Estenosis mitral

cirugía cardiovascular
diagnostico
tratamiento
complicaciones

1. ESTENOSIS MITRAL CIRUGIA TORACICA Y CARDIOVASCULAR

2. Anatomía de la válvula mitral

3. Estenosis mitral Definición Es la obstrucción al tracto de entrada de sangre al ventrículo izquierdo causada por una anomalía en la estructura de la válvula mitral

4. Etiología Reumática Congénita Procesos inflamatorios e infiltrativos Tumorales

5. Etiología Reumática

6. Etiología Congénita Válvula mitral en paracaídas Estenosis supravalvular Estenosis subvalvulares

7. Etiología Calcificaciones, procesos inflamatorios e infiltrativos Lupus Artritis reumatoide Amiloidosis Mucopolisacaridosis Farmacológicos Degenerativa

8. Clasificación de la estenosis mitral Normal Área valvular 4 – 6 cm2, FE > 50% y presión telediastólica VI < 16 mmHg Leve Área valvular = > 1.5 – 2.5cm2, FE > 40 – 50% y presión telediastólica 16 a 20 mmHg Moderada Área valvular = < 1.5cm2, FE 30 – 40% y presión telediastólica 21 a 25 mmHg Severa Área valvular = < 1 cm2, FE <30% y presión telediastólica > a 25 mmHg

9. Patogenia La afectación valvular reumática produce engrosamiento, distorsión y calcificación de velos valvulares y aparato subvalvular con fusión de comisuras, cuerdas y disminución del orificio mitral

10. ANATOMÍA PATOLÓGICA La fiebre reumática provoca valvulitis reumática con fusión comisural. con el paso del tiempo se produce fibrosis, engrosamiento, calcificación valvular y subvalvular. Estos cambios provocan un estrechamiento del orificio mitral, con la consiguiente obstrucción al flujo en diástole.

11. Fisiopatología La obstrucción al flujo de entrada al VI crea un gradiente transmitral diastólico que eleva la presión en la AI el cual se transmite a la circulación venosa pulmonar = produciendo una disminución crónica de la precarga = afectación miocardica por el proceso reumático y alteración de la motilidad septal por sobrecarga de presión ventricular derecha y la disfunción llevando así a la dilatación ventricular y regurgitación tricuspidea secundaria

12. Diagnostico clínico Historia Antecedente de fiebre reumática Diagnóstico previo de “soplo” Disnea en gasto cardiaco aumentado Ortopnea Disnea paroxística nocturna Tos en decúbito Hemoptisis Dolor torácico Embolismo Palpitaciones

13. Manifestaciones clínicas Síntomas Disnea Disnea de esfuerzo D isnea paroxística nocturna Ortopnea Edema pulmonar franco Hemoptisis Esputo rosáceo o manchado de sangre Hasta hemoptisis franca Dolor torácico opresivo

14. Manifestaciones clínicas Síntomas Palpitaciones Arritmia completa por fibrilación a uricular Síntomas neurológicos por embolismos Entumecimiento o debilidad transitoria de las extremidades Dificultad en la coordinación Perdida súbita de la visión Afonía o disfonía Por compresión del nervio laríngeo recurrente

15. Diagnostico clínico Exploración física Auscultación cardíaca Refuerzo del primer ruido C hasquido de apertura de la válvula mitral en 1ra. porción de la diástole S oplo diastólico en ápex y en decúbito lateral izquierdo

16. Diagnostico clínico Exploración física Palpación cardíaca Frémito diastólico en ápex Latido ventricular vigoroso en región paraesternal izquierdo

17. Diagnostico clínico Exploración física Facies Mitral Chapetas mitrales por rubicundez eritrocianótica de las regiones malares. Pulso parvo Pequeño y latido de punta débil, por caída del volumen sistólico

18. Diagnostico clínico Exploración física Estertores pulmonares húmedos En edema pulmonar . Ingurgitación yugular Edemas Si existe insuficiencia cardiaca derecha

19. Diagnostico Imagenologico Electrocardiograma Ecocardiografía doppler bidimensional Radiografía de tórax Cateterismo cardíaco

20. Electrocardiograma En ritmo sinusal S ignos de crecimiento auricular izquierdo onda P ancha y mellada visible en DII , aumento de componente final negativo en V1 Fibrilación auricular F. A. Desviación del eje eléctrico a la derecha Signos de crecimiento ventricular derecho si existe hipertensión pulmonar significativa

21. Radiografía de tórax Signos de congestión pulmonar Aumento de arterias pulmonares Crecimiento ventricular derecho Edema intersticial o alveolar Líneas B y A de Kerley Crecimiento auricular izquierdo Horizontalización del bronquio principal izquierdo Rectificación del borde superior izquierdo de la silueta cardíaca Desviación posterior del esófago en Rx. lateral de tórax

22. Diagnostico Imagenologico Ecocardiografía doppler bidimensional Método no invasivo sensible y específico Permite medir Valorar características anatómicas de la válvula, movilidad, engrosamiento y calcificación Tamaño de las cavidades Evaluar la función ventricular izquierda y derecha Valorar gradiente transmitral y regurgitación mitral Estimar la presión pulmonar

23. Diagnostico Imagenologico Ecocardiografía doppler bidimensional

24. Diagnostico Imagenologico Cateterismo cardíaco Su indicación actualmente esta restringida a Realización de valvuloplastia mitral con balón D uda diagnostica clínica y ecocardiografíca Valoración del estado del árbol coronario Factores de riesgo V arones > 60 años Mujeres posmenopáusicas S ospecha clínica de enfermedad coronaria

25. Complicaciones Embolismo Desarrollo de fibrilación auricular Endocarditis infecciosa

26. Tratamiento de la estenosis mitral Prevención de endocarditis bacteriana Prevención secundaria de fiebre reumática Con penicilina G. benzatinica 1.200.000 UI IM cada 4 semanas Eritromicina 250 mg por vía oral dos veces al día La profilaxis se mantendrá hasta los 40 años y por lo menos diez años después del último episodio demostrado de fiebre reumática. Prevención de embolismo. Anticoagulación crónica prolongada en pacientes con valvulopatía o fibrilación auricular

27. Tratamiento médico sintomático 1. Control de frecuencia ventricular en pacientes en fibrilación auricular Digital Calcioantagonistas B loqueadores beta 2. Diuréticos para controlar los síntomas de congestión pulmonar. 3. Bloqueadores beta en pacientes con ritmo sinusal

28. Tratamiento quirúrgico Valvuloplastia percutánea con balón La decisión se basa en tres factores Clínica E valuación hemodinámica ( gradiente o área valvular) M orfología ecocardiografíca de la válvula .

29. Indicaciones de valvuloplastia mitral con balón Estenosis mitral sintomática clases II, III y IV Área valvular < 1,5 cm2 M orfología de la válvula mitral adecuada A usencia de trombos en aurícula izquierda Ausencia de regurgitación mitral significativa Pacientes asintomáticos C on área valvular < 1,5 cm2 y válvula adecuada Pacientes sintomáticos C on área valvular < 1,5 cm2 M orfología valvular inadecuada y riesgo quirúrgico considerada inaceptable

30. Insuficiencia mitral

31. Definición Se define como aquella situación en la que la válvula mitral no es capaz de permanecer cerrada herméticamente durante la sístole ventricular permitiendo un reflujo retrogrado anormal de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda

32. Etiología Prolapso de la válvula mitral Cardiopatía reumática Endocarditis infecciosa Calcificación anular Las miocardiopatías Cardiopatía isquémica Enfermedades vasculares del colágeno Los traumatismos El síndrome hipereosinófilo El síndrome carcinoide Exposición a ciertos fármacos

33. Anomalías de las valvas de la mitral Cardiopatía reumática crónica Prolapso de la válvula mitral Dilatación del anillo mitral Endocarditis infecciosa Vegetaciones por mixomas Traumatismo penetrante o no penetrante Exposición a fármacos

34. Anomalías del anillo mitral Dilatación de anillo valvular Miocardiopatía dilatada Aneurisma del V.I. submitral Calcificación del anillo mitral Calcificación idiopática degenerativa del anillo mitral Fiebre reumática Ateroesclerosis Hipertensión arterial sistémica Hipercolesterolemia Diabetes Síndrome de Marfan y Hurler Insuficiencia renal crónica Hiperparatiroidismo

35. Anomalías de las cuerdas tendinosas Alargamiento de las cuerdas tendinosas Rotura de las cuerdas tendinosas Espontanea primaria Secundaria Infecciones Traumatismos Fiebre reumática Osteogenia imperfecta Policondritis recidivante Cardiopatía dilatada

36. Anomalías de los músculos papilares Isquemia por trastornos de su perfusión Ateroesclerosis coronaria Anemia grave Shock Arteritis coronaria Infarto de miocardio cicatrizado Posición anómala de los músculos Ausencia congénita de los músculos Abscesos, granulomas, neoplasias, amiloidosis, sarcoidosis

37. Fisiopatología La sangre que regurgita en sístole del VI a la AI = produce sobrecarga de volumen en la AI el cual se transmite al lecho vascular pulmonar = produciendo edema pulmonar En diástole se produce mayor llenado de sangre el normal + el regurgitado = produciendo sobrecarga de volumen del VI que lleva a dilatación del VI y del anillo mitral = llevando al fallo de contracción = mayor dilatación > regurgitación = el cual va producir sobrecarga de presión del VD y aparece la ICD

38. Diagnostico de la insuficiencia mitral Diagnostico clínico Diagnostico imagenologico Ecocardiografía trans esofágica Ecocardiografía trans torácica Radiografía de tórax Electrocardiograma Resonancia magnética cardiaca Angiografía ventricular izquierda

39. Examen clínico Permanecen asintomático por décadas Síntomas Astenia Fatiga creciente por descenso volumen minuto Disnea Ortopnea Disnea paroxística nocturna Edema agudo de pulmon Palpitaciones con o sin fibrilación auricular Insuficiencia cardiaca congestiva en las formas avanzadas

40. Exploración física Latido de punta desplazado hacía la izquierda, abajo, amplio y poco sostenido Puede palparse thrill sistólico apical Pulso arterial normal, amplio y celer Auscultación (foco mitral) Primer ruido apagado Soplo holosistólico y propagado hacia la axila, puede ser meso ó telesistolico

41. Diagnostico imagenologico Ecocardiografía Aumento de tamaño de la aurícula izquierda Aumento de tamaño del ventrículo izquierdo Movimiento sistólico aumentado de las dos cámaras Morfología y estructura de las valvas Chorro de alta velocidad en la aurícula izquierda

42. Imagenología ECG: Onda P mitral, signos de crecimiento ventricular izquierdo con R altas

43. Imagenología Rx. Tórax Cardiomegalia Aumento de tamaño del ventrículo izquierdo Aumento de tamaño de la aurícula izquierda Líneas de B Kerley Rectificación de la silueta cardiaca izquierda Calcificación del anillo mitral

44. Tratamiento de la insuficiencia mitral Tratamiento medico Tratamiento quirúrgico

45. Tratamiento medico Limitación de actividad física Restricción de sal y líquidos Diuréticos y nitratos En Fibrilación auricular Se usa digitales, antagonistas del calcio (diltiazen, verapamil), bloqueadores beta o amiodarona El riesgo de embolismo Insuficiencia Mitral y fibrilación auricular es más bajo se aconseja anticoagulación con dicumarínicos, con control del INR entre 2 y 3 Profilaxis antibiótica

46. Tratamiento de resincronización con estimulación ventricular dual Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía isquémica

47. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral Indicaciones Incapacidad funcional, asintomáticos, o síntomas leves, pero con deterioro progresivo de la función del V.I., o aumento progresivo de su diámetro. Insuficiencia mitral crónica sintomática Edad menor a 60 años Clases II - III - IV de la NYHA Pacientes con F.A. o hipertensión pulmonar

48. Tratamiento quirúrgico a) Reparación valvular tiene mayor éxito en: Niños y adolecentes con válvulas flexibles Adultos con I.M. degenerativa secundaria a P.V.M. Dilatación anular Disfunción del musculo papilar Rotura de las cuerdas tendinosas Perforación de una válvula mitral b) Reparación valvular tiene menor éxito en: Mayor edad y válvulas rígidas Válvulas calcificadas y deformadas Engrosamiento acentuado subvalvular de las cuerdas tendinosas

49. Tratamiento quirúrgico Reparación valvular Válvula degenerativa Reconstrucción de la válvula mas anuloplastia con prótesis de anillo rígido o flexible Válvula prolapsada Resección del segmento prolapsado plegado y refuerzo del anillo La IM. Secundaria a isquemia del VI. Anuloplastia

50. Tratamiento quirúrgico La cirugía puede ser: Sustitución valvular con resección completa del aparato mitral Prótesis valvular mecánica o biológica.

51. Complicaciones Depende de: Estado clínico y hemodinámico del paciente Edad del paciente Presencia de patologías asociadas Habilidad y experiencia del equipo quirúrgico Deterioro de la función del VI. Mortalidad temprana o tardía Tromboembolias Sangrado Deterioro tardío de las prótesis biológica Endocarditis infecciosa

52. GRACIAS