Ereccion

Presentación sobre la fisiología y fisiopatologia de la ereccion

1. DR ALFONSO MONTES DE OCA GUZMAN R2U ISSSTE HOSPITAL REGIONAL MONTERREY FISIOLOGIA DE LA ERECCION

2. La erección del pene es un evento neurovascular modulado por factores psicológicos y por el estado hormonal. Impulsos nerviosos causan la liberación neurotransmisores del nervio cavernoso y de factores relajantes de las células endoteliales en el pene resultando en la relajación de la musculatura lisa en las arterias y arteriolas Incremento en el flujo sanguineo del pene

3. Al mismo tiempo la relajación del músculo liso trabecular aumenta la distensibilidad de los sinusoides, facilitando el rápido llenado y la expansión del sistema sinusoidal. el plexo venoso subtunical sea comprimido entre las trabéculas y la túnica albugínea resultando en la oclusión casi total del flujo venoso

4. Durante la masturbacion o las relaciones sexuales Contraccion de los musculos bulbocavenosos e isquiocavenosos Comprimen la base del pene lleno de sangre Cuerpos cavernosos disminuyen su capacidad y el pene se vuelve un mas duro con una pres IC

5. Anatomía funcional del pene El pene está compuesto por tres estructuras cilíndricas: un par de cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso (que alberga a la uretra) se halla cubierto por una capa de tejido subcutáneo laxo y por la piel. En estado de flacidez longitud depende del estado contráctil del músculo liso eréctil y varía en forma considerable según la actitud emocional del individuo y la temperatura ambiente.

6. En un estudio, se midió la longitud del pene desde el unión pubopeniana hasta el meato y se obtuvieron valores de 8,8 cm en estado de flacidez, de 12,4 cm después de su distensión y de 12,9 cm en estado de erección.

7. Tunica albugínea Proporciona gran flexibilidad, rigidez y resistencia tisular al pene Disposición radiada de pilares intracavernosos que actúan como columnas para fortalecer el tabique y proporcionar el sostén fundamental del tejido eréctil.

8. La resistencia y el espesor de la túnica se correlacionan estadísticamente con la localización. El área más vulnerable se halla sobre el surco ventral (entre las horas 5 y 7), en donde la capa externa longitudinal está ausente; la mayoría de las prótesis tienden a la extrusión a través de esta zona

9. La túnica albugínea está compuesta por colágeno fibrilar (tipo 1, pero también de tipo 3) entrelazado con fibras de elastina. Aunque el colágeno tiene mayor resistencia a la tensión que el acero, es flexible. En cambio, la elastina se puede estirar hasta el 150% de su longitud. Su contenido de elastina es lo que permite la expansión de la túnica y ayuda a determinar la longitud del pene estirado.

10. El soporte externo del pene está compuesto por dos estructuras ligamentosas: Ligamento fundiforme El ligamento fundiforme se origina en la fascia de Colles y se halla en una posición lateral y superficial con respecto a la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos, pero no está adherido a esta. Ligamento suspensorio . surge de la fascia de Buck y está compuesto por dos haces de fibras laterales y un haz mediano que rodean la vena dorsal del pene

11. Los cuerpos cavernosos : Dos cilindros esponjosos envueltos por la capa gruesa de la túnica albugínea. Sus extremos proximales, los pilares, se originan en la superficie interior de las ramas isquiopubianas como dos estructuras separadas. Pero se fusionan debajo del arco del pubis y permanecen adheridas al glande. El tabique entre los dos cuerpos cavernosos es incompleto en el humano

12. Los cuerpos cavernosos están sostenidos por un esqueleto fibroso compuesto la túnica albugínea el tabique los pilares intracavernosos el armazón fibroso intracavernoso la vaina fibrosa periarterial y perinerviosa

13. Tres patrones de irrigación arterial del pene: Tipo I: se origina exclusivamente en las arterias pudendas internas Tipo II: se origina en las pudendas internas como accesorias Tipo III: que se origina en forma exclusiva en las arterias pudendas accesorias

14. A la salida del periné dan tres ramas la bulbouretral, destinada al bulbo CE distal (arteria uretral) la arteria dorsal del pene que irriga el glande y la arteria cavernosa (la responsable del mecanismo de la erección), que irriga el CC homolateral. Las arterias dorsales corren entre la túnica albugínea y la fascia de Buck, a ambos lados de la vena dorsal profunda del pene. Emiten 4 o 5 ramas colaterales a ambos lados del CC que terminan en el CE y se denominan arterias circunflejas. En el glande se puede establecer una circulación anastomótica con las ramas terminales de las arterias uretrales.

15. HELICINAS Las arterias cavernosas o profundas del pene penetran a nivel del hilio peniano y transcurren longitudinalmente en el eje del CC hasta el glande. Pueden dar ramas que atraviesan el septum, conectándose con las contralaterales o reemplazando un trayecto de ellas. Desprenden a lo largo de su trayecto una gran cantidad de ramas de aspecto espiralado que Müller denominó en 1835 arterias helicinas o helicoidales .

16. Venas El drenaje venoso de los tres cuerpos se origina en vénulas diminutas procedentes de los sinusoides periféricos que se hallan justo debajo de la túnica albugínea. Estas vénulas transcurren a través de las trabéculas entre la túnica y los sinusoides periféricos, para formar el plexo venoso debajo de la túnica, antes de emerger como venas emisarias

17. Muchas venas superficiales transcurren por el tejido subcutáneo se unen cerca de la raíz del pene para formar una sola vena dorsal superficial (o par), que, por último, drena en las venas safenas

18. La VDP nace de un plexo venoso retrobalánico superior transcurre por el surco intercavernoso superior entre las dos hojas del ligamento suspensorio del pene y debajo de la sínfisis pubiana desemboca en el plexo de Santorini. mide de 3 a 5 mm de diámetro única, doble o bifurcada dentro de ella transcurre un sistema valvular.

19. Las venas emisarias que se originan en los cuerpos cavernosos y esponjosos Drenan región dorsal en la vena dorsal profunda la región lateral en la vena circunfleja la región central en las venas periuretrales. A partir del surco coronal, múltiples canales venosos confluyen para formar la vena dorsal profunda, que es del drenaje principal del glande y de los dos tercios distales de los cuerpos cavernosos.

20. Hemodinámica y mecanismo de la erección y la detumescencia Músculo liso de los cuerpos cavernosos y de las paredes arteriales y arteriolares en estado flácido experimentan una contracción tónica que solo permite un flujo arterial escaso, con fines nutricionales. El pene flácido presenta un estado de contracción moderada, como se evidencia por la contracción adicional en el clima frío y después de la inyección de fenilefrina.

21. Cascada de eventos erección Estimulo Sexual Relajación del músc . liso trabecular <Resistencia periférica > Flujo sanguíneo arterias cavernosas y helicinas > Presión intracavernosa Ingurgitación Lacunar y erección peneana > a ctividad parasimp ática Melman A, Gingell JC. J Urol . 1999;161:5-11. Slide Modified: Review: Reviewer Memo: Source: Memo:

22. La estimulación sexual desencadena la liberación de neurotransmisores en las terminaciones de los cuerpos cavernosos.

23. Se describieron tres fases de detumescencia

24. En estado flácido, las arterias, las arteriolas y los sinusoides están contraídos. Los plexos venosos subtunicales e intersinusoidales están abiertos, con flujo libre en las venas emisarias

25. En estado erecto los músculos de la pared sinusoidal y las arteriolas se relajan lo que permite un flujo máximo hacia los espacios sinusoidales dilatados. La mayoría de las vénulas están comprimidas entre los sinusoides expandidos. aplanadas entre los sinusoides distendidos y la túnica albugínea. reduce en forma efectiva la capacidad venosa al mínimo.

26. Esto provoca un aumento transitorio de Ca2+ citosólico libre desde un nivel de reposo de 120/ 270 a 500/700 nM En el nivel elevado, el Ca2+ se une a la calmodulina y cambia la conformación de esta última para exponer los sitios de interacción con la cadena ligera de la miosina quinasa

27. Flujo sanguíneo y cambios de presiones intracavernosas durante las siete fases de la erección peniana y la detumescencia

28. Por lo tanto, la erección implica la relajación de los sinusoides, la dilatación de las arterias y la compresión de las venas

29. Neuroanatomía y neurofisiología de la erección peniana La inervación del pene es tanto autónoma (simpática y parasimpática) como somática (sensitiva y motora)

30. Los nervios simpáticos y parasimpáticos se fusionan y forman los nervios cavernosos, que ingresan en los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso y generan los procesos neurovasculares que se desarrollan durante la erección y le detumescencia. Los nervios somáticos tienen a su cargo en especial la sensibilidad y la contracción de los músculos bulbocavemosos e isquiocavernosos.

31. Vías autónomas. Vía simpática se origina entre el segmento torácico Tll y el segmento lumbar L2 los segmentos TIO a T12 suelen ser el origen más frecuente de las fibras simpáticas y las células de las cadenas ganglionares que se proyectan hacia el pene están localizadas en ganglios sacro y caudal

32. La vía parasimpática Origina en neuronas de las columnas celulares intermediolaterales de los segmentos sacros S2 – S4. Las fibras preganglionares transcurren dentro los nervios pelvianos hacia le plexo pélvico, en donde se unen con nervios simpáticos del plexo hipogástrico superior. Los nervios cavernosos son ramos del plexo pélvico e inervan el pene.

33. La estimuLación del plexo pelviano y los nervios cavernosos induce la erección La estimulación del tronco simpático causa la detumescencia. Esto implica la estimulación parasimpática sacra es responsable de la tumescencia la vía simpática toracolumbar se encarga de la detumescencia

34. Para que se desarrolle una erección rígida en los hombres sanos, los impulsos nerviosos deban atravesar las siguientes vías: Vía simpática con inhibición de la liberación de noradrenalina Vía parasimpática con liberación de NO, y acetilcolina Vía somática con liberación de acetilcolina.

35. La vía somatosensitiva: Se origina en receptores sensitivos de la piel del pene, el glande y la uretra, y dentro de los cuerpos cavernosos Las terminaciones nerviosas libres provienen de fibras mielínicas A d y no mielínicas C, y son diferentes de las de cualquier otra zona cutánea

36. Convergen y forman las fibras del nervio dorsal del pene, que se unen con otros nervios y se convierten en el nervio pudendo. Este ingresa en la médula espinal a través de las raíces S2-S4 y termina en neuronas raquídeas e interneuronas de la región gris central del segmento lumbosacro

37. El nervio dorsal tiene componentes tanto somáticos como autónomos, que le permiten regular las funciones de erección y de eyaculación

38. El núcleo de Onuf entre S2 y S4 es el centro de la inervación vasuomotora del pene. Estos nervios transcurren junto con los nervios sacros hasta el nervio pudendo e inervan los musculos isquiocavernosos y bulbocavernosos. La contracción de los músculos isquiocavernosos produce la fase de erección rígida. La contracción rítmica del músculo bulbocavernoso es necesaria para la eyaculación.

39. Según la intensidad y la naturaleza de la estimulación genital, se pueden desencadenar diversuos reflejos medulares

40. Se identificaron varias áreas del cerebro asociadas con la función sexual: la amígdala medial área preóptica medial (APOM) núcleo paraventricular sustancia gris periacueductal tegmento ventral

41. Modelo tentativo que sugiere que la excitación sexual desencadenada por estímulos visuales tiene tres componentes asociados con regiones neuroanatómicas: 1) un componente perceptivo-cognitivo, que reconoce los estímulos visuales como sexuales y se procesa en ambas cortezas temporales inferiores. 2) un componente emocional-motivacional, que integra la formación sensitiva con los estados de motivación y se procesa en ínsula derecha corteza frontal inferior derecha corteza cingulada izquierda

42. Tres tipos de erección: psicogénica, reflexógena y nocturna. Los impulsos procedentes del encéfalo modulan los centros de erección en la médula espinal (T11-L2 y S2-S4) para activar el proceso eréctil. La erección reflexógena se produce por la estimulación táctil de los órganos genital

43. La erección nocturna ocurre en especial durante el sueño REM. La evaluación con PET de seres humanos durante este estadio del sueño muestra un aumento de la actividad en el área pontina, las amigdalas y el giro cingulado anterior, y menor actividad en las cortezas prefrontal y parietal.

44. Mecanismos moleculares Fisiologia del ML. En estudios in vitro e in vivo se ha registrado actividad contráctil espontánea del músculo liso cavernoso. Encontraron dos tipos de actividad eléctrica en el cuerpo cavernoso: espontánea inducida por la actividad.

45. La contracción y relajación del músculo liso están reguladas por Ca2+ citosólico (sarcoplásmico). La noradrenalina de las terminaciones nerviosas y las endotelinas y prostaglandinas F2α de los receptores endoteliales activados en las células del músculo liso el trifosfato de inositol y el diacilglicerol resultando en la liberación de calcio desde las reservas intracelulares que conduce a una afluencia de calcio desde el espacio extracelular

46. Contracción del músculo liso peniano

47. Moléculas reguladoras que afectan la contracción del musculo liso. El proceso de contracción muscular temina cuando la MLC20 se desfosforila (desactiva) por la fosfatasa de la cadena liviana de rniosina (MLCP). La MLCP es una holoenzima formada por una fosfatasa de tipo 1 (PPlc)

48. En teoría, la inhibición de la MLCP puede producir una potenciación de la contracción del músculo liso. A esto se lo llama vía de la "sensibilización del calcio". La actividad de la MLCP puede modularse por la vía Rho/ Rho-cinasa La cantidad de RhoA expresada en el músculo liso cavernoso es 17 veces mayor que la del músculo liso vascular

49. Mecanismo molecular de relajación del músculo liso Después de la contracción sigue la relajación del músculo tras una disminución del Ca2+ libre en el sarcoplasma. La caimodulina se disocia de la miosina de cadena liviana cinasa y la inactiva. La miosina es desfosforilada por la miosina de cadena liviana fosfatasa y se libera del filamento de actina, y el músculo se relaja

50. Otro mecanismo de relajación del músculo liso es a través del adenosina monofosfato cíclico (cAMP) y el cGMP son dos de los principales segundos mensajeros implicados en la relajación del músculo liso

51. Dentro del músculo ON activa una guanilil ciclasa soluble Eleva la concentración intracelular GMP. la apertura de canales de K hiperpolarización de la membrana celular -muscular secuestro de Ca intracelular a través del retículo endoplasmático bloqueo del flujo de calcio por la inhibición de los canales de Ca.

52. El músculo liso no tiene un sistema de túbulos T ni un retículo sacroplásmico bien desarrollado. Por lo tanto, el calcio extracelular tiene un rol importante, y el calcio debe entrar en el citoplasma a través de la membrana plasmática durante el potencial de acción. 3 proteínas de membrana regulan el ingreso y la salida de calcio: los canales de calcio son los principales reguladores del ingreso, mientras que los intercambiadores de sodio-calcio y las ATPasa de calcio regulan la salida

53. Confirmado al menos cuatro subtipos de canales de potasio en el músculo liso cavernoso: el canal de potasio sensible al calcio (p. ej., maxi-K) los canales de potasio regulados metabólicamente(Km) el tipo rectificador tardío de corriente rápida transitoria A (IA)

54. La apertura de los canales de K+ sensibles al ATP (KATP) y de los canales de K+ activados por Ca2+ (KCa) causa la hiperpolarización y la relajación del músculo liso vascular.

55. Las trabéculas de los cuerpos cavemosos proporcionan soporte estructural, mecanismos regulatorios para los espacios sinusoidales cubiertos por endotelio, conductos para vasos sanguíneos y nervios. La relajación de las trabéculas permite la expansión y el llenado de los sinusoides mediante el influjo de sangre mientras que el "retroceso" de las trabéculas expele la sangre de las venas emisarias y el regreso del pene al estado fláccido.

56. La arquitectura compleja del pene se mantiene por la expresión dinámica y la interacción de múltiples factores tróficos. Uno de ellos es el sonic hedgehog (SHH) encontrado en el pene la inhibición en la rata adulta produce una rápida atrofia y la desorganización de los cuerpos cavernosos estimula la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y de la NOS en el pene

57. El estado de reposo o flaccidez del pene se debe a un fenómeno activo, pero de muy bajo consumo energético, dado por el tono contráctil del músculo liso (arterial, arteriolar y cavernoso) y la baja saturación de oxígeno del sinusoide (endotelio). Sistema de mayor intervención: Simpático adrenérgico Neurotransmisor involucrado: Simpático -> (norepinefrina y epinefrina) receptores a1-2 Endotelio -> endotelinas (ET1 y ET2) Eicosanoides constrictores -> prostaglandinas (PEF1a) y trombozano A2 (TA2) Sistema de bajo consumo energético de la RHO kinasa

58. La erección implica la relajación del músculo liso (arterial, arteriolar y cavernoso) y la oxigenación del endotelio del sinusoide. Sistema de mayor intervención: fibras nerviosas autónomas colinérgicas y simpáticas, aportadas por los nervios erectores Neurotransmisor involucrado: Por el estímulo neurovascular parasimpático -> (efector el endotelio) acetilcolina Por el estímulo neurovascular NANC -> (efector el músculo liso arteriolar y cavernoso) óxido nítrico (NO) y péptido intestinal vasoactivo VIP, Por estímulo neurovascular simpático -> (efector el músculo liso arteriolar) norepinefrina receptores ß2 Por el endotelio -> estímulo nervioso colinérgicos y directo del oxígeno sanguíneo NO y cicloxigenasa PGE1

59. La detumescencia está determinada por un fuerte estímulo contráctil sobre los sinusoides cavernosos que determinan su vaciado venciendo el fenómeno de veno oclusión pasiva Sistema nervioso de mayor intervención: simpático Neurotransmisor involucrado: norepinefrina -> receptor a1