Escafoides tarso metatars y falanges

1. FRACTURAS DE ESCAFOIDE TARSIANO, METATARSIANOS Y FALANGES DEL PIE TRAUMATOLOGÍA UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

2. PIE Es la región de la extremidad inferior distal a la articulación del tobillo. Consta de 2 superficie: superior (dorso) y una inferior (planta). La abducción y aducción de los dedos del pie se definen respecto del eje longitudinal del 2 dedo. El pie entra en contacto con el suelo y proporciona una plataforma estable para la bipedestación.

3. PIE

4. ARCOS DEL PIE

5. HUESOS DEL PIE Tres grupos: Tarso : 7 huesos Metatarso : 5 huesos Falanges : 5 dedos; cada dedo con 3 falanges excepto el dedo gordo, que posee 2 falanges.

6. HUESOS DEL PIE

7. HUESO INTERMEDIO DEL TARSO NAVICULAR; forma de barco Se articula: Detrás: astrágalo Delante y cara lateral: grupo distal de huesos del tarso. Característica especial : presenta una tuberosidad redondeada prominente para la inserción del tendón tibial posterior, que se proyecta hacia abajo, sobre la cara medial de la superficie plantar del hueso.

8. GRUPO DISTAL De lateral a medial consta de: Cuboides Cuneiformes: Lateral Intermedio Medial

9. METATARSIANOS Existen 5 Metatarsianos numerados de I a V de medial a lateral. Cada metatarsiano tiene una cabeza en el extremo distal, una diáfisis alargada en la zona media, y una base proximal. La cabeza de cada metatarsiano se articula con la falange proximal de un dedo y la base con uno o con mas de los huesos del grupo distal del tarso.

10. METATARSIANOS La superficie plantar de la cabeza del I metatarsiano se articula con 2 huesos sesamoideos. Las caras laterales de las bases del II al V meta. También se articulan entre sí. La cara lateral de la base del V meta. Tiene una tuberosidad prominente que se proyecta hacia atrás y es al zona de inserción del tendón del músculo peróneo corto.

11. FALANGES Cada dedo tiene 3 falanges : Proximal media distal Excepto dedo gordo: Proximal Distal Cada falange consta de Base Diáfisis Cabeza distal

12. ARTICULACIONES TARSOMETATARSIANAS Son articulaciones planas Permiten movimientos limitados de deslizamiento. La amplitud de movimientos de la art. Tarsometatarsiana entre el metatarsiano del dedo gordo y el cuneiforme medial , es mayor que la de las otras art. Tarsometatarsianas y permite la flexión, la extensión y la rotación. Las artic . Tarsometatarsianas , con la artic . tarsal transversa, participan en la pronación y supinación del pie.

13. ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS Permiten movimientos limitados E xtensión Flexión Abducción Aducción Rotación Circunducción

14. LIGAMENTOS Las capsulas articulares están reforzadas por los ligamentos colaterales y plantares. Plantares: Inserción para los tendones largos e los dedos. LIGAMENTOS METATARSIANOS TRANVERSOS Son 4 que unen las cabezas metatarsianas entre sí.

15. ARTICULACIONES INTERFALANGICAS Son articulaciones tipo bisagra, que permiten la flexión y extensión Reforzadas por los ligamentos colaterales medial y lateral, y por los ligamentos plantares.

16. LIGAMENTOS

17. TUNEL DEL TARSO Formado por el lado posteromedial del tobillo por: Una depresión constituida por el maleolo medial de la tibia, las superficies medial y posterior del astrágalo, la superficie medial del calcáneo y la superficie inferior del sustentáculo del astrágalo. Un retináculo flexor situado por encima.

18. RETINACULO FLEXOR INSERCIÓN : por encima al maleolo medial y por debajo y detrás al borde inferomedial del clacáneo . Se continúa : encima: fascia profunda de la pierna. debajo: fascias profunda del pie

19. RETINACULOS EXTENSORES Retináculo extensor superior : Situado encima de la articulación del tobillo Inserta en los bordes anteriores del perone y tibia Retináculo extensor inferior : Forma de Y Inserta por su base en la cara lat dela superf sup del calcáneo y cruza en sentido medial sobre el pie para insertarse por uno de sus brazos en el maléolo medial, mientras que el otro rodea en sentido medial el pie y se inserta en la cara medial de la aponeurosis plantar

20. RETINACULOS PERONEOS Superior: Extiende entre el maleolo lateral y el calcáneo Inferior: Inserta en la superficie lat del calcáneo, alrededor de la tróclea peronea y se une por encima con las fibras del retináculo extensor inferior.

21. MÚSCULOS DEL PIE Atendiendo a su origen o inserción próximal se denominan intrínsecos y extrínsecos. Son músculos intrínsecos aquellos que tienen origen y terminación (o inserción distal) en el mismo pié. Consiguen los movimientos de los dedos: flexión, extensión, abducción y aducción. Son músculos extrínsecos encargados del movimiento de tobillo y pie. Aunque están en la pierna, ejercen su tracción tirando de las inserciones óseas de tobillo y pie. Consiguen los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión del pie. Se originan en los huesos de la pierna. (todos salvo el poplíteo)

22. MUSCULOS INTRÍNSECOS Hay un musculo intrínseco ( extensor corto de los dedos ) en la cara dorsal del pie. Todos los demás musc . Intrínsecos, están en la cara plantar del pie, en donde se organizan en 4 capas. Interoseos dorsal y plantar Flexor corto del 5 dedo Flexor corto del dedo gordo Flexor corto de los dedos Cuadrado plantar Abductor del 5 dedo Abductor del dedo gordo Lumbricales Todos los musc intrínsecos están inervados por ramas plantares medial y lateral del nervio tibial , excepto el extensor de los dedos y los primeros 2 interoseos dorsales (n. peroneo profundo)

23. CARA DORSAL

24. CARA PLANTAR PRIMERA CAPA

25. CARA PLANTAR SEGUNDA CAPA

26. CARA PLANTAR TERCERA CAPA

27. CARA PLANTAR CUARTA CAPA

28. ARTERIAS CARA PLANTAR

29. ARTERIAS CARA DORSAL

30. VENAS SUPERFICIALES DEL PIE

31. NERVIOS Tibial peroneo profundo peroneo superficial Sural Safeno

32. Distribución cutánea Cara plantar y dorsal

33. FRACTURA DE ESCAFOIDES TARSIANO

34. FRACTURA DE ESCAFOIDES TARSIANO Son poco frecuentes Muchas veces no son reconocidas Se producen por mecanismo de torsión o también de flexión plantar del medio pie Su falta de tratamiento provoca una inestabilidad de la parte media del pie En el tratamiento la reducción debe ser anatómica para restaurar lo que constituye el soporte del arco longitudinal del pie. CONSIDERACIONES

35. DIAGNÓSTICO Valorar le mecanismo de lesión El paciente se presenta con dolor a nivel del medio pie Edema Deformidad Impotencia funcional

36. ORDENES RADIOLÓGICAS AP, lateral y oblicua de pie TAC

37. CLASIFICACION ( según Sangearzan y col .) Fractura en el plano transversal con subluxación del fragmento dorsal. MECANISMO : hiperflexión plantar del pie. A

38. CLASIFICACION ( según Sangearzan y col. ) Fractura en el plano sagital con subluxación dorsal y medial del fragmento interno, ademas con desviación en varo del antepié . MECANISMO : inversión y torsión del antepié . B

39. CLASIFICACION ( según Sangearzan y col .) Fractura conminuta del cuerpo del escafoides asociada con desviación en valgo del antepié y lesión de la articulación calcáneocuboidea MECANISMO : eversión y torsión del antepié . C

40. CLASIFICACION ( según Sangearzan y col .) Fractura avulsión de la tuberosidad del escafoides. MECANISMO : eversión. D

41. ORDENES Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS EXAMENES Hemáticos Básicos EKG Valoración Cardiorespiratoria > 40 años

42. ATENCION INICIAL Analgésicos. Inmovilización con férula posterior de yeso. Elevación del miembro 30 grados. Aplicar hielo.

43. TRATAMIENTO Inicialmente se debe intentar la reducción cerrada. Un ayudante realiza una fuerte tracción sobre el antepié dándole hiperflexión plantar; de manera simultánea, el ortopedista aplica presión digital sobre el fragmento desplazado. Si en el control Rx la reducción es aceptable, se fija con clavija de Steinmann percutánea, introducida desde la primera cuña, pasando por el escafoides y anclandose en la cabeza del astrágalo. Inmovilizar con bota corta de yeso; a la 6ta semana, retirar, yeso y clavos, indicandose un clazado con taco de thomas y soporte del arco longitudinal interno del pie. A

44. TRATAMIENTO Si el control Rx la reducción no es satisfactoria, se realiza reducción abierta y fijación con tornillos de esponja de 4 mm. En caso de que la lesión no se haya reducido y exista luxación o subluxación crónica de uno de los fragmentos, la reducción abierta del fragmento y la fusion de la articulación astrágaloescafoidea y escafocuneana está indicada, ya que, el dolor residual por artrosis del medio pie en estos casos es frecuente.

45. TRATAMIENTO En estos casos; no es posible la reducción anatómica y es necesario realizar la fusión primaria de la articulación astragáloescafoidea y escafocuneana . Si es preciso, también se realiza fusión de la articulación calcáneocuboidea . B C Igual que A.

46. TRATAMIENTO Este tipo de factura hay que distinguirla del escafoides accesorio y del hueso sesamoideo supernumerario. No →desplazada se inmoviliza → bota corta de yeso con taco de marcha. Desplazada→ reducción abierta y fijación con tornillo de esponja de 4mm. D

47. FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

48. FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS Mecanismo directo: aplastamiento del pie, impacto sobre el pie (objeto pesado) F. expuesta → pie aplastado →llanta de vehículo. Aplastamiento provoca las fx . Fricción provoca un desguante de las partes blandas. Muchas veces por la severidad del trauma por aplastamiento, la vascularización de los dedos comprometida y es necesario amputarlos. CONSIDERACIONES

49. Las lesiones cerradas generalmente no presentan complicaciones si en el tratamiento se conserva el arco transverso del pie. La fractura más común es a nivel de la base del V metat . Provocada por mecanismo de eversión del pie. Es frecuente en danza. CONSIDERACIONES

50. La fx de los metat . Por estrés o por fatiga en los atletas, generalmente se complica con pseudoartrosis . En las fx por estrés ( fx de marcha) se afecta el 2 o 3 metat . CONSIDERACIONES

51. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Averiguar el mecanismo de la lesión. Edema Deformidad equimosis Impotencia funcional e imposibilidad para la marcha Realizar exámenes neurovasculares Si la lesión es expuesta, observar y describir la herida, cubrirla y no destaparla nuevamente hasta que el paciente esté en el quirófano

52. ORDENES RADIOLÓGICAS AP, lateral y oblicua de pie.

53. CLASIFICACIÓN A1 Fx articulares o extraarticulares de la base del 1, 2, 3 o 4 meta. A2 Fx avulsión de la base del 5 meta ( fx de Jones) A Fracturas de la base

54. CLASIFICACIÓN B Fracturas de la diáfisis B 1 Fx aislada sin desplazamiento del 2 o 3 meta B 2 Fx multiples de los meta centrales B3 Fx de la diafisis del 1 meta B4 Fx de la diafisis del 5 meta

55. CLASIFICACIÓN C1 Fx múltiple del cuello de los meta C2 Fx articular a nivel de la cabeza de los meta C Fracturas de la cabeza y cuello

56. ORDENES Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS EXAMENES Hemáticos Básicos EKG Valoración Cardiorespiratoria > 40 años

57. ATENCION INICIAL Analgésicos. Inmovilización con férula posterior de yeso o vendaje abultado almohadillado. Elevación del miembro 30 grados. Aplicar hielo.

58. TRATAMIENTO A1 son fx estables, no desplazadas. Inicialmente se inmoviliza con férula posterior de yeso por unos 3 días hasta que el edema disminuya, para luego colocar una bota corta de yeso.

59. TRATAMIENTO A2 fx mas frecuente. NO DESPLAZADA inmovilizar con férula posterior de yeso x 10 d. y luego bota corta de yeso con taco de marcha. Luego de 10 d. si esat desplazada, Tto . Quirúrgico. En deportistas se observa Fx de Jones por fatiga localizada a 0.5 cm distal a la inserción del tendón del peroneo lateral corto. Tto indicado la fijación con tornillo de esponja intramedular o placa y tornillos.

60. TRATAMIENTO B1 bota de yeso corta con taco de marcha. B2 los meta mas afectados son los centrales por ser los mas largos y fijos. NO desplazamiento; bota corta de yeso x 15 d. luego una bota de yeso corta con taco de marcha x 15 d más. Desplazada; reducción cerrada + clavijas de kirschner intramedulares colocadas percutáneamente, desde proximal hacia distal.

61. B2 Abordaje dorsal y paso intramedular retrógrado de una clavija de Kirschener en una fractura diafisiaria de metatarsiano

62. TRATAMIENTO B3 trauma de gran energía; por lo general la fx es conminuta. Fx de trazo oblicuo; reducción cerrada y fijación percutánea con clavijas de kirschner . Fx conminuta: fijador externo estálico . Reducción abierta y fijación con placa y tornillos más injerto óseo. B4 reduccion cerrada y fijación percutánea con clavijas de kirschner

63. B3 Reducción abierta y fijación con placa y tornillos más injerto óseo.

64. TRATAMIENTO C1 igual que B2. C2 ; raras, reducción abierta y fijación con clavijas de kirschner .

65. FRACTURAS DE LAS FALANGES DEL PIE

66. FRACTURAS DE LAS FALANGES DEL PIE Se producen generalmente por aplastamientos. Muchas de las lesiones son expuestas. El desplazamiento de los fragmentos es mínimo. Las falanges proximales, si están desplazadas, pueden presentar angulación plantar. El tratamiento por lo general es conservador. CONSIDERACIONES

67. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Antecedentes de trauma por aplastamiento. Dolor Edema Equimosis

68. ORDENES RADIOLÓGICAS AP, lateral y oblicua de pie.

69. CLASIFICACION A fx estraarticular de la 1 o 2 falange del dedo gordo. B fx articular de la base de la 1 o 2 falange del dedo gordo. C fx de las falanges de los 4 dedos externos.

70. ORDENES Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS Si la lesión es cerrada y la fx está desplazada o si la fx es expuesta se realizara el procedimiento con anestesia local; requiriendo solo control de los signos vitales. Sin embargo; se deberá tener instalada una venoclisis , ya que nunca es predecible un efecto adverso a la xilocaína .

71. ATENCIÓN INICIAL Analgésicos Si la lesión es expuesta, cobertura de la herida Inmovilizar con férula posterior de yeso Pie elevado Hielo local

72. TRATAMIENTO A no hay desplazamiento entre el dedo gordo y el 2 dedo, almohadilla de algodón y fijar con tiras de esparadrapo, encima vendaje elástico. Si hay desplazamiento y angulación plantar, bajo anestesia local se realiza tracción longitudinal, luego aplicando presión a nivel de la angulación en la car plantar flexionar el dedo. Inmovilizar fijando ambos dedos con tiras de esparadrapo. Si la reducción resulta inestable , fijar con una clavija de Kirschner . Si la lesión es expuesta ; realizar previamente una irrigacion profusa y desbridamiento de la herida. Se puede fijar la fx con 1 o 2 clavijas de Kirshner

73. TRATAMIENTO A Lesión expuesta ; fijar la fx con 1 o 2 clavijas de Kirshner

74. TRATAMIENTO B NO hay desplazamiento , se inmoviliza fijando el 1 y 2 dedo con tiras de esparadrapo. Si la Fx , esta desplazada ; reducción cerrada mas fijación con clavijas de Kirschner . Si la reducción cerrada es difícil, se puede realizar abierta y fijación con un cerclaje de alambre en 8. que pasa a tráves del hueso y por la inserción del ligamento colateral. C fijar el dedo afectado al dedo adyacente sano con tiras de esparadrapo y luego una venda elástica.

75. TRATAMIENTO B FRACTURA desplazada ; reducción cerrada mas fijación con clavijas de Kirschner .

76. GRACIAS : Para sugerencias o comentarios: [email protected] UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud. Escuela de MEDICINA Sígueme en: