ERGE. Consenso de Lyon

Clase sobre los nuevos métodos diagnósticos de ERGE, ph-metria, impedancia, manometria esofagica de alta resolución, pruebas terapéuticas.

1. DIAGN Ó STICO MODERNO DE ERGE. EL CONSENSO DE LYON Dr. Gildardo Rivera Magaña Residente de Endoscopia Gastrointestinal Diagn óstica y Terapéutica Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”

2. 2014 se formularon los objetivos principales B úsqueda bibliográfica y la calificación de la evidencia (161 artículos) Expertos internacionales se reunieron en la ciudad de Lyon, Francia en noviembre 2017 y las conclusiones se publicaron el 3 de febrero de 2018.

3. INTRODUCCI Ó N Prevalencia mundial de 8% - 33% (México 19.6% – 25%) USA gasta de $9-10 billones/ año en dx y tx (IBP) ERGE es atribuible a defectos fisiológicos (RTEEI) y/o anatómicos (hernia hiatal) F. Huerta- iga et. A l. Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofágico . Parte I. Revista de Gastroenterología de México . 2012; 77(4) :193-213 Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

4. OBJETIVOS D eterminar las indicaciones modernas para las pruebas esofágicas en ERGE D efinir los criterios para un diagnóstico clínico de ERGE Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

5. DIAGN Ó STICO DE ERGE El Consenso de Lyon evaluó las pruebas de diagnóstico de ERGE L os resultados se clasificaron como adecuados para establecer o refutar un diagnóstico de ERGE o no concluyentes en ausencia de evidencia de apoyo adicional. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

6. Anteriormente pH-metría de 24h erala herramienta diagnostica para detectar reflujo acido en el esófago. La relaci ó n de reflujo acido con los síntomas es débil. La expansión de las pruebas para incluir la impedancia de la mucosa esofágica, la manometría , la histopatología y la psicometría pueden ayudar a identificar posiblemente distintos fenotipos de ERGE con implicaciones de manejo únicas. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

7. HISTORIA CLINICA Y CUESTIONARIOS Pirosis y regurgitación síntomas típicos de ERGE Responden mejor al tratamiento que pacientes con síntomas atípicos Sensibilidad y especificidad baja ( 70% y 67 % respectivamente) corroborado con estudios a base de pH-metría y endoscopia. GERDQ y RDQ tienen limitaciones similares en comparación con de pH-metría y endoscopia. Diagnosticar ERGE con base a los síntomas y cuestionarios tiene limitaciones ( baja sensibilidad y especificidad ) pero nos da la pauta para continuar el protocolo de dx y tx .

8. PRUEBA DE IBP 69 % esofagitis , 49% ERNE y el 35% endoscopia y pH -metería normal obtienen alivio de los síntomas con esta prueba. En pacientes con pirosis tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad de solo el 44% Con síntomas atípicos las tasas de respuesta PPI son mucho más bajas, lo que disminuye la utilidad de ese tratamiento para el diagnóstico. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

9. La mejoría de los síntomas con terapia de IBP no equivale a un diagnóstico de ERGE. No obstante, a pesar de la baja especificidad y la alta respuesta al placebo, el enfoque empírico del tratamiento de los IBP es menos costoso que las pruebas de diagnóstico y está respaldado por múltiples sociedades. L o que lleva al diagnóstico excesivo de ERGE y uso excesivo de los IBP. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

10. ENDOSCOPIA Y TOMA DE BIOPSIA Cuando los síntomas no responden a la terapia empírica con IBP, se recomienda la endoscopia superior para evaluar las complicaciones ERGE y para detectar posibles diagnósticos alternativos que podrían redirigir la terapia. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

11. La esofagitis de alto grado (grados C o D ), esófago de Barrett o estenosis péptica se consideran pruebas confirmatorias de ERGE Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

12. E sofagitis erosiva se encuentra en solo el 30% de los pacientes sin tratamiento previo con pirosis y en <10% cuando ya está tomando IBP . L a mayoría es de bajo grado, y los grados más bajos de esofagitis, particularmente el grado A de LA , no son específicos, se encuentran en el 5% -7.5% de los controles asintomáticos . La esofagitis de grado B proporciona evidencia adecuada para el inicio del tratamiento médico de la ERGE, pero los problemas con la variabilidad interobservador llevaron a un panel de expertos a concluir que se requiere evidencia adicional de pH -metría. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

13. El esófago de Barrett se observa en 5% –15% de pacientes con ERGE crónica , pero la confirmación histológica se documenta en solo el 50% de estos. En resumen, los hallazgos de EGD pueden ser clínicamente importantes y específicos para GERD, pero EGD tiene una sensibilidad baja en el diagnóstico de GERD. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

14. Biopsia: elongación papilar, hiperplasia de células basales, espacios intercelulares dilatados, células inflamatorias intraepiteliales , necrosis y erosiones. R esuelven después de una terapia adecuada para la ERGE. No son concluyentes de la ERGE La adopción generalizada del examen histopatológico de la lesión por ERGE se ve obstaculizada por el protocolo engorroso y la necesidad de un patólogo esofágico dedicado . Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

15. Fisiopatología ERGE Se debe a un fallo de la barrera antirreflujo normal. Feldman MFriedman LSSleisenger MH Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 10th ed. Philadelphia, Pa WB Saunders Co 2017

16. Mecanismos del reflujo Relajaciones transitorias de EEI Relajaciones de EEI inducidas por la deglución EEI hipotenso Aclaramiento esofágico Hernia hiatal Aumento presión IA (distensi ón) Feldman MFriedman LSSleisenger MH Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 10th ed. Philadelphia, Pa WB Saunders Co 2017

17. Feldman MFriedman LSSleisenger MH Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 10th ed. Philadelphia, Pa WB Saunders Co 2017

18. MONITOREO AMBULATORIO DE REFLUJO pH-metría ( transnasal o inalambrica Bravo) pH-metría con impedancia Feldman MFriedman LSSleisenger MH Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 10th ed. Philadelphia, Pa WB Saunders Co 2017

19. I ndicaciones Síntomas que no responden a tratamiento y s e quiere establecer una asociación de síntomas ERNE, Esófago hipersensible, pirosis funcional Evaluar respuesta a tratamiento Feldman MFriedman LSSleisenger MH Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 10th ed. Philadelphia, Pa WB Saunders Co 2017

20. Feldman MFriedman LSSleisenger MH Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 10th ed. Philadelphia, Pa WB Saunders Co 2017

21. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

22. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

23. MONITOREO AMBULATORIO DE REFLUJO Puede proporcionar evidencia confirmatoria de ERGE, en pacientes con endoscopia normal, síntomas atípicos y / o cuando se contempla cirugía antireflujo. La monitorización del reflujo demuestra la consecuencia de la fisiopatología de la ERGE, evidente como un tiempo excesivo de exposición al ácido esofágico (AET) o episodios de reflujo y no el mecanismo por el cual ocurre. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

24. R esultado primario de pH -metría de 24 horas es el AET. G rabación de 48 o 96 horas con el sistema inalámbrico de monitoreo de pH aumenta el rendimiento diagnóstico (capsula bravo). Sin embargo, es costosa, limita su disponibilidad. pH-metr ía con impedancia , detecta todo el reflujo (líquido, gas o mixto) independientemente de la acidez y define la dirección del flujo, se considera el estándar de oro . L a prueba no está ampliamente disponible y la interpretación es laboriosa. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

25. Interpretación de pH-metr ía y ph-metría con impedancia. AET es una de las métricas principales a medir en ph-met ía AET < 4% = normal (fisiológico) AET > 6% = anormal Entre 4 y 6% = no concluyentes Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

26. Numero de episodios de reflujo (acido o no acido) < 40 = fisiológico > 80 = anormales Entre 40 y 80 = no concluyentes. La relevancia clínica aun no esta bien verificada pero se considera de ayuda para Dx en caso de AET no concluyente. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

27. Asociación con síntomas de reflujo Episodios de síntomas que se presentan en menos de2min posterior a reflujo Índice de síntomas (SI): porcentaje de episodios de síntomas precedidos por reflujo. > 50% = anormal Probabilidad de asociación de síntomas (SAP): evalúa la probabilidad de que los síntomas estén asociados al reflujo. Tanto el SI como el SAP son predictivos del efecto de la terapia médica y quirúrgica de antirreflujo , independientemente de AET . Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

28. Nuevas m é tricas Índice de PSPW: Tiene una sensibilidad de 99-100% y especificidad de 92% para diferenciar ERGE y ERNE de Pirosis funcional. Impedancia basal de la mucosa MNBI: Diferencia ERGE erosiva y la no erosiva de Eo y pacientes normales (especificidad 95%) Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

29. Manometría Esofágica de Alta Resolución Se indica para: C olocar adecuadamente los catéteres de ph-metr ía. Evaluar trastornos motores del esófago Falla de respuesta al tratamiento No ayuda al diagnostico pero puede aportar evidencia para apoyar el mismo. Siempre prequirúrgico. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

30. Función de barrera de la UGE Se mide mediante la morfología de la UGE (tipo I-III) y la integral contráctil de la UGE (EGJ-CI) La integral contráctil se mide en comparación con la basal gástrica. Si es menor en un dato sugestivo de relajación de EII y se puede asociar a ERGE. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

31. Morfología de la UGE Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

32. M otilidad esofágica Peristalsis inefectiva = DCI menor a 450 en mas del 50% de los tragos. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.

33. C riterios Dx ERGE. Lyon Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al . Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362.