N.
o
de niños de 1 año con 6 o más controles de salud/n.
o
total de
niños que cumplen 1 año en el período evaluado
Asistencia a los controles de salud infantil en los 4 años de vida
N.
o
de niños de 4 años de edad con 8 o más controles de salud/n.
o
total de niños que cumplen 4 años en el período evaluado
Lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses
N.
o
de niños que mantienen lactancia materna exclusiva al
cumplir los 3 meses/n.
o
total de niños que cumplen 3 meses en el
período evaluado
Lactancia materna exclusiva hasta los 5 meses
N.
o
de niños que mantienen lactancia materna exclusiva al
cumplir los 5 meses/n.
o
total de niños que cumplen 5 meses en el
período evaluado
Mantenimiento de lactancia materna a los 3 meses
N.
o
de niños de 3 meses que mantienen lactancia materna/n.
o
total de niños incluidos en el programa con lactancia materna que
cumplen 3 meses en el período evaluado
Mantenimiento de lactancia materna a los 5 meses
N.
o
de niños de 5 meses que mantienen lactancia materna/n.
o
total de niños incluidos en el programa con lactancia materna que
cumplen 5 meses en el período evaluado
Introducción correcta de alimentación complementaria
N.
o
de niños de 1 año en los que la introducción de la alimentación
complementaria se ha realizado de forma correcta/n.
o
total de
niños, incluidos en el programa, que cumplen 1 año en el período
evaluado
Especificación: entendemos por introducción correcta de
alimentación complementaria cumplir las siguientes pautas:
Introducir la alimentación complementaria después de los 4
meses
No introducir el gluten antes de los 6 meses
No introducir carne o verdura antes de los 5 meses
Introducir la yema de huevo después de los 8 meses y el huevo
entero después del año
No introducir el pescado antes de los 9 meses
No introducir leche de vaca ni legumbres antes del año

285. Cobertura vacunal de los niños incluidos en el programa con 3
dosis de DTP-Hib, 3 de polio y 3 de hepatitis B en niños de 1 año
N.
o
de niños de 1 año incluidos en el programa a los que se les ha
administrado 3 dosis de DTP-Hib + 3 de polio + 3 de hepatitis
B/n.
o
total de niños incluidos en el programa que cumplen 1 año
en el período evaluado
Cobertura vacunal de los niños incluidos en el programa con 4
dosis de DTP-Hib, 4 de polio, 3 de hepatitis B y 1 de SARUPA en
niños de 2 años
N.
o
de niños de 2 años incluidos en el programa a los que se les ha
administrado 4 dosis de DTP-Hib + 4 de polio + 3 de hepatitis B +
1 de SARUPA/n.
o
total de niños incluidos en el programa que
cumplen 2 años en el período evaluado
Nota. Los indicadores de cobertura vacunal hacen referencia sólo
a los niños incluidos en el programa para evaluar las actividades
de vacunación dentro del mismo. En ningún caso se pretende
evaluar las coberturas vacunales en la población de referencia.
Los aspectos que se evalúan pueden ser diversos atendiendo a
diferentes enfoques. La evaluación de la estructura puede permitir
identificar si los recursos de los que se dispone son los adecuados para la
puesta en marcha de las actividades necesarias. El enfoque de proceso
permitirá determinar la adecuación de las actividades desarrolladas. El
objetivo último de cualquier evaluación se centra en los resultados, lo que
facilita determinar el impacto del programa sobre la salud infantil de la
población atendida.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, los indicadores de
evaluación pueden ser diversos. A continuación, en la tabla 19-1 se
proponen algunos de ellos como ejemplo.
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Infantil en Atención Primaria. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud, 1990.
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la salud del niño lactante y preescolar. Sevilla: Servicio Andaluz de
Salud, 1989.
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transformación de los servicios de Salud Maternoinfantil en Andalucía.
Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 1989.
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Andalucía, 1993 y 1998.

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Merelles T, Aparicio V, eds. Salud pública y enfermería comunitaria.
Madrid: McGraw-Hill-Interamericana, 1996; 1093-1118.
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población martinal gitana. Granada: Escuela Andaluza de Salud
Pública, 1995.
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11.Pulido A, García C, Frías A, Quiles A. Diagnóstico enfermero en el
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Pediatría. Manual de vacunaciones en pediatría edición Andalucía
1998. Sevilla: Dirección General de Salud Pública y Participación de la
Consejería de Salud, Junta de Andalucía, 1998.
ANEXO 19-1 Primer control de salud infantil.
Actividades en visita puerperal
VISITA PUERPERAL
1.Valoración del niño
•Aspecto general
•Coloración de piel y mucosas
•Estado del cordón umbilical
•Vitalidad y psicomotricidad: movilidad, llanto, tono, reflejos, etc.
•Alimentación: lactancia materna, mixta o artificial
•Higiene: corporal y de la ropa
•Sueño: características
•Eliminación: Orina: color y chorro (en varones) Heces: número
de deposiciones/día, color, consistencia
2.Valoración de la madre
•Alimentación
•Higiene: cuidado de la episiotomía y mamas

287. •Uso de medicación
•Aspecto de los loquios
•Involución uterina
•Estado físico y emocional
3.Valoración del entorno
•Habitación
•Cuna
•Aspecto general de la casa
•Presencia de animales
•Ruido
•Humedad
•Temperatura
4.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•En caso de enfermedad: uso de tratamiento farmacológico (si
está prescrito) y dispositivos terapéuticos, actuación ante
signos/síntomas de complicaciones
5.Valoración del riesgo social
6.Valoración de posibles malos tratos
7.Detección de posibles problemas
8.Establecimiento de planes de cuidados
9.Educación sanitaria relacionada con el niño
•Alimentación: promoción de lactancia materna, técnicas de
lactancia materna mixta o artificial
•Higiene: cuidados generales del recién nacido, ropa y entorno
•Sueño: características, postura
•Cuidados del cordón umbilical
•Estimulación neurosensorial
•Prevención de accidentes: hermanos, animales domésticos,
caídas
10.Educación sanitaria relacionada con la madre

288. •Alimentación de la madre lactante
•Higiene y cuidados de la episiotomía y mamas
•Medicamentos, menstruación, métodos anticonceptivos
•Depresión puerperal
•Programas de salud
11.Toma de muestra para detección de fenilcetonuria
12.Captación para el programa de salud infantil
13.Atención a la demanda de padres y/o cuidadores
14.Derivación a otros profesionales si procede
ANEXO 19-2 Segundo control de salud infantil.
Actividades en control de 15 días
CONTROL DE 15 DÍAS
1.Valoración de la evolución del niño
2.Exploración física
•Aspecto general
•Piel: color, dermatitis, angiomas, eccemas
•Ojos-visión: reflejo fotomotor, fijación de la mirada,
transparencia pupilar
•Oídos-audición: malformaciones y reacción al ruido
•Cráneo y buconasal: suturas, fontanelas, cefalohematoma,
frenillo, permeabilidad nasal
•Cuello: movilidad, masas, adenopatías
•Tórax: auscultación, FC, FR, soplos, hipertrofia mamaria
•Abdomen: hígado, bazo, hernias, ombligo, pulsos femorales
•Genitourinario: alteraciones testiculares y vulva
•Locomotor: clavícula, caderas, asimetría de pliegues, pies
•Sistema nervioso central y periférico: reflejos, tono
3.Valoración de la alimentación
•Tipo de lactancia: lactancia materna (técnica, alimentación de la
madre, higiene y cuidados de las mamas), mixta o artificial (tipo de
leche, cantidad, técnica de preparación del biberón)

289. •Horario y duración de las tomas
•Regurgitaciones, aerofagia
4.Valoración de la higiene
•Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
•Hábitos higiénicos: tipo y frecuencia del aseo
5.Valoración de la eliminación
•Urinaria: color y olor, chorro en varones
•Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6.Valoración del sueño
•Características y distribución
•Características del llanto
7.Valoración del crecimiento y desarrollo
•Somatometría: peso, talla, perímetro craneal
•Desarrollo psicomotor: reflejos
•Estimulación
8.Valoración de la familia
•Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores
•Conductas de los hermanos
9.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•En caso de enfermedad: uso de tratamiento farmacológico (si
está prescrito) y de dispositivos terapéuticos; actuación ante
signos/síntomas de complicaciones
10.Valoración de posibles malos tratos
11.Detección de posibles problemas
12.Establecimiento de planes de cuidados
13.Educación sanitaria
•Alimentación: refuerzo de lactancia materna o técnica de
lactancia artificial
•Cuidados generales: baño, higiene de genitales y pliegues, ropa,
postura en la cuna

290. •Eliminación: número de deposiciones y aspecto, cólico del
lactante
•Estimulación neurosensorial: caricias, masajes, hablarle,
cantarle, pasearle
•Llanto: características y actuación
•Prevención de accidentes
14.Profilaxis del raquitismo
•Exposición al sol o vitamina D3
15.Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores
16.Derivación si procede
ANEXO 19-3 Tercer control de salud infantil.
Actividades en control de 1 mes
CONTROL DE 1 MES
1.Valoración de la evolución del niño
2.Exploración física
•Aspecto general
•Piel: color, dermatitis, angiomas, eccemas
•Ojos-visión: reflejo fotomotor, fijación de la mirada,
transparencia pupilar
•Oídos-audición: malformaciones y reacción al ruido
•Cráneo y buconasal: suturas, fontanelas, cefalohematoma,
frenillo, permeabilidad nasal
•Cuello: movilidad, masas, adenopatías
•Tórax: auscultación, FC, FR, soplos, hipertrofia mamaria
•Abdomen: hígado, bazo, hernias, ombligo, pulsos femorales
•Genitourinario: alteraciones testiculares y vulva
•Locomotor: clavícula, caderas, asimetría de pliegues, pies
•Sistema nervioso central y periférico: reflejos, tono
3.Valoración de la alimentación
•Tipo de lactancia: lactancia materna (técnica, alimentación de la
madre, higiene y cuidados de las mamas), mixta o artificial (tipo de
leche, cantidad, técnica de preparación del biberón)

291. •Horario y duración de las tomas
•Regurgitaciones, aerofagia
4.Valoración de la higiene
•Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
•Hábitos higiénicos: tipo y frecuencia del aseo
5.Valoración de la eliminación
•Urinaria: color y olor, chorro en varones
•Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6.Valoración del sueño
•Características y distribución
•Características del llanto
7.Valoración del crecimiento y desarrollo
•Somatometría: peso, talla, perímetro craneal
•Desarrollo psicomotor: reflejos, estimulación
•Desarrollo afectivo
8.Valoración de la familia
•Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores
•Conductas de los hermanos
9.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•Si procede
10.Valoración de posibles malos tratos
11.Detección de posibles problemas
12.Establecimiento de planes de cuidados
13.Educación sanitaria
•Alimentación: refuerzo de lactancia materna o técnica de
lactancia artificial
•Cuidados generales: baño, higiene de genitales y pliegues, ropa,
postura en la cuna
•Eliminación: número de deposiciones y aspecto, cólico del
lactante

292. •Estimulación neurosensorial: caricias, masajes, hablarle,
cantarle, cogerlo, pasearlo
•Llanto: características y actuación
•Prevención de accidentes
14.Profilaxis del raquitismo
•Exposición al sol o vitamina D3
15.Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores
16.Derivación si procede
ANEXO 19-4 Cuarto control de salud infantil.
Actividades en control de 2-3 meses
CONTROL DE 2-3 MESES
1.Valoración de la evolución del niño
2.Exploración física
•Persecución ocular y auditiva
•Fijación de la mirada
•Caderas, pliegues, pies, genitales
•Auscultación cardíaca
3.Valoración de la alimentación
•Tipo de lactancia: lactancia materna (técnica, alimentación de la
madre, higiene y cuidados de las mamas), mixta o artificial (tipo de
leche, cantidad, técnica de preparación del biberón)
•Horario y duración de las tomas
•Regurgitaciones, aerofagia
4.Valoración de la higiene
•Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
•Hábitos higiénicos: tipo y frecuencia del aseo
5.Valoración de la eliminación
•Urinaria: color y olor, chorro en varones
•Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6.Valoración del sueño

293. •Características y distribución
•Características del llanto
7.Valoración del crecimiento y desarrollo
•Somatometría: peso, talla, perímetro craneal
•Desarrollo psicomotor: sonrisa afectiva, control de la cabeza,
balbuceo no imitativo, presión involuntaria
•Desarrollo afectivo
8.Valoración de la familia
•Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores, retorno
de la madre al trabajo, persona encargada del cuidado del niño
9.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•Si procede
10.Valoración de posibles malos tratos
11.Anamnesis prevacunal
12.Detección de posibles problemas
13.Establecimiento de planes de cuidados
14.Vacunación
•1.
a
dosis DTP (difteria, tétanos, tos ferina), Hib (Haemophilus
influenzae b), poliomielitis y VHB (virus de la hepatitis B). Otras,
según calendario
15.Educación sanitaria
•Reacciones posvacunales y actuación ante ellas
•Alimentación: refuerzo de lactancia materna o técnica de
lactancia artificial, no introducción de alimentación complementaria
•Estimulación neurosensorial: jugar, hablarle, acariciarle, tocarle,
cantarle
•Prevención de accidentes: barrotes de la cuna, objetos
pequeños, lugar en el automóvil, caídas
16.Profilaxis del raquitismo
•Exposición al sol o vitamina D3
17.Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores

294. 18.Derivación si procede
ANEXO 19-5 Quinto control de salud infantil.
Actividades en control de 4-5 meses
CONTROL DE 4-5 MESES
1.Valoración de la evolución del niño
2.Exploración física
•Auscultación cardiopulmonar
•Orificios naturales
•Cuello, abdomen, caderas, pies y genitales
3.Valoración de la alimentación
•Tipo de lactancia: lactancia materna, mixta, artificial o
complementaria
•Número de tomas/día y cantidad
•Utilización de cuchara o tetina
4.Valoración de la higiene
•Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
•Hábitos higiénicos: tipo y frecuencia del aseo
5.Valoración de la eliminación
•Urinaria: color y olor, chorro en varones
•Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6.Valoración del sueño
•Características
•Reparto horario: diurno y nocturno
•Lugar donde duerme (habitación)
7.Valoración del crecimiento y desarrollo
•Somatometría: peso, talla, perímetro craneal
•Dentición
•Desarrollo psicomotor: desaparición de reflejos arcaicos,
persecución auditiva y ocular, presión voluntaria, balbuceo imitativo
8.Valoración de la familia

295. •Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores, retorno
de la madre al trabajo, persona encargada del cuidado del niño
9.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•Si procede
10.Valoración de posibles malos tratos
11.Anamnesis prevacunal
12.Detección de posibles problemas
13.Establecimiento de planes de cuidados
14.Vacunación
•2.
a
dosis DTP, Hib y polio. Otras, según calendario
15.Educación sanitaria
•Reacciones posvacunales y actuación ante ellas
•Alimentación: introducción de alimentación complementaria
•Estimulación neurosensorial: sedestación, juego, lenguaje
•Prevención de accidentes: objetos pequeños, lugar en automóvil,
caídas
•Características del entorno
•Actuación ante las molestias de la erupción dental
16.Profilaxis del raquitismo
•Exposición al sol o vitamina D3
17.Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores
18.Derivación si procede
ANEXO 19-6 Sexto control de salud infantil.
Actividades en control de 6-7 meses
CONTROL DE 6-7 MESES
1.Valoración de la evolución del niño
2.Exploración física
•Auscultación cardiopulmonar
•Persecución auditiva
•Visión: estrabismo

296. •Caderas, genitales
3.Valoración de la alimentación
•Tipo de alimentación: cereales, verdura, carne, pescado, fruta,
tipo de leche
•Reparto diario
•Utilización de cuchara o tetina
4.Valoración de la higiene
•Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
•Hábitos higiénicos: tipo y frecuencia del aseo
5.Valoración de la eliminación
•Urinaria: color y olor
•Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6.Valoración del sueño
•Características
•Reparto horario: diurno y nocturno
•Lugar donde duerme (habitación)
7.Valoración del crecimiento y desarrollo
•Somatometría: peso, talla, perímetro craneal
•Dentición
•Desarrollo psicomotor: reflejo paracaídas, sedestación,
manipulación, balbuceo imitativo, volteo, reacción «no»
8.Valoración de la familia
•Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores
9.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•Si procede
10.Valoración de posibles malos tratos
11.Anamnesis prevacunal
12.Detección de posibles problemas
13.Establecimiento de planes de cuidados

297. 14.Vacunación
•3.
a
dosis DTP, Hib, polio y VHB
•Otras, según calendario
15.Educación sanitaria
•Reacciones posvacunales y actuación ante ellas
•Alimentación: complementaria
•Estimulación neurosensorial, movilidad, comunicación,
afectividad, autoimagen: juego, lenguaje, espejo, no usar andador
•Prevención de accidentes: enchufes, líquidos tóxicos,
medicamentos, piezas pequeñas, frutos secos, bolsas de plástico,
silla portabebés en el automóvil, no dejar solo en la bañera
•Habitación distinta de los padres
•Cuidados en desviación de la salud, si procede
16.Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores
17.Derivación si procede
ANEXO 19-7 Séptimo control de salud infantil.
Actividades en control de 9 meses
CONTROL DE 9 MESES
1.Valoración de la evolución del niño
2.Exploración física
•Auscultación cardiopulmonar
•Columna
3.Valoración de la alimentación
•Tipo de alimentación: cereales, verdura, carne, pescado, fruta,
yema de huevo, tipo de leche
•Reparto diario
•Utilización de cuchara o tetina
4.Valoración de la higiene
•Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
•Hábitos higiénicos: tipo y frecuencia del aseo
5.Valoración de la eliminación

298. •Urinaria: color y olor
•Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6.Valoración del sueño
•Características
•Reparto horario: diurno y nocturno
•Lugar donde duerme (habitación)
7.Valoración del crecimiento y desarrollo
•Somatometría: peso, talla, perímetro craneal
•Dentición
•Desarrollo psicomotor: bipedestación, gateo, reacción de
extrañeza, reconocimiento en el espejo
8.Valoración de la familia
•Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores
9.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•Si procede
10.Valoración de posibles malos tratos
11.Detección de posibles problemas
12.Establecimiento de planes de cuidados
13.Educación sanitaria
•Alimentación: complementaria, estimulando la manipulación y la
masticación
•Estimulación neurosensorial: deambulación, gateo, lenguaje,
juegos y juguetes
•Prevención de accidentes: seguridad en la casa, piscinas,
asfixias, automóvil, etc.
14.Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores
15.Derivación si procede
ANEXO 19-8 Octavo control de salud infantil.
Actividades en control de 12 meses
CONTROL DE 12 MESES
1.Valoración de la evolución del niño

299. 2.Exploración física
•Auscultación cardiopulmonar
•Genitales: testículos, fimosis
•Visión
•Columna
3.Valoración de alimentación
•Tipo de alimentación: cereales, verdura, carne, pescado, yema
de huevo, fruta, tipo de leche
•Reparto diario
•Utilización de cuchara, tetina o ambas
4.Valoración de la higiene
•Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
•Hábitos higiénicos: tipo y frecuencia del aseo
5.Valoración de la eliminación
•Urinaria: color y olor
•Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6.Valoración del sueño
•Características
•Reparto horario: diurno y nocturno
•Lugar donde duerme (habitación)
7.Valoración del crecimiento y desarrollo
•Somatometría: peso, talla, perímetro craneal
•Dentición
•Desarrollo psicomotor: bipedestación, gateo o marcha, toma y
da, introduce y saca objetos, presión índice pulgar, gestos
imitativos (adiós, palmas), palabras aisladas con significado
8.Valoración de la familia
•Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores
9.Valoración de la integración familiar y social

300. •Comportamiento adaptativo o desadaptativo (rabietas, celos,
etc.); actuación de los padres. Posibilidad de asistencia a guardería
10.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•Si procede
11.Valoración de posibles malos tratos
12.Detección de posibles problemas
13.Establecimiento de planes de cuidados
14.Educación sanitaria
•Alimentación: retirada de tetinas, estimulación de la masticación
y manipulación de alimentos y uso de cubiertos, introducción de
nuevos alimentos en la cena, anorexia fisiológica
•Estimulación neurosensorial: deambulación y lenguaje
•Integración familiar y social: facilitar la aceptación y adaptación,
actuación en problemas desadaptativos
•Prevención de accidentes: enchufes, líquidos tóxicos, braseros,
medicamentos, ventanas, escaleras, cocina, automóvil
•Características de los zapatos
15.Profilaxis
•Aporte de flúor, si es necesario
16.Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores
17.Derivación si procede
ANEXO 19-9 Noveno control de salud infantil.
Actividades en control de 15 meses
CONTROL DE 15 MESES
1.Valoración de la evolución del niño
2.Exploración física
•Auscultación cardiopulmonar
•Genitales: testículos, fimosis
•Visión
•Columna
3.Valoración de la alimentación

301. •Tipo de alimentación: variedad, cantidad, preparación,
consistencia de los alimentos
•Hábitos: come solo, manipula o utiliza cubiertos, bebe en vaso,
tiempo que tarda en comer, horario, consumo de golosinas,
ambiente
4.Valoración de la higiene
•Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
•Hábitos higiénicos: tipo y frecuencia del aseo
5.Valoración de la eliminación
•Urinaria: color y olor
•Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6.Valoración del sueño
•Características
•Reparto horario: diurno y nocturno
•Lugar donde duerme (habitación)
7.Valoración del crecimiento y desarrollo
•Somatometría: peso, talla, perímetro craneal
•Dentición
•Desarrollo psicomotor: deambulación, hace torres de 3 a 4
cubos, juega en paralelo, pronuncia 5 o 6 palabras, da patadas
8.Valoración de la familia
•Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores
9.Valoración de la integración familiar y social
•Comportamiento, actuación de los padres y cuidadores
10.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•Si procede
11.Valoración de posibles malos tratos
12.Anamnesis prevacunal
13.Detección de posibles problemas
14.Establecimiento de planes de cuidados

302. 15.Vacunación
•Triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis), DTP, Hib y polio
•Otras, según calendario
16.Educación sanitaria
•Alimentación: dieta equilibrada, crear hábitos como utilizar
cubiertos, beber en vaso, etc., evitar golosinas y azúcares
refinados; no forzarle a comer, no ofrecerle tentempiés, ofrecer
alimentos de diferentes texturas, aromas y presentaciones; crear
un ambiente agradable
•Estimulación neurosensorial: subir y bajar escaleras, volteretas,
garabatear, leerle cuentos, nombrarle objetos
•Pautas de actuación para control de esfínteres Pautas de
actuación para control de esfínteres Pautas de actuación para
control de esfínteres Pautas de actuación para control de esfínteres
Pautas de actuación para control de esfínteres
•Integración familiar y social: variabilidad de conductas,
actuación
•Higiene: personal y bucodental
•Prevención de accidentes: vigilancia constante, no sensación de
peligro
17.Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores
18.Derivación si procede
ANEXO 19-10 Décimo control de salud infantil.
Actividades en control de 2 años
CONTROL DE 2 AÑOS
1.Valoración de la evolución del niño
2.Exploración física
•Visión: estrabismo «cover-test»
•Audición
•Boca: caries, oclusión
•Locomotor: columna, pies
3.Valoración de la alimentación
•Tipo de alimentación: variedad, cantidad, preparación,
consistencia de los alimentos, tipo de bebidas

303. •Hábitos: come solo, manipula o utiliza cubiertos, bebe en vaso,
tiempo que tarda en comer, horario, consumo de golosinas,
ambiente
4.Valoración de la higiene
•Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
•Hábitos higiénicos: frecuencia del aseo general e higiene
bucodental
5.Valoración de la eliminación
•Urinaria: color y olor
•Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6.Valoración del sueño
•Características
•Reparto horario: diurno y nocturno
•Lugar donde duerme (habitación)
7.Valoración del crecimiento y desarrollo
•Somatometría: peso, talla, perímetro craneal
•Dentición
•Desarrollo psicomotor: corre, se levanta solo, salta, da patadas a
un balón, dice frases con dos palabras, garabatea, control de
esfínteres diurno
8.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•Si procede
9.Valoración de la integración familiar y social
•Asistencia a guardería: adaptación
•Comportamiento: autonomía, rabietas, desobediencia
10.Valoración de la familia
•Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores
11.Valoración de posibles malos tratos
12.Detección de posibles problemas
13.Establecimiento de planes de cuidados
14.Educación sanitaria

304. •Alimentación: dieta equilibrada, anorexia fisiológica, alimentos
no recomendables, no comer entre comidas, evitar golosinas,
formar parte del grupo familiar, fomentar la autonomía
•Higiene: dental, manos, fomentar su autonomía
•Sueño: pasar a la cama, regular la hora de ir a dormir
•Estimulación neurosensorial: control de esfínteres, juegos,
contacto con otros niños, canciones, cuentos, escucharle,
instrucción
•Prevención de accidentes: entorno seguro, piscinas, tóxicos,
medicamentos, evitar frutos secos con cáscara, automóvil
•Integración familiar y social: fijar límites, corrección de
comportamientos, mutuo acuerdo de los padres en pautas
educativas
15.Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores
16.Derivación si procede
ANEXO 19-11 Undécimo control de salud
infantil. Actividades en control de 3 años
CONTROL DE 3 AÑOS
1.Valoración de la evolución del niño
2.Exploración física
•Visión: estrabismo «cover-test»
•Audición
•Boca: caries, oclusión
•Locomotor: columna, pies
3.Valoración de la alimentación
•Tipo de alimentación: variedad, cantidad, preparación,
consistencia de los alimentos, tipo de bebidas
•Hábitos: come solo, manipula o utiliza cubiertos, bebe en vaso,
tiempo que tarda en comer, horario, consumo de golosinas,
ambiente
4.Valoración de la higiene
•Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
•Hábitos higiénicos: frecuencia del aseo general e higiene
bucodental

305. 5.Valoración de la eliminación
•Urinaria: color y olor
•Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6.Valoración del sueño
•Características
•Horas/día: tarde, noche
7.Valoración del crecimiento y desarrollo
•Somatometría: peso y talla
•Dentición
•Desarrollo psicomotor: sube y baja escaleras, conoce su nombre,
edad, sexo, esquema corporal, frases complejas, tartamudez
fisiológica, juegos participativos, control de esfínteres diurno y
nocturno, nivel de autonomía
8.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•Si procede
9.Valoración de la integración familiar y social
•Asistencia a guardería o colegio
•Comportamiento: autonomía, rabietas, desobediencia
10.Valoración de la familia
•Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores
11.Valoración de posibles malos tratos
12.Detección de posibles problemas
13.Establecimiento de planes de cuidados
14.Educación sanitaria
•Alimentación: dieta equilibrada, anorexia fisiológica, alimentos
no recomendables, no comer entre comidas, evitar golosinas,
formar parte del grupo familiar, fomentar la autonomía
•Higiene: dental, manos, fomentar su autonomía
•Sueño: trastornos del sueño (pesadillas, temores nocturnos)

306. •Estimulación neurosensorial: juegos, rompecabezas,
construcciones plastilina, contacto con otros niños, fomentar su
autonomía
•Prevención de accidentes: entorno seguro, piscinas, accidentes
en la calle y parques, extremar la seguridad en los automóviles,
electricidad
•Integración familiar y social: reforzar comportamientos
adecuados, no recompensa cuando está enfermo, fomentar la
autonomía
15.Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores
16.Derivación si procede
ANEXO 19-12 Duodécimo control de salud
infantil. Actividades en control de 4 años
CONTROL DE 4 AÑOS
1.Valoración de la evolución del niño
2.Exploración física
•Visión: optotipo
•Boca: caries, oclusión
•Locomotor: columna, pies
3.Valoración de la alimentación
•Tipo de alimentación: variedad, cantidad, preparación,
consistencia de los alimentos, tipo de bebidas
•Hábitos: come solo, manipula o utiliza cubiertos, bebe en vaso,
tiempo que tarda en comer, horario, consumo de golosinas,
ambiente
4.Valoración de la higiene
•Aspecto general: uñas, piel, pelo, ropa, olor, etc.
•Hábitos higiénicos: frecuencia del aseo general e higiene
bucodental
5.Valoración de la eliminación
•Urinaria: color y olor
•Intestinal: número de deposiciones al día, aspecto de las heces
6.Valoración del sueño
•Características

307. •Horas/día: tarde, noche
7.Valoración del crecimiento y desarrollo
•Somatometría: peso y talla
•Dentición
•Desarrollo psicomotor y afectivo: saltos sobre un pie, vestirse y
desvestirse con ayuda, establecimiento de preferencia lateral,
dibuja círculos, imita a adultos, construye frases sobre sus deseos y
sentimientos, manifiesta sus emociones
8.Valoración de autocuidados en desviación de la salud
•Si procede
9.Valoración de la integración familiar y social
•Asistencia a colegio: adaptación
•Comportamiento: autonomía, rabietas, desobediencia, actuación
de los padres
10.Valoración de la autopercepción
•Autoimagen y autoconcepto
11.Valoración de la familia
•Actitud y nivel de colaboración de padres y cuidadores
12.Valoración de posibles malos tratos
13.Detección de posibles problemas
14.Establecimiento de planes de cuidados
15.Educación sanitaria
•Alimentación: dieta equilibrada, anorexia fisiológica, alimentos
no recomendables, no comer entre comidas, evitar golosinas,
formar parte del grupo familiar, fomentar la autonomía
•Higiene: dental, manos, fomentar su autonomía
•Sueño: trastornos del sueño (pesadillas, temores nocturnos)
•Estimulación neurosensorial: lateralización, juegos, lenguaje,
vestirse y desvestirse
•Prevención de accidentes: pegamentos, plastilina, objetos
punzantes y cortantes, cinturón de seguridad, electricidad,
medicamentos, tóxicos

308. •Integración familiar y social: reforzar comportamientos
adecuados, definición de límites, fomento de la independencia
•Autopercepción: fomento de la autoestima, adaptación a los
cambios
16.Atención a la demanda de los padres y/o cuidadores
17.Derivación si procede
20 Programa de vacunaciones
A. Pulido Soto
M. D. Rodríguez Cobo
A. Frías Osuna
INTRODUCCIÓN
La vacunación constituye uno de los avances más importantes en la
historia de la salud pública. La disminución de la incidencia y mortalidad
de las enfermedades infecciosas ha sido uno de los hechos que más ha
influido en la mejora del nivel de salud de la población a nivel mundial.
Recientemente, se ha cumplido el segundo centenario del experimento
realizado por Edward Jenner, por el que se comprobó que un joven no
había contraído la enfermedad de la viruela tras haber sido inoculado con
virus de la viruela de vaca (1, 2). Durante estos dos siglos se han
producido grandes progresos en la prevención de las enfermedades
infecciosas. La vacunación se ha convertido en una de las medidas de
salud pública con una mejor relación beneficio/coste (3).
A pesar de los avances producidos en el tratamiento de las diferentes
enfermedades infecciosas, para muchas de ellas como el sarampión,
rubéola congénita, hepatitis, o poliomielitis no se dispone en la actualidad
de un tratamiento específico para su curación (4). En algunas
enfermedades infecciosas el único mecanismo eficaz para su control e
incluso erradicación es la inmunización del sujeto sano susceptible. La
erradicación de la viruela en todo el mundo, el control de la difteria y de la
poliomielitis en los países desarrollados y la disminución de la incidencia
de tétanos y tos ferina son ejemplos de la efectividad de la inmunización
(3).
El objetivo de la vacunación es, precisamente, desarrollar en el huésped
una inmunidad adquirida activa similar a la conferida por la infección
natural, pero sin presentar el cuadro clínico (5). Las vacunaciones se
pueden clasificar en sistemáticas y no sistemáticas. Las vacunaciones
sistemáticas se aplican de forma habitual a toda la población, de acuerdo
con unas pautas preestablecidas o «calendario vacunal» (4). La
vacunación sistemática, en la mayoría de los casos, no sólo proporciona

309. protección al individuo inmunizado, sino que también es una protección
colectiva denominada inmunidad de grupo, que ayuda a romper la cadena
de transmisión con lo que se obtienen resultados superiores a la suma de
la inmunidades individuales; protegiendo a la comunidad del riesgo de una
epidemia e incluso protegiendo, de forma indirecta, a los individuos que
no hayan sido vacunados (6). Las vacunaciones no sistemáticas, en
cambio, sólo son de interés individual, ya que únicamente están indicadas
en las personas con riesgo de contraer la enfermedad (4).
En la estrategia de «salud para todos en el año 2000» de la OMS, el
objetivo n.
o
5, en la región europea, hace referencia a la erradicación de la
poliomielitis, el sarampión, el tétanos del recién nacido, la rubéola
congénita y la difteria antes de finales del siglo XX (7).
En los últimos años aumentan progresivamente las coberturas
vacunales en nuestro país. En 1997 se alcanzó, a nivel nacional, una
cobertura del 94 % de poliomielitis; un 94 % de cobertura de difteria,
tétanos y tos ferina (DTP); y un 93 % de triple vírica (8).
La disminución paulatina de la incidencia de las enfermedades
vacunables en los últimos años es un indicador indiscutible de la mejora
de los programas de vacunación en España. Siendo esta disminución más
significativa en aquellas Comunidades Autónomas en las que el programa
de vacunaciones ha adquirido un mayor nivel de implantación (9). Desde
1986 no se ha notificado ningún caso de difteria en nuestro país. Las
diferentes medidas preventivas han conseguido la práctica eliminación de
esta enfermedad en los países industrializados, no siendo así en los
subdesarrollados, donde continúa siendo un importante problema
sanitario. En 1989 se declararon los dos últimos casos de poliomielitis en
España (9, 10).
A pesar de la disminución de la incidencia de las enfermedades
vacunables, algunas de ellas siguen siendo un problema de salud pública
en nuestro país. Según el sistema EDO en 1998 se han notificado un total
de 446 casos de sarampión, 884 de rubéola, 2.857 de parotiditis, 315 de
tos ferina, 32 casos de tétanos, 2.041 de hepatitis A y 1.134 de hepatitis
B, llegando a superar la cifra de 2,5 millones los casos de gripe.
OBJETIVOS
La finalidad de cualquier programa de vacunaciones es la erradicación
de las enfermedades vacunables o al menos la disminución de la
incidencia de las mismas, para de esta forma contribuir a mejorar el nivel
de salud de la población.
Los objetivos específicos se centrarán en la mejora de las coberturas
vacunales de cada una de la vacunas existentes. Los objetivos operativos
deberán ser definidos para cada contexto concreto, teniendo en cuenta
las características y necesidades de cada comunidad (11). Éstos harán
referencia, entre otros, a:
1. Garantizar la accesibilidad del programa de vacunaciones a toda
la población y a los grupos de riesgo.

310. 2. Controlar la calidad de las vacunas durante su almacenamiento,
transporte y manipulación.
3. Mejorar la formación de los profesionales de la salud en lo
referente a las vacunaciones.
4. Establecer un sistema de información y registro que permita una
evaluación continua y actualizada de la situación del programa de
vacunaciones.
5. Desarrollar actividades de educación para la salud dirigidas a
fomentar la participación de la población en el programa de
vacunaciones.
ACTIVIDADES
Captación
El objetivo ideal de un programa de vacunas es conseguir tasas de
coberturas vacunales del 100 %. Para alcanzar esto es necesario que el
equipo básico de atención primaria de un centro de salud establezca las
estrategias de captación necesarias a las características de la zona y de
la población a la que atiende, teniendo en cuenta principalmente a los
grupos más desfavorecidos y menos motivados. La experiencia en el
desarrollo de los programas de salud nos demuestra que existe en el
contexto actual un grupo mayoritario de población que participa
activamente en los mismos. De esta forma podemos afirmar que esta
población se beneficia de la oferta que se realiza desde los servicios de
salud. Junto a esta población que accede a los servicios públicos existen
ciertos grupos que pueden considerarse de riesgo, que habitualmente no
utilizan los servicios sanitarios, al menos en sus actividades de
prevención y promoción de salud. Estas poblaciones de riesgo se
caracterizan por variables de marginación social, problemas
socioeconómicos graves, alto índice de desempleo, pertenencia a ciertas
etnias, analfabetismo, emigraciones frecuentes, consumo de drogas,
condiciones medioambientales con riesgo para la salud, etc. Todas estas
variables parece que condicionan de forma decisiva el acceso a los
programas de salud y especialmente al programa de vacunaciones.
Según este hecho y teniendo en cuenta la experiencia acumulada en
Andalucía, el Plan Andaluz de Salud establece unos grupos de riesgo que
pueden ser similares a los existentes en otras comunidades:
asentamientos chabolistas, barriadas periféricas, bolsas de pobreza en el
casco antiguo de las ciudades, bolsas de pobreza en el medio rural,
vagabundos y grupos nómadas, inmigrantes en situación de
marginación, población reclusa, adictos a drogas por vía parenteral y
prostitutas (12).
Las actividades de captación para iniciar cada zona dependen de las
características de la población que la integra. En líneas generales puede
establecerse una estrategia general de captación y en caso necesario

311. una estrategia de captación específica para población perteneciente a
grupos de riesgo.
Estrategia general de captación
Pasa, fundamentalmente, por el desarrollo de actividades que
garanticen que toda la población conoce la existencia, importancia,
necesidad e indicación de las vacunaciones. Esto se lleva a cabo
mediante las actividades de educación para la salud que se describen
más adelante. Asimismo, debe establecerse un sistema de
identificación de todos los usuarios susceptibles de ser inmunizados.
El proceso específico para la captación de niños para
primovacunación consiste en:
1.Motivar a los futuros padres, desde el programa de educación
maternal, de la importancia de la vacunación de sus hijos.
2.El hospital u hospitales de referencia deben comunicar al centro
de salud correspondiente el nacimiento de los niños pertenecientes a
su zona de influencia.
3.Durante la visita puerperal (domiciliaria) debe citarse para el
programa de atención a la salud del niño/vacunaciones.
4.En los diferentes contactos del niño y de los padres con el centro
de salud (programa de atención a la salud del niño sano, educación
para la salud en grupos de padres, consulta de enfermería o pediatría
a demanda, etc.) debería valorarse la situación inmunitaria del niño e
insistir sobre la necesidad de completar su calendario vacunal. Debe
actuarse de la misma forma en cualquier contacto con el personal de
salud, tanto en el domicilio como en caso de ingreso hospitalario o en
cualquier otra situación.
La identificación de niños en edad preescolar y escolar (2-16 años)
pasa fundamentalmente por determinar la historia vacunal de todos los
niños, bien en el ingreso en las guarderías o bien en el desarrollo del
programa de salud escolar. Del mismo modo, se valorará la situación
inmunitaria de esta población en cada contacto con el sistema de
salud.
FIGURA 20-1 Sistema de captación activa.

312. Para la identificación de los adultos susceptibles de ser vacunados
debe, por una parte, valorarse periódicamente la situación inmunitaria
del adulto en los diferentes contactos de éste con los servicios de
salud; por otra parte, identificar la población según factores de riesgo
(edad, sexo, profesión, enfermedades que padecen, estilos de vida,
situación medioambiental, etc.) en la que está indicada algún tipo de
vacunación.
Asímismo se desarrollarán actividades de captación activa dirigida a
los usuarios que no acuden a vacunarse o que no han completado su
calendario vacunal. En la figura 20-1 se propone un sistema de
captación activa que es de utilidad en algunas zonas de salud (13).
Captación de población de riesgo
La estrategia de captación de la población de riesgo requiere, entre
otras, las siguientes actividades (14, 15):
1.Cuantificar la población de riesgo de nuestra zona de salud.
2.Elaborar mapas de población de riesgo identificando su
localización.

313. 3.Identificar los factores que condicionan la no participación en el
programa de vacunaciones.
4.Diseñar estrategias específicas de intervención teniendo en
cuenta los recursos disponibles (tanto los del centro de salud como
los del resto de instituciones u organización de implantación en
nuestra comunidad), las características y necesidades de la
población, los factores que condicionan la no participación en el
programa y los objetivos a alcanzar.
5.Poner en marcha un conjunto de intervenciones operativas para
contactar y aproximar las actividades de vacunación a la población
de riesgo (envío de cartas, llamadas telefónicas, visitas domiciliarias,
contacto con líderes de la comunidad, educación para la salud, llevar
las actividades de inmunización lo más próximas posible de donde
vive la gente, etc.).
6.La intervención debe llevarse a cabo garantizando la
participación de los diferentes profesionales y sectores implicados
(educación, servicios sociales, medios de comunicación, asociaciones
ciudadanas, etc.).
7.Establecer un sistema específico de evaluación del programa en
poblaciones de riesgo, con el objeto de conocer en cualquier
momento la situación inmunitaria de estos colectivos.
Inmunización
Normas de conservación y manipulación de las
vacunas(10, 16-18)
La temperatura afecta de forma decisiva a la conservación de las
vacunas. Algunas de ellas son muy sensibles al calor y otras, sin
embargo, se inactivan con la congelación. Para garantizar la calidad de
las vacunas se respetarán las siguientes normas:
1.Las vacunas se conservarán a temperatura de 2 a 8 °C. Las de
microorganismos vivos se situarán en la balda superior del frigorífico,
las bacterianas y virus inactivados en la balda intermedia. En la balda
inferior y/o repisas de la puerta se colocarán botellas de agua o suero
fisiológico, con el objeto de mantener entre 6 y 12 horas la
temperatura interior del frigorífico en caso de avería o corte de
electricidad, y ayudar a mantener la temperatura cada vez que se
abra la puerta.
2.Se situarán alejadas de las paredes y separadas entre sí de 2,5 a
5 cm, para permitir que el aire circule.
3.El termómetro de máxima y mínima se colocará en la balda
central del frigorífico y se comprobará la temperatura a diario.

314. 4.No deben colocarse alimentos dentro del frigorífico en el que se
conserven las vacunas.
5.En el traslado de las vacunas que se inactiven por congelación,
éstas no se pondrán en contacto directo con los acumuladores de
frío.
6.Las vacunas serán aplicadas por orden de caducidad. La fecha
límite de caducidad será siempre el último día del mes indicado en el
envase.
7.Las vacunas liofilizadas, una vez reconstituidas, tienen una
validez limitada, generalmente de 8 horas. Es imprescindible seguir
las recomendaciones del fabricante respecto al modo y tiempo de
utilización.
8.Los viales multidosis que contienen agentes bacteriostáticos
pueden conservarse hasta 30 días, siempre que se puncione a través
del tapón de goma; en caso contrario (tapón abierto o ausencia de
bacteriostáticos) deben desecharse a las 24 horas.
Contraindicaciones generales(10, 19-21)
La administración de las vacunas está contraindicada en los
siguientes casos:
1.Enfermedad infecciosa aguda, excepto en procesos infecciosos
banales, como catarros de vías altas sin fiebre.
2.Proceso febril.
3.Inmunodeficiencia congénita o adquirida en caso de vacunas de
microorganismos vivos atenuados.
4.Procesos malignos.
5.Hipersensibilidad a algún componente de la vacuna.
6.Reacción grave a dosis previas de la vacuna.
7.Embarazo, en caso de vacunas de microorganismos vivos
atenuados.
8.Cardiopatías descompensadas o nefropatías agudas.
9.En tratamientos recientes con inmunoglobulina, plasma o
transfusiones sanguíneas no se debe vacunar con vacunas de
microorganismos vivos hasta transcurrido un tiempo determinado,
excepto las vacunas de polio oral, de la fiebre amarilla y de la fiebre
tifoidea preparadas con la cepa Ty21a que pueden administrarse
antes, después o simultáneamente con productos que contengan
inmunoglobulinas.

315. 10.Entre la administración de una vacuna de microorganismos vivos
y la administración de inmunoglobulina debe transcurrir un período
de 2 semanas.
Situaciones no contraindicadas (10, 14, 19-23)
Existen una serie de situaciones que no suponen contraindicación
para la vacunación, entre ellas:
1.Reacciones locales como dolor, eritema o inflamación en el lugar
de la inyección.
2.Fiebre menor de 40 °C en dosis anteriores.
3.Enfermedad aguda benigna.
4.Toma de antibiótico en el momento de la vacunación.
5.Prematuridad.
6.Síndrome de Down o cualquier otra anormalidad cromosómica.
7.Tratamiento con corticosteroides tópicos o inhalados sin efecto
inmunosupresor significativo.
8.Procesos crónicos cardiopulmonares, renales o hepáticos.
9.Antecedentes familiares de alergia.
10.Antecedentes familiares de muerte súbita del lactante.
11.Enfermedad neurológica conocida, resuelta o estabilizada.
12.Administración concomitante de tratamientos de
desensibilización.
Normas de administración (10, 16, 17, 22, 24)
Antes de proceder a la vacunación se valorará (anamnesis
prevacunal) la posible existencia de contraindicaciones. La mayoría de
las vacunas se pueden administrar simultáneamente sin disminuir su
eficacia y seguridad. Las vacunas inactivadas no suelen interferir con
la respuesta inmunitaria a otras vacunas inactivadas o de
microorganismos vivos, por lo que se pueden administrar antes,
después o simultáneamente unas de otras, excepto las vacunas contra
el cólera y la fiebre amarilla que deben separarse tres semanas como
mínimo. Las vacunas de microorganismos vivos pueden administrarse
simultáneamente o separadas al menos 4 semanas, salvo la vacuna
oral contra la poliomielitis y la triple vírica que pueden administrarse
antes, simultáneamente o después.
Entre las normas de administración hay que destacar:

316. 1.Es necesario agitar enérgicamente los envases hasta su
completa homogeneización, antes de vacunar.
2.Se utilizará jeringa, aguja y lugar diferentes de inyección para
cada vacuna, en ningún caso se mezclarán diferentes vacunas en la
misma jeringa.
3.Se utilizará Armil al 1/1.000 (cloruro de benzalconio) como
desinfectante.
4.La dosis en las vacunas sistemáticas será: 0,5 ml para DTP, DT,
T, Td, triple vírica, hepatitis B pediátrica, anti-Hib, y de 1 ml para
hepatitis B adultos y polio inactivada; en el caso de la polio oral, la
dosis dependerá del preparado farmacológico que se utilice.
5.La vía de administración para las vacunas sistemáticas será
intramuscular para DTP, DT, T, Td, hepatitis B, anti-Hib y polio
inactivada; subcutánea para triple vírica, sarampión, rubéola y
parotiditis, y oral para la polio. En el caso de la vía intramuscular el
lugar de la inyección en niños menores de 2 años será: la cara
anterolateral del muslo (vasto externo) y en niños mayores de 2 años
y adultos deltoides o glúteo.
6.La aguja de inyección a utilizar será de 2,5 cm de longitud (0,6 ×
25) en vasto externo y deltoides y en glúteo en niños de más de 6
años se utilizará una aguja de 3 cm de longitud (0,7 × 30) y en
adultos una aguja de 4 cm de longitud (0,8 × 40). Para la inyección
subcutánea, en todas las edades, se utilizará una aguja de 1,6 cm de
longitud (0,5 × 16).
7.En el punto de vacunación se contará con el material necesario
para la reanimación en caso de reacción anafiláctica.
8.Se explicará a los padres, en el caso de que los pacientes sean
niños, los posibles efectos secundarios de las vacunas y la actuación
ante ellos.
9.Se registrará la vacuna administrada en el documento de
vacunación y en el sistema de registro del centro de salud.
Calendario vacunal (10, 25-28)
El Ministerio de Sanidad español propuso el primer calendario
vacunal en 1964, sufriendo modificaciones en 1981. A raíz de la
descentralización sanitaria y de las transferencias a las Comunidades
Autónomas, cada comunidad tiene potestad para diseñar y aplicar su
propio calendario vacunal, por lo que en la actualidad existen
diferentes calendarios con pequeñas diferencias.
La Asociación Española de Pediatría (AEP) elaboró un calendario
vacunal unificado que publicó en diciembre de 1994 (tabla 20-1). Así
mismo el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
(Ministerio de Sanidad y Consumo) propuso en julio de 1995 otro

317. calendario vacunal unificado a las diferentes Comunidades Autónomas
que entró en vigor en enero de 1996 (tabla 20-2). Éste se diferencia
del que preparó el Ministerio en que las edades de administración de
las vacunas se muestran en bandas etarias y la no inclusión de la
vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
TABLA 20-1 Calendario de vacunación
infantil (Asociación Española de Pediatría,
1995)
0 meses
2 meses
4 meses
6 meses
12-15 meses
15-18 meses
6 años
11-12 años
14-16 años
VHB
a
VHB
b
VHB
VHB
f
DTP
DTP
DTP
DTP
DT
Td
e
Polio oral
Polio oral
Polio oral

318. Polio oral
Polio oral
Hib
c
Hib
c
Hib
c
Hib
c
SRP
d
SRP
De J. J. Picazo y cols. (28).
aDosis al nacer;
bpuede ponerse entre 1-2 meses;
crecomendación universal según la situación epidemiológica y/o
introducción de vacunas combinadas;
dsi la situación epidemiológica aconseja la vacunación antes de
los 12 meses, es necesario revacunar a los 15 meses;
erevacunar cada 10 años;
fpara niños no vacunados previamente, 3 dosis con pauta 0-1-6
meses.
TABLA 20-2 Calendario de vacunación
infantil (Ministerio de Sanidad y Consumo,
julio 1995)
2-3 meses
4-5 meses
6-7 meses
12-15 meses
15-18 meses
6-7 años
10-14 años
11-13 años
14 años
DTP
DTP
DTP

319. TV
a
DTP
DT
VHB
b
(0,1,6)
TV
Td
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Polio oral
Polio oral
De J. de Aristegui y cols. (10).
aEn situación de especial riesgo, una dosis a los 9 meses o antes;
btambién se vacunarán recién nacidos cuando las autoridades
sanitarias lo estimen oportuno.
Características de las vacunas de aplicación
sistemática (10, 14, 28-31)
Difteria-tétanos-tos ferina (DTP)
La vacuna contra la difteria, tétanos y tos ferina se administra de
forma combinada. Está constituida por toxoide diftérico, tetánico y
una suspensión inactivada de Bordetella pertussis absorbidas
generalmente en hidróxido de aluminio.
Difteria-tétanos (DT)
Está constituida por toxoide de difteria y tétanos absorbidos
generalmente en hidróxido de aluminio. Indicada en la vacunación
sistemática infantil a los 6 años de edad y sustitutiva de la DTP,
cuando ésta tiene contraindicaciones por su componente
antipertussis.
Antitetánica (T)
Constituida por toxoide tetánico, absorbido generalmente en
hidróxido de aluminio. Indicada en el embarazo para la prevención
del tétanos neonatal.

320. Tétanos-difteria de adultos (Td)
Está constituida por toxoide tetánico y diftérico absorbido,
generalmente en hidróxido de aluminio. La vacuna Td presenta una
dosis de anatoxina diftérica equivalente a la quinta parte de la dosis
utilizada para niños. Está indicada en niños de 7 años o más, en
adultos y en caso de heridas o lesiones potencialmente tetanígenas.
Polio oral: antipoliomielítica oral trivalente
Constituida por suspensión acuosa de cepas vivas atenuadas, de
poliovirus I-II-III. Contiene antibióticos para evitar la contaminación
bacteriana.
Antipoliomielítica inactivada
Es una suspensión acuosa preparada a partir de cepas inactivadas
del virus de la poliomielitis, tipo I-II-III. Está indicada en personas con
deficiencias inmunitarias que no estén vacunadas correctamente,
contactos domiciliarios de personas con alteraciones inmunológicas,
adultos que no estén vacunados previamente y necesiten la
vacunación de polio.
Triple vírica (TV): sarampión, rubéola y
parotiditis
Vacuna liofilizada, obtenida a partir de cultivos celulares de cepas
atenuadas de los virus de sarampión, rubéola y paperas. Se
comercializan dos tipos, vacuna «MSD triple» que se pre para en
embrión de pollo, por lo que no debe administrarse en niños con
alergia al huevo de tipo anafiláctica; mientras que la «Triviraten» se
desarrolla en células diploides humanas.
Antihepatitis B (VHB)
Son vacunas obtenidas mediante técnicas de recombinación
genética. Se comercializan dos tipos de vacunas, ambas contienen
HBsAg obtenido y purificado por tecnología de ADN recombinante en
levaduras Saccharomyces cerevisae en las que se insertan el gen
responsable de la síntesis del HBsAg. Contiene como adyuvante
hidróxido de aluminio y como conservante tiomersal.
Haemophilus influenzae tipo B (Hib)
Está constituida por polisacáridos capsulares Hib conjugados a
otros antígenos (toxoide tetánico o diftérico). En España se
comercializan varios tipos de vacunas, una de ellas se combina para
su administración con la vacuna DTP.

321. Vacunas no ajustadas a calendario vacunal (10,
28, 29, 31, 32)
En niños incompletamente vacunados, no es necesario reiniciar la
vacunación, sino continuar administrando el número de dosis que
falten, como si el intervalo desde la última no se hubiese alterado;
excepto en la vacunación antihepatitis B en recién nacidos, en este
caso, si entre la primera y segunda dosis transcurren más de 4 meses
se reiniciará la vacunación. En aquellos casos en los que el niño no ha
recibido ninguna dosis, la pauta depende del tipo de vacuna:
Antihepatitis B
Para cualquier edad, se administrarán tres dosis, la segunda al mes
de la primera y la tercera a los seis meses de la primera (0-1-6
meses).
Triple vírica
En niños menores de 7 años se administrarán dos dosis, la primera
en el momento que es captado y la segunda entre los 11 y 13 años.
En niños mayores de 7 años se administrará sólo una dosis y no será
necesaria la revacunación.
Polio
En niños menores de 1 año se administrarán tres dosis separadas
por un intervalo de 4 a 8 semanas, una cuarta dosis entre los 15 y 18
meses de edad y una quinta dosis a los 6 años de edad. En niños
mayores de 1 año se administrarán dos dosis separadas por un
intervalo de 4 a 8 semanas, una tercera dosis de 6 a 12 meses
después de la segunda y una cuarta dosis a los 6 años de edad si la
tercera se dio antes de los 4 años.
Difteria-tétanos-tos ferina
En niños menores de 2 años se administrarán tres dosis con un
intervalo de 4 a 8 semanas y una cuarta dosis entre los 6 y 12 meses
después de la tercera.
Difteria-tétanos
En niños de 2 a 6 años se administrarán tres dosis con un intervalo
de 4 a 6 semanas y una dosis de recuerdo con Td cada 10 años a
partir de la tercera dosis.
Tétanos-difteria en adultos

322. En niños mayores de 7 años y adultos se administrarán dos dosis
separadas por un intervalo de 4 a 6 semanas, una tercera dosis entre
los 6 y 12 meses de la segunda y dosis de recuerdo cada 10 años a
partir de la tercera.
Haemophilus influenzae tipo B
En caso de vacunación con Hib HbOC, en niños menores de 6
meses, se administrarán tres dosis con un intervalo de 6 a 8 semanas
entre cada una de ellas, y una dosis de recuerdo a los 15/18 meses;
en niños entre 7 y 11 meses se administrarán tres dosis con un
intervalo de 4 a 8 semanas; en niños de 12 a 14 meses, dos dosis con
un intervalo de 4 a 8 semanas; en niños de 15 meses a 5 años sólo 1
dosis. En caso de vacunación con Hib PRP-T, en niños menores de 5
meses, tres dosis con intervalos de 4 a 8 semanas y un dosis de
recuerdo a los 15/18 meses; en niños de 6 a 12 meses, dos dosis con
intervalo de 4 a 8 semanas y una dosis de recuerdo a los 15/18
meses; en niños de 1 a 5 años sólo 1 dosis.
Efectos secundarios o reacciones adversas a la
vacunación (10, 14, 28, 33-35)
Se define como la reacción que produce morbilidad o incluso la
muerte, relacionada con la administración de la vacuna.
Las reacciones más frecuentes son leves o moderadas. Se clasifican
en reacciones locales, sistémicas, neurológicas, de hipersensibilidad a
alguno de los componentes de las vacunas o debidas a una mala
técnica de utilización de las vacunas.
Reacciones locales. Tras la vacunación puede aparecer dolor
enrojecimiento, induración e inflamación en el lugar de la inyección;
apareciendo con mayor frecuencia con la vacuna de DTP y tétanos. En
algunas ocasiones, se producen abscesos estériles en el lugar de la
inyección, sobre todo después de la utilización de vacunas de virus
inactivados.
Reacciones sistémicas. Tras la vacunación y en un corto período de
tiempo pueden presentarse adenopatías próximas al lugar de la
inyección, erupción cutánea, hipotonía o hipoactividad, somnolencia
excesiva, anafilaxia, artritis o artralgias, vómitos o diarreas
importantes y trombocitopenia.
Reacciones neurológicas. Como son llanto inconsolabel de al menos
tres horas de duración, convulsiones, encefalopatía, meningitis o
meningoencefalitis, anestesias o parestesias, parálisis, síndrome de
Guillain-Barré, panencefalitis esclerosante subaguda.
Características de las vacunas de aplicación no
sistemática (4, 5, 10, 28, 29, 36-42)

323. Las vacunas no sistemáticas son aquellas que no están incluidas en
el calendario sistemático de vacunación, y que sólo están indicadas en
personas con riesgo de contraer la enfermedad.
Gripe
Está indicada en mayores de 65 años; en adultos y niños mayores
de 6 meses con enfermedades crónicas cardiovasculares,
metabólicas, pulmonares, renales, inmunodeficientes incluyendo la
infección por VIH y cáncer; en niños y adolescentes que reciben
tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico; en ciertos
colectivos como policías, bomberos, maestros, etc.; en personal
sanitario que atiende a pacientes de alto riesgo; y en caso de existir
personas de alto riesgo que no puedan ser vacunadas o no responder
adecuadamente a la vacunación, se aconseja vacunar a los contactos
familiares (incluidos niños).
Tuberculosis (BCG)
Las indicaciones son controvertidas, en España las
recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis (Consenso
Nacional para el control de la Tuberculosis en España) recomienda lo
siguiente: «La vacunación con BCG no está justificada de forma
sistemática en España y debería ser abandonada. No obstante,
puede ser ofertada de forma individualizada en las siguientes
circunstancias: niños y jóvenes en contacto íntimo y prolongado con
pacientes bacilíferos irreductibles, y empleados en contacto
frecuente con enfermos tuberculosos o con sus muestras biológicas».
Hepatitis A
La vacuna de la hepatitis A no ha formado parte de ningún
calendario de vacunaciones, aunque su utilización universal
conduciría a la erradicación de la enfermedad. La inmunización de
adolescentes de países con endemicidad media y baja está
empezando a valorarse. En España, el Ministerio de Sanidad y
Consumo recomienda la vacunación en personas que viajan a países
de alta endemia; en pacientes hemofílicos y en situaciones
excepcionales que determine la autoridad sanitaria. Otros autores
también la recomiendan a personal de guarderías, niños de hasta 2
años que residan en comunidades con altas tasas de hepatitis A,
homosexuales, personas con enfermedades hepáticas crónicas,
trabajadores de alcantarillado, personal sanitario, enfermos mentales
institucionalizados y en manipuladores de alimentos.
Neumococo
El Comité de Expertos del Ministerio de Sanidad y Consumo en
1994 recomendó la vacunación en personas mayores de 65 años
inmunocompetentes que convivan en instituciones cerradas, asilos,
residencias de ancianos, etc. Sin embargo, algunos autores

324. recomiendan la aplicación sistemática de esta vacuna en mayores de
65 años. Además, está indicada en niños mayores de 2 años
inmunocompetentes con especial riesgo de contraer infecciones
neumocócicas debido a enfermedades crónicas (cardiovasculares,
respiratorias, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, fístulas de LCR,
insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico y en pacientes
esplenectomizados). Así mismo, está indicada en niños mayores de 2
años inmunocomprometidos (trasplantados, con mieloma, con cáncer
diseminado, con infección por VIH, con neoplasias hematológicas en
tratamiento quimioterápico o con corticoides).
Rabia
Está indicada en profesionales que tengan posibilidades de ser
mordidos por animales o que investiguen utilizando el virus de la
rabia (veterinarios, personal de laboratorio, zoólogos, espeleólogos,
etc.); en niños y adultos que vayan a viajar y permanecer más de 30
días en países con rabia enzoótica canina; en personas mordidas o
que sus heridas hayan sido lamidas por animales domésticos o
salvajes bajo sospecha de estar contagiados.
Meningococo tipo A y C
Está indicada en pacientes con déficit de properdina y fracciones
terminales del complemento (C6-C9); en pacientes con asplenia
anatómica y funcional; en inmunodeficiencias primarias de tipo
humoral o combinadas; en caso de enfermedad de Hodgkin y otras
neoplasias hematológicas; en viajeros a zonas de epidemias o alta
endemicidad: «cinturón meningítico» de África. La OMS aconseja la
vacunación a los viajeros que se desplacen a Burundi, Tanzania y
Zambia. También se recomienda la inmunización a los viajeros a La
Meca y Arabia Saudí. Además, está indicada en los contactos
familiares de pacientes con enfermedad meningocócica causada por
los serogrupos A y C; en personas pertenecientes a comunidades
cerradas o semicerradas que presenten un brote causado por el
serogrupo A o C y en situaciones epidémicas.
Recientemente se han desarrollado vacunas conjugadas frente a
Neisseria meningitidis serogrupo C, que están siendo incluidas en los
calendarios de vacunación sistemática de las diferentes comunidades
autónomas, con la siguiente pauta: 2, 4 y 6 meses de edad.
Fiebre amarilla
Está indicada en niños mayores de 6-9 meses y adultos que viajen
o vayan a vivir en zonas endémicas.
Cólera

325. Está indicada en viajeros a países y regiones endémicos con
posibilidad de consumir alimentos y agua sin garantías sanitarias de
higienización y potabilidad.
Varicela
En nuestro país la vacuna contra la varicela está indicada sólo en
pacientes de alto riesgo y con contactos seronegativos; sin embargo,
muchos autores recomiendan su inclusión dentro del calendario
sistemático, al igual que ya lo han hecho otros países como EE.UU.,
Japón y Corea. Así mismo en varios países Europeos (Alemania,
Austria y Suecia, entre otros) la vacuna ha sido autorizada para
niños, adolescentes y adultos sanos.
Fiebre tifoidea
España dispone actualmente de tres vacunas registradas: dos por
vía parenteral con gérmenes inactivados y una constituida por una
mutante avirulenta, su vía de administración es oral. Ésta es la más
utilizada actualmente debido a la comodidad de su administración, a
su efectividad y a la escasez de efectos secundarios. En España está
indicada en viajeros a zonas endémicas; familiares de portadores
crónicos con contactos íntimos. Las autoridades sanitarias
considerarán la necesidad de vacunación masiva en casos de
catástrofes, especialmente inundaciones o terremotos. También está
indicada en los trabajadores de laboratorios microbiológicos.
Indicaciones de vacunación en el adulto
De la misma manera que existe un calendario sistemático de
vacunación infantil debería realizarse un calendario de vacunación
rutinaria en adultos (43). Es necesario que desde atención primaria se
establezcan estrategias de captación para aumentar las coberturas
vacunales en el adulto, así como mejorar los registros que nos
permitan un seguimiento adecuado, tal y como se especifica en el
apartado de captación.
Antes de determinar qué vacunas están indicadas en un adulto es de
gran importancia realizar una valoración exhaustiva e individual en
cada caso, teniendo en cuenta diversos factores. Entre éstos destacan
principalmente los siguientes: profesión, edad, sexo, enfermedades
existentes, tratamientos actuales, estilos de vida, situaciones
ambientales y viajes internacionales (tabla 20-3) (28, 31, 37, 41, 42,
44, 45).
Educación para la salud (11, 14)
Uno de los factores que más van a condicionar el éxito de cualquier
programa de vacunación es la implicación de los usuarios en el mismo.
El conocimiento de la necesidad de inmunización, la toma de
conciencia de su importancia y, fundamentalmente, la aceptación y

326. participación de la población en las actividades de inmunización, son
elementos que van a favorecer unas coberturas vacunales suficientes
que garanticen la disminución de la incidencia de las enfermedades
vacunables. Por lo tanto, se podría afirmar que una de las actividades
claves en el programa de vacunaciones es la educación para la salud.
Se hace necesario el desarrollo de actividades de educación para la
salud desde diferentes niveles:
Individual. Puede desarrollarse en el punto de vacunaciones, en la
consulta de enfermería, pediatría, medicina general, trabajo social,
durante la atención domiciliaria por parte de cualquier miembro del
equipo de atención primaria, en otros programas de salud como
atención al embarazo y puerperio, crónicos, salud escolar, etc.
Resumiendo, debería aprovecharse cualquier contacto con los
usuarios susceptibles de participar en el programa de vacunación
para valorar su estado vacunal e intervenir educativamente en caso
necesario.
TABLA 20-3 Vacunaciones recomendadas
en adultos
Datos a valorar
Vacunas indicadas
Edad
Teniendo en cuenta que la vacunación sistemática en España
se inició en 1963-1964 podría estar indicada:
< 30 años
Td cada 10 años
> 30 años
Iniciarse o completarse la vacunación con Td
> 65 años
Td
Antineumocócica
Antigripal
Sexo
Mujeres en edad fertile
Antirrubeólica
Servicio military

327. A tener en cuenta antes de la vacunación
Mujeres embarazadas
Antitetánica
Profesión
Personas con frecuente contacto con sangre y material
contaminado
Antihepatitis B
Veterinarios y personas expuestas a mordeduras de animales
potencialmente infectados
Antirrábica
Manipuladores de alimentos. Trabajadores de guarderías y
centros de atención diurna
Antihepatitis A
Personal sanitario, policías, bomberos, maestros, etc.
Antigripal
Cuidadores de enfermos mentales
Hepatitis B
Estilos de vida
Usuarios de drogas por vía parenteral y homosexuales o
heterosexuales promiscuous
Antihepatitis B
Antihepatitis A
Situaciones ambientales
Niños y adultos en instituciones cerradas
Antihepatitis A
> 65 años que conviven en instituciones cerradas
Antineumocócica
Viajeros
Dependerá de diversos factores como: país a visitar,
duración del viaje, condiciones higienicosanitarias de la zona,
edad, condiciones médicas del viajero, etc.

328. Pueden estar indicadas las vacunas contra la: fiebre amarilla,
fiebre tifoidea, hepatitis A, hepatitis B, poliomielitis, rabia,
meningococo A y C y cólera
Pacientes con patologías
Enfermedades crónicas: metabólicas, renales,
cardiovasculares, respiratorias
Antigripal
Antineumocócica
En tratamiento prolongado con ácido acetilsalicílico
Antigripal
Hemofilia
Antihepatitis A
Antihepatitis B
Asplenia
Antimeningocócica A y C
Antineumocócica
Antigripal
Hib
Antihepatitis B
Inmunodeficiencias
Véase tabla 20-4
Síndrome de Down
Pacientes en hemodiálisis
Antihepatitis B
Grupal. Constituye una de las actividades más eficientes,
fundamentalmente por la influencia del apoyo grupal en la
adquisición de hábitos. Estas actividades pueden realizarse en los
diferentes grupos de intervención que se desarrollen desde cualquier
programa de salud, como puede ser el programa de educación
maternal, grupos de padres, grupos de enfermos crónicos, escolares,
adolescentes, etc. Así como la organización de grupos de educación
para la salud específicos en el programa de vacunaciones, teniendo
en cuenta criterios poblacionales, exposición a factores de riesgo
concretos, pertenencia a ciertos grupos socioculturales, etc. Estas

329. actividades grupales pueden realizarse en el propio centro de salud o
en cualquier institución u organización de la comunidad.
Comunitaria. Debe ser una constante en todos los equipos de
atención primaria para crear una sensibilidad favorable hacia la
inmunización como mecanismo de prevención de enfermedades
evitables. De forma especial, la intervención comunitaria se
desarrollará siempre que se ponga en marcha un nuevo punto de
vacunaciones, se modifique el horario y organización de las
actividades del programa, cuando se produzca cualquier cambio en el
calendario vacunal, ante la aparición de un brote, ante actuaciones
en zonas de baja cobertura, etc. Para estas actividades utilizaremos
los medios locales de comunicación social (emisoras locales de radio,
televisión local, vídeo comunitario, prensa local, carteles, folletos,
etc.), así como la intervención educativa en todas las asociaciones u
organizaciones que existan en la comunidad.
Los contenidos educativos que se desarrollarán, estarán
condicionados por los objetivos que se planteen y por las
características del grupo al que vaya dirigida la educación para la
salud. En líneas generales harán referencia a: importancia y necesidad
de la vacunación, grupos susceptibles de ser vacunados, calendario
vacunal y la importancia de su seguimiento, tipos de vacunas e
indicaciones de cada una de ellas, organización del programa en
cuanto a forma de acceso al mismo, horarios y lugar de vacunación,
posibles contraindicaciones, actuación ante posibles efectos
secundarios, etc.
EVALUACIÓN
Clásicamente, la evaluación de los programas de vacunación se ha
centrado en la determinación de las coberturas vacunales para las
diferentes vacunas. Recientemente se realizan estudios con el objetivo de
ampliar los aspectos que se evalúan en este programa. El marco de la
mejora de la calidad constituye uno de los enfoques más integrales al
plantear la evaluación y mejora de cualquier programa de salud. Desde
esta perspectiva y para mejorar la calidad del programa, pueden
establecerse estándares de calidad que hagan referencia a la estructura,
proceso y resultado. En cuanto a estructura será necesario evaluar
aspectos como la ubicación de los puntos de vacunaciones, su
señalización, las características del espacio físico de que se dispone para
el desarrollo del programa, la dotación del punto de vacunaciones, los
conocimientos y actitudes de los profesionales y la disponibilidad de
tiempo por parte de éstos para el desarrollo de las diferentes actividades
del programa. Con respecto al proceso los aspectos a evaluar serán la
identificación de la población susceptible de participar en el programa, la
información a los individuos susceptibles, las actividades de inmunización,
la conservación y manipulación de las vacunas, la atención a los efectos
secundarios, las actividades de educación para la salud y las actividades
de evaluación. En cuanto a los resultados del programa de vacunaciones
deberían evaluarse la cobertura vacunal en primovacu nación (dos
primeros años de vida), la cobertura vacunal en edad escolar, la cobertura

330. vacunal en mujeres en edad fértil, la cobertura vacunal de otras
enfermedades vacunables no incluidas en calendario, la cobertura vacunal
en grupos de riesgo, la situación inmunitaria, la incidencia de
enfermedades vacunables en población general, la incidencia de casos
indígenas de enfermedades vacunables en grupos de riesgo, la incidencia
de reacciones posvacunales y la eficacia vacunal en brotes epidémicos
(47).
TABLA 20-4 Vacunaciones sistemáticas en
adultos inmunocomprometidos
Vacuna
VIH/SIDA
Inmunocompromiso (no VIH)
Td
Recomendada
Recomendada
RSP (RS/R/S)
Ver situación
a
Contraindicada
Hib
Ver situación
b
Recomendada
VHB
Recomendada
Recomendada
Neumococo
Recomendada
Recomendada
Meningococo
Usar si indicada
Usar si indicada
Gripe

331. Recomendada
Recomendada
a
Considerar la vacunación en personas con infección sintomática
por VIH que son susceptibles al sarampión.
b
Puede administrarse si el riesgo de enfermedad es alto.
De P. Arrazola (46).
A continuación, se presentan algunos de los indicadores de cobertura
vacunal que podrían ser utilizados en la evaluación del programa. Además
de estos indicadores, que deben considerarse como un ejemplo, pueden
calcularse las coberturas vacunales para cada una de las vacunas tanto de
carácter sistemático como no sistemático. La tasa de cobertura vacunal se
calculará considerando como numerador el número de individuos
correctamente vacunados y en el denominador el número total de
individuos susceptibles de ser vacunados.
Indicadores de cobertura vacunal en menores de
2 años (11, 14)
1.Tasa de primovacunación de DTP-Hib: n.
o
de niños con 3 dosis de
DTP-Hib al cumplir 1 año/n.
o
total de niños que cumplen 1 año en el
período evaluado.
2.Tasa de primovacunación de polio: n.
o
de niños con 3 dosis de
polio al cumplir 1 año/n.
o
total de niños que cumplen 1 año en el
período evaluado.
3.Tasa de vacunación de hepatitis B (HB): n.
o
de niños con 3 dosis
de HB al cumplir 1 año/n.
o
total de niños que cumplen 1 año en el
período evaluado.
4.Tasa de vacunación de triple vírica (TV): n.
o
de niños con 1 dosis
de TV al cumplir 2 años/n.
o
total de niños que cumplen 2 años en el
período evaluado.
5.Tasa de vacunación completa: n.
o
de niños con 4 dosis de DTP-
Hib + 4 de polio +3 de HB + 1 de TV al cumplir 2 años/n.
o
total de
niños que cumplen 2 años en el período evaluado.
Indicadores de cobertura vacunal en escolares
1.Tasa de cobertura vacunal completa en niños de 6 años. N.
o
de
niños de 6 años con 5 dosis de polio + 4 de DTP o DT + 4 de Hib + 3
de HB + 1 de TV + 1 de DT/n.
o
total de niños que cumplen 6 años en el
período evaluado.
2.Tasa de cobertura vacunal de triple vírica (TV) a los 11 años. N.
o
de niños de 11 años vacunados con 2 dosis de TV/n.
o
total de niños que
cumplen 11 años en el período evaluado.

332. 3.Tasa de cobertura vacunal completa en niños de 14 años. N.
o
de
niños de 14 años con 5 dosis de polio + 4 de DTP o DT + 3 de HB + 2
de TV + 1 de DT + 1 de Td/n.
o
total de niños que cumplen 14 años en
el período evaluado.
Indicadores de cobertura vacunal en mujeres en
edad fértil
1.Tasa de cobertura vacunal de rubéola en mujeres en edad fértil.
N.
o
de mujeres en edad fértil (15-49 años) inmunizadas de rubéola (1
dosis)/n.
o
total de mujeres en edad fértil.
2.Tasa de cobertura vacunal de tétanos. N.
o
de puérperas con 2
dosis de tétanos en los últimos 10 años/n.
o
total de partos en el período
evaluado.
21 Programa de salud escolar
M. L. Gómez Mata
P. A. Palomino Moral
INTRODUCCIÓN
La escuela es el lugar idóneo para que los niños adquieran
conocimientos y hábitos que en un futuro les permitan el desarrollo de
una vida sana y saludable. La medicina de hoy, ya no trata sólo de
diagnosticar y curar, sino que siguiendo los criterios de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) proporciona una especial atención a la
prevención y promoción de la salud (1).
Los programas tienen como punto de partida el estado de salud de la
población, y su objetivo es la consecución de un objetivo en salud (2). El
programa de salud escolar pretende despertar la conciencia de
responsabilidad y participación de la comunidad escolar en su propia
salud y en la de los demás, y fomentar una mentalidad que permita a los
escolares conducirse como seres autónomos y capaces de examinar y
eliminar los riesgos para la salud (1).
En la comunidad autónoma andaluza, las actividades del programa de
salud escolar se recogieron en el Decreto 74/1985 de 3 de abril de 1985,
BOJA del 19 de abril de 1985. Las actividades de salud escolar se
integraron en cuatro puntos (3): educación para la salud, exploraciones de
salud, control del medio ambiente escolar y apoyo a otros programas.
El Plan de Salud Andaluz (4) se propone una continuidad en el
seguimiento de los escolares para lograr «añadir más años a la vida y más
vida a los años».

333. En el resto de comunidades autónomas, dentro de las actividades de
salud pública se encuentran integrados las exploraciones de salud en la
población escolar.
EXAMEN DE SALUD ESCOLAR
La disminución de la mortalidad infantil en los países desarrollados, así
como la incorporación de actividades preventivas en las consultas
médicas y pediátricas ha determinado que la edad escolar se considere
una época «sana» (5).
Algunos de los procesos crónicos de salud pueden detectarse durante el
período escolar. Esta detección precoz evita muchas de las enfermedades
que disminuyen la calidad de vida de los futuros adultos. Muchos de estos
procesos requieren más que una intervención sanitaria, una intervención
educativa (problemas de espalda que pueden solucionarse mediante la
adopción de hábitos posturales correctos).
El objetivo del programa de salud escolar debe ser conseguir que los
niños se conviertan en adultos sanos.
La exploración de salud escolar pretende (1): a) disminuir la morbilidad
de procesos crónicos en escolares, y b) dar respuesta a las enfermedades
prevalentes.
La población diana para los exámenes (aunque varíe entre unas
comunidades autónomas y otras) son los niños(as) de 6, 11 y 14 años.
En el examen de salud escolar se recomienda explorar: la agudeza
visual, la columna, la somatometría y otros (detección de escroto vacío,
problemas de sordera, etc.).
Agudeza visual
El sistema ocular del niño se desarrolla tanto anatómica como
funcionalmente durante los primeros 5 años de vida, y
aproximadamente a los 5 o 6 años es cuando el niño puede ejercer con
eficacia la visión. El colegio supone el lugar donde las enfermedades
oculares se manifiestan de una forma más evidente, la mayoría de las
ocasiones como un bajo rendimiento escolar (6).
La población infantil de entre los 6 y 12 años es fundamentalmente
hipermétrope, lo cual se manifiesta clínicamente por cansancio al leer o
ver la televisión, picor o escozor de los ojos, cefaleas, etc., hecho que
dificulta las tareas escolares (6).
Mediante el examen de salud escolar se pretende detectar
fundamentalmente alteraciones de la refracción del ojo (hipermetropía,
miopía), así como alteraciones en la visión binocular (estrabismos), que
detectados y tratados a edades tempranas se solucionan en la mayoría
de los casos.

334. Es fundamental explorar cada ojo por separado y realizar una
exploración ocular en profundidad. Para ello se requieren principalmente
optotipos de Snellen. Existen de diferentes formas: letras, cuadrados
abiertos a los lados, dibujos, etc. Nosotros recomendamos los de cuadros
abiertos hacia los lados, debido a qué los niños pequeños que no saben
leer bien puedan indicarnos hacia qué lado se abre el cuadro. Es
importante que el niño no diga «abierto a la derecha» o «abierto arriba»,
ya que puede confundir estos términos. Debe insistirse en que señale
con la mano hacia dónde está abierto el cuadro.
El optotipo debe situarse a 5 metros del niño y en un plano horizontal
respecto a la visión (1).
Debe procurarse que el niño se encuentre solo en la sala de
exploración (condición muy difícil en los colegios) para evitar posibles
distracciones con los compañeros.
Debe explorarse minuciosamente cada ojo, por separado, y utilizar un
pequeño oclusor opaco, que puede ser un cartón o cartulina. Debemos
evitar que el niño se tape el ojo con la mano ya que podría ver entre los
dedos o apretar el globo ocular distorsionando la visión y haciéndonos
establecer un posible diagnóstico incorrecto.
La prueba se comienza en la segunda línea del optotipo. El niño no
debe fallar dos signos de la misma línea, si lo hace se vuelve hacia la
línea anterior de mayor tamaño. La valoración normal es una visión del
80 %.
Mediante esta sencilla prueba se detecta la miopía, defecto visual en
el que la mayor refracción del ojo hace que la imagen de los objetos
distantes se forme antes de llegar a la retina (7).
En el examen de salud escolar se detectan también otro tipo de
enfermedades (conjuntivitis, etc.) que no se describen en este capítulo,
y que deben tenerse siempre presentes para proceder a su tratamiento.
Los grupos de expertos, asociaciones o instituciones tienen diferentes
recomendaciones, entre las que destacamos las siguientes:
U.S. Preventive Service Task Force (USPTSTF). Hay insuficiente
evidencia para recomendar o no el cribado habitual de agudeza visual
a los niños escolarizados.
Programa de actividades preventivas y de promoción de salud (PAPPS).
Recomienda realizar a los niños mayores cribado de agudeza visual
cada 1-2 años.
Exploración de la desviación de la columna
Vamos a detectar escoliosis funcionales o actitudes escolióticas, que
suelen presentar precozmente (muchas veces por malos hábitos
posturales durante las clases y los estudios), y que afectan de forma
fundamental a niñas alrededor de la menarquia.

335. Las escoliosis funcionales (8) se definen como las desviaciones de la
columna en el plano frontal en las que la anatomía de las vértebras y de
los discos está conservada y solamente está alterada la alineación.
Suelen ser fácilmente detectadas en las revisiones escolares, y aparecen
la lógica inquietud de los padres. Es importante su correcta valoración
para evitar una instauración permanente en forma de escoliosis
auténtica con alteración de la estructuración ósea y articular. La mayoría
de las escoliosis comienzan entre el sexto y el décimo año de la vida. La
importancia de las revisiones escolares radica en descubrir desviaciones
funcionales que deben ser tratadas para que no se conviertan en
orgánicas y para tratar las propiamente orgánicas desde un principio en
sus fases iniciales (8). La forma de sentarse, escribir, el mobiliario
escolar, influyen en la postura de la columna, así como las grandes
carteras en bandolera repletas de libros que inclinan el tronco al lado
contrario para equilibrar el peso.
Para realizar la exploración el niño debe estar desprovisto de ropa y
situado de espaldas al explorador. La exploración se realiza en dos
posiciones (1):
Erecta. Se comprueba el nivel de hombros, nivel de escápulas, nivel de
crestas ilíacas, los ángulos costobraquiales deben ser simétricos,
igualmente se comprobará la existencia de curvas laterales.
También se propone por parte de algunos autores utilizar una plomada
para ver el alineamiento de la columna. El niño se coloca de espaldas
al explorador, en condiciones normales si se coloca la plomada desde
el centro del occipucio hasta la pelvis, el hilo de la plomada debe
coincidir con las apófisis espinosas y el surco interglúteo. Si existe
alguna desviación de la columna respecto al hilo de la plomada indica
deformidad escoliótica.
Flexión anterior. Los brazos deben estar extendidos hacia abajo, y las
manos juntas. Se observa si existen jibas costales y/o lumbares.
Exploración somatométrica
A medida que los niños crecen, su estilo personal de comida tiende a
reflejar su estadio de desarrollo, es decir, existen ciertas formas de
comer características de cada edad (5). La edad escolar es un período
de crecimiento lento, y debe cuidarse la nutrición, el ejercicio físico y
psíquico del niño. Hay que tener en cuenta que el gasto metabólico
basal es más elevado que en el adulto. Durante la época escolar los
niños en ocasiones comen en comedores escolares y el desayuno (¡tan
importante!) no suele tomarse o se hace muy rápidamente y se ve
influido por productos (no muy deseables) anunciados en los medios de
comunicación. Esta época de crecimiento y desarrollo debe ser
controlada y hacer que el niño se sienta responsable de su salud.
Nosotros, en el programa de salud escolar mediante el examen
somatométrico intentamos detectar posibles enfermedades en el
desarrollo del peso y talla del niño.

336. Se mide el peso y la talla del niño y se comprueba si se adecua a su
edad. Para ello se utilizan las tablas de talla y peso existentes para cada
sexo y edad.
Considerando a España como un país desarrollado, sabemos que la
causa más frecuente de malnutrición en la infancia en estos países es la
obesidad (6). Debe diferenciarse entre obesidad y sobrepeso. En el niño,
se entiende por sobrepeso el niño exceso en un 8-10 % el peso para su
edad, talla y sexo. Hablaremos de obesidad cuando el peso exceda en
un 20 % atendiendo a los mismos criterios de edad, talla y sexo. Si estos
problemas de peso no son detectados y corregidos provocarán
obesidades en la edad adulta. Igualmente problemas de obesidad
pueden provocar alteraciones psicosociales en el niño en edad escolar,
inadaptaciones, falta de rendimiento escolar, etc.
Para realizarlo se necesita simplemente una báscula y un tallímetro.
El niño debe estar en ropa interior, permanecer inmóvil durante la
exploración, firme y derecho, con los talones juntos, de forma que los
talones, las nalgas y el occipucio toquen el plano posterior (1). Así se
obtiene la talla, cuyos resultados compararemos con las tablas
antropométricas.
El peso del niño se compara también con tablas. Antes de pesar al niño
es importante asegurarnos de que la báscula esté bien equilibrada.
Consideraremos resultados anormales (1) un peso y/o una talla por
debajo del percentil 3, o bien un peso y/o talla por encima del percentil
97.
Mediante la exploración somatométrica se detectan
fundamentalmente:
1.Talla baja no familiar (cuidado con la talla baja familiar, padres
bajitos pueden tener niños bajitos).
2.Obesidad.
3.Bajo peso.
4.Otros posibles problemas endocrinológicos.
Debe destacarse también el importante papel de la educación para la
salud en la prevención de estos procesos ya que «una correcta
alimentación y el ejercicio físico previenen problemas de peso y talla»
(1).
Otras exploraciones
Detección del escroto vacío
La población diana son los escolares de 6 años, edad óptima para
que una falta de descenso testicular pueda tener corrección quirúrgica

337. o médica sin secuelas. En España, el 25% de las criptorquidias son
tratadas a partir de los 10 años de edad, y casi el 75 % lo son por
encima de los 6 años (5).
La técnica consiste en la palpación testicular. Muchas veces por el
miedo, y la vergüenza del niño puede haber una retracción testicular
que simule una falta de descenso. Es conveniente en estos casos
derivarlo a su pediatra de zona básica de salud que es el que conoce el
historial del niño y puede realizar una exploración menos «traumática»
para el niño.
Exploración bucodental
En Andalucía, en el año 1995, el 75 % de los niños(as) menores de 7
años tenía caries, con un número medio de dientes afectados por ella
el 4,1. El 34,2 % de los niños(as) tenía caries en el molar definitivo de
los 6 años. A los 12 años, la prevalencia de caries es del 75% de los
escolares y un número medio de dientes afectados de 3,4 %. Los datos
de la Encuesta Nacional de Salud demuestran que el 66 % de la
población de la comunidad autónoma andaluza de entre 1 y 15 años no
ha visitado nunca al dentista y sus hábitos alimentarios tienen una
tendencia creciente al consumo de azúcar (9). Todo ello nos justificaría
la puesta en marcha de estas revisiones en las zonas básicas de salud
que tengan asignado un odontólogo de atención primaria.
Las exploraciones que se recomiendan son (9):
Estado periodontal. Sangrado de encías y placa bacteriana.
Estado dental. Erupción de los molares definitivos a los 6 años,
presencia de caries.
Los datos se recogen en la hoja de exploración individual para cada
niño.
Una vez revisados los escolares, los niños en los que sea necesario
realizar algún tratamiento odontológico serán citados en consulta en el
centro de salud.
La edad ideal para realizar las exploraciones y aplicar los selladores
sería en primero del ciclo inicial, explorando al año siguiente y sellando
los molares que en el primer año no había erupcionado. Habría una
segunda opción que consiste en explorar a los niños con 7 años, ya
tienen erupcionados todos los molares, y los niños se muestran más
colaboradores. No obstante, es probable que algunos molares
definitivos no puedan ya ser sellados al haberse producido caries
durante el período transcurrido entre la erupción y la intervención
odontológica.
Tan importante como el examen bucodental es el refuerzo en la
educación sobre la salud bucodental. Hay que incidir en la práctica del
cepillado de dientes en el medio escolar, y en los hábitos alimentarios.

338. Hay que educar y pedir a los padres que refuercen el hábito de la
alimentación saludable y el cepillado diario (9).
EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA
Como se ha comentado antes la escuela se convierte en el lugar ideal
para la adquisición de conocimientos y hábitos para una vida más
saludable. La educación para la salud es un pilar para la promoción de la
salud (1).
Educar para la salud (10) es ayudar a la adaptación voluntaria de los
comportamientos de las personas, a través de la combinación de
experiencias de aprendizaje que mejoren su salud. Se basa en el fomento
de estilos de vida saludables.
No debemos olvidar también que la educación para la salud (salud y
educación) es ante todo un derecho básico, y por lo tanto ha de ser
accesible, continuado y equitativo (2).
Sus objetivos deben ser:
1. Motivar y sensibilizar a los profesionales sanitarios y a la
comunidad escolar sobre la importancia de la educación para la salud.
2. Favorecer el desarrollo de la educación para la salud en las
actividades programadas en cada centro docente.
3. Potenciar la creación de estructuras participativas estables de
educación para la salud en cada centro docente.
4. Identificar actuaciones de educación para la salud a partir de las
necesidades e intereses de la comunidad escolar y del análisis de los
resultados de los otros subprogramas.
5. Apoyar la investigación.
La población diana son los niños, por lo que puede intervenirse en las
distintas etapas educativas en temas relacionados con estilos de vida y la
cultura de la comunidad escolar, fomentando el desarrollo de actitudes y
actividades que aumenten su grado de salud. El objetivo final de la
escuela, no debemos olvidar que es la educación integral del niño.
La Consejería de Educación y Ciencia en los nuevos diseños curriculares
introduce la educación para la salud en todas las áreas de conocimiento.
Actualmente se pretende la creación de una estructura participativa en
cada colegio que se denomina consejo de salud (1) y que está constituido
por gente motivada de cada centro escolar (padres, profesores, alumnos,
sanitarios). Este consejo de salud trataría:
Detectar las necesidades del centro. Problemas de salud detectados en
la zona, estilos de vida (hábitos alimentarios, higiene, alcohol, etc.). No
es igual las necesidades que tiene un colegio, por ejemplo urbano,

339. situado en uno de los mejores barrios de la ciudad, que un colegio
situado en una zona de actuación preferente con su problemática no
sólo socioeconómica, sino todos los problemas que ello conlleva:
alcoholismo, marginación, suciedad, hacinamiento, drogas, etc.
Identificar los recursos disponibles. Tanto humanos como materiales.
Dentro de los humanos es importante detectar aquellas personas que
por su motivación o por su capacidad de liderazgo puedan influir de
forma positiva en las actividades.
Priorizar. El consejo de salud establece unos criterios bien definidos
(demanda social, gravedad del problema, etc.) y se establecerá un orden
de prioridades en las actividades según estos criterios.
Cronograma de las actividades previstas. Cómo y cuándo a lo largo de
un curso escolar se realizaran las actividades.
Es importante contar con asociaciones de vecinos, movimientos
vecinales, ayuntamiento y otras instituciones para organización de
actividades y jornadas.
La realización de actividades de educación para la salud en la escuela
no son una obligación de los profesionales sanitarios, son los educadores
quienes saben cómo abordar y tratar mejor los temas dependiendo la
edad de los niños. Ahora bien, los profesionales sanitarios somos los que
tenemos los conocimientos necesarios sobre salud, y seremos los
transmisores de la información a profesores o padres, para que ellos a
través de estrategias o actividades educativas difundan la información a la
población escolar.
El campo de actuación es muy amplio, se pueden incluir en él hechos,
conceptos, principios, procedimientos, valores, normas y actitudes,
relacionados con los estilos de vida y la cultura de la comunidad escolar.
Los contenidos deben tener siempre un carácter positivo, desarrollar las
ventajas de los comportamientos saludables (1).
Los temas de educación para la salud en la escuela son muy variados:
higiene, prevención de accidentes, deporte-salud, alimentación, etc.,
como temas generales. En otras ocasiones y dependiendo de necesidades
detectadas en las diferentes comunidades se abordarán otros temas, por
ejemplo, en una zona rural donde haya gran número de casos de
brucelosis es factible realizar actividades de educación para la salud
encaminadas a prevenir el contagio de esta enfermedad.
CONTROL DEL MEDIO AMBIENTE ESCOLAR
En el colegio los niños pasan la mayor parte de su jornada. En él no sólo
adquieren conocimientos culturales, sino también los necesarios para su
completo desarrollo biopsicosocial. Nosotros como profesionales sanitarios
debemos procurar que todo su entorno escolar se halle en las mejores
condiciones posibles para evitar accidentes y para que sea favorable para
su desarrollo. El colegio es donde los niños aprenderán, para la edad
adulta, una mejor relación con el medio ambiente.

340. Dentro de las actividades de control del medio ambiente escolar, y con
objeto de conocer y valorar su situación, identificar riesgos ambientales y
proponer la adopción de mediadas correctoras (3) debe realizarse:
1. Inspección del estado del colegio: limpieza, seguridad y
conservación.
2. Vigilancia de cocinas y comedores escolares.
Los objetivos del control del medio ambiente escolar son
fundamentalmente los siguientes:
1. La escuela promotora de salud:
a)Con un buen ambiente físico y social que permita el desarrollo
íntegro del niño.
b)Una buena calidad del entorno.
c)Evitar posibles accidentes infantiles.
2. Actividades de educación para la salud en personal no docente:
limpiadoras y cocineras.
Actualmente se realiza una revisión del centro mediante un protocolo
previamente establecido que nos orienta en la revisión (forma ordenada y
organizada), clasifica las deficiencias y se hace una propuesta para la
corrección de las posibles deficiencias, que den prioridad en resolución a
aquellas que influyan de forma más negativa en la salud de la comunidad
escolar. La revisión la realizan personas no ajenas al centro (sanitarios,
director del centro, alumnos, miembros de la asociación de padres) que
pueden asistir y colaborar en dicha revisión. El Real Decreto 1004/1991 de
14 de junio establece los requisitos mínimos en relación al entorno
escolar, haciendo referencia a infraestructura, superficie y servicios
higienicosanitarios.
Los resultados de la revisión del medio ambiente se recogen y evalúan
en el distrito sanitario, el cual elevará un informe a la delegación de salud
(que lo tramitará a la delegación de educación) y al ayuntamiento
responsable para que subsane las deficiencias.
No deben olvidarse las actividades de educación para la salud
relacionadas con el medio ambiente, que no sólo deben ir dirigidas a
alumnos y profesores, sino a personal no docente que trabaje en los
colegios (limpiadoras, cocineras, jardineros, etc.). Las actividades se
dirigirán a mejorar la calidad del entorno, hábitos alimentarios, conductas
higiénicas, prevención y actuación ante accidentes infantiles.
Igualmente ocurre con la inspección de las cocinas y comedores
escolares. En cuanto al personal que trabaja en estas dependencias se
realizan con ellos actividades de educación para la salud destinadas
fundamentalmente a la higiene de los alimentos (manipuladores de
alimentos) con el fin de evitar posibles toxiinfecciones alimentarias y otros
problemas relacionados con la higiene y salud colectiva. Cada vez hay

341. mayor número de alumnos que comen en comedores escolares, por lo
tanto la comida debe ser variada, adecuada desde el punto de vista
nutritivo, y debe ser manipulada, cocinada y servida en condiciones
óptimas de higiene.
VACUNACIONES ESCOLARES
Este tema se ha tratado en el capítulo 20, por lo que sólo cabe comentar
que el programa de salud escolar constituye una magnífica oportunidad
para revisar y actualizar la situación vacunal de la práctica totalidad de la
población comprendida entre los 4 y los 16 años de edad.
EVALUACIÓN
El programa de salud escolar consta, como todo programa, de un
sistema de registro que permita evaluar el programa. El objetivo final de
la evaluación es medir el impacto de la atención prestada a través del
programa (2). Se mide con indicadores, entendiendo como tal aquellas
variables que permiten determinar las modificaciones producidas al
ejecutar un programa (11). Debe evaluarse la estructura, el proceso
asistencial y los resultados obtenidos.
Con la evaluación se obtienen unas conclusiones que sirven de base
para planificar las acciones correctoras, así como para establecer nuevos
objetivos y actividades para próximas evaluaciones (2). Evaluar un
programa supone emitir juicios de valor acerca de él, no para dictar
sentencia sino para elaborar propuestas de acción (12).
Nosotros proponemos una serie de indicadores que pueden utilizarse en
la evaluación del programa de salud escolar.
Indicadores de estructura
Cobertura por profesionales sanitarios:
1.N.
o
total de profesionales sanitarios (médicos, odontólogos,
enfermeros, auxiliares, veterinarios) que participan en el programa de
salud escolar.
2.Proporción de los profesionales sanitarios que participan en el
programa:
a)Porcentaje de médicos = n.
o
médicos/total profesionales
sanitarios × 100.
b)Porcentaje de enfermeros = n.
o
enfermeros/total profesionales
sanitarios × 100.
c)Porcentaje de veterinarios = n.
o
veterinarios/total profesionales
sanitarios × 100.

342. d)Porcentaje de odontólogos = n.
o
odontólogos/total profesionales
sanitarios × 100.
e)Porcentaje de auxiliares = n.
o
auxiliares/total profesionales
sanitarios × 100.
Cobertura de participación de otros organismos o administraciones:
1.N.
o
total de ayuntamientos que participan o colaboran en el
programa de salud escolar/ n.
o
total de ayuntamientos × 100.
Cobertura de participación de educadores:
1.N.
o
colegios participantes/n.
o
total de colegios × 100.
2.N.
o
profesores colaboradores/n.
o
total de profesores × 100.
Indicadores del proceso
1.Cobertura global del programa: n.
o
total de escolares incluidos
en cualquiera de las actividades del programa/total de escolares
matriculados en los mismos cursos × 100.
2.Cobertura de exploración: n.
o
total de niños explorados/n.
o
total
de escolares matriculados × 100. Este indicador podría establecerse
para cada uno de los diferentes cursos explorados.
3.Porcentaje de derivaciones (se realizaran para cada una de las
enfermedades), nosotros las referimos a derivaciones a oftalmología
como ejemplo de indicador:
a)N.
o
total de escolares a los que se deriva a oftalmología/total de
escolares explorados × 100.
b)N.
o
total de anomalías oculares desconocidas derivadas/total de
anomalías derivadas × 100.
Indicadores de resultados
1.N.
o
total de anomalías confirmadas por el especialista/n.
o
total de
anomalías derivadas × 100.
2.N.
o
de anomalías que necesitan tratamiento/n.
o
total de
anomalías confirmadas × 100.
3.N.
o
total de escolares explorados con sangrado de encías y/o
sarro/total de escolares explorados × 100.
4.N.
o
total de escolares con caries/n.
o
total de escolares explorados
en el curso × 100 = prevalencia de caries activa por curso.

343. Éstos son algunos ejemplos de indicadores que pueden utilizarse en el
programa, indudablemente son muchos los indicadores, pero no debe
olvidarse que deben ajustarse a lo que interese medir.
22 Salud del adolescente
R. Fernández Amores
CONCEPTO DE ADOLESCENCIA
La adolescencia es una etapa del ciclo vital humano entre la niñez y la
edad adulta. El comienzo coincide con la aparición de la pubertad, el final
presenta unos límites menos precisos que vienen señalados por la
capacidad del individuo para incorporarse a la condición de adulto.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa los límites de la
adolescencia entre los 10 y los 19 años, considera una primera etapa de
los 10-14 años y una segunda de los 15-19 años. Y emplea el concepto
más amplio de juventud para el período comprendido entre los 15 y los 24
años (1).
En la actualidad, se observa que muchas de las intervenciones en
materia social y de salud se dirigen de forma conjunta al grupo de 10-24
años debido a la adolescencia prolongada, retardada o forzosa que se vive
en las sociedades occidentales, determinada por la prolongación del
período de estudios y la dificultad de incorporación al mundo laboral (2,
3).
ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA ADOLESCENCIA
Para abordar los problemas de salud en la adolescencia es necesario, en
primer lugar, el conocimiento de este colectivo. No sólo en cuanto a sus
necesidades en salud, como se comprobará a lo largo del capítulo, sino de
un modo más amplio: ¿cómo son los chicos y chicas adolescentes?, ¿qué
les preocupa?, ¿son realmente como los adultos creen que son? Se
mantienen una serie de mitos en relación con este tema. La adolescencia
se considera un período de crisis, de conflictos, de tensiones y
contradicciones. Este período vital suele contemplarse como un problema.
Conductas que típicamente suelen comenzar en la adolescencia
(relaciones sexuales, consumo de alcohol y otras drogas, violencia)
despiertan en la sociedad actitudes y prejuicios frente a los más jóvenes:
son irresponsables, no saben lo que quieren. Sin embargo nada parece
indicar que presenten más crisis personales o perturbaciones que los
individuos de otras edades (4).
Sí es cierto que se enfrentan a profundos cambios, puesto que se trata
de una etapa de reajuste y adaptación a la que la mayoría responden con
éxito. Los importantes cambios biológicos, psicológicos y sociales que se
producen en estas edades determinan una serie de características en la
adolescencia que deben tenerse en cuenta en la planificación de

344. intervenciones dirigidas a este colectivo. Entre ellas destacan las
siguientes:
1. La actitud crítica, el idealismo, la tendencia a ser exhibicionistas
y contestatarios y a sentirse incomprendidos e incomunicados.
2. La búsqueda de experiencias y sensaciones, la atracción por el
riesgo, el sentimiento de invulnerabilidad y un pensamiento mágico («a
mí no me pasará»).
3. La preocupación por la imagen corporal.
4. La gran susceptibilidad ante las críticas que se les hacen.
5. El ser una etapa de adopción de valores.
6. La necesidad de independencia respecto a la familia y la gran
dependencia del grupo de iguales.
7. El inicio de relaciones sexuales con otras personas.
SALUD EN LA ADOLESCENCIA Y LA JUVENTUD: UN
TEMA PRIORITARIO
Suele considerarse a la población joven como el grupo más sano de la
sociedad, y es algo que responde a la realidad: la morbilidad y mortalidad
en este período de la vida son bajas en comparación con otras edades
como la infancia y la vejez. A pesar de ello, según propuesta de la OMS,
requieren una atención prioritaria en materia de salud (1, 5). Algunos
factores que lo justifican son (tabla 22-1):
1. La magnitud de este grupo de población en términos
cuantitativos. Aunque las previsiones de la OMS para el año 2025
confirman una tendencia descendente en la población menor de 20
años, los 2.600 millones que se estiman para esas fechas suponen una
cifra nada insignificante (6). Igualmente, a pesar de que la población
española está experimentando un proceso de envejecimiento
determinado por la disminución de la natalidad y el aumento de la
esperanza de vida, el peso específico de la población joven continúa
siendo importante: se encuentra 1 joven por cada 4 españoles. En el
último censo de población se contabilizaron más de 9,5 millones de
jóvenes entre 10-24 años, que representan el 24,7 % de la población
total. La proporción de jóvenes en las comunidades autónomas oscila
entre el 28,6 % de Canarias y el 21,7 % de Aragón; Murcia y Andalucía
son, junto a Canarias, las comunidades significativamente más jóvenes,
mientras que las de la mitad norte peninsular (La Rioja, Asturias,
Castilla-León, Galicia y Cantabria) son las que presentan menos
población joven (7).
TABLA 22-1 Factores que justifican la atención
prioritaria de los jóvenes en materia de salud

345. La magnitud de este grupo de población en términos
cuantitativos
La mortalidad en la adolescencia se debe en gran medida a
causas potencialmente evitables
La importancia social del colectivo joven
Los problemas de salud de los jóvenes son principalmente
consecuencia de estilos de vida que aumentan los riesgos para
la salud
Trascendencia que tiene la morbilidad en un grupo sano y
potencialmente productivo
La adolescencia es una etapa de la vida en la que se adoptan los
valores
2. El hecho de que la mortalidad en la adolescencia se deba
principalmente a causas potencialmente evitables. La población joven de
todo el mundo muere principalmente por causas que se clasifican como
«externas» y que incluyen las debidas a los accidentes,
envenenamientos y violencias.
En España, igualmente que las causas externas son responsables del
mayor número de muertes en la adolescencia. Los accidentes de tráfico,
y en particular por motocicletas, constituyen la principal causa de
muerte en la población joven española. En 1993, nos encontramos con
que el 53,80 % de las muertes ocurridas entre 15 y 29 años, se producen
por «accidentes, envenenamientos y violencias» (8). En los últimos años
destaca el SIDA como causa de mortalidad entre el colectivo joven. Así,
en la Comunidad de Madrid, el SIDA se presentaba desde inicios de la
década de los noventa como una de las primeras causas de muerte
prematura (9) y también en Andalucía, los datos correspondientes al año
1996 presentan a los accidentes de tráfico y al SIDA como las primeras
causas de mortalidad en las edades juveniles (10).
3. La importancia social del colectivo joven que utiliza un lenguaje
propio, dispone de lugares de reunión y diversión específicos. Existe
todo un mercado dirigido a estas edades (música, ropa, comidas,
bebidas, accesorios para el deporte, vehículos, etc.).
4. Los problemas de salud de los chicos y chicas jóvenes son
principalmente consecuencia de estilos de vida que aumentan los
riesgos para la salud. De ahí la necesidad urgente de la promoción de
hábitos saludables.
5. La trascendencia que tiene la morbilidad en un grupo sano y
potencialmente productivo.
6. La adolescencia es una etapa de la vida en la que se adoptan los
valores, como se ha comentado con anterioridad; esto determina que se
trate de un momento clave para intervenir promoviendo estilos de vida
saludables en el presente y que se mantendrán en el futuro.

346. La gente joven representa un potencial de salud, atender a sus
necesidades en salud supone mejorar la salud de los hombres y mujeres
del mañana.
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PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA
ADOLESCENCIA
Los problemas de salud identificados en estas edades (1, 5, 10-16)
pueden clasificarse atendiendo a la intervención futura, en:
1. Los relacionados con estilos de vida que implican
comportamientos de riesgo y por los que no acuden a los servicios de
salud o lo hacen tardíamente (en éstos nos vamos a centrar a lo largo
del capítulo).
2. Los relacionados con la enfermedad prevalente en estas edades
que genera demanda en los servicios sanitarios.
Puede contemplarse con más detalle en la tabla 22-2.
Accidentabilidad
Los accidentes, en particular los de tráfico, constituyen una de las
primeras causas de defunción y discapacidad en la población joven. Los
accidentes de tráfico suponen un importante problema sanitario,
económico y social. Los jóvenes son especialmente vulnerables a los Los
accidentes, en particular los de tráfico, constituyen una de las primeras
causas de defunción y discapacidad en la población joven. Los
accidentes de tráfico suponen un importante problema sanitario,
económico y social. Los jóvenes son especialmente vulnerables a los
accidentes de tráfico: presentan entre tres y cuatro veces más riesgo
que la población de más edad (15). Entre los factores que más
contribuyen a este aumento de los riesgos se encuentran el uso habitual
de vehículos de dos ruedas, ciclomotores y motocicletas, su utilización
en las circunstancias de tiempo y espacio más favorecedoras para los
siniestros (fines de semana y por la noche), la inexperiencia en la
conducción, la ingesta de alcohol, la fatiga, la conducción temeraria, etc.
TABLA 22-2 Principales problemas de salud en
la adolescencia
Problemas relacionados con estilos de vida
Accidentabilidad
Accidentes de tráfico
Accidentes laborales

347. Lesiones deportivas
Salud mental
Suicidio
Depresión
Anorexia nerviosa
Ansiedad
Violencia
Trastornos escolares
Área de hábitos no saludables
Tabaco, alcohol y otras drogas
Malos hábitos alimentarios
Sedentarismo
Área sexual
Embarazos no deseados (embarazo en la adolescencia)
Enfermedades de transmisión sexual
SIDA Sexualidad insatisfactoria
Problemas prevalentes que demandan atención sanitaria
Infecciones respiratorias agudas
Enfermedades mentales
Problemas dermatológicos (acné, verrugas, etc.)
Enfermedades genitourinarias (cistitis, infecciones genitales,
dismenorrea)
Alergias (rinitis)
Trastornos del crecimiento y de la maduración sexual (mastitis
puberal, epifisitis) problemas ortopédicos (escoliosis)
Salud mental
Entre los distintos problemas de salud mental que inciden en la
población joven destacan los trastornos depresivos, el suicidio y la
anorexia nerviosa. Hay autores que estiman que entre el 10-20 % de los
chicos y chicas adolescentes presentan trastornos emocionales graves,
entre los más frecuentes la depresión (17). Otros autores, en el análisis

348. de las derivaciones de la población adolescente desde un centro de
atención primaria (CAP) a salud mental, encuentran como motivo de
consulta más frecuente el trastorno del comportamiento seguido por
trastorno de la conducta alimentaria (18) e igualmente en el análisis de
los adolescentes que habían sido atendidos en una unidad de salud
mental infanto-juvenil (USMIJ) se encuentran como motivos de consulta
más frecuente la conducta disruptiva (36,6 %) y los síntomas depresivos
(24 %) (19).
Depresión en la adolescencia
Representa un problema de salud importante: hay un aumento
brusco de las tasas de depresión y suicidio a partir de la pubertad y los
trastornos depresivos pueden influir de forma negativa en el desarrollo
tendiendo a cronificarse y repetirse las crisis en la edad adulta.
El diagnóstico de la depresión en la adolescencia es complejo, suele
manifestarse con diversas conductas problemas que pueden encubrir
la depresión subyacente: aislamiento social, fracaso escolar, trastornos
de conducta (violencia, delincuencia), trastornos alimentarios, abuso
de drogas, actividad sexual impulsiva y suicidio.
Para la prevención de los trastornos depresivos en la adolescencia es
necesario no trivializar los motivos de consulta de la población
adolescente y estar alerta ante trastornos conductuales y ante
manifestaciones somáticas imprecisas que pueden encubrir el
verdadero problema, en especial cuando se identifican factores de
riesgo (problemas de relación entre los padres y entre padres y
adolescentes, situaciones de paro, pobreza y de pertenencia a
minorías étnicas; acontecimientos vitales potencialmente estresantes
como muerte de familiares o amistades, separación de los padres,
fracaso escolar, etc.).
Suicidio en la adolescencia
Aunque se disponen de pocos datos respecto a su prevalencia se
constata que es cada vez más frecuente entre la población joven y es
una causa importante de muerte en esta población (1, 5). Algunos
estudios presentan una tasa de intentos de suicidio del 7,1 % y de
ideación de éste del 21,1 %. Los principales factores de riesgo son la
edad (aumentan con la edad dentro de la adolescencia: el porcentaje
correspondiente al grupo de 15-19 años es de cinco a seis veces mayor
que en el de 10-14 años); el género (el número de intentos es doble en
las chicas respecto a los varones, mientras que en los suicidios
consumados se invierte la relación); antecedentes depresivos y
factores familiares, sociales y posibles acontecimientos vitales, que
coinciden con los comentados con anterioridad para la depresión (17,
20).
Anorexia nerviosa

349. La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria de
origen psicológico y aunque no es un fenómeno nuevo, en la
actualidad se ha aumentado la sensibilización ante este problema
tanto por los profesionales de la salud como por el resto de la sociedad
debido: al incremento de la incidencia en los últimos años (su
prevalencia gira alrededor de una persona cada 100 o 250) (21) y a la
toma de conciencia de la gravedad del trastorno (es uno de los
trastornos psicopatológicos que mayor mortalidad tiene asociada, que
oscila entre un 6-10 %) (22). Suele presentarse en la adolescencia,
sobre todo entre los 15-19 años y es mucho más frecuente entre las
mujeres (el 95 % de los casos) (23).
Nuestro papel es fundamental para la detección precoz de trastornos
del comportamiento alimentario tipo anorexia o bulimia nerviosa,
valorando signos de alarma como dieta restrictiva, vómitos,
adelgazamiento, amenorrea, disforia, etc., e identificando los factores
que determinan una mayor vulnerabilidad de padecer este trastorno
(14, 16, 21-23); entre los que están el ser mujer, ya que la mayoría de
los casos se presentan en mujeres; el ser de clase social media y alta;
la existencia de problemas afectivos en las relaciones familiares y
presentar algunas características personales (son descritas por sus
padres y madres como «buenas hijas», tienen éxitos en los estudios,
son muy dependientes de la familia, dóciles, disciplinadas,
perfeccionistas, adaptables, muy vulnerables al discurso externo;
suelen tener tendencia al sobrepeso).
Área de hábitos no saludables
Tabaco, alcohol y otras drogas
El consumo de tabaco, alcohol y otras drogas origina una importante
morbimortalidad en esta población. Sus consecuencias sobre la salud
suelen aparecer tardíamente predisponiendo a ciertas enfermedades
como úlceras, cardiopatías, cáncer y cirrosis hepática. Pero los efectos
del consumo de alcohol y otras drogas se aprecian mejor en estas
edades por sus efectos indirectos favoreciendo comportamientos
arriesgados (accidentes, agresiones, suicidios). Entre los jóvenes de
15-24 años, el 69 % de los suicidas y el 71 % de las víctimas de
accidentes de tráfico tenían alcohol en la sangre (5).
Estos comportamientos suelen asociarse: los fumadores tienen más
tendencia que los no fumadores a consumir alcohol de forma regular y
el consumo de tabaco y alcohol favorece el consumo de otras drogas
(24).
El estudio Los escolares y la salud (ECERS) –que desde 1986 se viene
desarrollando en nuestro país en el marco de un estudio de la OMS a
nivel europeo– proporciona información, entre otros aspectos, sobre el
consumo de tabaco, alcohol y drogas no institucionalizadas entre la
población escolar española de 11-17 años. Los datos sobre prevalencia
y tendencia en el consumo correspondientes a la encuesta de 1994

350. (24) coincidentes con otros estudios similares (25-28) se comentan a
continuación:
Edad y prevalencia. Al aumentar la edad aumenta el consumo de
tabaco, alcohol y otras drogas. El consumo de tabaco se inicia muy
precozmente: la amplia mayoría de la población ha fumado alguna
vez a partir de los 15 años y el 21 % del alumnado español de 11-17
años fuma tabaco de manera esporádica o regular. Respecto al
alcohol, el 83 % manifiesta haber consumido alguna vez una o varios
tipos de bebidas alcohólicas y el 19 % realiza un consumo regular de
alcohol siendo la edad media de inicio de este consumo los 13,5
años. El consumo tiene lugar sobre todo los fines de semana, siendo
la bebida más consumida la cerveza (la litrona) y los licores (los
chupitos). El 28 % afirma haberse embriagado una o más veces. En
relación a otras drogas, el Cannabis (hachís, porros) es la más
extendida. El 15 % lo ha probado alguna vez y el 7% la ha consumido
en el último mes. En otras drogas (cocaína, heroína, disolventes
volátiles, anfetaminas, LSD, «medicamentos para drogarse» y otras)
alcanzan al 2% los que las han probado y al 1% los que las han
consumido el último mes.
Género. En los últimos años se ha observado una tendencia al
aumento del tabaquismo entre las chicas (fuma de forma cotidiana el
24 % de las chicas frente al 18 % de los chicos). En relación con el
alcohol, los varones beben con más frecuencia y en mayor cantidad,
aunque al aumentar la edad las diferencias son menores respecto a
las chicas y en los últimos años está aumentando el porcentaje de
chicas que se han embriagado alguna vez. En el consumo de otras
drogas destacan los varones: suponen el 8% de los consumidores
habituales de hachís frente al 5% de las chicas; aunque también está
aumentado el consumo experimental de Cannabis entre éstas.
Factores socioculturales. El consumo de alcohol y tabaco se
distribuye de forma homogénea en los distintos niveles
socioeconómicos. Se ha encontrado que un factor clave en el inicio y
el mantenimiento del consumo de tabaco es la disponibilidad de
dinero de bolsillo: cuanto mayor es la cantidad de dinero disponible
para gastos propios mayor es la proporción de fumadores. El
consumo de otras drogas se asocia a niveles sociales bajos y el paro
aparece como factor predisponente. Los medios de comunicación
incitan al consumo: el alcohol tiene una imagen positiva entre la
población joven. La publicidad lo presenta como símbolo de madurez
y como hábito moderno y sofisticado. En las revistas se encuentra
publicidad de bebidas alcohólicas y tabaco dirigidas a jóvenes y
específicamente a mujeres jóvenes.
Factores familiares. La familia es un factor clave como campo de
aprendizaje observacional; los adolescentes cuyos familiares
cercanos fuman presentan mayor tendencia a fumar y el 50 % de los
jóvenes alcohólicos tienen un progenitor alcohólico. Los usuarios de
drogas por vía parenteral (UDVP) suelen proceder de ambientes
familiares problemáticos.

351. Características de personalidad adolescente. La búsqueda de
experiencias, la necesidad de autoafirmarse y sentirse adultos, la
influencia del grupo de iguales y la identificación con los estereotipos
sociales promovidos por los mass media favorecen que la población
joven se adhiera a estos hábitos no saludables.
Malos hábitos alimentarios y sedentarismo
La alimentación en estas edades, con relativa frecuencia, es poco
equilibrada: suelen consumir dietas hipercalóricas e hiperproteicas con
escasez de algunos elementos básicos como el hierro y algunas
vitaminas.
Siguiendo con los datos del estudio español Los escolares y la salud
(29) destaca el consumo de carne (dos tercios de los alumnos
consumen algún producto cárnico a diario y la mitad de ellos lo hacen
más de una vez al día) y de dulces (es el tercer producto más
consumido después de la leche y la fruta). Este tipo de ingesta
favorece a corto plazo problemas de caries, acné y anemia y a largo
plazo obesidad y predisposición a enfermedades cardiovasculares,
diabetes, artritis, etc.]
Se estima que el 5-7 % de los chicos y chicas adolescentes padecen
anemia, favorecida por el aumento de las necesidades de hierro (en los
chicos por el incremento acelerado de la masa muscular y en las chicas
por el inicio de las menstruaciones). Se estima que en la adolescencia
se necesita el doble de hierro respecto a adultos de peso comparable.
La publicidad desempeña un papel importante en el desarrollo de
estos hábitos promocionando productos refinados, ricos en grasas y
azúcares, que atraen al mercado joven.
Tradicionalmente se ha asociado la juventud con la energía, el
dinamismo y la actividad física. En los últimos años está aumentando
la preocupación por el sedentarismo en estas edades propiciado por
los estilos de vida de las sociedades modernas: el «deporte
informático» y la televisión están desplazando a las actividades
deportivas y al aire libre. Los chicos dedican más tiempo que las chicas
a la realización de ejercicio físico.
Sexualidad
Es tan frecuente asociar sexualidad y adolescencia con enfermedades
y embarazos que no se desean que pareciera que la sexualidad en estas
edades es intrínsecamente algo nocivo y dañino; hay quien considera
con la misma entidad de hábitos no saludables el alcohol, el tabaco y las
relaciones sexuales precoces. Los sentimientos sexuales pueden
expresarse en estas edades de muchas maneras que lejos de afectar de
manera negativa suponen la adquisición de nuevas formas de
interrelación personal.

352. Los riesgos de la sexualidad en la adolescencia están determinados en
gran medida por la falta de reconocimiento, por parte de los adultos, de
la sexualidad de los chicos y chicas jóvenes.
A los profesionales de la salud les corresponde favorecer las relaciones
afectivo-sexuales de los chicos y chicas jóvenes como fuente de
comunicación, afectividad y placer y no sólo la prevención de los riesgos
sexuales.
España ha experimentado una acusada disminución de la fecundidad
pasando de un promedio de hijos por mujer de 2,78 a 1,16 desde 1975 a
1997. Esta disminución del número de nacimientos ha incidido también
en las adolescentes (30). La tasa de fecundidad para el grupo de 15 a
24 años ha pasado de un 45,0 ‰ a un 36,0 ‰ desde 1993 a 1995 (30).
En la actualidad la incidencia de embarazos en adolescentes en nuestro
país es muy similar a la que presentan otros países de la Comunidad
Europea como Francia o Inglaterra, es mucho menor que en otros países
como EE.UU. y algo mayor que en países como Suecia y Holanda que
presentan las cifras más bajas del mundo. De todos modos, el número
de nacimientos como referencia para conocer los embarazos en
adolescentes es una aproximación que subestima el problema. Deben
considerarse también las cifras de aborto tanto espontáneos como
provocados. Las interrupciones voluntarias del embarazo notificadas en
nuestro país, en el período 1990-1995 ha seguido la tendencia
ascendente que presentaba en los años anteriores siendo Andalucía una
de las Comunidades con mayor aumento en las tasas de interrupciones
voluntarias del embarazo (31) y se ha observado un incremento del 101
% en las correspondientes al grupo de 15-19 años durante el período
referido. Se encuentra que el 16,17 % de las notificadas en Andalucía en
1995 corresponden a mujeres menores de 20 años y si se considera el
grupo hasta 24 años suponen el 44,52 % del total (32). Todos estos
datos ponen de manifiesto el grave problema de salud que para las
adolescentes constituyen los embarazos no deseados.
Y continuando con los riesgos asociados a la vida sexual de los más
jóvenes hay que señalar las enfermedades de transmisión sexual. Los
datos sobre éstas, en nuestro país, son escasos y muestran prevalencias
que oscilan según los estudios del 1-2 al 5,6 % (33, 34).
Epidemiológicamente se ha producido una evolución semejante a la del
resto de los países europeos: el descenso de las ETS clásicas o
«enfermedades venéreas» (sífilis y gonococia) y el aumento de las
infecciones por Chlamydias y las ETS de origen viral (papilomatosis,
herpes, hepatitis B y VIH) (35).
En relación al SIDA, aunque no es importante el número de casos en
los menores de 20 años si se consideran los intervalos de edad
superiores en los que se aglutinan la mayor parte de los casos de SIDA
(el 69,9 % de los casos notificados corresponden a edades comprendidas
entre los 15-29 años) y teniendo en cuenta el largo período de
incubación de la enfermedad (entre 8 a 10 años de media) la mayoría se
infectaron en la adolescencia. Se estima que en el ámbito mundial entre
el 20-25 % de las infecciones post-VIH se producen entre jóvenes (5). En
España se está produciendo un cambio en los patrones de transmisión

353. del SIDA, sigue aumentando el número de casos de SIDA en los que el
mecanismo de transmisión es el uso de drogas por vía parenteral (ADVP)
(primera vía en importancia), se ha estabilizado la transmisión
homosexual y está aumentando la transmisión heterosexual (de un 1,3%
en 1985 a un 14,6 % en 1995) (36). En especial son los jóvenes los que
contribuyen a la transmisión del VIH por relaciones sexuales no
protegidas. El aumento de los riesgos en relación a la sexualidad en la
adolescencia está determinado por:
Inicio más temprano de las relaciones afectivo-sexuales. La edad
media de inicio de relaciones sexuales coitales se sitúa entre los 15-18
años (33, 34, 37-42).
Escaso uso de métodos de protección seguros. Según el estudio
Sexualidad y Contracepción en Jóvenes Andaluces (34) el 64 % de los
jóvenes no usaron un método de protección seguro en su primer coito
(un 33,4 % no usaron ninguno y un 31 % utilizó la marcha atrás); sólo
un 29,4 % señala haber utilizado el preservativo. Los jóvenes que dicen
usar siempre el preservativo en sus relaciones sexuales con
penetración sólo supone el 32,7 % (otras investigaciones aportan datos
similares) (33, 37-42).
Los factores que determinan la realización de estas prácticas de riesgo
(34, 42-48) son múltiples y complejas como puede apreciarse en la tabla
22-3.
Algunos autores proponen modelos explicativos causales que
interrelacionan estas variables para una mejor comprensión de la
conducta anticonceptiva de los chicos y chicas adolescentes (34).
TABLA 22-3 Factores relacionados con
prácticas sexuales de riesgo en la población
joven
Factores sociales e históricos
Factores evolutivos
Factores personales
• Descenso de la edad de la menarquia
• Inexperiencia, inquietud
• Edad
• Inicio más temprano de la actividad sexual
• Época de búsqueda de cariño y a la vez de
• Vivencia/actitudes sexuales
• Liberalización de las costumbres

354. inseguridad, labilidad emocional y timidez lo que propicia
dificultades en la
• Nivel educativo y expectativas de
• Escasa información sexual: mitos («la primera
comunicación
futuro
vez no pasa nada», «si tienes relaciones con
tu pareja o con personas de buen aspecto no
• Idealización de la sexualidad
• Grado de responsabilidad
te vas a contagiar» (las ETS/SIDA se asocian
con drogadicción, homosexualidad y
• Falta de percepción de los riesgos e incluso atracción por éstos
• Relación de pareja
prostitución y no asumen que la monogamia seriada supone
múltiples parejas).
• Poca proyección de futuro
• Probabilidad percibida de embarazo y de ETS/SIDA y
Contribuye a esto la falta de educación sexual y la influencia de
los medios de
valoración de ello
sexual y la influencia de los medios de
• Pensamiento mágico («a mí no me pasará»)
comunicación («los métodos no aparecen en el guión»)
• Valoración de los métodos y de sus costes/beneficios
• Falta de accesibilidad de los centros de planificación familiar
• Actitud ambivalente frente al embarazo (especialmente en las
chicas hay un deseo de probar su fertilidad)
• Asertividad o habilidad para negociar con la pareja
• Educación sexista que propicia:

355. • Actitud negativa ante los métodos anticonceptivos:
El modelo sexual dominante: genital y coital
La doble moral que responsabiliza a la mujer
Miedo a los efectos secundarios
de la anticoncepción a la vez que dificulta
Desconfianza de su eficacia
la aceptación de su sexualidad y la
Pérdida de la espontaneidad
posibilidad de ser asertiva
y el romanticismo
• Uso de alcohol/drogas
Respecto al preservativo:
La idea de que disminuyen o quitan el placer
Las dificultades para su adquisición (son caros)
La falta de habilidades en su uso
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
El análisis de los principales problemas de salud que afectan la
población joven, que se ha ido planteando a lo largo de este capítulo, pone
de relieve la necesidad de prestar una mayor y mejor atención a la salud
de los chicos y chicas adolescentes. Pero cabe plantearse desde dónde y
de qué manera sería conveniente hacerlo. Los programas de salud en el
marco de la atención primaria han centrado su atención, dentro del
programa de salud materno-infantil, en la mujer y en los niños y niñas. Se
recogen actuaciones dirigidas a niños y niñas más mayores en el marco
del programa de salud escolar. Pero una vez rebasada la edad pediátrica
el colectivo de adolescentes y jóvenes carece de una atención específica.
Existen algunas actividades aisladas, sobre todo de orientación y
educación sexual, desde los centros de atención primaria pero es
necesario ofrecer una atención integral en el marco del programa de
atención a la salud en la adolescencia y en la juventud en los servicios de
atención primaria, ya que como se ha visto es un colectivo con
necesidades de atención y promoción específicas.
Los tres aspectos claves del programa, en los que se enmarca el trabajo
de enfermería comunitaria, son:
1. La adecuación de los servicios de salud a las necesidades de la
población joven.

356. 2. La priorización de las actividades de promoción de salud.
3. La participación activa del propio colectivo joven.
Adecuación de los servicios de salud a las
necesidades del adolescente
Los servicios sanitarios disponen de servicios pediátricos y servicios
para adultos, el chico y la chica adolescente son encasillados con los
niños y las niñas o con los adultos en un momento en el que la compañía
de sus iguales reviste especial importancia. La OMS, en la Asamblea
Mundial de la Salud de 1989, tomó la decisión de establecer un
programa de salud de los adolescentes dentro de los programas
nacionales de salud materno-infantil (49). En nuestro país se advierte, en
los últimos años, una preocupación por los problemas de salud de los
chicos y chicas adolescentes, comenzando a desarrollarse unidades
especiales en los hospitales pediátricos y diferentes actuaciones
dirigidas a los chicos y chicas jóvenes desde los centros de atención
primaria. Los requisitos básicos que deben cumplir los servicios de salud
para favorecer el acceso de la población adolescente se pueden
observar en la tabla 22-4 (34, 50).
Dentro del equipo de atención primaria los profesionales de enfermería
comunitaria son uno de los profesionales que están más presentes y
cercanos al usuario, permanece con él más tiempo y tiene mayor acceso
a su mundo emocional. De ahí que pueda atribuírsele el carácter de
agente de influencia, en especial con adolescentes, que viven una etapa
de gran plasticidad de su desarrollo. Pero para que esto sea así deben
caracterizarse por los aspectos que se describen en la tabla 22-5.
Priorización de las actividades de promoción de
salud
El trabajo de enfermería en este programa incluye actividades de
promoción, prevención y atención de la salud de los chicos y chicas
adolescentes. Se priorizan las actividades de promoción de salud y en
segundo término las actividades de prevención de los problemas de
salud característicos de la adolescencia.
TABLA 22-4 Requisitos de los servicios de
salud para favorecer el acceso de la población
joven
•Minimizar los requisitos de acceso:
Que no tengan que pedir cita previa
Que no necesiten presentar la cartilla de la seguridad social
Que no se les exija permiso de los padres y madres

357. •Disponer de un horario especial para los jóvenes:
Compatible con su horario escolar o laboral
En el que no coincidan con adultos
•Posibilitar distintos tipos de atención:
Atención telefónica
Atención directa (individual, con un amigo o amiga, en
pareja, en grupo)
•Realizar actividades de difusión del servicio (a veces los
jóvenes no acuden porque ignoran la oferta de servicios):
distribución de folletos, debates, vídeo-forum, concurso de
carteles, etc.)
En los centros educativos
En los lugares de encuentro de los jóvenes
•Realizar actividades de captación activa (dirigidas sobre
todo a los grupos socialmente desfavorecidos: población no
escolarizada, jóvenes inmigrantes, jóvenes desempleados,
etc., los jóvenes no suelen demandar atención sanitaria a no
ser que estén enfermos o presenten un problema –a modo de
ejemplo: respecto a la esfera sexual es más frecuente la
consulta de urgencia demandando anticoncepción poscoital
que la demanda de información sexual ante el inicio de
relaciones.
•Prestar atención multidisciplinaria
TABLA 22-5 Perfil de enfermería comunitaria
en el trabajo con jóvenes
•Estar motivados en el trabajo con los jóvenes y respetar y
conocer sus necesidades
•Tener una formación específica en temas relacionados
con la adolescencia y la juventud
•Estar adiestrados en técnicas de comunicación (el rechazo
de lo institucional y del mundo de los adultos dificulta al
adolescente verbalizar su mundo interno por lo que dista
mucho entre el motivo aparente de consulta y la verdadera
demanda)
•Asegurar la confidencialidad (es muy importante en estas
edades no sentirse traicionados)

358. •No adoptar actitudes paternalistas, moralistas o
autoritarias (los adolescentes no se deciden a veces a acudir a
los centros porque temen ser rechazados o cuestionados)
•Inspirarles confianza. La entrevista clínica supone una
situación nueva e incómoda para ellos, no controlan la
situación y se sienten inseguros, adoptando actitudes de
desinterés y, en otras ocasiones de autosuficiencia o
dependencia. Es necesaria: una actitud de escucha activa, el
tomar en serio cualquier preocupación y el desarrollar empatía
(hacerle ver al joven que somos capaces de ponernos en su
lugar con frases del estilo «entiendo que te resulte difícil dejar
de fumar» o «comprendo cómo te sientes»)
•Usar un lenguaje claro y conciso evitando los tecnicismos
y no dar por supuesto que se conocen determinados aspectos,
lo cual puede provocar sobrentendidos y ambigüedades y
dificultar el que planteen dudas
•No olvidar que la enfermera se convierte en «un modelo»
o referente para los adolescentes con los que trabaja; de ahí la
necesidad de ser congruente con lo que transmite y de no
crearles dependencia, asumiendo el rol de facilitar los
procesos que lleven a los jóvenes a asumir la responsabilidad
de su propia salud
•Cuidar la distribución del espacio (el atenderlos tras una
amplia mesa de despacho aumenta «las distancias»; evitar un
ambiente muy medicalizado, en lo posible prescindir de bata y
que el material necesario para las posibles exploraciones de
salud de los adolescentes no aparezcan a primera vista)
Se plantea como objetivo optimizar el potencial propio de los chicos y
chicas jóvenes para un desarrollo y crecimiento físico, psíquico y social
sanos. Se parte de una perspectiva positiva dejando atrás los
estereotipos que presentan a la juventud como conflictiva e incluso
violenta y peligrosa. Con este enfoque la mayoría de las intervenciones
en salud dirigidas a este colectivo se han centrado en los problemas y en
los riesgos (51). Las actividades de prevención (identificación y
actuación sobre los factores de riesgo) hay que contemplarlas en el
marco de una actuación más global e integral. Los comportamientos
problemáticos tienden a interrelacionarse de manera que el enfoque
orientado a un sólo problema resulta insuficiente y además se trata de
capacitar a los jóvenes para dirigir su propio destino en materia de salud
desarrollando habilidades para enfrentarse a situaciones de distinta
índole.
Respecto a las actividades de educación para la salud hay que definir
los contenidos que se van a abordar y la metodología que se emplee.
Contenidos de educación para la salud a
abordar con la población joven

359. Fomentar estilos de vida saludables no significa sólo no fumar, no
beber, comer bien y hacer ejercicio; la salud psíquica y social se
relaciona con ser menos consumista e individualista y más solidario
con el medio y con los demás; por eso además de los contenidos más
clásicos de educación para la salud se proponen otros más orientados
a ofrecer instrumentos a los jóvenes para decir no a la droga, para
decir sí al preservativo, para contribuir a que sean más libres en sus
decisiones y favorecer el desarrollo sano y feliz del adolescente (52)
(tabla 22-6).
Aspectos metodológicos
La enfermera comunitaria desarrolla sus funciones a través de:
Planificación y evaluación de los programas. El programa de atención
a la salud en la adolescencia y la juventud es multidisciplinario
(coordinación entre los distintos profesionales del equipo de atención
primaria) e intersectorial (coordinación de las actuaciones dirigidas a
jóvenes desde los distintos recursos comunitarios):
TABLA 22-6 Contenidos de educación para
la salud a abordar con la población joven
La adolescencia: aspectos físicos y psicológicos
La salud y los factores que la determinan
Las relaciones y la autoestima
Las habilidades sociales: la comunicación y la asertividad
Ocio y tiempo libre
El cuidado del cuerpo
Alimentación saludable
Actividad física y descanso
Educación sexual (se incluye educación sobre el SIDA)
Educación para el riesgo (prevención de accidentes)
Educación sobre las drogas
Educación para el consumo
Educación ambiental
Educación para la paz
1.Servicios escolares: con la Ley de Ordenación General del
Sistema Educativo (LOGSE) de 1990, que aún está implantándose

360. en nuestro país, la educación para la salud aparece recogida en el
currículum como un tema transversal (53). En los objetivos
generales por etapas, infantil, primaria y secundaria, aparecen
objetivos relacionados con la salud pero no aparece como un área o
bloque de contenidos sino que debe impregnar todas las áreas
curriculares. Corresponde a cada centro educativo, a través del
proyecto educativo de centro aprobado por el consejo escolar,
concretar las líneas propuestas en el diseño curricular base. En este
punto es clave la coordinación de los servicios sanitarios, los
servicios escolares y la familia para ofrecer al joven y la joven
adolescentes un mensaje coherente en el cuidado de su salud.
2.Servicios sociales y áreas de juventud tanto autonómicos como
locales (ayuntamiento, diputación, etc.).
3.Asociaciones juveniles, organizaciones no gubernamentales
(ONG).
4.Medios de comunicación: resulta útil disponer de los medios de
comunicación locales para la difusión de los servicios y actividades
que se ofertan a los jóvenes y como soporte de algunas
intervenciones dado su gran poder de influencia sobre este
colectivo. Dentro de las estrategias de promoción de salud, aunque
corresponda a decisiones políticas, hay que alertar sobre la
necesidad del control de la publicidad en temas como la mujer y el
hombre como objetos de consumo, actitudes y comportamientos
sexistas, publicidad sobre alcohol y tabaco dirigida al mercado
joven, promoción para este colectivo de automóviles que cumplen
escasamente las normativas de seguridad, etc.
Intervención en el desarrollo de los programas. En actividades de
educación para la salud tanto en grupo (en el propio centro de salud
como en colegios, institutos, asociaciones, lugares de recreo, etc.)
como individual (con los jóvenes que acudan al centro de atención
primaria, por la razón que sea, hay que aprovechar para valorar
posibles factores de riesgo y hacer captación para las consultas
específicas para jóvenes). Algunos aspectos que pueden facilitar el
trabajo de enfermería en estas intervenciones, dentro de las muchas
aportaciones teóricas en el campo de la educación para la salud, son
(54):
1.El uso de métodos pedagógicos interactivos y su combinación en
función de los objetivos de aprendizaje (p. ej., en la promoción del
uso del preservativo: la clase magistral ofrece utilidad para
proporcionar información y transmitir conocimientos; la
demostración y la simulación favorecen la adquisición de
habilidades motoras (se demuestra cómo usarlo con una maqueta o
con los dedos y a continuación el chico y la chica simulan su uso tal
y como se les ha mostrado); el juego de roles y el psicodrama
inciden sobre los aspectos afectivos (se dramatizan situaciones
difíciles o temidas, qué hacer si en el momento de la relación no se
dispone de él, cómo negociar cuando uno de los dos no quiere
usarlo, etc.).

361. 2.Tener en cuenta que la mayoría de los comportamientos de
riesgo implican un refuerzo positivo por el componente placentero
que llevan asociado a corto plazo. La información sobre las
consecuencias negativas de estas conductas no es efectiva, hay
que ofrecer sustitutivos que desempeñen el mismo papel
reforzador. En el caso de la prevención del tabaquismo entre los
jóvenes, más que insistir sobre sus consecuencias sobre la salud,
que es algo que les resulta lejano, puede argumentarse sobre la
incidencia de su cultivo sobre el medio ambiente y promocionar el
no uso como una elección ecológica y solidaria con el medio; en
esta línea una intervención neozelandesa presentaba la idea «el no
fumar es divertido» (atraían a los jóvenes hacia un espectáculo de
una hora información antitabáquica con bailarines, karatecas y
música a todo volumen) (55).
En definitiva, para promover cambios conductuales que generen
conductas saludables y reduzcan las prácticas de riesgo parecen
demostrar su eficacia las intervenciones que usan modelos teóricos de
cambio conductual reconocidos (como la teoría del aprendizaje social,
la teoría de la acción razonada, la teoría cognitivosocial y la teoría de
la influencia social), que usan métodos pedagógicos interactivos y que
incluyen la clarificación de valores, la resistencia a la presión social y el
entrenamiento en habilidades de comunicación (56).
Participación activa de los jóvenes
La participación comunitaria es algo a tener en cuenta en todos los
programas de salud pero con la población joven es un elemento clave
para asegurar la eficacia de las intervenciones (1, 5, 34, 45, 48, 57).
Es necesario que los chicos y chicas jóvenes participen en la
planificación, desarrollo y evaluación de las intervenciones en salud
dirigidas a ellos. Varios factores apuntan en este sentido: aparecen
como modelos creíbles, usan el mismo lenguaje, la influencia del grupo
de iguales es muy fuerte en estas edades. La necesidad de
autoafirmación pasa por la identificación con el grupo y la asunción de
las normas de éste. Se adopta una forma de vestir, unas preferencias
musicales, un argot, impuestas desde el grupo. El chico y la chica
joven adoptarán conductas, a las que se resiste cuando se les propone
desde otros ámbitos (la familia, la escuela, los servicios de salud), y
acabará incorporándolas como propias cuando vienen del grupo.
Algunas estrategias para aumentar el protagonismo de esta
población en el cuidado de su salud son:
1.Desarrollar líneas de investigación sobre las actitudes y
creencias de la población joven relacionadas con la salud y las
conductas de riesgo que realizan.
2.Identificar a los líderes de opinión y a los chicos y chicas jóvenes
en especial receptivos a las cuestiones de salud y capacitarlos como

362. agentes de salud (formarlos atendiendo tanto a la adquisición de
conocimientos como al entrenamiento de habilidades).
3.Incorporarlos desde el inicio de la intervención y compartir con
ellos y ellas los resultados de la evaluación.
4.Favorecer que las actividades se desarrollen en los propios
espacios en los que se desenvuelven los jóvenes (lugares de ocio,
asociaciones, etc.).
EXPERIENCIA INTERSECTORIAL EN EL TRABAJO
CON JÓVENES: EL PLAN DE ATENCIÓN Y
EDUCACIÓN SEXUAL PARA JÓVENES
Este plan se puso en marcha en 1991 dentro del Plan Andalucía Joven
(58), con el objetivo de potenciar conocimientos, actitudes y
comportamientos saludables ante la sexualidad, en la población joven
andaluza, se elaboraron tres programas:
Programa de educación sexual en el sistema educativo. Su objetivo es
promover la integración de la educación sexual en la práctica educativa
de los centros docentes andaluces. Para ello, la consejería de educación
y ciencia ha venido realizando las siguientes actividades: estudio de la
situación actual de la educación sexual en los centros docentes,
elaboración de orientaciones educativas y materiales didácticos,
formación del profesorado en educación sexual, apartado específico de
educación sexual en la convocatoria de Proyectos de Innovación
Educativa y seminarios permanentes, información a la comunidad
educativa de los recursos en educación sexual.
TABLA 22-7 Actividades de enfermería en la
consulta de orientación sexual para jóvenes
•Información y orientación sobre sexualidad (primeras
relaciones, eliminación de mitos: virginidad, tamaño del pene,
orgasmo simultáneo, masturbación, etc.)
•Detectar posibles problemas sexuales que requieran
derivación para abordaje psicológico
•Orientar en la elección del método anticonceptivo más
adecuado a las características y circunstancias de la población
joven
•Captación para asesoramiento de las usuarias que
demandan anticoncepción poscoital
•Información sobre enfermedades de transmisión
sexual/SIDA y realización de counselling ante solicitud de la
prueba de virus de la inmunodefiencia humana

363. •Entrenar estrategias para la promoción del uso correcto
del preservativo
•Medición y adiestramiento en el uso de diafragmas
•Asesoramiento y diagnóstico ante solicitud de prueba de
embarazo
•Asesoramiento y apoyo ante las demandas de
interrupción voluntaria del embarazo y actividades de
captación y seguimiento tras la interrupción del embarazo
Programa de información sexual para jóvenes. La Dirección General de
la Juventud, el Instituto Andaluz de la Mujer y el Instituto de Servicios
Sociales han asumido la información sexual desde los centros de
información juvenil y desde los centros de la mujer a través de la
formación de los profesionales que trabajan en estos servicios, diseño y
elaboración de materiales como folletos, cómics, etc.; teléfono de
información sexual para jóvenes.
Programa de atención sexual para jóvenes en los servicios de salud. La
consejería de salud para facilitar el acceso de los jóvenes a la atención e
información en materia de sexualidad, anticoncepción, embarazo y
enfermedades de transmisión sexual ha realizado un estudio sobre
Sexualidad y contracepción en jóvenes andaluces que se publicó en
1993 y se distribuyó por los centros de atención primaria; la adecuación
de los recursos formando a los profesionales de planificación familiar y
adaptando las consultas y actividades de planificación familiar a las
necesidades de la población juvenil. Se ha desarrollado una red de
consultas específicas para jóvenes en materia de sexualidad (consultas o
tardes jóvenes) en toda Andalucía pasándose de un total de 33 centros
de estas características en 1992 a 101 en 1994 (59) y se registraron en
1996 un total de 21.886 consultas en estos centros destacando como
principales motivos de consulta la demanda de métodos
anticonceptivos, de la píldora poscoital y de información sexual (10).
El papel de enfermería, tanto de la enfermera comunitaria como de la
matrona, en las consultas de orientación sexual es indiscutible. Las
actividades a realizar son participación en la programación, desarrollo y
evaluación de actividades de educación sexual, educación sexual grupal
(en centros escolares, asociaciones, etc.), y actividades en consulta de
enfermería (tabla 22-7).
23 Programa de embarazo, parto y puerperio
M. Linares Abad
INTRODUCCIÓN

364. El programa de la mujer constituye juntos a otros programas de salud
uno de los pilares básicos de la asistencia en atención primaria, teniendo
en cuenta que la población femenina desempeña un papel muy
importante como cliente y distribuidora de cuidados de salud (1).
Por otro lado, diversos organismos mundiales recomiendan el desarrollo
de programas que aborden problemas específicos de la salud de la mujer.
Los cambios socioculturales y económicos producidos con el paso del
tiempo en todos los países incluido el nuestro han provocado un cambio
en la orientación de la asistencia, no sólo en el aspecto cuantitativo, sino
también en el cualitativo. Así, las nuevas necesidades sentidas por la
mujer junto con una mayor información, han hecho que las miradas no
sólo se dirijan a la prevención de problemas relacionados con el
embarazo, parto y crianza de los hijos, sino que han cobrado gran
importancia las demandas de asistencia en el diagnóstico precoz del
cáncer ginecológico y en los problemas relacionados con el período
climatérico de la mujer. Por ello, en los próximos capítulos se presentan
programas que sirvan para dar respuesta a las nuevas necesidades de
salud de la mujer, sin olvidar la íntima conexión que existe entre éstos y
los programas dirigidos a la población infantil objeto de estudio en otro
capítulo de esta obra.
Dentro de los programas de salud maternoinfantil resultan
fundamentales las actividades encargadas de prestar atención durante el
embarazo, parto y puerperio, no sólo para prevenir la enfermedad en la
gestante y puérpera sino por la repercusión que tienen estas actividades
en la población infantil y adulta.
Por todas las instituciones sanitarias es aceptado el hecho de que las
tasas de morbimortalidad materna e infantil son indicadores válidos para
evaluar el nivel de salud de una población y la calidad de sus servicios
sanitarios.
OBJETIVOS
El programa de embarazo parto y puerperio tiene como objetivo
prioritario elevar el nivel de salud de las mujeres gestantes, así como el de
sus hijos. En consecuencia pretende disminuir las tasas de
morbimortalidad perinatal y materna. Los objetivos específicos de este
subprograma son:
1. Disminuir el número de embarazos en mujeres de riesgo.
2. Realizar controles de forma periódica y continuada a las
embarazadas y puérperas de bajo riesgo.
3. Poner el parto en las condiciones que fomenten su naturalidad
reduciendo los partos instrumentados.
4. Reducir los nacimientos pretérmino.
5. Promoción de la lactancia materna.

365. 6. Promover la participación activa de la pareja en el proceso de
embarazo, parto y crianza, haciendo que éste sea más humanizado.
Las actividades del programa de embarazo, parto y puerperio se
clasifican en tres grupos: control de embarazo, educación maternal y
visita puerperal.
La adaptación de estas actividades a cada zona depende de los recursos
materiales y humanos disponibles, así como de las características de la
población en la que van a implantarse.
ACTIVIDADES DE CONTROL DE EMBARAZO
Para garantizar el mejor desarrollo del embarazo, parto y puerperio, el
control del embarazo se inicia en el momento de su diagnóstico, en
algunas enfermedades de la mujer como diabetes e hipertensión deben
realizarse controles previos a la concepción.
El control clínico del embarazo normal se realiza con un mínimo de seis
visitas, divididas en tres grupos coincidentes con los tres trimestres
naturales del embarazo. Cuando el embarazo se cataloga como de riesgo
el número de controles será más frecuente (los necesarios para garantizar
una adecuada asistencia). No obstante, cuando los recursos así lo
permiten la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 10
controles a lo largo del embarazo; uno por mes hasta el séptimo mes,
después un control cada 15 días durante el séptimo y octavo mes, al
llegar a los 9 meses un control semanal hasta el momento del parto.
Las visitas habituales básicamente consisten en historia de seguimiento,
exploración física y educación a la embarazada (2).
A continuación, se expone a modo orientativo la cronología de las visitas
para el control del embarazo (tabla 23-1) (3-5).
Primera visita
Se realiza antes de la semana 8 de gestación. En esta visita el
profesional de enfermería explica a la embarazada en qué va a consistir
el control prenatal, informándola de la periodicidad de los controles,
exploraciones que se realizan, determinaciones analíticas y de los
contenidos de educación sanitaria que se aborden a lo largo del
seguimiento del embarazo. Este primer contacto informativo sirve para
establecer una relación de confianza entre la pareja y el equipo
sanitario. Resulta muy importante, en este primer contacto, valorar el
grado de aceptación del embarazo y así poder trazar un plan de
cuidados acorde con los sentimientos que genera la nueva situación.
TABLA 23-1 Cronología de las visitas en el
control de embarazo
Número de visita

366. Semanas de gestación
1
8
2
12
3
16
4
22
5
26
6
32
7
36
8
38
9
39
10
40
De J. Ortiz Espinosa y cols. (3).
Apertura de la documentación del programa. Historia clínica del
embarazo, documento de salud de la embarazada.
Anamnesis. Recogida de todos los datos anamnésicos.
Exploración general. Peso y talla, presión arterial, auscultación
cardiorrespiratoria, estado nutricional, coloración de mucosas, edemas
(+ extremidades inferiores; + + extremidades superiores;+++cara),
varices y características de los pezones.
Exploración obstétrica. Inspección de genitales externos, estado del
cuello uterino y permeabilidad, tamaño uterino (concordancia con edad

367. gestacional y situación). Determinaciones analíticas. Incluirá las
siguientes:
1.Bioquímica: glucemia, colesterol (HDL), ácido úrico, creatinina,
transaminasas, triglicéridos, sodio, potasio y calcio.
2.Hemograma, grupo y factor Rh materno, y prueba de Coombs si
es el Rh negativo.
3.Serología de lúes (VDRL, FTA), toxoplasmosis, rubéola. VIH si hay
riesgo.
4.Sobrecarga de glucosa sólo en caso de que exista un factor de
riesgo para intolerancia a los hidratos de carbono (obesidad, hijos
anteriores macrosómicos o malformados, antecedentes familiares
directos diabéticos).
5.Orina, sedimento y urocultivo.
Inicio de la educación sanitaria. Ejercicio y trabajo, sueño y descanso,
viajes, higiene corporal, ropa y calzado, tabaco, alcohol y drogas,
importancia de un adecuado control prenatal, relaciones sexuales y
nutrición.
Valoración del riesgo obstétrico (6). En las tablas 23-2 y 23-3, se
exponen los factores anamnésicos y evolutivos de riesgo.
Segunda visita
Debe realizarse antes de la 12 semana de gestación:
Anamnesis. Sobre la evolución del embarazo.
Exploración general. Control de peso, presión arterial y valoración de
edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos
fetales (método electrónico, sobre el borde superior de la sínfisis del
pubis).
Determinaciones analíticas. Orina y si procede hemograma y
bioquímica.
Educación sanitaria. Reforzamiento sobre contenidos de educación
sanitaria.
Valoración del riesgo obstétrico.
TABLA 23-2 Factores anamnésicos de riesgo
Antecedentes familiares
Antecedentes de enfermedades hereditarias

368. Antecedentes de cromosomopatías
Antecedentes de síndromes malformativos
Consanguinidad
Historia de mortalidad perinatal familiar
Otros
Factores socials
Edad (menor de 16 años y mayor de 35)
Bajo nivel socioeconómico y cultural
Trabajo materno
Creencias, hábitos, sectas
Grupos étnicos marginados
Otros
Antecedentes gestacionales
Multiparidad (más de tres partos)
Infertilidad (más de dos abortos precoces o tardíos)
Una o más muertes fetales
Uno o más prematuros
Antecedentes de crecimiento intrauterino retardado (CIR)
Hijo anterior malformado
Hijo anterior con lesión neurólogica
Hijo anterior macrosoma
Útero malformado y/o insuficiencia cervical
Antecedentes de intervención en aparato genital
Antecedentes de partos anteriores distócicos
Antecedentes personales
Enfermedades crónicas
Enfermedades infecciosas
Cardiovasculares

369. Tuberculosis
Renales
Lúes
Endocrinopatías
Toxoplasmosis
Tumorales
Citomegalovirus
Mentales/epilepsia
Rubéola
Pulmonares
Listeriosis
Digestivas
Herpes, virus
Neuromusculares
Virus de las hepatits B y C
Anemia/trombosis
SIDA
Gonococia, infecciones genitals
Otras
De C. García Mirón y cols. (6).
Tercera visita
Preferentemente debe realizarse sobre la semana 16 de gestación.
Debe realizarse en el nivel especializado, incluye un control ecográfico:
Anamnesis. Sobre la evolución del embarazo.
Exploración general. Peso, presión arterial y valoración de edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal y tonos
fetales.
Ecografía. Se realiza primera ecografía.

370. TABLA 23-3 Factores de riesgo evolutivos
Enfermedad materna en el embarazo actual
Anemia/enfermedades de la coagulación
Nefropatía
Cardiopatía (grado II en adelante)
Hipertensión esencial
Afección psiquiátrica
Infección activa durante el embarazo
Endocrinopatías
Riesgos específicos durante el embarazo
Isoinmunización
Embarazo multiple
Amenaza de aborto
Hidramnios/oligoamnios
Metrorragia del tercer trimester
Amenaza de parto premature
Crecimiento intrauterino retardado
Presentación fetal patológica (> 38 semanas)
Embarazo prolongado Sospecha de malformación congenital
Embarazo conseguido tras tratamiento de esterilidad
Embarazo sometido a diagnóstico prenatal
Hábitos nocivos (alcohol, tabaco, drogas)
Nutrición y somatometría
Incremento de peso deficiente (< 5 kg)
Incremento de peso excesivo (> 15 kg)
Obesidad (relación peso/talla)
Malnutrición
Talla inferior a 1,45 m

371. De C. García Mirón y cols. (6).
Determinaciones analíticas. Hemograma, bioquímica hemática y orina.
Educación sanitaria. Insistir sobre los contenidos dando respuesta a las
dudas que se planteen sobre los mismos.
Valoración del riesgo obstétrico.
Cuarta visita
Recomendable que tenga lugar en la semana 22 de gestación.
Anamnesis. Sobre evolución del embarazo.
Exploración general. Medición de peso, presión arterial y valoración de
edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal y tonos
fetales.
Determinaciones analíticas. Orina, hemograma y bioquímica según los
resultados anteriores.
Educación sanitaria. Adecuando los contenidos al momento de la
gestación.
Valoración de la administración. De preparados de hierro y aporte
vitamínico total.
Valoración del riesgo obstétrico.
Quinta visita
Recomendable sobre la semana 26 de gestación.
Anamnesis. Sobre evolución del embarazo
Exploración general. Peso, presión arterial y edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos
fetales y valoración de los movimientos fetales.
Determinaciones analíticas.
1.Hemograma.
2.Prueba de tolerancia oral a la glucosa, test de O’Sullivan
(sobrecarga con 50 g de glucosa) con determinación de la glucemia
basal y 60 minutos después. Si la glucemia es superior a 140 mg/dl. La
prueba es positiva y se realizará una curva de glucosa con
determinación basal y a los 60, 120 y 180 minutos de la sobrecarga. Se
considera diabetes gestacional cuando se igualan o superan dos o más

372. de los siguientes valores: basal, 105 mg/dl, 60 minutos, 190 mg/dl, 120
minutos, 165 mg/dl, 180 minutos, 145 mg/dl.
3.Toxoplasmosis si no existe inmunidad.
4.Orina.
Educación sanitaria. Derivación para actividades de educación
maternal grupal y contenidos de educación sanitaria individual según
necesidades.
Valoración del riesgo obstétrico.
Vacunación. Iniciar protocolo de vacunación antitetánica.
Sexta visita
Recomendable sobre la semana 32 de gestación. Este control se
realizará en el nivel especializado de atención y lleva incluida la
realización de una segunda ecografía:
Anamnesis. Sobre la evolución del embarazo.
Exploración. Vigilancia de la ganancia de peso, control de presión
arterial y valoración de edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos
fetales, valoración de la estática fetal (maniobras de Leopold).
Ecografía.
Determinaciones analíticas. Orina, hemograma, bioquímica, serología
de hepatitis B.
Cribado. Streptococcus agalactiae (exudado vaginal).
Educación sanitaria.
Valoración del riesgo obstétrico.
Séptima visita
Recomendada en la semana 36 de gestación.
Anamnesis. Sobre la evolución del embarazo.
Exploración general. Valoración del peso, presión arterial y aparición
de edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, tonos
fetales y maniobras de Leopold.
Determinaciones analíticas. Orina, hemograma, bioquímica si procede.

373. Educación sanitaria. Reforzar la preparación para la lactancia e
información sobre pródromos de parto.
Valoración del riesgo obstétrico.
Octava visita
Se realiza sobre la semana 38 de gestación. Preferentemente por el
nivel especializado de atención.
Anamnesis. Sobre la evolución del embarazo.
Exploración general. Peso, presión arterial y edemas.
Exploración obstétrica. Altura uterina, perímetro abdominal, maniobras
de Leopold para verificar la situación, presentación y posición fetal, tacto
bimanual para conocer las características del cuello uterino y el
encajamiento del feto en la pelvis menor.
Determinaciones analíticas. Orina, hemograma y bioquímica si
procede.
Educación sanitaria. Sobre lactancia, recordar pródromos de parto y
los síntomas de ingreso hospitalario.
Valoración del riesgo obstétrico.
Información sobre la visita puerperal.
Información sobre signos y síntomas de alarma. Cefaleas,
metrorragias, fiebre, ausencia de movimientos fetales, contracción
uterina permanente.
Las visitas subsiguientes tienen una frecuencia semanal hasta el
momento del parto.
El embarazo es un estado fisiológico que comporta cambios en la
esfera psicológica de la embarazada y de su pareja. Por ello el equipo
sanitario que presta atención a la embarazada debe realizar una
valoración psicológica en cada visita y ayudar a la pareja para que
exprese sus sensaciones subjetivas.
ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN MATERNAL EN
GRUPO
La educación maternal nace a partir de las observaciones a principios
del siglo XX del médico inglés Read. Éste observó que las mujeres que
daban a luz con miedo tenían partos más dolorosos, por la creación de un
mecanismo de defensa que originaba tensión muscular (miedo-tensión-
dolor).

374. Al mismo tiempo que se hacían estas observaciones nacía en Rusia la
escuela de psicoprofilaxis obstétrica de Paulov, basada en la creación de
reflejos condicionados.
El método fue introducido en Europa por el tocólogo francés Lamaze. El
método de «parto sin dolor» trata de sustituir reflejos condicionados
negativos por condicionamientos positivos dirigidos al sistema nervioso de
las embarazadas (contracción-respiración-mejor salud para el hijo) (7).
El Dr. Aguirre de Cárcer introdujo en España el concepto de educación
maternal, adaptado de la escuela rusa, cuya preparación se basaba en
aspectos psicológicos y de las escuelas del norte de Europa con un matiz
de preparación puramente físico.
Hoy día en nuestro entorno la educación maternal se estructura como
un conjunto de actividades que profesionales sanitarios, individuos y
comunidad realizan para contribuir a que el embarazo se vivencie de
forma positiva y faciliten un parto y un puerperio normal en el aspecto
físico y emocional (8).
El concepto de educación maternal no sólo se refiere a la preparación de
la mujer en el momento del parto, sino que se amplía al concepto integral
de maternidad/paternidad y cobran importancia aspectos como el cuidado
prenatal y la crianza de los hijos.
stas actividades se inician en el tercer trimestre de embarazo, alrededor
de la semana 28-30 de gestación. La captación de las embarazadas para
este programa se realiza sobre todo a través de la consulta prenatal.
Los objetivos de la educación maternal en grupo irán ligados de forma
individual a cada una de las sesiones, y además tendrán objetivos
comunes que comparte con la individualizada, realizada en consulta
prenatal, que sirven de refuerzo a esta última.
La estructuración de estas actividades se lleva a cabo según el área de
salud de que se trate y teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos
materiales y humanos. Como orientación se estructuran los contenidos en
distintas fases. Cada fase consta de una serie de sesiones teórico-
prácticas que se describen a continuación.
Contenidos teóricos
Primera fase
Consta de seis sesiones referentes al embarazo y parto.
Primera sesión
1.La primera toma de contacto con las parejas tiene como objetivo
establecer una relación de confianza con los profesionales.

375. 2.Creación de una buena dinámica de grupo hace que las parejas
participen de forma activa en estas sesiones.
3.Generalizar sobre los contenidos que van aprender.
4.La pareja debe ser copartícipe de la responsabilidad de la
preparación.
Segunda sesión
1.Recuerdo de los conocimientos anatómicos del aparato
reproductor femenino y masculino, así como de la fisiología de la
reproducción (ciclo menstrual, nidación, desarrollo y nutrición fetal).
2.Desmitificación del parto como único momento difícil.
3.Descripción del desarrollo normal del parto.
Tercera sesión
1.Fomentar y facilitar la comprensión y aceptación de los cambios
fisiológicos y psicológicos que se producen en el embarazo.
2.Promoción de hábitos saludables.
3.Fomento de la lactancia materna y cuidado de las mamas.
4.Información sobre la sexualidad en el embarazo.
Cuarta sesión
1.Conocer el mecanismo de la contracción uterina como motor del
parto.
2.Diferencias entre contracción uterina y movimientos fetales.
3.Conocer las fases del parto y los cuidados que requieren cada
una de ellas.
4.Información sobre la actitud del acompañante en el momento
del parto (9).
Quinta sesión
1.Descripción de las vías de transmisión nerviosa del dolor.
2.Desmitificación del dolor en el momento del parto.
3.Umbral de sensibilidad dolorosa.
Sexta sesión

376. 1.Pródromos de parto.
2.Información sobre el momento de ingreso en la maternidad.
3.Descripción del entorno hospitalario (admisión, sala de
dilatación, paritorio, recuperación).
Segunda fase
Esta segunda fase está enfocada al período puerperal, a los cuidados
del recién nacido y a la conexión con otros subprogramas que
componen el programa de salud materno-infantil.
Primera sesión
Cuidados del recién nacido (baño, cuidados del cordón,
alimentación, etc.).
Segunda sesión
Descripción y uso de métodos anticonceptivos.
Tercera sesión
Información sobre otros subprogramas: control del niño sano,
metabolopatías y vacunaciones.
Cuarta sesión
Fomentar el conocimiento sobre los cambios fisiológicos del
puerperio. Cuidados e higiene.
Contenidos prácticos
Primera fase
La parte práctica de las sesiones de educación maternal tiene la
finalidad de enseñar a la embarazada una serie de ejercicios y técnicas
que le van a servir de gran ayuda en el momento del parto.
Ejercicios gimnásticos
Con la realización de estos ejercicios la mujer consigue el
fortalecimiento de algunos grupos musculares que intervienen de
forma directa o indirecta durante el parto. La puesta a punto de las
articulaciones de la pelvis y dotar de mayor flexibilidad a la columna
vertebral son también objetivos de los ejercicios de gimnasia. Todo
esto redunda en un mejor estado general de la mujer embarazada y
en el alivio de molestias que se intensifican en el embarazo.

377. Se trabajan por lo tanto grupos musculares del cuello, espalda,
abdominales, región glútea, periné, piernas (para reactivar la
circulación sanguínea de retorno).
La duración de las sesiones de gimnasia va aumentando de manera
progresiva a medida que avanza el curso de educación maternal. Su
duración máxima no debe ser superior a 30 minutos, dejando claro a
la embarazada que como el resto de ejercicios que se van
aprendiendo, la constancia y el entrenamiento diario son la base de
los buenos resultados.
Ejercicios de respiración
Los ejercicios respiratorios son otra de las «armas» con que cuenta
la embarazada durante las fases del trabajo de parto. Las
«respiraciones» son utilizadas por las embarazadas en distintos
tiempos del parto en función del umbral de sensibilidad dolorosa que
tenga cada mujer.
La respiración aporta a la embarazada una fuente de distracción
durante el parto, también aporta al músculo uterino y al feto el
oxígeno necesario sobre todo en el momento de la contracción.
Cuando existe tensión muscular y una mala combustión del oxígeno,
esto se traduce en contracciones más dolorosas y menos eficaces
alargando los tiempos del parto.
Los tipos de respiraciones varían en función de las escuelas y de las
áreas de salud donde se practique la educación maternal. Es por ello
que no se entra a describir en detalle cada uno de ellos. No obstante,
todos persiguen el mismo objetivo: adecuar la forma y el ritmo de
respiración a las necesidades individuales de cada embarazada y
específicas de cada momento del parto, permitiendo que la mujer
afronte este esfuerzo físico sin agotarse (10).
Las respiraciones rítmicas profundas tienen un efecto analgésico y
oxigenan al feto durante la contracción. Existen unas respiraciones
soplantes lentas para cuando la embarazada siente necesidad de
empujar y la dilatación no ha terminado y por lo tanto, no se debe
empujar. También hay unas respiraciones específicas del período
expulsivo como es la respiración jadeante.
Ejercicios de relajación
Con la relajación se persigue que la embarazada evite la tensión
muscular y se encuentre en un estado de tranquilidad emocional que
le permita vivir el parto de una manera positiva.
Cuando en general los músculos del cuerpo están en tensión la
energía del organismo escasea antes y esto se traduce en
contracciones más dolorosas, menos eficaces y un trabajo de parto
más prolongado.

378. Cuando la embarazada se encuentra en tensión la dilatación
cervical es más lenta y costosa.
Los ejercicios de relajación deben practicarse en las sesiones y
entrenarse en la casa para que los resultados sean mejores. La
posición a adoptar debe ser cómoda (decúbito supino o lateral
izquierdo).
Puede ser el momento de la relajación muy creativo, la
embarazada aprovecha esta situación para visualizar y comunicarse
con su hijo transmitiéndole sensaciones positivas.
Las técnicas de relajación aplicables a las sesiones de educación
maternal son: la de Jacobson (relajación-contracción), la de Schultz
(entrenamiento autógeno), el yoga, sofrológica y training autógeno
respiratorio de Piscicelli.
Segunda fase
El desarrollo de estas sesiones se realiza en la etapa puerperal,
destinada a la recuperación de las alteraciones musculoesqueléticas y
a la consecución de la involución normal de los órganos que han
intervenido en el embarazo.
El intercambio de vivencias y conclusiones sirven de sostén
psicológico a la madre. Esto significa una auténtica terapia de grupo.
ATENCIÓN AL PARTO
El parto es el momento en que culmina el embarazo, la etapa en la que
madre e hijo tienen su encuentro. Se trata del acontecimiento que centra
todo lo que rodea a la maternidad.
No es objeto de este capítulo entrar en detalles sobre la atención que se
presta en esta etapa, puesto que la gran mayoría de los partos se
atienden en el nivel especializado. Pero no debe olvidarse que hasta el
momento del ingreso la embarazada ha sido seguida y cuidada por
profesionales de atención primaria, y que una vez producido el parto la
mujer volverá con su hijo a este nivel donde se le prestarán los cuidados
puerperales y los propios del recién nacido.
Es imprescindible que se mantenga una buena coordinación entre
niveles para garantizar una asistencia continuada y de calidad
apoyándose para esto en los instrumentos básicos disponibles en los
servicios (documento de salud de la embarazada, documento de salud
infantil, libro de registro de partos, etc.).
ACTIVIDADES DE VISITA PUERPERAL
El puerperio, también denominado período posparto, es una etapa que
sigue al parto y en el que la madre experimenta una serie de cambios
fisiológicos o vuelta a la normalidad de sus órganos.

379. Es una etapa especialmente vulnerable en la que la madre necesita
adaptarse a la nueva situación desde el punto de vista físico y emocional.
Se producen cambios en la relación familiar (interacción madre-hijo,
padre-hijo, madre-padre) a la vez que debe producirse la integración en el
entorno social. Todo ello resalta la importancia de la visita puerperal y de
la labor del equipo de atención primaria para poner a disposición de la
familia todos los recursos disponibles en esta etapa del ciclo vital.
La visita puerperal domiciliaria sirve de conexión con la educación
sanitaria iniciada en el embarazo. Se realiza una valoración de la puérpera
y del recién nacido en su entorno explorando áreas físicas y psicológicas,
conectando a la madre y su hijo con otros programas de atención y
valorando las condiciones del hábitat en el que se desarrollará el recién
nacido. Es igualmente importante conocer los sistemas de apoyo con que
cuentan los padres. La dimensión social del acontecimiento justifica la
incorporación del trabajador social como parte del equipo que atiende las
necesidades de la familia. Primordialmente, la visita puerperal se realiza
para:
1. Detectar en la familia factores de riesgo.
2. Proporcionar a la familia orientación y apoyo en la búsqueda de
recursos.
3. Conocer el ambiente en el que se cría el niño.
4. Ayudar a los padres en la crianza de su hijo.
La visita se prepara a través del contacto directo con la madre en los
servicios hospitalarios o por contacto telefónico. El momento de su
realización es entre los días sexto y décimo después del parto,
normalmente la realizan profesionales de enfermería (enfermera o
matrona). Los contenidos básicos de la visita son:
1. Valorar el ambiente social y económico de la familia.
2. Exploración física de la madre y de su hijo.
3. Educación sanitaria.
4. Orientación sobre los servicios sanitarios disponibles ante
cualquier duda o problema.
Desarrollo de la visita
Los datos anamnésicos recogidos en la visita puerperal se refieren a la
evolución del embarazo y el parto, así como a la estancia hospitalaria y
sus experiencias en el centro.
Valoración y exploración de la puérpera
1.Estado general.

380. 2.Presión arterial, pulso, respiraciones y temperatura.
3.Involución uterina.
4.Características de los loquios (color, cantidad, olor y
consistencia).
5.Valoración de las mamas (grietas en el pezón, protrusión de los
pezones, ingurgitación, signos de mastitis).
6.Valoración del periné (edema, hemorroides, episiotomía) o
herida quirúrgica de cesárea.
7.Varices, edemas, flebitis y signos de alarma.
Valoración del recién nacido
1.Aspecto general, coloración de piel y mucosas, hidratación y
estado del cordón.
2.Toma de muestras para detección de errores metabólicos
(fenilcetonuria).
3.Valoración neurológica (reflejo de succión y búsqueda).
4.Existencia de muguet.
Las dos últimas valoraciones se hacen para descartar problemas en
la lactancia.
Entrevista con la puérpera
La entrevista sirve para conocer cómo se encuentra la puérpera y
cuáles son los motivos de preocupación en lo referente a su cuidado y
el de su hijo. Detectadas y priorizadas las necesidades se podrá
elaborar un plan de cuidados que tenga continuidad en los
subprogramas en los que se integren la madre y al recién nacido.
Educación para la salud
Los contenidos educativos dirigidos a la puérpera básicamente son
los referentes a:
1.Higiene general y del periné con o sin episiotomía.
2.Fomento de la lactancia materna: técnica de amamantamiento,
higiene y problemas que pueden surgir.
3.Alimentación artificial: técnica de preparación, administración e
higiene de biberones en su caso.
4.Consejo sobre ropas interiores: fajas, sujetadores y uso de
pezoneras.

381. 5.Ejercicio físico.
6.Alimentación de la madre.
7.Reanudación de relaciones sexuales y anticoncepción durante el
puerperio.
8.Baño, paseo, ropa, cambio de pañales, sueño y llanto del recién
nacido.
Valoración psicológica de la puérpera y
vinculación con el recién nacido
Los trastornos psicológicos del puerperio tienen una frecuencia
variable. Son más frecuentes los trastornos menos graves (depresión
posparto) siendo el trastorno esquizofrénico en el puerperio menos
frecuente.
Las características que deben orientar la aparición de problemas
psicológicos son:
1.Cambio brusco de humor con oscilaciones diurnas e insomnio.
2.Agitación nocturna y estado de confusión mental.
3.Molestias somáticas con carácter hipocondríaco.
4.Ideas delirantes sobre el niño.
5.Tristeza, indiferencia, apatía, ansiedad y sentimiento de culpa
por lo que se siente con respecto al hijo.
Entre los factores que pueden alterar una vinculación afectiva
positiva se encuentran los embarazos no deseados, partos largos o
difíciles, pérdida familiar durante el embarazo e hijo que no
corresponde a las características deseadas.
Derivaciones
En el puerperio normal la derivación de la mujer y el niño se hará
hacia otros subprogramas como el de control del niño sano,
vacunaciones, planificación familiar y diagnóstico precoz del cáncer
genital.
Cuando existen alteraciones dependiendo del tipo que sean, la
derivación se realiza al hospital, médico de familia, trabajador social o
salud mental.
SISTEMAS DE REGISTRO
Los sistemas de registro son instrumentos básicos que vehiculizan la
información recogida asegurando continuidad y coordinación entre los

382. diferentes niveles asistenciales. Al mismo tiempo son utilizados para
realizar la evaluación de los programas de salud.
En la tabla 23-4 se describen algunos de los más utilizados en el
programa de atención al embarazo, parto y puerperio.
EVALUACIÓN
A continuación se describen algunos de los indicadores utilizados para la
evaluación de las actividades.
Consulta de embarazo
1.Cobertura: n.
o
de embarazadas controladas en el centro/n.
o
de
nacidos en la zona.
2.Captación: n.
o
de embarazos captados antes de la semana
12/total de embarazos controlados en el centro.
Educación maternal
1.Cobertura: n.
o
de embarazadas que inician la educación
maternal/total de embarazos controlados en el centro.
2.Cobertura eficaz: n.
o
de embarazadas con más de 3 sesiones en
educación maternal/ total de embarazadas controladas en el centro.
Visita puerperal domiciliaria
1.Cobertura: n.
o
de visitas domiciliarias en el puerperio/n.
o
de
nacidos en la zona.
2.Cobertura eficaz: n.
o
de visitas puerperales domiciliarias antes
del décimo día posparto/ n.
o
de nacidos en la zona.
TABLA 23-4 Sistemas de registro del programa
de atención al embarazo, parto y puerperio
Consulta prenatal
–Datos de la historia clínica
•Apellidos, nombre
•Edad, domicilio y profesión
•Fecha de la última regla, fecha probable de parto, vacuna
previas
•Edad gestacional, grupo sanguíneo y factor Rh, test de
Coombs

383. •Antecedentes familiares
•Antecedentes personales: generales y ginecológicos
(menarquia, fórmula menstrual, alteraciones menstruales,
dismenorrea)
•Gestaciones: número, año, duración, sexo, peso, parto,
observaciones
•Situación actual: hábitos, enfermedades, sintomatología
•Embarazo actual: anamnesis
–Datos de la hoja de evolución de embarazo
•Fecha, semana de gestación, número de visita
•Evolución desde la anterior visita
•Peso, presión arterial, edemas, perímetro abdominal,
altura uterina, estática fetal, tonos fetales
•Análisis, exploraciones complementarias
•Juicio clínico, indicaciones y tratamiento
•Riesgo y motivo
–Documento de salud de la embarazada (11)
•Pertenece a la mujer y en él se describen datos
anamnésicos y todo lo que a sucedido en relación con el
embarazo. Los profesionales que atienden el parto disponen
de la información contenida en este documento y a la vez de
anotar los datos concernientes al parto para su utilización en
atención primaria
–Datos de la ficha de control de embarazo
•Centro
•Nombre y apellidos
•Dirección, teléfono, número de la seguridad social,
número de historia, médico
•Fecha, número de visita, semanas de gestación,
derivación, riesgo, educación maternal, otras exploraciones
•Edad, paridad, vacuna de tétanos, vacunas anteriores
•Parto, visita puerperal, semanas de gestación, peso del
recién nacido
En la visita puerperal domiciliaria

384. –Hoja de valoración específica de la visita puerperal
–Hoja de seguimiento infantil
–Hoja de seguimiento en consulta de recién nacido
–Cartilla de salud infantil (12)
–Documento de notificación de datos del puerperio
En educación maternal
–Libro de registro
–Ficha de educación maternal
–Cuestionario psicológico
–Libro de afiliación a grupos
–Libro de plan de cuidados
24 Programa de planificación familiar, menopausia
y diagnóstico precoz de cáncer ginecológico
M. I. Ballesta Rodríguez
SUBPROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Introducción
Hoy día, la planificación familiar se ha convertido en uno de los pilares
de los programas de promoción de salud y de medicina preventiva. Una
de sus características definitorias es su carácter preventivo y sus
contenidos educativos son tan importantes como su parte asistencial (1).
En 1978, la Conferencia Internacional de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), celebrada en Alma Ata, define la planificación familiar
como una de las ocho actividades básicas en los cuidados primarios de
salud o atención primaria (2).
La proclamación universal de los derechos humanos realizada en 1948
expresa que la planificación familiar «consiste en la adopción voluntaria
de prácticas que, por medio del espaciamiento de los embarazos y el
término de la procreación a una edad relativamente temprana,
consiguen mejorar la salud maternoinfantil, adecuando el tamaño de la
familia y la elección del momento oportuno del embarazo» (3).
Diversos estudios y encuestas nacionales (4) e internacionales
muestran cómo la mitad de la población en edad fértil realizaba control
de la natalidad, por medios más o menos eficaces, sin control sanitario.

385. A medida que aumenta el nivel cultural mayor es la toma de conciencia
sobre la planificación familiar, y la accesibilidad a los medios
anticonceptivos es mayor según aumentan los recursos económicos. De
dichas encuestas se deduce la existencia de una gran demanda
potencial de los servicios de planificación familiar, sean o no cubiertos
por los servicios sanitarios institucionales, así como la discriminación
cultural y económica en el acceso a estos medios.
Numerosos grupos de población comparten unas circunstancias
sociosanitarias que les hacen especialmente vulnerables en lo
relacionado con la salud maternoinfantil, por lo que hay que
contemplarlos como grupos de atención especial o de riesgo.
La identificación de dichos grupos de riesgo (5) debe ser tarea
prioritaria para los profesionales de atención primaria relacionados con
la salud maternoinfantil, junto con el desarrollo de programas especiales
dirigidos a estos grupos, que en general no demandan este tipo de
atención. Su enumeración puede ser diferente y variar según las zonas
básicas de salud. Entre ellos, destacan los grupos de riesgo social que
incluyen grupos deprimidos socioeconómicamente, grupos con bajo nivel
cultural, grupos con drogadicción (alcohol, adictos a drogas por vía
parenteral), prostitución, grupos étnicos no integrados socialmente
(gitanos, inmigrantes), jóvenes y adolescentes, etc. (6).
Además es necesario destacar la existencia de factores de riesgo
personal (7, 8), considerando como tales aquellas características
individuales que convierten a la persona en más vulnerable para un
determinado problema de salud. La mortalidad materna,
estadísticamente, se eleva en situaciones que por ese motivo se
denominan de riesgo como la edad inferior a 20 años y superior a 35,
más de cuatro partos, intervalos entre embarazos inferiores a 20-24
meses, una amplia relación de enfermedades graves de la madre, riesgo
de enfermedades hereditarias diversas, etc. El aborto, en especial el
inducido, también aumenta el riesgo de la mortalidad materna. La
mortalidad infantil aumenta en estas mismas circunstancias.
Los centros de planificación familiar realizan las actividades
estructuradas en dos niveles de atención (1, 2):
Nivel de atención primaria. Atendidos por el equipo de atención
primaria: médicos de familia y enfermeros, más el resto del equipo.
Garantiza la cobertura en planificación familiar y sexualidad, y adecua
estos programas al estilo de vida de sus pacientes, potenciando la
sexualidad responsable y la salud reproductiva. Entre sus funciones
está el prestar todos los servicios de planificación familiar que no
requieran técnicas especializadas. Principalmente captación, educación
sanitaria, enseñanza del autocuidado, prevención de embarazos no
deseados (enseñanza de métodos naturales, métodos de barrera y
contraconcepción hormonal), atención a embarazadas sin deseo de
descendencia, sexualidad en relación con la contraconcepción y salud
reproductiva, deseo y goce sexual. Prevención de enfermedades de
transmisión sexual (ETS). Deben ubicarse en todos los centros de
salud, en consultorios locales y ambulatorios y en centros específicos:

386. jóvenes, ETS, etc. En los últimos años ha aumentado el número de
centros de atención primaria en los que los profesionales del mismo,
debidamente formados y con los medios técnicos precisos (que pueden
incluir ecógrafo) realizan la implantación y control del dispositivo
intrauterino (DIU).
Nivel de atención especializada. Atendida por ginecólogos y
enfermeros y matronas. Entre sus funciones se encuentran el
asesoramiento y coordinación con el primer nivel, desarrollo de
técnicas que necesitan medios especializados (inserción, revisión y
retirada del DIU), operaciones bloqueantes de la fertilidad (bloqueo
tubárico y vasectomía), completar estudios de esterilidad e infertilidad,
unidades de infertilidad (inseminación artificial, banco de semen,
fertilización in vitro y transferencia de embriones).
Dispositivos de apoyo. Equipos de salud mental, unidades de
asistencia social, unidades de diagnóstico prenatal y centros de
planificación familiar y orientación sexual para jóvenes.
Objetivos
Generales
1.Disminuir la morbimortalidad maternoinfantil y elevar el nivel de
salud.
2.Ofrecer servicios y favorecer la accesibilidad de la planificación
familiar a toda la población en edad fértil.
3.Priorizar la captación de los grupos de población de mayor
riesgo.
Específicos
1.Posibilitar que las parejas e individuos puedan decidir libre y
responsablemente el número de hijos y el intervalo que deseen entre
sus nacimientos y dispongan de la información y medios necesarios
para ello.
2.Contribuir a fomentar el disfrute de una sexualidad plena y
placentera, sin el temor a un embarazo no deseado, separando así
sexualidad de reproducción.
3.Contribuir a disminuir el número de embarazos que supongan un
elevado riesgo para la salud de la madre y/o del hijo.
4.Contribuir a elevar el número de embarazos deseados y
disminuir los no deseados.
5.Facilitar el estudio y solución de los problemas de infertilidad y/o
esterilidad en aquellas parejas que deseen tener hijos.

387. 6.Contribuir a mejorar la salud de individuos y parejas en lo
relativo a la sexualidad y prevención de ETS.
7.Contribuir a la detección precoz de cáncer de cuello uterino y
mamario.
8.Estimular la participación de la comunidad, en especial de la
pareja, favoreciendo la corresponsabilidad en la toma de decisiones y
actuaciones relacionadas con la reproducción, anticoncepción y
sexualidad.
9.Contribuir a mejorar el conocimiento del nivel de salud
maternoinfantil de cada zona básica, a través de los sistemas de
registro e indicadores de evaluación.
Actividades
En los dos niveles asistenciales y dispositivos de apoyo, pero de modo
muy especial en atención primaria se contempla la realización de las
siguientes actividades: difusión del programa, detección y captación de
los grupos en los que el embarazo suponga un riesgo, e incorporación
preferente de ellos al programa, educación sanitaria, y consulta de
planificación familiar.
Difusión del programa
Pretende dar a conocer, entre la población susceptible de ser
usuaria, la existencia del programa, sus objetivos, vías de acceso, etc.
Esto se hará en diferentes niveles:
Nivel institucional general. Desde los servicios centrales del
Ministerio de Sanidad, de la Consejería de Salud, las delegaciones
provinciales y distritos de atención primaria.
Nivel local. Destinada a difundir en cada zona básica o área de
influencia de cada centro de planificación familiar la existencia del
programa.
Detección y captación de grupos de riesgo
Se realizará por el equipo de atención primaria a partir de las fuentes
de información disponibles sobre la población de la zona de salud
(diagnóstico de salud de la zona, pirámide de población, otros
registros).
A partir de esas informaciones, y dependiendo de los recursos
disponibles en cada equipo, se establecen estrategias de captación
específicas para esos grupos de riesgo, que por sus características
socioculturales no suelen demandar atención en planificación (9, 10).
Educación sanitaria

388. Esta actividad, que debe desarrollar el equipo de profesionales de los
centros de salud tiene para todos una prioridad máxima
(equiparándola al resto de actividades de carácter asistencial). Esto,
debido al propio objetivo de los programas de planificación familiar,
que contempla la asunción por parte de los usuarios de su propia
situación real, sus problemas y sus responsabilidades ante la
reproducción, y que sean estos propios usuarios quienes tomen las
decisiones necesarias con el asesoramiento técnico de los
profesionales.
La educación sanitaria puede desarrollarse en tres vertientes:
individualizada durante la primera visita en consulta de planificación;
en grupos mediante charlas-coloquio periódicas programadas en el
centro de salud, y en la comunidad mediante la participación en
actividades de divulgación organizadas por organismos y centros
ciudadanos, en torno a la planificación familiar.
Los contenidos y orientación de la educación sanitaria son diferentes
según se desarrollen en una u otra de las vertientes señaladas:
Primera visita al centro. La enfermera, adaptándose a las
características de la usuaria/pareja, informará principalmente sobre
los diferentes métodos anticonceptivos, sus riesgos, mecanismo de
acción y utilización correcta (11), facilitando así la elección por parte
de la usuaria. Se atienden las dudas y preguntas que puedan surgir y
se interroga sobre la utilización previa de anticonceptivos y sobre la
posible existencia de conceptos, conocimientos o prácticas erróneas.
Charlas-coloquio en el centro de salud. Las dirige el personal de
enfermería, con una duración aproximada de 30 o 40 minutos, y
apoyadas con material didáctico audiovisual. Sus contenidos abordan
los siguientes aspectos (12):
1.El concepto global de planificación familiar.
2.Anatomía y fisiología del aparato reproductor masculino y
femenino.
3.Proceso de producción de un embarazo.
4.Métodos anticonceptivos, mecanismos de acción, formas de
utilización, recomendaciones generales, seguridad y porcentaje de
fallos de cada uno, etc.
Se utilizan técnicas participativas, planteando cuestiones y
resolviendo dudas concretas que permitan profundizar sobre los
distintos métodos.
Esta actividad se programa con periodicidad suficiente para formar
grupos reducidos (entre 15 y 20 personas). Se las invita a asistir en el
momento de pedir cita para la primera visita y durante el transcurso de
dicha visita, informando de la fecha y hora de la próxima charla
programada.

389. Actividades en centros públicos. En ellas participan los miembros del
equipo de atención primaria. Pueden organizarse como actividades
aisladas, o formando parte de un programa de educación sanitaria que
abarque otros aspectos de la salud, o como programas de formación
sobre sexualidad y planificación familiar. Pueden desarrollar mesas
redondas, charlas- coloquio, conferencias, programas en los medios de
comunicación locales (televisión, radio, prensa, etc.), con los siguientes
contenidos:
1.Concepto de planificación familiar.
2.Anatomía y fisiología de la reproducción.
3.Conceptos generales sobre esterilidad e infertilidad.
4.Métodos anticonceptivos.
5.Conceptos generales sobre sexualidad y respuesta sexual del
varón y de la mujer.
En este apartado hay que destacar todas aquellas actividades
orientadas a lograr los objetivos del programa de planificación familiar
en relación con los grupos de riesgo identificados en la comunidad. En
especial, las actividades de educación sanitaria con los grupos de
jóvenes y adolescentes, tanto en el medio escolar como en
asociaciones juveniles y medios de comunicación (13).
Consulta de planificación familiar en el primer
nivel
Realizada por el equipo de atención primaria, esta consulta se
tenderá siempre a que sea una consulta programada, con unos
espacios y tiempos específicos, a la que acudirán los usuarios
mediante una cita concertada, acordando el día y hora de la misma.
Para ello se utiliza el sistema de cita previa del centro de salud o en su
defecto, cualquier otro que se establezca por el equipo de
profesionales.
Los contenidos de estas visitas (2, 14) son diferentes según sean la
primera o sucesivas visitas.
Primera visita
Esta visita, si el modelo organizativo del equipo lo permite, puede
realizarla el personal de enfermería, cubriendo las siguientes
responsabilidades:
1.Apertura de historia clínica (si no la tuviese) y del registro
específico del programa de planificación familiar.
2.Anamnesis que incluya datos de filiación, motivo de consulta,
antecedentes familiares, personales generales, ginecoobstétricos,

390. de mama, métodos anticonceptivos utilizados y su tolerancia, así
como motivos de abandonos.
3.Situación actual, método anticonceptivo actual y actividad
sexual.
4.Informar sobre los diferentes métodos anticonceptivos.
5.Responderá a dudas y preguntas de la pareja.
6.Informará e invitará a las charlas periódicas de educación
sanitaria que se desarrollen en el centro sobre planificación
familiar.
7.Valoración de constantes: talla, peso, presión arterial, frecuencia
cardíaca.
8.Si la usuaria/pareja manifiesta su elección por un método natural
o de barrera, debe instruirse detalladamente sobre su utilización y
manejo.
9.Enseñar y fomentar la técnica de autoexploración mamaria
como medida de detección precoz de posibles alteraciones.
10. Cumplimentar los sistemas de registro destinados a
recoger la información de las actividades de planificación familiar.
La primera visita del médico en la que se desarrollarán los
siguientes contenidos:
1.Revisar y completar la anamnesis y la historia clínica.
2.Recoger las preferencias de los usuarios.
3.Exploración física, que incluya examen físico de mama,
exploración abdominal, exploración cardiocirculatoria, examen de
extremidades y sistema venoso.
4.Cualquier otra exploración necesaria derivada de la anamnesis.
5.Solicitar pruebas complementarias, las necesarias según los
hallazgos anamnésicos, exploratorios y el método anticonceptivo
elegido.
6.Determinar el método anticonceptivo conjugando las
preferencias de los usuarios y la indicación médica (15).
7.Derivación si procede a otros niveles asistenciales.
8.Estudio y orientación sobre esterilidad e infertilidad y posterior
derivación, si procede.
9.Registro de actividades.

391. Visitas sucesivas
Las siguientes visitas podrán ser por diferentes motivos: recoger
resultados de pruebas, consulta de revisión programada del método,
consultas sobre dudas y problemas y consultas urgentes.
Recoger resultados de pruebas complementarias y/o informes. Tras
la valoración de dichos resultados se toman las decisiones
pertinentes: prescripción de un método anticonceptivo, ampliar las
pruebas complementarias, derivación a otros niveles, etc.
Consulta de revisión programada del método utilizado. Se
desarrollan las siguientes actividades:
1.Evaluar si la utilización es adecuada y resolver las posibles
dudas al respecto, o los problemas que pudieran haber surgido
durante su uso.
2.Valorar la presión arterial y demás constantes.
3.Valorar las incidencias o efectos secundarios que hayan podido
surgir durante la utilización del método.
4.Realizar la exploración física y, si precisa, solicitar las pruebas
complementarias pertinentes.
Consultas sobre dudas y problemas surgidos en la utilización del
método. Son consultas no programadas, que surgen ante la aparición
de cualquier eventualidad sobre algún aspecto específico del método
anticonceptivo utilizado.
Consultas urgentes. Pueden presentarse con cierta frecuencia y
deben ser atendidas a demanda. Los problemas más frecuentes
consultados son: anticoncepción poscoital no protegida, medidas tras
«accidente» del método de barrera en días fértiles, amenorrea tras
posible «fallo» del método, aparición de efectos secundarios graves o
contraindicaciones absolutas urgentes para el método anticonceptivo
habitual, etc.
Es importante considerar estas posibles consultas urgentes como
punto de captación para el programa de planificación familiar y la
atención a la demanda urgente, debe encontrar continuidad en una
cita programada para planificación familiar, en caso de no estar ya
incluida y atendida en el mismo.
El creciente y progresivo aumento de la incidencia de consultas
urgentes en demanda de anticoncepción poscoital plantea en
muchos casos una situación, cuando menos controvertida, entre los
profesionales sanitarios y así mismo las respuestas que se ofrecen
son variadas. Este punto exige una reflexión en torno a unos
aspectos básicos:

392. 1.Considerar la demanda como una demanda asistencial más, que
como profesionales debemos atender, valorar y orientar según los
criterios y conocimientos científicos adecuados. Evitar con ello que
los afectados busquen atención o soluciones en lugares
inadecuados y que supongan riesgo para su salud.
2.Llamar la atención sobre la posible relación inversamente
proporcional entre el aumento de esa demanda urgente de
anticoncepción poscoital y la eficacia y cobertura de los programas
de planificación familiar e información sexual orientados a jóvenes
existentes en cada zona básica de salud.
3.El aumento del número de consultas por ese motivo hacen
pensar en la necesidad de mejorar la captación de los grupos de
población más demandantes (jóvenes) al programa de planificación
familiar, mejorando su información sobre métodos anticonceptivos
y prácticas sexuales.
Consulta de planificación familiar de segundo
nivel: nivel especializado y dispositivos de
apoyo
Equipo de ginecólogo y enfermera o matrona
En este nivel las actividades se centran principalmente en:
1.Anticoncepción que requiera técnicas especializadas (DIU,
esterilización quirúrgica).
2.Diagnóstico precoz de cáncer ginecológico.
3.Estudio y tratamiento de la esterilidad y/o infertilidad.
4.Diagnóstico prenatal de afecciones embrionarias y fetales.
5.Participación, junto con el primer nivel, en la coordinación
científica y evaluación de las actividades del programa.
Equipo de salud mental
Se atenderá en él, aquella persona o pareja derivada desde el
centro de salud, según el esquema general de relación entre
servicios de atención primaria y equipos de salud mental. El
desarrollo del programa de planificación familiar, según las
experiencias comunicadas por los equipos, revelan varias
necesidades relacionadas con la salud mental:
1.Problemas psicosociales que aún en algunas personas o sectores
rodean la decisión de realizar una planificación de la familia y que
ocasiona situaciones de ansiedad, culpabilidad, inseguridad, etc.,
en especial en la mujer.

393. 2.Conflictos de pareja que afloran durante la entrevista en la
consulta de planificación familiar y que pueden relacionarse con
enfermedad de manifestación individual.
3.Problemas sexuales específicos, de variada etiología e
importancia.
Equipo de servicios sociales(5)
El objetivo de ofrecer una atención integral de la planificación
familiar exige a los diversos profesionales sanitarios actitudes
abiertas a los problemas psicosociales que se planteen en el
desarrollo de las consultas.
En estas actividades, como en otras relacionadas con la salud
maternoinfantil, se presentan con frecuencia problemas de
naturaleza psicosocial, quizá por la gran repercusión que tienen las
situaciones sociales en la actividad reproductora y viceversa.
Se consideran servicios de asistencia social todos aquellos
existentes en la localidad: trabajador social del equipo de atención
primaria, equipos municipales, etc.
Las situaciones de especial atención son aquellas en las que estén
presentes algunas de las siguientes circunstancias: mendicidad,
prostitución, delincuencia, alcoholismo y toxicodependencias,
marginación social, escasez o falta de recursos económicos, ausencia
de cobertura asistencial, inmigración, etc., y todas aquellas
situaciones en las que se detecte la necesidad de atención.
Sistema de registro
El sistema de registro lo componen los documentos básicos orientados
a facilitar la organización y desarrollo del programa, así como su
posterior evaluación. En este sentido, como en el resto de los
programas, los grupos de profesionales pueden diseñar aquel o aquellos
documentos que respondan a sus necesidades. Básicamente, se propone
la utilización de la historia clínica familiar y personal común al resto de
actividades. En ella se recoge toda la información personal, familiar,
social y clínica necesaria para la atención. En el anexo 24-1 se reproduce
el modelo de sistema de registro específico de planificación familiar
utilizado en Andalucía. Complementa este modelo el documento «Hoja
de evolución», en la que se recogen las incidencias de los usuarios en las
visitas sucesivas a lo largo del tiempo que dure su inclusión y
seguimiento en el programa (anexo 24-2). Actualmente estos modelos
de registro están siendo sustituidos por los correspondientes registros
informáticos específicos del programa dentro del proceso generalizado
de informatización de registros y la historia clínica en atención primaria
en Andalucía (programa TASS).
Evaluación

394. A través de los sistemas de registro se obtiene la información
necesaria para evaluar el programa. Se utilizarán diferentes indicadores
(2) según lo que se desee evaluar:
Cumplimiento de los objetivos
1.Índice de cobertura general: este indicador, como su nombre
indica, mide la cobertura del programa en la población. N.
o
de
mujeres incluidas en el programa/n.
o
de mujeres en edad fértil.
2.Índice de cobertura de riesgo: n.
o
de mujeres de riesgo
captadas/total de mujeres incluidas en programa.
3.Índice de cobertura eficaz: n.
o
de mujeres que utilizaban método
hormonal o DIU/n.
o
de mujeres incluidas en programa (primera
visita).
Eficiencia de los recursos
1.A través de la demora en la atención: media días de demora/por
mes.
2.Demanda a segundo nivel hospitalario: n.
o
derivaciones al
segundo nivel/n.
o
de primeras visitas en el primer nivel.
Cumplimiento de las actividades
A través de los siguientes indicadores:
1.N.
o
fracasos/método/n.
o
fracasos estándar · 100.
2.N.
o
de visitas o consultas/mes.
3.N.
o
de usuarias invitadas a charlas de educación para la salud en
grupo/n.
o
de charlas realizadas.
SUBPROGRAMA DE ATENCIÓN EN LA MENOPAUSIA
Introducción
Etimológicamente, la palabra «menopausia» procede del griego (men,
mes, y pausis, cesación) y se refiere a este hecho, la última
menstruación que marca el final del período fértil biológico natural en la
mujer, si bien esto es un hecho que sólo se puede definir a posteriori,
una vez transcurridos 12 meses de ausencia menstrual en el caso de las
mujeres menores de 50 años o 6 meses en las mayores de 50 años (16).
Pero la menopausia no es más que un hecho concreto en un largo y
continuado proceso de envejecimiento llamado climaterio que según la
OMS se define como «el período, en el proceso de envejecimiento, que
marca la transición desde la época fértil a la no fértil». Este hecho

395. biológico y endocrinológico definido se ve influido por el entorno
ambiental psicoemocional y social en el que se halla inmersa cada mujer
en concreto y que no siempre es fácil de objetivar y cuantificar, con
repercusiones psicológicas con frecuencia negativas. La actitud y la
consideración de la menopausia desde el punto de vista sanitario se
engloba en la actitud «liberalizadora» de la salud de la mujer, en la que
no se sostiene considerarla como etapas de sufrimiento y padecer
propios de la condición femenina a sufrir en silencio y en solitario, sino
como etapas vitales susceptibles de atención sanitaria y tratamiento
orientados a evitar el dolor, el sufrimiento y el deterioro de la salud de la
mujer, con los medios y conocimientos científicos disponibles, al igual
que en su momento ocurriera con la planificación familiar, la
anticoncepción, los cuidados durante el embarazo, la atención en el
parto y puerperio, el tratamiento de la dismenorrea y enfermedades
ginecológicas, tratamiento de la infertilidad, etc.
Desde el punto de vista endocrinológico y de los patrones menstruales
pueden considerarse tres fases dentro del período amplio llamado
climaterio: premenopausia o transición menopáusica inicial,
perimenopausia o transición menopáusica tardía y posmenopausia (17).
Justificación
El control médico de la menopausia se ha convertido en un objetivo
fundamental de salud incluido en el catálogo de prestaciones sanitarias
del Sistema Nacional de Salud. El aumento en la esperanza de vida al
nacer, que en España se situaba para la mujer en 1900 en los 35 años,
ha aumentado hasta los 78 años en 1980 (tablas de mortalidad del INE).
Esto indica que más de un tercio de la vida de la mujer transcurre en la
posmenopausia.
En España, en 1986 había 5 millones de habitantes de más de 65 años,
tres de ellos mujeres. Un cálculo teórico obtiene en el año 2000 unos 5
millones de mujeres de más de 65 años y unos 10 millones
posmenopáusicas (17). Estos datos justifican la necesidad de realizar en
el equipo básico de atención primaria programas de atención a la mujer
climatérica que aseguren una cobertura eficaz en la población con las
medidas preventivas y terapéuticas específicas; las razones para que
precisamente sean los profesionales de atención primaria un eslabón
imprescindible son diversas (18):
1.La atención a la mujer climatérica forma parte del cuidado
integral de la mujer.
2.La realización de exámenes de salud alrededor de los 50 años es
una demanda social creciente.
3.Es imprescindible que el equipo de atención primaria asuma la
respuesta a esta demanda y los cuidados del climaterio para poder
generalizar el tratamiento y aumentar la cobertura real a todas las
mujeres que lo precisen.

396. Objetivos
1.Mejorar el nivel de salud y calidad de vida de la mujer
perimenopáusica.
2.Proporcionar unos cuidados de salud y una asistencia médica
integral a la mujer posmenopáusica.
3.Realizar una prevención primaria de las posibles complicaciones
de la menopausia a corto, medio y largo plazo.
4.Diagnóstico precoz y tratamiento de las enfermedades crónicas
más comunes en la mujer posmenopáusica.
5.Ofrecer un tratamiento del síndrome menopáusico y profilaxis de
las complicaciones climatéricas.
6.Realizar una vigilancia y detección precoz del cáncer genital.
7.Aumentar los conocimientos de las mujeres sobre las medidas
higiénicas y terapéuticas durante el climaterio mediante la educación
sanitaria.
8.Proporcionar el apoyo psicológico adecuado a la
perimenopausia.
Actividades
Difusión y captación
Se hará en el centro de salud, cuando se inicie el programa, dándolo
a conocer entre la población diana mediante los medios de difusión
que se consideren más pertinentes y eficaces en cada zona básica,
atendiendo a sus características y recursos. También desde la propia
consulta a demanda de los diferentes profesionales de atención
primaria y desde las citas de otros programas de salud (mujeres
perimenopáusicas en programas de diabetes, hipertensión arterial,
obesidad, u osteoarticular, etc.).
Educación para la salud
La técnica más adecuada, a la vez que asequible a la mayoría de los
equipos básicos de atención primaria y de alta eficacia demostrada en
otros programas de salud, sería la educación para la salud en grupo.
Se organiza periódicamente en el centro de salud con grupos pequeños
(no más de 15-20 mujeres), con metodología participativa y apoyo
audiovisual y gráfico si se precisa.
Está dirigida a la población femenina entre 40 y 55 años que
constituyen los grupos de riesgo.

397. Sus objetivos son que las mujeres susceptibles conozcan lo que les
va a ocurrir desde el punto de vista biológico, explicando los cambios
endocrinos y sus síntomas. Que estén prevenidas y sepan qué hacer y
dónde acudir si necesitan atención o información. La educación para la
salud en grupo actúa como psicoterapia, ya que ésta persigue la
información y educación, ayudando a disipar temores, desechar mitos
e inducir un estado de serenidad y tranquilidad importantes para
contrarrestar las turbulencias de la crisis menopáusica. Entre sus
contenidos:
1.El climaterio como etapa biológica en la vida de la mujer.
2.Anatomía y fundamentos de los cambios biológicos.
3.Consecuencias de ambos cambios: síntomas climatéricos.
4.Influencia del entorno personal y ambiental en la vivencia de los
cambios.
5.Recomendaciones de la dieta durante el climaterio.
6.Régimen de vida, actividad física.
7.Síntomas de alerta de enfermedad. Aspectos de especial
vigilancia.
8.Autoexploración mamaria y vigilancia de mamas (16).
9.Servicios sanitarios existentes para su atención: posibilidades
diagnósticas y terapéuticas.
Existe material educativo (folletos, diapositivas, etc.) editado por el
Ministerio de Sanidad y las distintas consejerías de salud de las
comunidades autónomas para la educación sanitaria en estos grupos
de población que pueden ser de utilidad tanto para las sesiones en
grupo como para educación para la salud individual (19).
Atención en consulta
Consulta a demanda. Donde habitualmente acude la mujer
sintomática o en demanda de información. Tras una primera
evaluación puede remitirse a una cita programada y/o a las actividades
de educación para la salud en grupo. En la evaluación inicial se
anotarán en la historia clínica los siguientes parámetros: edad, fórmula
menstrual (si aún hay regla), sintomatología neurovegetativa,
exploración clínica, peso, talla, presión arterial, valoración de la
existencia de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, diabetes,
hiperlipemias, dieta, ejercicio), valoración de alteraciones
psicoafectivas y valoración de la posible indicación de terapia
hormonal sustitutiva (THS).
Consulta programada. Esta consulta se realiza según el protocolo de
derivación existente en cada área sanitaria, bien en el centro de salud,

398. bien derivando a la unidad de menopausia de referencia en el nivel
especializado. En ella se realizará la historia clínica completa:
antecedentes familiares, antecedentes personales, historia
ginecológica y obstétrica. Valoración sintomática actual de los posibles
síntomas que se presentan a lo largo del tiempo en la perimenopausia
y posmenopausia (tabla 24-1). Para ello distinguiremos, según la
clasificación (20) existente, entre:
Síntomas a corto plazo o agudos. Vasomotores (sofocos, sudores
nocturnos, palpitaciones) y psicológicos (ansiedad, irritabilidad,
pérdida de memoria, pérdida de autoestima, tendencia a la tristeza
y/o depresión).
Síntomas intermedios. Consecuencia del hipoestronismo: atrofia
vaginal, sequedad vaginal, tendencia a las infecciones, dispareunia,
disuria y necesidad de micción imperiosa, vaginitis, cistitis y uretritis
abacterianas.
Síntomas a largo plazo. Relacionados con: pérdida de masa ósea,
enfermedad coronaria y otras complicaciones vasculares.
Existe otra clasificación de los síntomas climatéricos que los
denomina:
Síntomas neurovegetativos. Sudores, sofocos, parestesias, vértigos,
opresión, palpitaciones, cefaleas, hipertensión, etc.
TABLA 24-1 Síntomas y signos de
deficiencia estrogénica en la menopausia
Vulva
Cuerdas vocales
Atrofia
Cambios de la voz
Distrofias
Prurito
Sistema cardiovascular
Dispareunia
Aterosclerosis, enfermedad coronaria
Vagina
Flujo hemático
Esqueleto

399. Vaginitis
Dolor lumbar
Fracturas
Vejiga
Osteoporosis
Incontinencia de esfuerzo
Micción imperiosa
Mamas
Polaquiuria
Cambios en su volumen
Cistitis
Consistencia y situación
Útero
Neuroendocrinos
Prolapso
Sofocaciones
Parestesias
Piel y mucosas
Alteraciones de la libido
Atrofia, sequedad, prurito
Poca resistencia al traumatismo
Sequedad y pérdida de pelo
Hirsutismo ligero
De J. Balasch, 1991 (17).
TABLA 24-2 Índice de Kupperman y Blatt
Sintomatología
Intensidad
Factor

400. Puntuación
Vasomotora
–
×4
–
Parestesias
–
×2
–
Insomnio
–
×2
–
Nerviosismo
–
×2
–
Melancolía
–
×1
–
Vértigo
–
×1
–
Debilidad/fatiga
–
×1

401. –
Artralgias
–
×1
–
Cefaleas
–
×1
–
Palpitaciones
–
×1
–
Hormigueos
–
×1
–
Sequedad vaginal
–
×1
–
Incontinencia de orina
–
×1
–
Intensidad se puntúa: 0, ausente; 1, ligero; 2, moderado; 3, intenso.
Debe valorarse no sólo la intensidad sino la frecuencia.
Síntomas metabólicos. Astenia, atrofia cutánea, atrofia genital,
obesidad y virilización.

402. Síntomas psíquicos. Depresión, nerviosismo, labilidad emotiva,
irritabilidad, insomnio, fatiga mental, disminución de la libido.
Pueden utilizarse índices de valoración objetiva de la intensidad del
climaterio y su evolución o respuesta a los tratamientos. Uno de los
más utilizados es el Índice de Kupperman y Blatt (tabla 24-2) que
considerando 11 alteraciones obtiene puntuaciones entre 0 y 51 y
valora los resultados en tres categorías: elevado cuando es de más de
35; moderado cuando es entre 20 y 35, y ligero si se encuentra entre
15 y 20.
Igualmente, en esta exploración de síntomas son útiles también las
escalas de medida de morbilidad psíquica para cribado (21) (tabla 24-
3) y las escalas para evaluar la ansiedad y la depresión como la de
Hamilton.
Exploración clínica
1.Peso, talla, índice de masa corporal (IMC) en metros: peso/talla2.
2.Encuesta del estado vacunal y completar recomendando la
vacunación de tétanos.
3.Presión arterial con triple toma.
4.Exploración general por órganos y sistemas.
5.Exploración genital valorando la atrofia vulvovaginal mediante el
índice de Leiblum (tabla 24-4), presencia de prolapso vesical,
uterino o rectal; aspecto del cérvix, posición, tamaño y movilidad
uterina y presencia o ausencia de masas pélvicas mediante el tacto
combinado abdominovaginal que realizará el médico de familia o el
ginecólogo mediante una derivación específica.
6.Citología cervicovaginal con triple toma.
7.Exploración mamaria: morfología, presencia o ausencia de
tumores, telorrea y adenopatías regionales. Incluirá mamografía.
Investigar cualquier anormalidad y remitir a la unidad de mama
cualquier enfermedad que no sea de manejo habitual en atención
primaria.
TABLA 24-3 Escala EADG
Sí
No
Subescala de ansiedad
¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
□

403. □
¿Ha estado muy preocupado por algo?
□
□
¿Se ha sentido muy irritable?
□
□
¿Ha tenido dificultad para relajarse?
□
□
(Si hay dos o más respuestas afirmativas, continúe
preguntando)
¿Ha dormido mal?
□
□
¿Ha tenido dolores de cabeza o nunca?
□
□
¿Ha tenido temblores, hormigueos, mareos, sudores o
diarrea?
□
□
¿Ha estado preocupado por su salud?
□
□
¿Ha tenido dificultad para conciliar el sueño?
□
□
Total ansiedad

404. Subescala de depresión
¿Se ha sentido con poca energía?
□
□
¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
□
□
¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
□
□
¿Se ha sentido usted desesperanzado?
□
□
(Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las
preguntas, continúe)
¿Ha tenido dificultad para concentrarse?
□
□
¿Ha perdido peso?
□
□
¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
□
□
¿Se ha sentido usted enlentecido?
□
□
¿Cree que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las
mañanas?

405. □
□
Total depresión
Es una escala heteroadministrada.
Fórmula de introducción: «A continuación, si no le importa,
me gustaría hacerle unas preguntas para saber si ha tenido
en las ÚLTIMAS 2 SEMANAS algunos de estos síntomas».
Puntuación:
1. No se puntuarán los síntomas que duren menos de 2
semanas o que sean de leve intensidad.
2. Las 4 primeras preguntas de cada subescala son
obligatorias. El resto de preguntas se harán sólo cuando
hayan sido puntuadas como positivas 2 o más de las
primeras en la primera subescala, y 1 o más en la
subescala de depresión.
Puntos de corte o umbrales (para la versión española): sí,
1; no, 0.
A Se considera que un paciente tiene probable ansiedad
cuando puntúa 4 o más alto en la primera subescala. Se
considera que tiene probable depresión cuando puntúa 4 o
más en la segunda subescala.
B Se considera que un paciente es probable caso de
malestar psíquico cuando puntúa por encima del
umbral/punto de corte en cualquiera de las dos subescalas
o en ambas simultáneamente.
Validez de la prueba: sensibilidad, 83,1 %; especificidad,
81,8 %; valor predictivo, 95,3%.
TABLA 24-4 Índice de Leiblum
Signo
Puntuación
1
2
3
Elasticidad y turgencia de la piel
Escasa

406. Mediana
Excelente
Vello púbico
Ralo
Normal
–
Labios mayores
Atróficos, secos
Llenos
–
Introito
Menos de un dedo
Un dedo
Dos dedos
Mucosa vaginal
Delgada y friable
Lisa
Rugosa
Longitud vaginal
Acortada
Normal
–
De S. Leiblum y cols. Vaginal atrophy in the postmenopausal
women: the importance of sexual activity and hormones. JAMA
1983; 249: 2195-2198.
TABLA 24-5 Factores de riesgo de
osteoporosis
Grupo A
Grupo B

407. Tratamiento con corticoides
Menopausia precoz
Delgadez
Encamamiento
Vida sedentaria
Hipotiroidismo
Elevada ingesta de cafeína
Dieta hiperproteica rica en fosfatos (salvados)
Abuso de alcohol o tabaco
Poco aporte de calcio en la dieta
Nulíparas
Raza blanca o amarilla
Diuréticos
Nota. Se considera factor de riesgo positivo la presencia de al
menos 1 del grupo A, o 2 del grupo B. De A. Marín Ibañez y cols.
(21).
8.La mayoría de las mujeres no precisan investigaciones
adicionales; es frecuente realizar con criterio selectivo alguna de las
siguientes:
a) Mamografía, indicada además en todas las mujeres
alrededor de los 50 años con diferente periodicidad según los
distintos protocolos de cribado de cáncer de mama. Es
imprescindible realizarla si existe alto riesgo de padecerlo
(antecedentes familiares, enfermedad benigna de mama, etc.).
b) Estudio de lípidos, indicado si existen otros factores de
riesgo cardiovascular (historia familiar, tabaquismo, diabetes,
dislipemias, etc.).
c) Perfil analítico hepatorrenal, estudio de coagulación (si
hay riesgo tromboembólico).
d) Densitometría: técnica escasamente disponible en la
actualidad; sin embargo, la correcta evaluación clínica de los
factores de riesgo para la osteoporosis puede sustituirla (tabla 24-
5).
Tratamiento

408. Medidas higienicodietéticas. Las necesidades de calcio aumentan
con la edad. En la mujer posmenopáusica se eleva a 1.500 mg/día
[sabiendo que un vaso de leche (200 ml) contiene unos 250 mgCa,
un yogur (50 ml) unos 150 mgCa y 40 g de queso unos 250 mgCa]
por lo que debe seguir una dieta rica en calcio, pobre en grasas y
equilibrada: productos lácteos, hortalizas de hojas verdes, sardinas,
mariscos y frutos secos (22).
Debe practicarse ejercicio moderado y continuo (marcha o trote). El
ejercicio tiene su mejor efecto osteogénico entre la edad en que se
alcanza la talla de adulto hasta la edad en que se adquiere la
máxima masa ósea (aproximadamente 35 años).
Debe evitarse el consumo de alcohol y tabaco, y la obesidad.
Terapia hormonal sustitutiva. El médico y el profesional de
enfermería de atención primaria deben saber que los síntomas
relacionados con el déficit estrogénico (sofocos, irritabilidad,
dispareunia, etc.) tienen un tratamiento altamente efectivo en corto
espacio de tiempo en la mayoría de los casos (1 a 6 meses).
No existe unanimidad de criterios sobre la pertinencia de
generalizar o no la aplicación de THS de modo habitual a todas las
mujeres (23), y en este sentido, aceptando que no es una panacea ni
«el elixir de la eterna juventud», que no está exenta de riesgos y que
algunas mujeres no la toleran, sí existen cada vez más pruebas de
que los beneficios superan los posibles riesgos.
En cuanto a las indicaciones, de modo profiláctico o preventivo de
cara a las complicaciones a largo plazo de la menopausia está
indicado en todas las mujeres menopáusicas (16), salvo en aquellas
con contraindicaciones específicas. De modo terapéutico se aplica en
todas las mujeres con sintomatología secundaria a insuficiencia
estrogénica (ya descrita en el apartado de anamnesis y síntomas). Se
aceptan como indicaciones absolutas de la THS las siguientes:
1.Mujeres con riesgo de osteoporosis.
2.Mujeres castradas antes de cumplir los 50 años.
3.Menopausia precoz aparecida antes de los 45 años.
4.Histerectomía antes de la menopausia fisiológica, aunque
conserven los ovarios (24).
Un criterio objetivo de déficit estrogénico en los órganos diana, en
mujeres asintomáticas, es la presencia en frotis vaginal de células
basales y es un criterio para iniciar tratamiento estrogénico.
Hay que considerar las infrecuentes pero posibles
contraindicaciones absolutas para la THS (16):
1.Tumores dependientes de estrógenos: cáncer de mama y cáncer
de endometrio.

409. 2.Enfermedad hepática grave activa.
3.Enfermedad tromboembólica activa.
4.Porfiria aguda intermitente.
5.Antecedentes de enfermedad tromboembólica en relación con
ingesta de estrógenos.
6.Sangrado genital no diagnosticado.
Como pautas de tratamiento se utilizan estrógenos naturales
administrados por vía oral o vía transdérmica con claras ventajas
para esta última, asociados con progestágenos (según las pautas)
para reducir la hiperplasia endometrial inducida por el estrógeno
(25).
La pauta concreta se decidirá para cada mujer según las
características clínicas y personales que presente: premenopáusica o
posmenopáusica, con o sin útero, etc.
Se realizan controles periódicos a los 3, 6 y 12 meses y anuales
durante el tiempo que se mantenga el tratamiento que será de unos
2 o 3 años si el objetivo es tratamiento sintomático y un mínimo de
10 años si el objetivo es tratamiento preventivo de complicaciones a
largo plazo.
Otros tratamientos. La THS es el tratamiento de elección en toda
mujer perimenopáusica. En los casos con contraindicaciones clínicas
para el mismo o en aquellas mujeres que lo rechacen pueden
ofrecerse otras sustancias. Entre ellas destacan (26, 27): a)
velarapride (Agreal→) y progestágenos (Progevera→) como
tratamiento sintomático a corto plazo; b) tratamiento local con
preparados con estrógenos tópicos en cremas u óvulos (Colpotrofín→,
Ovestinón→) o con sustancias humectantes (Replens→) para el alivio
de la vulvovaginitis atrófica y la sequedad local; c) sedantes y
antidepresivos, y d) profilaxis de la osteoporosis principalmente con
medidas higienicodietéticas. Bifosfonatos y calcitonina con efectos a
largo plazo aún muy controvertidos.
Actualmente continúan las investigaciones para avanzar en el
tratamiento y prevención de las complicaciones de la menopausia
tratando de disminuir los riesgos, principalmente el riesgo de cáncer
dependiente de estrógenos, por lo que asistimos y continuamos
asistiendo a la aparición en el mercado de nuevas sustancias.
Destaca entre ellas el raloxifeno (aprobado para su comercialización
en España en 1999), perteneciente a un grupo farmacológico
denominado modulador selectivo de los receptores estrogénicos
(SERM) que se comporta como agonista estrogénico en el hueso y
metabolismo lipídico y como antagonista estrogénico en mamas y
útero.

410. Se ha aprobado su uso como fármaco para prevenir la osteoporosis
posmenopáusica. No trata los síntomas climatéricos (28).
Evaluación
En el programa de atención a la menopausia, como en otros
programas de salud, la evaluación de resultados y del grado de
consecución de los objetivos a través de la medida de mejora en la
calidad de vida de la mujer posmenopáusica sólo puede realizarse a
muy largo plazo. Sí se puede realizar a corto plazo una evaluación
operativa de algunos objetivos del programa y de la realización de las
actividades del mismo. Para ello se utilizarán los siguientes
indicadores:
1.Número de mujeres captadas al año (menopausia precoz y
menopausia normal).
2.Número de actividades de educación para la salud en grupo.
3.Cobertura de educación para la salud en grupo en las mujeres
captadas al programa.
4.Cobertura de terapia estrogénica sustitutoria inicial.
5.Índice de abandonos de THS. 6. Porcentaje de mejoría
sintomática a los tres meses (índice de Kupperman).
A largo plazo habrá que medir la posible disminución de las
complicaciones de la menopausia: disminución de la incidencia de
osteoporosis y sus consecuencias (fracturas de cadera), y disminución
de las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica,
accidentes vasculares cerebrales, etc.).
Sistema de registro
Se recomienda utilizar la historia familiar y la historia clínica personal
según el modelo de historia de atención primaria utilizado en cada
equipo básico, incluyendo la progresiva implantación de la historia
clínica informatizada. Se diseña una «ficha piloto» propia del programa
cuya utilidad será principalmente facilitar la recogida de información
para elaborar los indicadores de evaluación del programa, con los
siguientes datos: edad, situación menstrual, factores de riesgo de
osteoporosis, síntomas iniciales, indicación terapéutica, seguimiento
terapéutico, asistencia a educación para la salud en grupo.
SUBPROGRAMA DE DIAGNÓSTICO PRECOZ DE
CÁNCER GINECOLÓGICO
Introducción

411. El papel del equipo de atención primaria en la detección del cáncer en
general y en el ginecológico en particular es fundamental. La confianza y
el contacto continuo (alrededor del 70% de la población visita el centro
de atención primaria al cabo de un año y el 100% lo hacen a lo largo de
5 años) hace que los pacientes retrasen menos la consulta por síntomas
de cáncer.
El pronóstico del cáncer depende en gran medida, pese a los avances
técnicos diagnósticos y terapéuticos de la medicina, de la prevención
primaria mediante la educación sanitaria a la población y de la
prevención secundaria mediante el diagnóstico precoz en una actitud
alerta y activa del equipo (29).
El riesgo de padecer un cáncer se incrementa con la edad. Un 50 % de
todas las neoplasias se observan en población mayor de 65 años. Se
estima que una de cada tres mujeres presentará un cáncer a lo largo de
su vida. Según el órgano afectado el riesgo varía siguiendo el siguiente
orden de frecuencia: mama, colorrectal, pulmón, endometrio, ovario y
cuello uterino.
Basándose en esto la Sociedad Americana del Cáncer recomienda a
toda mujer mayor de 40 años una revisión médica anual que incluya
exploración física de tiroides, ganglios linfáticos, cavidad oral, piel, pelvis
y mamas y exploraciones especiales para detectar las neoplasias de
mayor morbimortalidad como mama, colon y genital (17).
El equipo de atención primaria debe incluir en la actividad clínica
habitual la detección precoz y el cribado de cáncer mediante dos
procedimientos:
Detección activa de casos (case finding). Consiste en realizar los
interrogatorios y exploraciones aprovechando cualquier visita de la
mujer por cualquier otro motivo. Este procedimiento sólo aporta un
beneficio individual y no resulta suficiente para reducir la mortalidad
poblacional.
Procedimiento poblacional (programa). En este caso, las pruebas de
cribado se hacen a nivel poblacional y estructurado en forma de
programa.
La participación de los equipos en los programas de detección precoz
de cáncer de diseño poblacional es importantísima proporcionando
información y consejo y tranquilizando a las mujeres en los sucesivos
estadios del proceso: acudir a la cita inicial, a las investigaciones
adicionales, biopsias y opciones de tratamiento si fueran necesarios.
Además, pueden influir en mejorar la cobertura y la eficiencia del
programa animando a las mujeres reticentes, aumentando la aceptación
y mejorando la calidad de los datos sobre las mujeres incluidas.
Es necesario que los equipos de atención primaria colaboren desde el
principio en la organización de los programas en los que participen las
mujeres de su zona de influencia y mantengan una comunicación
continuada (30).

412. Cáncer de mama
El cáncer de mama es la enfermedad neoplásica maligna más
frecuente en la mujer y la de mayor mortalidad (18-25 %). Una mujer
tiene un 7% de riesgo de desarrollar un cáncer de mama durante su
vida, y se incrementa con la presencia de los factores de riesgo: edad,
historia familiar, nuliparidad, primípara mayor de 30 años, enfermedad
benigna de mama previa.
No se conocen medidas preventivas específicas salvo evitar los
factores de riesgo no congénitos. El objetivo debe ser la detección
precoz para aumentar la supervivencia. Los métodos de detección
precoz de cáncer de mama son: autoexploración mamaria, exploración
clínica anual y mamografía periódica. Estos métodos han contribuido
conjuntamente a disminuir la mortalidad del cáncer de mama.
Autoexploración mamaria
Este método tiene una sensibilidad baja comparado con otros y
existe controversia puesto que no se dispone de datos que demuestren
que haya contribuido a la disminución de la mortalidad (31). Sin
embargo, los beneficios sí se obtienen en cuanto a la educación
sanitaria, el estímulo a ser responsable de su propio cuerpo, en
mejorar la asistencia a citas y controles programados y en la detección
de tumores en estadios más precoces y de menor tamaño (32).
Se recomienda iniciarla cuando se establece la actividad cíclica
menstrual y en cualquier caso a partir de los 30 años. Se aconseja
realizarla en la fase inmediatamente posmenstrual por ser el momento
de menor ingurgitación mamaria. Consta de dos fases: inspección y
autopalpación.
Inspección. La mujer, desnuda ante el espejo, observa
cuidadosamente cualquier cambio o alteración en la simetría, tamaño,
altura, coloración y aspecto de la piel, edemas, retracciones,
abultamientos, el surco inframamario, las aréolas y pezones.
Autoexploración. La mujer recostada sobre un plano duro, con una
almohada bajo el hombro y elevando sobre la cabeza el brazo
correspondiente a la mama que se explora, con la mano contralateral,
apoyando la yema de los dedos, recorrerá de modo sistemático en
círculos concéntricos los cuatro cuadrantes mamarios: superointerno,
superoexterno, inferoexterno e inferointerno, la aréola, el pezón y las
axilas.
Cualquier cambio, alteración, anomalía o bulto que descubra debe
ser consultado. Las mujeres se autodetectan entre el 80 y el 90 % de
los cánceres primarios de mama y el primer signo en ellos es el
«bulto».
Examen clínico anual

413. Realizado por el profesional sanitario debidamente entrenado para
aumentar la sensibilidad del método (enfermera, médico de familia o
ginecólogo). Se aconseja a cualquier edad, en especial en mayores de
50 años. Si la exploración física revela alteraciones que aconsejen
biopsia, debe hacerse aún cuando la mamografía fuese normal.
Anamnesis. En ella se interrogará por la presencia de factores de
riesgo heredados o propios ya mencionados.
Inspección. Al igual que en la autoexploración mamaria se observan
el pezón, la aréola, el surco submamario y la mama intentando
detectar asimetrías, desviaciones, retracciones, ulceraciones, forma,
color, secreciones, etc.
Palpación de la mama. Por cuadrantes, el pezón con expresión y
extensión del mismo, las axilas y la región supraclavicular.
Mamografía
El cribado del cáncer de mama mediante mamografía es una de las
pocas pruebas de cribado, si no la única, que ha demostrado su
eficacia mediante ensayos clínicos controlados (33). En la actualidad se
trata del único método de diagnóstico por imagen (17) capaz de
detectar cánceres de mama en estadios iniciales y clínicamente
ocultos. Con las técnicas modernas la irradiación supone menos de 0,4
rad para la mamografía bilateral y todos los estudios de
riesgo/beneficio de esta prueba demuestran que, para mayores de 35
años, los beneficios superan en mucho a los riesgos potenciales (34,
35).
TABLA 24-6 Recomendaciones de la
Sociedad Americana del Cáncer para cribado
del cáncer de mama
Edad
Autoexploración
Exploración médica
Mamografía
20-35
Mensual
Cada 3 años
35-39
Mensual

414. Cada 3 años
Inicial
40-49
Mensual
Anual
Cada 1-2 años
50 +
Mensual
Anual
Anual
La Sociedad Americana del Cáncer recomienda que en la mujer
asintomática se practique: mamografía basal de referencia entre los 35
y 40 años; entre los 40 y 50 mamografía cada 2 años (anual si existen
factores de riesgo familiar o personal) y a partir de los 50 años
mamografía anual (tabla 24-6).
Cáncer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino ocupa en frecuencia el tercer lugar de los
cánceres del aparato genital femenino, incluido el de mama. Su
frecuencia está aumentando en mujeres jóvenes, aunque la incidencia
de carcinoma invasivo de cuello de útero en nuestro país se encuentra
entre las más bajas del mundo (5,7-6,1/100.000) (36).
Probablemente se trate de uno de los cánceres con factores de riesgo
mejor conocidos y de los pocos frente a los que se han llevado
campañas de cribado a largo plazo. La realización de la citología
cervicovaginal y la colposcopia han reducido la incidencia del cáncer
invasor de cérvix a alrededor de 5 casos/100.000 mujeres (37).
Los programas de cribado existentes en los países del norte de Europa
han conseguido una reducción significativa de la incidencia y mortalidad
de carcinoma de cérvix (38). Esta reducción de mortalidad está
directamente relacionada con la cobertura, frecuencia y edad de inicio y
de finalización de las citologías (39).
Factores de riesgo. Está ampliamente determinada la relación entre
los siguientes factores de riesgo y la aparición de carcinoma de cérvix:
edad, premenopáusicas (entre 40 y 50 años), inicio precoz de relaciones
sexuales, promiscuidad sexual, infecciones por papilomavirus y otras
ETS virales, tabaco, inmunodepresión (SIDA), nivel socioeconómico bajo,
compañero sexual de alto riesgo (cáncer y/o condiloma de pene), varón
promiscuo (prostitución), higiene deficiente del pene, tumores de otras
localizaciones (vulva y vagina), factores maternos (la administración de

415. dietilestilbestrol a embarazadas puede provocar la aparición de
carcinoma de cérvix precoz en las hijas) (37), antecedentes de neoplasia
cervical intraepitelial.
Epidemiología. Se sabe que en el carcinoma cervical existe un largo
período latente entre el estado preinvasivo o lesión precursora (40) y el
invasivo. Los estadios preinvasores se denominan neoplasias cervicales
intraepiteliales (CIN) y engloban a las displasias y al carcinoma in situ.
Diagnóstico. Está orientado a detectar las posibles lesiones existentes
en el estadio preinvasivo (CIN). Para ello el método indicado es la
realización de citología cervicovaginal exfoliativa.
Citología. La citología vaginal exfoliativa presenta una sensibilidad alta
(75-99 %) con pocos falsos negativos y alta especificidad (70-85 %) con
pocos falsos positivos (41). Se trata de una técnica sencilla, barata, fácil
de aprender y sin riesgo para la paciente, que requiere poco material:
torunda o cepillo para toma intracervical, espátula de Ayre para la toma
ectocervical y fondo de saco, espéculo portaobjetos y fijador de la
muestra. La toma de la muestra ha de ser descentralizada, incluyendo
los centros de atención primaria, con programas de entrenamiento que
mantengan la calidad de la toma y que permitan mejorar la accesibilidad
al programa. La lectura en cambio ha de ser centralizada lo más posible
para mejorar la validez y la eficacia del programa (42).
Las condiciones para una toma correcta son, por parte de la paciente,
la abstinencia coital 24 horas antes, así como no someterse a
exploraciones o terapéuticas vaginales ni duchas o lavados vaginales, al
menos una semana previa a la toma. El profesional debe utilizar un
espéculo SIN lubricante y evitar los traumatismos y maniobras que
provoquen sangrado. Exponer y visualizar claramente el cuello. Debe
realizar la toma en dos tiempos. En primer lugar una toma vaginal
mediante el raspado del fondo de saco vaginal y paredes laterales con
una cara de la espátula. Con la otra cara se realiza el raspado del
ectocérvix. A continuación se extienden por separado y en capa fina y
uniforme en el porta y se fija de modo inmediato para evitar la
destrucción celular. En segundo lugar se hace la toma de endocérvix
mediante un giro de 360° del escobillón, se extiende con movimientos
circulares en el porta y se fija (43).
No existen criterios uniformes en cuanto a la periodicidad necesaria de
la citología como cribado, si bien la OMS y la Sociedad Americana del
Cáncer recomiendan el siguiente protocolo:
1.Una toma a toda mujer entre los 18 y 65 años con actividad
sexual, durante 2 años consecutivos.
2.Si ambas tomas son normales se continúa: cada 3 años hasta los
35 años y cada 5 años de los 35 a los 65 años.
3.En el caso de las mujeres con factores de riesgo se realizarán
frotis anuales.

416. Carcinoma de endometrio
Está aumentando la frecuencia tanto absoluta (aumento de la vida
media de la mujer, mayor exactitud diagnóstica, mejora de nivel
socioeconómico general, tratamientos estrogénicos prolongados más
frecuente), como relativa al ir disminuyendo los estadios invasivos del
cáncer de cérvix, gracias al cribado sistemático. Pero para el carcinoma
de endometrio no se aconseja la práctica de cribado general mediante
citología endometrial dado que en este caso de incidencia baja, el coste
supera los beneficios y las complicaciones de una prueba difícil y
dolorosa no la justifican. En el 85 % de los casos, en estadios muy
iniciales se desencadena una metrorragia, casi siempre en mujeres
perimenopáusicas o posmenopáusicas. Así, la investigación precoz e
inmediata mediante biopsia y legrado uterino total bajo anestesia, ante
cualquier metrorragia en la perimenopausia o posmenopausia es el
mejor método de detección de esta neoplasia para mejorar su pronóstico
y la supervivencia.
Las recomendaciones apuntan a que el equipo de atención primaria
realice una vez al año en las mujeres posmenopáusicas o mayores de 50
años, una investigación mediante entrevista para conocer la presencia o
no de metrorragias y derivar sin demora al segundo nivel si se presenta
dicho síntoma (PAPPS) (44).
Carcinoma de ovario
Se carece de una técnica de cribado diagnóstica de aplicación masiva
para este cáncer. Esto contribuye a que sea la neoplasia genital
femenina con mayor índice de mortalidad global, dado que su
diagnóstico en un 65 % de los casos se realiza en estadios muy
avanzados.
Se reconocen como factores de riesgo: la nuliparidad, historia familiar
de presencia de cáncer ovárico y ciclos anovulatorios ininterrumpidos, y
como factor protector el tratamiento prolongado con anticonceptivos
hormonales. Este efecto protector se mantiene hasta 12 años después
de cesar el tratamiento.
El equipo de atención primaria debe recomendar la revisión
ginecológica cuidadosa anual que el especialista completa con la
ecografía, si existen ovarios anormales o fácilmente palpables tras la
menopausia, y se completa el estudio.
Carcinoma de vulva
Es el menos frecuente. No por ello debe olvidarse y en la revisión
anual de la mujer hay que incluir la cuidadosa inspección vulvar en
busca de lesiones. Siempre que se presenten síntomas vulvares debe
realizarse una inspección y diagnóstico exacto previos, evitando el
tratamiento tópico con pomadas o similares sin haber identificado
previamente las posibles lesiones (30).

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ANEXO 24-1 Programa de planificación familiar

421. ANEXO 24-2 Hoja de evolución

422. 25 Atención al paciente con hipertensión arterial
M. C. Martínez López
L. Sánchez Jurado
INTRODUCCIÓN
El control de la hipertensión arterial (HTA) constituye hoy día uno de los
problemas de salud prioritarios en nuestra sociedad (1, 2). Junto con la
hipercolesterolemia y el hábito tabáquico es uno de los principales
factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (3-5) y el
primero en los accidentes vasculares cerebrales. Su curso es asintomático
y presenta graves repercusiones (6).
Presenta una elevada prevalencia. En España, el 20% de la población
entre 20 y 65 años es hipertensa, si se toman como valores de referencia
cifras de PA iguales o superiores a 140/90 (7, 8), porcentaje similar al de
otros países (9, 10).
Sólo un 50% de los pacientes están diagnosticados y, de éstos, menos
de la mitad reúne las tres condiciones deseables: saberse hipertenso,
hacer el tratamiento y estar bien controlado (11).
Por ser una enfermedad de fácil tratamiento y diagnóstico sencillo y
poco costoso, y que a menudo causa complicaciones mortales si no se
trata (12), la atención primaria debe dar respuesta a este problema
prevalente y es clave en el control de la HTA (13).
Criterios de definición

423. Los límites que definen la HTA se establecen por convenio y se basan
en un criterio de riesgo poblacional. El VI Joint National Committee
Norteamericano (14) define la HTA en una persona adulta por el hallazgo
de cifras de presión arterial iguales o superiores a 140/90 mm Hg
(presión sistólica y diastólica) de forma crónica y mantenida. Estos
criterios son también válidos para personas mayores de 65 años.
En el embarazo, la hipertensión viene definida por cualquiera de estas
dos formas:
1.Aumento de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 30
mm Hg y/o de la diastólica (PAD) mayor o igual a 15 mm Hg respecto a
las cifras de presión arterial al comienzo del embarazo.
2.Presión arterial superior a 140/185 durante el embarazo o en las
24 horas siguientes al parto (15).
Determinación correcta de la presión arterial
La determinación correcta de la presión arterial debe realizarse del
siguiente modo: se debe medir la presión arterial por lo menos en tres
ocasiones repartidas durante un período de tiempo de 2 semanas a 3
meses, calculándose el promedio de las mismas (15). En cada visita
debe determinarse la presión como mínimo dos veces con un intervalo
mayor de un minuto. Si se obtiene una diferencia superior a 5 mm Hg se
realiza una tercera medición y se asume la media de las dos últimas.
La postura más adecuada para realizar la medición es la de sentado o
decúbito supino, permaneciendo en esta posición al menos 5 minutos,
situando el brazo a la altura del corazón. Para descartar hipotensión
postural en enfermos diabéticos, pacientes mayores de 65 años o
sometidos a tratamiento antihipertensivo, debe medirse al minuto y a
los 5 minutos tras incorporarse. En embarazadas a partir de la 20
semana se recomienda la determinación en decúbito lateral izquierdo y
sentadas.
El enfermo debe abstenerse de realizar ejercicios bruscos, fumar o
ingerir cafeína, alcohol u otros estimulantes 30 minutos antes de la
medición. Se debe evitar medir la presión arterial si el paciente refiere
distensión vesical o intestinal, ansiedad, dolor o frío.
En cuanto a las características del aparato de medición, el manguito
cubrirá las dos terceras partes del brazo y el borde del brazal deberá
estar como mínimo a 2-2,5 cm de la flexura cubital.
La primera medición de la presión arterial se realiza en ambos brazos,
tomando como brazo control aquel que presente los valores más
elevados. Se deberá insuflar el manguito por encima de la PAS, siendo la
velocidad de desinflado de 3 mm Hg por segundo. La PAS será aquel
valor del esfigmomanómetro que coincida con el primer ruido del pulso
audible en el fonendoscopio (fase I de Korotkoff) y la PAD cuando los
ruidos del pulso no son audibles (fase V). Se utiliza como referencia la IV

424. fase para la PAD en niños y embarazadas. Si existe arritmia en el pulso
se recomienda medir la presión cinco veces y promediar.
Los pacientes ancianos suelen tener unas arterias muy rígidas, lo cual
puede provocar una seudohipertensión, debido a la dificultad de ocluir la
misma con el manguito. Para descartar esta circunstancia, debe
realizarse la maniobra de Osler que consiste en insuflar el manguito por
encima de la PAS determinada por auscultación y se palpará de manera
simultánea la arteria radial. Si la arteria es palpable por encima de las
cifras de PAS se considera una seudohipertensión (15).
Clasificación
Esta clasificación puede hacerse de acuerdo con varios criterios según
la finalidad descriptiva.
Según las cifras de presión arterial el Comité Nacional para la
Detección y Tratamiento de la HTA Americano, en su sexta reunión en
1997, establece la siguiente clasificación:
Presión arterial normal. PAS < 130 mm Hg; PAD < 85 mm Hg.
Presión arterial normal alta. PAS 130-139; PAD < 85-89.
HTA ligera (estadio I). PAS 140-159; PAD 90-99.
HTA moderada (estadio II). PAS 160-179; PAD 100-109.
HTA grave (estadio III). PAS 180-209; PAD 110-119.
HTA muy grave (estadio IV). PAS > 210; PAD > 120.
Cuando la PAS o PAD no coinciden en una misma categoría debe
tenerse en cuenta la categoría más alta para clasificar la presión arterial
de un individuo.
Según la afectación de órganos diana que son principalmente corazón,
cerebro, riñón y retina. Según el grado de afectación se definen tres
estadios (11):
Estadio I. No existen signos de afectación orgánica.
Estadio II. Aparece al menos uno de los siguientes signos: hipertrofia
de ventrículo izquierdo, retinopatía hipertensiva grado I-II, proteinuria o
elevación de creatinina en el plasma.
Estadio III. Aparecen síntomas de lesiones en distintos órganos:
insuficiencia de ventrículo izquierdo, hemorragia cerebral
intraparenquimatosa, hemorragias y exudados retinianos con o sin
edema de papila, aneurisma disecante de aorta, enfermedad oclusiva
arterial o insuficiencia renal.
Según la etiología la HTA puede clasificarse como hipertensión
primaria (también llamada esencial) o secundaria (16). La HTA primaria

425. es aquella cuya causa se desconoce y representa el 90-95 % de todos
los casos. En la HTA secundaria existe un factor etiológico que la
justifica. Entre las causas más frecuentes se encuentran: renal,
endocrina, neurológica, coartación de aorta, exógena (intoxicación por
plomo y talio, administración de medicamentos), toxemia del embarazo
y miscelánea (policitemia, quemaduras, síndrome carcinoide) (11).
OBJETIVOS
Objetivo general. Contribuir a la disminución de la morbimortalidad por
HTA.
Entre los objetivos específicos se encuentran los siguientes:
Objetivo específicos:
1.Disminuir el número de personas con factores de riesgo de HTA.
2.Aumentar el número de hipertensos conocidos.
3.Aumentar el número de hipertensos controlados.
4.Contribuir a disminuir el número de complicaciones.
5.Elevar el número de hipertensos con conductas y actitudes
correctas.
ACTIVIDADES
Captación
Para la detección se aconseja la medición de la presión arterial una vez
cada 5 años en los mayores de 18 años y anualmente en los grupos de
riesgo: adultos mayores de 50 años, familiares en primer grado de
hipertensos, individuos con exposición prolongada a un medio
psicosocial adverso, mujeres en tratamiento con anticonceptivos
hormonales, pacientes en tratamiento con drogas que elevan la presión
arterial; diabéticos, pacientes con hipercolesterolemia, fumadores y
bebedores de alcohol.
Metodología
El objetivo es detectar el mayor número posible de hipertensos a
través de la derivación de otros profesionales o del nivel secundario,
realización de pruebas de detección masiva, que consisten en medir de
forma sistemática la presión arterial al mayor número posible de
personas en colegios, supermercados, servicios urgencia, etc. (13).
También se debe trabajar en coordinación con los servicios de
empresa, se establecerán contactos con el personal sanitario en los
centros sociales de la tercera edad. Se captarán pacientes a través de
la revisión de historias clínicas, revisiones periódicas de salud, visitas
domiciliarias y contactos con otros programas de salud.

426. Confirmación de la hipertensión arterial (11, 17)
Se realiza la medición de la presión arterial a todo adulto mayor de
18 años (1). Se consideran tres grupos:
Primer grupo. PAS entre 140-180 mm Hg y PAD entre 90-105 mm Hg.
En estos casos se citará de nuevo al paciente a la consulta de
enfermería para realizar dos nuevas determinaciones en 2 semanas
consecutivas y se calcula el promedio.
Segundo grupo. PAS entre 180-200 mm Hg y PAD entre 105-115 mm
Hg. Se realizan dos nuevas mediciones de la presión arterial en la
consulta de enfermería en el mismo día con un intervalo de entre 30
minutos y 1 hora calculando la media.
Tercer grupo. Hipertensión grave con PAD > 115 mm Hg. Estos
pacientes deben ser derivados a consulta médica con carácter
urgente.
Valoración inicial
Está orientada a detectar posibles causas de HTA secundaria, valorar
la repercusión en el organismo y el riesgo cardiovascular tanto por la
hipertensión como por los factores asociados.
Datos básicos
Evolución. Duración conocida y grado de HTA.
Resultados del tratamiento. Efectos secundarios de los tratamientos
antihipertensivos precedentes.
Antecedentes familiares. Causas de defunción, enfermedades
cardiovasculares, HTA, enfermedades renales, obesidad, diabetes e
hiperlipemia, en especial en familiares de primer grado.
Antecedentes personales:
–Enfermedades previas, relacionadas con la posible naturaleza
secundaria de la HTA: cardiovasculares, renales, vasculares
cerebrales, enfermedades endocrinas (diabetes, síndrome de
Cushing, hiperaldosteronismo, obesidad), síndrome de apnea del
sueño, dolor crónico, etc. Se incluyen en este apartado las crisis de
ansiedad o de angustia que producen hiperventilación (15).
–Antecedentes durante el embarazo, que incluyen cifras elevadas
de presión arterial, proteinuria, edemas, signos de eclampsia.
–Medicación crónica como simpaticomiméticos (vasoconstrictores
nasales, salbutamol), bicarbonato (contenido en sodio), corticoides
sintéticos (acción hipertensiva no muy potente), anovulatorios
(efecto no esclarecido por completo), fármacos que disminuyen el

427. apetito, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, etc. Hay
que preguntar siempre por el hábito de consumir regaliz que puede
ocasionar un síndrome de seudohiperaldosteronismo (18).
Hábitos de vida. Antecedentes de aumento de peso, consumo de
tabaco (número de cigarrillos, desde cuándo), consumo de alcohol
(cantidad), consumo de café (número de tazas/día), historia de abuso
de drogas (cocaína, anfetaminas), ejercicio físico que realiza, dieta
(consumo de grasas, sal), estrés emocional y trabajo (tipo y horas).
Estructura familiar. Situación de crisis o de ruptura.
Exploración física
Ésta incluye:
–Determinación de la presión arterial.
–Examen del pulso, frecuencia cardíaca, ritmo y características.
–Medición de talla y peso. El índice de masa corporal (IMC)
relaciona el peso en kilogramos (kg) con la talla en metros
cuadrados (m
2
).
–El cálculo del cociente cintura-cadera mediante cinta métrica
permite conocer la distribución de la grasa corporal.
–Examen de fondo de ojo, cuello, cardiopulmonar, abdominal,
neurológico y de extremidades.
Pruebas complementarias
Determinaciones en sangre:
–Hemoglobina y hematócrito, glucosa, urea, creatinina, ácido
úrico, colesterol y triglicéridos. La investigación de los valores de
colesterol HDL y LDL pueden aportar una información útil en
determinados casos.
Determinaciones en orina:
–Proteinuria y hematuria, anormales y sedimento. La
investigación de microalbuminuria cuando la proteinuria es
negativa es obligatoria en pacientes hipertensos diabéticos y
recomendable cuando se planteen dudas sobre la necesidad de
iniciar tratamiento farmacológico.
–Ionograma en pacientes tratados con diuréticos y transaminasas
en los tratados con metildopa.
–Electrocardiograma.

428. –Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) se
realiza en los siguientes supuestos: confirmación de la sospecha de
HTA de «bata blanca», evaluación de la HTA refractaria al
tratamiento, hipotensión arterial sintomática en pacientes tratados
y discordancia entre las cifras de presión arterial casual y la
presencia de daño orgánico (15).
Tratamiento
Instauración del tratamiento farmacológico
La OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión han modificado
recientemente (directrices del año 1999) la anterior estrategia
farmacológica en el tratamiento de la HTA (19). Los pacientes son
estratificados en cuatro categorías en función del grado absoluto de
riesgo cardiovascular. Los factores que influyen en el pronóstico y que
asignan a los pacientes a una u otra categoría son los factores de riesgo
para enfermedades cardiovasculares, lesión de órganos diana (antiguo
estadio 2 de la OMS) y trastornos clínicos asociados (antiguo estadio 3
de la OMS) (tabla 25-1). El tratamiento farmacológico según el riesgo
absoluto se prescribe según la categoría a la que ha sido asignado el
enfermo.
TABLA 25-1 Estratificación del riesgo para
cuantificar el pronóstico
Otros factores de riesgo y antecedentes patológicos
Grado 1 (HTA ligera)
Grado 2 (HTA moderada)
Grado 3 (HTA grave)
Ausencia de factores riesgo
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Uno o 2 factores de riesgo
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo muy alto
Tres o más factores de riesgo, Riesgo alto Riesgo alto Riesgo
muy alto diabetes o lesión de órgano diana

429. Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo muy alto
Trastornos clínicos asociados
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Modificada de Guidelines for the Management of Hypertension (19).
Riesgo muy alto. Se inicia el tratamiento farmacológico.
Riesgo alto. Se inicia el tratamiento farmacológico.
Riesgo medio. Se vigila la presión arterial y otros factores de riesgo
durante 3-6 meses. Si transcurrido este tiempo la PAS > 140 o PAD > 90
se inicia el tratamiento con fármacos. Si ambas cifras son menores se
continúa con la vigilancia.
Riesgo bajo. Se observa la presión arterial y otros factores de riesgo
durante 6-12 meses. Si pasado este tiempo la PAS > 150 o PAD > 95 se
inicia el tratamiento. Si las cifras son menores (se denomina limítrofe) se
continuará con la vigilancia.
Medidas higienicodietéticas
Reducción de peso
Por cada kilogramo de peso perdido la PAD desciende unos 2 mm Hg
(13). El exceso de peso corporal con un IMC mayor de 27 se
correlaciona estrechamente con la elevación de la presión arterial. El
depósito excesivo de grasa en la parte superior del cuerpo se ha
asociado también con el incremento de la mortalidad por HTA (14).
Dieta hipocalórica
Debe disminuirse el consumo de grasas. Se considera conveniente la
reducción de la ingesta media de grasa total del 30-35 % de la energía
total, con una contribución de grasas saturadas inferior al 10% (15).
Asimismo, disminuir el consumo de azúcar. Se debe aumentar el
consumo de fibra; que se encuentra en los alimentos cultivados; dan
sensación de saciedad y previenen el estreñimiento aportando muy
pocas calorías.
Restricción de sodio

430. Una ingesta elevada desempeña un papel crucial en el
mantenimiento de una presión arterial elevada en algunos pacientes
hipertensos (20) y en la disminución de la eficacia de ciertos fármacos
antihipertensivos (16). Por ello, se aconseja moderar el consumo de
cloruro sódico, no superando los 4-6 g/día. Esto puede conseguirse no
añadiendo sal a los alimentos en la mesa, reduciendo moderadamente
ésta como condimento de cocina, no consumiendo alimentos ricos en
sal (embutidos, conservas, etc.) y explicando cuáles son los
condimentos alternativos que sí puede consumir el paciente.
Consumo de alcohol
La ingesta de cantidades superiores a 30 g/día es perjudicial pues
aumenta las cifras de presión arterial (sobre todo diastólica) y pueden
provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo (7, 13, 15, 19).
Ejercicio físico
Un programa regular de ejercicios aeróbicos (andar, correr, nadar,
montar en bicicleta, etc.) practicado de forma moderada ayuda a
reducir el peso y disminuir la presión arterial (1, 13, 17). La mayoría de
los pacientes pueden aumentar de forma segura su nivel de actividad
física sin precisar una extensa evaluación médica. Si el enfermo tiene
antecedentes de alteraciones cardíacas u otros problemas graves de
salud sí precisa una evaluación más completa (14). Los hipertensos
que están en tratamiento con diuréticos deben extremar las
precauciones, ya que el ejercicio aumenta la depleción de potasio, lo
cual agravaría la hipopotasemia causada por los diuréticos (21). Las
características que ha de cumplir el ejercicio físico varían según los
grupos de edad, pero en general se recomienda que la duración sea de
15-60 minutos y con una frecuencia de 3-5 días por semana. La
intensidad de la actividad debe alcanzar entre un 55-90 % de la
frecuencia cardíaca máxima (220 – edad del paciente en años).
Control del estrés
En la hipertensión esencial existe evidencia experimental que la
relaciona con aspectos psicológicos y de estrés (22, 23). Sin embargo,
no hay aportaciones científicas que demuestren que las técnicas
cognitivas de relajación tengan un efecto favorable en la prevención de
la HTA (14).
Sueño-descanso
Mantener un sueño reparador favorece la salud del hipertenso tanto
física como psíquica.
Hábito tabáquico

431. El tabaco disminuye la eficacia de algunos fármacos
antihipertensivos (24, 25); además, el hipertenso fumador tiene más
probabilidad de desarrollar HTA maligna y padecer complicaciones
cardiovasculares. La nicotina que se aporta en los tratamientos para
dejar de fumar no produce elevación de la presión arterial (14).
Potasio
Una ingesta de potasio elevada (> 80 mEq) tiene un discreto efecto
reductor de la presión arterial. Los alimentos ricos en potasio son las
hortalizas, la fruta fresca y los zumos. Debe recomendarse un aumento
en pacientes con función renal normal y que no ingieran fármacos que
aumenten las concentraciones de potasio en suero como los diuréticos
ahorradores de potasio y/o inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (ECA) (16).
Consumo de café
El café tiene poca influencia en la aparición de HTA (25). Puede
producir un ascenso tensional pero transitorio. Puede tomarse con
moderación (1-2 tazas al día).
Calcio
El aumento de la ingesta de calcio no está justificado, aunque sí debe
asegurarse una ingesta adecuada en la dieta (14).
Tratamiento farmacológico
Es recomendable conseguir un control de la presión arterial de forma
gradual con el mínimo número de fármacos, en la dosis más baja
posible, sin producir efectos secundarios y con una administración única
al día (15). El tratamiento se realiza de forma escalonada siguiendo el
siguiente esquema (1, 11):
Escalón 1. Medidas higiénico-dietéticas.
Escalón 2. Medidas higiénico-dietéticas más diurético o β-bloqueante o
antagonista del calcio, inhibidores de la ECA o antagonistas de los
receptores de la angiotensina II.
Escalón 3. Si tras 1 a 3 meses no se controla, medidas higiénico-
dietéticas y añadir un segundo fármaco de diferente clase o aumentar
las dosis o sustituir por otro fármaco.
Escalón 4. Si tras un período de 1 a 3 meses no se controla se
recomienda añadir un tercer fármaco distinto de los anteriores,
preferentemente un vasodilatador.
Escalón 5. Si no se controla se asocia un fármaco distinto de los
utilizados hasta entonces.

432. Situaciones especiales
Crisis hipertensivas. Las emergencias son aquellas situaciones que
precisan la reducción inmediata de la presión arterial para evitar o
limitar la lesión de los órganos diana, como por ejemplo la encefalopatía
hipertensiva, angor pectoris, etc. Requieren tratamiento urgente
hospitalario (26). La urgencias son aquellas situaciones en las que es
conveniente reducir la hipertensión en pocas horas, como por ejemplo
cuando la presión arterial se encuentra en un estadio 3 (14). El descenso
ha de ser gradual. Es recomendable iniciar el tratamiento con captopril
sublingual o nifedipino oral que pueden repetirse cada 15 minutos, en
dos o tres ocasiones. Si no hay respuesta a los 30-45 minutos puede
administrarse furosemida por vía intravenosa o intramuscular.
Hipertensión asociada al embarazo. El tratamiento de elección son los
β-bloqueantes cardioselectivos y los α y β-bloqueantes (1). Los
inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II deben evitarse ya que se han descrito graves problemas
neonatales con su utilización (14).
Hipertensión y diabetes. Los inhibidores de la ECA son los más
utilizados por su efecto protector renal y porque no alteran las cifras de
glucemia ni de lípidos en sangre.
Hipertensión en el anciano. Hoy día se valora mucho la denominada
hipertensión sistólica aislada, frecuente en el anciano, por sus posibles
complicaciones asociadas (15). Los fármacos más utilizados son los
inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio y diuréticos.
Seguimiento
Debe realizarse una revisión periódica del paciente hipertenso en
sucesivas visitas y en ellas deben llevarse a cabo las siguientes
actividades (11).
Primera visita
Será realizada por la enfermera que:
– Recogerá información básica especificada en el apartado de
valoración inicial.
– Valorará: peso, IMC, talla, presión arterial y pulso, problemas en
el autocuidado centrándose en la detección de los principales factores
de riesgo.
– Iniciará la educación sanitaria.
– Solicitará determinaciones analíticas y pruebas
complementarias.
– Citará para consulta médica.

433. Segunda visita
Realizada por el médico tras la llegada de resultados y llevará a cabo:
– Estudio de la analítica y pruebas complementarias.
– Completar la historia y realizar exploraciones complementarias.
– Evaluación del grado de repercusión visceral.
– Descartar una etiología secundaria.
– Instaurar un correcto tratamiento «individualizado».
– Educación sanitaria según las necesidades del paciente.
Tercera visita
La realiza el médico a la semana y en ella valora el grado de control de
la presión arterial, realiza educación sanitaria según las necesidades del
paciente y verifica el correcto seguimiento del tratamiento y lo ajustará.
Visitas posteriores
En los hipertensos controlados y no complicados las revisiones las
realizará la enfermera con una periodicidad de una vez cada mes
durante los primeros 6 meses en que la presión arterial permanezca
controlada, y después cada 3 meses. Dadas las características de
enfermedad crónica que presenta la HTA son imprescindibles
actividades dirigidas a mejorar la calidad de vida, enseñar al paciente a
cuidarse de sí mismo y motivar a la familia para su implicación en el
cuidado (27). Para ello, se desarrollan las siguientes actividades:
Valoración (anexo 25-1) (28):
–Peso (especialmente si sobrepeso), IMC, pulso y presión arterial.
–Autocuidados y hábitos de vida, según las siguientes
necesidades/dimensiones de cuidado: alimentación, ejercicio físico,
sueño, estrés, conocimiento y actitud ante la enfermedad, signos y
síntomas de alarma, complicaciones, medicación (valorar el
cumplimiento terapéutico) y tabaquismo.
Registro y jerarquización de los problemas identificados. Deben
tenerse en cuenta en primer lugar aquellos que amenazan la vida del
hipertenso y en segundo lugar las necesidades del paciente.
Diagnósticos enfermeros. Se establecerán los correspondientes
diagnósticos enfermeros.
Plan de cuidados. Se marcarán los objetivos pertinentes y se
realizarán las actividades necesarias para alcanzarlos. Dichas
actividades se centran fundamentalmente en actividades de educación

434. para la salud. En los hipertensos descompensados o con sospecha de
complicaciones la enfermera realizará derivación al médico.
Solicitud de determinaciones analíticas y pruebas complementarias
según protocolo establecido. Las revisiones por el médico serán cada 6
o 12 meses en las que valora el grado de control de la presión arterial,
así como de la sintomatología si existe. Se realiza una exploración
física y revisión de las pruebas analíticas y complementarias y se
analiza cuando proceda la falta de respuesta al tratamiento. Por
último, lleva a cabo la educación sanitaria.
En los hipertensos no controlados o con otros procesos patológicos, la
frecuencia de las revisiones se valora de forma individualizada.
Determinaciones analíticas y pruebas
complementarias periódicas
En pacientes sin complicaciones ni factores de riesgo asociados se
solicitarán las siguientes determinaciones periódicas (11, 15):
1.Analítica completa de sangre y orina cada año.
2.GOT y GPT (si tratamiento con metildopa) cada 2-3 meses.
3.Electrocardiograma (ECG) si el ECG inicial es normal cada 2
años.
4.Fondo de ojo cada 6 meses.
5.Potasio sérico: al tercer mes del inicio del tratamiento con
diuréticos y después anualmente.
Criterios de derivación al nivel secundario (1, 11)
Se derivará al especialista cuando se sospeche HTA secundaria, en
situaciones prequirúrgicas en hipertensiones complicadas o
potencialmente complicables, asimismo, en pacientes con HTA grave
refractaria incontrolable, o si se observa aumento progresivo de las
cifras de presión arterial a pesar de seguir un tratamiento correcto. Debe
derivarse los pacientes hipertensos menores de 30 años, los casos de
HTA en la infancia, en el embarazo o de hipertensión grave de aparición
súbita y en toda HTA con complicaciones orgánicas que requieran
tratamiento hospitalario. Se realizan pruebas complementarias
especiales.
Se derivará al hospital urgente cuando exista emergencia hipertensiva
o complicaciones graves de la HTA (hemorragia cerebral, insuficiencia
ventricular izquierda), en pacientes con insuficiencia renal grave y HTA
intensa en el embarazo.
Educación para la salud

435. El objetivo de la educación para la salud es contribuir a aumentar el
número de hipertensos que sigan correctamente el tratamiento, que
acudan a controles programados y que adopten hábitos y actitudes
correctas. Debe incluir los siguientes contenidos.
Hipertensión
¿Qué es la HTA? Valores normales de la presión arterial, autocontrol de
la presión arterial (25, 29). Factores de riesgo y cronicidad de su
proceso.
Signos y síntomas de alarma y cómo actuar
Por ejemplo, si se observa epistaxis debe consultarse con el médico y
si hay calambres se aumenta la ingesta de alimentos ricos en potasio.
Medicación
Importancia de seguir el tratamiento correctamente. Nombre de los
medicamentos. Dosis y frecuencia de las tomas. Efectos secundarios
(tabla 25-2) y actitud que debe adoptarse ante su aparición (30).
Función principal del medicamento. Riesgo de la automedicación.
Alimentación adecuada
Razones por las que debe disminuirse el consumo de sal y alcohol y
aumentar el consumo de fibra. Si el paciente tiene sobrepeso, aclarar las
razones por las que debe perder peso. Alimentos, bebidas y condimentos
aconsejados y prohibidos. Formas de preparación adecuada. Platos
adecuados para el hipertenso cuando come fuera de casa.
Ejercicio físico
Ventajas del ejercicio físico. Ejercicios adecuados. Pautas de ejercicio
(lugar de realización, tiempo, progresión e intensidad).
Contraindicaciones. Necesidad del apoyo familiar (31).
Sueño
Medidas para conciliar el sueño. Técnicas básicas de relajación (32).
Hora adecuada de tomar la medicación en caso de diuréticos.
Estrés
Estrés e HTA. Importancia de la relajación. Métodos para el manejo del
estrés. Técnicas de relajación.
Hábito tabáquico

436. Efectos perjudiciales. Interacción del tabaco con algunos fármacos
antihipertensivos. Ventajas que obtendría si dejara de fumar. Técnicas
para dejar de fumar. Síntomas que suelen estar asociados con la
supresión del tabaco. Técnicas de relajación para disminuir el estrés.
Actuación sobre el medio
Debe motivarse a los organismos públicos para que establezcan las
condiciones necesarias para poder realizar ejercicio físico.
A través del contacto con comerciantes y autoridades sanitarias, hay
que promover una mejora de la calidad y variedad de los alimentos,
mediante un etiquetado correcto de los productos alimenticios que guíe al
consumidor en su elección, y establecer mecanismos de inspección y
control eficaces que aseguren la calidad de los alimentos.
Fomentar la disminución del consumo de alcohol y tabaco.
EVALUACIÓN
En la evaluación de la atención al paciente con hipertensión arterial se
pueden utilizar los siguientes indicadores.
TABLA 25-2 Efectos secundarios de los
fármacos antihipertensivos
Fármaco
Efectos secundarios
Precauciones
Diuréticos: tiacidas y de asa
Calambres Hipotensión ortostática Hiperuricemia Intolerancia a la
glucosa Aumento de lípidos Deshidratación
Hiperlipemia Diabetes
Diuréticos: ahorradores de potasio
Hiperpotasemia Ginecomastia
Insuficiencia renal Insuficiencia renal Hipertensos tratados con
inhibidores de la ECA o AINE (por aumento de potasio)
β-bloqueantes
Bradicardia Insomnio, fatiga Impotencia, disminución de la libido
Broncospasmo Aumento de lípidos
Asma, EPOC Bradicardia Bloqueo auriculoventricular Depresión
Diabetes Hiperlipemias Insuficiencia cardíaca

437. α-bloqueantes
Cefaleas Debilidad, fatiga Sequedad de boca Hipotensión
ortostática Síncope
Bloqueantes α-β
Igual que β-bloqueantes Mareos, cefaleas Hipotensión ortostática
Hepatopatías
Antagonistas del calcio
Edemas Rubefacción Cefaleas Hipotensión Taquicardia
Embarazo
Inhibidores de la ECA
Tos seca Exantema cutáneo Hiperpotasemia
Embarazo Estenosis renal Hipertensos tratados con diuréticos
ahorradores de K
Antagonistas de los receptors de la angiotensina II
Mareos Cefaleas Hiperpotasemia
Embarazo Enfermedad renovascular
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECA: enzima conversora de la
angiotensina; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Indicadores de cobertura
1.N.
o
de hipertensos diagnosticados/n.
o
total de hipertensos
estimados × 100.
2.N.
o
hipertensos incluidos en el programa/n.
o
total de hipertensos
conocidos × 100.
Indicadores de seguimiento
1.N.
o
de consultas totales a los hipertensos/n.
o
total de hipertensos
en programa × 100.
2.N.
o
hipertensos que han asistido a charlas de educación para la
salud en grupo/n.
o
total de hipertensos en el programa × 100.
Indicadores de resultados
1. N.
o
de pacientes con crisis hipertensivas/n.
o
de pacientes
controlados en el programa × 100.

438. 2. N.
o
de pacientes con buen control de cifras tensionales/n.
o
de
pacientes incluidos en programa × 100.
SISTEMAS DE REGISTRO
Los principales sistemas de registro se encuentran en la historia clínica y
en los registros informáticos (en el Servicio Andaluz de Salud se emplea
en atención primaria la aplicación sanitaria Proyecto Tass). Dentro de la
historia se dispone de diferentes documentos para el registro como la lista
de problemas, «las hojas de evaluación o seguimiento», «hoja familiar»,
«hoja de exploraciones», etc. Debe disponerse de un sistema de archivo
por edad y sexo a través del registro de los diferentes grupos de riesgo,
que nos permita acceder rápidamente a los pacientes hipertensos y
conocer sus características fundamentales (edad, sexo, otros factores de
riesgo). En el anexo 25-1 se muestra el sistema de registro utilizado en la
investigación de Del Pino Casado y cols. (28). Este modelo puede tener
gran utilidad como guía de valoración de enfermería en la atención a los
pacientes hipertensos (33).
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440. ANEXO 25-1 Sistema de Registro del Proyecto
de Investigación DENAC (1992-1993)*

452. ·Autores: R. del Pino Casado, F. Alguacil González, A. Calleja Herrera, D.
Cantón Ponce, A. Frías Osuna, C. Germán Bes, A. Pulido Soto, A.
Rodríguez Cobo, A. M. Romero Aranda y L. Sánchez Jurado.
26 Atención al paciente con diabetes mellitus
R. Anguiano Rodríguez

453. A. Quiles Espinosa
A. Frías Osuna
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica de elevada prevalencia.
Se estima que en España existen entre 800.000 y 1.000.000 de
diabéticos. La esperanza de vida del diabético se ve disminuida y dado
que el 50 % del total de diabéticos existentes están sin diagnosticar y por
lo tanto sin tratar, las complicaciones son frecuentes y graves, dando
lugar a un gran número de ingresos hospitalarios. La diabetes es una
enfermedad con un gran coste familiar (medicación, autocontroles, etc.),
sanitario (complicaciones vasculares, nefropatías, ingresos hospitalarios,
etc.) y social (pérdida de horas de trabajo, jubilaciones anticipadas, etc.).
Además constituye un factor de riesgo con respecto a otras enfermedades
vasculares, nefropatías, neuropatía, etc. (1).
Entre los factores de riesgo cabe destacar los siguientes (2):
Edad. La diabetes tipo II o diabetes mellitus no insulinodependiente
(DMNID) presenta cifras máximas en la vejez. En el caso de las personas
obesas la mayor incidencia se sitúa entre los 40 y 60 años. En el caso de
la diabetes tipo I o diabetes mellitus insulinodependiente (DMID)
presenta una mayor frecuencia entre los 10 y 13 años de edad.
Genética. La existencia de antecedentes familiares de diabetes se
recoge en el 12,7 % de los casos, mientras que sólo ocurre en el 2% de
la población no afectada. Esta fuerte agregación familiar es más
importante para la DMNID.
Nutrición. Los países en los que se ha producido una «occidentalización
» de los hábitos dietéticos (alto consumo de hidratos de carbono simples
y disminución de la ingesta de fibra) y un mayor sedentarismo, muestran
un aumento ostensible de la prevalencia de obesidad y diabetes.
Ciertos virus. El posible origen viral de la DMID se basa en la observación
epidemiológica de su mayor incidencia en determinados meses. Los
virus implicados con mayor frecuencia han sido Coxsackie B4, el de la
rubéola y el de la parotiditis.
Obesidad. Es el factor más estrechamente relacionado con la aparición
posterior de DMNID. El riesgo global en población obesa es de 2,9 veces
mayor que en población no obesa, llegando a ser de 3,8 veces mayor en
el grupo de edad de 20 a 45 años.
La intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo II se asocian con
frecuencia a la obesidad, hipertensión arterial, dislipemias y cardiopatía
isquémica. La agrupación de varias de estas entidades constituye el
denominado síndrome de la resistencia a la insulina o síndrome
metabólico. Esta resistencia a la acción de la insulina se considera uno de
los factores etiopatogénicos fundamentales de dicho síndrome ya que

454. puede preceder en décadas a su aparición y es un predictor de su
desarrollo (3).
Por otro lado, puede afirmarse que la diabetes mellitus en general
conlleva a una serie de limitaciones funcionales y la necesidad de adquirir
habilidades dirigidas a facilitar la adaptación del paciente a su proceso.
Por lo tanto, la atención debe dirigirse a la observación del paciente, la
prestación de cuidados, la educación sanitaria, la promoción del
autocuidado y la implicaci´n del paciente y su familia.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), adoptó en 1989 por
unanimidad la resolución 42.36 llamando a todos los estados miembros a
colaborar en la lucha contra esta enfermedad y a la solidaridad con los
países menos desarrollados. La resolución invitaba a los estados
miembros a (2):
1. Reconocer la importancia de la diabetes como problema de
salud.
2. Implementar medidas apropiadas para prevenir y controlar la
enfermedad.
3. Compartir con otras naciones los medios para adiestrar y educar
en los aspectos clínicos y de salud pública relacionados con la diabetes.
4. Establecer un modelo de abordaje integral, en el ámbito
comunitario, para la prevención y tratamiento de la diabetes.
Con el fin de analizar la situación de la diabetes en Europa, la
Federación Internacional de Diabetes y la Oficina Regional para Europa de
la OMS, haciéndose eco de esta resolución, reunieron en octubre de 1989
en San Vicenzo (Italia) a expertos de 29 países. Se elabora así la
Declaración de Saint Vincent, con los siguientes objetivos específicos que
deben ser evaluados en el plazo de 5 años (2):
1. Elaborar e implantar programas globales para la detección y el
control de la diabetes y de sus complicaciones, basados en el
autocuidado del diabético y en el soporte comunitario.
2. Concienciar a la población y a los profesionales de la salud sobre
las posibilidades de prevenir la diabetes y sus complicaciones.
3. Organizar la enseñanza en el cuidado y manejo de la diabetes
tanto para los individuos con diabetes como para el personal sanitario.
4. Reforzar los centros existentes para el cuidado y la investigación
de la diabetes y crear nuevos centros donde sean necesarios.
5. Promover la independencia física, psicológica y social y la
autosuficiencia de las personas diabéticas.
6. Eliminar las restricciones que impiden la integración plena del
ciudadano diabético en la sociedad.

455. 7. Implantar medidas efectivas para la prevención de las
complicaciones crónicas de la diabetes que posibiliten:
a)Reducir los casos de ceguera debidos a diabetes en un tercio o
más.
b)Reducir al menos en un tercio el número de personas abocadas
a la insuficiencia renal terminal.
c)Reducir a la mitad el número de amputaciones por gangrena
diabética.
d)Detener la morbimortalidad por enfermedad coronaria del
diabético mediante programas drásticos de reducción de los factores
de riesgo.
e)Equiparar los resultados del embarazo en mujeres diabéticas a
los de las mujeres no diabéticas.
8. Establecer sistemas de monitorización y control utilizando
tecnología avanzada para asegurar el adecuado control del diabético.
OBJETIVOS
Los objetivos que se plantean en la atención al paciente diabético son:
–Aumentar el grado de conocimientos y autonomía del diabético.
–Conseguir la aceptación del proceso por parte del paciente y familia.
–Lograr la integración del diabético en el medio familiar y social.
–Mejorar la calidad de vida del diabético y familia.
–Mantener valores normales de glucemia.
–Disminuir complicaciones y descompensaciones metabólicas.
ACTIVIDADES
Captación y diagnóstico precoz
Los casos de diabetes oculta (no diagnosticada) se estiman
clásicamente en una proporción igual a la de los diagnosticados. Por lo
tanto, las actividades de captación y diagnóstico precoz son de suma
importancia, ya que su identificación temprana disminuye las
complicaciones agudas (cetoacidosis, coma hiperosmolar, etc.). Del
mismo modo, la instauración temprana del tratamiento y control
metabólico ayudan a conservar la secreción insulínica residual e influir
en la evolución y gravedad de las complicaciones tardías (2).
La determinación sistemática de glucosa en sangre, como método de
diagnóstico precoz, está indicada en (2):

456. 1.Todas las personas de más de 45 años. Si la glucemia basal es
normal se repetirá cada 3 años.
2.Individuos de alto riesgo como: personas con antecedentes
familiares en primer grado de diabetes, obesos, mujeres con diabetes
gestacional y/o antecedentes obstétricos mórbidos o macrosomas,
personas con diagnóstico previo de intolerancia a la glucosa o con
glucemias basales alteradas, dislipemias, hipertensión arterial, y
miembros de etnias de alto riesgo. En estos casos, si la glucemia basal
es normal, se repetirá cada año.
3.Embarazadas de 24-28 semanas de gestación con edad superior
de 25 años y embarazadas menores de 25 años de edad que
presenten obesidad, antecedentes familiares de diabetes y
pertenezcan a etnias de alto riesgo.
Los programas de detección selectiva se orientan principalmente a la
detección de la DMNID debido a su mayor prevalencia y a la falta de
eficacia de estos programas en la identificación de la DMID.
Los criterios utilizados para el diagnóstico de la diabetes se establecen
por la elevación de la glucemia, en condiciones basales o después de la
sobrecarga con glucosa (4). En los últimos años, siguiendo las
recomendaciones de la OMS (1980-1985), se han unificado
internacionalmente dichos criterios, los cuales se especifican en la tabla
26-1 (5).
Recientemente (julio 1998), se ha publicado en la revista Diabetic
Medicine un informe provisional de la OMS en el cual se apoyan los
cambios propuestos por la American Diabetes Association (ADA) en
1997, referentes a los nuevos criterios diagnósticos de la diabetes
mellitus. Uno de los cambios más significativos (6) es el punto de corte
para la glucemia basal en plasma venoso que se reduce de 140 a 126
mg/dl. Asimismo, la sobrecarga oral de glucosa no se considera una
prueba sistemática, sino que es obligatoria en pacientes con glucemia
basal de 110-139 mg/dl.
TABLA 26-1 Criterios diagnósticos de la
diabetes según la prueba utilizada
Tipo de diabetes

Prueba
Valores normales
Intolerancia a la glucosa
Diabetes mellitus
Diabetes gestacional

457. Glucemia basal
< 110
a
110-140
> 140
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
Basal < 140
30 y 60 min < 200
120 min < 140
> 200
140-200
Cualquiera de ellos > 200
Prueba de tolerancia oral a la glucosa en gestantes
Basal < 105
60 min < 190
120 min < 165
180 min < 145
Dos o más de estos puntos alterados
Glucemia al azar
> 200
Glucemia a las 2 horas
< 140
140-200
> 200
De F. J. Gallo Vallejo y cols. (5).
aLas cifras de glucemia se expresan en mg/dl.
Association (ADA) en 1997, referentes a los nuevos criterios
diagnósticos de la diabetes mellitus. Uno de los cambios más
significativos (6) es el punto de corte para la glucemia basal en plasma
venoso que se reduce de 140 a 126 mg/dl. Asimismo, la sobrecarga oral
de glucosa no se considera una prueba sistemática, sino que es
obligatoria en pacientes con glucemia basal de 110-139 mg/dl.

458. Se crea una nueva categoría, la glucemia basal alterada definida por
cifras de glucemia basal de 110-125 mg/dl que entraña mayor riesgo de
desarrollar microangiopatías y diabetes clínica.
Como criterio de detección precoz se recomienda el cribado de toda la
población a partir de los 45 años y cada 3 años y, con más frecuencia, y
a cualquier edad a las personas con algún factor de riesgo para la
diabetes.
Tratamiento y cuidados
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus pasa por la
utilización de insulina y fármacos orales.
Insulina
Está indicada en todos los casos de DMID, en los comas diabéticos
y en determinadas situaciones de la diabetes del adulto, como
cirugía, embarazo, infecciones agudas y en el infarto agudo de
miocardio. El tratamiento insulínico puede indicarse además en
pacientes con DMNID en el caso de que el paciente no sea obeso, y si
el tratamiento dietético más el ejercicio físico es insuficiente desde
los estadios iniciales. Es obligatorio cuando el control glucémico es
pobre en pacientes con fallo primario o secundario a la
administración de hipoglucemiantes orales (4, 7).
Las pautas de administración de insulina están condicionadas por la
situación de cada paciente, lo cual hace imprescindible un ajuste de
las mismas en cada situación concreta. En líneas generales puede
recomendarse que en pacientes ambulatorios no complicados se
inicie el tratamiento con insulina con dosis única de 0,2-0,5 U/kg de
peso. Posteriormente, cada 2 o 3 días, puede ir aumentándose la
dosis en 3 o 4 U. En el caso de dosis superiores a 40 U, resulta
necesario fraccionarla en dos dosis de insulina según la pauta: dos
tercios antes del desayuno y un tercio antes de la cena. Las insulinas
utilizadas son las de acción intermedia (NPH, lenta). En pacientes de
difícil control, en embarazadas y en situaciones de descompensación
se recomiendan tres dosis repartidas a lo largo del día antes de las
principales comidas (8).
TABLA 26-2 Características de las
insulinas comercializadas
Tipo de insulina Nombre comercial
Curva de acción en horas

Inicio

459. Pico
Duración
Insulinas rápidas
Actrapid® HM
1/2
2-4
6-8
Humulina® regular
1/2
2-4
6-8
Actrapid Penfill® 1,5
1/2
2-4
6-8
Insulinas de acción intermedia
Isófana
Insulatard® HM
1-2
4-8
14-24
Humulina® NPH
1-2
4-8
14-24
Insulatard® NPH Penfill 1,5
1-2
4-8

460. 14-24
Rápida + isófana
Mixtard® 10, 20, 30, 40, 50
1/2
3-8
14-24
Humulina® 10/90, 20/80, 30/70
1/2
3-8
14-24
Humulina® 50/50, 40/60
1/2
3-8
14-24
Mixtard Penfill® 1,5 10, 20, 30, 40, 50
1/2
3-8
14-24
Compuestas
Monotard® HM
2-1/2
7-10
18-24
Lente® MC
2-1/2
7-10
24-30
Humulina® lenta

461. 2-1/2
7-10
24-30
Insulinas de acción prolongada
Ultratard® HM
4
10-16
28
Humulina® ultralenta
3
10-16
28
Análogos de la insulina
Lispro®
1/2
1/2-1
4-5
De J. F. Cano Pérez y cols. (2).
Las características de los diferentes tipos de insulinas, en cuanto al
momento en que se inicia su acción, pico y duración, que
actualmente se encuentran comercializadas se relacionan en la tabla
26-2 (2).
Fármacos orales
Para emplear estos fármacos es necesario mantener cierto grado
de secreción de insulina endógena. Estos fármacos pueden actuar de
diversas formas: estimulan directamente la secreción de insulina,
limitan los efectos de la insulina sobre los tejidos diana, inhiben la
gluconeogénesis y la secreción de hormonas de contrarregulación,
enlentecen la elevación posprandial de glucosa o inhiben la
formación de sorbitol a partir de la glucosa (4). Entre los fármacos
orales se encuentran (2):
Sulfonilureas. Su uso está limitado a los pacientes con DMNID con
normopeso y a los diabéticos con sobrepeso que presentan mal

462. control con la dieta y las biguanidas. El efecto clínico de las
sulfonilureas es claramente superior si se toman 30 minutos antes
de las comidas, en especial las de acción corta y la glibenclamida.
Biguanidas. Su indicación principal es la DMNID en pacientes
diabéticos obesos por su acción anorexígena y también en
presencia de dislipemia, ya que disminuyen las concentraciones de
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y aumentan ligeramente
las de colesterol (HDL).
Alimentación
La dieta constituye el pilar fundamental en el tratamiento del
paciente diabético, en algunos casos es la única intervención necesaria
para su control metabólico.
Los objetivos del seguimiento de una dieta determinada en el
paciente diabético son (9-11):
1.Cubrir los requerimientos nutricionales.
2.Lograr y mantener el peso ideal.
3.Contribuir a mantener las concentraciones de glucosa y lípidos
plasmáticos dentro de la normalidad.
4.Distribuir las calorías y nutrientes de forma equilibrada a lo largo
del día.
5.Limitar al máximo la hiperglucemia posprandial excesiva y las
hipoglucemias.
6.Reducir los factores alimentarios que favorecen el ateroma.
Los requerimientos nutricionales de los pacientes diabéticos son, en
líneas generales, los mismos que los de cualquier individuo sano.
Deben incluir una cantidad y calidad adecuada de todos los nutrientes,
con el fin de asegurar un óptimo rendimiento metabólico en su
utilización.
En diabéticos tipo II con obesidad, se ha observado que con dietas
muy bajas en calorías (400-800 kcal/día) y equilibradas en el reparto
de macronutrientes y micronutrientes, se consigue una reducción del
peso, un mejor tratamiento de la glucemia y un aumento en la
secreción de insulina, incrementando su acción hepática y en tejidos
periféricos (11).
Como característica propia de la alimentación del diabético destaca
la necesidad de disminuir el consumo de hidratos de carbono de
absorción rápida y la necesidad de distribuirlos a lo largo del día en
cantidades y horarios constantes (5 o 6 tomas). La dieta se adaptará,
en lo posible, a los hábitos alimentarios, horario habitual, preferencias,

463. posibilidades económicas, tipo de alimentos disponibles en cada
momento, etc. (2, 12).
Los hidratos de carbono deben aportar entre el 50 y el 60 % de las
calorías totales. Deben evitarse los de absorción rápida (azúcar, miel,
bebidas azucaradas, confituras, pastelerías, chocolates, etc.) y
recomendar el consumo de hidratos de carbono complejos (legumbres,
cereales, etc.). Aquellos que presentan un elevado índice glucémico
(fruta, arroz y patata) deben consumirse de forma moderada y siempre
acompañados de otros alimentos (2).
Las proteínas deben aportar no más del 15 % de las calorías totales
diarias. Las necesidades del adulto son de 0,8-1 g/kg/día, en la
gestante se incrementará hasta 1,5-2,5 g/kg/día. En caso de nefropatía
se reducirá a 0,6 g/kg/día. En todo caso, se limita el consumo de
proteínas de origen animal por su elevado contenido en grasas
saturadas y se debe fomentar el consumo de proteínas de origen
vegetal.
Las grasas aportarán del 30 al 35 % del total de calorías diarias.
Limitándose el consumo de grasas saturadas (de origen animal), en
favor de las poliinsaturadas (de origen vegetal).
El aporte de fibra será de 25 a 30 g/día con preferencia soluble y de
origen natural. Debe recomendarse la ingesta de fruta con piel,
legumbres, verduras, cereales integrales, etc.
Debe evitarse el consumo de alcohol debido a su alto contenido
calórico (7 kcal/g) y por su efecto hipoglucemiante al disminuir la
glucogénesis hepática (11).
Autocuidados
Un buen control metabólico, aplicado pronto y de forma sistemática
constituye para los diabéticos la mejor garantía de prevenir o por lo
menos retrasar durante años las complicaciones vasculares tardías, de
conservar su capacidad de trabajo y de una mayor expectativa de vida.
En esta misma línea concluyen los resultados del reciente estudio
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Estos resultados han
demostrado de forma concluyente que el tratamiento intensivo de la
diabetes tipo I, es decir, el tratamiento dirigido a mantener unas
concentraciones de glucosa sanguínea lo más cercanas posible a los
valores normales, retrasó el comienzo y progresión de la retinopatía,
nefropatía y neuropatía diabética y tuvo un poder preventivo sobre los
acontecimientos macrovasculares (13, 14).
El área de autocontrol abarca la técnica de autoanálisis, técnica de
inyección, el ajuste de dosis de insulina, el control sobre la dieta y el
ejercicio, la utilización de la libreta de anotaciones, etc. En general,
implica capacidad de toma de decisiones sobre su tratamiento en
virtud de la información analítica o clínica.

464. Sociedades científicas y comités de expertos avalan las
recomendaciones de realizar mediciones por el propio paciente en su
domicilio y la posibilidad de modificar los planes de tratamiento sobre
la base de los resultados obtenidos, para contribuir a un mejor control
metabólico y a una menor morbimortalidad de estos pacientes (15).
En los pacientes tratados con insulina y en situación estable, está
indicada la realización de un perfil completo semanal (glucemia antes
de las tres comidas y 2 horas después de éstas). Además, otro día de
la semana se realizará una determinación de glucosa antes de las tres
comidas. El control será diario en embarazadas y en caso de
enfermedad intercurrente (fiebre, vómitos, etc.). En la DMNID es
suficiente con determinaciones en ayunas tres veces a la semana. A
pesar de esto, los autocontroles deben ser individuales de acuerdo con
la motivación, características, medios y capacidades de cada paciente
(12).
La inyección de insulina puede hacerse con jeringas desechables o
con plumas donde los viales de insulina vienen incorporados. Con el fin
de asegurar una absorción óptima, la insulina se debe inyectar en
sitios diferentes siguiendo un orden rotatorio. Los lugares de inyección
más frecuentes son brazos, piernas, nalgas y abdomen.
En el diario del diabético se deben anotar los resultados del
autoanálisis, fecha, horario, dosis y cualquier incidencia relacionada
con el control de su enfermedad. Este registro será supervisado por
enfermería/medicina en las visitas de seguimiento del paciente.
Ejercicio físico
El ejercicio físico constituye un elemento fundamental en el
tratamiento del paciente diabético sobre todo en la diabetes tipo II, y
no es recomendable en situaciones de descompensación metabólica, y
en caso de cardiopatía isquémica activa, retinopatía proliferativa o
neuropatía se debe realizar un estudio previo de la situación del
paciente. Favorece la utilización de la glucosa por parte del músculo
esquelético con lo que contribuye a disminuir los valores de glucemia y
las necesidades de insulina. Se debe realizar en condiciones aeróbicas,
de forma moderada y regular. El riesgo más frecuente son las
hipoglucemias que deberán evitarse mediante el suplemento de la
dieta antes del ejercicio, aumentando el aporte de hidratos de carbono
antes del mismo en unos 20 g/h de actividad física, evitando la
realización del ejercicio en los momentos de mayor efecto insulínico,
inyectando la insulina en zona abdominal e incluso reduciendo en 2-4
unidades de insulina antes de ejercicios intensos (2, 4, 12, 16).
Cuidado de los pies
En la actualidad las lesiones de los pies constituyen una de las
principales causas de morbimortalidad en los pacientes diabéticos. En
nuestro país el riesgo de amputación en diabéticos es 20 veces mayor
que en población no diabética (17).

465. El pie diabético, como bien define Cano «es el resultado de la
existencia de neuropatía somática y/o vasculopatía que favorecen la
aparición de lesiones tisulares e infección, y la rápida progresión hasta
ocasionar gangrena y amputación».
Entre las complicaciones a largo plazo, la ulceración y la amputación
del pie son las más prevenibles, estimándose que un 50 % de éstas
podrían evitarse mediante la educación sanitaria orientada al
autocuidado de los pacientes (18).
La prevención del pie diabético se basa en (19):
Detección precoz del paciente con pie de riesgo. Revisión anual en
todos los pacientes diabéticos de la higiene, el autocuidado y el
calzado. Además de valorar la posible existencia de factores de
riesgo (más de 10 años de evolución, fumar, síntomas de neuropatía
o vasculopatía, mala estática del pie, nivel socioeconómico bajo,
aislamiento, negación de la enfermedad, etc.).
Educación sanitaria. En cuanto a la higiene de los pies, éstos deben
inspeccionarse diariamente en busca de posibles lesiones; lavarse
cada día con agua tibia; secarlos cuidadosamente; utilizar crema
hidratante si existe sequedad excepto entre los dedos, acudir con
periodicidad al podólogo, utilizar calcetines de algodón, de lana o de
hilo y cambiarlos diariamente, evitar las medias y calcetines con
gomas que hagan presión o que tengan costuras, revisar el interior
del zapato con la mano y llevar un calzado cómodo, de piel, amplio
pero adaptado al pie. Debe consultarse ante cualquier anomalía o
lesión. Deben evitarse las siguientes situaciones: no andar descalzo,
no utilizar desinfectantes que tiñan la piel y que puedan enmascarar
una lesión, no cortarse las uñas, limarlas con una lima de cartón, no
mantener los pies en remojo durante un largo período de tiempo (3-5
minutos como máximo), no utilizar sustancias corrosivas como los
callicidas y no aproximar los pies a una fuente de calor.
Diagnóstico precoz y asistencia rápida y correcta de cualquier lesión.
Urgencias metabólicas
Hipoglucemia
Se define como la concentración de glucosa menor de 45 mg/dl.
Los síntomas que siguen a un descenso brusco de la glucosa son:
ansiedad, taquicardia, sensación de hambre, visión borrosa,
sudoración, temblor, cansancio, palidez. Si por el contrario la
hipoglucemia es de instauración lenta, predominan los síntomas
neuroglucopénicos: cefalea, diplopía, falta de concentración, pérdida
de memoria, hipotermia, parestesias y finalmente convulsiones y
pérdida de conciencia (5).
La mayor parte de las hipoglucemias se dan antes de la comida de
mediodía, lo cual pone de manifiesto, sobre todo en diabéticos

466. tratados con insulina, la importancia de hacer una toma significativa
de alimentos a media mañana, principalmente de absorción lenta
(20).
La hipoglucemia en pacientes con DMID (2) puede ser el resultado
de un exceso de insulina, pero con frecuencia puede estar asociado
con disminución o retraso de una ingesta, omisión de algún
suplemento, práctica de ejercicio físico no habitual, error en la
técnica de inyección, ingesta excesiva de alcohol, fármacos
asociados y existencia de otra enfermedad que disminuya las
necesidades insulínicas.
El tratamiento, si el paciente está consciente, consiste en la toma
de hidratos de carbono de absorción rápida (una ración de 10 g = 1
vaso de leche o zumo, 2 terrones o cucharaditas de azúcar, 110 ml
de cola). En caso de que el paciente esté inconsciente, se
administrará glucagón 1 mg por vía intramuscular, que se puede
repetir cada 10 minutos hasta su recuperación. A continuación, se le
da un suplemento de 20 g de hidratos de carbono. En caso de
pacientes con cardiopatía isquémica clínicamente activa es preferible
la administración de glucosa hipertónica (Glucosmon R50®).
En los pacientes tratados con sulfonilureas, el riesgo de
hipoglucemia es mayor con las sulfonilureas potentes y de acción
prolongada (glibenclamida y glipicida) y en personas de más de 65
años.
El tratamiento de la hipoglucemia leve se realiza con la ingesta de
hidratos de carbono. Durante las primeras 24 horas se realizan cuatro
determinaciones de glucemia capilar, una antes de cada una de las
tres comidas principales y la cuarta por la noche, suspendiéndose el
tratamiento con sulfonilureas. La hipoglucemia grave requiere
siempre tratamiento prolongado y es criterio de ingreso hospitalario
durante 24-72 horas.
Hay que tener presente que se han descrito diversos factores que
disminuyen la sintomatología de la hipoglucemia, entre ellos la
existencia de una neuropatía vegetativa. En algunos casos de
pacientes de larga evolución, experimentan una disminución de dicha
sintomatología con lo que se corre el riesgo de llegar fácilmente al
coma (21).
Cetoacidosis
Se trata de una descompensación metabólica que ocurre por
ausencia absoluta o relativa de insulina, o por situaciones de estrés,
y trae como consecuencia la hiperglucemia y el aumento de
producción de cuerpos cetónicos y conlleva una acidosis metabólica.
La poliuria, polidipsia, aliento a manzana, disnea, náuseas y vómitos
con dolor abdominal difuso, son los síntomas que pueden aparecer.
Bioquímicamente se encuentran: 400-800 mg/dl de glucemia y
cetonuria (5).

467. Coma hiperosmolar no cetónico
Más frecuente en los DMNID. Se caracteriza por hiperglucemia
superior a 600 mg/dl en ausencia de cetoacidosis, con deshidratación
y alteraciones de la conciencia.
Tanto en la cetoacidosis como en el coma hiperosmolar no cetónico
se requiere atención hospitalaria.
Atención y seguimiento
La atención al diabético puede llevarse a cabo tanto en consulta como
en visita domiciliaria. Esta última puede realizarse en los siguientes
casos: pacientes diabéticos que presentan problemas para su
autocontrol y autocuidado, diabéticos que tienen dificultades para
desplazarse al centro de salud, ante una demanda explícita del paciente
o familia, tras el alta hospitalaria, etc. (1).
Como en la mayoría de las enfermedades crónicas, una vez que al
paciente se le diagnostica la diabetes mellitus se inicia un proceso de
atención y seguimiento a lo largo de la vida. Éste en los primeros
momentos de evolución, se realiza con mayor frecuencia para ir
disminuyendo de manera paulatina una vez que se instaura la
compensación metabólica y el paciente adquiere un óptimo nivel de
autocuidados.
La actuación debe encaminarse a valorar la situación del diabético
mediante la determinación de cifras de glucemia, presión arterial,
ecocardiograma, cálculo del peso ideal, petición de pruebas analíticas de
sangre (glucemia basal, hemoglobina glucosilada, urea, ácido úrico,
hematócrito, hemoglobina, velocidad de sedimentación globular y
creatinina) y orina (microalbuminuria). Conviene realizar además
determinaciones de triglicéridos, colesterol HDL y LDL, debido a que la
prevalencia de dislipemias en la diabetes mellitus es al menos el doble
que en la población adulta no diabética (22, 23).
También debe iniciarse el programa educativo. Éste puede hacer
mención a la composición de los alimentos, reparto de nutrientes/día,
ajuste de horarios de comida, alimentos con fibra no hipercalóricos,
actividad física adecuada a la edad, condición física y estado de salud de
cada paciente, adiestramiento del familiar o familiares que sean los
cuidadores del paciente diabético y al propio paciente, cuidados de los
pies, ejercicios básicos de relajación, métodos para inducir el sueño,
recursos comunitarios de que dispone, etc. (9, 24, 25).
A continuación se describen otros aspectos que deben valorarse, sin
que el modo de enumerarlos suponga un orden estricto (26).
Alimentación

468. 1.Alimentación habitual que realiza: reparto calórico, ingesta de
azúcares refinados y de hidratos de carbono de absorción lenta,
ingesta de grasas, alimentos favoritos, alimentos no deseados, etc.
2.Hábitos alimentarios, horarios habitual de comidas, dónde come,
con quién come, quién es el responsable de preparar la comida, tipo
de bebidas que toma, etc.
Eliminación
1.Urinaria: diuresis, frecuencia, problemas, uso de diuréticos.
2.Intestinal: frecuencia, características, problemas, uso de
laxantes.
Higiene
1.Higiene corporal que incluya: aspecto general, de la ropa,
hidratación, lesiones cutáneas, productos de aseo habituales.
2.Bucodental como: estado de la boca, prótesis, frecuencia de
visitas al dentista.
3.De los pies: utilización de prendas adecuadas como calzado,
calcetines, medias, aspecto de la piel, uñas, visitas al podólogo, etc.
Actividad reposo-sueño
1.Reparto horario entre actividad-trabajo-ocio.
2.Actividad que realiza: tipo de trabajo, horarios, ejercicio físico,
etc.
3.Sueño: horas que duerme, problemas para conciliar el sueño,
uso de fármacos para inducir el sueño, etc.
Ocupación del tiempo libre
Actividades que realiza, pertenencia o no a algún grupo de su
comunidad, aficiones, etc.
Conocimiento y actitud del paciente y familia
ante su salud/enfermedad
1.Conocimiento sobre su enfermedad, tratamiento, síntomas de
alarma y actuación, etc.
2.Actitudes en cuanto al nivel de aceptación (óptima, miedo,
inseguridad, indiferencia, rechazo, negación, etc.) y el nivel de
colaboración (intenta aprender, intenta modificar hábitos incorrectos,
etc.).

469. Signos y síntomas
1.Cardiocirculatorios: pulsos periféricos (femorales, tibios, pedios),
cianosis, edemas, alteraciones cutáneas, calambres, pérdida de vello
en las extremidades, onicogriposis, microalbuminuria, etc. (27).
2.Neurológico y locomotor: fuerza muscular, capacidad para
deambular, dolor, sensibilidad en miembros inferiores, nivel de
conciencia y orientación, coordinación de movimientos, etc. (28).
3.Visión: datos subjetivos de pérdida de visión, alteraciones
oculares, controles oftalmológicos, etc.
4.Metabólico: signos de alarma de descompensación metabólica.
Uso de la medicación
Medicación prescrita, horario, dosis, automedicación, técnica de
inyección, etc.
Dependiendo de los problemas identificados y en función de la
valoración realizada, se establecen los planes de actuación
correspondientes para dar respuesta a cada uno de ellos. Las
actuaciones se dirigen fundamentalmente a estudiar en profundidad
algún parámetro en concreto de la exploración clínica y valoración del
paciente, aumentar la frecuencia de los controles, profundizar en algún
tema específico de educación para la salud, favorecer la implicación de
algún miembro de la familia en el cuidado del diabético, seguimiento
domiciliario, propiciar la incorporación del paciente en grupos de
autoayuda, derivar a otros profesionales y/o servicios.
En visitas sucesivas debe continuarse con la educación del diabético
y con revaloraciones periódicas de los diferentes apartados antes
mencionados, así como la determinación del peso, presión arterial y
glucemia. Estas visitas se pueden realizar con una secuencia prefijada
o dependiendo de las necesidades del paciente (7).
Durante las revisiones anuales se realizará un examen físico
completo, ECG y de fondo de ojo, así como petición de pruebas
analíticas completas de bioquímica y orina, igual que en las primeras
visitas. Puede incluirse una exploración neurológica en extremidades y
una oscilometría (8).
La actuación debe ser coordinada entre los miembros del equipo de
atención primaria y entre éstos y los de atención especializada,
plasmada en un protocolo de actuación conjunta (criterios de
derivación, vías de comunicación, etc.).
Educación para la salud
La diabetes mellitus, al igual que el resto de las enfermedades
crónicas requiere, por parte del paciente, la modificación y adquisición

470. de una serie de hábitos y comportamientos para garantizar una mayor
calidad de vida. Ésta es la principal intervención en la atención a los
pacientes diabéticos, debido a que el correcto control metabólico
depende del equilibrio entre una serie de comportamientos como son la
dieta, el ejercicio, el uso correcto de la medicación, etc. En la diabetes
mellitus el éxito del tratamiento depende, fundamentalmente, de la
adherencia del paciente al mismo (29).
En los últimos años se ha puesto de manifiesto, mediante la
publicación de diferentes estudios, la influencia de la educación para la
salud sobre la incidencia de las complicaciones de la diabetes.
Recientemente, en 1993, se presentaron en Las Vegas los resultados del
estudio DCCT, los cuales demuestran, de forma indiscutible, que el buen
control de la diabetes retrasa la aparición y enlentece la evolución de las
complicaciones de la enfermedad (30, 31).
Utilizando datos aportados por Cano (2) puede afirmarse que la
educación para la salud en pacientes diabéticos constituye la
intervención que da lugar a un mayor impacto en la disminución de la
incidencia del coma diabético, entre un 70 y un 80 %; en la disminución
de las amputaciones, entre un 50 y un 75 % y en la disminución de los
días/año de hospitalización de los pacientes diabéticos pasando de una
media de 5,6 en diabéticos no educados a 1,4 en pacientes instruidos.
Además, la educación diabetológica influye de manera positiva en la
aceptación de la enfermedad y disminución del temor a la misma y a sus
complicaciones; así mimo favorece un mayor grado de participación,
colaboración y autonomía del paciente. Del mismo modo, influye en la
disminución del aislamiento de los diabéticos y de la pérdida de jornadas
laborales (32).
Los objetivos de la educación diabetológica son favorecer el
autocuidado y autocontrol por parte del paciente diabético,
proporcionándole el adiestramiento y motivación necesarios, que le
permita alcanzar la mayor calidad de vida posible y prevenir las
diferentes complicaciones de la enfermedad. La educación para la salud
debe dirigirse no sólo al paciente diabético, sino también a la familia
para que le preste el apoyo necesario, y a la comunidad en general, con
el fin de mejorar la aceptación de los pacientes diabéticos y fomentar la
puesta en marcha de medidas preventivas (1).
Los contenidos educativos que se desarrollen dependen de las
características y necesidades concretas de los pacientes diabéticos. En
líneas generales se viene proporcionando un esquema de contenidos
estructurados en diferentes fases. Éstas deben ser adaptadas en todo
momento a la situación de cada diabético (1, 2, 29, 33).
Fase inicial o de supervivencia. En esta fase se imparten los
contenidos imprescindibles para el control de la diabetes. Está indicada
en pacientes que por su nivel psicosocial, educativo o cultural no pueden
asimilar conocimientos más amplios. En ésta se realiza:
– Breve descripción de lo que es la diabetes.

471. – Medición de glucosa en sangre y orina.
– Necesidad y técnica de administración de insulina o
hipoglucemiantes orales.
– Aspectos fundamentales de la dieta y reconocimiento y
actuación ante una hiperglucemia o hipoglucemia.
Fase de ampliación. Se imparten los conocimientos básicos necesarios
para cualquier paciente diabético:
– Conocimientos generales sobre la diabetes mellitus.
– Tipos y efecto de las insulinas.
– Conceptos nutricionales: confección de menús, adaptación de la
dieta a situaciones especiales, control de peso, bebidas, etc.
– Ejercicio físico.
– Autocontrol: glucemia, glucosuria y cetonuria.
– Complicaciones agudas como la hiperglucemia y la
hipoglucemia: prevención, reconocimiento y tratamiento.
– Higiene y cuidados corporales: cuidado de los pies, uso de
calzado adecuado, higiene de la boca y genitales, autoexploración de
la piel, etc.
– Normas de actuación ante deportes, viajes, enfermedades
intercurrentes, aparición de cetosis y anticoncepción.
Fase de profundización. Esta fase se dirige a garantizar un
adiestramiento óptimo del paciente diabético. Los contenidos deben
responder a las demandas concretas y específicas de los pacientes:
– Manejo de tablas de equivalencias de alimentos.
– Autorregulación de la dosis de insulina.
– Complicaciones tardías y su prevención.
– Situaciones especiales: viajes, deporte, vacaciones, etc.
Una vez superadas estas tres fases y de forma indefinida e incluida en
el proceso de atención del paciente diabético, es imprescindible la
educación para la salud de forma continuada. Ésta debe aclarar las
dudas y nuevas situaciones o problemas que surjan.
La educación diabetológica se viene realizando tanto de forma
individual, en consulta, como grupal. Ambos métodos deben ser
complementarios y no excluyentes.
La educación para la salud individual está especialmente indicada en
un primer momento, una vez diagnosticada la diabetes mellitus. Se debe

472. procurar, a ser posible, la asistencia con el paciente de algún familiar de
apoyo. La educación para la salud individual está justificada debido a la
situación emocional del paciente en la fase posdiagnóstica, así como por
las frecuentes descompensaciones que pueden producirse en los
primeros momentos, hasta ajustar el tratamiento. Se realiza durante las
visitas programadas de control y seguimiento. Durante ellas se valoran
las características del paciente y la familia, se aportan los conocimientos
y habilidades imprescindibles y se da respuesta a los problemas
identificados en cualquier área del cuidado, así como a las dudas e
inquietudes que se detecten.
Una vez que el paciente ha asimilado los conocimientos básicos
mediante la educación para la salud individual, puede ser el momento
de iniciar la educación para la salud en grupo. Debido a su papel
reforzador, también está especialmente indicada en situaciones de
rechazo o no aceptación de la enfermedad. Debe procurarse la
asistencia de familiares cercanos al paciente.
Las técnicas de educación para la salud en grupo a utilizar pueden ser
muy diversas dependiendo de las características del grupo, del tema a
tratar, de los recursos disponibles, etc.
En cuanto a los materiales utilizados, existen una gran variedad de
medios educativos disponibles, elaborados sobre todo por laboratorios
farmacéuticos (folletos, diapositivas, vídeos, carteles, etc.). Antes de su
utilización es necesario proceder al análisis de los mismos y confirmar su
adecuación. En todo momento debe tenerse en cuenta que el material
educativo debe ser una ayuda en la educación para la salud, pero nunca
ser sustituto de la misma.
La educación diabetológica requiere, como cualquier otra actividad,
ser evaluada. Existen bastantes sistemas de evaluación estandarizados
y se dispone de diferentes instrumentos útiles y validados para llevarla a
cabo (34, 35).
REGISTRO Y EVALUACIÓN
El registro de la información generada en el proceso de atención del
paciente diabético constituye una actividad fundamental y básica en el
desarrollo del programa. Por otra parte, se considera la base sobre la que
sustentar la evaluación y mejora de la calidad en la atención del paciente
y familia.
Existen multitud de experiencias, tanto nacionales como internacionales,
dirigidas a la definición y unificación de sistemas de registro que dan
soporte a la atención de estos pacientes. En los últimos años se han
desarrollado proyectos como EURODIABETA y DIABCARE, basados en los
principios de la Declaración de Saint Vicent 1989, dirigidos a desarrollar
sistemas de información y mejora de la calidad de la atención a la
diabetes. En esta misma línea, el Grupo de Estudio de la Diabetes en
Atención Primaria de Salud (GEDAPS) de la Sociedad Catalana de Medicina

473. de Familia y Comunitaria ha puesto en marcha el programa de «Mejora
continua de la calidad en la atención al diabético» (36-38).
La unificación y sistematización en la recogida de la información es una
necesidad ineludible para facilitar el registro y la posterior evaluación. Por
lo tanto, es imprescindible, por parte del equipo de atención primaria, la
utilización de sistemas de registro y monitorización de datos previamente
consensuados.
Las variables de registrar y evaluación están íntimamente condicionadas
por los propios objetivos que se hayan marcado. La evaluación de
cualquier programa de salud pasa fundamentalmente por la medición de
los objetivos propuestos. López Morales (33) propone la utilización de las
siguientes variables para la evaluación de la atención del paciente
diabético:
Ámbito cognoscitivo. Conocimientos sobre la enfermedad, habilidades en
el manejo diagnóstico y terapéutico.
TABLA 26-3 Indicadores para la evaluación del
proceso y de resultados de la atención a la
diabetes (GEDAPS)
Indicadores de proceso
Relacionados con la organización
Ninguna visita relacionada con la diabetes
Menos de 3 visitas de enfermería
Menos de 3 intervenciones educativas con contenidos diferentes
Práctica de autoanálisis en sangre capilar
Determinaciones de laboratorio
Determinación del colesterol HDL
Determinación de colesterol total
Determinación de hemoglobina glucosilada
Determinación de microalbuminuria
Exploraciones
Control del peso 3 veces
Fondo de ojo realizado
Revisión de los pies realizada
Indicadores de resultados

474. Resultados intermedios
HbA1C < 8
HbA1C > 10
Colesterol HDL > 40 mg/dl (> 35 mg/dl en mayores de 65 años)
Colesterol total < 250 mg/dl
IMC < 30
PA < 140/90 (160/90 si edad de mayores de 65 años)
Tabaquismo activo
Resultados finales
Retinopatía
Lesiones de pie diabético (úlceras y amputaciones)
Microalbuminuria o proteinuria
Antecedentes de complicación cardiovascular (AVC/IAM)
Ingresos hospitalarios por amputación, cetosis, hipoglucemia o
por cualquier otro motivo, pero con glucemia ≥ 500 mg/dl
AVC: accidente vascular cerebral; IAM: infarto agudo de
miocardio; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial.
Ámbito actitudinal. Autodeterminación de glucemias/glucosurias,
autoinyección de insulina, respeto de pautas dietéticas y actividad física,
asistencia a cursos, consultas demanda de información, participación en
objetivos.
Ámbito adaptación social. Desempeño de roles y grupos de pertenencia,
actividades de ocio, aficiones, relaciones de pareja y familiares,
relaciones laborales/productiva, uso de servicios sanitarios, autocontrol.
Ámbito metabólico. Glucosa en sangre y orina, lípidos en sangre,
hemoglobina glucosilada/ fructosamina, cuerpos cetónicos en sangre y
orina.
Ámbito clínico. Aparición de complicaciones, mantenimiento de
capacidades físicas y psíquicas, aparición de hiperglucemias e
hipoglucemias graves, ingresos hospitalarios/urgencias.
En la tabla 26-3 se reproducen los indicadores que el proyecto GEDAPS
propone para la evaluación del proceso y de los resultados de la atención
a la diabetes.

475. 27 Atención al paciente con problemas
osteoarticulares crónicos
R. Anguiano Rodríguez
M. L. Grande Gascón
J. Gutiérrez Gascón
INTRODUCCIÓN
Las alteraciones osteoarticulares crónicas engloban un amplio espectro
de procesos que afectan a un número importante de personas. La
prevalencia se sitúa entre el 8 y el 10 % de la población en general y en
un 30 % en mayores de 65 años (1). Este número ha ido creciendo en los
últimos años debido al aumento de la esperanza de vida.
Es importante que desde el inicio de la enfermedad el paciente adquiera
conocimientos sobre ella, modifique los hábitos para impedir invalideces y
aumente su calidad de vida (2). De esta manera, las repercusiones
asistenciales, laborales, económicas y sociales disminuyen de manera
considerable.
Los procesos osteoarticulares crónicos que se presentan con mayor
frecuencia son la osteoartrosis y la osteoporosis.
Osteoartrosis
La osteoartrosis, que también se denomina enfermedad articular
degenerativa, es un proceso que se caracteriza por la degeneración del
cartílago articular afectándose de forma secundaria otros tejidos
articulares (3-5).
Es la más frecuente de las enfermedades osteoarticulares. Aunque las
cifras en cuanto a prevalencia no son unánimes y presentan grandes
variaciones, en la población general afecta entre un 4 y un 5 %. Estas
cifras se elevan de forma considerable al aumentar la edad de la
población de referencia. Así, en la población mayor de 70 años afecta un
85 % de personas (1).
Los factores determinantes de esta enfermedad (expuestos
ampliamente en la obra Salud pública y educación para la salud) son:
edad, sexo, obesidad, factores genéticos y factores mecánicos (4).
En cuanto a las manifestaciones clínicas no existe una correlación
entre el grado de degeneración de las articulaciones y la intensidad de
los síntomas que presenta el paciente. Pacientes con un grado escaso de
degeneración articular pueden presentar una sintomatología intensa y a
la inversa.

476. Los signos y síntomas locales que caracterizan esta enfermedad son
dolor, deformidad, impotencia funcional progresiva, rigidez articular y
crujidos articulares (5, 6).
No existe un tratamiento curativo específico de la enfermedad. El
tratamiento es sintomático y está dirigido a aliviar los síntomas y
disminuir la incapacidad (3, 7). El tratamiento se basa en:
Tratamiento farmacológico. Antiinflamatorios, analgésicos y
administración intraarticular de corticoides.
Tratamiento quirúrgico. Artrodesis, artroplastia y osteotomía.
Cuidados y autocuidados. Reposo, disminución del peso, calor, masajes
y ejercicio.
Osteoporosis
La osteoporosis es un trastorno óseo metabólico y sistémico en el que
se produce una reducción global del tejido óseo. Esto conlleva una
mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas (8).
Dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados las cifras de
prevalencia varían de forma considerable. En población mayor de 45
años afecta a un 25 % de mujeres y a entre un 10 y un 13 % en varones
(1).
Los factores de riesgo son edad, menopausia, dieta baja en calcio,
inmovilización prolongada, hábitos de vida (alcohol, café y tabaco),
sedentarismo, sexo, ciertos fármacos (corticoides, heparina,
metotrexato, fenitoína, etc.) y algunas enfermedades (alteraciones
endocrinas, síndromes de malabsorción, hepatopatía crónica, etc.) (9).
En la mayoría de los casos la osteoporosis evoluciona lentamente y se
va perdiendo masa ósea durante años sin aparecer manifestaciones
clínicas (10). Cuando aparece la osteoporosis se caracteriza por dolor de
tipo sordo y crónico, localizado con mayor frecuencia en la espalda,
deformidades (pérdida de altura que puede llegar hasta los 15 cm de
talla, cifosis dorsal que hace que en ocasiones el borde inferior de las
últimas costillas contacte con las crestas ilíacas, por lo que puede
disminuir la capacidad torácica) y piel fina y transparente. El tratamiento
consiste en:
Tratamiento farmacológico. Suplementos de calcio y vitamina D,
estrógenos, calcitonina, fluoruro sódico y difosfonatos.
Cuidados y autocuidados. Dieta abundante en calcio, ejercicio
moderado y prevención de las fracturas (11, 12).
OBJETIVOS
Los objetivos que se persiguen son:

477. 1. Identificar a las personas con un elevado riesgo de desarrollar un
proceso osteoarticular crónico.
2. Mejorar la calidad de vida de los enfermos con procesos
osteoarticulares crónicos.
3. Aumentar el nivel de autocuidados asumidos por el paciente y la
familia.
4. Retrasar la invalidez que acompaña a muchos de estos procesos
consiguiendo la máxima autonomía posible.
5. Conseguir una buena integración del enfermo en su entorno
social.
6. Favorecer la adquisición de hábitos saludables.
ACTIVIDADES
Captación
La captación de estos pacientes se realiza a través de las consultas a
demanda en las que éstos manifiesten sintomatología osteoarticular
específica (13). La coordinación entre los diferentes niveles de atención
es esencial para la derivación de pacientes desde otras consultas. En
este sentido, desde las consultas de menopausia se derivan mujeres que
presenten osteoporosis o con un alto riesgo de padecerla. Asimismo, las
unidades de salud laboral deben derivar aquellas personas con
problemas artrósicos dada la influencia que tienen los factores laborales
en su aparición.
Posteriormente, se cita al paciente a una consulta programada donde
se realiza una recogida de datos y se elabora un plan de cuidados que
contemple los siguientes apartados: valoración inicial, identificación de
problemas, priorización de los mismos, objetivos perseguidos,
actividades y evaluación.
La edad es un factor de riesgo importante en la aparición de este tipo
de problemas crónicos, por lo que se debe prestar especial atención a
las personas a partir de los 50 años y que además presenten algunos
factores de riesgo añadidos. Algunas de estas enfermedades se
descubren en exploraciones realizadas para otro fin, ya que la
sintomatología que presentan al inicio de la enfermedad puede ser
bastante leve y se justifica como consecuencia de la edad avanzada.
Valoración inicial
Los pacientes con alteraciones osteoarticulares crónicos presentan una
limitación en la movilidad que en ocasiones llega a ser grave. Esto, junto
con otras alteraciones, hace que la enfermedad repercuta en todos los
aspectos. En este sentido, la valoración debe ser integral, y contemplar
no sólo el aspecto físico, sino también el psicológico y el social (1, 6, 7).

478. Para la valoración inicial del paciente se utilizan diferentes modelos o
guías. En este caso, teniendo en cuenta el enfoque enfermero, se ha
optado por el modelo de autocuidados cotidianos (14-16), que propone
la siguiente estructura en la recogida de datos.
Alimentación
En estos pacientes la alimentación es importante, ya que en el caso
de la osteoporosis el déficit de calcio es un factor de riesgo y en el caso
de la osteoartrosis lo es la obesidad.
Entre otros aspectos hay que valorar: estado nutricional (peso, talla,
ingesta calórica, proporción de los principales principios inmediatos),
grado de conocimientos sobre alimentación adecuada a su proceso,
obstáculos para realizar una dieta adecuada (dificultad para
alimentarse, dificultad para comprar y preparar los alimentos),
seguimiento de la dieta prescrita, etc.
Eliminación
Tanto la eliminación urinaria como la intestinal pueden estar
afectadas de forma secundaria a los largos períodos de inmovilidad
que a veces presentan estos pacientes como consecuencia de la
enfermedad.
Algunos de los aspectos que se valoran son: patrón de eliminación
urinaria (diuresis, frecuencia, características de la orina, etc.), patrón
de eliminación intestinal (frecuencia, características), uso de laxantes,
existencia de problemas (incontinencia, estreñimiento, retención), etc.
Actividad reposo-sueño
La movilidad se encuentra afectada en todos estos pacientes, ya que
la afectación de las articulaciones está presente en distinto grado.
Asimismo el dolor, las fracturas patológicas que son frecuentes en
estos pacientes, etc., son factores que influyen en la movilidad.
El descanso y el sueño se alteran como consecuencia del dolor, que
en ocasiones no cede con el reposo.
Hay que valorar: grado de movilidad en las articulaciones afectadas,
fuerza muscular, capacidad de autocuidado (aseo personal y vestido,
uso del baño, alimentación), uso de dispositivo de ayuda (muletas,
bastón, andaderas), nivel de movilidad (grado de dependencia o
independencia del paciente), factores que interfieren en la movilidad
(dolor, deformidades, fracturas), patrón habitual de sueño del paciente,
reposo del paciente (tipo y horario), obstáculos para el sueño,
sensación de descanso, uso de fármacos hipnóticos, signos de
insomnio (ojeras, bostezos, irritabilidad), etc.
Higiene

479. Estos pacientes pueden presentar serios problemas para realizar su
aseo personal derivados de los problemas de movilidad.
En este caso interesa valorar: higiene corporal (olor, piel, pelo, uñas,
ropa, etc.), costumbres higiénicas (tipo y frecuencia), higiene
bucodental (estado de la boca), etc.
Ocupación del tiempo libre
Los problemas de movilidad, el dolor, las deformidades y las
fracturas patológicas dificultan la realización de actividades
recreativas.
Es importante valorar cuantía y distribución del tiempo libre, tipo de
actividad realizada, aficiones y gustos, etc.
Conocimientos y actitud del paciente y la
familia ante la enfermedad
Este tipo de procesos implican gran cantidad de autocuidados por
parte del paciente y familia, por lo que es necesario que tengan un alto
grado de conocimientos sobre la enfermedad y una actitud
colaboradora.
Se valorarán los conocimientos sobre la enfermedad
(complicaciones, factores nocivos, síntomas de alarma,
comportamientos saludables), actitud (grado de aceptación, grado de
colaboración).
Signos y síntomas
La valoración se centra en el sistema musculoesquelético que es el
que principalmente está afectado.
Por lo tanto, será necesario valorar fuerza muscular, dificultad de
movimientos, presencia de deformidad, marcha y postura, dolor (tipo,
intensidad, localización, duración, características), inflamación, etc.
Uso de la medicación y el tratamiento
El seguimiento del tratamiento puede presentar dificultades al
tratarse de tratamientos largos en el tiempo, complicados y con
importantes efectos secundarios.
Es importante valorar la medicación (prescrita y automedicación),
uso de la medicación, efectos secundarios, conocimientos sobre la
medicación, adherencia al tratamiento, etc.
Uso de los servicios sanitarios

480. El uso de los servicios sanitarios en los distintos niveles en estos
pacientes es frecuente y continuado.
Hay que valorar el conocimiento sobre prestaciones sanitarias, la
frecuencia de las consultas, el motivo de las mismas, los ingresos
hospitalarios, asistencia a las citas programadas, etc.
Identificación de problemas
Los diagnósticos enfermeros que pueden presentar estos pacientes
son numerosos y varían de un paciente a otro en función de las
características individuales de cada uno, grado de evolución de la
enfermedad, repercusión de la enfermedad en su estilo de vida, grado
de aceptación, etc. (1, 7, 17-20).
Sin ser exhaustivos, los diagnósticos enfermeros que con mayor
frecuencia presentan estos pacientes se refieren a:
1.Falta de conocimientos sobre:
—Su proceso.
—Dieta adecuada.
—Actividades que favorezcan la eliminación.
—Actividad física adecuada.
—Tratamiento farmacológico.
—Actuación ante signos y síntomas.
2.Dificultad para realizar:
—Dieta adecuada.
—Higiene corporal.
—Actividad física.
—Tratamiento.
3.Incapacidad para:
—Higiene.
—Actividad reposo-sueño.
Educación para la salud
Los contenidos que deben incluirse en la educación sanitaria
dependerán de las necesidades y diagnósticos enfermeros identificados
en cada paciente o en cada grupo de pacientes. En líneas generales
harán referencia a los siguientes.

481. Movilidad
Uno de los objetivos que deben conseguirse es mejorar la movilidad
del paciente. Para ello, entre otras, se le informa de los siguientes
aspectos:
1.Programa de ejercicios para mejorar la movilidad.
2.Uso de férulas o dispositivos de ayuda a la deambulación.
3.Cambios en el domicilio adecuados a sus limitaciones.
4.Adecuada alineación corporal para prevenir complicaciones.
5.Prevención de las complicaciones derivadas de la inmovilidad
prolongada (problemas respiratorios, cardiovasculares, úlceras por
decúbito, etc.).
Autocuidados
Hay que conseguir que el paciente tenga un grado óptimo de
independencia con el objetivo de que puedan realizarse unos
autocuidados aceptables teniendo en cuenta las limitaciones físicas
derivadas de la enfermedad. Debe informarse al paciente de:
1.Utensilios modificados para facilitar los autocuidados.
2.Uso de analgésicos previa realización de las actividades de
autocuidados.
3.Programación de las actividades teniendo en cuenta los patrones
de energía del paciente y proporcionando períodos de reposo
adecuados.
4.Recursos sociales de la comunidad a los que puede recurrir.
Dolor
El alivio del dolor es fundamental para aumentar el bienestar del
paciente y para que no limite la movilidad del paciente ni la realización
de autocuidados. Se debe informar de:
1.Analgesia necesaria para aliviar el dolor.
2.Aplicación de calor o frío local en las articulaciones afectadas
según indicaciones.
3.Posiciones que sean cómodas con una buena alineación
corporal, si es necesario usar dispositivos de ayuda para la postura
(almohadas, férulas, etc.).
4.Períodos de descanso frecuentes que disminuyan el peso sobre
las articulaciones y aliviar de esta manera el dolor.

482. 5.Técnicas no farmacológicas de control del dolor (masajes,
relajación).
Información sobre la enfermedad y tratamiento
El paciente debe conocer cuáles son los factores de riesgo, identificar
y prevenir las complicaciones más frecuentes y seguir una dieta
adecuada. Para ello debe informarse de los siguientes apartados:
1.Proceso que padece el paciente, evolución, complicaciones, etc.
2.Medicación prescrita.
3.Dieta que debe ser hipocalórica en pacientes obesos con
osteoartrosis y rica en calcio y vitamina D (esta vitamina desempeña
un papel importante en el metabolismo del calcio) en pacientes con
osteoporosis.
4.Signos y síntomas de fracturas: dolor, espasmos musculares,
impotencia funcional, tumefacción, deformidad, etc.
5.Factores de riesgo en la osteoporosis (sedentarismo, dieta pobre
en calcio, medicación, ingesta de alcohol, café y tabaco).
6.Ejercicios adecuados a su estado físico.
7.Dispositivos de ayuda.
8.Medidas de seguridad para evitar caídas y lesiones (tabla 27-1).
Cuidados físicos
La utilización de terapias físicas en pacientes con enfermedades
osteoarticulares está muy extendida, son muchas las terapias que se
pueden utilizar, aunque en este apartado sólo se traten algunas de ellas
como son: ejercicio físico, masaje, termoterapia e hidroterapia.
TABLA 27-1 Medidas de seguridad
Quitar alfombras y moquetas con las que el paciente pueda
tropezar
Iluminar adecuadamente las habitaciones
Uso de asideros en pasillos, habitaciones, cuarto de baño, etc.
Quitar cables largos que estorben la marcha
Zapatos con suela antideslizante
Uso de dispositivos de ayuda para la movilidad
Suelos antideslizantes

483. Quitar obstáculos a la deambulación
Ejercicio físico
Los seres humanos poseen una constitución morfológica
estructurada para el movimiento, la actividad física es un aspecto
importante para mantener la masa ósea (22). La realización de
actividades de la vida diaria por el paciente le ayuda a mantener la
movilidad de la articulaciones y a fortalecer los músculos, pero en
ocasiones es necesaria también la realización de algunos ejercicios de
las diferentes articulaciones o de contracciones musculares (ejercicios
isométricos).
Por lo tanto, la realización de actividad física es beneficiosa para los
pacientes con enfermedades osteoarticulares (mantiene activas las
articulaciones y el tono muscular) siempre que no esté contraindicado
con el estado general del paciente o produzca dolor intenso. En caso
de que el paciente manifieste dolor durante la realización de
actividades físicas, ésta debe suspenderse inmediatamente. Es
importante que el paciente incorpore estos ejercicios a sus actividades
diarias, para conseguir que no las abandone.
Nunca debe forzarse una articulación o un músculo. Los ejercicios se
realizan de forma suave y progresiva, procurando que las
articulaciones utilizadas estén alineadas (2). Los ejercicios deben
efectuarse varias veces al día y consisten en:
1.Ejercicios de amplitud de movimientos articulares en todas las
articulaciones (2, 23).
2.Ejercicios isométricos principalmente en brazos, piernas y
abdomen.
Masaje
El masaje es una da las terapias más antiguas que se conoce. Sus
efectos son muy diversos, pueden ser mecánicos, que son aquellos que
se producen por el contacto de la mano con el organismo, y
psicológicos (24).
Los efectos mecánicos actúan mejorando el retorno venoso y
linfático, disminuyendo la inflamación, produce también una hiperemia
que favorece el trabajo muscular y tiene un acción sedativa por lo que
disminuye el dolor. En los pacientes con artrosis el masaje puede evitar
la rigidez articular y la atrofia progresiva de los músculos. Las
manipulaciones utilizadas dependen del paciente y de su enfermedad,
aunque en los pacientes con enfermedades osteoarticulares está
recomendado el uso de las fricciones. La profundidad del masaje
también está supeditada al paciente y a su enfermedad, teniendo en
cuenta que el masaje no debe producir dolor, cuando éste aparece
debe dejarse de masajear. Para favorecer el deslizamiento de las
manos es conveniente la utilización de algún medio deslizante (aceite

484. de almendras dulces es el más utilizado). El masaje está
contraindicado en las fases agudas de las enfermedades reumáticas.
Termoterapia
Es la aplicación de frío o calor con fines terapéuticos. El calor
produce en la zona donde se aplica un aumento de la temperatura de
los tejidos, con lo que se consigue efectos sedante, antiinflamatorio,
analgésico, descontracturante de la musculatura y sedante general del
organismo (22). Por lo tanto, su utilización está recomendada en los
pacientes osteoarticulares favoreciendo el trabajo muscular y el
movimiento de las articulaciones. Su uso está contraindicado en las
fases de inflamación aguda de las articulaciones.
El frío se utiliza para reducir la inflamación y el dolor. Cuando se
utiliza hielo no debe aplicarse directamente sobre la piel, ya que la
puede quemar. Combinando el frío (hielo) con movimientos del masaje
(fricción) se consigue sumar a los beneficios del frío los del masaje
(25).
Hidroterapia
La hidroterapia es el empleo del agua con fines terapéuticos (26). El
agua produce sobre el organismo efectos térmicos (frío/calor),
mecánicos (según la presión del agua) y químicos (productos
farmacológicos añadidos). Los baños totales o parciales mejoran la
movilidad del paciente al pesar menos el cuerpo sumergido (presión
hidrostática), y aumenta el trabajo muscular al oponer resistencia al
agua (resistencia hidrodinámica). La utilización de baños alternativos
de frío y calor (efecto térmico) tiene efectos antiálgicos y
miorrelajantes. Todo lo anterior hace de la hidroterapia un recurso útil
en reumatología, sobre todo en las enfermedades degenerativas.
El uso de la hidroterapia está contraindicado en los pacientes con
insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria o en
aquellos que tengan fobia al agua. Pueden combinarse los baños con
ejercicios dentro del agua con lo cual se consigue sumar los efectos de
la hidroterapia y de la actividad física.
Seguimiento
El control y seguimiento de los pacientes con alteraciones
osteoarticulares debe realizarse desde los servicios de atención
primaria. Deben alternarse las consultas de enfermería con las médicas,
tanto médicos de familia como especialistas. El trabajo en equipo y las
derivaciones oportunas en todos los sentidos deben ser fluidas y
coordinadas.
La frecuencia de unas y otras dependen de la situación clínica del
paciente, existencia de complicaciones, seguimiento del tratamiento,
grado de discapacidad que presente, grado de dependencia, nivel de

485. conocimientos, necesidades alteradas, capacidad de autocuidados o
cuidados por parte de la familia. Las consultas de enfermería pueden
establecerse cada 2-3 meses y 1-2 controles médicos anuales. A esto
hay que sumar la educación sanitaria que además de realizarse en las
consultas programadas pueden desarrollarse mediante sesiones
grupales.
En las consultas programadas deben realizarse las siguientes
actividades de seguimiento (21):
1.Valoración del estado clínico del paciente que incluya una
exploración física de las articulaciones afectadas.
2.Evolución de las necesidades alteradas e identificación de
nuevas alteraciones.
3.Cumplimiento del tratamiento farmacológico que valore la
eficacia y la presencia de efectos secundarios.
4.Aparición de complicaciones derivadas no sólo de la propia
enfermedad, sino de los problemas de movilidad.
5.Grado de cumplimiento de los objetivos y establecimiento de
nuevos.
6.Modificación de hábitos (sedentarismo, alcohol, café, tabaco).
7.Cumplimiento de la dieta recomendada (hipocalórica y/o rica en
calcio y vitamina D).
8.Valoración del apoyo familiar y utilización de recursos
comunitarios.
9.Educación sanitaria.
EVALUACIÓN
La evaluación debe realizarse con una periodicidad específica que puede
variar en función de las características del programa que se ponga en
marcha. Como referencia podría hacerse anualmente. Entre otros, pueden
utilizarse los indicadores que se enumeran a continuación.
Indicadores de cobertura
1.N.
o
de casos detectados/n.
o
de casos estimados dadas las
características de la comunidad (edad, proporción de mujeres,
ocupación laboral, etc.).
2.N.
o
de pacientes incluidos en el programa/n.
o
de pacientes
detectados.
Indicadores de seguimiento

486. 1.N.
o
de pacientes que asisten al menos al 70 % de las consultas
programadas/n.
o
de pacientes incluidos en el programa.
2.N.
o
de pacientes que participan al menos en el 70 % de las
sesiones de educación sanitaria/ n.
o
de pacientes incluidos en el
programa.
Indicadores de resultados
1.N.
o
de pacientes que presentan un control de la
sintomatología/n.
o
de pacientes que participan en el programa.
2.N.
o
de pacientes ingresados por complicaciones del proceso/n.
o
de pacientes que participan en el programa.
3.N.
o
de pacientes-familias que asumen un nivel de autocuidados
óptimo/n.
o
de pacientes- familias que participan en el programa.
28 Atención al paciente con problemas
respiratorios crónicos
R. Anguiano Rodríguez
M. L. Grande Gascón
J. Gutiérrez Gascón
F. Sánchez Quiles
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades respiratorias crónicas son uno de los problemas que
con mayor frecuencia nos encontramos en nuestra práctica cotidiana. De
todos los procesos crónicos representan el segundo motivo de consulta en
atención primaria. Las más frecuentes son aquellas que se caracterizan
por una limitación crónica del flujo aéreo, destacando por su mayor
incidencia el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). Las dos enfermedades conjuntamente presentan una
prevalencia de un 7% para los varones y entre un 4 y 5% para las mujeres
(1, 2).
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La EPOC engloba las siguientes patologías: bronquitis crónica,
enfisema y enfermedad de las pequeñas vías. Estos tres procesos con
frecuencia se presentan asociados (3).

487. Afecta al 6% de la población adulta. Esta cifra aumenta con la edad y
por encima de los 35 años el 20 % de los varones y el 10 % de las
mujeres presentan esta enfermedad (2).
Existen numerosos factores que influyen en su aparición: tabaco,
polución ambiental, exposición laboral, factores familiares y hereditarios
e infecciones bronquiales (3).
Las principales manifestaciones clínicas son: tos y expectoración
(matutina al principio, después llega a ser durante las 24 horas), disnea
progresiva, cianosis, alteraciones morfológicas del tórax (diámetro
anteroposterior del tórax aumentado y costillas elevadas y
horizontalizadas) roncus y sibilancias espiratorias y utilización de los
músculos accesorios de la respiración.
El mejor tratamiento es la prevención. En este sentido son
fundamentales las campañas de prevención, sobre todo campañas
antitabaco y programas para dejar de fumar.
El tratamiento consta de los siguientes apartados (4-6):
1.Tratamiento farmacológico: broncodilatadores y corticoides.
2.Rehabilitación respiratoria: drenaje postural, vibración y
percusión y ejercicios respiratorios.
3.Oxigenoterapia a domicilio.
4.Antibióticos: en caso de infecciones bronquiales.
5.Vacunación antigripal anualmente.
Asma bronquial
El asma es un síndrome de hipersecreción bronquial caracterizado por
un estrechamiento de la vía aérea y desencadenado por múltiples
estímulos o factores. Este estrechamiento suele ser reversible y durar
entre minutos y horas (1).
La prevalencia se sitúa entre el 2 y el 6 %. Es más frecuente en niños y
afecta entre un 5 y un 10 % de los mismos (7).
La enfermedad evoluciona con exacerbaciones y remisiones, excepto
en aquellos casos de asma crónica en las que la sintomatología es casi
continua (1).
Los factores desencadenantes del asma son: ejercicio físico,
reacciones alérgicas, exposición laboral, infecciones respiratorias,
factores emocionales, cambios climáticos e irritantes inhalados (8).
El asma se caracteriza por episodios intermitentes de broncospasmo
reversibles acompañados de los siguientes síntomas: tos, disnea,
sibilancias y opresión torácica (9).

488. Estos síntomas ceden de forma espontánea o tras tratamiento
farmacológico, sucediéndose períodos asintomáticos entre crisis. La
frecuencia de las crisis es variable de un paciente a otro y pueden variar
también en un mismo paciente.
En el asma crónico esta sintomatología es continua y, a veces, estos
pacientes son diagnosticados de EPOC, sobre todo si son fumadores.
El tratamiento del asma debe ser individualizado ya que hay una gran
variedad de factores etiológicos que condicionan la enfermedad (10, 11).
Debe incluir:
Tratamiento farmacológico. Broncodilatadores, antiinflamatorios y
otros fármacos (inmunoterapia, ketotifeno y citostáticos) (12).
Control de factores desencadenantes (13, 14). Hay que evitar la
exposición a dichos factores, ya que además de producir
broncospasmo aumentan la reactividad bronquial y hacen al paciente
más vulnerable en sucesivas exposiciones. Hay que aconsejar una
serie de medidas en función de cuáles sean los estímulos
desencadenantes.
OBJETIVOS
Los objetivos que se pretende conseguir son:
1. Identificar y tratar a las personas con elevado riesgo de
presentar enfermedades respiratorias crónicas.
2. Disminuir las complicaciones y reagudizaciones de estos
procesos crónicos que implican con frecuencia hospitalizaciones.
3. Aumentar la calidad de vida del paciente y de la familia.
4. Aumentar el nivel de conocimientos del paciente y de la familia
sobre el proceso.
5. Conseguir una menor incidencia de estas enfermedades en la
comunidad modificando hábitos nocivos.
6. Optimizar la autonomía del paciente aumentando el
conocimiento sobre autocuidados.
7. Disminuir el número de hospitalizaciones de estos pacientes.
ACTIVIDADES
Captación
La mayoría de los pacientes son captados en las consultas a demanda
que realizan cuando presentan sintomatología respiratoria. Sin embargo,

489. es importante la captación precoz de los mismos que se realizará sobre
(15):
1.Fumadores con una larga historia de tabaquismo mayores de 45
años de edad.
2.Fumadores con una menor edad pero con un consumo de
cigarrillos habitual de 1 paquete o más diario durante 10 años.
3.Pacientes entre los 40 y 75 años que manifiesten sintomatología
indicativa de EPOC durante un tiempo determinado: tos y
expectoración durante tres meses al año en dos años seguidos o
disnea de esfuerzo de varios meses de evolución.
4.Trabajadores expuestos durante largos períodos de tiempo a
diferentes sustancias relacionadas con la EPOC como son: polvos
orgánicos (algodón, lino, cáñamo, harinas), polvos inorgánicos (carbón,
asbesto, estaño, cobre, talco, cemento) y gases y humos (óxidos de
nitrógeno, humos de cadmio, isocianato de tolueno).
Valoración inicial
En la valoración debe prestarse especial atención (16-19) a los
antecedentes familiares.
En el caso del asma hay que valorar la presencia de asma, rinitis,
dermatitis y conjuntivitis en parientes consanguíneos. Entre los
antecedentes personales se valoran los siguientes.
Antecedentes personales
Tabaquismo
En los pacientes fumadores hay que registrar: número de cigarrillos
al día, cuánto tiempo lleva fumando, tipo de tabaco, actitud y
problemas para dejar de fumar. En el caso de que se trate de un
exfumador se anota la edad de iniciación, cuándo dejó de fumar, tipo
de tabaco y número de cigarrillos al día.
Historia ocupacional
Hay que valorar: trabajos desempeñados, tiempo de permanencia
en cada uno de ellos y uso de equipos de protección individual.
Tienen especial relevancia aquellos trabajos donde el paciente ha
estado expuesto a sustancias relacionadas con la EPOC o que
producen asma.
Historia clínica
Tiempo de evolución de la enfermedad, número de crisis al año y
periodicidad de las mismas, ingresos hospitalarios, situaciones en las

490. que se producen las crisis o que las empeoran, gravedad de las crisis,
etc.
Valoración de necesidades
Las necesidades que con mayor frecuencia se van a alterar en estos
pacientes y que es importante valorar se mencionan a continuación.
Alimentación
Peso y talla, ingesta calórica, proporción de principios inmediatos
en la dieta, factores que interfieren la alimentación (disnea, fatiga,
intolerancia a la actividad, tos, etc.), líquidos ingeridos, etc.
Eliminación
Patrón de eliminación urinaria (diuresis, frecuencia, características
de la orina, etc.), patrón de eliminación intestinal (frecuencia,
características, etc.), uso de laxantes, existencia de problemas
(incontinencia, estreñimiento, retención, etc.), etc.
Actividad reposo-sueño
Capacidad de autocuidado (nivel de independencia), factores que
interfieren la actividad y el ejercicio (disnea, fatiga, intolerancia a la
actividad, etc.), alteraciones fisiológicas a la actividad (taquicardia,
taquipnea, aumento de la tensión arterial, disnea, palidez, etc.).
Patrón habitual de sueño, patrón habitual de reposo, problemas
que interfieren el sueño (disnea, tos, expectoración, etc.), postura
para dormir, sensación de descanso del paciente, uso de hipnóticos,
problemas de sueño (dificultades para dormir o para mantener el
sueño), etc.
Higiene
Higiene corporal (olor, piel, pelo, uñas, ropa, etc.), costumbres
higiénicas (tipo y frecuencia), higiene bucal (estado de la boca), etc.
Ocupación del tiempo libre
Cuantía y distribución del tiempo libre, tipo de actividad realizada,
aficiones y gustos, etc.
Conocimientos y actitud del paciente y la
familia ante la enfermedad

491. Conocimientos sobre la enfermedad (complicaciones, factores
nocivos, síntomas de alarma, comportamientos saludables, etc.),
actitud (grado de aceptación, grado de colaboración, etc.).
Uso de la medicación y el tratamiento
Medicación (prescrita y automedicación), uso de la medicación,
efectos secundarios, conocimientos sobre la medicación, adherencia
al tratamiento, etc.
Uso de los servicios sanitarios
Conocimiento sobre prestaciones sanitarias, frecuencia de las
consultas, motivo de las mismas, ingresos hospitalarios, asistencia a
las citas programadas, etc.
Valoración física
Incluye frecuencia y ritmo respiratorio (patrones respiratorios:
eupnea, taquipnea, bradipnea, hipercapnea, respiración de Cheyne-
Stokes, respiración de Kussmaul, respiración de Biot) y disnea (de
reposo o desencadenada por esfuerzos ligeros, moderados o intensos).
Debe realizarse una exploración de piel y mucosas que evalúe
coloración e hidratación.
Asimismo, se valora la presencia de tos y expectoración (tos seca o
productiva) y los sonidos respiratorios (estertores crepitantes,
sibilancias o roncus y roce pleural).
Debe llevarse a cabo una inspección del tórax (tórax en tonel, tórax
en quilla, tórax en embudo).
Movimientos torácicos (simetría en ambos campos pulmonares, uso
de músculos accesorios de la respiración, abombamiento producido
durante la espiración y retracción de los espacios intercostales durante
la inspiración).
Percusión del tórax (sonido resonante, hiperresonante y mate).
Pruebas complementarias
La gasometría arterial mide el valor de la pO2, la pCO2 y el pH de la
sangre. Indica el grado de afectación del intercambio gaseoso y la
necesidad de prescribir oxígeno.
Mediante el hemograma se detecta la existencia de poliglobulia. El
electrocardiograma descarta posibles complicaciones cardíacas. Una
radiografía de tórax refleja anomalías pulmonares.
Entre las pruebas funcionales respiratorias, la espirometría forzada
confirma el diagnóstico y la respuesta al tratamiento. Con esta prueba

492. se valora la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio máximo.
El flujo espiratorio máximo refleja a su vez el grado de obstrucción y la
efectividad del tratamiento (20).
Identificación de problemas
Los diagnósticos de enfermería que con mayor frecuencia pueden
presentar estos pacientes hacen referencia a:
1.Falta de conocimientos sobre:
–Su proceso.
–Higiene bronquial.
–Higiene medioambiental.
–Actividad reposo-sueño.
–Tratamiento farmacológico.
–Manejo de dispositivos (oxigenoterapia, aerosoles, etc.).
–Actuación ante las crisis.
2.Dificultad para realizar:
–Higiene bronquial.
–Higiene corporal.
–Actividad física.
–Reposo-sueño.
–Tratamiento farmacológico.
3.Incapacidad para:
–Higiene bronquial.
–Actividad reposo-sueño.
Educación para la salud
La educación sanitaria es un pilar fundamental en el cuidado de estos
enfermos. Debe contemplar los siguientes aspectos (21-23).
Oxigenación
Uno de los objetivos principales a conseguir es mejorar la respiración
y oxigenación del paciente, mejorando la permeabilidad de las vías

493. aéreas y aumentando la eliminación de secreciones. Para ello el
paciente debe conocer y realizar las siguientes actividades:
1.Aumentar la ingesta de líquidos para fluidificar las secreciones.
Mínimo de 2 a 3 litros de agua diarios.
2.Uso de oxígeno domiciliario.
3.Técnicas de respiración eficaz, mediante la realización de
ejercicios respiratorios.
4.Método para toser de forma efectiva, técnicas de drenaje
postural y métodos de percusión y vibración para eliminar
secreciones.
5.Toma de la medicación prescrita y, si está indicado, usar
aerosoles.
6.Aspirar secreciones.
7.Mantener una humedad ambiental adecuada usando, si es
necesario, humidificadores.
8.Evitar la exposición a estímulos desencadenantes de las crisis.
Eliminar los irritantes y alergenos ambientales.
9.Uso de un espirómetro de incentivo para expandir en mayor
medida los pulmones.
10.Prevenir infecciones respiratorias que pueden producir una
agudización infecciosa de la EPOC.
11.Realizar rehabilitación respiratoria.
12.Evitar las actividades de la vida diaria que lo expongan a
alergenos.
Actividad
Es importante disminuir la intolerancia a la actividad que presentan
estos pacientes. La educación sanitaria en este apartado consiste en:
1.Enseñar técnicas de ahorro de energía como son: sentarse para
realizar las actividades cuando sea posible, evitar las prisas,
planificando previamente las actividades, distribuir las actividades a
lo largo del día, alternar las actividades más pesadas con las ligeras y
no trabajar con los brazos elevados, manejando los objetos a nivel de
la cintura.
2.Aumentar gradualmente las actividades si va aumentando la
tolerancia del paciente.

494. 3.Informar sobre recursos sociales y comunitarios que puedan
ayudar al paciente en sus actividades diarias (grupos de voluntarios,
asociaciones, servicio de ayuda a domicilio, etc.).
4.Aconsejar un sueño y reposo adecuados.
5.Eliminar las barreras físicas que existan en el domicilio.
6.Valorar la respuesta fisiológica del paciente a la actividad
(taquicardia, taquipnea, disnea, etc.).
Tratamiento
Un uso adecuado del tratamiento va a conseguir una prevención
adecuada de las complicaciones y disminuir el número de
hospitalizaciones. Debe centrarse en los siguientes apartados:
1.Uso del tratamiento tanto en los períodos entre crisis como
durante las mismas. Enseñar el uso de los inhaladores haciendo
hincapié en las consecuencias de un abuso de los mismos (24-27).
2.Oxigenoterapia a domicilio.
3.Uso de los medidores de flujo máximo para valorar el grado de
obstrucción de las vías aéreas y la eficacia del tratamiento (28, 29).
4.Signos y síntomas que debe vigilar: cambio en el esputo, fiebre,
aumento de la tos o disnea, aumento de la confusión, somnolencia,
aumento de peso o hinchazón de tobillos y pies y aumento de
secreciones.
Cuidados respiratorios
Entre los diferentes cuidados que requieren los pacientes respiratorios
crónicos sería necesario destacar la oxigenoterapia y la fisioterapia
respiratoria.
Oxigenoterapia a domicilio
Los pacientes con alteraciones respiratorias crónicas en muchas
ocasiones van a necesitar oxígeno en su domicilio. El paciente debe
disponer en su domicilio de una fuente de oxígeno y de un sistema de
administración (16, 17, 23, 30).
La fuente de oxígeno más usual en el domicilio es una bombona de
oxígeno. Ésta lleva incorporado un medidor de presión de oxígeno que
indica la cantidad que queda. A la bombona se ajusta un caudalímetro
que regula el flujo de oxígeno en litros por minuto.
El oxígeno debe humidificarse y por este motivo al caudalímetro se le
conecta un humidificador que consiste en un recipiente con agua
destilada.

495. La oxigenoterapia a domicilio necesita una educación sanitaria al
paciente y/o familia que consiste en (31, 32):
1.Informar sobre los trámites necesarios para conseguir el equipo
necesario.
2.Enseñar el uso correcto del sistema dispensador de oxígeno
(mascarilla de oxígeno, catéter nasofaríngeo o cánula nasal) que
tenga prescrito el paciente y de la fuente de oxígeno.
3.Explicar la importancia de seguir estrictamente las indicaciones
del médico respecto a la concentración de oxígeno, cantidad de
tiempo que debe usarse, etc.
4.Comprobar periódicamente la presión de oxígeno y asegurarse
de tener siempre una reserva para tres días como mínimo.
5.Mantener la fuente de oxígeno separada como mínimo 1,5 m de
cualquier fuente de calor y de todos los aparatos eléctricos.
6.No fumar en la habitación donde esté la fuente de oxígeno.
Asegurarse de que las visitas tampoco lo hagan.
7.No encender velas ni fuegos en la habitación.
8.Revisar periódicamente el equipo y avisar ante la más mínima
sospecha de fuga o de cualquier otro problema.
9.Cerrar todas las válvulas cuando no se utilice la fuente de
oxígeno.
10.Explicar la importancia de la limpieza de todo el equipo de
oxígeno incluido el humidificador, cuya agua debe ser cambiada
todos los días para prevenir infecciones broncopulmonares.
Fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria la constituye un conjunto de técnicas cuyo
objetivo es conseguir una mejora de la respiración del individuo,
disminuyendo la resistencia de las vías aéreas y mejorando el
intercambio gaseoso (33). La rehabilitación respiratoria consigue sus
efectos a largo plazo, por lo que será necesario explicar al paciente la
finalidad de los ejercicios y apoyarlo para que no se desmotive (16).
Ejercicios respiratorios. Los ejercicios respiratorios consiguen poner
en movimiento la caja torácica favoreciendo la expansión de los
pulmones.
1.Respiración diafragmática. El diafragma es el principal músculo
de la respiración. En la inspiración el diafragma desciende
aumentando los diámetros de la caja torácica, permitiendo la
expansión de los pulmones. Si se aprende a utilizar de forma eficaz
este músculo, la respiración será más efectiva y requerirá menos

496. esfuerzo por parte del paciente. Los ejercicios de respiración
diafragmática se utilizan para disminuir el trabajo respiratorio,
aumentar la capacidad respiratoria y ayudar a controlar la respiración
durante el esfuerzo o durante las crisis de disnea (16).
El paciente se colocará en una posición cómoda (sentado en la
cama, en una silla o en decúbito supino) la musculatura abdominal
debe de estar relajada y las manos se colocan debajo del reborde
costal (parte superior del abdomen). La inspiración debe realizarse a
través de la nariz, percibiendo el paciente cómo se eleva la pared
abdominal y evitando expandir el tórax. En la espiración el aire es
expulsado suavemente por la boca. Estos ejercicios se practicarán
hasta que el paciente consiga respirar con el mínimo esfuerzo
posible. Una vez dominada la técnica, el paciente deberá realizarla
varias veces al día.
2.Tos efectiva. La tos ayuda a expulsar las secreciones
pulmonares. El paciente deberá practicar los ejercicios de una forma
regular, para lo cual adoptará una posición cómoda, sentado o
incorporado en la cama con el cuerpo ligeramente inclinado hacia
adelante. Realizará respiraciones completas (inspiración/espiración) y
cada 2-3 respiraciones toserá vigorosamente
3.Ejercicios expansión torácica. Con ella se consigue mejorar los
movimientos de la caja torácica, ayudando a movilizar las
secreciones. La técnica es similar a la de la respiración diafragmática,
realizándose en este caso la respiración con la pared torácica que es
la que debe de distenderse.
Drenaje postural. El drenaje postural consiste en utilizar la gravedad
para favorecer el drenaje de las secreciones pulmonares hacia la
tráquea. Para conseguir este drenaje deberá colocarse al paciente en
posiciones que dependerán del segmento pulmonar a drenar, debiendo
quedar la tráquea más baja que el bronquio principal que se va a
drenar. Debe evitarse el drenaje postural tras las comidas. Debe
controlarse el estado cardíaco y respiratorio del paciente.
Técnicas de percusión y vibración. La percusión consiste en efectuar
un palmoteo rítmico con las manos ahuecadas en el tórax con el fin de
favorecer la eliminación de las secreciones bronquiales. Esta técnica
no deberá utilizarse en pacientes con traumatismos costales, con
neumotórax, etc. El paciente debe colocarse en la posición que
favorezca el drenaje según el segmento pulmonar afectado. A lo largo
de la sesión se le pedirá que tosa y que expectore.
La vibración consiste en ejercer pequeñas presiones rítmicas en la
caja torácica durante la espiración del paciente, esto permite aumentar
la velocidad y turbulencia del aire espirado, facilitando la eliminación
de las secreciones. Las contraindicaciones son las mismas que en la
percusión (16).
Seguimiento

497. En estos pacientes no existen unas pautas consensuadas en cuanto al
control y seguimiento. La periodicidad dependerá de la gravedad de la
enfermedad, del seguimiento del tratamiento y del nivel de
conocimientos que vaya adquiriendo en la educación sanitaria.
En las visitas de seguimiento deben realizarse las siguientes
actividades (20):
1.Valorar sintomatología diurna y nocturna.
2.Auscultación respiratoria.
3.Medir el flujo espiratorio máximo.
4.Comprobar el correcto uso del tratamiento.
5.Valorar los efectos secundarios del tratamiento.
6.Valorar las diferentes necesidades del paciente.
7.Verificar si el paciente realiza una vida social o laboral
normalizada.
8.Educación para la salud.
9.Vacunación antigripal anual.
10.Resolver problemas y dudas con respecto al oxígeno
domiciliario.
11.Valorar el grado de comprensión de la educación sanitaria
realizada previamente.
EVALUACIÓN
La evaluación de la atención prestada a este tipo de pacientes se
realizará periódicamente. La frecuencia dependerá de cada uno de los
indicadores a utilizar. En líneas generales la evaluación se podría realizar
anualmente. Entre los indicadores a utilizar destacan los siguientes.
Indicadores de cobertura
1.N.
o
de casos detectados/n.
o
de casos estimados dadas las
características de la comunidad.
2.N.
o
de pacientes incluidos en el programa/n.
o
de pacientes
detectados.
Indicadores de seguimiento
1.N.
o
de pacientes que asisten al menos al 70 % de las consultas
programadas/n.
o
de pacientes incluidos en el programa.

498. 2.N.
o
de pacientes que participan al menos en el 70 % de las
sesiones de educación sanitaria/n.
o
de pacientes incluidos en el
programa.
Indicadores de resultados
1.N.
o
de pacientes que presentan un control de la
sintomatología/n.
o
de pacientes que participan en el programa.
2.N.
o
de pacientes ingresados por complicaciones del proceso/n.
o
de pacientes que participant en el programa.
3.N.
o
de pacientes-familias que asumen un nivel de autocuidados
óptimo/n.
o
de pacientes-familias que participan en el programa.
29 Programa de enfermedades infecciosas
M. L. Gómez Mata
P. Palomino Moral
J. A. Gata Díaz
C. Gómez López
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se tratarán diferentes programas de salud que irían
enfocados a la prevención de enfermedades infecciosas, es imposible
abarcarlas todas. Por lo tanto, vamos a desarrollar las más importantes y
quizá las más prevalentes en nuestro entorno.
Pero no deben olvidarse aquellas otras enfermedades infecciosas, que
aunque no se nombren en este capítulo, también son susceptibles de
puesta en marcha de programas para su control (enfermedades de
transmisión sexual, lepra, enfermedades de transmisión hídrica, etc.).
PREVENCIÓN DE LA HEPATITIS B
En la actualidad la hepatitis B constituye un gran problema de salud
pública en todo el mundo. Una de las características epidemiológicas más
importantes es la edad de adquisición de la infección (1), la cual está
estrechamente relacionada tanto con el modo de transmisión como con la
permanencia del virus en el huésped (2, 3). En los primeros años de vida
la infección se adquiere fundamentalmente en el medio familiar; durante
la edad escolar la transmisión se produce por contacto con compañeros
infectados; y, a partir de la adolescencia, destaca la vía sexual (2, 4). La
relación entre la edad de la infección y la probabilidad de cronicidad es
inversa, de tal modo que la adquisición de la infección durante la infancia
con frecuencia da como resultado el desarrollo de antigenemia con

499. tendencia a persistir, siendo asintomática en la mayoría de los casos, lo
que no impide la progresión de la lesión histopatológica que conduce con
el paso del tiempo a la aparición de cirrosis y/o hepatocarcinoma (1).
En España, las cifras aproximadas de morbilidad para la hepatitis B son
de 60.000 casos por año (5).
En Andalucía, a través de la declaración EDO se declararon 307 casos de
hepatitis B en 1993, y 366 en el año 1994; el predominio por sexo es
mayor en varones. El principal mecanismo de transmisión es el parenteral
(ADVP) (6).
En Cataluña se estima que cada año se producen unas 9.000
infecciones, aunque solamente unas 2.400 cursan con sintomatología
clínica (7). Igualmente, en Cataluña, y como consecuencia de la infección
por el virus de la hepatitis B se estiman unos 700 nuevos casos de
hepatitis crónica, unos 180 de cirrosis hepática y unos 30 de carcinoma
hepatocelular. Estimándose en unas 60.000 personas las portadoras
crónicas del virus, siendo la prevalencia especialmente elevada en los
adultos jóvenes (7).
El número de portadores crónicos del virus de la hepatitis B en todo el
mundo se estima en unos 300 millones de personas, y en
aproximadamente medio millón de personas en España (5).
La infección por el virus de la hepatitis B constituye un gran problema
con coste personal, económico y social, que pueden reducirse instaurando
las medidas preventivas adecuadas.
Medidas preventivas
La introducción de programas de vacunación, dentro de las actividades
realizadas por atención primaria, han demostrado ser eficaces en la
protección frente a la infección por el virus de la hepatitis B.
Actuaciones en recién nacidos
Según los datos epidemiológicos se sabe que aproximadamente el
30-40 % de los portadores crónicos de hepatitis B se debe a una
transmisión vertical. El 70-80 % de los hijos de madres HBsAg (+),
HBeAg (+) se convierten en portadores crónicos de la enfermedad en
los tres primeros meses de vida, y aproximadamente el 25 % de ellos
morirá de cáncer primario de hígado en la edad adulta (8). Las
vacunaciones frente a la hepatitis B en los recién nacidos previenen la
infección y, por lo tanto, las consecuencias derivadas de la misma. En
los lactantes que han recibido 3 dosis de vacuna, el riesgo de
convertirse en portador crónico se redujo entre el 65 y el 90 % (9).
En el año 1991, la Organización Mundial de la Salud recomendó la
vacunación universal de todos los recién nacidos como la medida más
eficaz frente a la infección por el virus de la hepatitis B.

500. Muchos estudios demuestran que uno de los mecanismos más
importantes para la transmisión del virus es desde la gestante
infectada a su hijo, en el parto o en su entorno, sobre todo en el caso
de recién nacidos de madres HBsAg (+). Por ello es tan importante que
se haga una prevención en el momento del nacimiento, siendo muchos
los trabajos que demuestran la eficacia de la inmunoprofilaxis pasiva-
activa (10-15).
Durante el último trimestre de embarazo se recomienda que se
realice en todas las gestantes una determinación de HBsAg para
detectar a las madres portadoras. Esta actividad estaría incluida dentro
del programa de embarazo que se realiza en las zonas básicas de
salud. Los resultados serán anotados en la cartilla de embarazo de la
mujer. Cuando llegue el momento del parto, y según los resultados
serológicos anotados por atención primaria en la cartilla de embarazo,
el personal sanitario hospitalario puede encontrarse dos situaciones:
recién nacidos de madres HBAg (−) y de madres HBsAg (+).
Recién nacidos de madres HBAg (−)
Se administrará la primera dosis de vacuna en el mismo paritorio, o
antes que el niño abandone el hospital, anotando la dosis en la
cartilla de salud infantil.
Las siguientes dosis serán administradas por el personal de
enfermería de las zonas básicas de salud. La segunda dosis se
recomienda que se administre antes de los 2 meses de edad. El
intervalo mínimo entre la primera y segunda dosis debe ser de 1
mes. La tercera dosis se administrará en atención primaria a los 6
meses de edad. Es importante hacer coincidir las dos últimas dosis
con las dosis del calendario habitual del niño, para evitar mayor
número de consultas. Es importante recordar que si no se dio la
primera dosis al nacer, deben recibirse las tres dosis antes de los 18
meses de edad (16).
Recién nacidos de madres HBsAg (+)
En este caso es importante administrar una dosis (0,5 ml) de
inmunoglobulina frente a la hepatitis B (HBIG) en el momento del
parto o antes de las primeras 12 horas después del nacimiento.
Igualmente, se administra la primera dosis de vacuna contra la
hepatitis B. La segunda dosis se administrará en atención primaria al
mes del nacimiento y la tercera dosis a los seis meses.
Es importante determinar a los 9 meses-1 año del nacimiento el
HBsAg y el anti-HBs para comprobar si el niño se ha inmunizado; si
no fuera así, puede administrarse una cuarta dosis.
Para conseguir un alto nivel de detección y vacunación de los hijos
de madres portadoras es muy importante la coordinación entre los
responsables de la vacunación en atención primaria y los que
realizan el seguimiento del embarazo y parto (8).

501. Actuaciones en adolescentes
El programa de vacunación en adolescentes se justifica en la
protección de los adolescentes antes de que inicien las relaciones
sexuales o puedan adquirir conductas de riesgo. Se recomienda la
vacunación que se realice en la escuela, ya que nos garantiza una
mayor cobertura vacunal, pues durante esta época de la vida los
jóvenes acuden poco a los servicios sanitarios. La edad óptima para
vacunar contra la hepatitis B sería los 11-14 años, que protegería de
manera inmediata a este grupo de edad que pronto adquiere
conductas de riesgo. La vacunación se realiza con tres dosis a los 0, 1
y 6 meses. No se piden con anterioridad marcadores prevacunales ni
posvacunales, es decir no se realiza un cribado previo.
Actuaciones en grupos de riesgo
Debido a que los costes económicos hacen imposible una vacunación
universal de la población adulta, es necesario ajustar los grupos de
riesgo, definirlos y poner en marcha programas de vacunación. Estos
grupos podrían incluir:
1.ADVP. Se podrían captar a través de los programas de
mantenimiento con metadona, y en cualquier otro programa de salud
que se realice por los equipos de atención primaria.
2.Personal sanitario expuesto a riesgo ocupacional/laboral.
3.Homosexuales activos y bisexuales.
4.Personas con enfermedades de transmisión sexual.
5.Personas que viven en instituciones cerradas: prisiones, asilos,
instituciones para deficientes mentales, etc.
6.Familiares de portadores del virus de la hepatitis B.
7.Pacientes dializados o trasplantados.
8.Personas receptoras de sangre y hemoderivados.
9.Personas que viajen a zonas endémicas de la enfermedad.
10.Personas pertenecientes a determinados grupos étnicos:
gitanos, personas del sudeste asiático, etc.
En la Conferencia de Consenso se asume por unanimidad la
estrategia que contiene las acciones recomendadas a continuación (8):
la vacunación selectiva de grupos de riesgo y la vacunación universal
de los adolescentes y de los recién nacidos.
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

502. La tuberculosis constituye, aún en nuestros días, un auténtico problema
de salud pública en España. A pesar de poner en marcha programas de
control en las diferentes Comunidades Autónomas, tenemos altas tasas de
incidencia de esta enfermedad que no son comparables con la de los
diferentes países europeos.
Actualmente la tuberculosis se asocia frecuentemente a la
seropositividad VIH/SIDA.
Se recomienda que todos los programas de control de la tuberculosis se
enfoquen hacia dos vertientes fundamentalmente (17): control de la
fuente de infección y de los infectados.
La transmisión del bacilo se produce a través de las gotitas de saliva
que se expulsan al toser, estornudar, cantar, etc. La exposición de un
individuo sano a estas gotitas puede determinar su infección, en función
de la contagiosidad del foco, la intimidad del contacto, y su duración en el
tiempo. El 40 % de las infecciones se producen en los cuatro primeros
años de vida, y el 80 % antes de los 15. Entre los 25 y 50 se producirían
tan sólo un 5% más (17).
Actualmente, el único método para diagnosticar la infección tuberculosa
es la prueba de la tuberculina.
Control de la fuente de infección
Las fuentes de infección son los sujetos bacilíferos. Atención primaria
tiene un papel esencial en identificar los posibles «sospechosos» en las
consultas a demanda o programada de medicina o enfermería.
La búsqueda activa de casos se realiza entre los convivientes de
enfermos tuberculosos, en las personas VIH (+), enfermos de SIDA,
adictos a drogas vía parenteral, inmigrantes, residentes en instituciones
cerradas, etc. (18). Se realizan diferentes pruebas para el diagnóstico:
historia clínica y exploración, prueba de la tuberculina y radiografía de
tórax.
Si las pruebas son negativas pero persiste la sintomatología debe
derivarse al especialista correspondiente para un estudio más detallado.
Si alguna de ellas es positiva, o ambas, se piden tres baciloscopias
seriadas de esputo.
Los resultados de la baciloscopia clasifican al individuo en: enfermo de
tuberculosis (si las baciloscopias son positivas, aunque la confirmación
nos la da el cultivo), infectado (si las baciloscopias son negativas y la
tuberculina resulta positiva).
Los enfermos se incluyen en programa y se realizan los controles de la
enfermedad y del tratamiento en las consultas a demanda y programada
de medicina y enfermería de atención primaria, derivándose a un
segundo nivel según se protocolice con los especialistas. Es importante
la labor de enfermería en educación sanitaria con el paciente enfermo
en cuanto a la forma de transmisión de la enfermedad, hábito tabáquico,

503. adherencia al tratamiento «la tuberculosis se cura con la toma regular
del tratamiento». La identificación precoz del caso, su diagnóstico y
tratamiento correcto son por lo tanto el eje básico para el control de la
tuberculosis. Las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre
Tuberculosis (18) han manifestado que la atención primaria es el nivel
fundamental para el desarrollo de cualquier plan de control y también
por su necesaria coordinación con el nivel secundario (19). Las acciones
encomendadas al nivel primario están en la búsqueda de los casos y en
su diagnóstico correcto.
El cumplimiento terapéutico en el caso de la tuberculosis es uno de los
objetivos fundamentales por parte del equipo de atención primaria de
salud. Para la consecución de este objetivo se hace imprescindible la
educación para la salud, integrando las prescripciones y demás cuidados
en el marco personal y familiar del enfermo. El equipo de salud debe
aportar al enfermo y su familia los conocimientos y desarrollar las
actitudes necesarias para obtener un comportamiento positivo, estar
atento al cumplimiento terapéutico y ayudar al paciente a identificar y
superar los problemas que la enfermedad conlleva.
Control de los infectados
En este apartado es necesario realizar dos actividades (17): estudiar
los convivientes del caso índice de tuberculosis y el estudio de
infectados descubiertos en exámenes rutinarios de salud.
En la consulta con el enfermo tuberculoso se realiza una detallada
historia clínica, recogiendo la composición del núcleo familiar que nos
facilitará el diseño del estudio de convivientes.
El estudio se realiza con la prueba de la tuberculina y siguiendo el
denominado método de los anillos de Sjögren, o principio del anillo o
círculo.
En este capítulo no se tratan los tratamientos, quimioprofilaxis
primarias y secundarias de las personas enfermas o infectadas ya que
son objeto de otro capítulo de la obra Salud pública y educación para la
salud. Sí se puede concluir diciendo que la labor de atención primaria, a
través de sus equipos básicos de salud, es fundamental en el control y
tratamiento de la enfermedad tuberculosa, destacando el control de la
infección (estudio de convivientes) como una labor exclusiva de la
atención primaria.
ACTIVIDADES FRENTE AL VIH (+)/SIDA
El síndrome de inmunodeficiencia humana y la infección por VIH han
sido objeto de otro capítulo de la obra Salud pública y educación para la
salud. Por ello simplemente se realiza un pequeño comentario de hacia
dónde debe dirigir sus esfuerzos la atención primaria para el control de la
infección y la enfermedad.

504. España es el país europeo con mayor tasa de SIDA por millón de
habitantes.
Un programa de salud desde el punto de vista de atención primaria
debe dirigir sus esfuerzos hacia (20):
1. Promoción de la salud, detectando y modificando posibles
conductas de riesgo. Actualmente la educación para la salud es una
herramienta fundamental para el control de la transmisión de la
enfermedad. Es importante que las personas tengan conciencia del
problema de salud, que sean capaces de tomar decisiones para evitar
conductas de riesgo, adoptar una actitud social responsable, y evitar
conductas de marginación social (20). Todos estos mensajes deben
incorporarse a la consulta programada, a demanda y en los diferentes
programas de salud (planificación familiar, niño sano, embarazo, etc.).
2. Diagnóstico precoz mediante la búsqueda activa de casos.
3. Estudio de contactos que contribuye al diagnóstico precoz.
4. Seguimiento y tratamiento del paciente infectado o enfermo.
La información es fundamental en un problema de salud pública tan
importante como el SIDA. Desde la consulta o en actividades con la
comunidad deben transmitirse una serie de mensajes básicos y cuyos
contenidos deben ir dirigidos a:
1. Utilización sistemática del preservativo para evitar la
transmisión del VIH y enfermedades de transmisión sexual, así como
embarazos no deseados. Enseñar cómo se utiliza el preservativo
(talleres, charlas, etc.).
2. Informar sobre conductas de riesgo.
3. Asegurar la confidencialidad de la información.
4. Apoyar psicológicamente a infectados, enfermos y cuidadores.
5. Utilización de jeringuillas, formas de esterilización, no
compartirlas, informar sobre programas de intercambio de jeringuillas.
6. Recomendaciones sobre alimentación, estilos de vida, higiene
personal y doméstica, etc.
7. Apoyar e informar a la familia o cuidadores.
Un aspecto importante a cuidar en la puesta en marcha de programas
de actuación frente al VIH/SIDA es la coordinación con diferentes niveles
asistenciales.
Nivel hospitalario. Es preciso establecer protocolos de actuación y
derivación conjuntos que expongan claramente las funciones de cada
nivel, los criterios de derivación, circuito de derivación y, por supuesto, el
mantenimiento de la confidencialidad.

505. Centros provinciales de drogodependencias. Es importante la
coordinación para la captación y seguimiento de los ADVP, inclusión en
programas de mantenimiento con metadona, intercambio de jeringuillas,
etc.
Instituciones penitenciarias. La coordinación es precisa no sólo para el
apoyo en actividades preventivas en determinados colectivos, sino para
asegurar la incorporación del recluso a las actividades del centro de salud
correspondiente en el momento de su libertad, asegurándole una cita en
consulta programada, donde se abre historia y se continúa con el
tratamiento que seguía antes, asegurándole la continuidad no sólo en el
aspecto terapéutico, sino en actividades de educación para la salud,
ayudándole a su reinserción social.
Nos parecen de especial significación las palabras del Dr. Nájera que se
recogen a continuación: «La única forma de luchar con eficacia frente a
esta gran epidemia de finales del siglo XX, que se extenderá en el XXI,
será mediante la adopción de una estrategia nueva, como corresponde a
un nuevo problema, consistente en la combinación de todas las acciones
posibles, tanto científico- médicas como psicosociales en un gran esfuerzo
solidario de concienciación social» (21).
ACTIVIDADES FRENTE A BRUCELOSIS
Es una antropozoonosis considerada como enfermedad profesional por
la legislación laboral con una mayor incidencia en las ocupaciones
relacionadas con el sector agroganadero (pastores, ganaderos,
veterinarios, agricultores, matarifes, etc.) (22-25) y con personal que
trabaje en laboratorios de microbiología (26-28).
En España, el comportamiento de la brucelosis humana durante los
últimos años ha sido variable presentando tasas de incidencia por 100.000
habitantes oscilantes, con 4 picos manifiestos, y valores de 7 en 1943 a 8
en 1991; Andalucía en 1996 tenía tasas de 9,2 (29, 30).
Algunos autores (Ariza, 1985), establecían para nuestro país unas
pérdidas económicas por la brucelosis animal en torno a 14.000 millones
de pesetas, frente a los 2.000 millones que podría costar el desarrollo de
una campaña de saneamiento eficaz.
La brucelosis humana se caracteriza por un conjunto de síntomas
característicos, tales como: sudoración, fiebre elevada de curso oscilante,
cansancio, anorexia, cefaleas, dolores musculares, artralgias, orquitis y
síntomas neuromusculares (neuralgias, mialgias y parestesias), abortos e
infertilidades; con una tendencia a la cronificación y recidiva.
Las especies animales que producen más casos de infección en el
hombre son la oveja y la cabra; sin embargo, también puede afectar al
vacuno, cerdo, perro, rata y animales silvestres que sirven como
portadores. Las vías de contagio conocidas son (31). La vía
cutaneomucosa, la vía digestiva-aérea, y la inoculación directa (por
inoculación accidental en inmunizaciones colectivas de animales, por
vectores como roedores e insectos).

506. Las dos primeras vías son las más frecuentes, en el ámbito rural es la
vía de contagio directo y/o ambiental la de mayor importancia, frente a la
mayor frecuencia de casos por vía digestiva debidos al consumo de
lácteos no higienizados en las áreas urbanas (32).
El período de incubación es variable (entre 5 y 60 días).
Medidas de prevención
El comité mixto FAO/OMS de expertos en brucelosis afirmó que «El
problema de la brucelosis humana sólo se resolverá de una vez para
siempre cuando se elimine la enfermedad del reservorio animal» (33).
Intervención sobre el reservorio animal
1.A través de la ejecución de campañas de saneamiento y
erradicación en las especies ganaderas sensibles (vacuno, ovino y
caprino), que detecten precozmente a través del análisis serológico a
los animales positivos y determinen su posterior sacrificio, así como
la vacunación de los animales entre 3-6 meses de edad.
2.Identificación individual selectiva de los animales saneados y
vacunados.
3.Usar medidas protectoras (guantes y botas) en el manejo de los
animales y limpieza de las cabañas y rediles (educación sanitaria).
4.Control en los movimientos pecuarios.
5.Control sanitario de los animales empleados en la reposición de
los rebaños.
Intervención sobre el entorno medioambiental
1.Destrucción selectiva de tejidos, anejos fetales y abortos
susceptibles de vehicular gérmenes.
2.Depuración sanitaria de las aguas de riego y fecales para evitar
la contaminación a través de alimentos vegetales y/o pastos.
3.Mantener la limpieza y la ventilación en las cabañas, rediles y
establos procediendo a su desinfección periódica.
4.Tratamiento selectivo del estiércol y purines (residuos líquidos
de heces y orina) generados en las explotaciones ganaderas.
5.Evitar el tránsito de ganado por las calles de los núcleos rurales,
así como alejando los rediles y cabañas de los núcleos habitados.
Intervención en higiene alimentaria

507. 1.Vigilancia y control higienicosanitario de la leche y productos
lácteos prohibiendo la comercialización clandestina de aquellos que
no hayan sido higienizados en industrias lácteas autorizadas.
2.Control y erradicación de la venta ambulante ilegal de leche y
derivados.
3.Control y vigilancia higienicosanitaria del procesado tecnológico
y tratamiento térmico en las industrias lácteas.
Intervención en educación para la salud
Debe implicarse a todos los colectivos sanitarios integrados en el
equipo básico de atención primaria a fin de que colaboren en la
educación para la salud dirigida a los distintos colectivos sociales y
profesionales.
1.Actuaciones selectivas en los grupos de profesionales sometidas
a mayor riesgo (ganaderos, agricultores, matarifes, etc.), informando
sobre las características propias de la patología y fomentando los
hábitos higiénicos, la correcta manipulación de los animales y la
creación de actitudes colaborativas en el saneamiento y vacunación
completa de los rebaños.
2.Actuaciones educativas específicas en personal sanitario,
personal docente y autoridades sanitarias municipales.
3.Actuaciones divulgativas-educativas en la población adulta en
general y/o grupos específicos (amas de casa, jubilados, etc.).
4.Actuaciones educativas en escolares.
Vigilancia epidemiológica
Se establecerá un sistema de registro e información que facilite la
investigación epidemiológica sobre la vía de contagio y el agente de
transmisión.
30 Salud mental
A. Porras Cabrera
C. Bilbao Guerrero
INTRODUCCIÓN
La salud es un estado de equilibrio inestable, nunca es permanente ni
definitiva, se modifica de forma continua debido a que las circunstancias

508. internas y/o externas de las personas cambian. Como componentes de la
salud mental se identifican los siguientes: estar en contacto con la
realidad, que significa no sólo orientación, sino también la habilidad para
afrontar los problemas de la vida con criterio realista y aceptar lo que no
puede modificarse; reconocer y aceptar las limitaciones personales;
obtener satisfacciones razonables de la actividad diaria; conocerse a sí
mismo en forma adecuada; ser uno mismo y con actitudes positivas hacia
sí mismo; tener una vida emocional equilibrada; adaptarse a la vida en
sociedad; tener sentimientos de seguridad apropiados; poseer una
filosofía de la vida; convicciones acerca del valor personal y del sentido de
la vida; desarrollar actitudes críticas; poner en juego el espíritu creador en
la vida personal y tener capacidad de enfrentarse con problemas
orgánicos.
CONCEPTO DE SALUD MENTAL
Asumiendo el riesgo que conlleva cualquier definición de salud mental,
se entiende que la que plantea una visión más amplia del concepto de
salud es la de Cook y Fontaine (1): «La salud no es un estado puntual ni
un objetivo concreto. Es un proceso dinámico a lo largo de la vida, un
avance hacia la potencialidad, una sensación interna de vida, sensación
de armonía que proyecta un sentimiento general de vitalidad y que
incluye la capacidad de limitar presiones innecesarias, de mantener
relaciones personales satisfactorias, de aceptarse uno mismo y de
enfrentarse con problemas orgánicos».
SALUD MENTAL EN EL MODELO DE HENDERSON
Los distintos autores abordan en sus modelos la atención a la salud
mental. Sin ser excluyentes vamos a conceptuar el abordaje a la salud
mental desde el modelo de Virginia Henderson, por ser el más universal y
generalizado en la práctica asistencial en nuestro país, por su
representatividad, utilidad y validez.
Según Henderson (2) «La función propia de la enfermera consiste en
atender al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas
actividades que contribuyen a su salud o a su recuperación (o a evitarle
padecimientos en la hora de su muerte), actividades que él realizaría por
sí mismo si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios.
Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esta misión de forma que
ayude al enfermo a independizarse lo más rápidamente posible [...] La
salud consiste en la posibilidad de cubrir de manera independiente, sin
ayuda, las 14 necesidades fundamentales» (2).
Asimismo destaca la autora cuáles son los factores que influyen en la
satisfacción de las necesidades: capacidad intelectual, etapas del ciclo
vital, estado físico, medio familiar y medio sociocultural.
La viabilidad en la satisfacción de cada necesidad, para cada persona,
está en función del grado de dependencia e independencia para su
consecución.

509. La enfermera debe siempre tender a la búsqueda de la independencia
del paciente con la mayor brevedad, evitando la posible sensación en este
de no ser cuidado.
Las causas de no satisfacción de las necesidades son la falta de: fuerza
(no puede), voluntad (no quiere), conocimientos (no sabe).
La concepción holística del hombre y del cuidado que propugna
Henderson, queda patente cuando dice: «Los cuidados básicos prodigados
por las enfermeras son los mismos, se trate de pacientes física o
mentalmente enfermos. En realidad, ambos aspectos son inseparables; las
emociones tienen un efecto físico y los cambios físicos afectan al estado
mental» (2). No obstante, a continuación, se resaltan las necesidades que
de forma más significativa afectan a los componentes de salud mental:
respiración, alimentación, eliminación, movilización, reposo y sueño,
vestirse, temperatura corporal, higiene, seguridad, comunicación, ser
consecuente con sus creencias, trabajar y realizarse, actividades lúdicas y
aprender.
ATENCIÓN A LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
Diferentes estudios coinciden al afirmar que alrededor del 25 % de las
intervenciones que se realizan en el nivel primario corresponden a
demandas asistenciales relacionadas con salud mental.
Teniendo en cuenta que el núcleo de los problemas generales, en la
pérdida de calidad de vida y deterioro de la salud, son los problemas
emocionales y los desajustes psicosociales, debe entenderse que:
1. La concepción holística del individuo y de la salud implica
reconocer el bienestar biopsicosocial como un objetivo prioritario.
2. Los conocimientos actuales sobre salud mental proporcionan
herramientas específicas de intervención para el abordaje de los
problemas de salud desde una perspectiva integral.
3. Los problemas de salud mental, al igual que el resto de los
trastornos que sufren los individuos son susceptibles de prevenir y
atender, al igual que sus recidivas y secuelas.
4. Tradicionalmente los aspectos emocionales y psicosociales han
sido objeto de atención en el nivel primario siguiendo el modelo
biomédico, lo que ha producido que los profesionales busquen causas
biológicas a las demandas de los usuarios, un encarecimiento del coste
de la atención, por incremento de la realización de pruebas diagnósticas
y el peregrinar por distintos especialistas, y la cronificación de la
demanda sin resolución del problema.
Además de todo lo anterior el profesional debe considerar que el
trastorno psíquico alcanza su principal significación no en el orden
biológico, sino en el relacional, tanto intrapersonal como interpersonal; no
se cuenta con la ayuda de un modelo de referencia tan preciso como el
biológico, ni con una teoría del enfermar universalmente aceptada, los

510. criterios de identificación de caso psiquiátrico se construyen más sobre
patrones socioculturales; y el individuo afectado de un trastorno somático
cuenta con recursos para distanciarse psicológicamente del problema,
mientras que una afectación emocional atenta directamente a la propia
identidad, impidiendo o dificultando el reconocimiento del trastorno.
La complejidad de los factores que intervienen en los problemas de
salud mental requiere un modelo conceptual operativo que estructure la
intervención en el nivel de atención primaria, partiendo de una valoración
que englobe:
Aspectos biológicos. Tanto congénitos como adquiridos: etapa del ciclo
vital.
Aspectos personales y subjetivos. Recursos socioeconómicos,
descripción del individuo sobre el problema, recursos personales de
afrontamiento (experiencias anteriores de resolución de problemas),
disposición del individuo a implicarse en el autocuidado y creencias,
valores y compromisos.
Estilo de vida. Relaciones familiares, otras relaciones interpersonales,
conductas de salud/enfermedad, estresores [Inventario de Experiencias
Recientes (3) de Thomas Holmes].
Contexto. Aspectos epidemiológicos, aspectos demográficos, recursos
comunitarios, aspectos socioeconómicos, aspectos culturales.
Demanda. Quién la realiza, por qué ahora y qué espera.
Función del síntoma. Todo síntoma significa comunicación inter-
intrapersonal, por lo que lleva implícito aspectos relacionales (mensajes)
que de alguna manera conforman la interacción entre los individuos. Por
ejemplo, ganancias secundarias, hijo de padres en proceso de
separación, que inicia una serie de síntomas, cuya función es mantener
la unidad familiar.
En cuanto a las conductas terapéuticas que favorecen la relación, se ha
de considerar la propia actitud en relación con la confidencialidad, dando
siempre la garantía de reserva sobre los datos que se manifiestan y el
tiempo de dedicación.
No culpabilizar, identificar los problemas, analizar las causas, dejar que
exprese sentimientos culposos, para así determinar estrategias de
resolución de problemas a partir del desarrollo de sus capacidades de
afrontamiento.
No realizar interpretaciones-señalamientos, dejando que las inferencias
las realicen los propios afectados. No debe trivializarse, dando en cada
caso la importancia y el valor que justamente tiene.
La escucha terapéutica manteniendo una actitud activa y receptiva que
permita un buen contacto.

511. Empatía, consideración positiva de la persona. Coherencia. Todo ello
permite establecer una buena comunicación, viendo el mundo como el
paciente, sin experimentar las mismas reacciones. Por ejemplo, la
enfermera no debe violentarse ante un paciente violento. Debe, en
cambio, ser capaz de explorar sus propios sentimientos, generados a
partir de la conducta violenta del paciente.
Respecto al grado de compromiso-oferta se ha de ser consecuentes con
la propia capacidad de respuesta, y no establecer compromisos que creen
expectativas que no puedan cumplirse. Deben identificarse y concretarse
los problemas, fomentando en el paciente su implicación en el proceso.
Hay que ser flexibles en el proceso de cuidados incorporando las
modificaciones oportunas y valorar la posible derivación hacia otro nivel
asistencial según el caso. Inmediatez-disponibilidad, relacionadas con la
demanda.
CRITERIOS PARA DETERMINAR EL DISPOSITIVO DE
ATENCIÓN
La elección, en gran parte, depende de variables externas al propio
caso, como capacitación en salud mental del equipo básico de atención
primaria, plantilla del equipo de salud mental del distrito, características
generales de la población del distrito sanitario, etc., por lo que los criterios
que se utilicen deben, en último término, ser acordados por ambos niveles
en cada distrito sanitario. No obstante, algunos indicadores pueden
servirnos para una primera delimitación general al seleccionar el
dispositivo de atención más adecuado para cada caso.
Equipo básico de atención primaria. Puede dar cobertura a los trastornos
mentales secundarios a un proceso orgánico, crisis de desarrollo y/o
situacionales, tratamientos psicofarmacológicos estables, riesgo de
marginación social, casos psicosomáticos y atención a los cuidadores
informales.
Equipo de salud mental del distrito sanitario. Actuará en los casos en
que el equipo básico de atención primaria no se sienta capacitado para
una intervención adecuada, la evolución del paciente tienda a la
cronificación, se produzca un deterioro importante de las relaciones inter-
intrapersonales, se requiera un tratamiento con técnicas especializadas y
a solicitud expresa de demanda especializada.
Equipo básico de atención primaria con apoyo de salud mental. Los
casos que se deben ubicar en este nivel, más que por su grado de
complejidad, deben ser elegidos con la finalidad de incrementar el grado
de conocimientos y capacidad de intervención de los profesionales del
equipo.
El cuestionario de detección Self Reporting Questionnaire (SRQ) (anexo
30-1) es una herramienta importante para la valoración y la orientación
del caso.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL

512. Las aportaciones desde enfermería al equipo asistencial se concretan en
actividades preventivas, asistenciales, psicoeducativas y rehabilitadoras
desde el planteamiento que nos es propio:
Proceso diagnóstico. Desde la valoración se establecen los problemas de
salud del usuario, familia y comunidad.
Proceso terapéutico. Desde el desarrollo del plan de actividades
específico para resolver el problema identificado.
Dentro de las actividades con especial interés para enfermería está la
visita domiciliaria, ya que representa una de las principales herramientas
de nuestra labor, no sólo desde el punto de vista de la valoración in situ
del paciente, familia y comunidad, sino también para el cumplimiento del
proceso terapéutico.
VISITA DOMICILIARIA
La visita domiciliaria, en sí misma, conlleva el acercamiento al núcleo
familiar, al entorno o contexto del paciente, a conocer aspectos que
difícilmente pueden conocerse en la consulta. El trabajar en el propio
terreno donde, presumiblemente se da el «conflicto», nos proporciona una
visión mucho más completa del problema en tanto nos permite valorar
variables contextuales y de interrelación no observables en otro ambiente,
así como un mejor seguimiento en determinados casos y una valoración
del nivel de cumplimiento de los compromisos adquiridos en programas o
procesos de atención planificados.
Por lo tanto, nos hemos de referir forzosamente a determinados
aspectos que nos permiten identificar variables significativas de la visita
domiciliaria. Dichos aspectos se refieren al tipo y procedencia de la
demanda, tipos de visitas en función de los objetivos que nos planteemos
e información que nos puede aportar sobre el contexto de la vivienda, la
dinámica familiar y la propia historia del proceso.
Demanda
Las demandas de visita domiciliaria pueden ser muy variadas, por lo
que nosotros nos vamos a referir a las más habituales, pero que
aglutinan el amplio abanico de las posibles.
Demanda familiar. Solicitados por algún miembro de la familia con
autoridad y criterio para ello. En el centro de salud se valora, mediante
una amplia recogida de datos sobre el paciente, los problemas
planteados, evolución histórica, etc.; en caso de paciente en tratamiento
o suficientemente conocido se obvia determinada información,
seleccionando aquella más interesante.
Demanda judicial. Responde a la solicitud del juez. Por lo general se
trata de situaciones de especial conflictividad, que requieren
actuaciones de valoración con alta probabilidad de ingreso. Este tipo de
actuaciones suelen hacerse desde el equipo de salud mental.

513. Propio paciente. Suele responder a situaciones donde el sujeto
pretende mostrar algo referido a su dominio, o bien para mediar en
situaciones de conflicto relacional con su entorno; o sea, tendentes a la
reafirmación del sujeto, o como juez de conflictos.
Agentes de salud. Son los miembros de la comunidad que puedan
ejercer como actores en el proceso de atención de forma directa o
indirecta, quedando excluidos los profesionales sanitarios de atención
primaria. La visita se justifica en función de actuaciones tutoriales de los
referidos agentes y basadas en compromisos de respuesta, por nuestra
parte, ante la situación que genera la demanda.
Iniciativa del equipo. Se plantea en función de consideraciones que
éste estima, concluyendo la necesidad de la visita con la intención de
lograr algunos objetivos que deben enunciarse.
Demanda de los vecinos y/o amigos. Se da en casos en los que el
paciente vive solo, o con familias muy desestructuradas, o donde el
vecindario no es tolerante con la problemática resultante de la conducta
del paciente y su familia.
Tipo de visita
El tipo de visita domiciliaria se aplica en función de los objetivos que
se persigan con la misma, puesto que éstos definen las actuaciones que
se requieren para desarrollarla con garantía de éxito y conforman o
estructuran su procedimiento y contenido.
Visitas de seguimiento
Se realizarán según un programa de seguimiento de la evolución del
paciente y su familia. Pretenden consolidar situaciones que se hayan
previsto como objetivos del programa, apoyo a la familia, evaluación y
control del caso, educación o adiestramiento de su entorno
socio/familiar, entre otros.
Intervención en crisis
Son, por lo general, las de mayor complejidad y requieren un
adiestramiento especial en el manejo de transferencias y transacciones
en relación a las distintas situaciones, donde la capacitación y el saber-
estar se conjugan para manejar todas las variables imprevistas y
controlar la situación, reconduciéndola hacia planteamientos que
permitan ejecutar las actividades requeridas para resolver el conflicto.
Estos casos suelen ser asumidos por el equipo de salud mental.
Hospitalización a domicilio
Requiere una valoración especial por parte del equipo junto al de
salud mental. Pretende cubrir distintos objetivos, entre los que se
incluyen: prestar cuidados similares a los del hospital en condiciones

514. de contacto con su entorno, mantener al enfermo dentro del marco
familiar, implicar a la familia en el tratamiento y seguimiento del
paciente y evitar el desarraigo. Es necesario un análisis del núcleo
familiar, su dinámica y los posibles agentes que pueden garantizar un
seguimiento coherente con los planteamientos del programa.
Visitas exploratorias
Tienen como objetivo básico la búsqueda de información sobre los
distintos aspectos que puedan interesar en relación con el caso, la
captación de miembros de la familia y su implicación, la valoración de
las condiciones medioambientales y de habitabilidad de la vivienda, la
dinámica de relaciones familiares, su historia, etc.
Visitas para el ingreso
Este tipo de visita tiene un objetivo preestablecido claro en función
de los conocimientos y evaluaciones del caso que ya se tienen por
valoraciones previas o bien por haberse recibido orden judicial al
respecto, siendo éste, por lo general, el ingreso en una unidad de
agudos de hospitalización. Pueden aparecer variables de agresividad,
de abandono, de deterioro intelectual o mental, con sintomatología
florida y/o en especial llamativa por la importancia de la alteración.
Nuestra actuación debe estar en consonancia con el caso y responder
a la situación según lo requiera. Es conveniente contar con la
participación y/o asesoramiento de miembros del equipo de salud
mental.
Preparación del alta
Se realizan cuando estando el paciente ingresado se inicia el proceso
de reintegración a su medio natural, para ello es necesario valorar la
situación de la familia, su disponibilidad, la evolución de la relación
durante el ingreso e informarles de la situación evolutiva del proceso y
de las medidas, conductas o necesidades que puedan ser de interés
para la familia. Este tipo de visitas suele ser asumido por los miembros
del equipo de salud mental.
Realización de programas específicos
Se enmarcan dentro de las actividades programadas en un proceso
debidamente objetivado y temporizado, en el cual se pretenden logros
encaminados a la integración, prevención, curación o educación del
núcleo familiar. Cada programa debe considerarse una planificación de
todo el proceso, incluyendo la evaluación continua en sentido
operacional y evolutiva del caso, además de la final, que nos lleva a
determinar su logro o nos orienta en otros posibles programas de
diseño complementario o de nueva orientación.
Visitas institucionales

515. Se incluyen como visitas domiciliarias cuando el paciente se
encuentra ingresado en una residencia o institución que realiza la
función de su domicilio habitual. Suele tenerse una relación más
amplia con la institución dando cobertura al resto de los ingresados,
considerando a los cuidadores como agentes de salud, coordinándose
y compartiendo responsabilidades en el seguimiento de los cuidados,
intercambio de información, etc.
Uso del teléfono
Si consideramos que uno de nuestros grandes problemas es el
tiempo y, por consiguiente, la eficiencia sabiendo administrarlo, debe
usarse el teléfono como un instrumento de contacto que nos evitará
muchos viajes y visitas innecesarias, puesto que nos puede facilitar
puntual información, siempre que se cuente con colaboradores de
confianza en el entorno familiar y/o social.
Información que aporta
La información que nos aporta la visita, básicamente, está referida a la
historia del proceso, el contexto de la vivienda y la dinámica familiar.
Historia del proceso. En cada visita pueden aparecer nuevos datos,
nuevas «pistas» exploratorias que nos orienten en aspectos ocultos o poco
valorados por nosotros, por ello se debe estar siempre receptivos a la
información para captar nuevas vías de exploración y extraer nuevos
datos que completen la historia.
Contexto de la vivienda. El análisis, básicamente visual, de la vivienda
aporta gran cantidad de información sobre aspectos de relación, cultura,
creencias, afectos, e incluso roles dentro del núcleo familiar. Una
fotografía y su lugar de colocación puede informar del puesto y
consideración que el miembro de la familia tiene en el grupo o para el
líder (casi siempre la madre). La pintura, la decoración, el mobiliario, la
limpieza, la distribución, las zonas comunes y privadas, la calidad y el
tamaño de la vivienda, su ubicación, etc., orienta sobre hipotéticos
aspectos de la familia que debe confirmarse, además de usarlos como
motivo de conversación exploratoria.
Dinámica familiar. Uno de nuestros principales objetivos se centra en
este apartado. El estudio de la dinámica familiar permite situar el
problema en su justo término, dándonos claves de su estructura, los roles,
límites y mecanismos de interacción interpersonal. Siendo un sistema
abierto, se valora el nivel de apertura para con el medio en el que se
desenvuelve el núcleo familiar desde una perspectiva intergrupal; el trato
con los vecinos, las relaciones de amistad, respeto y tolerancia o rechazo
de éstos para con el problema, el nivel de inserción o aislamiento del
«paciente identificado» y cuantos datos creamos convenientes según el
caso que nos ocupe.
En todo conflicto existen posiciones divergentes respecto al tratamiento
y solución de éste. Esto genera que se formen grupos o unidades de

516. opinión que pueden entrar en confrontación de forma directa o indirecta
para imponer sus tesis o bien para eludir o aceptar responsabilidades.
Estos grupos, que muchas veces defienden intereses no manifiestos, se
muestran en la interacción. Los más fuertes suelen arrastrar a los más
débiles hacia sus posiciones, que en determinados casos pasan por utilizar
mecanismos, incluso, coercitivos, creando o mostrando dependencia en
un planteamiento mercantilista de las relaciones (yo te apoyo, tú me
apoyas). Por otro lado, existe el elemento de la culpa. El conflicto que se
está viviendo en el núcleo familiar, donde el paciente identificado puede
ser el sujeto más débil, por donde se rompió la cuerda con los conflictos
familiares, provoca la necesidad de identificar culpables, por lo que todos
rehuyen esta imputación en un intento de implicar a los demás en ésta. En
todo caso, la dinámica relacional, aprendida e instaurada con el tiempo,
podrá mantener una tendencia morbosa donde se sustentan posiciones
que perpetúan el conflicto. Si se considera que en toda situación existen
ganancias secundarias para diferentes miembros del grupo y que la
homeostasis o el equilibrio del sistema puede pasar por no cuestionar
determinados papeles o roles de algunos componentes, se observa que la
modificación de las interrelaciones hacia una dinámica de crecimiento de
todos los miembros de la familia reviste especial dificultad y que cuando
se inicia una acción terapéutica no puede predecirse con exactitud su
final, puesto que en la negociación del proceso homeostático se
reconduce la situación hacia lugares o acuerdos que no se han
considerado previamente. En todo caso, deberemos prestar atención a
estos procesos para poder controlar las desviaciones que nos alejen del
objetivo planteado.
Por otra parte, deben detectarse las necesidades que el paciente y su
familia presentan, en cuanto a los cuidados de enfermería. De esta forma,
se planifica un proceso de atención coherente, dando satisfacción a las
mismas y procurando la implicación del colectivo familiar.
Preparación y planificación
La preparación de la visita es primordial. Ante todo, debe emplearse una
cierta metodología que permita dar sentido a la misma. Para ello,
consideraremos:
1. Concertar la cita con la familia, salvo situaciones excepcionales,
permite garantizar su realización, si bien puede ser alterado el medio en
función de la imagen que pretendan darnos.
2. Revisar el historial con objeto de ponernos al día y recordar
cuantos datos nos puedan orientar.
3. Determinar los objetivos a cubrir de tal forma que permita una
correcta evaluación de los mismos.
4. Establecer las estrategias precisas para la consecución de los
objetivos.
5. Implementación en función de la planificación, si bien pueden
encontrarse situaciones que obliguen a modificar nuestros planes, total o

517. parcialmente, para lo cual es necesario nuestro buen criterio y la
capacidad de improvisación como respuesta a demandas no previstas.
Observación y comunicación
Nuestra principal arma para cumplir los objetivos con la familia y el
paciente es la interacción. Mediante ella, en un proceso de comunicación
pluridireccional puede modelarse la situación, dar forma a las relaciones
en el núcleo familiar, recabar información, formar agentes de salud, crear
actitudes de colaboración, obtener datos precisos que enriquezcan el
historial, utilizando un lenguaje adaptado al nivel sociocultural de los
receptores. Sin embargo, se ha de considerar que no todos empleamos los
mismos códigos y símbolos, que existen matices de valoración, que la
propia familia puede haber creado códigos especiales compartidos por dos
o más miembros, que existen paradojas y contradicciones difícilmente
comprensibles. En todo caso, el lenguaje que utilicemos debe adaptarse al
nivel sociocultural de los receptores para garantizar su comprensión.
Pero no sólo debe valorarse la comunicación verbal, sino que se analiza
la no verbal: los tonos, gestos, movimientos, miradas, posturas, las
imitaciones, la disposición de los asientos, las proximidades y lejanías
espaciales, la presencia del mobiliario, la presentación de la vivienda.
Evaluación
Debe considerarse en una doble vertiente. Por un lado, se procede a
evaluar la propia visita entendida como instrumento, su forma y
desarrollo, la metodología y, en general, los aspectos técnicos de la
misma. Por otro, debe evaluarse el sistema familiar, en especial el proceso
del paciente, su estado, necesidades, los objetivos planteados, los
cambios producidos en el entorno, etc.
Consideraciones generales
Por último, la visita domiciliaria de enfermería presenta claras ventajas:
1. Para el paciente, al que se facilita el acceso al sistema, se le
realiza un seguimiento con carácter evolutivo y preventivo, se siente
más protegido ante la posible adversidad, se le ayuda en el proceso de
inserción o reinserción en su entorno, recibe apoyo con carácter de
autoridad.
2. Para la familia, dándole un apoyo técnico y psicoeducativo, se le
orienta en el tratamiento y evolución del proceso, se le implica y educa
en su caso en concreto, se le garantiza cobertura y sobre todo se le
atiende sin necesidad de desplazarse al centro.
3. Para el sistema, evitando ingresos y reduciendo gastos,
permitiendo una mejor calidad de vida del ciudadano, controlando el
proceso morboso y reinsertando al paciente, etc.

518. No obstante, existen otros aspectos y consideraciones que deben
tenerse en cuenta, como son:
1. Evitar las excesivas implicaciones por nuestra parte, puesto que
podemos crear una proyección sobre nosotros de responsabilidades que
deben ser asumidas por la familia y el propio paciente.
2. Cumplir las expectativas y pactos que se realicen con el grupo o
los miembros del mismo.
3. Mantener la neutralidad propia del terapeuta, rehuyendo de las
manipulaciones de los diferentes componentes de la familia. 4. No
asumir responsabilidades ajenas situándolas en el sujeto que les
corresponda.
PROGRAMAS DE SALUD MENTAL
Se entiende por programa el conjunto organizado de acciones y
operaciones que deben realizarse para alcanzar un objetivo determinado,
con indicación precisa de su cronología. Esto implica que para cada
situación específica debe establecerse un programa concreto. En nuestro
caso, están destinados a fomentar la salud mental de los individuos y/o
grupos, mediante objetivos claros y bien definidos. En este sentido, los
anexos nos presentan ejemplos de programas especiales, como son:
atención a pacientes con alto riesgo de hospitalización (anexo 30-2),
atención a pacientes crónicos (anexo 30-3), atención en salud mental
infantil (anexo 30-4) y ordenación de la demanda de atención en salud
mental (anexo 30-5).
Siguiendo a Lluch en Rigol (4) pueden establecerse dos grandes campos
de actuación; por un lado, los de intervención directa sobre el individuo y,
por otro, los centrados en el entorno.
Programas de intervención sobre el individuo
Sus objetivos son el desarrollo e incremento de habilidades y recursos
personales para que sea lo más positiva posible la interacción consigo
mismo y con el entorno. Éstos pueden ser:
Programas por grupos de edad. Infantil, adolescentes, adultos y tercera
edad. Ello nos permite establecer grupos homogéneos donde aplicar
con mayor éxito técnicas grupales o individuales en base a la
problemática de cada etapa de desarrollo.
Programas por grupos potenciales de riesgo o «población de riesgo».
Referidos a hijos de padres esquizofrénicos, poblaciones reclusas,
separados, amas de casa, etc. En todo caso debemos considerar que
éste es un segmento de la población que requiere en mayor medida de
nuestra atención, siendo objetivo básico la prevención de problemas o
trastornos específicos de cada grupo potencial.

519. Programas por situaciones potenciales de riesgo relacionados con el
ciclo evolutivo. En relación con la escuela, cambio de curso y/o colegio,
primeras relaciones íntimas, emancipación, nacimiento de hijos,
embarazo, crianza, jubilación, etc. Los cambios que se producen a lo
largo del ciclo vital implican de manera sistemática el acople a nuevas
situaciones, llevando a un proceso de maduración según la
capacitación del individuo para su afrontamiento y el resultado final del
ajuste. En este sentido, la enfermera participa en programas
específicos que facilitan el referido ajuste mediante trabajo con grupos
o de forma individual.
Programas de modificación de estilos de vida. En ellos se incluyen la
alimentación, actividad física, hábitos tóxicos, estrés, habilidades
sociales, actividades lúdicas, relaciones interpersonales y familiares,
creatividad, adaptabilidad interactiva con el medio, etc. Este tipo de
programas es de aplicación más general, en tanto no son específicos
de salud mental, sino que se refieren a conductas saludables
encaminadas a la mejora de la calidad de vida del ciudadano.
Programas sobre el entorno
Su objetivo es crear un contexto que facilite los recursos y el acceso a
los mismos. En este sentido actuaremos sobre la identificación y cambio
de contextos que impliquen alto riesgo; creación de grupos de ayuda
que permitan la optimización de las redes de apoyo social; grupos
psicoeducativos y de encuentro para familiares de pacientes y
optimización de los sistemas de servicios de salud.
Otros programas
Por otro lado, desde el equipo de salud mental pueden acometerse
programas más específicos y de mayor especialización, siguiendo los
criterios de los grupos psicoeducativos, dirigidos a atender a los
individuos en relación con los problemas que, de forma particular, se
manifiestan en cada uno como consecuencia de padecer algún gran
síndrome y que presenten problemática común. Entre otros mencionar
los de automedicación, ansiedad, prerrequisitos, ejercicios motóricos,
habilidades sociales, hipertensos, estrés del ejecutivo, amas de casa y
apoyo a cuidadores informales.
BIBLIOGRAFÍA
1.Sue Cook J, Lee Fontaine K. Enfermería psiquiátrica. Madrid:
McGraw-Hill-Interamericana, 1990.
2.Henderson V, Nite G. Enfermería. Teoría y práctica. México:
Prensa Médica Mexicana, 1987.
3.Davis M, Mckay M, Eshelman ER. Técnicas de autocontrol
emocional. Barcelona: Martínez Roca, 1990.
4.Lluch T. Programas de salud mental. En: Rigol A, Ugalde M, eds.
Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Barcelona: Salvat, 1991.
LECTURAS RECOMENDADAS

520. Caballo V. Manual de evaluación y entrenamiento de habilidades
sociales. Madrid: Siglo XXI, 1993.
Castilla del Pino C. Vieja y nueva psiquiatría. Madrid: Alianza, 1978.
Cautela JR, Groden J. Técnicas de relajación. Barcelona: Martínez Roca,
1985.
Davis F. La comunicación no verbal. Madrid: Alianza, 1987.
DSM-III-R. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Barcelona: Masson, 1988.
Fernández-Abascal EG. Hipertensión: Intervención psicológica. Madrid:
Eudema, 1993.
Freud S. El yo y el ello. Madrid: Alianza, 1973.
Henderson V. Principios básicos de los cuidados de enfermería.
Genève: CIE, 1971.
Labrador FJ. El estrés: Nuevas técnicas para su control. Madrid: Temas
de hoy, 1995.
Lazarus RS, Folkman S. Estrés y procesos cognitivos. Barcelona:
Martínez Roca, 1986.
Mateo I. Guía para la Elaboración del Programa de Salud Mental en
Atención Primaria de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo,
1989.
Mayor J, Labrador FJ. Manual de modificación de conducta. Madrid:
Alhambra Universidad, 1990.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración del
programa de salud mental en atención primaria de salud. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986.
Minuchin S. Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa, 1979.
Organización Mundial de la Salud. Enfermería en acción. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
Rojí B. La entrevista terapéutica: comunicación e interacción en
psicoterapia. Madrid: Cuadernos de la UNED, 1986.
Watzlawick P, Helmick J, Jackson D. Teoría de la comunicación humana.
Barcelona: Herder, 1981.
ANEXO 30-1 Cuestionario de detección Self
Reporting Questionnaire (SRQ)
Estudio colaborador de la OMS sobre
estrategias para extender los servicios de
salud mental

521. Fecha: _____ /_____/_____
Nombre del paciente:
______________________________________________________________________
Edad: _____ años
Sexo: M F
Motivo de la consulta:
1.
________________________________________________________________________
___________
2.
________________________________________________________________________
___________
3.
________________________________________________________________________
___________
4.
________________________________________________________________________
___________
5.
________________________________________________________________________
___________
Sí
No
1.
¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?
□
□
2.
¿Tiene mal apetito?
□
□

522. 3.
¿Duerme mal?
□
□
4.
¿Se asusta con facilidad?
□
□
5.
¿Sufre de temblor de manos?
□
□
6.
¿Se siente nervioso, tenso o aburrido?
□
□
7.
¿Sufre de mala digestión?
□
□
8.
¿No puede pensar con claridad?
□
□
9.
¿Se siente triste?
□
□

523. 10.
¿Llora usted con mucha frecuencia?
□
□
11.
¿Tiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias?
□
□
12.
¿Tiene dificultad para tomar decisiones?
□
□
13.
¿Tiene dificultad en hacer su trabajo? (¿Sufre usted con su
trabajo?)
□
□
14.
¿Es incapaz de desempeñar un papel útil en su vida?
□
□
15.
¿Ha perdido interés en las cosas?
□
□
16.
¿Siente que usted es una persona inútil?
□
□

524. 17.
¿Ha tenido idea de acabar con su vida?
□
□
18.
¿Se siente cansado todo el tiempo?
□
□
19.
¿Tiene sensaciones desagradables en su estómago?
□
□
20.
¿Se cansa con facilidad?
□
□
Puntuación de las preguntas 1-20
Se suman las respuestas afirmativas. Si la puntuación es 11 o
más, se debe hacer una cita para una visita de seguimiento
21.
¿Siente usted que alguien ha tratado de herirlo en alguna
forma?
□
□
22.
¿Es usted una persona mucho más importante que los que
piensan los demás?
□
□
23.

525. ¿Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento?
□
□
24.
¿Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no
pueden oír?
□
□
25.
¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con
movimientos de brazos y piernas; con mordeduras de la lengua
o pérdida de conocimiento?
□
□
Si algunas de las preguntas 21-25 se responden
afirmativamente (Sí), deben hacerse gestiones para iniciar el
seguimiento de este caso
Si el comportamiento de un paciente parece ser evidentemente
raro o extraño (p. ej., suspicaz, habla demasiado, triste o llora),
debe también hacerse un nuevo control de seguimiento,
independientemente de las respuestas que se hayan dado en
este cuestionario hasta el momento
Si el paciente no respondió al cuestionario, indique la razón por
la que no lo hizo
El paciente no quiso cooperar
□
El paciente no entiende las preguntas*
□
El paciente no puede hablar claramente*
□
Otra razón (especifíquela)*
□

526. Si se ha marcado alguna de las casillas marcadas con el
asterisco, deben hacerse arreglos para tener una entrevista de
seguimiento
Mediante la aplicación de este cuestionario, puede saberse si la
persona tiene una alta posibilidad de sufrir una enfermedad
mental: es decir, cuando entre las primeras 20 preguntas haya
11 o más respuestas afirmativas, o cuando entre las preguntas
del número 21 al 25 haya una o más respuestas positivas. En
este caso, derive al equipo de salud mental
De I. Mateo (1990).
ANEXO 30-2 Características generales del
programa especial de atención a pacientes con
alto riesgo de hospitalización
Justificación
La existencia de un colectivo de pacientes con sintomatología compleja
y elevado nivel de conflictividad social (causa y resulta de su patología y
de sus inadecuaciones al medio concreto) con elevado riesgo de recurrir
a servicios hospitalarios y judiciales (y por tanto de cronificación
institucional)
Al igual que el colectivo de pacientes crónicos (con el que se
entremezclan en bastantes zonas), sus necesidades de atención
continuada corren el riesgo de ser marginadas entre la demanda global
que llega a los equipos
Objetivos
Garantizar la permanencia en la comunidad de los pacientes con un
adecuado nivel de integración social y disminuir el tiempo total de
hospitalización mediante:
• El seguimiento continuado
• La adecuada programación de los dispositivos que deben
intervener
• El apoyo del entorno social
Ámbito de aplicación
Área functional
Dispositivos más directamente implicados
Equipo de salud mental de distrito
Unidad de salud mental de hospital general
Hospital de día

527. Comunidad terapéutica
Principales actividades
Identificación de factores de riesgo
Coordinación de intervenciones
Intervención en crisis
Hospitalización domiciliaria
Consulta de enfermería
ANEXO 30-3 Características centrales del
programa especial de atención a pacientes
crónicos
Justificación
La existencia de un bloque de pacientes con elevada tendencia a la
cronicidad, basada en una multiplicidad de factores clínicos y sociales,
con un papel importante de las intervenciones recibidas a lo largo de su
proceso patológico
Pacientes que exigen un seguimiento continuo, de inicio precoz,
coordinando distintas actuaciones sanitarias y sociales y con frecuencia
de larga duración. Por lo que corren el riesgo de perderse entre el
volumen global de demanda de atención, reforzando la tendencia a
segregarlos de la vida social active
Objetivos
Garantizar los máximos niveles posibles de funcionalidad personal y
social de los pacientes con riesgo de cronificación mediante:
• El control precoz de factores de riesgo
• La atención continuada y global
• La coordinación de los distintos servicios (sanitarios y sociales)
implicados
Ámbito de aplicación
Inicialmente provincial (mientras exista el hospital psiquiátrico)
Área functional
Dispositivos más directamente implicados
Equipo de salud mental de distrito
Unidad de rehabilitación

528. Otras unidades específicas
Servicios socials
Principales actividades
Identificación de factores de riesgo de cronicidad
Coordinación de intervenciones
Consulta de enfermería, visita domiciliaria
Programas específicos de rehabilitación
Apoyo a servicios sociales
ANEXO 30-4 Características básicas del
programa especial de atención en salud mental
infantil
Justificación
La importancia clínica, epidemiológica y social de la patología psíquica
en la infancia y la adolescencia, su complejidad y especificidad, así como
la relativa escasez y descoordinación de los dispositivos de atención.
Unido a la deficiente formación en este área de los profesionales no
estrictamente especializados en salud mental infantil
Objetivos
Aumentar la cobertura de las necesidades de atención en salud mental
de la población infantil y adolescente mediante:
• Ordenación de su atención en el conjunto de la red
• Compromiso activo de cada uno de los escalones asistenciales
• Coordinación intersectorial
Ámbito de aplicación
Área functional
Dispositivos más directamente implicados
Equipo de salud mental del distrito
Unidad de salud mental infantil
Servicios sanitarios generales
Dispositivos no sanitarios de atención al menor
Principales actividades

529. Entrevistas de evaluación especializada
Apoyo al primer contacto
Coordinación intersectorial
Sistematización del acceso a la unidad de salud mental infantil
Sistematización de las intervenciones
ANEXO 30-5 Características básicas del
programa especial de ordenación de la demanda
de atención en salud mental
Justificación
El desarrollo de una única red de servicios comunitarios supone la
unificación de los dos grandes bloques de demanda de atención
psiquiátrica, históricamente configurados por los servicios tradicionales:
el relacionado con el Hospital Psiquiátrico y el procedente de las
consultas ambulatorias de neuropsiquiatría de la seguridad social
La magnitud de esas demandas, su frecuentemente inadecuada
formulación y la novedad de planteamientos de los servicios de salud
mental exigen una actuación sistemática que impida el bloqueo de los
dispositivos. Y, con él, la pervivencia de mecanismos inadecuados de
atención
Objetivos
Ordenar el flujo de entrada en los servicios especializados para permitir
una atención correcta a los problemas de salud mental, mediante:
• La canalización de la demanda de atención sanitaria a través de
servicios de atención primaria
• La sistematización del primer contacto de la población con los
servicios
• El fomento de la responsabilidad de los equipos sobre los
problemas de su ámbito de actuación
• La programación de intervenciones de los equipos
Ámbito de aplicación
Distrito sanitario
Dispositivos más directamente implicados
Equipo básico de atención primaria Equipo de salud mental del distrito
Unidades específicas de salud mental de referencia
Principales actividades

530. Apoyo al «primer contacto» en los equipos básicos
Entrevista de evaluación especializada
Sistematización de las actividades del equipo
31 Salud del anciano
J. Pérez Villar
M. C. Jiménez Díaz
A. Moreno Corredor
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de las poblaciones es una nueva situación no conocida
antes por la humanidad, y este fenómeno es más notorio en los países
industrializados. Las causas deben relacionarse con el descenso de la
natalidad, la disminución de la morbimortalidad tras los progresos
sanitarios y sociales, sin olvidar tampoco los efectos de las corrientes
migratorias.
Los índices de envejecimiento en los países desarrollados han crecido de
manera vertiginosa, situándose las tasas actuales para los mayores de 65
años en un 15 % para el centro y norte de Europa y en un 13 % en
España. Si se mantienen las tendencias actuales de fecundidad y no se
producen migraciones exteriores masivas, las personas mayores de 60
años supondrán en el año 2010 más del 20 % de la población total
española (1).
Los problemas de salud en los ancianos presentan una serie de
peculiaridades, y es que son varios los que interactúan entre sí
(pluripatología). Igualmente presentan problemas de salud específicos de
su edad y otros con mayor incidencia que en edades previas. Además del
mayor número de padecimientos debe tenerse en cuenta la presencia de
problemas sociales, psicológicos y de comportamiento (soledad, pérdidas
afectivas, perdidas económicas, necesidad de cuidadores, etc.).
Especial mención requieren los conocidos como grandes síndromes
geriátricos, tales como las caídas, incontinencia urinaria, síndrome de la
inmovilidad, yatrogenia medicamentosa, etc.
Las personas mayores de 65 años son quienes generan una mayor
demanda medicosanitaria, con una utilización del 50% del tiempo
profesional en atención primaria y un 62 % del gasto farmacéutico (2). Las
enfermedades osteoarticulares y la hipertensión son los motivos más
frecuentes de consulta en atención primaria en este grupo de edad,
seguidos de las enfermedades del corazón y los problemas respiratorios.
Representan el 15 % del total de los ingresos hospitalarios. La
frecuentación hospitalaria está muy por encima del resto de grupos de
edad. Las causas más frecuentes de ingreso son enfermedades de aparato

531. circulatorio, las del aparato digestivo, tumores y las enfermedades del
aparato respiratorio.
El 81 % de los varones y el 87 % de las mujeres mayores refieren en la
Encuesta Nacional de Salud padecer alguna enfermedad crónica (3). Las
más frecuentes en ambos sexos son las osteoarticulares y la hipertensión.
La bronquitis y dolencias de estómago son también frecuentes en los
varones; las varices, los problemas de los pies, problemas psíquicos y
dolores de cabeza en las mujeres.
Los déficit sensoriales constituyen un importante problema de salud, el
75 % de los mayores de 64 años tienen problemas de visión y el el 30 %
de audición.
La presencia de demencias oscila, según las fuentes, entre un 6 y un 12
% en los mayores de 64 años, de los cuales entre un 40 y un 75 % son
enfermedad de Alzheimer. Según las estimaciones para el año 2000
puede haber unas 500.000 personas afectadas de demencia y más de la
mitad serán casos de Alzheimer.
El 7,5 % de las personas de este grupo de población sufren síntomas de
depresión y el 6,6 % de ansiedad.
El sentimiento de incapacidad para tomar decisiones, reflejo de la
disminución de la autoestima y por lo tanto de malestar psicológico está
presente en el 20 % de las que pertenecen a la capa social baja y en el 8%
de las personas mayores pertenecientes a las demás clases sociales.
La capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria (AVD) se
encuentra disminuida en el 57 % de los ancianos, y necesitan ayuda el 22
% de las personas mayores, ayuda que fundamentalmente procede de la
familia (3).
Las consideraciones sobre el estado y necesidades de salud de las
personas mayores lleva necesariamente la evaluación de la calidad de
vida, incluyendo salud general, capacidad funcional, bienestar psicológico,
integración social y satisfacción por la vida.
Los aspectos más valorados por los ancianos, en relación a la calidad de
vida, son: buena salud (89 %), poder valerse por sí mismo (67 %), una
buena pensión (33 %), buenas relaciones con la familia y amigos (28 %),
mantenerse activo (27 %), tener buenos servicios sociales y sanitarios (22
%) y poseer una buena vivienda (15 %) (3). Junto a estas consideraciones
conviene destacar que la autopercepción del estado de salud, importante
en todas las edades pero muy de destacar en estas últimas etapas vitales,
viene condicionada por las enfermedades reales padecidas y por las
características demográficas, sociales, económicas o residenciales,
matizándose de acuerdo con el nivel de instrucción de los ancianos, pues
si un 39% manifiesta estar en buena o muy buena salud, el porcentaje cae
hasta el 28 % en el caso de analfabetos y sube al 63 % si tienen estudios
superiores (4).

532. Dentro del programa del anciano puede considerarse que la población
diana son todos los mayores de 65 años, dado que es éste el límite de
edad internacionalmente aceptado para definir la población mayor. Sin
embargo, esta población presenta múltiples diferencias, tanto en sus
necesidades, como en sus problemas y/o demandas. Por lo tanto, se hace
imprescindible tipificar a este colectivo según las diferentes necesidades
que presentan, definiendo los grupos de intervención prioritaria.
Anciano sano. Carnevali define la salud como el logro de un equilibrio
entre los requerimientos de la vida diaria en relación con la salud y los
recursos para satisfacer dichos requerimientos, de forma que se alcance
un bienestar y grado de satisfacción con la calidad de vida (5). Teniendo
en cuenta esta definición y una interpretación positiva del término salud y
del proceso de envejecimiento, anciano sano será aquel que no presente
gran deficiencia funcional, mental o social y que se encuentre entre estos
parámetros de equilibrio.
Anciano enfermo. El que presenta problemas de salud que le impiden
desarrollar las actividades de la vida diaria de forma autónoma.
Anciano frágil. Diferentes autores definen anciano frágil o de alto riesgo
como aquel anciano, por lo general mayor de 80 años, con enfermedad
crónica e invalidante, que por su situación funcional, mental o social se
encuentra en equilibrio bastante inestable. Además, puede presentar las
siguientes características: vivir solo, hospitalización reciente, riesgo de
institucionalización prematura, etc.
Cuidadores. El bienestar del anciano depende, una gran mayoría de las
veces, de la adecuada atención al resto de individuos involucrados en la
vida diaria del mismo. La familia desempeña una función esencial en el
cuidado y apoyo de los ancianos, ya que es la encargada de ofrecerle la
mayoría de la asistencia.
La complejidad en la atención al anciano hace que sea necesaria una
red asistencial que la garantice en todos sus aspectos: preventivo,
progresivo, integral y continuado. Preventivo, a través del equipo de
atención primaria, realizando exploraciones periódicas, inmunizaciones y
educación para la salud. Progresivo, según el estado de salud del
paciente, se cubre en diferentes niveles. Integral, atendiendo no sólo a los
aspectos clínicos sino también los funcionales, psíquicos y sociales.
Continuado, a través del centro de salud, hospital, asistencia domiciliaria,
etc. (6). Para ello, debe contarse con tres pilares fundamentales: la
atención hospitalaria, la atención primaria de salud y los servicios sociales
que actúen conjuntamente en este sector, para conseguir que el anciano
se mantenga en su domicilio, en condiciones funcionales independientes y
con una calidad de vida digna.
Desde este punto de vista y teniendo en cuenta las características
anteriormente citadas, puede afirmarse que la finalidad de la atención al
anciano debe ir más allá de la asistencia sanitaria, poniendo especial
énfasis no sólo en el aumento de la cantidad, sino en la mejora de la
calidad de vida.

533. OBJETIVOS
Los objetivos de la atención al anciano deben ir orientados a reducir la
incapacidad y la dependencia, prevenir la ruptura familiar, mantener al
anciano en su hogar mientras sea posible, etc., y pueden concretarse en:
1. Ayudar a las personas mayores a evitar una pérdida innecesaria
de habilidad funcional.
2. Contribuir a la prevención y tratamiento de los problemas de
salud que afectan adversamente la calidad de vida de los mayores.
3. Complementar la atención que les brindan parientes y amigos y
alentar al fortalecimiento de sistemas informales de cuidados.
4. Contribuir a que las personas mayores disfruten de una mejor
calidad de vida, evitando la institucionalización y alcanzando una muerte
digna.
ACTIVIDADES
Identificación de las necesidades y de los problemas
de salud
La identificación de las necesidades se facilita con la realización de
una valoración sistemática realizada inicialmente y revisada una vez al
año, siempre y cuando el anciano no acuda antes a la consulta por
cualquier problema. Los datos se recogen no sólo del anciano, sino
también de la familia y/u otros cuidadores. Además, otras fuentes de
información son los demás miembros del equipo de atención primaria.
Siguiendo a Carnevali, la vida diaria genera unos requerimientos que
se han de satisfacer mediante la integración de las capacidades
funcionales del anciano y los recursos externos, fomentando un nivel
adecuado de equilibrio que genere satisfacción e incremente su calidad
de vida (5).
Hay que tener en cuenta que el estado senil puede transcurrir en un
anciano sano o acompañarse de enfermedades. La presencia de dichas
enfermedades está modificada, bien porque no presenta síntomas, o
porque cuando se manifiestan lo hacen de forma incompleta. Como
consecuencia, la atención al anciano tiene unas características propias y
diferenciadas de las del resto de la población.
De ahí que la valoración deba ser integral y dinámica, capaz de valorar
necesidades, capacidades y recursos externos.
Además de la valoración general que se realiza en cualquier tipo de
paciente, siguiendo los modelos propios de enfermería, en la población
anciana y debido a las características específicas de este grupo de
población, es importante que se realice una valoración sistemática e
interdisciplinaria. Esta evaluación recibe el nombre de «valoración

534. geriátrica exhaustiva o valoración geriátrica integral». Surge como
respuesta a la alta prevalencia en el anciano de necesidades y
problemas no diagnosticados, de disfunciones y dependencias
reversibles no reconocidas, que escapan a la valoración tradicional
(historia clínica y exploración física). Los múltiples, complejos e
interrelacionados problemas del anciano demandan una aproximación
«biopsicológica» que combine la evaluación clínica clásica con la
valoración de la restantes esferas que integran al individuo.
Siguiendo a Rubenstein, se considera que esta valoración debe ser
comprensiva, multidimensional y cuádruple, y queda definida como la
«cuantificación de los atributos y déficits importantes médicos
(valoración clínica), funcionales (valoración funcional) y psicosociales
(valoración mental y social) con el fin de conseguir un plan racional de
tratamiento y recursos ».
Para realizar la valoración geriátrica, cada vez es más frecuente el uso
de escalas. No es que sean imprescindibles en el proceso de valoración;
sin embargo, se asume por muchos autores que la utilización de escalas
sencillas, fáciles de aplicar y bien validadas facilita enormemente el
proceso de valoración y lo hace más objetivo. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) aconseja el desarrollo de instrumentos estándar de
valoración para la población anciana que midan el nivel de función física
y mental y el grado de dependencia económica y social en los diferentes
ambientes, culturas y situaciones socioeconómicas (7, 8).
Valoración física
La principal característica de la vejez es que en esta etapa de la vida
concurren un mayor número de enfermedades que en otras. Por lo
tanto, la salud es uno de los primeros aspectos que deben tenerse en
cuenta para valorar a una persona anciana, sobre todo en edades muy
avanzadas, ya que un análisis preciso del estado de salud de la
persona mayor facilita la integración de los datos recogidos en otras
esferas de la evaluación y, en consecuencia, la toma de decisiones
sobre las acciones a llevar a cabo.
En la valoración física del paciente geriátrico han de tenerse en
cuenta las siguientes consideraciones:
1.La enfermedad suele presentarse de forma atípica, ya que los
problemas que se manifiestan suelen superponerse a un conjunto de
signos y síntomas debidos a enfermedades que ya existían
anteriormente.
2.Es imprescindible distinguir entre el proceso normal de
envejecimiento y los cambios debidos a la aparición de alguna
enfermedad y no confundirla con cambios asociados al proceso
natural del envejecimiento.
3.Hay que evitar tratar como si fueran enfermedades, los procesos
que se corresponden con modos fisiológicos de envejecer.

535. TABLA 31-1 Principales síndromes
geriátricos
Aislamiento
Déficit sensorial
Visión insuficiente
Audición insuficiente
Depresión y ansiedad
Deterioro cognitivo (confusión mental)
Disfunción sexual
Dolor
Estreñimiento
Incontinencia urinaria y fecal
Inestabilidad y caídas
Malnutrición
Problemas de comunicación
Trastornos del sueño
Yatrogenia. Polifarmacia
TABLA 31-2 Indicadores de salud física
Número de enfermedades diagnosticadas
Número de días en cama
Número de hospitalizaciones
Dolor físico
Síntomas, signos de exploración física
Tratamientos médicos recibidos
Indicadores fisiológicos
Medidas de laboratorio
Apreciaciones: médico o propio sujeto
Expectativas de vida

536. Consumo de medicamentos
De I. Montario. La persona mayor. Guía aplicada de
evaluación psicológica. Madrid: INSERSO, 1994.
Todo esto implica la búsqueda sistemática, la detección y valoración
adecuada de determinados problemas que en el anciano constituyen
las causas más frecuentes de incapacidad y que en geriatría se
conocen como «síndromes geriátricos» (tabla 31-1).
La valoración física debe incluir una actualización de los tratamientos
que está tomando el sujeto, especificándose los de alto potencial
yatrogénico según la situación del mismo.
Así mismo, puede ser de utilidad recurrir a la medición de los
principales indicadores de salud física que se utilizan para describir el
estado de salud de una persona mayor (tabla 31-2).
Valoración funcional
La valoración funcional (9) es el procedimiento por el cual se realiza
una recogida y una interpretación de datos que se refieren al nivel de
capacidad funcional de una persona. Esta información sobre la
capacidad funcional de un individuo es esencial para establecer un
diagnóstico, un pronóstico y un juicio clínico, en los que se basaran las
decisiones sobe el tratamiento y los cuidados geriátricos.
Como función se evalúa la ejecución o capacidad de ejecución de las
actividades de la vida diaria (AVD). Estas actividades se han dividido
en:
Básicas de la vida diaria (ABVD). Se refieren a las tareas propias del
autocuidado, como por ejemplo alimentarse, asearse, vestirse,
continencia de esfínteres, bañarse y deambulación. Se pueden
valorar mediante el índice de Katz (anexo 31-1).
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Indican la
capacidad que tiene un sujeto para llevar una vida independiente en
la comunidad, como, por ejemplo, tareas del hogar, realizar compras
y manejo de dinero, y responsabilidad sobre la medicación. Se
pueden valorar mediante en Índice de Lawton (anexo 31-2).
Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD). Son marcadores de
actos más complejos, como, por ejemplo, empleo, tareas en el
tiempo libre, contactos sociales, ejercicio, etc.
Cuando se evalúa la función de un anciano, se analiza por una parte,
la acción (si es capaz de ejecutar o no las actividades examinadas, el
grado de esfuerzo que la persona evaluada debe realizar para llevar a
cabo la acción) y, por otra, la posible necesidad de ayuda para
realizarla (dependiendo del tipo de ayuda necesaria, se clasifica al
individuo como dependiente o independiente para la ejecución de la
tarea en cuestión).

537. Valoración mental
La valoración mental (10) constituye una parte fundamental de la
valoración geriátrica, junto con la valoración clínica, funcional y social.
La presencia de una alteración mental es siempre signo de
enfermedad, ya que el envejecimiento normal sólo puede justificar
modificaciones mínimas que no producen incapacidad. Debe incluir la
valoración cognitiva y la valoración afectiva.
Para evaluar de forma correcta el estado mental es necesario en
primer lugar conocer los límites entre lo normal y lo patológico; en
segundo lugar, determinar cuáles son las áreas afectadas y su grado
de alteración y, finalmente, evaluar el efecto del tratamiento.
Puede realizarse de forma no estructurada a través de la observación
directa y la entrevista con el paciente y la familia, o de forma
estructurada mediante tests y cuestionarios cumplimentados por el
entrevistador, el cuidador o el propio paciente.
No estructurada. Debe incluir al menos los siguientes aspectos:
apariencia, sentidos, comportamiento, lenguaje, ánimo, pensamiento,
percepción, nivel de conciencia, atención, orientación, memoria,
capital informativo, abstracción y juicio, cálculo, praxias y gnosias y,
síntomas somáticos de enfermedad mental.
Estructurada. La valoración estructurada puede ser más rápida que
la no estructurada, sencilla, reproducible en distintos momentos de la
evolución y por distintos entrevistadores, sensible a la presencia y
gravedad de la enfermedad y específica del trastorno que estudiamos.
Valoración cognitiva (11). Llamaremos función cognitiva a la
capacidad de realizar funciones intelectuales tales como pensar,
recordar, percibir, comunicar, orientarse, calcular, entender y resolver
problemas. La prevalencia de deterioro cognoscitivo en el anciano
varía según la población estudiada y la metodología empleada en el
estudio. Muchas veces el deterioro leve pasa desapercibido si no se
hace una investigación sistemática a todos los pacientes con riesgo
mediante escalas. Existen tests que distinguen entre función normal y
alterada (comparan la puntuación del paciente en el momento de su
administración con la considerada normal para esa población). Otros
detectan la aparición en el tiempo de deterioro desde un nivel previo
normal (permiten detectar la aparición de deterioro a través de la
evolución temporal de los síntomas mentales y su repercusión en los
aspectos funcionales). Finalmente, existen tests que sirven para
detectar qué áreas se encuentran alteradas y en qué grado lo están
(permiten conocer el grado de afectación de los distintos componentes
del estado mental y algunos sirven como ayuda para establecer el
diagnóstico). La valoración cognitiva puede realizarse mediante la
escala de Pfeiffer (anexo 31-3) y el miniexamen cognoscitivo de Lobo
(anexo 31-4).
Valoración afectiva (11). La depresión es el principal problema
emocional entre las personas mayores. Así, tenemos que, desde un

538. punto de vista biológico, algunos cambios fisiológicos y/o neurológicos
contribuyen a la depresión en la vejez. También, desde la perspectiva
psicológica, la manera en que una persona se adapta al proceso de
envejecimiento, en especial al incremento de las perdidas (sociales,
sensoriales), puede contribuir a un aumento de la vulnerabilidad a la
depresión. Por último, desde un enfoque social, pueden existir un
conjunto de estresores que favorezcan o intervengan en la aparición
de la depresión en los ancianos, como son la disminución de ingresos,
el decremento de contactos sociales, la jubilación, cambios en los
roles, etc. Además, pueden existir factores ambientales que influyen
en la depresión, por ejemplo, determinados comportamientos de
personas próximas al anciano que fomentan sentimientos de
dependencia e inutilidad, por ejemplo, con actitudes de
sobreprotección.
Como puede observarse es necesario tener en cuenta estos
aspectos, ya que un mejor conocimiento de los factores implicados en
la depresión ayuda a explicar este fenómeno en los ancianos, al mismo
tiempo que facilita la evaluación y la planificación de programas
preventivos y tratamientos. Una de las escalas más utilizadas para
realizar la valoración afectiva del anciano es la denominada Escala de
Depresión Geriátrica (anexo 31-5).
Otro aspecto fundamental de la valoración afectiva es que las
alteraciones del comportamiento suelen ser el aspecto de la
enfermedad psíquica que ocasiona más problemas al cuidador.
Valoración social
Los ancianos que están potencialmente bien integrados en su
comunidad mejoran su supervivencia a largo plazo y pueden
recuperarse mejor de la enfermedad. El aislamiento social es un factor
de riesgo definitivo de mortalidad y morbilidad. Los ancianos frágiles
con enfermedades serias o incapacidad suelen necesitar soporte para
permanecer en la comunidad (8).
La valoración social se ocupa de la relación que existe entre el
anciano y el medio social en que se desenvuelve, estableciendo la vía
para que los recursos sociales se utilicen de forma adecuada. De ahí
surge la necesidad de realizar una valoración social completa que nos
permita estimar cuáles son las necesidades y/o problemas del anciano
y su familia; valorando entre otras las habilidades de éste, los recursos
de que dispone, tanto materiales como personales y/o emocionales, el
apoyo social que recibe y el que percibe, los recursos sociosanitarios
existentes en el medio ambiente en que se desenvuelve el anciano,
etc.
Conseguir este tipo de información requiere no sólo entrevistar al
anciano o la persona encargada de su cuidado, sino la percepción en
directo de la situación, mediante la visita domiciliaria.

539. Uno de los instrumentos de valoración mejor conocidos es la escala
OARS (área social) (anexo 31-6), que proporciona información sobre la
estructura familiar, los patrones de amistad y de visitas sociales, la
disponibilidad de un confidente y de una persona que pueda prestar
ayuda en caso de necesidad. Basándose en las respuestas se evalúan
los recursos sociales del individuo según una escala de seis puntos que
van desde «excelentes recursos sociales» hasta «relaciones sociales
totalmente deterioradas».
Cuidado de los ancianos
El cuidado de los ancianos está realizado por un lado por el propio
anciano, que es el gran encargado de mantenerse en óptimas
condiciones de independencia (autocuidado). Además, éste es el deseo
que manifiesta con bastante frecuencia en sus conversaciones con los
profesionales del equipo de salud, con la familia y amigos. Por otro lado,
estos dos últimos, familia y amigos, junto con los vecinos y
organizaciones de voluntarios, prestan una asistencia no
profesionalizada (cuidado informal), que junto al autocuidado
constituyen la base de los cuidados en cuanto a número y a importancia.
Y por último, como apoyo al cuidado informal, la atención
profesionalizada (cuidado formal) que incluye la atención comunitaria y
la institucional (12).
La fuente principal de cuidados formales es la atención primaria de
salud, ya que contrariamente a lo que se piensa, la mayoría de ancianos
viven en sus domicilios o en el de sus familiares (97 %) (12).
La planificación de actividades se hará de forma conjunta con el
anciano, de tal forma que se involucre en ellas para la resolución de los
problemas, no olvidándonos que éste tiene su propia experiencia y ello
nos permitirá, en gran medida, satisfacer de forma prioritaria las
necesidades sentidas por ellos.
Se proponen las siguientes actividades: actividades preventivas y de
promoción de la salud, atención a procesos crónicos e invalidantes de
gran repercusión sociosanitaria, atención domiciliaria, coordinación
sociosanitaria y evaluación.
Actividades de prevención y de promoción de
la salud
Debe actuarse prioritariamente sobre: hábitos poco sanos como el
tabaco, el alcohol, automedicación, etc., dieta inadecuada, vida
sedentaria, factores ambientales, riesgo de accidentes, ocio y tiempo
libre y formación de cuidadores y de la comunidad.
Para ello se programaran actividades educativas que incidan en los
aspectos anteriormente citados, con las que se consigue aumentar el
nivel de conocimientos sanitarios tanto del anciano como de los
cuidadores y de la comunidad en general. Así, se recomienda:

540. 1.El abandono del tabaco como medida preventiva de los
problemas cardiovasculares, pulmonares, de boca, laringe y esófago.
La abstinencia del tabaco puede prolongar la vida de las personas
mayores (13).
2.Modificaciones en la dieta y el ejercicio físico periódico ayudan
no sólo a controlar la obesidad sino además la diabetes mellitus,
influyendo en el riesgo cardiovascular. Debe recordarse que en
geriatría movilidad es igual a vida.
3.Reformas del entorno y limitación del alcohol como prevención
de accidentes domésticos y fomento de independencia.
4.Inmunizaciones, teniendo en cuenta la senescencia del sistema
inmunitario. Se realizan campañas anuales de vacunación antigripal,
cada 10 años vacuna contra el tétanos, vacuna antineumocócica
cada 5 años y, en grupos de riesgo, vacuna contra la hepatitis B.
5.Emplear estrategias preventivas del cáncer de mama,
autoexploración, exploración física y mamografía anual.
6.La educación y estimulación para aprovechar el tiempo libre y
de ocio, pues los ancianos actuales pertenecen al grupo de ancianos
no preparado para la jubilación y por lo tanto necesitan esa
preparación a posteriori, participando en programas que
promocionen el empleo del tiempo libre y ocio.
7.Formación de los ancianos sobre el proceso fisiológico del
envejecimiento, envejecimiento no es igual a enfermedad, con lo que
evita o retrasa la aparición de ciertas patologías, no banalizará otras
y, aceptará las lógicas limitaciones.
8.Integración de los familiares, cuidadores y comunidad en general
en la educación sanitaria sobre los cambios propios del
envejecimiento y problemas más comunes.
Atención a los procesos crónicos e invalidantes
Muchos de los procesos de enfermedad (accidente vascular cerebral,
demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) que pueden
sufrir los ancianos tienden a la cronicidad e invalidez.
Esto provoca modificaciones en el estilo de vida que pueden causar
dependencia parcial o total, y generar repercusiones sanitarias,
sociales y económicas, de ahí que la atención de enfermería irá
encaminada a mejorar la calidad de vida, mediante actividades de:
1.Valoración de la situación del paciente.
2.Intervención en los problemas detectados como consecuencia de
la alteración en las necesidades humanas.
3.Control de síntomas.

541. 4.Prevenir reagudizaciones y secuelas.
5.Control de la automedicación.
6.Fomentar las capacidades para realizar las actividades de la vida
diaria.
7.Educación sanitaria individual y familiar.
Atención domiciliaria
El objetivo de la atención domiciliaria es ofrecer cuidados de
enfermería, en el domicilio, a los ancianos de alto riesgo, a los
ancianos que han sido dados de alta hospitalaria recientemente y
necesitan continuar los cuidados en el domicilio, ancianos enfermos
que no pueden acudir al centro de salud y a los pacientes ancianos
terminales (14).
La atención domiciliaria favorece mantener a los ancianos en su
domicilio, dentro del entorno familiar mientras sea posible, reduciendo
la institucionalización y apoyando el alta hospitalaria temprana. Se
realiza cuidados de enfermería encaminados a:
1.La satisfacción de las necesidades básicas alteradas
(alimentación, higiene, eliminación, sueño, etc.).
2.Administración de fármacos y seguimiento del tratamiento.
3.Promoción de la salud, mediante actividades educativas,
dirigidas tanto al propio anciano como a la familia con el objetivo de
dar continuidad a los cuidados.
Asimismo, los cuidados irán dirigidos al restablecimiento de la
función perdida como consecuencia de la enfermedad, con actividades
que estimulen la movilidad, destacando la importancia de ésta y las
consecuencias de su déficit; fomenten la capacidad de autocuidado, y
adapten la vivienda y utensilios utilizados, a los déficit funcionales,
facilitando al anciano y a la familia la realización de los cuidados, de
tal forma que se evite la dependencia del personal de enfermería.
Coordinación sociosanitaria
En la actualidad, la atención integral a los mayores se sustenta en
tres pilares fundamentales: servicios de salud, servicios sociales de
atención al anciano y cuidados informales.
Respecto a éstos, es fundamental reflexionar y tomar conciencia de
la importancia que tienen en nuestra sociedad, ya que el 88 % de la
atención que precisan los mayores está siendo asumida en la
actualidad por la red informal de cuidados (15), y el 59 % de las
personas desean ser atendidas por la familia en su vejez (16). Esto
requiere que tanto el sistema de salud como el de servicios sociales

542. orienten sus intervenciones tanto a la atención de los ancianos como a
sus cuidadores.
Otro requisito esencial para una correcta atención a los ancianos es
que los servicios sociales y de salud estén perfectamente coordinados,
tanto interna como externamente, y con funciones claramente
delimitadas, con la finalidad de conseguir, desde la prevención y la
asistencia, la mejor calidad de vida posible para la población anciana,
aprovechando mejor los recursos, y articulando, entre otras medidas,
las condiciones necesarias para mantener a los ancianos en su
entorno.
En este momento, en líneas generales puede decirse que
disponemos básicamente de una serie de recursos para atender este
grupo de población.
Sistema sanitario
Red de atención primaria. Es el primer punto de contacto y la
principal fuente de provisión de cuidados sanitarios.
Red de atención especializada. Presta atención especializada y en
régimen de hospitalización.
Sistema de servicios sociales
Cuidados en la comunidad. Cuyo objetivo es favorecer la
integración y participación de las personas de edad avanzada en la
vida comunitaria. Para conseguir este objetivo es necesario apoyarse
en una serie de medidas que favorezcan el acceso de la población a
los bienes culturales y sociales: supresión de barreras
arquitectónicas, facilidad para el uso de transportes públicos,
facilidades para el disfrute de los períodos vacacionales, facilidades
de participación y desarrollo culturales, desarrollo de centros de
convivencia (como son los clubes de ancianos, los hogares del
pensionista y los centros de día).
Cuidados en el domicilio. Con el objetivo de proporcionar apoyos
suficientes a las personas ancianas que tienen dificultades para
permanecer en el hogar propio. Deben adoptarse una serie de
medidas que nos ayuden a conseguir el objetivo fijado: adaptación
del hogar, supervisión sanitaria y social (programas de atención
domiciliaria de los equipos de atención primaria), ayuda a domicilio
(ayudas para las tareas domésticas, distribución de comidas a
domicilio), voluntariado, nuevas tecnologías (sistemas de alarma,
como teleasistencia).
Cuidados residenciales. Cuyo objetivo es proporcionar un nuevo
hogar a las personas ancianas que no pueden permanecer en el
propio.
Servicios sociosanitarios

543. Sin embargo, dada la compleja realidad con la que nos
encontramos actualmente, estos recursos son insuficientes, o no se
ajustan totalmente a la realidad de las situaciones presentadas, por
lo que ya se están generando una serie de servicios intermedios
entre los servicios sociales y los de salud, son los denominados
servicios sociosanitarios. Así, nos encontramos con:
Unidades de convalecencia. Concebidas para completar la
rehabilitación de pacientes con posibilidades reales de
recuperación, que precisan para ello estancias superiores a las
aceptadas tradicionalmente en el medio hospitalario.
Unidades de larga estancia. Destinadas a la atención de pacientes
ancianos con escasas o nulas posibilidades de recuperación que
precisan cuidados continuos de enfermería, pero no necesitan la
sofisticación de un hospital de agudos.
Unidades psicogeriátricas. Acogen a personas que tengan o
precisen establecer un diagnóstico médico de demencia senil.
Unidad de emergencias sociales. Acoge a persona que precisan
soporte y atención social temporal, prestándosele una atención
básicamente de hostelería.
Unidad de estancias temporales. Acoge a personas con diferente
grado de dependencia en aquellos períodos en los que la familia no
puede atender a la persona, o que los profesionales responsables
consideran que debe facilitársele un descanso.
Hospital de día. Destinado a completar la recuperación de pacientes
geriátricos conjugando las ventajas del hospital y de la
permanencia en el hogar.
Otras unidades. Unidad de paliativos, unidad polivalente de
derivación, unidad de centro de día, unidad de reeducación,
hospitalización a domicilio, atención a domicilio sociosanitaria,
atención a domicilio dietética, etc.
EVALUACIÓN
La evaluación de la atención requiere el diseño de indicadores que
permitan evaluar los objetivos trazados, la evolución en el grado
dependencia-independencia, los cambios en la demanda, la reducción de
la institucionalización inadecuada, la calidad de los servicios ofertados,
etc.
Sin la pretensión de ser exhaustivos, a continuación se exponen a modo
de ejemplo, algunos de los indicadores que pueden ser usados en la
evaluación de la atención a la salud del anciano.
Indicadores de cobertura

544. 1.N.
o
de ancianos identificados o registrados en el centro/n.
o
de
ancianos existentes en la zona básica de salud.
2.N.
o
de ancianos incluidos en el programa/n.
o
de ancianos
identificados.
3.N.
o
de ancianos frágiles atendidos en el programa/n.
o
de
ancianos frágiles estimados en la zona básica de salud.
4.N.
o
de ancianos en los que se cumplen al menos el 80 % de las
actividades previstas/n.
o
de ancianos incluidos en el programa.
Indicadores de proceso
1.N.
o
de ancianos en los que se ha realizado una valoración
geriátrica integral (física, funcional, mental y social)/n.
o
de ancianos
susceptibles de valoración integral.
2.N.
o
de ancianos en los que se ha puesto en marcha un plan de
cuidados/n.
o
de ancianos con valoración geriátrica integral.
3.N.
o
de ancianos atendidos en su domicilio/n.
o
de ancianos
susceptibles de atención domiciliaria.
4.N.
o
de ancianos atendidos bajo un protocolo de coordinación
intersectorial/n.
o
de ancianos que precisan atención de varias
instituciones.
5.N.
o
de actividades comunitarias de promoción de la salud del
anciano desarrolladas en la zona básica de salud.
Indicadores de resultados
1.N.
o
de ancianos que mantienen autonomía para las actividades
de la vida diaria/n.
o
de ancianos incluidos en el programa.
2.N.
o
de ancianos dependientes que permanecen en su domicilio
habitual/n.
o
de ancianos dependientes.
3.N.
o
de ancianos que mantienen hábitos saludables/n.
o
de
ancianos incluidos en el programa.
4.Cobertura de vacunación antigripal: n.
o
de ancianos vacunados
gripe/n.
o
de ancianos de la zona básica de salud.
5.N.
o
de ancianos que participan en actividades socioculturales/n.
o
de ancianos incluidos en el programa.
BIBLIOGRAFÍA
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envejecimiento en España. Madrid: FIS, Ministerio de Sanidad y
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y sus características sociosanitarias. Revista Estudios Geográficos
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conceptos generales. En: Guillén F, Pérez del Molino J, eds. Síndromes y
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anciana en atención primaria de Salud. En: Gorroñogoitia A, Álvarez M,
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9.Bravo Fernández de Araoz G. Valoración funcional. En: Guillén F,
Pérez del Molino J, eds. Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico.
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Casos clínicos, 2.
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ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995.
14.Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía para la elaboración del
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15.Escuela Andaluza de Salud Pública. Curso Apoyo a las redes
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sociales comunitarios. En: Guillén F, Pérez del Molino J, eds. Síndromes
y cuidados en el paciente geriátrico. Barcelona: Masson, 1994: 139-
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LECTURAS RECOMENDADAS
Bermejo F. Enfermedad de Alzheimer. Aspectos biológicos. Prev
Gerontología 1991; 2:146-155.
García Hernández M, Torres Egea P, Ballesteros Pérez E. Enfermería
Geriátrica. Barcelona: Masson, 1992.

546. INSERSO. La tercera edad en España: necesidades y demandas.
Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales, 1990.
Instituto de Servicios Sociales. Plan Gerontológico. Madrid: Ministerio
de Asuntos Sociales, 1993.
Mazarrasa Alvear L, Germán Bes C, Sánchez García AM, Sánchez
Moreno A, Merelles Tormo T, Aparicio Ramón V. Enfermería profesional.
Salud pública y enfermería comunitaria. Madrid: McGraw-Hill-
Interamericana, 1996.
Salgado Alba A, González Montalvo JI, Alarcón Alarcón MT.
Fundamentos prácticos de la asistencia al anciano. Barcelona: Masson,
1995.
Servicio Andaluz de Salud. Guía de atención a la salud del anciano.
Consejería de Salud-Junta de Andalucía, 1992.
ANEXO 31-1 Índice de Katz

547. ANEXO 31-2 Índice para las actividades
instrumentales de la vida diaria (Lawton y
Brody, 1969)

548. ANEXO 31-3 Short Portable Mental Status
(SPMSG) (Pfeiffer)

549. ANEXO 31-4 Miniexamen cognoscitivo (Lobo y
cols., 1979)

551. Mini-Examen Cognoscitivo. (Versión española del Mini-Mental Status
Examination de Folstein y cols., 1975). Validado por Lobo y cols. (1979-
94).
Publicación más representativa: El Mini-Examen Cognoscitivo: Un test
sencillo, práctico, para detectar alteraciones intelectuales en pacientes
médicos. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afin 1979; VII, 3: 189-202.
ANEXO 31-5 Escala de Depresión Geriátrica
(Yesavage, 1983)

552. De Yesavage. J Psychiatry Res 1983; 17: 37-49.
ANEXO 31-6 Escala de Recursos Sociales
(OARS) Duke University Center (1978)

555. 32 Atención al paciente terminal
M. L. Grande Gascón
M. Hernández Padilla
R. Anguiano Rodríguez
INTRODUCCIÓN
Cuando se aborda el tema de los cuidados y el acompañamiento del
paciente terminal en atención primaria, surgen de inmediato varias
cuestiones que como enfermeras pueden considerarse insoslayables. Si la
atención primaria es el nivel asistencial cuyo objetivo fundamental es la
promoción de la salud, entonces, podemos preguntar qué significa
promocionar la salud cuando se habla del paciente terminal. Esta acción
comporta matices especiales que se analizan en este capítulo más
detenidamente.
Como todas las enfermeras sabemos, la atención de enfermería se
dirige a personas tanto sanas como enfermas a lo largo de todo el ciclo

556. vital; es decir, desde el mismo momento del nacimiento hasta la muerte,
la cual puede coincidir o no con la vejez. Aunque esto es así, es un hecho
que en nuestra cultura (la occidental) el hecho de la muerte y todo lo que
la rodea es tabú (1-11).
Nuestra profesión, por su propia naturaleza, nos pone en contacto con el
dolor y el sufrimiento de las personas y, sin pretender instalarnos
exclusivamente en él, tampoco puede negarse. Este difícil equilibrio no
puede ser más que el resultado de nuestros conocimientos y nuestra
experiencia, es decir, de reconocer el sufrimiento y aprender a vivir de
manera adecuada con él, lo cual significa que también debe aprenderse a
desconectar de las situaciones difíciles y disfrutar de las cosas que más
nos satisfacen (12).
Cuidar a pacientes terminales no tiene por qué ser algo necesariamente
triste y frustrante, pero esto es algo que las enfermeras también
aprendemos. Aprender que el cuidado de pacientes terminales puede ser
también una experiencia positiva y entender como dice Sanz Ortiz que
«en la asistencia al paciente con enfermedad terminal se produce una
infrautilización de los recursos del cuidar por falta de información y
adiestramiento en las técnicas y metodología científicas disponibles en la
actualidad: control de síntomas, apoyo psicológico, problemas
emocionales, religiosos, económicos, de relación y otros» (13).
CONCEPTO
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos ha establecido una serie de
criterios para definir al paciente terminal y son los siguientes (14):
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos,
múltiples, multifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo
terapéutico, muy relacionada con la presencia, explícita o no, de la
muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a seis meses.
En definitiva, al hablar de paciente terminal nos referimos a aquella
persona que padece una enfermedad incurable y cuya muerte se ve
cercana, en el plazo máximo de seis meses, siendo este criterio temporal
totalmente arbitrario, aunque aceptado profesionalmente. Es preciso
hacer también una distinción entre los conceptos de «paciente terminal» y
«paciente moribundo o agónico». El paciente moribundo o agónico es
aquel cuya muerte es inminente, siendo ésta (la agonía) la última fase de
la etapa terminal.

557. Las causas por las que un paciente llega a situación terminal son muy
variadas, siendo el cáncer la enfermedad paradigmática en este sentido.
En la actualidad las principales causas de muerte en los países
desarrollados siguen siendo las enfermedades cardíacas, el cáncer y las
enfermedades vasculares cerebrales, a lo que habría que añadir en los
últimos años la infección por VIH/SIDA, responsable de una elevada
mortalidad y del creciente aumento del número de pacientes terminales
con una problemática bastante compleja y específica (15-17).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Una de las características de los pacientes terminales es la presencia de
múltiples síntomas, multifactoriales y cambiantes, lo cual conlleva una
gran cantidad de problemas de salud no sólo físicos, sino también
psicoafectivos, sociales y espirituales con los que la enfermera tendrá que
manejarse. Diversos estudios han puesto de manifiesto los principales
síntomas a los que se aludía anteriormente (18-22) (tabla 32-1) derivados
de los problemas principales.
Estos síntomas son consecuencia de la enfermedad, de los efectos
secundarios del tratamiento, de alteraciones psicológicas relacionadas con
su situación y de problemas familiares y sociales.
Muchos de estos síntomas pueden mejorarse y controlarse con una
atención adecuada. En otros, sin embargo, es difícil incidir de forma
directa y en esos casos es más importante el apoyo emocional a través de
la comunicación terapéutica, que permita conseguir una adaptación
adecuada del paciente a su situación.
TABLA 32-1 Principales síntomas en el
paciente terminal
Anorexia
Dolor
Ansiedad
Estreñimiento
Boca seca
Insomnio
Confusión
Pérdida de peso
Debilidad
Trastornos de la micción
Depresión

558. TABLA 32-2 Características de la fase agónica
Disminución del tono muscular
Incontinencia urinaria e intestinal
Gran debilidad
Acumulación de secreciones en la garganta, ocasionando una
respiración ruidosa y que resulta bastante impactante para la
familia (estertores de la muerte)
Disminución del peristaltismo gastrointestinal
Estreñimiento
Anorexia
Alteraciones cardiovasculares
Enlentecimiento de la circulación
Frialdad de la piel
Pulso lento y débil
Disminución de la presión arterial
Alteración progresiva de los sentidos
Visión borrosa
Disminución del gusto y el olfato
El tacto y la audición, en este orden, son los últimos sentidos que
se pierden
Alteración progresiva del nivel de conciencia
Adormecimiento inicial
Estado estuporoso a continuación
Y finalmente, coma
Alteraciones respiratorias
Respiración rápida y superficial o bien
Respiración lenta con fases de apnea
Acumulación de secreciones
TABLA 32-3 Síntomas de muerte inminente

559. Pupilas dilatadas y fijas
Respiración ruidosa
Desaparición de los reflejos
Pulso rápido y débil
Incapacidad para moverse
Hipotensión
Fases de apnea cada vez más prolongadas
Distrés respiratorio
Por lo que respecta a la fase agónica, se producen una serie de
alteraciones físicas en un corto período de tiempo, las cuales presentan
las características que se exponen en la tabla 32-2 (18, 23, 24).
Cuando la muerte es inminente el paciente presenta otras alteraciones
(tabla 32-3) además de las descritas en la tabla 32-2.
REQUISITOS DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA AL
PACIENTE TERMINAL
Los hospitales modernos, con su sofisticada tecnología, están enfocados
fundamentalmente al diagnóstico y la curación de enfermedades, y son
cada vez más las personas que coinciden en que llegado el momento, no
son los lugares más adecuados para la atención del paciente terminal.
En ocasiones, cuando a un paciente se le diagnostica una enfermedad
incurable se le «abandona», se le relega a la habitación más alejada, se
entra cada vez menos tiempo en la habitación, etc. (25), lo cual no hace
más que reflejar nuevamente el tabú de la muerte.
Los pacientes terminales no necesitan tanto una gran cantidad de
sofisticados aparatos como una serie de cuidados escasamente
tecnificados que los hospitales (tal como los conocemos en la actualidad)
tienen dificultades en ofertar. Es por eso que se crearon las unidades de
cuidados paliativos y posteriormente se pusieron en marcha los cuidados
paliativos domiciliarios. Su objetivo principal no es la curación, sino
obtener el mayor grado de bienestar posible tanto para el paciente como
para la familia y esto sólo se consigue con unos cuidados adecuados, ya
que cuando no es posible curar, siempre se puede cuidar (26-28).
Siempre que sea posible, el lugar ideal para cuidar al paciente terminal
es el domicilio familiar, de hecho, son muchas las personas que
consideran que es su propio domicilio el lugar donde quisieran morir (29).
No obstante, para ello es necesario garantizar una atención adecuada. El
paciente en su domicilio se encuentra en un ambiente conocido, rodeado
de su familia, sin limitaciones en las visitas, lo cual disminuye la sensación
de soledad que sienten en el hospital y aumenta su sentimiento de

560. independencia. A esto hay que añadir el ahorro económico que supone al
sistema sanitario esta fórmula de cuidados. En el domicilio se cubren de
forma más satisfactoria las necesidades afectivas, sociales y espirituales
que, en el paciente terminal, cobran especial relevancia.
En España, cien mil enfermos terminales reciben cada año el alta
hospitalaria para morir en su domicilio. Algunas son altas voluntarias y
muchas otras son altas forzadas, sin que la familia y a veces el propio
paciente lo deseen, ya que en el domicilio no siempre se aseguran los
cuidados y la atención que requieren estos pacientes (30, 31).
El paciente terminal, independientemente del sitio donde muera, pasa la
mayor parte del tiempo en su domicilio y es la propia familia quien
normalmente se encarga de prestar los cuidados necesarios. Asegurar que
esta atención es la adecuada requiere al menos lo siguiente:
1. La existencia de cuidadores suficientes.
2. Las condiciones adecuadas del domicilio familiar.
3. El tratamiento y los cuidados asumibles por la familia, siempre
que queden excluidos la realización de procedimientos complejos
únicamente posibles en el hospital.
4. La existencia de programas de atención domiciliaria al paciente
terminal en el centro de salud de referencia o bien programas
dependientes de las unidades de cuidados paliativos o de los propios
hospitales (20).
También constituyen una gran ayuda la existencia de servicios sociales
y comunitarios como son:
1. Voluntariado (32).
2. Asociaciones con programas de ayuda al paciente o a la familia.
3. Servicios de ayuda a domicilio.
En este sentido, un requisito básico es que exista una buena
coordinación entre todos los niveles de atención (fig. 32-1).
El paciente terminal necesita una atención multidisciplinar y todos los
programas dirigidos al mismo deben contar con un equipo del que formen
parte médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, dietistas,
asistentes espirituales, voluntariado y representantes de asociaciones si
es que existen (33). Pero es más exacto hablar de la unidad paciente-
familia como unidad a cuidar y para ello también deben contemplarse en
los diferentes programas medidas de apoyo y soporte a la familia (34, 35).
FIGURA 32-1 Coordinación entre los diferentes
niveles de atención.

561. VALORACIÓN
La valoración del paciente terminal ha de ser exhaustiva y detallada. En
estos pacientes se produce una afectación importante a todos los niveles
y por lo tanto, la valoración debe incluir no sólo los aspectos físicos, sino
también psicológicos, sociales y espirituales (19).
La valoración puede realizarse siguiendo los patrones funcionales de
salud de Gordon (tabla 32-4), a lo cual hay que añadir una exploración
física por órganos y sistemas (tabla 32-5) que la completará.
Patrones funcionales de salud
Percepción-mantenimiento de la salud
En ocasiones hay cierta resistencia a comunicar la verdad al paciente
sobre el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad, aunque éste
haya manifestado su deseo expreso de saberlo. Unas veces es el
médico quien toma la decisión de no decirlo y otras es la propia
familia. En cualquier caso, esta manera de proceder actúa como un
mecanismo de defensa frente al dolor que supone comunicar una
noticia dolorosa. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el
paciente sabe o intuye lo que le ocurre.
Nutrición
El estado nutricional del paciente se encuentra alterado llegando en
situaciones extremas a presentar un estado caquéctico. Esta alteración
es consecuencia tanto de la enfermedad como del tratamiento, tan
agresivo en ocasiones, a los que se ven sometidos.

562. TABLA 32-4 Valoración paciente terminal
Percepción-mantenimiento de la salud
Conocimiento de la enfermedad y el pronóstico por parte del
paciente
Quién decidió no decírselo al paciente
Motivos que alegaron para no decírselo
Sentimientos que despiertan en el paciente la enfermedad y el
pronóstico
Nutrición
Estado nutricional
Estado de hidratación
Factores que repercuten en la alimentación
Eliminación
Patrón de eliminación intestinal
Patrón de eliminación urinaria
Características de las heces y de la orina
Factores que inciden en la eliminación
Existencia de ostomías
Laxantes
Sistemas colectores de orina
Actividad-ejercicio
Capacidad de autocuidado
Grado de movilidad
Uso de dispositivos de ayuda
Factores que interfieren la actividad (depresión, ansiedad,
dolor, debilidad, disnea, etc.)
Reposo-sueño
Hábitos de sueño y descanso del paciente
Rutinas antes de dormer

563. Factores que interfieren el sueño
Sensación de descanso del paciente
Medicación para dormer
Signos de insomnio
Cognición-percepción
Sentidos (audición, visión y tacto)
Dolor
Factores que aumentan la percepción del dolor
Factores que disminuyen la percepción del dolor
Alteraciones fisiológicas que provoca el dolor
Autoimagen-autoconcepto
Principales pérdidas en el último año
Cambios en la imagen corporal
Sentimientos que manifiesta sobre su autoimagen y
autoconcepto
Mecanismos de defensa utilizados
Rol-relaciones
Personas significativas para el paciente
Problemas de relación
Situación laboral previa del paciente
Apoyo familiar y social
Existencia de cuidadores y relación entre ellos y con el
paciente
Adaptación-tolerancia estrés
Nivel de ansiedad
Signos y síntomas de estrés
Principales preocupaciones del paciente
Valores-creencias
Orientación espiritual del paciente.

564. Capacidad para celebrar ritos
Creencias sobre la muerte
Creencias que interfieren con la atención del paciente
TABLA 32-5 Valoración física
Respiratoria
Patrón respiratorio
Frecuencia respiratoria
Color de la piel Secreciones
Tos (productiva o no)
Disnea
Factores que afectan la respiración
Neurológica
Nivel de conciencia
Cognición
Lenguaje
Estado emocional
Reflejos
Sistema motor
Sistema sensitivo
Cardiovascular
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Arritmias
Oxigenación
Color y temperatura de la piel
Piel y mucosas
Estado de la piel
Factores que favorecen la aparición de úlceras por decúbito

565. Estado de la boca
Ostomías
Eliminación
El paciente puede presentar alteración de la eliminación urinaria e
intestinal. Es frecuente que presente estreñimiento como consecuencia
de la inmovilidad o de la medicación administrada. En este sentido,
hay que recordar que un efecto secundario de la morfina es el
estreñimiento pertinaz.
También es frecuente que presenten incontinencia urinaria e
intestinal, consecuencia de alteraciones en el nivel de conciencia o de
enfermedad gastrointestinal o de vías urinarias.
Por otra parte, los procesos tumorales intestinales o de vías urinarias
pueden requerir como parte del tratamiento la realización de ostomías.
Actividad-ejercicio
En estos pacientes se produce un deterioro físico progresivo con
disminución de la actividad, hasta que llega el momento en que no
pueden levantarse de la cama. La debilidad, la fatiga, el dolor, el
estado de ánimo depresivo o la desnutrición (aspectos todos ellos tan
diferentes) inciden de forma importante en la movilidad del paciente.
Reposo-sueño
El paciente por lo general presenta insomnio como consecuencia
tanto de alteraciones físicas (dolor, sudoración nocturna, disnea, etc.)
como psicológicas (ansiedad, temor, depresión), sintomatología ésta
que se agudiza por la noche, lo que agrava las alteraciones del sueño,
impidiéndole un descanso adecuado.
Cognición-percepción
El dolor es uno de los síntomas que con más frecuencia presentan
estos pacientes, en concreto entre el 60-80 %.
Se produce también un deterioro progresivo de los sentidos y una
pérdida de los mismos en la fase agónica.
Autoimagen-autoconcepto
En estos pacientes se presenta una alteración de la imagen física
(alopecia, caquexia, amputaciones, etc.) y una incapacidad para
desempeñar los roles más significativos (profesional, familiar, social).
A esto hay que añadir la posible alteración de la identidad como
consecuencia, entre otros factores, de la reducción del contacto físico

566. con otros, de la pérdida del sentido de control, del deterioro físico, de
la pérdida de funciones. Todo ello puede originar una disminución
importante de la autoestima.
Rol-relaciones
La situación en la que se encuentra el paciente interfiere con el
desempeño de los roles que suele desarrollar.
Las relaciones sociales alteradas se manifiestan por una disminución
progresiva del número de visitas. Esto es consecuencia, por una parte,
del miedo a la muerte o a la enfermedad que la mayoría sentimos y
por otra parte del deterioro psicofísico que dificulta la relación social.
Sin embargo, es el momento en que el paciente aprovecha para
solucionar problemas de relación con amigos y familiares, es el
momento en que el paciente puede querer perdonar y hacerse
perdonar.
Adaptación-tolerancia al estrés
Ante una situación de crisis o cambio se produce estrés y se ponen
en marcha los consiguientes mecanismos de adaptación. Todo esto se
acompaña de un nivel de ansiedad que en ocasiones puede ser,
incluso, disfuncional. El estrés y la ansiedad, en estos casos, son
consecuencia de la proximidad de la muerte, enfermedad grave,
síntomas intensos, preocupación por el futuro de la familia, etc.
A su vez el estrés produce una serie de alteraciones físicas y
conductuales que repercuten de forma negativa sobre el resto de la
sintomatología agravando el sufrimiento del paciente.
Valores-creencias
Para estos pacientes adquieren especial importancia las necesidades
espirituales, especialmente las creencias religiosas, por eso es
conveniente que dentro del equipo multidisciplinar que atiende al
paciente exista un asistente religioso.
Personas con fuertes creencias religiosas durante toda su vida o
personas que en estos momentos la adquieren volviéndose hacia la
religión como un soporte, sobrellevan mejor esta última etapa de su
vida, repercutiendo en una mejor aceptación de la muerte y
disminuyendo la angustia, el miedo y en general, el sufrimiento.
Valoración física
Respiratoria
El paciente va a presentar alteraciones de la respiración como son
disnea, acúmulo de secreciones, hipoxia, etc. Esto le causa al paciente

567. y la familia una sensación de alarma y angustia y a su vez impiden al
paciente un descanso adecuado.
Cardiovascular
La afectación cardiovascular se pone de manifiesto por una
alteración de las constantes vitales, principalmente la tensión arterial y
la frecuencia cardíaca.
Las hemorragias, la anemia, los efectos secundarios de la
medicación, etc. producen una disminución de la tensión arterial,
disminución de la diuresis, pulso lento y débil, arritmias, alteraciones
respiratorias y enlentecimiento de la circulación entre otras.
Neurológica
El paciente presenta una alteración del nivel de conciencia, ya que
los efectos de la medicación o la deprivación sensorial agravan o
conducen a un estado de desorientación y confusión, pasando
progresivamente al estado de coma.
Piel y mucosas
Factores tales como las alteraciones en la movilidad, la nutrición,
presencia de incontinencias, medicación, etc., producen o agravan
alteraciones en la piel y las mucosas, siendo frecuentes la presencia de
úlceras por decúbito y estomatitis (efecto secundario de los
citostáticos y la radioterapia).
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
Como se ha comprobado, los problemas de salud que se presentan son
múltiples y cambiantes, por lo cual se hace precisa una atención
continuada y adecuada en el domicilio que garantice la integración de la
familia en la prestación de cuidados.
Por otra parte, hay distintos aspectos de la educación sanitaria que
inciden de forma directa en la consecución de la comodidad del paciente.
Pero no debe olvidarse que el paciente en estadio terminal vive sus
problemas y complicaciones físicas a través del tamiz psicológico en el
que está instalado en ese momento y dominado por una situación de
duelo innegable. Por ello, los aspectos de educación sanitaria cobran
especial relevancia. Se ha optado por tratar este último en el apartado
referente a «Soporte emocional al paciente y la familia» que se trata más
adelante.
Como distintos autores ponen de manifiesto (36-39), los problemas de
salud más comunes en estos pacientes son los siguientes:
Alteración del bienestar

568. Dolor relacionado con la propia enfermedad, tratamiento (síndromes
dolorosos posquirúrgicos, citostáticos, radioterapia, etc.) y
complicaciones derivadas del estado del paciente (úlceras por decúbito,
estreñimiento y espasmos musculares) (40-43).
Alteración de la nutrición
Por defecto relacionado con náuseas, vómitos, anorexia, estomatitis,
depresión, alteraciones metabólicas, dificultades en la masticación y la
deglución.
Duelo
Relacionado con la enfermedad terminal y la muerte inminente,
pérdidas funcionales, efectos sobre su estilo de vida, cambios en el
autoconcepto y el aislamiento social (8, 10, 26, 43, 44).
Aislamiento social
Relacionado con limitaciones físicas y mentales que dificultan la
relación social (alteraciones de la movilidad, disminución del nivel de
conciencia, alteraciones de la comunicación verbal, etc.), rechazo por
parte de familiares y amigos (miedo a la muerte y la enfermedad) (7).
Angustia espiritual
Relacionado con separación del sistema de apoyo religioso,
incapacidad o falta de intimidad para realizar los ritos religiosos, miedo a
la muerte y conflicto con el sistema de creencias (45).
Trastornos del autoconcepto
Relacionado con cambios en la imagen física (alopecia, caquexia,
amputación, etc.), cambios en el estilo de vida, incapacidad para el
desempeño de roles y aumento de la dependencia de los demás.
Ansiedad
Relacionada con la proximidad de la muerte, control inadecuado de
síntomas (dolor, disnea, náuseas), conocimiento insuficiente sobre la
enfermedad y los efectos del tratamiento, incertidumbre hacia el futuro
personal y familiar y sentimientos de aislamiento, desamparo y
desesperanza.
Alteración de los procesos familiares
Relacionado con la proximidad de la muerte del paciente, las
necesidades de cuidados del mismo, conflictos de relaciones entre los
miembros de la familia, cambio en los roles familiares, escasez de
recursos socioeconómicos para afrontar la enfermedad y la muerte (44).

569. Alteración del patrón de sueño
Relacionado con los síntomas no controlados (dolor, sudoración
nocturna, disnea, incontinencia, etc.), los efectos secundarios de la
medicación y el cambio del ritmo del sueño (dormir por el día).
Estreñimiento
Relacionado con inmovilidad, efectos secundarios del tratamiento
(analgésicos opiáceos principalmente), disminución de la motilidad
intestinal, disminución en la ingesta de alimentos y líquidos y debilidad.
Potencial incumplimiento del tratamiento
Relacionado con la complejidad del mismo, efectos secundarios,
creencias erróneas sobre la medicación, escasos recursos económicos y
déficit de conocimientos (46, 47).
PRINCIPALES PROBLEMAS DEL PACIENTE
TERMINAL
Dolor
Una de las alteraciones más frecuentes en estos pacientes es el dolor,
un dolor crónico e intenso con importantes repercusiones psicológicas y
que impone limitaciones importantes a todos los niveles. Por eso es
importante controlarlo, sobre todo teniendo en cuenta que en la
actualidad existen recursos terapéuticos suficientes para ello (17,41).
El dolor puede estar provocado por la propia enfermedad, por el
tratamiento farmacológico y quirúrgico o por algunas complicaciones
derivadas del estado del paciente.
En el control del dolor (22) es conveniente seguir las recomendaciones
de la OMS, usando la «escalera analgésica» (tabla 32-6). De esta
manera, se facilita el tratamiento del dolor al usar un número no muy
elevado de analgésicos. A éstos se les puede asociar fármacos
coadyuvantes que sin ser analgésicos se comportan como tales (40-42).
Otro aspecto que debe tenerse en cuenta son aquellos factores que
aumentan o disminuyen el dolor en el paciente. Deben eliminarse
aquellos que aumentan el dolor y favorecer aquellos que lo disminuyan
(40, 41) (tabla 32-7).
Por lo tanto, es preciso aliviar el dolor siempre que aparezca y hacerlo
con el fármaco y la dosis prescrita, pues en definitiva se trata de
eliminar el dolor conservando el nivel de conciencia, lo que proporciona
tanto al paciente como a la familia una sensación de control sobre el
mismo que es muy beneficiosa.

570. En algunos casos existe dolor asociado a la presencia de úlceras por
decúbito. Éste es un problema importante porque la situación puede
agravarse si el estado nutricional es deficitario o si existen dificultades
para que el paciente se mueva. En este caso, el objetivo que debe
perseguir la familia es facilitar la máxima sensación de bienestar y
comodidad y esto, limpiando de modo adecuado la zona ulcerada y
manteniendo la ropa limpia en todo momento.
TABLA 32-6 Escalera analgésica de la
Organización Mundial de la Salud
Primer escalón
Segundo escalón
Tercer escalón
No opiáceo
+/− coadyuvante
Opiáceo débil
+/− no opiáceo
+/− coadyuvante
Opiáceo potente
+/− no opiáceo
+/− coadyuvante
No opiáceo
Ácido acetilsalicílico
Paracetamol
Otros antiinflamatorios no esteroideos
Opiáceo débil
Codeína
Dihidrocodeína
Opiáceo potente
Morfina
Fármacos coadyuvantes
Antidepresivos

571. Glucocorticoides
Anticonvulsionantes
TABLA 32-7 Factores que influyen sobre el
dolor
Factores que aumentan el dolor
Factores que disminuyen el dolor
Falta de sueño
Descanso
Ansiedad
Distracción
Tristeza
Compañía
Aburrimiento
Sueño
Soledad
Expresión de sentimientos
Fatiga
Disminución de la ansiedad
Aislamiento social
Las técnicas no farmacológicas de alivio del dolor como distracción,
masaje, relajación, respiración consciente, imaginación guiada, etc.,
pueden ser de gran utilidad para el paciente y muchas veces no se
valoran en su justa medida y junto con los analgésicos pueden aumentar
el grado de comodidad del paciente.
Duelo
Otro de los problemas que cobra especial relevancia en el paciente
terminal es el duelo, puesto que ha de ir elaborando las pérdidas que de
forma indudable le suceden en todos los ámbitos, culminando en la
pérdida de la propia vida. El duelo también se presenta como problema
en la familia que atiende al paciente, pues tendrá que hacer frente a la
pérdida de su ser querido.

572. El duelo se ha conceptualizado de distintas formas como «reacción»,
«respuesta» o «proceso ». En cualquier caso, puede definirse como la
respuesta (en el sentido más amplio del término) de un ser humano ante
una pérdida de distinta naturaleza (personal, funcional, material) y que
puede ser real (si la pérdida ya ha sucedido) o potencial (si la pérdida
está por venir, es decir, constituye una amenaza).
Esta respuesta que incluye cambios tanto cognitivos como fisiológicos,
está en estrecha relación con los importantes cambios emocionales.
El proceso de duelo, denominado inicialmente por Kübler-Ross (1)
«etapas de la agonía», pasa por una serie de fases (tabla 32-8) que se
analizan a continuación:
TABLA 32-8 Fases de elaboración del duelo
Primera fase
Negación y aislamiento
Segunda fase
Ira
Tercera fase
Pacto
Cuarta fase
Depresión
Quinta fase
Aceptación
De E. Kübler-Ross.
Primera fase: negación y aislamiento
La «negación» es un mecanismo psicológico que sirve para afrontar o
manejar el dolor o sufrimiento que supone inicialmente la pérdida (en
este caso, la pérdida de la propia vida).
La persona no reconoce que la pérdida le esté ocurriendo a ella y
pueden escuchar expresiones como las siguientes: «no puede ser
verdad, esto no me puede ocurrir a mí», «el diagnóstico debe estar
equivocado», «se han debido confundir de persona», etc.
La necesidad de negación es más urgente al principio de conocer la
enfermedad grave, y evoluciona de forma progresiva en un ir y venir.
Al final mismo de esta fase, aparece más la reacción de aislamiento
que la propia negación.

573. Esta fase constituye por lo tanto una defensa provisional que
acabará en una «aceptación parcial» de la verdad.
Es necesario que cada persona retire por sí misma su negación de la
pérdida, es importante no forzar este proceso que supone dejar a la
persona instalarse en la desesperación con el consiguiente riesgo de
tomar decisiones que pudieran atentar contra su propia vida. Es
importante pues, respetar la negación del paciente.
Segunda fase: ira
Cuando ya no se puede mantener por más tiempo la negación, surge
la ira o rabia, que se manifiesta por frases o comentarios como: «¿por
qué yo?», «¿por qué no le ha tocado a otra persona?»...
Se trata de una fase especialmente difícil para la familia y para el
profesional que atiende al paciente, ya que la ira es una emoción con
la que resulta difícil manejarse pues se proyecta o dirige en muchos
sentidos. El paciente en esta fase está disgustado con todo y con
todos, todo le parece mal y se siente constantemente enojado, no
existe una sola cosa que no sea motivo de queja, está haciendo
peticiones de forma constante y, en este sentido, podría ser tachado
de «paciente difícil». Pero no es extraño que la reacción del paciente
sea ésta si se piensa –como hace él– en todas aquellas cosas que va a
perder, por las que ha trabajado tanto y con las que tanto ha
disfrutado o ha pensado disfrutar. Ver a su lado a personas sanas,
tanto familiares como personal sanitario, que sí tienen opción de
disfrutar de las cosas que desean, hace que la ira sea todavía mayor y
dirigida con mucha frecuencia hacia esas personas.
Es importante para las personas que cuidan del paciente terminal
(enfermeras, médicos, familiares) comprendan que la ira no es una
cuestión personal del paciente contra los demás. Es por lo tanto
inadecuado que estas expresiones de ira sean respondidas por otras
reacciones de ira. El paciente en estos momentos pide no ser olvidado
«todavía», de ahí su comportamiento. Dar u ofrecer nuestra presencia
sin que ello signifique tener que «soportar» sus ataques, ayuda mucho
a atravesar esta etapa.
Tercera fase: pacto
Constituye un período de intelectualización y tregua.
Intelectualización como reacción a tanto dolor y tregua en el sentido
de que se busca como una especie de acuerdo (normalmente con Dios)
con objeto de distanciar lo inevitable. La búsqueda de esos acuerdos
pueden manifestarse por ejemplo como las promesas que hace una
persona para ayudar a otra gente que lo necesite si vive más tiempo, o
bien simplemente la persona puede pedirle a Dios que la deje vivir
aunque sea un poco tiempo más o hasta que ocurra determinado
acontecimiento significativo.

574. Cuarta fase: depresión
Es la fase de tristeza por excelencia que surge cuando ya no se
puede seguir negando la enfermedad o la muerte y cuando la ira o la
rabia van desapareciendo. En estos momentos, el paciente tiene una
gran sensación de pérdida y es que, en realidad, lo pierde todo.
Ayudar al paciente a superar esta fase presenta matices muy
diferentes a como sería en otra persona que no fuera a morir. No debe
intentarse que el paciente vea la parte más alegre de las cosas, es
decir, no debe intentarse animarlo a toda costa, no se debe intentar
que vea las cosas de forma más optimista. Puesto que ha de
enfrentarse irremisiblemente a la inevitabilidad de su muerte,
ayudaremos mejor al paciente si se comparte con él su dolor y
desesperación. Por lo tanto, seremos más útiles si permitimos que
expresen sus emociones y sentimientos, su ansiedad y su angustia, sin
ningún tipo de limitación. De esta forma, el paciente puede ser
consolado y pasar a la etapa final de aceptación con mucha más
facilidad para poder, finalmente, morir en paz.
Quinta fase: aceptación
Ésta es una fase en la que los sentimientos y emociones están casi
ausentes: no existe el dolor inicial, ni la rabia, ni la tristeza. Es una
etapa en la que el paciente goza de cierta paz y aceptación y su
interés por las cosas está muy disminuido y pasa buena parte del
tiempo durmiendo. En esta etapa, cuando el paciente no duerme,
cambia casi de forma radical la naturaleza de la comunicación, que se
vuelve cada vez más de tipo no verbal. Sentarnos a su lado como
gesto de acompañamiento pero sin necesidad de decir nada puede
resultarle de gran ayuda, así como también la presión de su mano o
una mirada que exprese que estamos con él.
AYUDA Y SOPORTE EMOCIONAL AL PACIENTE Y A
SU FAMILIA
Con frecuencia oímos hablar y leemos sobre la necesidad de dar apoyo
emocional al paciente y a su familia, en especial cuando se trata de
pacientes en fase terminal. Pero antes de esto, nos gusta hacer unas
consideraciones previas respecto a la familia del paciente terminal.
La forma en que una familia aborda el problema del cuidado de un
miembro de la familia que se encuentra en fase terminal es diferente,
considerando que existen distintos tipos de familia y distintos niveles de
salud familiar. Cuidar a un paciente en fase terminal requiere buena
preparación atendiendo fundamentalmente a dos aspectos:
1. El conocimiento de procedimientos tendentes a conservar lo más
adecuadamente las funciones fisiológicas con el fin de conseguir la
mayor confortabilidad para el paciente.

575. 2. El conocimiento de las relaciones interpersonales y, en concreto,
las reacciones emocionales en situaciones difíciles.
En condiciones normales, la familia está dispuesta a prestar ayuda a su
familiar enfermo y lo que es un hecho es que existen distintos tipos de
familia con formas de funcionar diferentes que las hacen más o menos
aptas para manejar situaciones que generan tanto estrés como estamos
considerando en el caso de los pacientes terminales.
Tras esta consideración y tomando como referencia los distintos tipos de
familia considerados desde el modelo sistémico de Beavers (48), puede
decirse que existen dos grandes grupos de familias caracterizadas por
mecanismos de adaptación funcionales (en grado variable) y
disfuncionales (o altamente disfuncionales), respectivamente. Cada una
de ellas utiliza mecanismos de afrontamiento a las situaciones
problemáticas que son más o menos adecuados, lo cual da lugar a
dinámicas familiares diversas con diversos grados de salud. Tal es así que
en ocasiones se requiere la participación de expertos en terapia de
intervención familiar.
En principio, la atención de enfermería debe dirigirse a todas las
familias; sin embargo, algunos tipos son altamente disfuncionales y
requieren además la intervención de expertos en terapia familiar.
Como bien apunta Sanz Ortiz, «el control de síntomas, aunque es
necesario, con frecuencia es insuficiente para conseguir el objetivo de
confort [...] Uno de los mayores problemas de los pacientes es que los que
les rodean no les escuchan ni comparten con ellos sus preocupaciones »
(9).
En una primera aproximación puede señalarse que el apoyo o soporte
emocional debe entenderse como un tipo especial de interacción
establecido entre la enfermera u otros profesionales de ayuda y el
paciente o su familia y que es resultado de la propia naturaleza de la
relación establecida. Quizá sea obvio señalar que esta relación es positiva
o percibida como buena por ambas partes, de tal forma que se posibilita el
soporte emocional propiamente dicho.
Entonces, ¿cómo se concreta u operativiza este soporte emocional? El
apoyo o soporte emocional cobra su verdadera dimensión cuando la
enfermera desarrolla una serie de cualidades como son saber escuchar,
saber preguntar y tener una actitud empática, coincidiendo en este
sentido con la conceptualización de Marqués Andrés (7) y de Sanz Ortiz
(9,13).
A continuación se expone en qué consisten estas cualidades, tomando
como referencia la conceptualización que de ellas hace Rojí Menchaca
(49).
Saber escuchar
Saber escuchar es un requisito importante si queremos que la
intervención resulte terapéutica, ya que permite comprender de forma

576. adecuada las dificultades del paciente, además de que mantiene en un
nivel adecuado nuestra motivación por la persona y las circunstancias
por las que está pasando.
Los movimientos de cabeza ligeros que indican asentimiento, así como
expresiones del tipo «le comprendo [...]», «debe ser muy duro»,
cumplen dos funciones importantes y son:
1.Actúan como poderosos refuerzos para el paciente, ya que
influyen en el deseo del mismo de seguir hablando sobre sus
problemas.
2.Favorecen la adecuada formulación de los mismos al dar tiempo
para ser expresados.
Saber preguntar
Estamos de acuerdo con Sanz Ortiz (9) en que las preguntas dirigidas
al paciente deben ser abiertas con objeto de no limitar las respuestas del
paciente a simples «sí» o «no» equivalentes, sino para obtener
información detallada y más extensa de la experiencia vivida por el
paciente y de la cual estamos hablando. Así, por ejemplo, es más
adecuado plantear «¿cómo son ahora las relaciones con sus hijos?» en
vez de «¿son buenas ahora las relaciones con sus hijos?».
También debemos dirigir las preguntas personalmente (tú, usted,
nombre propio), ya que de esta forma se generan respuestas más
fiables.
Debe valorarse previamente hasta qué punto una pregunta provocará
una especial tensión en el paciente que lo haga o bien ponerse a la
defensiva o bien distenderse hasta el punto de la divagación.
Es importante pensar en distintos enunciados alternativos, ante la
posibilidad de que el paciente dé muestras de no captar de manera
adecuada el sentido de nuestra pregunta.
Actitud empática
La actitud empática o empatía puede definirse como la capacidad que
tienen las personas para comprender a otras personas o identificarse
con ellas. Esto supone adoptar en la medida de lo posible el marco de
referencia «del otro» para que esta comprensión sea sustancialmente
mayor.
Aunque resulta difícil operativizar la empatía, se han establecido cinco
niveles de la misma que van en progresión creciente.
Así, dada una situación de interacción con el paciente, los niveles de
empatía vienen representados por los comentarios que realiza el
profesional (en la línea del discurso del paciente) destacando la parte
cognoscitiva o la parte emocional del mensaje del cliente, de tal forma

577. que estos comentarios actúan como un refuerzo para que el paciente
siga hablando de aquello que desea, ya desde un punto de vista
puramente intelectual, o bien emocional.
Este soporte emocional, cuando se realiza de forma adecuada, permite
que tanto los pacientes como sus familiares atraviesen esta etapa o
estos acontecimientos con unas capacidades de adaptación que se ven
reforzadas al haber tenido y seguir teniendo la posibilidad de expresar
todas aquellas dudas y preocupaciones que de manera inevitable se
plantean todas las personas en la última etapa de su vida.
33 Medio ambiente
M. Soler Márquez
INTRODUCCIÓN
Se denomina programa al conjunto de acciones dirigidas a un objetivo
concreto. Para realizarlo se cuenta con unos recursos que no son sólo
económicos, también son recursos humanos y tecnológicos.
Para preparar un programa se suele seguir el siguiente esquema:
análisis de la situación sobre la que se quiere actuar, determinación de
objetivos pretendidos, recursos necesarios para alcanzar los objetivos,
seguimiento de las actuaciones que se realizan y evaluación continuada
y/o final de las actuaciones realizadas.
El programa del medio ambiente es en realidad un programa marco
dentro del cual se agrupan una serie de programas que se dirigen al
conocimiento, vigilancia permanente y corrección de los factores que
inciden en la calidad del medio ambiente humano (1).
EL MEDIO AMBIENTE Y SU IMPACTO SOBRE LA
SALUD
Hoy día está claramente reconocida la influencia dominante de los
factores ambientales en el nuevo patrón de enfermedades que caracteriza
la morbimortalidad actual. Por lo tanto, hay que prestar atención al medio,
para la identificación técnica de los factores de riesgo y el estudio de sus
interacciones como posibles determinantes de enfermedad, entendiendo
como factores de riesgo del medio todas aquellas variables sobre las que
se puede actuar para mejorar la calidad de los elementos constituyentes
del ámbito tanto físico como social y, con ello, disminuir los problemas de
salud y del propio ambiente. No sólo hay que buscar los factores de riesgo
en función de sus conocidas repercusiones en la salud, sino también
según sus repercusiones potenciales en ella.
La influencia del medio ambiente se realiza en todas las etapas de la
vida. Por ello, su estudio ha de ser multidisciplinario y, ya dentro del

578. terreno de la salud, afectará a muy distintas ramas o profesiones
sanitarias por no decir a todas (2).
Todo problema ambiental es, potencialmente, un problema de salud. De
acuerdo con esto, en el diagnóstico de cualquier problema de salud deben
buscarse las posibles raíces ambientales. Así, cualquier problema de salud
se considerará un fracaso de la atención no sólo a la persona, sino
también al medio como marco en que se desenvuelve la persona.
Los desequilibrios en el medio ambiente constituyen la base de
innumerables problemas de salud, para los cuales la asistencia es una
solución individual que no resuelve el problema poblacional. Cuando una
causa ambiental genera enfermos y desadaptaciones en los individuos,
aunque éstos sean tratados por los servicios sanitarios, seguirá
produciendo nuevos enfermos y desadaptaciones mientras no se corrija el
desequilibrio ambiental (3).
Por lo tanto, la responsabilidad de la atención al medio está compartida
por todos los miembros del equipo de salud, integrando cada uno su
parcela de actividad (4).
En España, así como en los restantes países europeos, los problemas
ambientales se consideran inmediatos y de urgente solución (5). Existe un
gran interés por la calidad ambiental y su influencia sobre la salud
humana. La consecución de un medio ambiente saludable hace necesaria
la participación activa de individuos y colectividades, y precisa de la
colaboración y coordinación intersectorial. Se ha de trabajar en la mejora
del sistema de vigilancia de las variables medioambientales con el fin de
reducir los riesgos relacionados con la contaminación del aire, de las
aguas, del suelo y de los alimentos (6).
OBJETIVOS GENERALES
Uno de los principales objetivos de la salud pública consiste en propiciar
la construcción de un medio ambiente que sea soporte y conduzca a la
salud. Este ambiente se entiende tanto como un medio físico (natural o
construido) exento de riesgos importantes de naturaleza física, química y
biológica, como un medio social, en el que se minimizan los riesgos
procedentes de los ambientes económicos, culturales y psicosociales.
El objetivo fundamental de este programa es el de aumentar el nivel de
salud de la población mediante la mejora, control y corrección de las
condiciones del medio físico y social de nuestra zona de actuación (3). A
continuación se especifican algunos de los objetivos según los diferentes
sectores de actuación (7).
Agua
1.Disminuir la incidencia de la morbimortalidad de enfermedades
de transmisión hídrica.

579. 2.Evitar los riesgos procedentes de una mala gestión de las aguas
residuales.
Aire
Disminuir la incidencia de morbilidad y trastornos asociados a los
contaminantes químicos y físicos del aire.
Suelo
1.Minimizar los riesgos sanitarios derivados del tratamiento de los
residuos sólidos urbanos para disminuir la incidencia de enfermedades
asociadas.
2.Evitar la contaminación de las aguas subterráneas o
superficiales.
3.Impedir el cierre de ciclos zoonósicos.
Flora
1.Medir el impacto de los plaguicidas en el medio y en la
población.
2.Conocer el consumo real de plaguicidas.
3.Controlar los establecimientos distribuidores de plaguicidas y la
venta de productos tóxicos y muy tóxicos.
Fauna
1.Disminuir las tasas de zoonosis (hidatidosis, brucelosis,
tuberculosis y rabia).
2.Controlar las condiciones higienicosanitarias de las instalaciones
ganaderas, y de los corrales domésticos.
3.Prevención de rabia e hidatidosis.
Higiene alimentaria
1.Reducir las tasas de zoonosis y toxiinfecciones.
2.Controlar las condiciones higienicosanitarias de las industrias
alimentarias de elaboración y manipulación, transformación,
comercialización y restauración, así como los productos perecederos
de los mercadillos y las matanzas caseras.
Medio social
1.Conocer las características de la población.

580. 2.Prevenir los riesgos derivados de la problemática social.
Medio construido
1.Disminuir la morbimortalidad asociada a las condiciones de
vivienda y de campamentos de verano.
2.Identificar las deficiencias existentes en las viviendas, locales
públicos e infraestructura de la zona para disminuir los riesgos
sanitarios.
Salud laboral
1.Disminuir la morbimortalidad asociada al trabajo.
Epidemiología
1.Obtención de datos de la morbimortalidad de la población
fiables, a través de un sistema de información sanitaria, preciso y
rápido que permita una valoración objetiva y un abordaje de los brotes
epidémicos eficaz.
Expedientes de actividades
1.Prevenir el daño a la salud humana y al medio, debido a todas
las actividades del Anexo III, de la Ley 7/1994 de Protección Ambiental
de la Junta de Andalucía.
ACTIVIDADES
Las actividades tienen que adecuarse al medio en que se van a
desarrollar. Es decir, la forma concreta de incluirlas en el funcionamiento
normal de los servicios debe tener en consideración criterios de
efectividad, calidad del servicio y eficacia de aplicación (6).
Estudio medioambiental de la comunidad
Puesto que según la comunidad en la que se efectúen estas
actividades se ha de adaptar nuestro trabajo, es necesario previamente
un correcto conocimiento del medio, ya que en numerosas ocasiones es
necesario priorizar actuaciones, y existen otras que siendo de gran
importancia en una comunidad carecen en otra de interés su realización.
Las actividades necesarias para el estudio medioambiental por
sectores se exponen a continuación.
Agua
1.Censo y localización cartográfica de las fuentes de
abastecimiento, depósitos, redes y estaciones de tratamiento.

581. Tiempo de tratamiento a que es sometida el agua destinada a
consumo humano.
2.Porcentaje de población que cuenta con agua corriente en casa,
procedente de la red de abastecimiento.
3.Estudio de las necesidades reales de agua. Dentro de este
estudio es necesario conocer las necesidades para consumo humano,
para la industria, para la agricultura, para actividades lúdicas, etc.,
así como el posible incremento de cada una de estas necesidades en
el futuro.
4.Análisis de la cantidad y calidad de las aguas de la red de
abastecimiento.
5.Conocimiento de los sistemas de abastecimiento, haciendo
hincapié en el tipo de captación, sistema de potabilización,
materiales empleados en la construcción de los depósitos y redes del
sistema. Localización de la red de abastecimiento con respecto a la
red de saneamiento, posibles cruces y deficiente diseño de estas
redes.
6.Si existe sistema de saneamiento, diseño de la red de
alcantarillado, sistema de depuración de las aguas residuales,
destino del agua depurada, o en su caso sin depurar, etc.
7.Censo y localización cartográfica de los focos de contaminación
de las aguas superficiales, subterráneas y marinas; arrastre, vertidos
de cualquier tipo, vertederos incontrolados, etc.
8.Censo de piscinas y localización de las zonas de baño.
Residuos sólidos
1.Conocimiento del sistema de recogida de estos residuos,
frecuencia, horario, tipo de transporte utilizado.
2.Si existe clasificación de los distintos tipos de residuos, si existe
una recogida selectiva y un tratamiento diferenciado.
3.Posible reciclaje de gran cantidad de estos residuos.
Aire
1.Elaboración del un mapa de localización y evaluación de
emisiones.
2.Análisis de la vegetación de la zona. Se pueden emplear las
plantas como bioindicadores de la contaminación atmosférica.
3.Censo de intoxicaciones animales por metales pesados.
4.Impacto sobre los materiales.

582. 5.Estudio microclimático de la zona.
6.Estudio de la morbilidad y mortalidad de las enfermedades
asociadas a niveles elevados de contaminación.
Flora
1.Identificación y censo de: especies naturales autóctonas, tóxicas
y bosques naturales; tipos de cultivos y especies cultivadas;
calendario de polinización, siembra y recolección, y tecnología
agrícola aplicada.
2.Censo de plaguicidas empleados, de los cuales interesa conocer
la composición, tipo y categoría.
3.Censo y localización de los almacenes de plaguicidas.
4.Censo y localización de las zonas verdes.
Fauna
1.Estudio de vectores. Localización de sus focos.
2.Censo de centros escolares donde han aparecido vectores.
3.Mapas de quejas de vecinos referentes a insectos y roedores.
4.Censo de animales domésticos.
5.Identificación de los mataderos e industrias derivadas.
6.Censo de viviendas compartidas por personas y animales.
7.Estudios de las zoonosis más importantes: brucelosis, hidatidosis
y tuberculosis.
8.Estudio de enfermedades transmisibles.
Locales públicos
1.Censo y caracterización de locales públicos (colegios, lugares de
recreo, etc.): condiciones en el interior de los centros y seguridad
activa y pasiva.
Alimentos
1.Censo de industrias alimentarias de la zona.
2.Censo de actividades de restauración.
Otras actividades

583. 1.Estudio de seguridad vial.
2.Determinación del mapa de ruido (4).
3.Censo de centros de radiología, su control de emisión de
radiaciones.
Todas estas actividades de conocimiento del medio debe realizarse
conjuntamente con otras instituciones, ya que el sistema sanitario no
tiene capacidad para abordarlas de forma efectiva todas.
Una vez conocido el estado del medio y establecidos los objetivos
que nos proponemos, hay que diseñar las actividades necesarias que
se han de poner en marcha para poder lograrlos.
Dicha actuación puede estar encaminada bien a prevenir futuros
deterioros o bien a corregir los existentes. En cualquier caso, deben
priorizarse dichas acciones en función de los problemas concretos de la
zona (4).
Control sanitario del medio ambiente
Las actividades que se desarrollan para el control sanitario del medio
ambiente pueden ponerse en marcha en el marco de varios programas.
A continuación se desarrollan las acciones de salud, dentro de cada uno
de los programas.
Programa de aguas de consumo ( 8)
1.Vigilancia de las instalaciones y de los tratamientos a través de
inspecciones periódicas.
2.Vigilancia de la calidad de las aguas.
3.Vigilancia de las actuaciones de las Empresas Abastecedoras.
4.Registro y transmisión de datos a la Red de Vigilancia.
5.Información a la población de normas sanitarias para el correcto
mantenimiento de los sistemas domiciliarios de almacenamiento y
distribución de agua potable.
6.Rotulación e información sobre la calidad sanitaria de fuentes y
pozos públicos.
7.Impartir cursos para la obtención del Carnet de Manipulador de
Aguas.
Programa de zonas de baño de carácter
marítimo

584. 1.Revisión y actualización del censo de zonas de baño de carácter
marítimo.
2.Localización cartográfica de zonas de baño y puntos de
muestreo.
3.Realización de controles analíticos periódicos.
4.Inspección y control de las condiciones sanitarias de las zonas
de baño, con especial incidencia en la detección y caracterización de
vertidos.
5.Análisis y valoración de las condiciones que afectan a las aguas
de baño.
6.Seguimiento y comprobación de las medidas adoptadas en
zonas donde se ha prohibido el baño.
Zonas de baño de carácter continental
1.Revisión y actualización del censo de zonas de baño
continentales.
2.Vigilancia analítica periódica en temporada de baño.
3.Inspección de las condiciones sanitarias de las zonas de baño.
Programa de establecimientos públicos no
alimentarios
1.Selección de establecimientos cuya vigilancia es prioritaria, y la
actualización de su censo.
2.Caracterización de riesgos. Tipificación y valoración para la
priorización de actuaciones. Estudios ambientales.
3.Realizar informes sobre incidencias producidas o ante demandas
particulares y de entidades públicas o privadas.
Programa de saneamiento ambiental
1.Realización periódica de la encuesta de saneamiento ambiental
en todos los municipios de Andalucía.
2.Análisis de datos y caracterización de riesgos con relación al
saneamiento y a la contaminación atmosférica.
3.Realizar informes sobre incidencias sanitarias de la superación
puntual de contaminantes atmosféricos.
4.Hacer informes sobre riesgos sanitarios producidos por
deficiencias del saneamiento.

585. 5.Informar los proyectos de reutilización de aguas residuales (9).
Programa de fauna y salud
1.Registro de incidencias sanitarias producidas por la fauna.
2.Incrementar el control de las actividades de desinfección,
desinsectación y desratización en el ámbito sanitario y de las
empresas.
3.Informar sobre incidencias producidas por la fauna o ante
demandas particulares y de entidades públicas o privadas con
relación a aquéllas.
Programa de seguridad química
1.Participación en la Red Nacional de Inspección, Vigilancia y
Control de Productos Químicos.
2.Recopilación de información para la base de datos sobre
empresas y productos.
3.Sensibilización de la comunidad y promoción de medidas
preventivas.
4.Realizar informes sobre incidencias producidas por sustancias
químicas o ante demandas de entidades y organismos en relación a
las mismas.
5.Inspección y control sobre:
a)El sector de fabricantes y/o importadores de sustancias químicas
existentes.
b)Sustancias y preparados peligrosos.
c)Sustancias notificadas.
Programa sobre plaguicidas
1.Actualización del censo de Establecimientos y Servicios
Plaguicidas y Libro Oficial de Movimientos.
2.Inspecciones a Establecimientos y Servicios Plaguicidas.
3.Registro de datos e incidencias.
4.Promoción de la formación de manipuladores de plaguicidas en
los ámbitos ambiental y alimentario (10).

586. Programa de actividades y actuaciones
generadores de riesgos ambientales con
impacto en la salud
1.Realizar informes puntuales ante demandas de entidades y
organismos.
2.Validación, tratamiento y análisis de los datos que son
notificados.
Educación para la salud
La educación para la salud es un proceso en que se promueve cambios
de conceptos, comportamientos y actitudes frente a la salud, a la
enfermedad y al uso de los servicios sanitarios y refuerza estilos de vida
saludables (11). Tiene cuatro objetivos fundamentales:
1.Conseguir que la gente esté bien informada sobre los problemas
de salud y enfermedad.
2.Hacer que adopte la salud como un valor fundamental.
3.Modificar los hábitos o conductas insanas.
4.Promover las adecuadas conductas positivas de salud.
Los agentes de educación sanitaria debe elaborar mensajes
informativos y persuasivos y hacerlos llegar a la población (2).
La educación para la salud se entiende como un proceso de
comunicación interpersonal dirigido a suministrar las informaciones
necesarias para un examen crítico de los problemas de salud y
responsabilizar a los individuos y a los grupos sociales en las elecciones
de comportamientos que tienen efectos sobre la salud física y psíquica.
Sirve tanto para posibilitar la corrección y control de los factores que
suponen un riesgo para la salud (prevención) como para que surjan
iniciativas de mejora de las condiciones del medio en que nos
desenvolvemos (promoción). Por lo tanto, la educación para la salud es
un instrumento útil para el desarrollo de este programa. Programa en el
que desde el punto de vista de la educación para la salud se plantea
como fundamental la participación comunitaria, por dos razones:
1.Las soluciones a los problemas del medio exigen
frecuentemente comportamientos colectivos y no basta con las
elecciones individuales.
2.A veces las soluciones a los problemas exigen otro tipo de
medidas también colectivas derivadas del trabajo educativo (3).
La educación para la salud se ha desarrollado desde la vertiente de la
promoción de la salud como de la prevención de la enfermedad.

587. En el marco del programa del medio ambiente se desarrollan varias de
estas actividades de gran importancia para evitar factores de riesgo.
Estas actividades se dirigen a profesionales y actualmente se
desarrollan:
Cursos para manipuladores de alimentos. Con el objetivo de mejorar la
higiene alimentaria. El manipulador de alimentos necesita conocer el
proceso de preparación y conservación de alimentos y respetar las
exigencias culinarias, gastronómicas, sanitarias y nutritivas de los
mismos. La adecuada manipulación de los alimentos incide de forma
directa sobre la salud de las poblaciones y el profesional de la
alimentación, en cualquiera de sus modalidades, tiene ante sí la grave
responsabilidad de proteger la salud de los consumidores por medio de
una manipulación cuidadosa (12).
Curso de manipuladores de alimentos-agua. Destinado a fomentar
conductas de actuación correctas con respecto al agua y a difundir los
conocimientos tecnicosanitarios mínimos para que su manipulación se
realice de forma que se proteja la salud de los consumidores (13).
Curso de manipuladores de plaguicidas. Con el objetivo último de
promover un correcto uso de los plaguicidas, para evitar intoxicaciones
de los manipuladores e intentar que se viertan menos productos
tóxicos al medio de forma innecesaria (10).
La educación para la salud es el primer eslabón de todo entramado
sanitario, y se trata de un instrumento para conseguir que los individuos
y, sobre todo, que las comunidades se sitúen en condiciones de ejercer
un mejor control sobre los factores condicionantes de la salud (6).
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
Las actividades de prevención y promoción de la salud se integran en
las funciones normales de los centros de salud y su impulso y dirección
corresponde a las direcciones del distrito.
El programa de atención al medio ambiente debe ser implementado por
distintos profesionales, puesto que es un programa interdisciplinario e
intersectorial. En muchas de las actividades confluyen varios tipos de
profesionales. En la tabla 33-1 se describen por sectores las actividades
de enfermería en el programa de medio ambiente. Las cruces que
acompañan a cada actividad indican el nivel de responsabilidad del
personal de enfermería.
TABLA 33-1 Actividades de enfermería en el
programa de medio ambiente
Agua
1.ontrol de instalaciones del abastecimiento del agua de
consumo (+)

588. 2.igilancia del cloro residual libre en la red de agua de
consumo (+ +)
3.ontrol de la calidad del agua (+ + +)
4.oblación no abastecida por agua de la red (+)
5.Estudio de los gráficos de cloración del agua (+)
6.Análisis en las fuentes públicas (+)
7.Localización de fuentes no conectadas a la red (+)
8.Estado de la red de saneamiento (+)
9.Identificación y ubicación de los pozos negros (+)
10.Localización de cultivos regados con aguas residuales (+)
11.Censo de piscinas, información, libro de registro (+ +)
12.Informe de reapertura de piscinas (+)
13.Control semanal de las piscinas (+ +)
14.Informe final sobre las condiciones-higienicosanitarias de
las piscinas (+)
15.Informe sobre las condiciones de las zonas de baño (+)
Residuos sólidos
1.Protección y vacunación del personal encargado de los
residuos sólidos (+ + +)
2.Estudio, control, vigilancia y protección de los puntos de
vertido, sistemas de destrucción de residuos sólidos (+ +)
Flora
1.Inspección Entidades distribuidoras de plaguicidas (+)
2.Realizar las fichas de intoxicaciones por plaguicidas (+ +)
3.Control del consumo de plaguicidas y realizar una ficha
anualmente por entidad (+ +)
4.Examen de salud a los aplicadores de plaguicidas (+ + +)
5.Dar información Sanitaria a los aplicadores de plaguicidas
(+ + +)
Fauna
1.Realizar un inventario de corrales domésticos (+)

589. 2.Detectar si se realiza abonado con estiércol de zonas
protegidas (+)
3.Control de brotes epidémicos de zoonosis y realizar
encuesta (+ + +)
4.Recogida de datos de epizootiológicos (+)
5.Estudio y control de vectores (+)
Higiene alimentaria
1.Realizar censo de industrias alimentarias (+)
2.Educación sanitaria sobre conservas caseras (+ + +)
3.Educación sanitaria sobre matanzas y caza (+ + +)
4.Control de manipuladores de alimentos (+)
5.Realizar encuesta de las condiciones de los comercios (+)
Medio social
1.Recogida de datos demográficos (+)
2.Recogida de datos de actividad laboral (+)
3.Detección de grupos de especial riesgo (+ + +)
4.Datos de nivel cultural (+)
5.Datos sobre ocio (+)
Medio construido
1.Valoración de las condiciones de las viviendas (+ + +)
2.Identificación de locales públicos (+)
3.Condiciones de los locales públicos (+)
4.Identificación de dotaciones (+)
5.Condiciones de las dotaciones (+)
6.Condiciones higienicosanitarias de los campamentos de
verano (+ + +)
Salud laboral
1.Hacer una historia sociolaboral (+ + +)
2.Censo de empresas (+ + +)
3.Ficha de riesgos en empresas (+ + +)

590. 4.Coordinación con servicios médicos empresas (+ + +)
5.Prevención de hidatidosis, brucelosis, tétanos (+ + +)
Epidemiología
1.Seguimiento y control de brotes (+)
2.Recepción y estudio de morbimortalidad (+)
Los signos + que acompañan estas actividades que indican la
mayor o menor responsabilidades del personal de enfermería en
cada una de ellas.
Es fundamental la actuación del personal de enfermería en todos los
sectores de la sanidad pública, ya que es una pieza fundamental dentro
del sistema sanitario, su participación y coordinación de sus actividades es
imprescindible para poder realizar adecuadamente el programa de
atención al medio. Como ya se ha descrito participa en gran número de
actividades, aunque en muchas ocasiones sólo se trata de obtener
información, que a otros profesionales que no están en contacto tan
íntimo con la población le es muy difícil obtener, incluso a veces imposible
de llevar a cabo.
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REGISTRO Y EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
Puesto que la atención al medio ambiente tiene que realizarse de forma
integral, resulta necesario realiza una evaluación igualmente integral y
conjunta de todos los elementos constituyentes del medio.
La evaluación de los distintos elementos debe hacerse a partir de
indicadores sintéticos y, siempre que sea posible, comprensibles para
todos. De esta manera, se intenta implicar en la toma de decisiones y
hacer copartícipe en la gestión de su propio medio ambiente a la
población.
La evaluación no es la calidad y cantidad de actuaciones realizadas, sino
que se dirige a valorar los objetivos alcanzados con esas actuaciones.
La definición de indicadores de salud para evaluar las actuaciones en el
programa de medio ambiente es ciertamente difícil, porque en la mayoría
de los casos no es cuantificable, puesto que son problemas de salud
evitados. A continuación se muestra la evaluación del programa por los
diferentes sectores de actuación.
Agua
1.Control de agua de consumo en diferentes puntos de forma
periódica: grado de cumplimiento en las condiciones de captación,
conducción, tratamiento y distribución del agua de consumo.

591. a)Realización de una ficha de control donde constara el número de
controles realizados y balance anual (trimestral).
b)Registro de las determinaciones de desinfectante residual
(cloro), donde se específica el porcentaje de días con resultados
conformes o no conformes (mensual).
2.Control de agua residual en diferentes puntos, de forma
periódica. Grado de cumplimiento en las condiciones de conducción,
tratamiento y vertido de aguas residuales.
3.Registro del tiempo de abastecimiento suficiente o
ininterrumpido:
a)Número de cortes del suministro del agua, o disminución
evidente del caudal.
b)Número promedio de horas que ha durado la situación.
c)Fechas en que se produce con más frecuencia.
d)Origen de estos cortes como corte de luz, agotamiento del
caudal, aumento del consumo, contaminación del agua de consumo,
etc.
4.Porcentaje de población que utiliza el agua de la red de
consumo.
5.Porcentaje de población que utiliza la red de saneamiento.
Existencia de fugas, etc.
6.Porcentaje de días de desinfección correcta del agua de
consumo.
7.Seguimiento de la evolución de la incidencia de las
enfermedades transmitidas por el agua.
8.Análisis y evaluación de las posibles quejas de la población.
Residuos sólidos urbanos
1.Desaparición de vertidos incontrolados.
2.Establecimiento de recogida, transporte y tratamiento.
3.Disminución de vectores.
Aire
1.Elaboración de un mapa en el que se constate lo siguiente:
a)Porcentaje de disminución de vertidos industriales.
b)Relación de productos que ya no se emiten.

592. c)Número de calderas de calefacción reparadas.
d)Número de cambios de combustible.
e)Mejor gestión del tráfico rodado.
f)Número de vertidos ocasionales.
g)Disminución de actividades contaminadoras.
2.Número de días en que se han superado los límites de
concentración permitidos.
3.Descenso del nivel medio registrado de cada uno de los
contaminantes.
4.Incidencia de episodios de contaminación.
5.Disminución de la morbilidad y mortalidad de enfermedades
asociadas.
6.Reducción de alteraciones en los vegetales y disminución de
intoxicaciones de animales por metales pesados y flúor.
7.Menor deterioro en los materiales expuestos al ambiente
exterior.
Flora
1.Censo de disminución del uso de plaguicidas tóxicos.
2.Censo de correcciones realizadas en los almacenes de
plaguicidas.
3.Censo de incendios forestales.
4.Censo de nuevas zona verdes.
Fauna
1.Registro de incidencia y prevalencia de zoonosis.
2.Registro de vacunación realizada a animales de producción y
compañía.
3.Control periódico y sistemático de instalaciones y locales de
abasto.
4.Control de la disminución de la existencia de piojos y parásitos
en la población escolar.
5.Mejora de las instalaciones pecuarias.

593. Medio construido
1.Estudio del porcentaje de viviendas con equipamiento deficiente
o que carecen del mismo.
2.Aumento en la calidad de vida.
a)Disminución de los niveles de ruido ambiental.
b)Mejora en las condiciones de trabajo.
3.Locales públicos con mejores condiciones de salubridad.
4.Mejora de la seguridad vial.
Medio social
1.Reducción del porcentaje de marginados.
2.Reducción en el número de toxicómanos (alcohol, drogas
ilegales, fármacos, etc.).
3.Reducción de los niveles de analfabetismo.
4.Mejora en la dieta.
5.Mejora en las condiciones sanitarias de los mercados y otros
establecimientos.
6.Reducción en el número de quejas y denuncias.
7.Nivel de participación de población en actividades educativas.
8.Registro de incidencia y prevalencia de toxiinfecciones
alimentarias (4).
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