Evento centinela

1. Evento centinela Karla Michelle Martinez Galarza

2. Daño ocasionado por una intervención médica . Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization ( JCAHO ) define Evento Centinela como “un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas”. Definicion

3. Libre de daño accidental ; asegurando el establecimiento de sistemas operacionales y procesos que minimicen la aparición de errores y maximicen la intersección de ellos cuando estos ocurran . IOM. Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos . Agency for Healthcare Quality and Research . Seguridad del paciente

4. Movimiento que surge a nivel internacional como una reflexión sobre el tipo de atención médica que proporcionamos. Involucra a todos los actores dentro del sistema de atención médica. Surgimiento

5. En marzo de 2002, la Organización Mundial de la Salud en su 55ª Asamblea Mundial , informó tasas altas de eventos adversos en diferentes países, que oscilaron entre 3.2 y 16.6 %, corroborando el gran problema existente en el ámbito mundial. Esta resolución se concretó el 27 de octubre de 2004 con el establecimiento de la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes . Esta resolución define cinco dominios de acción: servicios limpios con servicios seguros para los pacientes, taxonomía de la seguridad del paciente, investigando, informando y aprendiendo, las cuales tienen como finalidad el aprovechamiento de las lecciones aprendidas . Surgimiento

6. El informe del Institute of Medicine , establece que los sistemas de notificación constituyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. Estos mismos sistemas pueden cumplir dos funciones : orientar y garantizar la responsabilidad social , de tal forma, que el personal de salud rinda cuentas sobre la seguridad de su práctica para que éstos mismos proporcionen información útil sobre la mejora de la seguridad. Prevención de eventos adversos

7. Reportar los eventos adversos, llevan a una permanente notificación de los resultados al equipo de salud, de esta manera, se efectúa el correcto análisis de los eslabones involucrados en el sistema, identificando los puntos susceptibles de modificar, además de la realimentación adecuada ( feedback ). Los cambios de práctica y políticas necesarias serán efectuados y asumidos en propiedad por todo el personal de salud , fomentando la "cultura de seguridad ", fundamental para el éxito en la reducción de errores durante la práctica profesional . Prevención de eventos adversos

8. El personal de enfermería como parte inherente de su profesión; tiene un compromiso con el paciente y la sociedad, debe estar preparado para prevenir el error, un evento adverso o identificarlo oportunamente para evitar consecuencias, daños secundarios, secuelas o la muerte del paciente. Porque colaborar en la prevencion ?

9. Análisis de registros de información: Se refiere al análisis de datos de registros preexistentes como por ejemplo historias clínicas, registros de reacciones adversas a drogas, registros de infecciones nosocomiales, registro de complicaciones no relacionadas con la enfermedad, registros de fallas de equipamiento, etc. Los mismos pueden ser realizados a diferentes niveles siendo los más habituales los registros a nivel servicio o unidad de atención. Sistemas de reporte

10. Encuestas y entrevistas: Las entrevistas confidenciales y encuestas resultan un método simple y con poca demora que se usa desde hace años tanto en la medicina como fuera de ella. En general permiten generar hipótesis en relación con factores de riesgo y evaluar los resultados de una intervención en salud. Sistemas de reporte

11. Sistemas computarizados de información: Algunos de estos sistemas son de prescripción computarizada y con alarmas, otros para distribución de dosificación única, o dispensadores de medicamentos. Permiten detectar errores en la prescripción y un registro de historia clínica más legible y completo según requieren algunos organismos acreditadores. Sistemas de reporte

12. Análisis de Causa Raíz (ACR): Una Causa Raíz es el motivo fundamental de una falla o de una situación donde ha ocurrido un desempeño que no cumplió los requisitos esperados. Uno de los objetivos fundamentales del ACR es explicar por qué ocurren variaciones en el desempeño de los distintos profesionales, especialmente cuando estas variaciones producen resultados adversos inexplicados o indeseados, como por ejemplo, un Evento Centinela. Sistemas de reporte