EPOC en estadio final de la vida

La Dra. Carolina Mir, MFYC del centro de salud Fuensanta, hace una revisión diagnóstica y de la actitud terapéutica, basada en la continuidad de cuidados, en el EPOC en el estadio final de la vida.

1. EPOC en estadio final
de la vida
Carolina Mir Sánchez
MFYC Centro de Salud Fuensanta

2. En 2020 EPOC 3ª causa de muerte
en el mundo y el
Cáncer de Pulmón la 5ª

3. Definición EPOC
La EPOC se define como una enfermedad caracterizada
esencialmente por:
- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente
reversible.
- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a
partículas nocivas y gases (tabaco)
- se manifiesta como disnea generalmente
progresiva y tos que puede ser productiva
- en su historia natural acontecen agudizaciones y
con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

4. ¿≥ 2 agudizaciones ¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?moderadas al año?
BB
NoNo SiSi
AnamnesisAnamnesis ++ Expl. Complementarias inicialesExpl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBDEspirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)Rx tórax (PA y L)
AnalíticaAnalítica
¿FMEA*?¿FMEA*?
NoNo
SiSi
Fenotipo no Fenotipo no
agudizador,agudizador,
con enfisema o con enfisema o
bronquitis crónicabronquitis crónica
AA
NoNo
¿Tos y expectoración ¿Tos y expectoración
crónica?crónica?
DD
SiSi
CC
NoNo
Fenotipo agudizadorFenotipo agudizador
¿Clínica y radiología ¿Clínica y radiología
compatibles con compatibles con
enfisema?enfisema?
Fenotipo mixtoFenotipo mixto
EPOC-AsmaEPOC-Asma
(± agudizaciones)(± agudizaciones)
Fenotipo Fenotipo
agudizador con agudizador con
enfisemaenfisema
Fenotipo Fenotipo
agudizador con agudizador con
bronquitis crónicabronquitis crónica
¿FMEA*?¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma

5. Caso clínico
Manuel, tiene 70 años
Casado con Ángela de 70 años
que con achaques de la edad
es su cuidadora
Padre de tres hijos y abuelo
de 3 nietos.
Le gusta cuidar de su huerto y
tomar el sol.
•Exfumador
•EPOC tipo enfisema
•HTA
•DM tipo 2
•Cardiopatía isquémica con 4
bypass y prótesis valvular
•Sdr.Ansioso-Depresivo

6. Proceso diagnóstico
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2

7. II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I
(Leve)
Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CAT
Bajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
Disnea (mMRC)
FEV
1
%
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de
actividad física
Alto
(≥120 min/día)
Moderado
(30–120
min/día)
Bajo
(<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

8. Índice BODE
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV
1
(airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12
Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV
1
como variable
pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62%
mortalidad causa respiratoria)
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV
1
(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

9. Supervivencia a los 52 meses

10. Escala de disnea modificada
(mMRC)
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una
pendiente poco pronunciada
2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras
personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar
a descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos
100m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse

Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

11. Test de la marcha en 6 minutos
Esta prueba es útil para evaluar la capacidad de esfuerzo submáxima. También
se puede utilizar combinada con la pulsioximetría para detectar la desaturación
durante el esfuerzo y evaluar la respuesta al oxígeno portátil.
•Espacio necesario: trayecto recto, plano, libre de obstáculos, de
aproximadamente 25 metros.
•Instrucciones previas: Ropa y zapatos cómodos. Explicar los objetivos de la
prueba.
•Desarrollo de la prueba:
– Reposo de 15 minutos previo a la prueba.
•Obtener los parámetros basales:
– Estimular al paciente durante la marcha.
– Registrar distancia recorrida, saturación de oxígeno e índice de Borg cada
minuto.
•Si el paciente se detiene, registrar el tiempo de detención.
•Detener la marcha si se presentan signos/síntomas que lo justifiquen.

12. Índice BODEx
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV
1
(airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones
graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice
BODE.
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV
1
(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3
Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

13. •FEV1 < 30%
•Escasa actividad física :
•Dependencia de otros para
actividades básicas
•No se puede vestir
•No puede subir unos escalones
sin parar
•Anda menos de 30 minutos al
día
•Consumo de recursos sanitarios
•3 o más exacerbaciones
graves en el año anterior
•Mas de 21 días ingresado en el
año anterior
•Afectación del estado general
Perfil del paciente que puede
fallecer en 6-12 meses
•Comorbilidades
•IMC < 21
•Disnea (3-4 en la escala
MRC)
•BODE entre 7 y 10
•Situaciones personales y sociales
•Edad avanzada
•Depresión
•Vive solo (o sin pareja)

14. BODExBODEx
Valorar agudizaciones y calidad de
vida relacionada con la salud, en cada
nivel de gravedad
(COPD assessment test, CAT)*
0 - 20 - 2 3 - 43 - 4 ≥ ≥ 55
BODEBODE
II
LeveLeve
EstadiosEstadios
IIII
ModeradaModerada
IIIIII
GraveGrave
IVIV
Muy graveMuy grave
VV
Final de vidaFinal de vida
≥ ≥ 3 hospit/año3 hospit/año
Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4
 Activ.físicaActiv.física
 Dependenc.Dependenc.
Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria
5 - 65 - 6 ≥ ≥ 77 3 -43 -4 0 -20 -2
6MWT
Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional
11
erer
nivel nivel
2º nivel2º nivel

15. Caso clínico
Manuel
Test de la marcha 6min: 130m
Disnea 3 ( parada por disnea
antes de 100m, satO2 75%con
2/min)
FEV1 30%
IMC 29
O2 a 3l/min
BODE 9
No ingresos en hospital desde
2009
Visita semestral a Neumología
Visita semanal al Médico de
Atención Primaria
EPOC en fase final de
la vida

16. Patrón de la evolución en
diversas patologías
Casi la mitad de los profesionales que certifican la muerte de un
paciente EPOC no tenían la impresión de que estos estuvieses
próximos a su fallecimiento.

17. Concepto EPOC en fase final
de la vida
Es el periodo previo a la muerte, de duración
indeterminada (unos 12 meses)
EPOC muy grave oscila entre 3-15%

18. Barreras para planificar atención
EPOC avanzado
PACIENTE
Escasa conciencia de gravedad
Conspiración de silencio
Falta de comunicación con el equipo
de cuidados
Falta información sobre pronóstico
Falta de conocimientos sobre
disponibilidad de cuidados
El cuidador tampoco es consciente
de la situación de gravedad
Dificultad de discernir que es mejor
morir en casa o en el hospital
PROFESIONAL
Dificultad para establecer el
pronóstico
Se difiere la discusión sobre
opciones terapéuticas
Inercia terapéutica
Actitud fatalista, incapaces de
orientar
Considerar que el tratamiento
paliativo es para pacientes
oncológicos

19. Ya no hay nada que hacer…
Hay mucho que hacer: CUIDAR,
ACOMPAÑAR, NO ABANDONAR, PALIAR

20. Control de síntomasControl de síntomas ComunicaciónComunicación
En el final…….
I
d
e
n
t
if
ic
a
r

a
l
I
d
e
n
t
if
ic
a
r

a
l
c
a
n
d
id
a
t
o
c
a
n
d
id
a
t
o
• BODE ≥ 7BODE ≥ 7
• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)
• ≥ ≥ 3 hospitalizaciones en último año3 hospitalizaciones en último año
• Baja actividad físicaBaja actividad física
• Alta dependenciaAlta dependencia
• Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria
Pronóstico Pronóstico
Planes personales Planes personales
Instrucciones previasInstrucciones previas
Plan de cuidados Plan de cuidados
CuidadorCuidador
FamiliaFamilia
CuidadorCuidador
Equipo Equipo
SanitarioSanitario
ControlControl
Ansiedad-depresiónAnsiedad-depresión
ControlControl
DisneaDisnea
Optimización de Optimización de
todas las medidas de todas las medidas de
controlcontrol
AnsiolíticosAnsiolíticos
AntidepresivosAntidepresivos
OpiáceosOpiáceos

21. Ruta
de atención
El paciente en el centro

22. Plan de Cuidados
Continuidad asistencial

23. Plan de cuidados
•Tratamiento médico de eficacia probada y cómodos
para el paciente
•Plan terapéutico previo
•Uso atento y considerado de los recursos de la familia y
del paciente
•Soporte para hacer lo mejor cada día
•Tener en cuenta la comorbilidad: Insuficiencia cardiaca,
renal y diabetes.
•Medico: no maleficencia, autonomía, beneficencia y
justicia

24. Voluntades anticipadas
Documento en el que una persona mayor de edad manifiesta las instrucciones
sobre las actuaciones médicas que deben tenerse en cuenta cuando se
encuentre en una situación en la que no pueda expresar libremente su
voluntad.
No podrán incluirse decisiones que sean contrarias al ordenamiento jurídico, y
en el caso de que se incluyesen, se tendrán por no puestas.
Puede revocarlo en cualquier momento y no sustituye a las decisiones que toma
el paciente consciente.
La mayoría de los pacientes no tienen conocimiento de su existencia
http://www.san.gva.es/web/dgoeicap/voluntades-anticipadas
Objetivo para el clínico es el tratamiento efectivo de los síntomas evitando
medidas innecesarias.
Gran variabilidad de prácticas clínicas
Ley 41/2002 de 14 Noviembre Ley básica de autonomía del paciente

25. Cuidar al Cuidador
Limitación en sus
relaciones sociales
Testigo del sufrimiento del
paciente
Implicar al cuidador en los
planes de cuidados

26. Apoyo emocional-Comunicación
Comunicación desde la empatía con el
paciente y la familia, para EDUCAR acerca de las
instancias presentes y futuras de la EPOC
Evaluación del tratamiento alternativo en términos de
autonomía y estado cognitivo más que en
supervivencia
No presentar un panorama desalentador
Respetar cambios en las decisiones del
paciente

27. Tratamiento paliativo en el
paciente EPOC
-Pacientes con elevada
probabilidad de fallecer en los
próximos meses.
-Comunicación con el paciente y
los familiares o cuidadores es
fundamental.
-Tratamiento farmacológico de
la disnea y de la
ansiedad/depresión
-Conseguir la máxima calidad de
vida

30. Donde atender el tratamiento
paliativo del paciente EPOC
En núcleo familiar:
Paciente que cumple criterios de
enfermedad terminal que demanda
cuidados paliativos
Existe una estructura con capacidad de
asumir el tratamiento paliativo
Consentimiento del paciente
Ingreso Hospitalario:
Ausencia de estructura capaz de
asumir el cuidado, claudicación
familiar .
Programe que pretenda una mejoría
en la calidad de vida y no pueda
llevarse a cabo en el domicilio

31. Control de síntomas

32. Recomendación sobre
tratamiento de la EPOC
estable: medidas generales
Tratamiento Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación
Vacunación



Actividad física
Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados
anualmente contra la gripe.
Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna
neumocócica.
A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar
realizar actividad física regular.
Baja
Baja
Moderada
Fuerte a favor
Fuerte a favor
Fuerte a favor

Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.
NO fumar

33. FenotipoFenotipo
II
(Leve)(Leve)
IIII
(Moderado)(Moderado)
IIIIII
(Grave)(Grave)
IVIV
(Muy grave)(Muy grave)
Nivel de gravedad Nivel de gravedad
de GesEPOCde GesEPOC
Fenotipo mixto Fenotipo mixto
EPOC-AsmaEPOC-Asma
( ± agudizac.)( ± agudizac.)
BB
Fenotipo no Fenotipo no
agudizador agudizador
con enfisema o con enfisema o
bronquitis crónicabronquitis crónica
AA
Fenotipo Fenotipo
agudizador agudizador
con enfisemacon enfisema
CC
Fenotipo Fenotipo
agudizador agudizador
con bronquitis con bronquitis
crónicacrónica
DD
LAMA o LABALAMA o LABA LABA o LAMALABA o LAMA LABA + LAMALABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasLABA + LAMA+Teofilinas
SABA o SAMA*SABA o SAMA* LABA+ LAMALABA+ LAMA
LABA + CILABA + CI LABA + CILABA + CI LABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CILABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*Valorar añadir IFDE4*
LABA + LAMALABA + LAMA
LAMA o LABALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI(LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CILABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilinaValorar añadir teofilina
LABA o LAMALABA o LAMA
LAMA o LABALAMA o LABA
LABA + LAMALABA + LAMA
(LABA o LAMA) +(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)(CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast
Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA + LAMA + CI + IFDE4
LABA+LAMA + CI o IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinasValorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosValorar añadir antibióticosLABA o LAMALABA o LAMA
A-IA-I A-IIA-II A-IIIA-III A-IVA-IV
B-IB-I B-IIB-II B-IIIB-III B-IVB-IV
C-IC-I C-IIC-II C-IIIC-III C-IVC-IV
D-ID-I D-IID-II D-IIID-III D-IVD-IV

34. Disnea

35. Disnea
Medirla (combinar EVA con test de calidad de vida CAT)
Afecta al paciente y a su entorno familiar

37. Oxigenoterapia crónica
domiciliaria
•Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e
insuficiencia respiratoria grave.
•Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y
mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.
•La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en
fase estable.
•La gasometría arterial es el método de elección para
establecer la indicación de oxigenoterapia.
•El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un
objetivo clave.

38. Indicaciones de oxigenoterapia
crónica domiciliaria
•Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar,
respirando aire ambiente
•PaO2<55 mmHg
•PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia
•Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale
•Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia
•Hematocrito >55%
* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para
realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación:
desaturación <88% en el test de marcha).

39. Soporte ventilatorio no
invasivo
•Existen resultados muy
heterogéneos sobre la utilidad de
la VMNI en EPOC estable con
hipercapnia.
•La indicación puede valorarse si:
- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con
desaturaciones nocturnas a pesar
de oxigenoterapia
- >2 hospitalizaciones por
insuficiencia respiratoria grave

40. Rehabilitación respiratoria
Las personas con EPOC, incluso si está en una fase avanzada,
pueden realizar estos ejercicios aunque sea muy despacio.
Los principales son:
•caminar
•la bicicleta estática.
Recomendaciones:
•Descanse 30 minutos cuando finalice los ejercicios.
•Evite los ejercicios en las 3 horas siguientes a la comida principal
•No olvide el inhalador: y si tiene dificultad respiratoria, párese,
aplique el inhalador, respire hondo y continúe con los descansos
necesarios
Todos los ejercicios hay que realizarlos de forma
SUAVE y PROGRESIVA

41. Rehabilitación respiratoria
Objetivo:
Caminar:
•30 minutos a 1 hora/DÍA
•3 a 7 días /semana.
Comience por:
•15 minutos /día y aumente 5
minutos más cada Semana
Bicicleta estática
Comience por:
5 minutos por la mañana
y 5 minutos por la tarde todos los
días.
Aumente 5 minutos cada
semana

42. Evitar rehabilitación respiratoria si:
•Si tiene dificultad respiratoria severa
•Si la fiebre es superior a 38ºC
•Si siente dolor torácico
•Si se presenta Inflamación articular
Rehabilitación respiratoria

43. Disnea
Broncoespasmo, linfangitis
carcinomatosa, síndrome de vena
cava superior, neumonitis post-RT y
tumores obstructivos de vía aérea
Esteroides:
Prednisona 10-40mg/24h o
dexametasona 4-16mg/24h
Circulo taquipnea-ventilación
ineficaz-ansiedad-taquipnea
Diazepam 5-10 mg/24h vo o sl

44. No toma opiáceoshezrFlYtdu
MR: 5mg/4h
10mg en dosis
antes de acostarse
2.5mg/4h si IMC<21
dosis/6h si IR
MR: Morfina Rápida
MLS: Morfina de Liberación Sostenida
IMC: Índice de Masa Corporal
IR: Insuficiencia Renal
sc: subcutánea
vo: vía oral
iv: intravenoso
Subir diariamente 25% la dosis
del día anterior en cada dosis
(1-2 mg/día/dosis al principio),
hasta conseguir…
CONTROL
2-3 d sin disnea 8iciOrirhé.
Pasar a MLS
CÁLCULO DE DOSIS:
Sumar dosis de MR del último
día y administrar el total en
dosis cada 12 o 24h, según
presentación.
Toma MLS pero la
disnea no se controla Á3iP OrPac crPár
OácSioárPárhetdu
Añadir dosis de
rescate de MR/4h
CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE:
Suma de dosis de MLS y MR del
último día / 6 (dosis diarias)
CONTROL
2-3 d sin disnea 8iciOrirhé.
Pasar a MLS
CÁLCULO DE DOSIS:
Sumar dosis de MLS y de MR
del último día y administrar el
total en dosis cada 12 o 24h,
según presentación.
Necesidad de
vía SC H
T)ircSrc ryacrniS áEoácrEar
ngáPáEroaliOrlaOj Eir(am
H
eáyiS bErPáráDg (iyáES ir
laOj Eir(arArlaOj EircSzrfzsrG4Lr
lYr(arVrsFrlYrcSBm
H
. rEáSác PiPrPárlaOj Eir
niOáEoáOiyrSaEo Egirszfr Ejgc bEr
cSm
H
. rP cEáirlgñriYgPizr()ir
niOáEoáOiyrGf2FrlYr (rtrsFr
l EgoacrarFrlYrcSrtrfLrl Egoac2r
uicoirDgárSáPiráyrán caP aBm
H
Cargo y wiOr()icrcgvy EYgiyrñr
Eávgy wiPirniOiriPl E coOiS bEr
PárlaOj Eim
H
,yrjáEoiE yaráErniOSuácrngáPár
cáOr7o yráEráyroOioil áEoarPáryir
P cEáirPáyrniS áEoároáOl Eiymr
•Vía sc si los pacientes no
pueden tomar morfina vo.
•Relación de equivalencia
morfina vo - morfina sc: 2:1 (30
mg vo = 15 mg sc).
•Si necesidad de morfina
parenteral continua 1:2 infusión
sc.
•Si disnea muy aguda: vía
parenteral (2,5 mg iv / 15
minutos o 5 mg sc / 20 minutos,
hasta que ceda el episodio).
•No utilizar vías sublingual y
nebulizada para administración
de morfina.
•El fentanilo en parches puede
ser útil en el tratamiento de la
disnea del paciente terminal. POleifeaFolrYeFoYmiYpFO:aoi
-ófrlirYjYzépavFrM rácoiOrioáEoacrñr
oOioiOrnOáSawláEoárc riniOáSáEm
srvOlbapalovFM rgo y wiOroOioil áEoar
nOá(áEo (arPácPáráyrSal áEwam
Precauciones con la morfina
Náuseas y vómitos: estar atentos y
tratar precozmente si aparecen.
Estreñimiento: utilizar tratamiento
preventivo desde el comienzo.H
.ár ngáPárgo y wiOrj áEoiE yarEávgy wiPazrfFrlSYráErfmFr
lyrPárcgáOarj c aybY Sar trfA4ruaOicm
H
. rSO c cr PárnME SarOácn Oio aO azr yaOiwánilzr LmFAsrlY r(ar
arcgvy EY giym
H
:icacru náOiY gPaczrh PiwayilzrvayarPárfmFr lYr cSm
•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5
ml de suero fisiológico / 2-3 horas.
•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo
o sublingual.
•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.
DISNEA AGUDA
Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.

45. Recomendaciones del tratamiento
al final de la vida

Recomendación Calidad de
la evidencia
Fuerza de la
recomendación
Ansiedad-
depresión
La ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC deben ser
tratadas de manera habitual, si bien hay que tener en cuenta la
edad de los pacientes, efectos adversos de los fármacos e
interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes
polimedicados.

En pacientes con EPOC con síntomas de ansiedad y/o depresión
y con escasa predisposición a seguir un tratamiento
farmacológico, se sugiere ofrecer tratamiento psicológico
basado en principios de la terapia cognitivo-conductual.

En pacientes con EPOC y síntomas de ansiedad y/o depresión
subsidiarios de rehabilitación respiratoria se sugiere un
programa multidisciplinar de rehabilitación respiratoria.
Muy baja




Muy baja




Muy baja
Buena práctica clínica




Débil a favor




Débil a favor

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

46. Crisis de pánico
Episodios de agudización grave de la disnea espontáneos o
desencadenados por actividad física. 8-67%
Lorazepam 0,5-1 mg vo ó sl
En casos graves: Midazolam en bolo de 2,5 mg vsc y
continuar con perfusión de 0,4 mg/h (10 mg/24 h)
No indicada morfina inhalada (no hay beneficio frente a
vía convencional)
Tratar los posibles efectos secundarios antes de su
aparición

47. Otros síntomas

48. Depresión- ansiedad
Pocos estudios. Prevalencia 7-42%
La rehabilitación pulmonar ha
demostrado reducir la ansiedad.
Resultados controvertidos con
psicoterapia.
Ansiedad: Puede utilizarse
nortriptilina ó inhibidores de la
recaptación de serotonina como
sertralina, ó paroxetina. Esta última
se mostró en un estudio efectiva con
diferencias significativas en la función
emocional pero no en la disnea.
Citalopram no ha demostrado tener
beneficios en la Epoc
Depresion: evitar los que tienen
acción sedante: paroxetina y
duloxetina, venlafaxina y mirtazapina
.

49. Tos
•Evitar desencadenantes externos:
humos, irritantes
•Drenaje bronquial: clapping
De elección en tos seca:
Dextrometorfano 10-30mg/4-8h VO
no narcótico ni depresor del SNC
Tos asociada a dolor o disnea:
Opiodes (Codeina 30mg/4-6h VO o
morfina 5mg/4h vo)
Valorar Broncodilatadores
Reducción de secreciones
respiratorias: Hioscina sc: 0,5-1
mg/6-8h en estadio terminal 20-
40mg/6-8h

50. Alimentación
La nutrición y la hidratación no son objetivos en si mismas en pacientes
terminales sobre todo cuando la desnutrición está relacionada con una
enfermedad sistémica no susceptible de respuesta al tratamiento.
Normas básicas
6-7 tomas
Dieta blanda con preparados apetecibles al gusto del enfermo.
Uso fraccionado de líquidos
Cuidado extremo de la boca . La sensación de sed responde mejor a estas
medidas que a la administración forzada de líquidos v.o. o parenteral.
No indicado el uso de sueroterapia.
En situación agónica la hidratación o nutrición parenterales no mejoran el
estado del paciente.

51. Estreñimiento
Revisar tratamiento.
Iniciar laxantes estimulantes (lactulosa (20-90 cc/dia)
Agente humidificador añadido a los anteriores (parafina 15-45
mg/día)
Añadir medidas rectales (bisacodilo, glicerina, enemas…)

52. Sedación paliativa
Reducir la consciencia de un
paciente con enfermedad terminal
para aliviar adecuadamente uno o
más síntomas refractarios, con su
consentimiento explicito, implícito o
delegado.
Síntoma refractario es aquel que no
puede ser controlado a pesar de los
intensos esfuerzos para hallar un
tratamiento tolerable en un plazo de
tiempo razonable, sin que
comprometa la conciencia del
paciente.

53. Sedación
Benzodiacepina: MIDAZOLAN (Dormicum®)
Si Disnea, dolor, hemorragia, crisis de pánico
Ampollas 5mg/5ml y 15mg/3ml
Inducción: 5 mg en bolo sc o
0,4-0,8 mg/h en infusor continuo via SC
Dosis máxima 160-200 mg/d
Hidrosoluble .Inicio de acción 5 min
Vida media 2-5 h
Neurolépticos: LEVOPROMACINA (Sinogan®)
Si Delirium refractario, antiemetico, sedante
Ampollas 25mg/ml
Inducción: 12,5-25 mg en bolo SC ó 100
mg/24 h en infusión continua con rescates de
12,5 mg
Dosis máxima 300mg/d.
Vida media 15-30h
HALOPERIDOL
2ª opción ante el DELIRIUM RESISTENTE, con
acción antiemética y sedante.
Ampollas de 5mg/ml
Dosis 20mg/24h
Vida media 13-25h
FENOBARBITAL
Ampollas 200mg/ml
Antes suspender benzodiacepinas y
neurolépticos y reducir opiodes al 50%
Inducción: 100-200 mg sc ó iv ó 600 mg/24 h
en infusión continua.Rescate 100mg

54. “La buena muerte”
Evitar delegación a otros profesionales, es
fundamental el apoyo en la fase final.
Se puede auditar:
1.Paciente sin síntomas
2.Estrategias terapéuticas planificadas y claras
3.Respeto de la opinión del paciente y sus familia
4.Liberar al paciente de decisiones inútiles
5.Ambiente familiar
6.No se moviliza en los 3 últimos días
7.Los familiares deben ser conscientes del proceso de
muerte
8.Comunicación
9.Conseguir que la familia y el paciente tengan la
sensación de que han completado el proceso de la
manera prevista.

55. Bibliografía
•Escarrabill J et al. Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en
pacientes con EPOC . ArchBronconeumol.2009;45(6):297–303.
•Liliana Gil B. EPOC en la etapa final de la vida: recomendaciones de
procedimiento. Rev Am Med Resp 2012; 2: 54-61
•Garcia Polo C. Cuidados paliativos en el paciente respiratorio terminal.
Neumosur 2007; 19, 2:91-108
•Arnedillo Muñoz A. Consenso sobre atención integral de las agudizaciones de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ATINA-EPOC). Parte VIII. Semergen
2012.
•Tripodoro V. Cuidados paliativos: el final de la vida en pacientes respiratorios
crónicos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria. Año 1 Nº 1 Marzo 2004.
•Guía de cuidados paliativos. SECPAL
•Lara B. Presentación guía Gesepoc 2012.
http://www.gesepoc.com/material_ficha.php?IDent=351&IDcat=12

56. @Carolina Mir_
MFYC Centro de Salud
Fuensanta