Estrés metabolico

1. ESTRÉS
METABOLICO
TERAPIA MEDICA
NUTRICIONAL
María Soledad de la Torre E.

2. Respuesta metabólica
al estrés
Caracterizado por un catabolismo
acelerado de masa muscular que
resulta en balance de nitrógeno
negativo y pérdida muscular.
Objetivo es disminuir el balance
negativo de nitrógeno y mantener la
masa muscular.

3. Fases del estrés
metabólico
Fase Ebb: Ocurre inmediatamente luego de
la injuria. Asociada con hipovolemia, shock,
hipoxia tisular, disminución del gasto
cardiaco, consumo de oxígeno y
temperatura corporal. Disminuye la insulina
y aumenta el glucagon.
Fase Flow: Ocurre luego de resucitación de
líquidos y restauración del transporte de
oxígeno, aumenta el gasto cardiaco,
consumo de oxígeno y temperatura
corporal. El gasto energético y catabolismo
proteico incrementan.

4. Mediadores hormonales y
endógenos
El hipotálamos recibe señales por el sistema
nervioso provenientes de la herida y estimula a la
glándula pituitaria anterior a secretar hormona
adrenocortitrópica.
Esta hormona actúa en la corteza adrenal y secreta
cortisol.
 El cortisol hace que haya movilización de amino
ácidos del músculo esqueletico.
 Las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) son
secretadas por la médula adrenal y producen una
relación más alta de glucagon / insulina
estimulando la glicógenolisis hepática, movilización
de grasa y gluconeogénesis.

5. Cont. Mediadores
hormonales y endógenos
El estrés también inicia la secreción de
aldosterona un glucocorticóide que causa
retención renal de sodio y hormona
antidiurética que estimula la reabsorción
tubular de agua; por lo tanto se conserva el
volumen sanguíneo circulatorio.
Se produce más citoquinas que estimulan al
hígado a coger a.a. para aumentar la
síntesis proteica, pérdida de masa muscular
e induce a la gluconeogénesis.

6. Comparación de estrés
e inanición

7. Comparación de estrés
e inanición
Clínicamente el paciente
hipermetabólico tiene hiperglicemia,
aumento en la producción de urea,
pérdidas altas de nitrógeno urinario,
gasto de la masa muscular en mayor
grado que en inanición.

8. Síndrome de Falla
multiorgánica
Puede ocurrir luego de trauma,
quemaduras, infección, pancreatitis o
shock.
Comienza con falla pulmonar, luego falla
hepática, intestinal y renal. Falla
hematológica y cardíaca puede aparecer
luego y falla del SNC puede ocurrir en
cualquier momento. La causa mas común
para el inicio es sepsis o infección no
controlada, pero no siempre es así.

9. Hipótesis para el
desarrollo
 Hipótesis del intestino.
Ocurre en el estado de shock cuando el intestino
recibe poco O2 y el daño intestinal resulta en
mayor permeabilidad de la mucosa por lo que la
bacteria entra del intestino a la circulación
exacerbando así el estado séptico o iniciando este.
El papel del soporte nutricional en prevenir o tratar
este síndrome ha ganado atención. La ruta de
alimentación es importante al igual que un inicio
temprano de N.E. se estudia nutrientes específicos
como glutamina, ácidos grasos de cadena corta y
fibra en la prevención de atrofia intestinal

10. Evaluación nutricional
Es difícil realizar una evaluación.
Se puede evaluar el grado de
hipermetabolismo al medir la UUN
UUN 0 a 5 gms metabolismo
normal
UUN 5 a 10 gmshipermetabolismo leve
UUN 10 a15gmshipermetabolismo
moderado
UUN > a 15 gms metabolismo severo

11. Cont. Evaluación
nutricional
Se necesita juicio clínico para decidir
cuando un paciente va ha necesitar de
soporte nutricional dependiendo del
tiempo que tarde en usar la V.O.

12. Objetivos del soporte
nutricional y metabólico
1.Detectar o corregir malnutrición
preexistente
2.Prevenir la malnutrición calórica y
proteica progresiva
3.Optimizar el estado metabólico del
paciente al manejar líquidos y
electrolitos.

13. Soporte nutricional
El soporte nutricional se debe iniciar apenas
el paciente este hemodinámicamente
estable. El soporte nutricional durante la
fase catabólica o flow no resultará en BN +,
sino que desminuirá la pérdida de proteína
corporal.
La desnutrición llevará a falla orgánica
múltiple.

14. Determinación de
requerimientos nutricionales
ENERGIA
2.No se requiere cantidades masivas de
Kcal.
3.Exceso de Kcal. lleva a hiperglicemia,
esteatosis hepática, producción excesiva
de CO2
BEE x 1.3 a 1.6
25 a 30 Kcal./kg
Capacidad máxima de oxidación de la glucosa
es 5 a 7 mg/Kg/min ó 7.2 gms/Kg/día
Mantener niveles de glucosa no más alto de 220 mg/l

15. Cont. Requerimientos
nutricionales
PROTEINA
2.Necesario para mantener síntesis de
proteína, conservar masa muscular,
reducir el catabolismo. 1.5 a 2.0 GMS/KG
3.Relación Kcal./GMS de N = 100:1
4.BCAA Disminuye en el plasma de
pacientes sépticos.
5.Los BCAA podrían mejorar B N, mejorar la
síntesis hepática de proteína, disminuir la
degradación de proteína.

16. Cont. Requerimientos
nutricionales
VITAMINAS
Al incrementar el aporte Kcal puede
aumentar la necesidad de vitaminas B,
especialmente tiamina y niacina. El
catabolismo y pérdida de masa muscular
aumentan las pérdidas de K, Mg, P, Zn
Debido al aumento de radicales libres
puede ser necesario cantidades extras de
carotenoides, selenio, vit C, A, E.

17. Cuidado Nutricional
Pacientes entubados o en ventilador,
dificultad en masticar o deglutir, anorexia :
dar S.N.E.
 S.N.E. Temprano beneficioso para
mantener la integridad del T.G.I., función
inmune. Puede controlar la respuesta
catabólica al Estrés.
Glutamina es principal fuente energética
para enterocitos

18. Cuidado nutricional
Fibra mantiene la integridad colónica por la
fermentación a ácidos grasos de cadena corta,
principal fuente energética para coloncitos.
 Promueve la absorción de agua y sodio.
Pacientes críticos se pueden alimentar mejor con
sondas a intestino por riesgo de bronco aspiración
y por regreso de movimientos intestinales (4 a 6 hrs
luego de la cirugía). Sondas colocadas por rayos X
o intra-operatoriamente.
Se puede alimentar por sonda enteral al mismo
tiempo que NPT.

19. Fase de recuperación
Se puede dar más Kcal. Acompañar
de terapia física. Objetivo es recuperar
masa muscular y peso.

20. Trauma de cabeza
Mientras más fuerte sea el trauma hay más
secreción de catecolaminas y cortisol y
mayor respuesta hipermetabólica. Sin
soporte nutricional agresivo se produce
mucha pérdida de masa muscular y
competencia inmunológica disminuye.
La escala de Glascow sirve para medir el
grado de conciencia: 14 a 15 indica injuria
menor
9 a 13 indica injuria moderada
8 o menos indican injuria severa

21. Requerimientos
nutricionales
REQUERIMIENTOS ENERGETICOS
Pacientes con Glascow de 4 a 5 tienen los gastos
energéticos más altos.
BEE X 1.4 para pacientes con trauma craneal.
PROTEINA
BN negativo por 2 a 3 semanas sin importar la
cantidad de proteína que se les de.
BCAA pueden mejorar el balance de nitrógeno
1.5 a 2.2 GMS/KG
VITAMINAS Y MINERALES
Disminución en plasma de vitamina B y C.
Aumenta la excreción urinaria de ZN

22. Soporte nutricional
Pacientes con GCS > 12 normalmente
pueden comer V.O.
Muchos tienen disfagia.
Tienen afectado el vaciamiento
gástrico
Cuando se pone sonda, es
beneficioso sonda al intestino.

23. Quemaduras
Los requerimientos pueden aumentar sobre
el 100%
pérdida de proteína por la quemadura,
además de catabolismo y pérdida urinaria.
Susceptibles a infección puede ser que
necesiten mas Kcal y proteínas, con
quemaduras intensas puede haber íleo.

24. Cuidado nutricional
Primeras 24 a 48 HRS repleción de líquidos
y electrolitos para mantener volumen
circulatorio y prevenir isquemia.
Se inicia alimentación cuando el paciente
ha sido resucitado.
Fórmula de CURRERI: 24 Kcal X KG de
peso usual + 40 Kcal X %SCQ. SCQ no
exceder del 50%, porque los incrementos
en G.E. son mínimos.
Niños menores de 3 años : fórmula de
Mayes: 108+(68xKg)+3.9x SCQ

25. Otra fórmula para
calcular req. kcal
Irenton- Jones:
1784-11(A)+5(W)+244(G)+239(T)+804(B)
A= años
W=peso
G=sexo (mujer=0 ; hombre=1)
T = diagnóstico de trauma ( presente=1 ;
ausente=0)
B= diagnostico de quemadura ( ausente0 ;
presente =1)

26. Fuentes de energía
Exceso de lípidos puede afectar el sistema
inmunológico y aumentar la susceptibilidad
a infecciones. Podría ser beneficioso grasa
omega 3. Se puede usar MCT porque se
oxidan más rápido. Lípidos estructurados
pueden aumentar la síntesis de proteínas
hepáticas y reducir el catabolismo proteico y
gasto energético.

27. Proteína
2.5 a 3.0 GMS/KG.
Arginina puede mejorar la
cicatrización y el sistema inmunólogo
 BCAA.
 Para pacientes con dietas altas en
proteína monitorizar función renal

28. Evaluación
Cicatrización no es buena cuando hay más de 10%
de pérdida de peso .
BN inexacto si no se toman en cuenta pérdida de N
por heridas
 < 10% de herida abierta = 0.02 GMS N/KG/DIA
 11 a 13% herida abierta = 0.05 G N/KG/DIA.
 > A31% herida abierta = 0.12 GM/KG/DIA
Usar proteínas con vida media más corta como
prealbúmina y transferína porque la albúmina
continua baja hasta que las quemaduras mayores
se cicatricen. Se puede usar PCR.

29. Vitaminas
Vitamina C 500 MG 2 veces por día
5000 UI de Vitamina A por 1000 Kcal
 Calcio, P, MG, ZN (220 MG de ZN)

30. Métodos de soporte
nutricional
< de 20% de SCQ pueden cubrir
requerimientos V.O.
NPT necesario cuando hay muchas
cirugías que interrumpen vía enteral.

31. Cirugía
Cuidado nutricional Preoperatorio.
Muchos pacientes muy desnutridos se benefician
de S.N. por 7 a 10 días preoperatorio.
El estómago debe estar vacío para la cirugía.
 NPO por lo menos 6 horas antes de la cirugía. En
emergencia lavado gástrico.
Antes de cirugía intestinal el colon tiene que estar
limpio de residuo. Dieta sin residuo 2 a 3 días antes
de la cirugía y enema antes de la cirugía.

32. Cuidado nutricional en
el post operatorio
El cuidado nutricional esta dirigido a disminuir
déficit en el período de NPO.
Si NPO es por mas de 1 semana se debe dar S.N.
A pctes con desnutrición leve
Pctes con desnutrición severa iniciar S.N. al 1er o
3er día postoperatorio.
NPO por 24 a 48 hrs. Hasta que regrese función
intestinal. Una vez que se toleren pocos líquidos se
puede dar sólidos.
Si se espera que el paciente no pueda comer un
período largo, se debe poner sonda en la cirugía.
Beneficioso sondas de gastrostomia y jejunales
combinadas.