Estudo de caso correto

estudo de caso tce e hematoma subdural

1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL JAYME DE ALTAVILA – FEJAL CENTRO universitário - CESMAC FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - FCBS CURSO DE GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM ESTUDO DE CASO: HEPATOESPLENOMEGALIA E NEFROPATIA PARENQUIMATOSA BILATERAL PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL 2010/01

2. CYNTIA CAMILA PINHEIRO DOS SANTOS DEÂNGELA LOPES DA SILVA MARIA NEIDE CLEMENTE DE BARROS ESTUDO DE CASO: HEPATOESPLENOMEGALIA E NEFROPATIA PARENQUIMATOSA BILATERAL FUNDAÇÃO EDUCACIONAL JAYME DE ALTAVILA – FEJAL CENTRO UNIVERSITÁRIO - CESMAC FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - FCBS CURSO DE GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL 2010/01

3. HEPATOMEGALIA ( AUMENTO DO FÍGADO) A Hepatomegalia é uma condição na qual o tamanho do fígado está aumentado. Geralmente indica a existência de uma hepatopatia (doença do fígado). No entanto, muitos indivíduos com hepatopatia apresentam um fígado de tamanho normal ou mesmo menor do que o normal. Normalmente a hepatomegalia é assintomática (não produz sintomas). Entretanto, quando o aumento de volume é acentuado, ele pode causar desconforto abdominal ou uma sensação de plenitude. Quando o aumento de volume do fígado ocorre rapidamente, o fígado pode tornasse sensível à palpação. O médico comumente avalia o tamanho do fígado palpando-o através da parede abdominal durante o exame físico. Ao palpar o fígado, o médico também observa a sua textura. Quando aumentado de volume devido a uma hepatite aguda, a uma infiltração gordurosa, a uma congestão sangüínea ou a uma obstrução inicial das vias biliares, o fígado normalmente é macio. Quando o aumento é causado por uma cirrose , o fígado é firme e irregular. A presença de nódulos bem definidos normalmente sugere um câncer .

4. ESPLENOMEGALIA (AUMENTO DO BAÇO) A Esplenomegalia , também denominada megalosplenia , consiste no aumento do volume do baço , que normalmente pesa 150 g e tem até 11 cm de comprimento em seu maior eixo. A esplenomegalia pode ser causada por diversos motivos: Hipertrofia do baço por estímulo a resposta imune devido à infecção, como na endocardite bacteriana subaguda ou na mononucleose Hipertrofia por aumento na destruição de eritrócitos como na esferocitose hereditária ou talassemia maior Doença Mieloproliferativa Doença Infiltrativa , como a sarcoidose e algumas neoplasias Neoplasias como linfoma e leucemia linfocítica crônica Doença de Chagas Leishmaniose Viceral ( Calazar ) Aumento na pressão venosa, como na cirrose , no câncer de pâncreas (que pode levar a trombose da veia esplênica ) e na insuficiência cardíaca congestiva .  

5. HEPATOESPLENOMEGALIA (AUMENTO DO TAMANHO DO FÍGADO E DO BAÇO) Hepatoesplenomegalia é o aumento do tamanho do fígado e do baço , provocado geralmente por uma grande atividade de defesa imunológica do organismo Esta doença pode ser adquirida por crianças ainda em estágio fetal, através do contágio pela mãe por uma doença denominada toxoplasmose . Há também a presença desse sintoma em outras doenças como a galactosemia . A disfunção hepática resulta do comprometimento das células parenquimatosas hepáticas, a partir de doenças hepáticas primárias, de obstrução do fluxo biliar, podendo ser aguda ou crônica, sendo a fase crônica a mais comum.Os processos patológicos que levam a essa disfunção podem ser causados por agentes infecciosos com bactérias, vírus , distúrbios metabólicos, toxinas , medicamentos, deficiências nutricionais, etc. A causa mais comum da lesão parenquimatosa é a desnutrição em especial o alcoolismo.    

6. CAUSAS DA HEPATOESPLENOMEGALIA Doenças Infecciosas Doenças do Colágeno Doenças Hematológicas Doenças Metabólicas Neoplasias Hipertensão Portal Outras causas

7. SINAIS E SINTOMAS Febre; Fadiga; Sangramentos; Emagrecimento Progressivo; Palidez Cutâneo-Mucosa; Anemia; Edema e icterícia.

8. NEFROPATIA PARENQUIMATOSA BILATERAL Doença renal que atinge principalmente o parênquima renal, havendo aumento do volume do plasma e vasoconstricção periférica. CAUSAS: várias patologias, como por exemplo: Pielonefrite- inflamação dos rins; Glomerulonefrites ; Hemangiomas – tumores; Diabetes Mellitus ; Doenças Auto-Imunes; Ex: Lúpus Eritematoso Sistêmico, Hipertensão Arterial que pode ser tanto causa como conseqüência da doença, entre outras.

9. SINAIS E SINTOMAS: O paciente pode apresentar diurese diminuída,febre, disúria , dores epigástricas difusas, astenia, fadiga, prurido intenso, pele cor de palha ( característica ), pode ocorrer sangramentos, pressão arterial elevada, edemas. UREMIA: quando o paciente apresenta uremia, anemia, creatinina sérica elevada, é submetido a HEMOTRANSFUSÃO e DIÁLISE. A URÉIA plasmática reflete o ritmo de filtração glomerular sendo seu valor influenciado pelo estado de hidratação, dieta, débito cardíaco e nível de catabolismo protéico. E de fundamental importância a monitoralização da diurese.  

10. DIAGNÓSTICO: É baseado na Etiopatogenia TRATAMENTO: Depende do diagnóstico e deve-se realizar uma pesquisa extensiva por causas reversíveis de Nefropatia . As demais condutas baseiam-se no estágio da doença independente do diagnóstico específico. O tratamento é ANTIBIOTICOTERAPIA E DIÁLISE.

11. ABORDAGEM TERAPÊUTICA Inclui tratamento do diagnóstico específico, identificação e controle das comorbidades, medidas para evitar a progressão da insuficiência renal, evitar e tratar doenças cardiovasculares e outras complicações decorrentes da queda da função renal, assim como a substituição da função renal por diálise ou transplante quando forem detectados sinais e sintomas de UREMIA.

12. SUMÁRIO DE SITUAÇÃO 11/05/2010,14:40 H J.C. S, 31 anos,sexo masculino, cor morena, natural de Palmeira dos Índios – AL,desempregado, alcoólatra, morador de rua. Chegou à Unidade Hospitalar Santa Rita, acompanhado por um senhor que reside na Travessa Baixa fria, s/n em Palmeira dos Índios, apresentando febre, dor abdominal, emagrecimento, sendo interno no dia 27 de abril do corrente ano com diagnóstico provável de Hepatoesplenomegalia e Nefropatia Parenquimatosa Bilateral. Cliente encontra-se no 15º de internamento, consciente, orientado, estado emocional abalado, semblante desanimado, triste, colaborativo, respondendo verbalmente, eupnéico , acianótico , hipocorado , afebril, desnutrido, desidratado, sonolento, deambulando, sem edema, extremidades com boa perfusão periférica, venóclise em veia braquial direita, sem sinais flogisticos de infecção, diurese apresentando urina de coloração amarelo turvo. Queixando-se de dor na região abdominal, cansaço nas pernas e fraqueza.

13. Ao exame físico: biotipo : normolíneo, calota craniana simétrica, couro cabeludo apresentando uma lesão cicatricial endurecida na região occipital, cabelos curtos sem sujidade. Fisionomia apática, desânimo e tristeza, face com distribuição uniforme de pêlos. Olhos simétricos,pupilas isocóricas,escleras ictéricas, mucosa conjuntival úmida e hipocorada ,oclusão e movimentos oculares presente, acuidade visual conservada. Orelhas com boa implantação apresentando descamação de tecido, presença de cerúmen, pavilhão auricular íntegro e acuidade auditiva preservada,septo nasal sem desvio, narinas desobstruídas,vibrissas sem sujidade,ausência de dor à palpação dos seios da face. Mucosa labial ressecada, mucosa bucal úmida, normocorada ,palatos íntegros,língua úmida com coloração vermelho-claro,dentição incompleta com presença de cáries,gengivas com sangramento,orofaringe hiperemiada . Ausência de nódulos ou massas à palpação do pescoço, tireóide não palpável, ausculta traqueal normal.

14. Tórax de forma normal com coloração ictérica, pele áspera, seca e descamativa com máculas esbranquiçadas, mamilos simétricos, axilas íntegra, AC: RC 2T c/ BNF,AP:MV(+) em AHT, ABD:globoso, à palpação dor difusa , ausculta : ruídos hidroaéreos. Exame pélvico realizado sem achados. MMSS com movimentos de flexão e abdução preservados, mãos ásperas, secas com fissuras, unhas curtas sem sujidade. MMII ausência de edemas e varizes, pêlos escassos, força prejudicada, pés com fissuras na região do calcâneo, onicomicose nas unhas dos hálux .SSVV: PA= 100x60mmHg, R= 20rpm, Pulso= 62bpm, T= 36,5ºC. Aferido Peso= 46,700kg e Altura= 1,62m.

15. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS Dependência do Álcool Encaminhar para o CAPS Reabilitação; Promover a desintoxicação e reintegração na sociedade Dentição Incompleta com Presença de Cárie Orientar sobre a higiene bucal; Encaminhar ao dentista; Proporcionar d entes limpos, livres das cáries, bem-estar ao cliente. Micose nas Unhas *Solicitar avaliação médica Proporcionar unhas saudáveis

16. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS Pele Seca,Áspera e Descamativa Hidratação com óleo mineral ou outro produto adequado Proporcionar uma pele íntegra Fissuras nos Pés e Ressecamento Hidratação e aumentar a ingesta líquida; Promover pés sem fissuras e hidratados; Mãos com Presença de Fissuras Hidratação Higiene Manter mãos hidratadas sem fissuras

17. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS Pele Amarelada com Icterícia Alimentação adequada; Banho de sol; Administrar os medicamentos prescritos; Proporcionar pele de coloração normal Gengivas com Sangramento Orientar a higienização Procurar atendimento odontológico no PSF; Promover gengivas íntegras Mucosa Labial Ressecada Hidratação com manteiga de cacau Manter a mucosa úmida

18. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS Abdome Globoso,Doloroso Difusamente Manter repouso no leito quando experimenta desconforto abdominal; Administrar med. Antiespasmódicos e sedativos quando prescritos; Proporcionar a ausência da dor , conforto e bem-estar para o cliente Orofaringe Hiperemiada Orientar o gargarejo com bicarbonato de sódio, Cepacol e outros; Proporcionar que a Orofaringe tenha a coloração normal; Baixo Peso Ofertar uma dieta nutritiva,rica em carboidratos, lípidios , proteinas ,vitaminas. Promover ganho de peso

19. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS Estado Emocional Apático,Deprimido Ajudar e encorajar o paciente na tomada de decisões sobre seu próprio cuidado; Identificar os recursos que fornecem apoio espiritual e psicológico ao cliente; Melhorar a auto estima obtendo resultados satisfatórios no seu diagnóstico Baixo Peso Ofertar uma dieta nutritiva,rica em carboidratos, lípidios , proteinas ,vitaminas. Promover ganho de peso Presença de Cerumen no Ouvido Orientar a fazer higiene; Manter ouvido limpo;

20. CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO: J.C. S, 31 anos, solteiro,sexo masculino, morador de rua, desempregado. QUEIXA PRINCIPAL: Dor abdominal difusa ,febre e fraqueza

21. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL- HDA -Interno no dia 27/04/10 -Chegou a Unidade apresentando febre , astenia há cerca de duas semanas, emagrecimento, edema generalizado, abdome distendido, dores abdominais difusas, disúria , sendo iniciado antibioticoterapia . Após realização de exames laboratoriais e complementares, foi realizada Hemotransfusão . Continuou com episódios de febre intermitente mesmo em uso de antitérmicos. Diurese apresentando normalidades após alguns dias do internamento. Apresenta desidratação e desnutrição com peso:46.700 Kg - Medicamentos: Ranitidina injetável de12/12 h, Ampicilina 1g diluída em AD 6/6 h, Dipirona quando necessário. - O paciente em questão apresentou valores alterados no Hemograma, Creatinina Sérica, TGO e TGP, BILIRRUBINAS. Após dias de tratamento as taxas desses exames tiveram um valor considerável

22. EXAME FÍSICO: Biotipo : normolíneo , calota craniana simétrica, couro cabeludo apresentando uma lesão cicatricial endurecida na região occipital, cabelos curtos sem sujidade. Fisionomia apática, desânimo e tristeza, face com distribuição uniforme de pêlos . Olhos simétricos,pupilas isocóricas ,escleras ictéricas, mucosa conjuntival úmida e hipocorada,oclusão e movimentos oculares presente, acuidade visual conservada. Orelhas com boa implantação apresentando descamação de tecido, presença de cerúmen, pavilhão auricular íntegro e acuidade auditiva preservada,septo nasal sem desvio, narinas desobstruídas,vibrissas sem sujidade,ausência de dor à palpação dos seios da face. Mucosa labial ressecada, mucosa bucal úmida, normocorada ,palatos íntegros,língua úmida com coloração vermelho-claro,dentição incompleta com presença de cáries,gengivas com sangramento,oro hiperemiada . Ausência de nódulos ou massas à palpação do pescoço, tireóide não palpável, ausculta traqueal normal. Tórax de forma normal com coloração ictérica, pele áspera, seca e descamativa com máculas esbranquiçadas, mamilos simétricos, axilas íntegra, AC: RC 2T c/ BNF,AP:MV(+) em AHT, ABD:globoso, à palpação dor difusa , ausculta : ruídos hidroaéreos. Exame pélvico realizado sem achados. MMSS com movimentos de flexão e abdução preservados, mãos ásperas, secas com fissuras, unhas curtas sem sujidade. MMII ausência de edemas e varizes, pêlos escassos, força prejudicada, pés com fissuras na região do calcâneo, onicomicose nas unhas dos hálux .SSVV: PA= 100x60mmHg, R= 20rpm, Pulso= 62bpm, T= 36,5ºC. Aferido Peso= 46,700kg e Altura= 1,62m.

23. HISTÓRIA PREGRESSA - Não sabe informar nenhum dado da sua infância; Relata não saber sobre vacinas e doenças da sua infância; Fugiu de casa ainda criança aos 12 anos de idade; Pais falecidos; Dois irmãos que relata não conhecer; Afirma internamento anterior por aparecimento de bolhas no corpo; HÁBITOS DE VIDA: Nega uso de drogas; Toma banho em açudes, rios e águas acumuladas em pneus abandonados; Alimentação quando ofertam; Uso de álcool diariamente;

24. EXAMES COMPLEMENTARES ANÁLISES LABORATORIAIS 27/04/2010 30/04/2010 07/05/2010 HEMOGRAMA: LEUCÓCITOS HEMATÓCRITOS 3,500 20,9 ----------------- Leucócitos bem conservados discuta amisocitose / micositose discreta hipocromia . GLICOSE --------------- 69 mg /dL ------------------------ URÉIA ---------------- 43,9 mg /dL 16,90 mg /dL CREATININA ---------------- 1,1 0,70 TGO ----------------- 83 ------------------------

25. EXAMES COMPLEMENTARES ANÁLISES LABORATORIAIS 27/04/2010 30/04/2010 07/05/2010 TGP ------------------ 45 ------------------------ FEBRE 38ºC 38ºC ------------------------- BILIRRUBINA TOTAL ----------------- 0,9 ------------------------- BILIRRUBINA DIRETA ----------------------- 0,2 -----------------------

26. EXAMES COMPLEMENTARES ANÁLISES LABORATORIAIS 27/04/2010 30/04/2010 07/05/2010 RAIO X DO TÓRAX PA ------------------- -------------------- Nos limites da normalidade (pulmões de transparência normal, seios costo-frênicos livres, coração e vasos dentro dos limites da normalidade. USG DO ABDOME ------------------ ---------------------- Evidencia sinais de Nefropatia Parenquimatosa Bilateral DIAGNÓSTICO ------------------------ --------------------- Hepatoesplenomegalia e Nefropatia Parenquimatosa Bilateral

27. DIAGNÓSTICO Hepatoesplenomegalia e Nefropatia Parenquimatosa Bilateral.

28. CONCLUSÃO O paciente em estudo foi interno no dia 27/04/10, não ficou sob os nossos cuidados, só o avaliamos uma única vez, porém podemos observar e levantar alguns problemas de enfermagem, que futuramente poderemos interferir tanto fisicamente, quanto emocionalmente. Perante o estudo realizado, podemos também perceber que o diagnóstico médico encontra-se preciso e completo, pois o paciente obteve uma melhora significativa durante a terapia medicamentosa hospitalar, porém sabemos que o quadro clinico dele é complicado, pois além das patologias, é um ser humano que vive completamente sozinho, sem ter sequer uma moradia. Devido a alta hospitalar não foi possível observarmos o resultado de alguns exames solicitados pela Nefrologia, porém o diagnóstico médico foi confirmado através dos exames complementares. Diante do quadro geral apresentado por esse cliente, podemos concluir que a sua recuperação será muito difícil e talvez não aconteça.

29. ANEXOS

30. EQUIPE: CYNTIA CAMILA DEÂNGELA LOPES MARIA NEIDE

31. OBRIGADA!!!!!