Enfoque de dolor abdominal agudo en urgencias.pptx

enfoque clínico y quirúrgico del dolor abdominal agudo

1. Caso clínico 14 de abril - consulta prioritaria por un dolor abdominal de 5 días. Conducta: analgésico y orden de ecografía de abdomen total. 15 de abril 8:48 am - ecografía de abdomen total. Paciente: continua con “fuerte ”dolor abdominal. Reconsulta: lectura de la ecografía. Diagnóstico: síndrome de intestino irritable. Conducta: Otilonio 40 mg y probióticos. Tarde del 15 de abril: consulta a urgencias, otra institución. TAC de abdomen y pelvis contrastado: apendicitis aguda - peritonitis localizada. Paciente: “los médicos tratantes de la clínica me comentaron que los síntomas hacían presumir y sospechar la apendicitis”. ¿Donde? – ¿Cronología del dolor? ¿Examen físico? ¿Imagen diagnóstica? = sospecha diagnóstica. ¿Analgesia adecuada? Ecografía normal ¿Excluye diagnóstico? ¿Cuál? ¿Persiste el dolor? ¿Ha cambiado? ¿Examen físico? ¿Signos de alarma? ¿Recomendaciones? Paciente: “acción de mejora para los médicos de atención prioritaria, ya que por el hecho de no agotarse los protocolos y la práctica de exámenes adecuados para descartar un diagnóstico posible que ponga en riesgo la vida de un usuario, como en el presente caso, se deja al azar la salud y la vida de alguien que, con procedimientos y exámenes adecuados, hubiera podido salvar su vida. Si yo no hubiera acudido a urgencias por iniciativa propia, de seguro hubiera sido imposible tratar con buenos resultados, la peritonitis diagnosticada” ¿Descartar? Educación del paciente = comunicación.

2. Enfoque del Dolor Abdominal agudo Eduardo Enrique Aponte Gómez Especialista en Medicina de Emergencias Clínicas Colsanitas - UAP Norte Toberín

3. Contenido Definiciones Epidemiología Fisiopatología y condiciones especiales Anamnesis y examen físico Diagnóstico diferencial Tratamiento Destino

4. Objetivos Afinar detalles y conocimientos. Resaltar la importancia de la sospecha clínica y el examen físico. Presentar evidencia sobre claves diagnósticas. Mejorar la oportunidad y calidad de la atención de los pacientes en la institución.

5. Definiciones Dolor (IASP 2020): una experiencia sensorial y emocional desagradable, que puede estar relacionada con daño tisular real o potencial. Dolor crónico: constante o recurrente, mayor o igual a 3 meses. Abdomen Agudo: es una condición clínica caracterizada por dolor abdominal, de instalación rápida, usualmente mayor a 6 horas y menor a 7 días, generalmente acompañado de síntomas gastrointestinales y/o sistémicos, de compromiso variable del estado general. Sabo CM, Grad S, Dumitrascu DL. Chronic Abdominal Pain in General Practice . Dig Dis . 2021;39(6):606–14. Protocolo de Abordaje Dolor Abdominal Agudo en Urgencias. Atención Integral de Servicios de Salud. Sanitas Internacional. Versión 2020. 3 objetivos: 1. Establecer un diagnóstico diferencial y un plan de evaluación clínica e imagenológica. 2. Determinar si existe indicación para un tratamiento quirúrgico. 3. Preparar el paciente para un tratamiento quirúrgico de forma tal que se minimice la morbilidad y la mortalidad.

6. EPIDEMIOLOGÍA

7. Protocolo de Abordaje Dolor Abdominal Agudo en Urgencias. Atención Integral de Servicios de Salud. Sanitas Internacional. Versión 1. 2020. Estudio descriptivo observacional de corte transversal Pacientes mayores de 15 años - consulta a urgencias por dolor abdominal 146 pacientes enero - julio 2009, Cali. Colombia. Determinar las características del dolor abdominal y la frecuencia del abdomen agudo quirúrgico.

8. Cervellin G, Mora R, Ticinesi A, Meschi T, Comelli I, Catena F, et al. Epidemiology and outcomes of acute abdominal pain in a large urban Emergency Department : Retrospective analysis of 5,340 cases. Ann Transl Med . 2016;4(19):1–8. Estudio retrospectivo descriptivo observacional de corte transversal Todos los ingresos a urgencias por dolor abdominal durante 2014. 5340 pacientes. Describir epidemiología y desenlaces de los pacientes.

9. FISIOPATOLOGÍA

10. Rivero P. Fisiopatología Del Dolor Visceral. Evidentia [Internet]. 2021;4(4):13–9. Protocolo de Abordaje Dolor Abdominal Agudo en Urgencias. Atención Integral de Servicios de Salud. Sanitas Internacional. Versión 2020.

11. Condiciones especiales Anciano, inmunocomprometido, mujer en edad reproductiva, antecedente quirúrgico. Cambios en el sistema inmune, musculatura abdominal, respuesta peritoneal. Superposición de los hallazgos clínicos en la mujer en edad reproductiva. Emerg Med Pract . 2019;21(6):1-32

12. Anamnesis y examen físico

13. PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDÍACA FRECUENCIA RESPIRATORIA

14. Anamnesis ENFOQUE Anamnesis Inicio de los síntomas Tiempo de evolución Localización del dolor Intensidad Irradiación Relación con otros eventos (comida, ejercicio etc.) Síntomas asociados Antecedentes médico -quirúrgicos Edad Mujer en edad fértil Inmunosupresión Riesgo cardiovascular Cirugías abdominales previas Enfermedades metabólicas Protocolo de Abordaje Dolor Abdominal Agudo en Urgencias. Atención Integral de Servicios de Salud. Sanitas Internacional. Versión 2020.

15. Preguntas clave en pacientes con dolor abdominal agudo ¿Cuántos años tiene? Mayor riesgo de complicaciones o diagnóstico errado en pacientes mayores. ¿El inicio del dolor fue súbito o de instauración gradual? El inicio súbito se relaciona mayormente a torsión (testicular u ovárica), ruptura (quiste o aorta) o cólico (biliar o ureteral). ¿Qué inicio primero, el dolor o el vómito? Si fue primero el dolor, indica más probable patología quirúrgica. ¿El dolor es constante o intermitente? El dolor constante indica probable patología quirúrgica. ¿El dolor inició central/periumbilical y migró al cuadrante inferior derecho? Esto tiene una alta especificidad para apendicitis. Emerg Med Pract . 2019;21(6):1-32

16. Preguntas clave en pacientes con dolor abdominal agudo ¿Por cuánto tiempo ha tenido el dolor? Dolor menor a 48 horas de evolución es más probable para patología quirúrgica. ¿Cómo fue su traslado hasta el hospital? Que el dolor empeore durante irregularidades de la carretera sugiere posible patología quirúrgica. ¿Tiene apetito/hambre? La anorexia es más común en patologías quirúrgicas, sobre todo, apendicitis y colecistitis. ¿Está/podría estar en embarazo? Solicitar BHCG a toda paciente femenina en edad fértil reproductiva. ¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica abdominal? Considerar osbtruccion intestinal en pacientes con antecedentes quirúrgico, sobre todo, en presencia de vómitos. Si es bariátrica, mayor probabilidad de patología quirúrgica. Emerg Med Pract . 2019;21(6):1-32

17. Preguntas clave en pacientes con dolor abdominal agudo ¿Ha presentado episodios similares anteriormente? Si la respuesta es “No”, mayor probabilidad de patología quirúrgica. ¿Tiene antecedentes de cáncer, ? Que el dolor empeore durante irregularidades de la carretera sugiere posible patología quirúrgica. ¿Tiene apetito/hambre? La anorexia es más común en patologías quirúrgicas, sobre todo, apendicitis y colecistitis. ¿Está/podría estar en embarazo? Solicitar BHCG a toda paciente femenina en edad fértil reproductiva. ¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica abdominal? Considerar obstrucción intestinal en pacientes con antecedentes quirúrgico, sobre todo, en presencia de vómitos. Si es bariátrica, mayor probabilidad de patología quirúrgica. Emerg Med Pract . 2019;21(6):1-32

18. Preguntas clave en pacientes con dolor abdominal agudo ¿Tiene infección por HIV o SIDA? Considerar proceso infeccioso oculto, litiasis renal o pancreatitis inducida por TARV. ¿Cuánto alcohol consume al día? Considerar pancreatitis, hepatitis o cirrosis hepática. ¿Usted fuma o consume marihuana? Si la respuesta es sí, considere síndrome de hiperémesis cannabinoide. ¿Está tomando corticoides o antibióticos? Estos pueden enmascarar infección o producir leucocitosis reactiva. ¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica abdominal? Considerar obstrucción intestinal en pacientes con antecedentes quirúrgico, sobre todo, en presencia de vómitos. Si es bariátrica, mayor probabilidad de patología quirúrgica. Emerg Med Pract . 2019;21(6):1-32

19. Preguntas clave en pacientes con dolor abdominal agudo ¿Tiene antecedentes de enfermedad vascular, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial o fibrilación auricular? Considerar isquemia mesentérica o aneurismas de aorta. ¿Le han realizado ultrasonidos o tomografías abdominales? Si la respuesta es sí, preguntar sobre hallazgos. Emerg Med Pract . 2019;21(6):1-32

20. Examen físico ENFOQUE Examen Físico Evaluación general Signos vitales Examen abdominal (Inspección, auscultación, percusión, palpación). Signos especiales (Blumberg, Psoas, Murphy, Kerr, Rovsing). Examen rectal y/o genital   Protocolo de Abordaje Dolor Abdominal Agudo en Urgencias. Atención Integral de Servicios de Salud. Sanitas Internacional. Versión 2020.

21. Examen físico Hombro Izquierdo Pancreatitis, derrame pleural izquierdo, trauma esplénico úlcera perforada   Hombro derecho Úlcera perforada, pleuritis derecha, absceso subfrénico, trauma hepático   Región subescapular izquierda Enfermedad biliar Región inguinal y genital Enfermedad urogenital, apendicitis, hernia inguinal   Región sacra Enfermedades de genitales y recto, aneurisma aórtico roto   Región lumbar Pancreatitis, aneurisma aórtico roto, cólico renal, ulcera perforada. Protocolo de Abordaje Dolor Abdominal Agudo en Urgencias. Atención Integral de Servicios de Salud. Sanitas Internacional. Versión 2020.

22. DOLOR ABDOMINAL: “MIMICS” PELIGROSOS Diagnóstico verdadero Diagnóstico erróneo inicial Apendicitis Gastroenteritis, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infección de vías urinarias (IVU) Aneurisma de aorta abdominal roto Cólico renal, diverticulitis, lumbago Embarazo ectópico EPI, IVU, quiste de cuerpo lúteo Diverticulitis Constipación, gastroenteritis, pielonefritis Víscera perforada Úlcera péptica, pancreatitis, dolor abdominal inespecífico Obstrucción intestinal Constipación, gastroenteritis, dolor abdominal inespecífico Isquemia mesentérica Gastroenteritis, constipación, íleo, obstrucción intestinal Hernia encarcelada o estrangulada Íleo, obstrucción intestinal Choque o sepsis (perforación, sangrado, infección) Sepsis urinaria, neumonía Emerg Med Pract . 2019;21(6):1-32

23. Anamnesis + Examen físico Causas de dolor de aparición súbita Causas de dolor de aparición gradual Causas de dolor de aparición lenta Úlcera péptica perforada. Ruptura de embarazo ectópico Ruptura de aneurisma aórtico. Disección aórtica. Torsión testicular u ovárica. Hematoma de la vaina de los rectos. Litiasis ureteral. Infarto agudo de miocardio. Apendicitis. Colecistitis. Úlcera péptica. Obstrucción del intestino delgado. Diverticulitis de Meckel. Pancreatitis. Anexitis. Diverticulitis. Infecciones del tracto urinario. Retención urinaria. Obstrucción intestinal baja. Neoplasias. Enfermedad inflamatoria intestinal. Apendicitis complicada. Abscesos intraabdominales. Protocolo de Abordaje Dolor Abdominal Agudo en Urgencias. Atención Integral de Servicios de Salud. Sanitas Internacional. Versión 2020.

24. ¿Encontró algún hallazgo de los anteriores?

25. DIRECCIONAR A URGENCIAS

26. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

27. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

28. Garcia EM, Camacho MA, Karolyi DR, Kim DH, Cash BD, Chang KJ, et al. ACR Appropriateness Criteria ® Right Lower Quadrant Pain-Suspected Appendicitis . J Am Coll Radiol [Internet]. 2018;15(11):S373–87

29. El puntaje AIR bajo y el puntaje Alvarado bajo tienen un rendimiento similar para discriminar el bajo riesgo de apendicitis de un riesgo más alto El puntaje AIR alto tiene un mayor valor predictivo positivo que el puntaje alto de Alvarado Ninguno tiene un mejor rendimiento predictivo que el juicio clínico World J Surg. 2015;39:104–109

30. ¿Sospecha diagnóstica diferente a apendicitis aguda?

31. TRATAMIENTO

32. Analgesia El uso de analgésicos opioides en el diagnóstico terapéutico de pacientes con apendicitis aguda no aumenta el riesgo de error diagnóstico ni del error en la toma de decisiones sobre el tratamiento Cochrane Database Syst Rev. 2011;19;(1):CD005660 .

33. CONCLUSIONES…

34. Objetivos Afinar detalles y conocimientos. Resaltar la importancia de la sospecha clínica y el examen físico. Presentar evidencia sobre claves diagnósticas. Mejorar la oportunidad y calidad de la atención de los pacientes en la institución.