Evaluación Del Nódulo Tiroideo y Cáncer De Tiroides

Presentación sobre la evaluación del nódulo tiroideo, que abordaje se debe llebar a cabo al encontrar uno por exploración física y por estudios de imagen.
Diagnóstico, tratamiento, pronóstico y ca de tiroides.

1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE 71 TORREÓN, COAHUILA EVALUACIÓN DEL NÓDULO TIROIDEO CÁNCER DE TIROIDES Edwin Daniel Maldonado Domínguez R2 Medicina Interna Asesor: Joaquín Sánchez Sánchez R3 Medicina Interna

2. NÓDULOS TIROIDEOS

3. EPIDEMIOLOGÍA Problema clínico frecuente Prevalencia de 5% en mujeres y 1% en hombres Por imagen (ultrasonido) hasta en 19-68% de la población 7-15% de los pacientes van a desarrollar cáncer Haugen , B. Alexander, E. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer . Thyroid , 26(1), 1-133.

4. Aparecen en personas eutiroideas Síntomas compresivos o problemas cosméticos El mayor reto es descartar malignidad Siempre realizar US Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1)

5. Condiciones asociadas con incremento en el riesgo de que el nódulo tiroideo sea maligno Historia de CA de tiroides en familiar de primer grado Historia de exposición a radiación en la infancia o adolescencia Diagnóstico previo de CA de tiroides Sexo masculino Historia personal o familiar de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 Niveles de calcitonina mayor a 50 – 100 pg /ml Vivir cerca de zonas con alta radiación Burman , K, Wartofsky , L. Thyroid Nodules . N Engl J Med 2015;373:2347-56.

6. EVALUACIÓN CLÍNICA Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

7. Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

8. Burman , K, Wartofsky , L. Thyroid Nodules . N Engl J Med 2015;373:2347-56.

9. EVALUACIÓN CLÍNICA Inspección Palpación Frecuentemente normal Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

10. Buscar adenopatías Supraclaviculares Submandibulares Si la adenopatía es ipsilateral al nódulo puede indicar metástasis Burman , K, Wartofsky , L. Thyroid Nodules . N Engl J Med 2015;373:2347-56.

11. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Condiciones congénitas (higroma quístico, quiste del conducto tirogloso ) Infección / Inflamación ( linfadenopatías , sialoadenitis, abscesos, tuberculosis) Trauma Nódulo tiroideo Malignidad Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

12. EXÁMENES DE LABORATORIO Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

13. Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

14. Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

15. ULTRASONIDO DE TIROIDES Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

16. Sospecha de malignidad… Composición sólida Hipoecogenicidad (nódulo más oscuro que parénquima) Márgenes irregulares Microcalcificaciones Nódulo rodeado por calcificaciones Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

17. Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924. Posiblemente benignos… Nódulos quísticos Espongiformes (más de la mitad del nódulo formado por pequeños quistes) Nódulos sólidos no calcificados Nódulos isoecoicos o hiperecoicos Menos del 2% riesgo de malignidad Menos del 5-10% riesgo de malignidad

18. Microcalcificaciones

19. Benigno Maligno

20. Clasificación por ultrasonido… Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1)

21. CITOLOGÍA Biopsia por aspiración con aguja fina Simple, seguro, confiable Si el nódulo no es palpable puede ser guiada por US Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

22. ¿Cuándo debemos realizar biopsia por aspiración con aguja fina? Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1)

23. CATEGORÍA RIESGO DE MALIGNIDAD % TRATAMIENTO HABITUAL CATEGORIA 1: No diagnóstico Fluidos de quistes, acelular, sangre 0-5 Repetir biopsia guiada por ultrasonido CATEGORÍA 2: Benigno Nódulo folicular, tiroiditis crónica linfocítica, granulomatosis 0-3 Seguimiento clínico y por imagen CATEGORÍA 3: Atipia Atipia focal nuclear, patrón microfolicular en un espécimen hipocelular 10-30 Repetir biopsia, test molecular o lobectomía CATEGORÍA 4: Neoplasia folicular o sospecha Células foliculares superpuestas 25-40 Test molecular, lobectomía CATEGORÍA 5: Sospecha de malignidad Sospecha de cáncer de tiroides papilar, medular, metastásico 50-75 Tiroidectomía o lobectomía CATEGORÍA 6: Malignidad Cáncer de tiroides papilar, carcinoma pobremente diferenciado, cáncer medular de tiroides, carcinoma indiferenciado 97-99 Tiroidectomía total El sistema de BETHESDA para reportar la citología de tiroides

24. Resultado de BAAF Burman , K, Wartofsky , L. Thyroid Nodules . N Engl J Med 2015;373:2347-56. Carcinoma papilar Carcinoma papilar Adenoma Hiperplasia Benigno

25. Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

26. PRUEBAS MOLECULARES Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

27. Algunas mutaciones son: Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

28. BRAF RAS TERT TP53 Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

29. Sirve para identificar nódulos que no requieren tratamiento quirúrgico Durante, C. Grani , G. Lamartina , L. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules . A Review . JAMA. 2018; 319(9); 914-924.

30. ¿Qué hacer ante un nódulo tiroideo? ULTRASONIDO SI SON MAYORES DE 1 CM BIOPSIA POR ASPIRADO CON AGUJA FINA SI TIENEN DATOS DE POSIBLE MALIGNIDAD SI MIDEN MÁS DE 1.5 CM BIOPSIA POR ASPIRADO CON AGUJA FINA CON POCA SOSPECHA DE MALIGNIDAD NÓDULOS MAYORES DE 2 CM SIEMPRE BAAF De acuerdo a las guías de la asociación Americana de tiroides: Burman , K, Wartofsky , L. Thyroid Nodules . N Engl J Med 2015;373:2347-56.

31. ¿Qué hacer ante un nódulo tiroideo? ADENOPATÍAS CERVICALES SOSPECHOSAS DEBEN SER BIOPSIADAS SI ES UNA TIROIDES MULTINÓDULAR CADA NÓDULO MAYOR DE 1CM TIENE RIESGO DE MALIGNIDAD SI DUDA PRUEBAS GENÉTICAS SI HAY BAJO RIESGO DE MALIGNIDAD, SEGUIMIENTO De acuerdo a las guías de la asociación Americana de tiroides: Burman , K, Wartofsky , L. Thyroid Nodules . N Engl J Med 2015;373:2347-56.

32. Nódulo tiroideo encontrado clínicamente o por imagen Historia, examen físico, medir TSH, ultrasonido Niveles elevados o normales de TSH Niveles disminuidos de TSH BAAF en nódulos mayores de 1 cm No diagnóstico Sospechoso de malignidad Maligno Benigno Atipia o indeterminado Repetir US con BAAF Tiroidectomía Repetir US en 1-2 años En 6 meses si factores de riesgo Si aumenta más de 50% de volumen, más de 20% un nódulo o tiene características sospechosas por US repetir BAAF Sospecha baja: perfil de expresión genética Sospecha alta: buscar anormalidades moleculares Gammagrama tiroideo Nódulo funcional Nódulo no funcional Tratar hipertiroidismo Algoritmo Burman , K, Wartofsky , L. Thyroid Nodules . N Engl J Med 2015;373:2347-56.

33. Tratamiento y seguimiento Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1)

34. Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1)

35. Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1)

36. Tratamiento óptimo: lobectomía con resección de istmo si es 1 nódulo o tiroidectomía total si multinodular Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1)

37. Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1)

38. Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1)

39. TERAPIA CON YODO RADIOACTIVO Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1) Contraindicado en mujeres amamantando o embarazadas

40. Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1)

41. Gharib , H. American Association Of Clinical Endocrinologists , American College of Endocrinology and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practica For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update . , Endocr Pract . 2016;22 ( Suppl 1)

42. CÁNCER DE TIROIDES

43. EPIDEMIOLOGÍA Neoplasia endocrinológica más frecuente Cáncer papilar de tiroides representa el 85% De 1975 a 2009 se triplicó la incidencia de ca de tiroides en USA debido a la detección temprana Ca folicular del 2-5% Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

44. Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

45. Nguyen , Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer . Am Health Drug Benefits . 2015;8(1):30-40.

46. FISIOPATOLOGÍA Nguyen , Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer . Am Health Drug Benefits . 2015;8(1):30-40.

47. CLÍNICA Generalmente se manifiesta como nódulo tiroideo en cuello y/o crecimiento ganglionar cervical Adenopatías duras, fijas, de bordes mal definidos y de crecimiento lento Disnea, dolor, disfonía GPC: Diagnóstico y Tratamiento del Tumor Maligno de Tiroides. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/166_GPC_TUMOR_MALIGNO_TIROIDEO/Grr_tumor_tiroideo.pdf

48. Carcinoma anaplásico… Nguyen , Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer . Am Health Drug Benefits . 2015;8(1):30-40.

49. ESTADIFICACIÓN Importante estadificación por imagen para pronóstico y tratamiento 50% de los pacientes con ca diferenciado de tiroides tendrán involucro de nódulos cervicales Se recomienda ultrasonido cervical contralateral en todos los pacientes para identificar metástasis Nguyen , Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer . Am Health Drug Benefits . 2015;8(1):30-40.

50. AJCC (American Joint Comittee on Cancer ) Sistema de clasificación TNM Se clasifica en 4 estadios (I a IV) Se basa en el tipo de tumor Nguyen , Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer . Am Health Drug Benefits . 2015;8(1):30-40.

51. Cáncer papilar y folicular en pacientes menores de 45 años Estadio l: Ca papilar se localiza en la glándula tiroides Estadio ll: Ca papilar que se disemina a distancia Cáncer papilar y folicular en pacientes mayores de 45 años Estadio l: Ca papilar que se localiza en la glándula tiroides Estadio ll: Tumor que mide más de 2 cm pero menos de 4 cm y se limita a la glándula tiroides Estadio lll : Tumor que mide más de 4 cm y que está limitado a la tiroides o con mínima extensión extra tiroidea o nódulos linfáticos positivos pretraqueales o paratraqueales Estadio lV : Extensión más allá de la cápsula de la tiroides hacia tejidos blandos del cuello, nódulos cervicales con metástasis o metástasis a distancia como pulmón o hueso Nguyen , Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer . Am Health Drug Benefits . 2015;8(1):30-40.

52. Cáncer medular de tiroides Estadio 0: Enfermedad clínicamente oculta detectada por escrutinio bioquímico Estadio l: Tumor menor de 2 cm Estadio ll: Tumor que mide más de 2 cm pero menor de 4 cm sin metástasis o más de 4 cm con mínima afectación extra tiroidea Estadio lll : Tumor de cualquier extensión con metástasis pre traqueales o paratraqueales Estadio lV : IVA: Enfermedad moderadamente avanzada con o sin metástasis a ganglios linfáticos sin metástasis a distancia IVB: Enfermedad muy avanzada con o sin metástasis a ganglios linfáticos pero sin metástasis a distancia IVC: Metástasis a distancia Cáncer anaplásico de tiroides Todos los pacientes se consideran en estadio IV Nguyen , Q. Diagnosis and Treatment of Patients with Thyroid Cancer . Am Health Drug Benefits . 2015;8(1):30-40.

53. Marcadores Predictivos Además de ser diagnósticos, los marcadores moleculares pueden llevar a decisiones en base a la terapia Se emplean para cáncer avanzado Robert I. Haddad , et. al. Thyroid Carcinoma. JNCCN— Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2018. 16(12); 1429-1440.

54. CA PAPILAR DE TIROIDES Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

55. MUTACIONES MÁS FRECUENTES: Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

56. Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

57. CA FOLICULAR DE TIROIDES Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67. FACTOR DE RIESGO: Exposición a radiación ionizante

58. DIAGNÓSTICO ULTRASONIDO Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

59. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

60. Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

61. TERAPIA DE YODO RADIOACTIVO DOSIS POST OPERATORIA DE: 30 o 100 mCi de yodo 131 Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

62. Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

63. Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

64. Terapia para pacientes con enfermedad metastásica resistente a terapia con yodo radioactivo El CA de tiroides es usualmente indolente aunque presente metástasis Terapia sistémica como radioterapia o quimioterapia se reserva para pacientes con enfermedad metastásica, progresiva, sintomática o que pone en riesgo estructuras vitales y que no es candidato a terapia local como resección Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

65. Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

66. Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

67. Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

68. CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

69. DIAGNÓSTICO Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

70. Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

71. Fagin , J. Wells, S. Biologic and Clinical Perspectives on Thyroid Cancer . N Engl J Med 2016;375:1054-67.

72. GRACIAS POR SU ATENCIÓN