Espesor biológico, gingivectomía, bisel interno, bisel externo, alargamiento de corona.

técnicas quirúrgicas de gingivectomía para alargamiento de corona.

1. Ronald Missael Pereira Villegas ESPESOR BIOLÓGICO ALARGAMIENTO DE CORONA TÉCNICAS DE GINGIVECTOMÍA BISEL INTERNO BISEL EXTERNO LICENCIATURA EN ODONTOLOGÍA 6TO CUATRIMESTRE

2. Espesor biológico El concepto de espesor biológico fue descrito por Gargiulo et al en 1961, que informó de cierta uniformidad en las dimensiones de algunos componentes del periodonto que forma el espesor biológico. Fue descrito por Ingber , y el término espesor biológico fue acuñado por D Walter Cohen. El espesor biológico se define como la dimensión del tejido blando, que está unido a la porción del diente coronal hacia la cresta del hueso alveolar. biologic width critical zone for a healthy restoration

3. biologic width critical zone for a healthy restoration

4. Ellos establecieron la profundidad media sulcular como 0.69 mm, el epitelio de unión como 0.97mm (rango entre 0.71 a 1.35mm) y la media de conexión del tejido conectivo supraalveolar como 1.07mm (1.06 - 1.08mm). La anchura total del epitelio de unión y la unión del tejido conectivo supraalveolar que forma el ancho biológico es 0,97 + 1,07 = 2,04 mm. Las dimensiones del periodonto no son constantes y varían de diente a diente y con cada aspecto de un diente. Depende de la ubicación del diente dentro del alveolo. biologic width critical zone for a healthy restoration

5. La importancia del espesor biológico es que, actúa como una barrera e impide la penetración de microorganismos en el periodonto. El mantenimiento del espesor biológico es esencial para preservar la salud periodontal y para eliminar cualquier irritación que pueda dañar el periodonto. Se dice que se requiere un espacio mínimo de 3mm entre el margen de restauración y el hueso alveolar para permitir una adecuada cicatrización y mantener un periodonto saludable. Estos 3 mm se componen de 1 mm de tejido conectivo supraalveolar , 1 mm de epitelio de unión y 1 mm de profundidad sulcular . Esto permite un espesor biológico adecuado (2,04 mm) incluso cuando los márgenes se colocan 0,5 mm dentro del surco. La localización, ajuste y acabado de los márgenes restauradores son factores críticos en el mantenimiento de la salud periodontal. biologic width critical zone for a healthy restoration

6. Espesor biológico biologic width critical zone for a healthy restoration

7. Espesor biológico según diferentes autores Alargamiento coronario, una necesidad de retención protésica, estética y anchura biológica. Revisión bibliográfica

8. Tipos de márgenes restauradores Pueden ser incluidos en cualquiera de las siguientes categorías: supragingival , yuxtagingival y subgingival biologic width critical zone for a healthy restoration

9. Margen supragingival Es el menos irritante para el periodonto y es fácil de preparar. El ajuste final y el acabado de los márgenes y la eliminación del exceso de cemento son también los más fáciles de lograr. Aunque este tipo de margen tiene el menor impacto en el periodonto, es antiestético y sólo se prefiere en áreas no estéticas. biologic width critical zone for a healthy restoration

10. Margen yuxtagingival El margen yuxtagingival se puede combinar fácilmente con el diente y puede ser terminado fácilmente para proporcionar márgenes lisos y pulidos. Sin embargo, tales márgenes no son deseables ya que se cree que favorecen una mayor acumulación de placa y por lo tanto resultan en una mayor inflamación gingival biologic width critical zone for a healthy restoration

11. Margen subgingival Aunque es estético, es perjudicial para la salud periodontal ya que actúa como un irritante permanente para el periodonto. Muchos estudios han demostrado cambios cualitativos y cuantitativos en los microbios subgingivales , aumento del índice de placa, recesión gingival y profundidad del bolsillo. biologic width critical zone for a healthy restoration

12. Signos de violación de espesor biológico La violación de espesor biológico puede conducir a inflamación gingival progresiva crónica, pérdida de inserción clínica y pérdida de hueso alveolar. Esto puede ser debido a la respuesta inflamatoria destructiva a la placa situada en las bolsas profundas. La hiperplasia gingival también se encuentra más frecuentemente en los márgenes restauradores colocados subgingivalmente . biologic width critical zone for a healthy restoration

13. ALARGAMIENTO DE CORONA La cirugía periodontal tiene una mayor importancia en la odontología estética de hoy. Aunque las indicaciones clásicas son preservar el espesor biológico, algunos procedimientos pueden ser efectuados e dientes sanos por razones estéticas. Las principales indicaciones para el alargamiento de corona en dientes anteriores son exponer la corona anatómica, reducir la asimetría contralateral de los dientes y reducir el exceso de exposición gingival de los dientes. “16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth”

14. Alargamiento de corona Existen tres diferentes escenarios de casos que pueden ser corregidos con alargamiento de corona en dientes anterosuperiores . Sin embargo mas de un problema puede ser corregido con el mismo procedimiento quirúrgico. 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

15. Exposición gingival excesiva o “sonrisa gingival” Esta condición será evaluada extraoralmente pidiendole al paciente que sonría. La cantidad de exposición es relativa a la posición de los dientes anterosuperiores o al movimiento del labio superior al sonreir . Esta condición se debe cuando un individuo tiene una alta línea labial, una exposición de mas de 3mm apical al margen gingival puede causar la apariencia de la sonrisa gingival. “16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth” Antes y después del alargamiento de corona

16. Asimetría de la longitud de los dientes y del margen gingival Paciente con dientes de diferentes tamaños y desarmonía en los márgenes gingivales. En 1988 Edward P. Allen sugirió la correcta relación gingival en: 1)Los márgenes gingivales de los incisivos centrales son simétricos y ambos deben estar a 1mm de apical de los márgenes de laterales. 2)El margen gingival de los caninos debes estar 1 mm por arriba del margen gingival de los laterales. 3)Una línea dibujada horizontalmente al nivel del margen gingival de los caninos debe ser paralela a la línea interpapilar. 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

17. Asimetría de la longitud de los dientes y del margen gingival 4)La sonrisa debe exponer una mínima cantidad de encía apical en centrales y caninos y debe estar en armonía con la línea de sonrisa. 5) Los incisivos laterales deben estar expuestos 1.5mm menos que los centrales. También sugirió que la corona de los centrales y caninos deben estar expuestos una longitud total de 11 a 15 mm para alcanzar la máxima reducción gingival. 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

18. Erupción pasiva incompleta o “apariencia de dientes cortos” 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

19. La erupción pasiva alterada puede estar presente en algunos de los dientes anterosperiores . Usualmente estos pacientes se quejan de la apariencia de sonrisa gingival. Estos pacientes no son consientes de que tienen “dientes cortos” hasta que se les examina. La longitud promedio de dientes anteriores es de 11, 9 y 10.5 mm para centrales superiores, laterales y caninos respectivamente. Una simple prueba para determinar la deficiencia de la longitud de los dientes anteriores es medirlos con una regla o con una sonda periodontal. Para planear la cirugía estética del alargamiento de corona en los dientes anterosuperiores una línea paralela es dibujada en el margen iterpapilar que conecta el margen buco gingival anticipado de los centrales con los caninos. 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

20. Técnica quirúrgica Después de determinar el problema, la cantidad de resección suave, el grado que podría ser necesaria la resección ósea y la técnica quirúrgica deseada. Si solo será removido tejido suave, se tienen dos opciones. Gingivectomía (bisel interno) o aleta apical (bisel externo) si la cresta alveolar fue menos de 3mm fuera del margen gingival anticipado, entonces la resección ósea será necesaria , lo que requerirá una aleta de espesor total. 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

21. Gingivectomía La gingivectomía puede ser realizada por cuchillas quirúrgicos o cuchillos especialmente diseñados como cuchilla Kirkland y cuchilla Orban ; Se utilizan instrumentos de corte para hacer una incisión biselada que es de aproximadamente 45 grados hacia el eje longitudinal del diente con una dirección apico -coronal . Algunos doctores prefieren usar láser de diodo en lugar de instrumentos afilados para gingivectomía / gingivoplastia debido a su ventaja de tener trazos más delicados y hemostasia intraoperatoria . 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

22. Gingivectomía usando B) cuchilla quirurgica C ) Filo Orban D) Encía exsicionada 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

23. Las aletas mínimamente posicionadas apicalmente son muy prácticas cuando se debe quitar una pequeña cantidad del margen gingival labial y cuando no se necesita resección ósea. Tienen la ventaja de conservar con seguridad la papila limitando simplemente la incisión dentro de los ángulos de la línea bucal mesial y distal del diente (d) Otra ventaja es que la resección ósea adicional podría realizarse inmediatamente después de la extirpación de la encía si el nivel óseo no está lo suficientemente alejado del nuevo margen gingival 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

24. Cuando se debe realizar la resección ósea, la primera incisión será la misma que en una aleta colocada apicalmente y el exceso de encía se retirará antes de elevar una aleta de espesor total para exponer el hueso alveolar. La preservación de la papila interproximal es un problema crítico en la zona estética. Así; Una opción es realizar dos pequeñas incisiones verticales en los ángulos lineales del diente / dientes que necesitan resección ósea para levantar una solapa mínima de espesor total. 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

25. Otra opción es utilizar incisiones horizontales para preservar la papila; Esto se realiza conectando los ángulos de la línea mesial y distal de los dientes adyacentes con incisiones horizontales y sin separar la punta de la papila del hueso subyacente. Después de levantar la aleta de espesor total, la resección ósea podría hacerse usando fresas o cinceles. También están disponibles brocas de corte de extremo especialmente diseñadas para procedimientos de alargamiento de la corona. Dicha resección impulsada por energía debe ser llevada a cabo con irrigación salina para evitar el sobrecalentamiento del hueso y enjuagar los restos. Se prefieren suturas finas tales como suturas 5-0 o 6-0 para permitir una mejor cicatrización y serían menos perturbadoras para el paciente durante la próxima semana hasta que se retire la sutura 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

26. Gingivectomía por incisiones horizontales Es crucial darle al px instrucciones adecuadas ara evitar cualquier movimiento de los tejidos suaves durante la fase de sanado. En la mayoria de los casos no es necesaria la profilaxis antibiótica y el dolor puede ser controlado por AINES. 16.esthetic_crown_lengthening_for_upper_anterior_teeth

27. Guía estética del alargamiento de corona (caso clínico) Fig 1. vista anterior de un Mujer de 20 años cuya sonrisa completa revela un contorno gingival insatisfactorio y discrepancias en el tamaño de la corona . Figura 2. Un modelo de yeso maxilar con el contorno gingival simétrico del margen gingival libre y la longitud ideal del diente Guided esthetic crown lengthening: Case report

28. Fig.3. Un acetato suave con un grosor de 1 mm Fig.4. La placa del acetato está colocada Para guiar las incisiones. Guided esthetic crown lengthening: Case report

29. Fig.5. El paciente en la figura I, después de hacerse incisiones de bisel interno en el aspecto bucal de los dientes anteriores. Fig.6. El paciente de la figura I, después de la extirpación de los tejidos gingivales bucales con colgajo mucoperiostico de grosor completo y preservación de las papilas. Guided esthetic crown lengthening: Case report

30. Fig.7. El paciente en la Figura I, después de que el hueso alveolar fue removido para crear una distancia de 3 mm entre la cresta ósea y los márgenes gingivales planificados de la plantilla Fig.8. La aleta se coloca en la posición original y se estabiliza con suturas simples interrumpidas Guided esthetic crown lengthening: Case report

31. Fig.9. El paciente en la figura I, seis meses después de la cirugía. Obsérvese la altura aumentada de los dientes anteriores y la simetría gingival. F ig. 10. Una vista anterior completa del paciente en la Figura I, seis meses después de la cirugía. Guided esthetic crown lengthening: Case report

32. Gingivectomía Eliminación quirúrgica de la pared blanda de la bolsa para lograr accesibilidad a la superficie radicular y establecer un contorno Gingival Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

33. Sus objetivos son: Eliminar la pared enferma de la bolsa que daña la superficie dental. Proporcionar visibilidad y acceso de la superficie radicular para la eliminación completa de depósitos. Crear un ambiente favorable para la cicatrización gingival y la restauración del contorno fisiológico. Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

34. indicaciones Bolsas supraóseas con pared fibrosa y firme. Agrandamientos gingivales. Abscesos periodontales supraóseos. Alargamientos de corona. Sonrisa gingival. Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

35. contraindicaciones Encía insertada estrecha o inexistente. Bolsas intraalveolares (bolsas óseas). Engrosamientos óseos marginales. Afectación de las furcaciones . Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

36. Procedimiento Para la realización de la gingivectomía es necesaria una serie de procedimientos que describiré a continuación: 1. anestesia infiltrativa de la zona a intervenir Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

37. 2. Determinar la profundidad de las bolsas, localizar la unión cemento encía y marcar puntos sangrantes. Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

38. Primera incisión por bisel interno 3. Primera incisión Bisel interno Es la incisión “base” pues a partir de este se logra separar un colgajo peridontal para exponer el hueso subyacente y la raíz. Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

39. 4. Segunda incisión Incisión intrasurcal crevicular Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

40. 5. Tercera incisión ( interdental) Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

41. 6. Eliminar cuello gingival Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

42. 7. Posible eliminación ósea Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

43. 8. Reacomodo del colgajo y sutura Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

44. 9. Apósito quirúrgico Carranza FA, Newman MG, Takei HH. Periodontología clínica 10ª edición. México; Mc Graw -Hill Interamericana; 2007

45. Gingivectomía a bisel interno

46. Gingivectomía a bisel externo Técnica descrita por Goldman en 1951 Dientes del área a intervenir correctamente anestesiados. Determinar la profundidad de las bolsas

47. A la altura del fondo de la bolsa se perfora la encía con la sonda y queda un punto sangrante en la superficie externa del tejido blando. Los cuales servirán como guía de incisión. Otra opción es utilizar las pinzas para marcar la bolsa: se introduce la parte recta para medir la profundidad de la bolsa y al cerrar la punta de trabajo marcara el punto sangrante. Marcar los puntos sangrantes de toda la zona a intervenir.

48. Primera incisión a realizar con bisturí Bard Parker hoja 12 B o 15 Puede efectuarse también con un bisturí Kirkland 15/16 dejando asi un margen de encía remanente delgado y festoneado adecuado.

49. En áreas donde la encía es mas voluminosa la incisión se orienta a nivel más apical respecto al nivel de los puntos sangrantes.

50. La incisión secundaria se realiza al haber completado la incisión primaria en las superficies vestibulares y linguales para separar el tejido blando interproximal del periodonto interdental. Bisturí de Orban (1-2) Bisturí de Waerhaug (1-2)

51. Cuidadosamente se retira el tejido incidido, mediante el uso de curetas o raspadores. Corregir las irregularidades con cureta o con tijeras para encía

52. Para la cicatrización Días después de la resección de los tejidos gingivales las células epiteliales comienzan a migrar sobre la superficie de la herida. La epitelización de la herida se completa 7-14 días después de la cirugía ( Engler y col. ) En las semanas siguientes se forma una nueva unidad dentogingival

53. Diferencias entre bisel interno y bisel externo Bisel interno: Se realiza por encima del margen gingival libre1-2 mm, y sigue el contorno del diente con el bisturí. La hoja de bisturí se dirige apicalmente Objetivo: Conserva la superficie externa de la encía

54. Bisel externo: Se realiza en encía queratinizada coronalmente en la unión mucogingival en sentido corono- apical en un ángulo de 45 grados Conserva la superficie externa de la encía

55. Bisel interno Bisel externo