EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DAS ENDEMIAS DE TRANSMISSÃO VERTICAL 4.pptx

Epidemiologia

1. EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DAS ENDEMIAS DE TRANSMISSÃO VERTICAL Enf. Esp. Jessielly Guimarães

2. TRANSMISSÃO VERTICAL Transmissão vertical é a transmissão de uma infecção ou doença a partir da mãe para o seu feto no útero ou recém-nascido durante o parto. As principais vias de contágio são a gestação, o parto e a amamentação. Esse risco pode ser diminuído com medicações e medidas na dose certa.

3. FORMAS DE CONTAMINAÇÃO FETAL Circulação sanguínea via transplacentária; Infecção materna do trato genital; Após realização de procedimentos invasivos. INFECÇÃO MATERNA: PLACENTITE; Passagem do agente por pinocitose ou diapedese de leucócitos maternos infectados; Os agentes atingem diretamente o feto.

4. CONSEQUÊNCIAS DA INFECÇÃO DISRUPÇÕES (Defeitos morfológico provocado por interferência EXTRÍNSECA no processo do desenvolvimento); CIUR; Doenças ao nascer ou tardias; Aborto; Parto pré-maturo; DEFORMAÇÕES (Forma, volume ou posição anormal de parte do corpo devido a forças mecânicas); Neomortalidade; Natimortalidade;

5. Agentes infecciosos de importância na transmissão vertical AGENTE - COMPROMETIMENTO Vírus da Rubéola: Teratogênese Citomegalovírus: Teratogênese Vírus do Herpes Simples: Teratogênese Vírus da Varicela Zoster: Teratogênese Vírus da Caxumba: Fibroelastose cardíaca Toxoplasmose: Hidrocefalia e doença fetal Sífilis: Hidropsia não imune e doença fetal Vírus da Hepatite B: Doença fetal HIV: Doença fetal Clamídia: Doença fetal

6. SÍFILIS CONCEITO Doença infectocontagiosa sistêmica de evolução crônica, com períodos de latência e de agudização Causada pelo Treponema pallidum, bactéria espiroqueta, Pode ser transmitida por contato sexual ou transplacentária. EPIDEMIOLOGIA No Brasil a prevalência entre as gestantes é estimada entre 3,5e 4%, variando de 1,1 a 11,5% segundo a região em estudo, dependendo do pré-natal e mais alto grau de instrução materna; Estima-se que na rede pública 4% das gestantes são positivas para o teste sorológico e que pelo menos 40% dos seus recém-nascidos são acometidos.

7. Taxas de transmissão vertical da sífilis FORMAS CLÍNICAS\ TAXA DE TRANSMISSÃO Primária 70-100% Secundária 90% Latente Precoce 40% Latente Tardia 6-14% Complicações ( Sífilis congênita): Aborto (5-32%) Pênfigo palmo – plantar Lesões mucosa oro faringiana Hidropsia não imune Morte Perinatal (25%) Parto Prematuro (9-36%) Condiloma Plano Lesões cutâneas CIUR

8. A GESTANTE A MÃE: Todas as gestantes devem ser testadas com o VDRL na primeira consulta de pré-natal e nos dois trimestres posteriores; Caso o teste seja positivo deve ser confirmado com o teste treponêmico e, se este for positivo, o tratamento deve ser realizado. O feto e o RN: O exame da doença fetal e realizado pela pesquisa do treponema no líquido amniótico, utilizando-se a eficácia de PCR, pois a IgG materna atravessa a placenta e positiva as provas laboratoriais e o FTA- Abs não é isento de falhas. O exame neonatal dos casos suspeitos deve incluir pesquisa de IgM específico em sangue de cordão umbilical.

9. TOXOPLASMOSE A Toxoplasmose é uma zoonose causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, cujo hospedeiro definitivo é o gato e os hospedeiros intermediários são roedores, suínos, bovinos, caprinos, aves e o homem; As diferentes formas de transmissão para o homem ocorrem pela ingestão de cistos presentes em carnes cruas ou mal cozidas ou de oocistos presentes no solo, alimentos e água ou transfusão sanguínea e transplante de órgãos. A forma congênita ocorre por transmissão transplacentária. A forma adquirida é, na maioria dos casos, benigna e autolimitada e cerca de 60 a 70% da população adulta já contraiu a infecção; Apenas 10 a 20% dos casos são sintomáticos, cursando com mal estar, cefaleia, mialgia, exantema maculopapular, odinofagia, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia, acompanhados ou não de febre.

10. TOXOPLASMOSE Na gestação, 90% das infecções são assintomáticas, reforçando a necessidade de triagem sorológica de rotina no acompanhamento do pré-natal.

11. Diagnósticos pré-natal através de procedimentos invasivos INDICAÇÕES Em casos de soro conversão materna de primeiro e segundo trimestre, quando os riscos de comprometimento fetal são significativos; O controle sorológico mensal permite precisar os período exato da infecção. O QUE É FEITO? Pesquisa do microrganismo através da detecção do DNA do protozoário no líquido amniótico pela técnica do PCR, após 12-16 semanas de gestação; Menos frequentemente: dosagem de IgM específica para toxoplasmose no sangue fetal obtido por cardiocentese após 22 semanas de gestação.

12. Observações sobre as drogas utilizadas no tratamento A ESPIRAMICINA não consegue tratar o feto, embora previna, em 65% das oportunidades, a infecção fetal. Seus principais efeitos colaterais são: diarreia, intolerância gastrointestinal, tonteira e anorexia; As gestantes em uso de PIRIMETAMINA realizar hemograma mensal para avaliação das complicações hematológicas. Seus efeitos colaterais mais importantes são: anemia, leucopenia, plaquetopenia, teratogênese, intolerância gastrointestinal, síndrome de Stevens-Johnson; Os principais efeitos da SULFADIAZINA são a alergia, “ rash ” cutâneo, anemia, intolerância gastrointestinal e hiper bilirrubinemia no recém-nascido.

13. RUBÉOLA Doença infecciosa aguda virótica causada pelo vírus RUBI da família Fogaviridae com genoma de RNA, geralmente. Altamente contagiosa benigna, porém, quando acomete a gestante pode causar graves danos ao feto; A transmissão ocorre de forma horizontal (secreção respiratória) ou de forma vertical (através de êmbolos de células endoteliais infectadas dos vasos placentários); Em 1941 foi demonstrada sua ação na malformação congênita.

14. RUBÉOLA A transmissão vertical ocorre na dependência de: estágio do desenvolvimento fetal quando da viremia; status imunológico da mãe. A definição clínica da SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA consiste na presença dos sinais compatíveis abaixo, sendo pelo menos um do grupo (a) e um do grupo (b), ou dois do grupo (a), afastando-se previamente outras etiologias (citomegalovírus, toxoplasmose, sífilis, herpes, genéticos e outros) (a) catarata, glaucoma congênito, retinose pigmentar, deficiência auditiva, defeito congênito cardíaco (mais frequentes, persistência do ducto arterioso e estenose da artéria pulmonar) (b) púrpura, hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo de desenvolvimento, meningoencefalite, alterações ósseas – radio transparências.

15. Acompanhamento pré-natal

16. Vírus da imunodeficiência humana (HIV) O HIV/AIDS é uma doença caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo retrovírus denominado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), com dois tipos conhecidos: HIV-1 e HIV-2; Na população adulta, as principais formas de transmissão do vírus são por via sanguínea e sexual, enquanto que na população infantil, a principal é a transmissão vertical.

17. Fatores de riscos associados aos mecanismos de transmissão vertical A maioria dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65-80%) ocorre durante o trabalho de parto e período expulsivo por inoculação direta; De 20 a 35% acontecem durante a gestação por via transplacentária, principalmente nas últimas semanas de gestação e 10% dos casos através do aleitamento materno. Na patogênese da transmissão vertical estão relacionados múltiplos fatores: Carga viral, genótipo e fenótipo viral – baixos níveis de CD4; Estado clínico e imunológico materno; Uso de drogas e praticas sexual desprotegida; Amniorrexe por tempo superior a quatro horas; Fatores inerentes ao RN – prematuridade, baixo peso ao nascer e Amamentação.

18. DIAGNÓSTICO O primeiro passo para a prevenção vertical é a identificação da gestante infectada na primeira consulta de pré-natal; A sorologia anti-HIV pela técnica de ELISA (sensibilidade de 100%, especificidade de 99,4%) é a mais empregada no pré-natal; Em caso de positividade em um dos testes, é necessário que o diagnóstico da doença seja confirmado pela técnica de WESTERNBLOTT (sensibilidade e especificidade de quase 100%); A imunofluorescência indireta também tem sido utilizada; A soroconversão após a infecção retroviral aguda ocorre seis a 12 semanas após o evento responsável pela transmissão do HIV.

19. Conduta em casos confirmados Avaliações do sistema imunológico: contagem dos linfócitos CD4 e a carga viral - repetidas a cada três meses, são reduzidos para quatro a seis semanas quando se inicia ou altera o tratamento antirretroviral; Pré-natal: oferecer suporte emocional, afastar fatores adversos como alcoolismo, tabagismo, uso de drogas injetáveis e relações sexuais desprotegidas, avaliar progressão de infecções oportunistas e possível toxicidade dos antirretrovirais, como função hepática e renal, hemograma repetido, sorologias de doenças infecciosas e PPD; Exame físico: avaliar os sistemas mais afetados como orofaringe e esôfago (candidíase), pulmões, herpes zoster recorrente, neoplasias cervicais recorrentes e herpes recorrente e atípicos.

20. CRITÉRIOS PARA A VIA DE PARTO

21. CUIDADOS NA VIA DE PARTO NORMAL Iniciar a profilaxia da transmissão vertical quatro horas antes do início do procedimento cirúrgico. Adotar as seguintes medidas: Evitar procedimentos invasivos; Tentar manter a bolsa íntegra até a expulsão e, sempre que possível, evitar episiotomia; Acelerar o trabalho de parto com ocitocina, caso não haja contraindicações; Ligar precocemente o cordão umbilical; Lavar o recém-nascido com sabão, retirando as secreções maternas.

22. PARVOVIROSE Descrita em 1975, sendo o agente o Parvovírus B19; Atinge preferencialmente crianças entre 5 e 14 anos manifestando-se como eritema infeccioso; A transmissão se dá através do trato respiratório e menos frequentemente pode haver contágio por transmissão sanguínea ou através do sêmen infectado; Os surtos ocorrem em lugares como escolas, creches e domicílios com vários jovens.

23. PASSAGEM TRANSPLACENTÁRIA A passagem transplacentária do vírus ocorre em 33% dos casos de infecção aguda materna, número que cresce quando a doença acomete a gestante após 20 semanas de gravidez; A incidência de infecção pelo Parvovírus B19 é o núcleo das células precursoras das hemácias na medula óssea. Em muitos casos o vírus não é transmitido para o feto e a gravidez transcorre sem problemas, porém em aproximadamente ¼ a 1/3 dos casos o vírus atinge o feto, como pode ser comprovado através da sorologia ao nascimento sem consequências adversas. Em aproximadamente 5% das infecções maternas o concepto desenvolve aplasia medular transitória, insuficiência cardíaca e hidropsia, quadro esse que pode levar ao óbito intrauterino. O Parvovírus B19 é considerado responsável por 10% a 15% destes.

24. INFECÇÃO FETAL A primoinfecção materna, propagada ao feto especialmente na primeira metade da gravidez, pode resultar em infecção congênita em cerca de 30% dos casos; Como o sistema imunológico fetal é imaturo, a destruição das células hematopoiética pode persistir, provocando anemia e leucopenia graves, com consequente hidropsia e óbito fetal ou neonatal; As perdas fetais variam de 9 a 16%, principalmente no segundo trimestre.

25. CITOMEGALOVÍRUS DNA vírus da família do Herpesviridae, e gênero Citomegalovírus; Homem único reservatório: saliva, sangue, urina, secreções respiratórias, cervicais, esperma; Causa importante de abortos e partos prematuros

26. TRANSMISSÃO VERTICAL Agente mais comum de infecções congênitas. 0,2 a 2,6% de todos os nascimentos; Transmissão vertical: Primária materna: (40% a 50%); Recorrência: reativação do vírus latente do hospedeiro imunodeprimido (mononucleares do sangue periférico), reinfecção e infecções persistentes. (0,5% a 2%).

27. DIAGNÓSTICO A infecção materna é geralmente assintomática, porém pode ocorrer febre, linfadenomegalia, fadiga e anorexia, sintomatologia muito parecida com a mononucleose. O diagnóstico depende da identificação de anticorpos específicos, IgG e IgM ou de cultura de secreção do canal cervical, da vagina ou da urina. A resposta imune após a infecção é mais tardia, iniciando geralmente duas semanas após o início dos sintomas. A IgM pode estar presente tanto na infecção primária quando na recorrente e pode persistir por até 18 meses.

28. PROPEDÊUTICA FETAL A presença do vírus pode ser confirmada no líquido amniótico ou urina fetal pela técnica da PCR (sensibilidade de 80-100%) e pela cultura específica do vírus. O vírus ao atingir o feto, aloja-se predominantemente nos túbulos renais, onde inicia sua replicação. Desse modo, ocorre excreção do vírus por via urinária, tornando o líquido amniótico seu verdadeiro reservatório. A carga viral é refletida na urina fetal e sua replicação nos rins. Avaliação ultrassonografia, pesquisam-se alterações sugestivas de doença, como hidrocefalia, microcefalia, calcificações intracranianas, hidropsia, ascite, hepatomegalia, esplenomegalia e principalmente crescimento intrauterino restrito grave e precoce. Via de parto deve ser orientada conforme condições obstétricas.

29. HERPES SIMPLES Acredita-se que 90% a 95% dos casos de infecção herpética genital sejam causados pelo vírus herpes simples tipo 2 (VHS-2), sendo o restante devido ao VHS-1; A transmissão do VHS-2 decorre do ato sexual e por transmissão vertical (transplacentária, ascendente através do colo uterino e contaminação no canal do parto); A imunidade ao vírus herpes simples não existe, podendo manter-se em fase de latência durante tempo indeterminado. Entretanto pode ocorrer reinfecção em qualquer época, devido a queda da imunidade do hospedeiro.

30. INFECÇÃO FETAL A infecção congênita é extremamente rara, mas é condição de alta morbidade e mortalidade, principalmente após infecção primária no primeiro trimestre, podendo levar a aborto, microcefalia, restrição do crescimento intrauterino, óbito fetal, herpes congênito. A imaturidade do sistema imunológico fetal é responsável pela gravidade da infecção nesse período; O maior risco ocorre quando a gestante adquire a infecção primária próximo do término da gestação, nesse caso, o herpes neonatal pode acometer 40% a 50% dos recém-nascidos, ocasionando lesões na pele, olhos (oftalmite), meningoencéfalo (encefalite), rins, intestino e doença disseminada neonatal herpética.

31. DIAGNÓSTICO O diagnóstico geralmente é clínico. Em gestante hígidas, existe uma cronologia de aparecimento das lesões: prurido, dor, vesícula, erosão, úlcera e formação de crostas. Na infecção primária, a paciente, entretanto, pode ser assintomática em até 80% dos casos, mas pode também apresentar cefaleia, mal-estar e parestesia da vulva e dos membros inferiores por 7 a 14 dias. O vírus permanece, após a infecção primária, em estado de latência nos gânglios sensitivos das raízes nervosas dos dermatomas acometidos. Os surtos de agudização podem ser desencadeados por fatores que levem a baixa de imunidade.

32. CONDUTA Durante a gravidez, o antiviral mais utilizado é o ACICLOVIR para o controle do HSV-2. Não há, ainda, segurança para uso do FAMCICLOVIR e VALACICLOVIR. Nos casos extensos avaliar o uso do ACICLOVIR oral (400 mg, TID, 7- 10 dias). Em gestantes de risco pela história prévia de herpes genital ou parceiro sexual com história positiva para VHS devem ser submetidas a controle semanal a partir de 35 semanas de gestação.

33. VÍRUS DA HEPATITE B Nenhum defeito estrutural detectado; Contra-indicados procedimentos invasivos para diagnóstico fetal; Imunoglobulina hiperimune e vacina anti-hepatite B devem ser administradas ao nascimento nos expostos intra-utero; Nenhuma anomalia estrutural detectada; O risco é a prematuridade; Tratamento da cérvix com eritromicina ou ampicilina sistêmica ou aplicação vaginal de clindamicina.

34. Referências bibliográficas OLIVEIRA, M. S. de et al. Evidências cientificas sobre a hepatite Delta no Brasil: revisão integrativa da literatura. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 30, n. 6, p. 658-666, 2017. PAN, C. Q. et al. Cesarean section reduces perinatal transmission of hepatitis B virus infection from hepatitis b surface antigen -positive women to their infants . Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology , Paris, v. 11, n. 10, p. 1349-1355, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. Brasília, DF: MS, 2019. BARROS, M. M. de O.; RONCHINI, K. R. O. de M.; SOARES, R. L. S. Hepatitis B and C in pregnant women attended by a prenatal program in an universitary hospital in Rio de Janeiro, Brazil : Retrospective study of seroprevalence screening . Arquivos de Gastroenterologia, São Paulo, v. 55, n. 3, p. 267-273, 2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual técnico para o diagnóstico das hepatites virais. Brasília, DF: MS, 2018.