Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem

1. Disciplina: Saúde do Adulto e Idoso I Acadêmicas: Renata Lemos, Steffany Mascarenhas e Yasmin Casini. ESTUDO DE CASO Rio das Ostras 2012

2. Tal estudo de caso clínico se desenvolveu no Hospital Municipal de Rio das Ostras (HMRO) no setor de Clínica Médica sob a orientação da Professora Kyra Vianna, durante o 1° semestre de 2012 pelas acadêmicas de enfermagem do 5° Período da Universidade Federal Fluminense (UFF). Introdução

3. Despertar da equipe de enfermagem quanto a fundamental importância de seu papel no momento da efetivação do diagnóstico clínico e de sua prática assistencial, tendo em vista que cabe a mesma a administração de medicações e o diagnóstico/prescrição de cuidados integral do paciente internado. Relevância

4. Estudo de caso baseado em vivências teórico-práticas. Instrumento de coleta: Prontuário do paciente e registros avaliativos realizados pelos autores deste estudo ao final de cada dia de aula prática. Cenário: Clínica Médica do HMRO. Sujeito: P aciente D.V. e sua acompanhante. Metodologia

5. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

6. Identificação do cliente: Nome : D. V. Idade : 57 anos Sexo : Masculino Estado civil: Casado Profissão : Aposentado Queixa Principal: - '' Minha perna dói muito, parece estar queimando , mal consigo andar.'' Anamnese

7. História da Doença Atual: O paciente foi admitido no HMRO no dia 11.04.2012 . D iagnóstico médico de Pneumonia comunitária. (!) Em seu prontuário o médico evoluiu referindo sintomas como: febre alta, cefaleia e calafrios, e registrou que o paciente era ''fumante pesado''. Rx de tórax: pulmões apresentavam alterações que podem também ser ocasionadas pelo uso crônico do tabaco.

8. História Social: Paciente aposentado possui um bom relacionamento familiar . Hipertenso. Refere perda de apetite, devido ao quadro atual. Hábitos : Fumante crônico (a 45 anos). Vítima de AVE isquêmico.

9. Inspeção estática: Sem achados clínicos. Inspeção dinâmica: Marcha claudicante. Palpação do tórax: Simetria normal, sem massas e achados. Percussão : Som claro pulmonar, normal. Ausculta : normal, sem estertor/crepitação, ou sibilos e roncos. Exame Físico

10. Avaliação da força contra resistência em MMII: MIE : normal. MID: o paciente não conseguiu fazer o movimento relatando dores. Teste do reflexo plantar ( Babinski ): MIE : Sinal de Babinski negativo. MID : Sinal de Babinski indiferente.

11. Exames Laboratoriais: Até o momento tais exames não tinham sido realizados. (!) Exames de Imagem: Rx do tórax: Processo pulmonar sugestivo de pneumonia. Diagnósticos

12. Considerações Anatomofisiológicas

13. Na pneumonia a contaminação pode se dar por: Vias Aéreas: vias inalatórias. Via Hematogênica : focos infecciosos em pele, vias urinárias, intestino, abdome e osso. Os microrganismos causam uma lesão da mucosa respiratória, levando a uma descamação celular e exsudação alveolar e brônquica. Fisiopatologia

14. Antibioticoterapia ; Repouso (para poupar gasto energético ); Hidratação e suporte calórico adequado; Inaloterapia com broncodilatadores . Tratamento Implementado

15. Antibióticos utilizados: Clavulin – Possui ação ampla; Foi o primeiro antibiótico a ser implementado no tratamento. Despacilina – Do grupo das penicilinas, é utilizada em casos de infecções das vias aéreas e infecções cutâneas de gravidade leve a moderada. Implementado a partir do dia 18 de Abril. Gentamicina – Antibiótico geralmente usado para infecções do trato urinário, infecções cutâneas, pneumonia, septicemia, entre outros. Implementado a partir do dia 25 de Abril. Farmacologia

16. Demais fármacos: Diazepan – Benzodiazepínico, ansiolítico, sedativo, usado no tratamento d os distúrbios gerais da ansiedade. Fluoxetina – Geralmente utilizado para tratar casos de depressão associada ou não a crises de ansiedade. Implementado a partir do dia 26. Tramal - É um potente analgésico utilizado no casos de dores moderadas a grave de caráter agudo, subagudo e crônico. Farmacologia

17. Cetoconazol - Um antimicótico utilizado no tratamento de micoses sistêmicas como em infecções micóticas da pele . Implementado dia 24. Captopril – Anti-hipertensivo. Plasil - Estimula a motilidade do trato gastrointestinal superior facilitando o esvaziamento do estômago. Farmacologia

18. Cuidados Específicos Dieta hipossódica

19. Termo regulação ineficaz relacionado à capacidade diminuída de manter a temperatura corporal dentro dos padrões normais, evidenciado por elevações de temperatura acima de 37°C . Medo relacionado à mudança de ambiente com a internação repentina, evidenciado por choro e crise de ansiedade . Deambulação prejudicada relacionada a infecção no MID, evidenciado por sinais flogísticos. Diagnósticos de Enfermagem

20. Monitorar o estado respiratório (frequência respiratória, uso da musculatura acessória, retrações e oscilação das narinas, cianose, sibilos e tosse ). Manter cabeceira da cama elevada a 45° (Fowler ). Verificar temperatura axilar de 4/4 horas e sinais vitais. Prescrição de Enfermagem

21. Na manhã do dia 17.04.2012 – D.V. 57 anos, sexo masculino, deu entrada no setor de clínica médica do HMRO com diagnóstico de pneumonia comunitária, acompanhado por sua esposa. Consciente, lúcido, responsivo, acianótico com boa perfusão periférica, aceitando bem a dieta, eupneico e normocárdico. Fumante crônico, hipertenso, vítima pregressa de AVE isquêmico e aposentado. Evolução

22. Em seu exame físico não apresentou dor torácica ou qualquer incomodo ao respirar, não há episódios de tosse seca ou produtiva, não foi detectado estertor/crepitação, ou sibilos e roncos na ausculta respiratória realizada. O paciente refere febre recorrente e dor em alto grau no MID, que ao ser avaliado, constatou-se presença de sinais flogísticos. Diurese presente em quantidade satisfatória, evacuações presentes. Paciente segue internado aos cuidados da enfermagem. Evolução

23. Frequência Respiratória (FR): 17 irpm Frequência Cardíaca (FC): 87 bpm Pressão Arterial (PA): 130 x 80 mmHg Escala analógica da dor: de 6 a 7 - Dor forte Evolução

24. Melhorar o padrão respiratório; diminuir a presença de secreções brônquicas em 48 horas . O cliente deverá apresentar melhora da temperatura corporal em 48 horas após o início do tratamento. Melhora do estresse causado pelo medo através de uma conversa explicando a necessidade de estar internado. Prognóstico de Enfermagem

25. D iagnóstico de Erisipela: F ebre alta , Dor característica no MID Aspecto da lesão. Conceito : De acordo com Pereira, Azulaly e Azulaly (2004), a erisipela é uma doença de origem estreptocócica predominantemente do grupo A que acomete a derme profunda e a hipoderme, com sério comprometimento linfático . Diagnóstico Diferencial

26. Pereira , Azulaly e Azulaly (2004) afirmam que o paciente normalmente apresenta eritema e edema doloroso de bordo bem definido, podendo apresentar lesões bolhosas e até mesmo áreas de necrose. A penetração do micro-organismo se dá na maioria das vezes por lesão primária causando uma porta de entrada, como por exemplo, lesão de origem traumática . Forma Clínica

27. Antibioticoterapia Q uando adequada a cura ocorre em poucos dias. Tratamento & Prognóstico

28. Orientar o cliente quanto à importância da prevenção, tratando precocemente qualquer lesão cutânea. Realizar curva térmica . Realizar limpeza diária da lesão com soro Fisiológico a 0,9% em jatos. Manter os pés da cama elevados, preferencialmente, a 30°, nos casos de acometimento de membro inferior, evitando assim o uso de coxins que podem exercer pressão no membro já acometido, com pele sensível e fragilizado. Cuidados de Enfermagem

29. Conclui-se então que a enfermagem precisa estar atenta e solícita as queixas do paciente, afim de promover conforto e um tratamento clínico eficiente. Porém, a principal lição deste estudo foi de que o raciocínio profissional, ético e crítico do enfermeiro precisa ser constantemente resgatado, de modo que se realize anamnese e exame físico criteriosos lançando mão de seus conhecimentos técnicos e científicos para se preciso, auxiliar na elaboração de um novo diagnóstico. Considerações Finais

30. BPR – Guia de Remédios. Rio de Janeiro: Editora Escala. Edição 08, 2007. BRUNNER , S.C. S; SUDDART, B.G.B. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Editora Koogan, edição 10ª, 2005. KASPER , D. L. Harrison medicina interna. 16. ed. McGraw-Hill: Interamericana do Brasil Ltda , 2006. NANDA , North American Nursing Diagnosis Onoceation – Diagnósticos de Enfermagem da NANDA. Porto Alegre: Editora Artmed, 2008. SANTOS , M.A.M. – Terminologia em Enfermagem. São Paulo: Editora Martinari , 2006 . Referências

31. SILVA , R. C. SILVA, C. R. SANTIAGO, L. C. Semiótica e Semiologia do Corpo: um Caminho para o Diagnóstico de Enfermagem por meio do Exame Físico. In: FIGUEREDO, N. M. A. et al. Diagnóstico de Enfermagem: adaptando a taxonomia à realidade. 2. ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, p. 31-41. 2009. VIANNA, D. L. PETENUSSO, M. Manual para a Realização do Exame Físico. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007. Medicinanet . Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/bula/5117/tramal.ht m. Acesso em: 19 de Out 2012 . Referências

32. Obrigada pela Atenção! Contatos: Renata Lemos – [email protected] Steffany Mascarenhas – [email protected] Yasmin Casini – [email protected]