ESTREÑIMIENTO: PATOLOGÍA CRÓNICA EN NIÑOS

Patología de alta incidencia en la edad pediátrica

1. ESTREÑIMIENTO

2. introducción -COMUN DURANTE INFANCIA ( cronico hasta 30%) -INTERVENCION TEMPRANA -COMPLICACIONES (FISURAS ANALES, INCONTINENCIA FECAL -PREVENCION: DIETA, CONTROL ESFINTERES -TRATAMIENTO: EDUCACIÓN, DIETA, CONDUCTA O FARMACOTERAPIA

3. DEFINICIONES ESTREÑIMIENTO: Trastorno en donde se tiene evacuaciones intestinales poco frecuentes, son dolorosas, heces de gran calibre y requieren esfuerzo excesivo ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL:Defecación persistente dificil, infrecuente o complicada sin causa anatomica o neurologica ESTREÑIMIENTO DE APARICION RECIENTE FRENTE A ESTREÑIMIENTO CRONICO: -Aparicion reciente: 8 semanas o menos. -Crónico: 3 meses o más. INCONTINENCIA FECAL: Paso involuntario repetido de las heces a la ropa interior (>4 años) IMPACTACION FECAL: mayor cantidad de heces en el recto y colon (gran masa fecal en examen fisico o radiologico)

4. PATRONES NORMALES BEBES: -Recien nacido: primera evacuacion intestinal: 36h , meconio dentro de las 24h vida. -Primera semana de vida: 1-4 veces por dia -3 meses: modo alimentacion y tipo de formula NIÑOS PEQUENOS: -1-2v/dia NIÑOS: ->4 años: 1/dia.

5. evaluacion PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: -Radiografia abdominal -enema con contraste -radiografia de columna EXAMEN FISICO: -area perianal -abdomen -neurologico Pruebas de laboratorio: -hmg, -examen de orina TSH ,e, calcio cAUSA ORGANICA VS FUNCIONAL -HISTORIA CLINICA -SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA: Agudo : retraso meconio , vomito , fiebre , sangrado Cronico : estreñimineto desde nacimineto , incontinencia urinaria,perdida de peso - factores psicosociales y ambientales - estreñimiento y disfuncin de la veijga

6. Estreñimiento orgánico : ●Causas orgánicas comunes: intolerancia a la leche de vaca (u otra proteína dietética), enfermedad celíaca, hipotiroidismo. ●Causas urgentes: •Lactantes: enfermedad de Hirschsprung, disrafismo espinal, teratoma sacro, botulismo infantil •Todas las edades: fibrosis quística, envenenamiento por plomo, obstrucción intestinal. Estreñimiento funcional : ● Estreñimiento de aparición reciente : durante ocho semanas o menos. ● Estreñimiento crónico : tres meses o más, lo que puede incluir múltiples episodios de síntomas. L diagnosticos diferenciales

7. prevención y tto -RETENCION DE HECES:orientar al niño para ir al baño -FIBRAS: >2 años : 5g/ día ( frutas y verduras : 1gr, ciruelas y guisantes : 2gr) -NO USAR LOS BAÑOS -CAMBIO DE HORARIO -INGESTA DE FIBRAS (5-10gr/dia) Introdcción solidos o leche de vaca control de esfinteres ingreso a la escuela -LIQUIDOS: >5kg: 500ml/ dia , 10 kg: 960ml/ dia , 15 kg: 1260ml/ dia , 20 kg: 1500ml/ dia -LECHE DE VACA: si se asocia a estreñimiento : prueba de dos seamnas sin leche de vaca (a base de soja ) -FIBRAS INADECUADAS: 5-10 gr/día (7-y 15 gr/dia 2-5 años -CONSUMO EXCESIVO DE LECHE DE VACA:>32 onzas/día, (ideal: 24 onzas)

8. tratamiento NIÑOS FALTA DE RESPUESTA: optimizar ingesta de fibra , laxantes : tablas . desimpactacion : dosis altas de laxantes orals durante 1 semana o enema de fosfato de sodio LACTANTES FALTA DE RESPUESTA: >6 meses : laxantes osmoticos : PG 3350, lactulosa o sorbitol -ESTREÑIMIENTO APARICION RECIENTE: LACTANTES :carbohidratos no digeribles y osmoticamente activos (zumo de sorbitol: manzana, ciruela, pazas) >4m: zumos de fruta (2-4 onzas) <4m:1-2 onzas zumo ciruela diluido NIÑOS: sorbitol , cereales mutigrano SUPOSITORIOS DE GLICERINA O ESTIMULACION RECTAL NIÑOS: Educacion a los padres o cuidadores -heces duras+esfuerzo+dolor minimo: fibra +liquidos -retencion fecal+dolor+sangrado: PEG 0.4gr/kg/dia (impactacion: 1-1.5gr/dia max 6 dias) alternativa: lactulosa, leche de magnesio)

9. ETAPAS TEMPRANAS: - Enfermedades organicas (FQ, Enf. hirshprung) -Malformaciones anorrectales (estenosis anal) LACTANTES MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS: -Carbohidratos activos no digeribles MEDIDAS FARMACOLOGICAS: -Lactulosa: 1ml/kg 1 o 2 veces por dia -Polietienglicol 3350: mantenimiento: 0.8gr/kg por dia -Supositorio de glicerina NO RECOMENDADO: -Aceite mineral -Enema -Bisacodilo

10. 1.DESIMPACTACION 2.TRATAMIENTO CON LAXANTES PROLONGADOS Y TERAPIA CONDUCTUAL 3.CAMBIOS EN LA DIETA 4.REDUCCION GRADUAL Y RETIRADA DE LAXANTES SEGUN TOLERANCIA NIÑOS ENFQUE PARA EL REENTRENAMIENTO INTESTINAL - Desimpactacion : laxantes orales vs enema - Hospitalizados : PEG y eletrolitos por SNG 25ml/kg/h (max 400ml/ dia ) ( Impactacion grande : enema de rentencion de aceite mineral) MEDICAMENTOS RECTALES: -Enema de fosfato de sodio: >12 años: enema de 133ml , 5-12 años: 66ml , 5-2 años: 29ml. (Puede repetir 12-24horas) NO EN MENORES DE 2 AÑOS. EF AV: hiperfosfatemia, hipocalcemia -Enema salino: 10-15ml/kg -Enema de aceite mineral: >12 años: 133ml, 2-12 años: mitad

11. NO RECOMENDADO: -ENEMAS DE ESPUMA DE JABON, AGUA DE GRIFO, HIERBAS, LECHE Complicaciones: colitis, intoxacacion por agua, perforacion, necrosis intestinal NIÑOS RECAIDAS: --Adecuada administracion de PG 3350 -Aumentar dosis de laxantes orales CAMBIO EN LA DIETA: -FIBRAS: 5-10gr/dia -Ingesta de liquidos : 960-1920ml/dia -Leche de vaca: si no responde a medidas no invasivas+atopicos

12. ADOLESCENTES: - Persistencia de dolor abdominal: SII+estreñimiento - Laxantes osmoticos ( sintomas leves o estreñimiento cronico ) - Descarte de comorbilidades conductuales y psicosociales

13. POLIETILENGLICOL LAXANTE OSMOTICO DOSIFICACION: 0.4-0.8gr/kg/ dia (hast 17gr) tomar dentros de los 30 min Dosis inicial : 4 cucharaditas ( igual 17gr), luego aumentar o disminuir 0.5 a 1 cucharadita EFECTOS ADVERSOS: -Diarrea (10%) -Distension abdominal(6%) -Dolor abdominal (2%) laxantes: 1.ACEITE MINERAL: -Dosis: 1-2ml/kg(dia (max 45ml/dia) -Reemplazado por laxantes osmoticos -EF AV: Neumonia lipoidea (no usar <12m)

14. hidroxido de magnesio -Reemplazado por PEG -No usar: lactantes o altx funcion renal -Dosis: 1-2ml/kg/dia lactulosa: -Dosis: 1ml/kg (max 30ml) -Ef av: flatulencias, calambres abdominales

15. laxantes estimulantes BISACODILO: -periodos breves mas nuevos: -LINACLOTIDA: agonista del receptor guinalato ciclasa -LUBIPROSTONA: activador de los canales de cloruro (NO NIÑOS) -PRUCALOPRIDA: agonsita del receptor de serotonina

16. probioticos: -BIFIDOBACTERIUM O LACTOBACILLUS: mejor tiempo transito colonico en pacientes con estreniñimiento

17. fracaso al tratamiento -TERAPIA DE BIORRETROALIMENTACION: sonda anal y ejercicios -LIBERACION DEL ESFINTER ANAL (INYECCION CON TOXINA BOTULINICA O MIECTOMIA DEL ESFINTER ANAL): acalasia EAI. -ESTIMULACION DEL NERVIO SACRO

18. derivacion al especialista -medicamentos orales o rectales son ineficaces para la desimpactación - cambios en la dieta y la terapia laxante son ineficaces para la terapia de mantenimiento

19. muchas