Epilepsia y Embarazo manejo de esta patología

Epilepsia y embarazo tema importante para el manejo

1. EPILEPSIA Y EMBARAZO Servicio de Obstetricia Residente: Dra Hidalgo Monitor: Dra Manrique República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la salud C omplejo Hospitalario “ Dr. José Ignacio Baldo ” Maternidad “ Dr. Andrés Herrera Vega s” Servicio de Obstetricia.

2. Epilepsia  Es un trastorno del sistema nervioso central crónico caracterizado por la repetición de dos o más crisis epilépticas no provocadas o reflejas, separadas por 24 horas o  más,   sin una causa inmediatamente identificable.   Crisis Epiléptica Es la manifestación clínica de una descarga neuronal excesiva e hipersincrónica que suele ser autolimitada. Dependiendo del área cerebral afectada la crisis tiene manifestaciones diversas (motoras, sensitivas, psíquicas, etc.).  No todas las epilepsias se caracterizan por presentar convulsiones ni todas las convulsiones son epilépticas. ​ ​

3. Epilepsias Focales Epilepsias Generalizadas Estatus epiléptico Son aquellas que se originan en un lugar concreto del cerebro. Las crisis focales puede asociarse o no a alteración del nivel de conciencia. Pueden ser de inicio motor (clónicas, tónica mioclónicas) o no motor (sensitivas, emocionales, cognitivas). Son aquellas cuyas manifestaciones clínicas responden a la activación de ambos hemisferios cerebrales. Las crisis generalizadas pueden ser motoras (como son las crisis tónico-clónicas, mioclónicas o tónicas) o no motoras (ausencias o atónicas). Es una condición caracterizada por fallo de los mecanismos responsables de la terminación de la crisis, o por la puesta en marcha de mecanismos que conducen a crisis anormalmente prolongadas. EPILEPSIA Y EMBARAZO

4. EPIDEMIOLOGIA 70 MILLONES DE PERSONAS Es una de las afecciones neurológicas crónicas más comunes. Mas del 90% de  los   embarazos Resultan en un parto normal sin complicaciones aparentes 0.3% al 0.8% DE TODAS LAS GESTACIONES Complicación neurológica mayor más frecuente     84% al 92%  Que no tienen convulsiones en los 9 meses anteriores al embarazo  Mo l rtalidad materna es 5 a 10 veces mayor En comparacion  con embarazadas no epilepticas .

5. Según su etiología, las epilepsias pueden ser :

6. Efecto de la gestación sobre las crisis epilépticas: Más del 60% de las pacientes que no han tenido crisis durante el año previo al embarazo, permanecen sin crisis durante toda la gestación.   Cual es el momento de mayor riesgo? Puede  aumentar de frecuencia en el 20%   y disminuir en otro 20%.   S e ha relacionado con la elevada frecuencia de crisis previamente a la concepción  

7. Atención prenatal : La planificación familiar es un tema importante al momento de asesorar   a las mujeres con epilepsia, incluso si no buscan un embarazo.   El asesoramiento previo a la concepción es la información más importante que recibe una mujer con deseos de embarazo para minimizar el riesgo teratogénico de los antiepilépticos y optimizar el control de las convulsiones antes de quedar embarazada.   los posibles resultados fetales adversos de la medicación anticonvulsiva específica que se prescribe a la paciente y la importancia de la suplementación con ácido fólico para prevenir defectos del tubo neural

8. ACO y Epilepsia: Los anticonceptivos orales (ACO) se absorben casi exclusivamente a través de los intestinos, y muchos de ellos se metabolizan a un compuesto inactivo por la enzima citocromo P450 3A4 (CYP3A4).   Los medicamentos anticonvulsivos que son inductores de la enzima CYP3A4 aceleran el metabolismo hepático. La carbamazepina, oxcarbazepina, felbamato, fenitoína, primidona, topiramato (≥200 mg/día), perampanel (≥12 mg/día) y fenobarbital.

9. Suplementos con Folato Inducen las enzimas del citocromo P450 . valproato, este actúa como antagonista del folato.   Tiene un efecto preventivo     No solo en la prevención de los defectos del tubo neural , sino también sobre el retraso del lenguaje y los rasgos autistas   400mcg/d Se asocia con mejores puntajes de desarrollo neurologíco  Academia Estadounidense de Neurología   0.4 mg/d a 4 mg/d antes de la concepción ACOG 4 mg diarios de ácido fólico para mujeres con alto riesgo de tener descendencia con defectos del tubo neural

10. Asesoramiento durante el embarazo Se debe establecer un plan para el manejo que incluya   Iniciar con la suplementación de ácido fólico si no lo utilizaba previamente Un control frecuente de los niveles séricos de los anticonvulsivos, y la posible necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos. Mencionar que las convulsiones reportadas durante el parto son solo en el 2% de las mujeres, y que el diagnóstico de epilepsia no es una indicación para parto por cesárea.  

11. Cribado malformaciones anatómicas: Ecocardiografía precoz entre las 12-15 semanas, realización preferente en semana 13-14.   Se completará con otra ecocardiografía entre las 19-22 semanas Ecografía anatómica 20-22 semanas. Neurosonografía entre las 28 - 32 semanas En aquellos casos en tratamiento con más de un fármaco o con valproato se realizará una ecografía entorno a la semana 16 para valoración del tubo neural, defectos cardiacos y defectos del labio y paladar.   Controles ecográficos seriados para la valoración del crecimiento fetal: semana 28, 32 y 36.

12. Convulsiones durante el embarazo   El embarazo generalmente no altera la frecuencia de las convulsiones. Las epilepsias farmacorresistentes son más complicadas de atender . Mujeres con epilepsia catamenial, estas pueden experimentar una mejoría de las convulsiones durante el embarazo . Riesgos maternos y obstétricos aborto espontáne o   hemorragia anteparto y postparto hipertensión gestacional Preeclampsia presentación de nalgas inducción del trabajo de parto , parto por cesárea o instrumentado parto prematuro. Riesgos Fetales Mayor riesgo de muerte fetal   Apgar bajo a los 5 minutos Hipoglicemia neonatal Infección neonatal Síndrome de dificultad respiratoria Aborto espontáneo Nacimiento prematuro Restricción del crecimiento fetal Malformaciones congénitas Deterioro cognitivo, trastornos del comportamiento y del neurodesarrollo.

13. Mortalidad matern a La mortalidad materna es 10 veces mayor en mujeres con epilepsia. Puede deberse a un aumento de las complicaciones del embarazo, y un aumento de las complicaciones relacionadas con las convulsiones, incluida la (SUDEP). Hipertensión gestacional y preeclampsia Los factores de riesgo incluyeron   el uso de medicamentos anticonvulsivos   La  primiparidad. La exposición a diferentes anticonvulsivos se asoció con diferentes resultados La lamotrigina y el levetiracetam   valproato  

14. Manejo de los antiepilépticos durante el embarazo Si no se dispone del monitoreo de medicamentos, se debe considerar un aumento de la dosis del 30% al 50% después del primer trimestre si : la lamotrigina con topiramato Y  la lamotrigina con levetiracetam 

15. Tratamiento de las crisis convulsivas durante el parto : Las crisis convulsivas durante el parto deben tratarse con benzodiazepinas por vía i.v . (diazepam bolus 5-10 mg). La cesárea es la vía de elección del parto, sobre todo si son repetidas , y también cuando la madre es incapaz de cooperar a causa de la alteración del nivel de conciencia .  Las primeras 24 horas postparto también constituyen un período de mayor riesgo de crisis epilépticas (1-2%).

16. Manejo clínico de las crisis epileptica s   Siempre hay que tratar las convulsiones  Mientras no se demuestre lo contrario tratar como una eclampsia  Organizar la actividad médica de forma sistemática . Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo. Mantener la cabeza y el cuello en semiextensión . Asegurar una vía aérea permeable Acceso a una vía intravenosa periférica. Administración de suero glucosado para corregir posible hipoglicemia.  Iniciar tto ev con Sulfato de Magnesio Si no hay respuesta se puede utilizar alguno de los fármacos siguientes: Diazepan : 10 mg ev en 1 minuto. segundo fármaco de vida media larga: Fenitoina : 15 mg/Kg ev a 100-150 mg/minuto seguido de una pauta de mantenimiento de 4-5 mg/kg/día ev    Si las convulsiones persisten más de 30 minutos considerar como status epiléptico establecido. Repetir nueva dosis de Fenitoina iv /levetiracetam o usar ambos fármacos en combinación . En caso de que las medidas anteriores fallen se pueden utilizar barbitúricos de acción corta ( Thiopental D : 50-100 mg e.v .) con ingreso en UCI y posible intubación. 

17. Farmacocinética en el embarazo A bsorción, la distribución, el metabolismo y la excreción de los medicamentos.   Puede reducirse por cambios en la motilidad intestinal o vómitos. Los cambios en el volumen de distribución y   la unión a proteínas podrían, en teoría, reducir las concentraciones de medicamentos anticonvulsivos   Puede aumentar, particularmente aquellos metabolizados a través de la glucuronidación, como la lamotrigina, la oxcarbazepina y el valproato   El aumento del flujo renal y la tasa de filtración glomerular pueden conducir a reducción de las concentraciones de antiepilépticos excretados principalmente por vía renal (gabapentina, levetiracetam y pregabalina), y explica parcialmente el aumento en el aclaramiento de la lamotrigina.   La lamotrigina un 50% a 60% El levetiracetam un 40% a 60% La oxcarbamazepina y el topiramato un 30% a 40%, La zonisamida un 20 a 40% del nivel previo al embarazo.

18. Monitoreo de los antiepilépticos Medir los niveles previos al embarazo, al inicio del embarazo y luego, en intervalos de 4 semanas, medir inmediatamente si la paciente :  Refiere aumento de la actividad convulsiva Empeoramiento de la gravedad o experimentando síntomas asociados a la toxicidad de los antiepilépticos (diplopía, mareos y ataxia),   En la semana 6 del postparto.  

19. Valproato  Es por medio del bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje, bloqueo de las corrientes de calcio de umbral bajo y por aumento de la función GABAérgica (inhibitoria). CATEGORÍA D Carbamazepina Su mecanismo de acción es por medio del bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje.   CATEGORÍA C Fármaco  

20. Lamotrigina Mecanismo de acción: inhibe la liberación de aminoácidos estimulantes como el glutamato y bloquea los canales de sodio sensibles al voltaje. CATEGORÍA C Levetiracetam E s otro medicamento comúnmente utilizado durante el embarazo en las mujeres epilépticas, también tiene una disminución significativa en las concentraciones plasmáticas . CATEGORÍA C Otros El fenobarbital, la fenitoína, el topiramato y la zonisamida tienen una disminución moderada del nivel sérico que oscila entre el 30% y el 60% . CATEGORÍA D Fármaco  

21. Las malformaciones más frecuentemente asociadas a la utilización de antiepilépticos Anomalías región orofacial: paladar hendido, labio leporino Sistema cardiovascular: defectos septales   Anomalías esqueléticas Anomalías sistema nervioso: anencefalia, hidrocefalia, microcefalia, defectos del cierre del tubo neural Distrofias ungueales Anomalías del tracto gastrointestinal: atresias intestinales   Genitourinarias: hipospadias

22. Malformaciones fetales   por exposición a fármaco antiepiléptico   Debido a la asociación de fenitoina    Síndrome fetal de hidantoina que involucra pequeños cambios faciales y digitales Hen didura palatina Nariz en silla de montar Hipertelorismo Hip oplasia ungueal Retraso psicomotor de grado variable E mbriopatía asociado al  VPA Llamada síndrome de ácido valpróico Hend iduras orales Filtum largo Pu ente nasal plano Ra íz nasal ancha Na rinas antevertidas Epi canto inferior y trigonocefáliat

23. Malformaciones fetales menores por exposición a fármaco anti epiléptico Asociado a la carbamazepina Síndrome carbamazepina fetal Hipoplasia ungueal Alteraciones del desarrollo y anomalías craneofaciales como microcefali a Labio superior delgado Fisuras palpebrales inclinadas   Físuras palpebrales antevertidas Epicanto Naríz pequeñ a Filtrum largo y superficial Hipoplasia nasal Barbilla pequeña y angular columnela prominente Sindrome fetal por fenobarbital Nariz corta Hipertelorismo Ptosis e implantación auricular baja. T etralogía de Fallot La bio leporino unilateral Hi poplasia de la válvula mitral

24. Atención de parto y postparto Parto por cesárea  Atención postparto   Lactancia   Prevención de comorbilidades Fármaco barbitúricos, benzodiazepinas, lamotrigina, zonisamida y etosuximid a

25. Bibliografía Dr. Jafet Jesús Calvo Jiménez: Manejo de la epilepsia en el embarazo. Revista Médica Sinergia Vol. 8, Nú m. 5, mayo 2023, e1033 S Hernández, I Garcia-Penche, L Guirado, Dra. Olga Gómez, E Eixarch, Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona; 22/07/2021

26. Gracias por la atención