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1. Las  causas esofágicas primarias  de dismotilidad son Acalasia Espasmo esofágico difuso Esofagitis eosinofílica Los  trastornos sistémicos  que causan dismotilidad esofágica incluyen Esclerosis sistémica Enfermedad de Chagas

2. ACALASIA Su causa primaria es desconocida. Existen datos que sugieren como posibles factores causales a componentes hereditarios, degenerativos, autoinmunes e infecciosos. Estos pacientes poseen una importante actividad infl amatoria a nivel del plexo mientérico esofágico y una pérdida selectiva de las neuronas inhibitorias postganglionares, las que contienen oxido nítrico y péptido intestinal vasoactivo. Dado que la estimulación colinérgica normal no es contrarrestada, se genera una insuficiente relajación del EEI, y a peristalsis del cuerpo esofágico.

3. Disfagia para sólidos y líquidos asociada a regurgitación de comida y saliva. Los pacientes muchas veces realizan diversas maniobras (pararse o arquear el cuello) para tratar de vaciar efectivamente el esófago. La regurgitación comienza a ser un problema cuando la enfermedad progresa y el esófago se dilata. En ciertas ocasiones se presenta dolor torácico. Pueden existir síntomas respiratorios como tos o ahogos, especialmente en posición recostada, debido a la aspiración de alimentos retenidos en esófago; algunos pacientes pueden presentar perdida de peso, aunque suele ser leve, pero puede ser signifi cativa en estadios avanzados

4. Las opciones terapéuticas se limitan a reducir el gradiente de presión a través del EEI, facilitar el vaciamiento del esófago por gravedad y eventualmente prevenir el desarrollo de megaesófago. 1.-Tratamiento medico con nitratos, antagonistas de calcio, anticolinérgicos, beta adrenérgicos, agonistas periféricos opiodes , péptido intestinal vasoactivo, sildenafi l, todos ellos con efi cacia a muy corto plazo, luego de 4-8 semanas son inefectivos. 2.-Dilatación neumática: Se coloca un balón a través del EEI el que se insufl a a una presión adecuada (usualmente entre 7 y 2 pies por pulgada cuadrada) para romper las fi bras musculares del esfínter. Es una terapia efectiva por un tiempo prolongado (72% de éxito a 5 años de plazo). Su principal riesgo es la perforación en el momento de la dilatación (3%). 3.-Cirugía: Miotomía anterior a través del EEI (miotomía de Heller), la cual puede ser realizada por vía laparoscópica. Es efectiva en aproximadamente 85% de los casos a 5 años de plazo. Dado que puede acompañarse de refl ujo gastroesofágico (RGE), frecuentemente es asociada a cirugía antirrefl ujo .

5. ESPASMO DIFUSO DEL ESÓFAGO Se caracteriza por una peristalsis normal, intermitentemente interrumpida por contracciones simultáneas. De los TME es el menos frecuente. Su causa es desconocida y puede observarse a cualquier edad. Se ha sugerido que existe un defecto en la inhibición neural a lo largo del esófago, posiblemente en relación a una disminución del óxido nítrico .

6. SÍNTOMAS Dolor torácico recurrente y disfagia. El dolor torácico es variable en cuanto a su frecuencia, intensidad y localización, a menudo es indistinguible de una angina de pecho, incluyendo la respuesta a la nitroglicerina sublingual. El dolor puede relacionarse con la comida, rara vez con el ejercicio. La disfagia es intermitente no progresivo, asociado a sólidos, líquidos y puede se r precipitada por estrés , líquidos a temperaturas extremas o comer muy rápido.

7. TRATAMIENTO Controversial. Dado que entre 20-50% de los casos se asocia a RGE, este debe ser tratado agresivamente cuando coexiste con esta patología. Relajantes de la musculatura lisa como nitratos, bloqueadores de los canales de calcio y anticolinergicos han sido utilizados con escasos resultados. El uso de antidepresivos (trazodona, imipramina ) logra disminuir el dolor, aunque no se logra una mejoría de los cambios manometricos .

8. ESÓFAGO EN CASCANUECES Es el TME mas frecuentemente diagnosticado en pacientes con dolor torácico no coronario. Se caracteriza por la presencia de contracciones esofágicas de gran amplitud, por sobre dos desviaciones estándar en sujetos normales, llegando hasta mas de 300 mmHg en algunos casos.

9. SÍNTOMAS El dolor torácico es el principal síntoma, la disfagia es relativamente infrecuente. La relación entre dolor torácico y alteraciones hipercontractiles motoras del esófago aun esta en discusión, dado que los pacientes rara vez presentan dolor durante la manometría, a pesar de los importantes hallazgos pesquisados y que se ha descrito resolución de los síntomas con algunos tratamientos que no modifi can esta motilidad alterada.

10. DIAGNOSTICO Presencia a la manometría de contracciones peristálticas en esófago distal con una amplitud promedio mayor o igual de 180 mmHg

11. MOTILIDAD ESOFÁGICA INEFECTIVA Es un trastorno inespecífi co motor del cuerpo esofágico caracterizado por contracciones anormales, a saber: contracciones de baja amplitud, retrogradas, simultáneas y no propagadas. De los TME es el más frecuente. Su causa es desconocida, aunque se relaciona en la mayoría de los casos con la enfermedad de reflujo gastroesofágico, pudiéndose observar a cualquier edad.

12. SÍNTOMAS Pirosis, regurgitación, dolor torácico recurrente y disfagia. TRATAMIENTO Dado que entre 20-50% de los casos se asocia a RGE, este debe ser tratado agresivamente cuando coexiste con esta patología lográndose en algunos casos una mejoría de los cambios manometricos y sintomas .

13. La evaluación de los trastornos de la motilidad esofágica depende de los síntomas de presentación del paciente y puede incluir endoscopia digestiva alta, estudio de deglución con bario, manometría esofágica, pruebas relacionadas con ácido y reflujo y/o planimetría de impedancia. La planimetría de impedancia es una nueva tecnología que mide simultáneamente el área de la luz interna del esófago y la presión dentro de la luz. Este procedimiento permite medir la distensibilidad esofágica.

14. DIVERTICULOS ESOFÁGICOS

15. Un divertículo esofágico es una evaginación de la mucosa a través de la capa muscular del esófago. Puede ser asintomático o causar  disfagia  y regurgitación. El diagnóstico se efectúa mediante estudio de deglución con bario; rara vez está indicada la reparación quirúrgica.

16. Hay varios tipos de divertículos esofágicos, cada uno de origen diferente: Los divertículos de Zenker (faríngeos) son evaginaciones posteriores de la mucosa y la submucosa a través del músculo cricofaríngeo , y es probable que se deban a una incoordinación entre la propulsión faríngea y la relajación cricofaríngea . Los divertículos medioesofágicos (por tracción) son causados por la tracción de lesiones inflamatorias mediastínicas o secundariamente por  trastornos de la motilidad esofágica . Los divertículos epifrénicos se producen justo por encima del diafragma y suelen acompañar a un trastorno de motilidad (p. ej.,  acalasia ,  espasmo esofágico difuso ).

17. Signos y síntomas El divertículo de Zenker se llena de alimentos que pueden ser regurgitados cuando el paciente se agacha o se acuesta. Si la regurgitación es nocturna, puede causar una neumonía aspirativa. Rara vez, el saco se agranda, lo que provoca disfagia y, en ocasiones, una masa cervical palpable. Los divertículos por tracción y epifrénicos rara vez son sintomáticos, aunque sí puede serlo su causa subyacente.

18. Diagnóstico Trago de bario (radiografía de esófago, estómago y duodeno con contraste de bario) Todos los divertículos se diagnostican mediante videodeglución con bario y a menudo se confirman con endoscopia alta.

19. Tratamiento Por lo general, ninguno En ocasiones, resección quirúrgica Por lo general, no se requiere tratamiento específico, aunque a veces es necesaria la resección de divertículos grandes o sintomáticos. En los divertículos asociados con trastornos de motilidad, debe tratarse el trastorno primario. Por ejemplo, comunicaciones de casos sugieren realizar una miotomía cricofaríngea al resecar un divertículo de Zenker . También hay nuevas opciones de tratamiento endoscópico para la diverticulectomía .

20. HERNIA HIATAL

21. La hernia hiatal es una protrusión del estómago a través del hiato diafragmático. La mayoría de las hernias son asintomáticas, pero la mayor incidencia de reflujo ácido puede provocar síntomas de  enfermedad por reflujo gastroesofágico . El diagnóstico se efectúa mediante estudio de deglución con bario. El tratamiento está orientado a los síntomas de reflujo gastroesofágico si están presentes.

22. Hay 2 tipos principales de hernia hiatal: Hernia hiatal por deslizamiento (el tipo más frecuente): la unión esofagogástrica y una parte del estómago se encuentran por encima del diafragma. Hernia hiatal paraesofágica: la unión esofagogástrica mantiene su localización normal, pero una parte del estómago es adyacente al esófago en el hiato diafragmático.

23. La mayoría de los pacientes con una hernia hiatal por deslizamiento son asintomáticos, pero puede haber dolor torácico y otros síntomas del reflujo. Por lo general, una hernia hiatal paraesofágica es asintomática pero, a diferencia de una hernia hiatal por deslizamiento, puede incarcerarse y estrangularse. Uno u otro tipo puede rara vez provocar hemorragia digestiva oculta o masiva.

24. En ocasiones reparación quirúrgica A veces, un inhibidor de la bomba de protones Una hernia hiatal por deslizamiento no requiere ningún tratamiento específico. Para los pacientes con ERGE acompañante, se debe considerar la terapia con un inhibidor de la bomba de protones. Se debe considerar la reparación de una hernia paraesofágica debido al riesgo de estrangulación.