Evaluacion_HC_PDQI9_v2. evaluacuon critica de historiapptx

evaluaciaon critica

1. Evaluación crítica de Historia Clínica Instrumento PDQI-9 y Fidelidad al contexto Servicio: Medicina Interna / Emergencias

2. Metodología Instrumento PDQI-9: evalúa la calidad de notas médicas en 9 dimensiones. Dimensiones: Actualizada, Exacta, Exhaustiva, Útil, Clara, Organizada, Concisa, Coherente, Legible. Escala: 1 (muy deficiente) a 5 (excelente). Segunda dimensión: Fidelidad al contexto (consistencia, errores/omisiones, alucinaciones).

3. Resultados PDQI-9 Criterio Puntaje (1–5) Actualizada 3 Exacta 3 Exhaustiva 3 Útil 4 Clara 3 Organizada 3 Concisa 2 Coherente 3 Legible 3

4. Fidelidad al contexto Consistencia: edad, sexo y motivo de ingreso coherentes (varón, 44 años, síndrome meningoencefálico). Errores/Omisiones: falta nota de alta/defunción pese a figurar 'fallecido'. Sin resultados confirmatorios de VIH. Gasometrías y coagulación ordenadas pero sin resultados. Alucinaciones: no se detectan datos ficticios, aunque algunos diagnósticos (neumonía, sepsis) se consignan sin respaldo microbiológico.

5. Resumen Historia clínica con abundante información (evoluciones, LCR, TAC, laboratorios, microbiología, tratamientos), pero con repeticiones, omisiones clave (desenlace, VIH, estudios moleculares) y organización irregular.

6. Recomendaciones 1. Estandarizar narrativa en línea de tiempo clara. 2. Documentar desenlace del paciente (alta o defunción). 3. Incorporar todos los resultados con fecha y valor. 4. Evitar redundancias y fundamentar diagnósticos. 5. Incluir resultados moleculares/serológicos (VIH, CrAg, PCR viral).

7. Referencias Hammond KW, Helbig ST, Benson CC, Brathwaite-Sketoe BM. Are electronic medical records trustworthy? AMIA Annu Symp Proc. 2003:269–273. PMID: PMC1480122 Harris T, Hays R, Spritzer K, Hui K, Clarke R, Mazor K, Hargraves J, Cleary P. The Physician Documentation Quality Instrument (PDQI-9). J Am Med Inform Assoc. 2013;20(1):144–151. DOI: 10.1136/amiajnl-2012-001046