ENMFER CARDIOPATIASDURANTE L -EMBARAZO.pptx

enfermedades cardiacas en el embarazo diagnostico signos y sintomas tratamiento como identificarlos

1. C ardiopatía en el Embarazo Julián Peláez Henao Ginecología y Obstetricia Universidad CES

2. Prevalencia 1-4%. Responsable de la mortalidad materna en el 10% - 15% de los casos en el mundo. En Colombia son responsables del 3.7% de las muertes maternas. Si se incluye la hipertensión materna, la cardiopatía es el principal causante de mortalidad materna. LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS SON LAS PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES MÁS FRECUENTES EN EL EMBARAZO, Generalidades

3. Los pilares del manejo son: Diagnóstico anatómico. Evaluación preconcepcional para intervenir antes de la gestación a las pacientes que lo requieran. Estratificación del riesgo materno-fetal. Optimización hemodinámica, y la administración de medicamentos seguros a las menores dosis posibles. Consejería genética y el pronóstico de la madre a largo plazo. Generalidades

4. ESTRÉS CARDIOVASCULAR Generalidades

5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS Generalidades

6. Cambios fisiológicos del embarazo Aumento del volumen plasmático y gasto cardiaco. Estado hipercoagulable. Aumento de los diámetros atrio ventriculares. Aumento actividad enzimática hepática. Disminución de las resistencias pulmonares y sistémicas. Disminución de la albumina sérica. Aumento de la tasa de filtración glomerular. Cambios en proteínas transportadoras. 32 SEMANAS SIN AFECTAR FUNCIÓN VENTRICULAR

7. Cambios fisiológicos del embarazo

8. Uno de los periodos más críticos son el parto y postparto, debido a las contracciones uterinas, compresión de grandes vasos por el útero, sangrado, dolor, ansiedad, involución uterina  descompensación cardiovascular. BNP. Cambios fisiológicos del embarazo

9. Electrocardiograma Eje desviado a la izquierdo 15° - 20°. Acortamiento del PR, QT y QRS. Onda T invertida en DIII. Onda Q atenuada en aVF. Ondas T invertidas en V1 - V2 - V3. Cambios fisiológicos del embarazo

10. Clasificación del riesgo Las guías europeas recomiendan formar en cada centro un “equipo de corazón y embarazo” con comunicación interinstitucional para definir mejor lugar de atención materna de acuerdo a su patología.

11. Mayor riesgo  moderado a alto riesgo según la clasificación de la OMSm . Realizar asesoría y manejo preconcepcional y concepcional por equipo multidisciplinario (cardiólogo, obstetra, anestesiólogo). Clasificación del riesgo

12. Tratamiento de fertilidad  Contraindicado OMSm IV. Contraindicación relativa OMSm III o que estén anticoaguladas. Riesgo de enfermedad congénita de acuerdo a la patología presentada. ↑ 3%-50: Síndrome de Marfan, miocardiopatía hipertrófica y síndrome del QT largo. Clasificación del riesgo

13. Consulta preconcepcional Estimación del riesgo. EKG. Ecocardiograma. Prueba de esfuerzo (>80%). Patología aortica  TC o RM.

14. Se recomienda asesoría genética en: Hipertensión arterial pulmonar hereditaria o enfermedad veno oclusiva pulmonar. Cardiomiopatías y canalopatías. Síndrome de Marfan o enfermedad aortica torácica hereditaria. Consulta preconcepcional

15. <50 mGy >100 mGy Consulta preconcepcional

16. Anticoagulación

17. Anticoagulación

18. Riesgo de complicaciones cardiovasculares maternas Depende de: Diagnostico. Función ventricular y valvular. Clase funcional. Cianosis. Presión arterial pulmonar y otros factores.

19. Riesgo de complicaciones cardiovasculares maternas

20. Riesgo de complicaciones obstétricas, fetales y neonatales Mayor riesgo de parto pretermino, PE y HPP. Complicaciones fetales o neonatales: 18% - 30%. Aborto: 25% - 35%. Parto prematuro: Hasta 65% en pacientes con cardiopatía congénita compleja. Mortalidad neonatal: 1% - 4%.

21. Riesgo de complicaciones obstétricas, fetales y neonatales

22. Pruebas diagnosticas Depende de patología y sintomatología. Disnea severa o nuevo soplo

23. Pruebas diagnosticas Depende de patología y sintomatología. SIEMPRE

24. Holter Útil: Arritmias conocida o sospecha. Pacientes con palpitaciones. No hay cambios en la interpretación

25. Es la imagen de elección en el estudio de las pacientes con cardiopatía o sospecha. CAMBIOS NORMALES Dilatación leve de cavidades. Aumento de gradientes valvulares. Hipertrofia ventricular izquierda. Transtorácica. Transesofágica: Endocarditis o trombos en válvulas protésicas. Ecocardiograma

26. Prueba de esfuerzo Se sugiere realizarla durante el periodo preconcepcional. Si ya se encuentra en embarazo se recomienda una prueba con un esfuerzo del 80% en pacientes asintomáticas con sospecha de enfermedad cardiaca. No se ha visto aumento de abortos.

27. Evaluación fetal Ecocardiograma fetal entre las 18 - 22 semanas. Si se sospecha anomalía cardiaca fetal: ecocardiograma fetal, ecografía de detalle anatómico, historia familiar, antecedentes médicos maternos (medicamentos, infecciones, etc.) y cariotipo fetal. Valoración por materno fetal, cardiólogo pediátrico, genetista y tener neonatología en el momento del parto.

28. Siempre, en la medida de lo posible se deben evitar durante el embarazo: Terapia percutánea: si se debe realizar, preferiblemente en el segundo trimestre. Se debe realizar en casos de IAM con elevación del ST (raro en el embarazo). ¿Trombólisis? Intervención materna

29. Cirugía cardiaca o bypass cardiopulmonar: Mortalidad materna no varia, mortalidad fetal del 20%  cuando la vida de la madre está en riesgo y no se pueden usar otras medidas diferentes. Periodo ideal: 13 - 28 semanas. Disminuir lo mayor posible la circulación extracorpórea. Si feto viable  evaluar posibilidad de cesárea previa. Intervención materna

30. ESC  inducción a las 40 semanas: se pueden usar misoprostol, dinoprostona. Pueden generar vasoespamo y arritmia pero el riesgo es bajo. Se puede hacer dilatación mecánica y también uso de oxitocina. Trombosis Sangrado Infección Embolia Momento y vía del parto

31. Si riesgo OMSm bajo I - II  parto en un centro de mediana complejidad. Riesgo moderado y alto: II - III, IV  parto en un centro con experiencia en estas pacientes. Momento y vía del parto

32. CESÁREA Causas obstétrica. Anticoagulantes orales sin haber realizado terapia puente. Patología aortica grave. Falla cardiaca aguda sin respuesta al tratamiento. Hipertensión pulmonar severa Estenosis valvular derecha grave. Indicación obstétrica. Estenosis mitral severa sintomática. Estenosis aórtica severa sintomática, valvular o subvalvular. Hipertensión pulmonar moderada / severa. Síndrome de Marfan y diámetro aórtico > 40 mm. Disección aórtica aguda o crónica. Momento y vía del parto

33. Trabajo de parto y parto Monitorización de signos vitales: PA, FC y saturación de O2. En cardiopatías severas  útil una línea arterial. Monitoreo electrocardiográfico. Hipertensión pulmonar  catéter venoso central para evaluar la presión de la aurícula derecha (casos seleccionados).

34. Catéter de SwanGanz no está recomendado de forma rutinaria. Analgesia epidural  cuidado estricto con titulación  l esión valvular obstructiva o disfunción ventricular por el riesgo de hipotensión sistémica. En casos indicados se puede realizar instrumentación con fórceps para disminuir el esfuerzo materno. Trabajo de parto y parto

35. Análogos de prostaglandinas E y oxitocina. Ergometrina y análogos prostaglandinas F. Valvulopatías izquierdas con obstrucción grave, hipertensión pulmonar o disfunción ventricular grave  24 - 48 hrs de monitoreo hemodinámico. Lactancia materna: e-lactancia.org Cuidados postparto

36. Desde la menarquia. Etinilestradiol  alto riesgo de trombo embolismo. Progestágeno solo: Levonorgestrel (implantes o SIU). SIU  hospitales con experiencia en el manejo. Tubectomía  enfermedad grave  en centros con experiencia en cardiopatías. Anticoncepción

37. Disfunción ventricular izquierda: final del embarazo o en los meses siguientes al parto, sin identificar otra causa de falla cardiaca. Mortalidad 0% - 19%. Recuperación ventricular del 50% - 72%: 6 meses. Existe posibilidad de deterioro de la función ventricular, en próximos embarazos así haya tenido recuperación completa de la función ventricular. Miocardiopatía periparto

38. Miocardiopatía periparto

39. SEGUIMIENTO

40. Tratamiento FC: según las guías respectivas. Gestación: no IECAS, ARA II, antagonistas aldosterona. Betabloqueadores  todas las pacientes con falla cardíaca. Elección: selectivos β1 (metoprolol). Hidralazina o nitratos  ↓pre y postcarga. Digoxina  mejorar los síntomas en adición a los betabloqueadores y al tratamiento vasodilatador. Miocardiopatía periparto

41. Anticoagulación  miocardiopatía periparto y FEVI< 40%. Chaleco cardiodesfibrilador: Primeros seis meses en con reducción severa de la función ventricular como puente a optimizar la función ventricular o cardiodesfibrilador implantable definitivo en pacientes con disfunción ventricular persistente. Miocardiopatía periparto

42. Miocardiopatía periparto

43. ¡Gracias! [email protected]