ESPACIO VISCERAL MEDICINA CABEZA Y CUELLO

CABEZ Y CUELLO

1. ESPACIO VICERAL ANDREA LOEPZ SALAZAR R2 IDYT

2. Espacio Visceral Espacio tubular. Ocupa la cara anterior de la línea media del cuello infrahioideo. Desde el mediastino superior, entre los espacios caritídeos lateralmente, Rodeado por completo por la capa media de la fascia cervical profunda.

3. Componentes Hipofaringe - faringe. Tráquea. Esófago. Glándula tiroidea. Glándulas parótidas. Nervios laríngeos recurentes.

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ESPACIO VICERAL

5. Tiroiditis Linfocitaria Crónica Tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis linfocitaria esclerosante. Inflamación linfocitaria crónica de mecanismo autoinmune de la tiroides.

6. TLC Etiología: Autoanticuerpos antitiroideos. Defecto funcional de la organificación. Anomalías asociadas: Linfoma no Hodgkin tiroideo. Riesgo 70-80 veces mayor de desarrollar un LNH de tiroides.

7. Signos y Síntomas Aumento de tamaño gradual e indoloro de la tiroides. Los pacientes están eutiroideos con T3 y T4 normales (subclínica). Otros: El 20% se presenta con hipotiroidismo. El 5% tiene una tirotoxicosis precoz, con exceso de liberación de T3/T4. Mujeres >40 años con aumento de tamaño gradual de la tiroides.

8. Demografía Incidencia máxima 4ª a 5ª década. Forma juvenil predominante en adolescente. H:M = 1:9

9. Estudios de Imagen TC + C: tiroides con aumento de tamaño difuso, moderado, de baja densidad, sin calcificaciones o necrosis. Fase inicial: tamaño moderadamente aumentado. Fase tardía: Glándula con atrofia difusa. Textura heterogénea con acentuación de la arquitectura lobulada por la fibrosis.

10. TC TC + C Descenso difuso de la densidad. Sin necrosis, quistes o calcificación.

11. RM T2 con SG Puede verse el aumento de intensidad con bandas fibróticas de intensidad menor.

12. Ultrasonido Escala de grises. Fases iniciales: Tiroides lobulada aumentada de tamaño con ecogenicidad heterogénea difusamente disminuida. Fases posteriores: Tiroides pequeña de ecogenicidad heterogénea. Doppler color. Fases iniciales: importante hipervascularización del parénquima. Fases posteriores: ausencia de las señales del flujo. Mejor Herramienta de Diagnóstico y Seguimiento.

13. Tratamiento No quirúrgico, si el aumento de tamaño de la glándula no afecta la vía aérea. Sustitución con hormonas tiroideas si es necesario. Corticoesteroides si glándula dolorosa y sensible al tacto.

14. DDx Bocio multinodular. Tiroiditis invasiva fibrosa (Riedel). Linfoma no Hodgkin tiroideo. Carcinoma anaplásico de Tiroides.

15. Bocio multinodular Bocio nodular simple, Bocio no tóxico. Aumento de tamaño difuso multinodular de la tiroides. Respuesta a la estimulación crónica con TSH. Bocio restroesternal: el BMN se extiende hasta el mediastino.

16. Etiología Bocio esporádico: Etiología normalmente desconocida. Basta una ingestión de yodo en una dieta adecuada. Raramente medicamentoso: litio, aminoglutetimida. Bocio endémico: Deficiencia de yodo ambiental --> elevación de TSH. Da lugar a hiperplasia gradual y difusa de la tiroides. Involución + fibrosis + hiperplasia focal = nódulos.

17. Signos y Síntomas Masa cervical inferior multinodular, de gran tamaño. Causa más frecuente de aumento de tamaño asimétrico de la tiroides. Compresión de la vía aérea 55%: Ronquera 15% Disfagia y síndrome de la vena cava superior 10%.

18. La mayoría de los pacientes están eutiroideos. Puede convertirse en hipertiroideo, raramente hipotiroideo. BMN tóxico = hipertiroidismo + BMN. Enfermedad de Plummer. Fármacos yodados inducen hipertiroidismo en un BMN no tóxico.

19. El bocio esporádico no tiene una edad específica. El bocio endémico se presenta durante la infancia. M:H, 2-4:1 Esporádico: 3-5% de la población en países desarrollados. Endémico: >13% de la población mundial. Deficiencia leve de yodo: prevalencia de bocio del 5-20%. Deficiencia de yodo moderada: bocio en el 20-30%. Deficiencia importante de yodo: bocio en >30% Demografía

20. Estudios de Imagen Aumento de tamaño difuso y bien delimitado de la tiroides con aspecto nodular heterogéneo. A menudo calcificaciones, quistes degenerativos y hemorragia. Localizada en el espacio visceral, lecho de la tiroides. Extensión retroesternal en el 40%. BMN retroesternal: causa más frecuente de masa en el mediastino

21. Puede llegar a ser muy grande (>15cm). Morfología: Aumento de tamaño difuso y bien delimitado de la tiroides. Vasos carotídeos desplazados respecto a la línea media. Tráquea comprimida puede o no estar desplazada.

22. Supraesternal: Rx de tórax normal o desviación-estenosis traqueal. Retroesternal: Masa en el mediastino superior con desviación y estenosis de la tráquea. Rx Tórax

23. TC TC simple. Áreas de baja densidad por quistes coloides y degenerativos. Nódulos sólidos de densidad intermedia y fibrosis. Focos de alta densidad por hemorragia y calcificación. El 90% tiene calcificaciones amorfas, curvilíneas <en anillo>. TC+C El parénquima de la tiroides reemplazado con múltiples lesiones sólidas y quísticas heterogéneas de tamaño variable. Clara delimitación de las estructuras desplazadas adyacentes. Realce difuso heterogéneo. No hay linfadenopatías asociadas. MPR coronal: La tiroides tiene dorma de chevron. Los vasos braquiocefálicos soportan el borde inferior del BMN retroesternal.

24. RM T1 Hipointenso e isointenso respecto al músculo. Hiperintensidad focal, con calcificaciones finas o hemorragia. Hipointenso con degeneración quística o calcificaciones gruesas. T2 Señal heterogénea intermedia o alta. Señal baja con fibrosis y calcificaciones gruesas. Señal focal alta con degeneración quística y hemorragia. Difusión. Datos preliminares: CAD de nódulo malignos < CAD de tejido normal < CAD de nódulos benignos. T1 + C Realce heterogéneo difuso.

25. ADENOMA DE TIROIDES Adenoma verdadero: Neoplasia benigna encapsulada (puede ser folicular o de células de Hürthle ). Nódulo adenomatoso (coloide): Hiperplasia focal con cápsula incompleta, no es una neoplasia.

26. Ultrasonido Quistes degenerativos y coloides son anecoicos. Nódulos sólidos aparecen hipoecoicos. Regiones hiperecoicas por hemorragia y fibrosis. Las calcificaciones se ven como focos hiperecoicos con sombras densas.

27. Tratamiento No hay tratamiento para el BMN asintomático. Se puede aspirar un nódulo duro prominente en crecimiento para excluir la neoplasia maligna. BMN grande, no tóxico, compresivo: Qx. BMN tóxico: cirugia o Yodo radioactivo. Adenoma tóxico dentro de un BMN + paciente no apto para cirugía: ablación con etanol.

28. DDx Quiste coloide de tiroides. Adenoma de tiroides. Carcinoma diferenciado de tiroides. Carcinoma anaplásico de tiroides. Linfoma no Hodgkin tiroideo.

29. Divertículo Esofágico (Zenker)

30. Divertículo de Zenker Bolsa Faríngea. Divertículo faringoesofágico. Divertículo hipofaríngeo posterior. Excrecencia de la hipofarínge posteior. Divertículo posterior por propulsión.

31. Divertículo de Zenker La hernia se produce en la dehiscencia de Killian. Multifactorial. Anomalías asociadas: Prácticamente todos los casos tiene hernia del hiato. Muchos tiene esofagítis por reflujo.

32. Clasificación Pequeño Mediano Grande Van Overbeek y Groote < 1 vértebra >3 vértebras Morton y Bartley <2cm 2-4 cm >4cm

33. Signos y Síntomas Disfagia cuando la bolsa se comprime con el esófago. Regurgitación del contenido. Síntomas respiratorios debiso a aspiración crónica. Signo de Boyce = inflamación del cuello con borboteos a la palpación

34. Mayores de 60 años. Raro en menores de 40 años. Los síntomas aumentan a medida que el divertículo aumenta de tamaño. El carcinoma epidermoide es una rara complicación (0.3%).

35. Masa bien definida, posterior y a la izquierda del esófago. El aire en las imágenes transversales es un signo clave. Faringe posterior, por encima de C5-C6. Tamaño variable. Excrecencia a modo de saco que desciende por detrás del esófago cervical. Estudios de imagen

36. Estudios contrastados Saco lleno de bario que se extiende caudalmente , posterior y a la izquierda del esófago cervical. Saco distendido que obstruye parcialmente el esófago . El músculo cicofaríngeo puede crear una indentación en la cara posterior del esófago . Puede haber hernia del hiato asociada y esofagitis por reflujo . Si el borde es irregular indica inflamación o neoplasia.

37. TC TC + C. Masa que no se potencia. Contiene aire, líquido o restos. El saco se ve por detrás o adyacente al esófago.

38. RM T2 Puede haber líquido con señal alta detrás de la señal baja del aire. Los restos de alimentos dan lugar a una señal heterogénea. T1 + C Puede verse el realce lineal de la mucosa.

39. Tratamiento Ancianos con síntomas mínimos solo observación. Si es sintomático se puede tratar mediante endoscopía o técnicas quirúrgicas externas.

40. DDx Divertículo traqueal. Acalasia. Quiste de paratiroides. Mets ganglionares de un carcinoma de tiroides.

41. Quiste Coloide de Tiroides

42. Quiste coloide de tiroides Nódulo coloidal. Lesión con líquido en la tiroides que contiene una forma de hormona tiroidea (coloide).

43. Clínica 15-25% nódulos tiroideos. Puede aumentar de tamaño con rapidez por hemorragia. Hallazgos fortuito. Lesión benigna sin potencial maligno.

44. Estudios de imagen Normalmente 1-4cm Lesión bien definida llena de líquido. TC+C: Lesión redonda u ovoide, hipodensa. RM: Lesión hiperintensa en T2, bien definida. Con frecuencia hiperintensa en T1, puede ser iso o hipointensa respecto a la tiroides.

45. Ultrasonido Modalidad clave. Pared fina con bordes homogéneos. Normalmente anecoicos. Los cristales de coloide pueden estar suspendidos en el líquido. Artefactos en cola de cometa.

46. DDx Adenoma de tiroides. Quistes simples de tiroides. Carcinoma diferenciado de tiroides. Quiste del conducto tirogloso.

47. Divertículo Esofágico Cervical Lateral

48. Divertículo de Killian-Jamieson Excrecencia lateral de la zona proximal del esófago cervical. Por debajo del músculo cricofaríngeo. Protrusión a través del espacio de Killian-Jamieson.

49. Clínica Menos frecuente que el divertículo de Zenker. Normalmente es asintomático. Puede haber disfagia por alteración de la movilidad de la faringe. Síntomas respiratorios infrecuentes. Normalmente no es Qx.

50. Estudios de imagen Pequeño saco lateral de bordes lisos. Normalmente unilateral, izquierdo. Infrecuentemente bilateral. Raro derecho. 0.25-5cm, media 1-4 cm. El tránsito baritado es el mejor estudio de imagen. Saco lateral; se superpone por delante de la pared esofágica.

51. Hallazgo fortuito en TC y RM. Masa redonda u ovoide lateral al esófago. Está en contacto con el lóbulo tioideo izquierdo o la ACC anteriormente, a los que puede desplazar. El contenido puede ser aire, líquido, restos de alimentos o mixto.

52. DDx Divertículo de Zenker. Metástasis ganglionares de un carcinoma de tiroides. Quiste de paratiroides.

53. Bibliografía Harnsberger, Diagnóstico por imagen de Cabeza y Cuello, Marbán 2012. Stephen E. Rubesin1 Marc S. Levine. AJR 200Killian-Jamieson, Diverticula: Radiographic Findings in 16 Patients,1;177:85–89 http://www.radiopaedia.org