Epi 2 udl

1. Enfermedad Pélvica Enfermedad Pélvica
InflamatoriaInflamatoria
Dr. Oscar Samayoa
MIR Unidad Docente Lanzarote

2. DefiniciónDefinición
EPI es un síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo
vaginal con o sin síntomas generales, que se presenta por la
infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix, con
mayor incidencia en mujeres con prácticas sexuales de riesgo, y con
un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal.
Sus secuelas incluyen dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e
infertilidad.

3. A tener en cuentaA tener en cuenta
EPI es un término utilizado para referirse a la infección a
cualquier nivel del tracto genital superior en la mujer.
Es una enfermedad AGUDA.
Más frecuente en mujeres entre 15-25 años.
Es el problema ginecológico que con mayor frecuencia
requiere hospitalización en mujeres de edad
reproductiva.

4. EtiologíaEtiología
Suele ser polimicrobiana.
Los patógenos más frecuentes son:
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis

5. EtiologíaEtiología
Aerobios (Strep. gpo B, E. coli, Gardnerella vaginalis).
Anaerobios (Peptoestreptococos, Bacteroides).
5% de patógenos respiratorios (Haemophilus
influenzae, Strep. pneumoniae, Strep. pyogenes).

6. EtiologíaEtiología
Las bacterias pueden acceder a la porción superior del
aparato genital por:
Diseminación ascendente transuterina.
Diseminación de órganos adyacentes infectados
(apendicitis, diverticulitis).
Diseminación hematógena de focos distantes
(tuberculosis).

7. Factores de riesgoFactores de riesgo
Edad inferior a 25 años.
Múltiples compañeros sexuales.
ETS.
No uso de métodos de barrera.
Historia previa de EPI, vaginitis, cervicitis.
DIU, en los 3 primeros meses posteriores a su
inserción por la manipulación.
Abortos.
Instrumentación uterina, cirugía cervical.
Término de embarazo.

8. LocalizaciónLocalización
Endometrio Endometritis
Trompas de Falopio Salpingitis
Ovarios Ooforitis
Miometrio Miometritis
Serosa uterina y lig anchoParametritis
Peritoneo Peritonitis

9. ClasificaciónClasificación
Se basa en el grado evolutivo, síntomas y examen clínico:
Estadio I:Salpingitis aguda sin pelviperitonitis.
Estadio II:Salpintitis aguda con pelviperitonitis.
Estadio III:Salpingitis con formación de abscesos
tuboováricos.
Estadio IV:Rotura de absceso.

11. ClínicaClínica
Síntomas:
Dolor abdominal bajo (95%), variando desde totalmente
ausente a muy intenso.
Flujo vaginal de características anormales (74%).
Sangrado anormal -intermenstrual, postcoital- (45%).
Urinarios -disuria, poliaquiuria- por uretritis (35%).
Digestivos -náuseas, vómitos, diarrea- (14%).
Ausencia de síntomas.

12. ClínicaClínica
Signos:
Dolor a la movilización del cuello, dolor anexial en la
exploración bimanual (99%).
Al espéculo se observa cervicitis y descarga
endocervical
purulenta (74%).
Fiebre (47%).
Masa pélvica: sugiere absceso tuboovárico.
Signos de peritonitis.

13. DiagnósticoDiagnóstico
Toda sospecha clínica de EPI debe complementarse con:
Hemograma y bioquímica general, con PCR y VSG.
Test de embarazo en orina o β-HGC sérica.
Serología completa.
Tomas vaginales y endocervicales para detección de
gonococo y chlamydia.
Ecografía -transvaginal-.
Laparoscopia -duda dx o fracaso de tto-.
Biopsia endometrial para cultivo y
anatomopatología.

14. DiagnósticoDiagnóstico
El diagnóstico clínico se basa en los Criterios de Hager Criterios de Hager
modificados por la SEGO.
Se requiere la presencia de todos los criterios mayores y
de al menos uno menor.

15. Criterios mayoresCriterios mayores
Dolor en abdomen inferior.
Dolor a la movilización del cérvix.
Dolor anexial a la exploración abdominal.
Historia de actividad sexual en los últimos meses.
Ecografía no sugestiva de otra patología.

16. Criterios menoresCriterios menores
Tº > 38ºC
Leucocitosis > 10,500 cel/uL.
VSG elevada.
GRAM del exudado intracervical con diplococos
intracelulares (gonococo), cultivo positivo para N.
gonorrea o C. tracomatis.

17. Criterios de ingresoCriterios de ingreso
Requieren ingreso hospitalario las pacientes con EPI en
estadio II, III y IV, y las de estadio I cuando concurra
alguna de las siguientes situaciones:
Falta de respuesta a la terapia ATB después de 48 hs
(sospecha de incumplimiento terapéutico).
Tº > 38ºC.
Diagnóstico incierto, riesgo quirúrgico.
Embarazo.
Intolerancia a la vía oral.
Signos de reacción peritoneal.
Prepúber o adolescente.
Sospecha de piosalpinx o ATO.

18. TratamientoTratamiento
Ante la sospecha de EPI debe instaurarse tratamiento
antimicrobiano empírico precozmente para prevenir las
secuelas que pueden producirse incluso en casos de
infección leve.
Objetivos:
Preservar la fertilidad.
Evitar el agravamiento del cuadro agudo.
Disminuir el riesgo de infección crónica
y transmisión a contactos.

19. TratamientoTratamiento
Médico (de elección)
- Ambulatorio
- Hospitalización
Médico + quirúrgico

20. TratamientoTratamiento
Tratamiento Domiciliario:
Pacientes estadio I sin criterios de ingreso, se
prescribirá tratamiento ambulatorio:
-Régimen A: Ceftriaxona 250 mg IM (dosis única) o Cefixima
400mg VO (dosis única) + Doxiciclina 100mg/12 hs VO por 14
días.
-Régimen B: Levofloxacino 500mg/24 hs VO + Metronidazol
500mg/12 hs VO por 14 días.
-Régimen C: Moxifloxacino 400mg/24 hs VO por 14 días.

21. TratamientoTratamiento
Pacientes en terapia ambulatoria, deben tener seguimiento
dentro de las primeras 72 hs para valorar la respuesta al
tratamiento.
Si hay falta de respuesta al tratamiento, valorar:
- Hospitalización para terapia parenteral y/o quirúrgica.
- Otros diagnósticos.

22. TratamientoTratamiento
Tratamiento Hospitalario:
Régimen A: Cefepime 2gr/12 hs o Ceftriaxona 2gr/24 hs IV hasta
48 hs después de mejoría clínica + Doxiciclina 100mg/12 hs IV o
VO por 14 días.
Régimen B: Gentamicina 240mg/24 hs IV + Clindamicina 900mg/8
hs IV hasta defervescencia y mejoría clínica por 48 hs; después
continuar con Doxiciclina 100mg/12 hs VO o Clindamicina 450mg/8
hs VO hasta completar 14 días.

23. Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
Urgente:
- Rotura de absceso (pelviperitonitis)
- Shock séptico
No urgente:
- No mejoría con ATBs.
- Persistencia de masa anexial dolorosa (>8cm
diámetro).

24. Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
Tendencia actual: Cirugía conservadoraCirugía conservadora!
- Drenaje
- Resección parcial de ovario
- Salpingectomía.

25. SecuelasSecuelas
Dolor pélvico crónico (adherencias)20%
Esterilidad (factor tubárico) 10-20%
Embarazo ectópico x 6-10
Mayor frecuencia en tratamientos tardíos y guardan
correlación con el número de episodios.

26. TratamientoTratamiento
Embarazo: Evitar MetronizadolMetronizadol (1er trim) y tetraciclinastetraciclinas.
Menores 18 años: Evitar quinolonasquinolonas.
En caso de presencia de DIUDIU es preciso su extracción y
cultivo del mismo.
En caso de N. gonorreae N. gonorreae o chlamydiachlamydia, se recomienda
repetir el cribado a las 4-6 sem postratamiento.
Las parejas sexuales parejas sexuales de los últimos 2 meses deben ser
estudiadas y tratadas con 2 gr AzitromicinaAzitromicina dosis única
VO o CeftriaxonaCeftriaxona 250mg IM dosis única y DoxiciclinaDoxiciclina
100mg/12hs VO por 7 días.

27. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Otras enfermedades gineco-obstétricas: amenaza de
aborto, embarazo ectópico, torsión o rotura de quiste
ovárico, endometriosis, neoplasias ginecológicas,
síndrome adherenciasl por cirugías previas.
Enfermedades urológicas: ITU, cólico ureteral
Enfermedades digestivas: GEA, apendicitis, diverticulitis,
colecistitis, intestino irritable, etc.

28. BibliografíaBibliografía
-“Enfermedad pélvica inflamatoria”. Guía clínica [monografía en línea]. Disponible en
http://www.fisterra.com/guas-clinicas/enfermdad-inflamatoria-pelvica/
-Concejo de salubridad general, Gobierno Federal México, “Guía de práctica clínica,
enfermedad pélvica inflamatoria” [monografía en línea]. Disponible en:
http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_072_08_ENFERMEDAD_INFLAMATORIA_PELVICA/IMSS_072_08_EyR.pdf
-Hospital Universatario Alicante, sesiones de urgencias [monografía en línea].
Disponible en:
http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/protocolos/epi.pdf
-Centers for Desease Control and Prevention (CDC), “Pelvic inflamatory disease”. In:
sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010
Dec 17; 59 (RR-12): 63-7.
-Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) Green top-guideline.
“Management of acute pelvic inflammatory disease”. London (UK); 2008 Nov. No. 32,
11 p.