Estructura del Informe Psicologico 1.pdf

Informe Psicológico

1. Elaboración del Informe
Psicológico:
Estructura del Informe
Psicológico

2. EL INFORME PSICOLÓGICO
ElINFORMEPSICOLÓGICOesun
DOCUMENTO CIENTÍFICO
provenientedeunprocesode
EVALUACIÓNCIENTÍFICA.
De USO ESTRÍCTAMENTE
PROFESIONALporpsicólogosy
profesionalesafines.
SirvedeVEHÍCULO DE
COMUNICACIÓN entrelos
interesadosypermitelaTOMA
DEDECISIONESrespectoaun
problemaevaluativo.

3. INFORME
PSICOLÓGICO
COHERENTE
Lógico,adecuado,nose
contradiceconlos
requerimientos del
paciente,tampococon
datosconsignadosen
otraspartesdelinforme.
ÚTIL
VEHÍCULO DE
COMUNICACIÓN
Redactado en un
lenguajeclaroparael
destinatario,comunica
informaciónrelevante
respectoalpaciente.
Facilitalaintroducción
demedidasdeajuste
psicológicoa las
necesidades del
paciente.
CARACTERÍSTICAS DEL INFORME PSICOLÓGICO

4. PROCESO CIENTÍFICO DE TOMA DE
DECISIONES RESPECTO AL EXAMINADO
DETERMINAR LAS
FORTALEZAS Y
DEBILIDADES QUE LO
CARACTERIZAN
CONOCER LAS
POSIBLES CAUSAS DE
LA PROBLEMÁTICA
QUE LO AQUEJA
FORMULAR
ALTERNATIVAS DE
INTERVENCIÓN
para
INFORME PSICOLÓGICO
I.DATOSGENERALES
II.MOTIVODECONSULTA
III.ANTECEDENTES
IV.OBSERVACIONESGENERALES
YDECONDUCTA
V.RESULTADOS
VI.CONCLUSIONES
VII.RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA E INFORME PSICOLÓGICO

5. ESTRUCTURA DEL INFORME
PSICOLÓGICO

6. ESTRUCTURA DEL INFORME PSICOLÓGICO
CadapartedelINFORME
PSICOLÓGICO debe estar
DEBIDAMENTE FUNDAMENTADA
enalgunaetapasdelprocesode
evaluacióncientífica.
LASPARTESDEBENGUARDAR
RELACIÓN ENTRE SÍY
COMPLEMENTARSE yaquese
tratadelmismoevaluado.
Laestructuradelinformepuede
sufrirvariacionesdependiendodel
ámbitodondedeelabora:clínico,
educativo,organizacional,social
comunitario.

7. ApellidosyNombres :APELLIDOSy Nombres
Sexo :Masculino / Femenino
Edad :En años y meses
FechadeNacimiento :Día de Mes del Año
GradodeInstrucción:Grado y Nivel educativo (Modalidad)
InstituciónEducativa Nombre de la IE (Distrito)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fechasdeevaluación:Días de Mes del Año
Fechadeinforme :Día de Mes del Año
Informante(s) :Nombrey Apellido(Afinidad)
Examinador(a) :Nombres y Apellidos del evaluador
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TécnicasEmpleadas :-EntrevistaPsicológica
-Observacióndeconducta
InstrumentosUtilizados:-Nombrecompletodelosinstrumentos
I. DATOS GENERALES
INFORME PSICOLÓGICO

8. Consideraciones:
Respecto a los nombres y apellidos:
Colocarprimerolosapellidosseguidodelosnombres.
Apellidosseparadosdelosnombreporunacoma.
Apellidosenmayúsculaynombresconprimeraletraenmayúscula
DeberedactarsetalycomoapareceenelDNIdelpaciente.
Ejemplo:LÓPEZAGUIRRE,VerónicaIsabel.
Respectoalsexo:
Redactar:MasculinooFemenino
Incorrectoredactar:Hombre/Mujer
Evitarabreviaturas:H/M
Respecto a edad:
Enniñosyadolescentescolocarlaedadenañosymeses.Nose
emplealacomaparasepararañosymeses
Ejemplo:6años8meses.
Encasodeadultossoloaños.
Ejemplo:31años.

9. Respecto a la fecha de nacimiento:
Colocar15deenerode1984.
Nocolocar15-01-1984;15/01/84;15deEnerode1984;15de
Enerodel84.
Respectoalgradodeinstrucción:
Sielpacientecorrespondealnivelpreescolar,indicar:
Ejemplo:Inicialde4años,Inicialde5años.Evitarcolocar:I-4;I-5
años.
Sielpacientepertenecealnivelprimario,indicar:
Ejemplo:1°gradodeprimaria;3°añodesecundaria.
Deperteneceraunamodalidadeducativadiferentealaregular,
señalarentreparéntesis:
Ejemplo:2°gradodeprimaria(Porinclusión).
Encasodepersonasquehanterminadolasecundaria,indicar:
Ejemplo:SecundariaCompleta.
Encasodepersonasquehanterminadolasecundariayconestudios
posteriores,acuerdoalcasoindicar:
Ejemplo:SuperiorUniversitariaCompleta,SuperiorTécnica
Incompleta.

10. Respecto a la Institución Educativa:
ColocarelnombredelcolegioprecedidadelassiglasI.E.P.;I.E.N.;
C.E.N;segúncorresponda.
Encasodeadultosquesolotrabajan,estepuntosedenominará
“Ocupación”:
Ejemplo:IngenieroCivil,Secretaria,Electricista,Cosmetóloga….
Respecto a las fechas de evaluación:
Silassesionesdeevaluaciónsedieronenelmismomes,referir.
Ejemplo: 15, 16 y 17 de octubre del 2015.
Silassesionesdeevaluaciónsedieronendiferentesmeses,referir:
Ejemplo: 14 y 24 de mayo, y 17 de junio del 2015.
Respecto a los Informantes:
Primernombreyprimerapellido,yentreparéntesiselparentesco.
Ejemplo:MaríaCastañeda(Madre)
JoséSalasyVerónicaAsmat(Padres)
Sieninformanteeselmismopacientecolocar:
Ejemplo:ElEvaluado

11. Respecto a los Instrumentos Empleados:
Colocarelnombrecompletodeltesttalcualapareceenelmanual.
Sielnombrepresentasiglasestánvanentreparéntesisyen
mayúscula.
Ejemplo:
Escala de Inteligencia para de Weschler para Niños IV (WISC-IV)
Inventario de Intereses y Preferencia Profesionales (IPP)
Cuestionario “Big Five” de la Personalidad (BFQ)
Batería para la Evaluación de la Competencia Matemática (EVAMAT)
Test de Análisis de la Lectura y Escritura (T.A.L.E).
Test Guestáltico Visomotor de Bender.
Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI)
Bateriade Evaluación de los Procesos Lectores, Revisada (PROLEC-R)
Respecto al examinador(a):
Colocarlassiglasdelgradoacadémicoytítuloprofesional:
Ejemplo:Mg.Psic.RodrigoAlonsoSalasAlcazar

12. II. MOTIVO DE CONSULTA
•Redactarcomomotivodeconsultaloqueelpacienterefierecomotal(por
ejemplosiesreferidoporotroprofesionaluinstitución),asimismo
especificarelproblemaqueleaqueja.
•ElMotivodeConsultaseredactaentercerapersonaytiempopasado
indicandoquiéneselcliente,informanteypacienteydescribiendola
problemáticaquesesuscitóalmomentodelaconsulta.
•Noconsignarenestepuntodelinformelahistoriadelproblema,nidatos
familiaresnideenfermedadesnitrastornos.Serespondealaspreguntas,
deserpertinente,enesteorden:¿Enquéconsisteelproblema?,¿dóndey
cómosepresentaelproblema?
•Especificarelproblemáticaqueleaquejadirectamentealpaciente.
•Procurarresponderalaspreguntas:¿Quiénderivóelcaso?,¿Dequétrata
elproblema?,¿Cómoydóndesepresenta?
•Losdatosreferidosporlosinformantesvanentrecomillados,tantosise
daenformadeparafraseoosiesunareproducciónliteraldesudiscurso.
•Enelcasodelinformevocacional,procurarqueelmotivodeconsultasea
dealmenostreslíneasdetexto,evitarponersolamente:“Manuelacudea
consultaparaunaevaluaciónvocacional”.

13. EJEMPLOS:
•Albertofuetraídoporsumadrequienacudeporreferenciadel
colegio(motivodeconsulta),enesesentidoagregó“sedistraemucho,
contestademalamaneraalosprofesores,enlacasatambiénme
respondefeo(problema)”.
•Alessandrafuetraídaaconsultaporsupadrequienacudepor
referenciadelcolegio(motivodeconsulta)dondeleindicaronquela
menor“podríarendirmejorperoesinquietaysedistraeconfacilidad,
esinmadura,avecessuscompañeroslahacenaunladoporquedicen
queespresumida”.Deotrolado,tambiénrefirió“pierdelascosas,no
esresponsable,cuentatodoloqueledicen,estosca,nosemidelo
quedice”
•LaevaluadafuederivadadelaInstituciónEducativaconuninforme
psicológicoqueindicó“dificultadesenelcumplimientodelasnormas
establecidasporlaprofesoradeaula,faltaderespetoasus
compañerosyfigurasdeautoridad”.

14. •Incluireventosquesonpertinentesparaexplicarelproblema,evitar
consignardatosdeembarazo,parto,enfermedades,accidentes,
trastornos,formadecrianzauotrossinosepresumequeestoselementos
sirvanparaexplicarelproblema.
•Aquíseconsigna,desernecesario,laevolucióndelproblemademanera
breveylaformaenquevieneafectandooafectalaadaptacióndel
evaluado(ensudesempeñoeducativo,ensusresponsabilidadescaseraso
laborales,ensusociabilidad,etc.).
•Elordendepresentacióndelosantecedentespuedeserdediferentes
maneras,loimportanteesquesiganunordenlógicoyfacilitelalecturay
comprensióndelproblema.Puedeutilizarseelordencronológico,poráreas
ounacombinacióndeambas.
•Noconsignarelnombredeinstitucionesdondepreviamentefueatendido
elpaciente.Referirdeformageneral:InstitucióndeSaludPública,
InstitucióndeSaludEspecializada;InstitucióndeSaludPrivada.
III. ANTECEDENTES

15. EJEMPLOS:
Segúnindicólamadrelasdificultadesreferidassehanpresentado
desdeelañopasado,precisando,“enelcolegionoesmalcriada,se
portabien,sólosedistrae”,sinembargo“semeteenproblemasque
nosondeella,susamigasnoquierenjuntarse”.Haterminadoelaño
académicoconnotasbajas,peronohatenidoquellevarcursosde
recuperacióndurantelasvacaciones.
Viveconsuspadres,suhermanamenordetresañosysucuidadora,
enocasionespermanececonlaabuelacuandolamadretrabaja,en
esesentidolaabuelaseñaló“conmigoestranquila,consumadrese
ponerebelde”.Luegodelcolegiousualmenterecibeclasesdeuna
profesoradeformaparticular,lospadresllegandeltrabajoenla
noche.Deotrolado,consupapámantieneunabuenarelación,“nolo
desobedece”.Cabeseñalarademásque“esmuysentimentalyse
preocupamuchoporsuhermanamenor”.
•Consignar los antecedentes familiares psicológicos o psiquiátricos en
caso se sospeche la presencia de algún síntoma o síndrome
psicopatológico en el evaluado.

16. •Encasodeorientaciónvocacional,esindispensablemencionar:desempeño
académicogeneralactualypasado;cursosdemayorymenoragrado;intereses
vocacionalesmanifiestosalolargodeltiempo;historiadeestudiosduranteypost
lasecundaria;antecedentesrespectoaevaluacionesvocacionalesanteriores;
indicarposiblesproblemas,económicos,intelectuales,motivacionales,presión
familiar,entreotros,quepuedaninfluirenlaelección.
EJEMPLOS:
SegúnindicóAndrés,surendimientoacadémicodurantelasecundariaha
sido“regular”,siendoloscursosquemáslehangustadoinglés,
comunicaciónycomputación,porotroladoloscursosquemenoslehan
agradadofueronlosdematemáticasyquímica.
Susinteresesalolargodelosañossehandadodelasiguientemanera,alos
ochoañosseinteresóporser“aviador”,durantelasecundariaquisoestudiar
cienciasdelacomunicacióny“diseño”,luegoalosdieciséisañosseinteresó
porlacarreradeAdministracióndeEmpresas,dadoque“conunosamigos
queríamoshacerunaempresa”.Actualmenteconsideraquepodríaestudiar
ingenieríadesoftware.
Deotrolado,cabeindicarqueelañopasadopostulóalacarrerade
AdministracióndeEmpresas,sinhaberingresado.Asimismoseñalóque
duranteesteañohaestado“investigandosobrelascarreras”.

17. •Sedescribenlascaracterísticasobservablesfísicasdelpacienteysu
comportamientodurantelassesionesdeevaluación,noserealizan
interpretaciones(nicausa-efecto,nicorrelacionesuotros)yaqueesocorresponde
aláreaderesultados.
IV. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA
EJEMPLO:
En lugar de: “Se mostró retador”.
Describir: “Predominó un rostro serio, respondiendo antes que se le terminara de
preguntar y manteniendo la mirada fija en el examinador”.
En lugar de: “Se mostró ansioso”
Describir: “Presentó sudoración palmar y temblor en el cuerpo, así mismo no dejaba
de mover las piernas golpeando las rodillas entre sí”
•En ese sentido, si bien no se debe de hacer interpretaciones, se puede permitir el
uso del término “impresionando” .
EJEMPLO:
““La mayor parte del tiempo se mantuvo recostado hacia el espaldar de la silla con
los brazos cruzados, asimismo sus respuestas fueron breves y con una leve
elevación del volumen de voz, impresionando una actitud defensiva”.

18. •Evitar utilizar términos ambiguos, que se presten a múltiples
interpretaciones, básicamente la idea es describir de manera clara lo que
se ha observado en la consulta.
Verbalización Preguntas
Mi hijo siempre se
distrae
¿Endóndesedistrae?¿Enquémomentos?
¿Aproximadamentecuántasvecesaldíasucede?
¿Cuántotiempopuedepermanecersindistraerse?
Lloro mucho por
cualquier motivo
¿Cuántasvecesaldía,semana,llora?,¿Cuándole
sucede?¿Durantecuántotiempollora?¿Cualquier
motivo,cómoasí?¿Cuálhasidolarazónmenos
importanteporlacualhallorado?
Peleo demasiado con
mi pareja
¿Cómosonsuspeleas(gritos,golpes,etc.)?¿Quétan
seguidopelean(días,semanas)?¿Cómoterminan
generalmenteestas“peleas”?

19. •Redactarporáreasdestinandounpárrafoparacadaárea:
PRIMERPÁRRAFO:CaracterísticasFísicas.
EJEMPLO:“Niñadetezclara,cabellonegroylargo;tallaycontexturapromedio.Mostró
adecuadahigieneyarreglopersonal”.
SEGUNDOPÁRRAFO:Aspectomotorfinoygrueso.
EJEMPLO:“Sudesplazamientoenelambientedetrabajoseencontródentrodel
promedioadoptandounaposturaencorvadaalmomentodeestarsentada.Respectoa
sucoordinaciónmotrizfina,cogióellápiz
TERCERPÁRRAFO:Lenguajeexpresivoycomprensivo.
EJEMPLO:“Conrelaciónallenguajeexpresivo,mostróclaridadycoherenciaensus
ideas,empleandountonodevozmoderadoyunvocabularioadecuadoparasuedad.
Asímismo,respectoallenguajecomprensivoevidenciócomprensióndelasconsignas
dadasejecutándolasdeformainmediata”.
CUARTOPÁRRAFO:Disposiciónparaeltrabajo.
EJEMPLO:“Durantelassesionesdeevaluaciónsemostróatentoycolaborador,
desarrollandoadecuadamentelasactividadesypreguntandocadavezquenoentendía
algo.Alfinalizarcadasesiónrefiriósuopiniónsobreelprocesodeevaluación”.

20. •Separar por áreas de evaluación y consignar la parte cuantitativa seguida
de la parte cualitativa, cuando sea necesario y pertinente.
•Describir el desempeño en cada una de las áreas y precisar cómo se
relacionan entre ellas para explicar el motivo de consulta.
•En el caso de encontrarse trastornos mentales, la descripción debe incluir
los indicadores referido en el CIE 10 ó DSM-IV, de tal manera que el médico
tratante pueda tomar decisiones pertinentes respecto al diagnóstico y
tratamiento.
•Evitar el copiado y pegado de forma literal de los manuales de las
pruebas, la descripción debe ajustarse a la dinámica específica del caso.
•Evitar el uso de palabras técnicas o “jerga psicológica”, en general el
lenguaje debe ser entendible, teniendo en cuenta a quien va dirigido.
V. RESULTADOS

21. •Para referir intensidad de algún signo o síntoma se sugiere emplear
los términos : leve, moderado o grave.
EJEMPLO:
Enlugarde:“evidencióciertaansiedadfrentealexamen”.Colocar:
“evidencióunlevegradodeansiedadfrentealexamen”.
•Evitar repeticiones.
EJEMPLO:“seobservanindicadoresdeimpulsividad,asímismomostró
bajocontroldeimpulsos”.
•Evitar contradicciones
EJEMPLO:“muestradificultadparamantenerrelaciones
interpersonalessatisfactorias,sinembargolograsostenervínculos
amicalesadecuados”.

22. •Evitar redundancias.
EJEMPLO: “evidenció baja tolerancia a la frustración, mostrándose
intolerante frente a situaciones frustrantes”.
•Evitar el uso de jergas o términos coloquiales.
EJEMPLO: “las dificultades de conducta se notan al responder como se le
da la gana a sus padres. En cuanto a su nivel de atención suele distraerse
por cualquier cosa”.
•Evitar hacer descripciones absolutistas.
EJEMPLO: “es incapaz de expresar sus emociones”, “siempre reacciona
agresivamente” “nunca supo como actuar”.
•Redactar las ideas de forma afirmativa, no negativa.
EJEMPLO: “tiende a no ser dominante”, “no es seguro de si mismo”.

23. •Deben ser precisas, no copiar literalmente lo referido en resultados.
•Redactar por lo menos una conclusión por cada área de evaluación,
haciendo un resumen lo más importante.
•Por lo menos una conclusión debe dar respuesta al motivo de consulta.
•En caso de que ningún área evaluada no dé respuesta al motivo de
consulta debe haber una conclusión que lo precise.
•Se pueden realizar aclaraciones pertinentes respecto a los resultados
EJEMPLOS:
•Coeficiente Intelectual Total de 98, categoría Promedio.
•Las falta de pautas de conducta en el hogar y la actitud sobreprotectora
de los padres estarían contribuyendo a la aparición de problemas de
conducta en la evaluada.
•Cabe mencionar que los resultados en el área intelectual probablemente
se encuentran influenciados por la dificultad en el lenguaje expresivo en el
evaluado.
VI. CONCLUSIONES

24. 7.1 Al niño
•Indicar el tipo de terapia que necesita, precisando los aspectos en los
que debe incidirse. Ej.: Terapia de conducta con énfasis en autocontrol y
entrenamiento en solución de problemas.
•Si va remitirse a un área diferente de evaluación precisar el tipo de
evaluación y aspectos a evaluar. Ej.: Evaluación especializada de
aprendizaje con énfasis en Comprensión Lectora.
•En casos de sospecha de TDAH, alteraciones del lenguaje o cualquier
síndrome, debe recomendarse INTERCONSULTA NEUROLÓGICA.
•De ser el caso, indicar dentro de cuanto tiempo deberá efectuarse
una reevaluación.Ej.: Reevaluación en seis meses luego de ejecutada la
terapia.
7.2 A la familia
•Indicar si requieren consejería/orientación familiar.
7.3 A los profesores
•Detallar cada una de las sugerencias de manejo de conducta en el
aula. De ser necesario solicitar reuniones de asesoría con los docentes.
VII. RECOMENDACIONES

25. Firma
Dr./Mg./Lic./Ps.Nombres y Apellidos
C.Ps.P……..
VIII. FIRMA