eventos adverso con el protocolo de londre

seguridad del paciente

1. TEMA: ANALISIS DEL CASO CON VINCRISTINA POR METODO DE LONDRES. Autoras: Jenniffer Cadena Gámez Karla Weir Rodriguez Maira Hurtado Cedeño Estefany Manosalvas Cifuentes Narcisa Cedeño Cevallo FACULTAD DE ENFERMERÍA POSGRADO / ESP. ENF . SFC . Grupo N° __

2. Organización y cultura Falta de personal. Falta de orientación de los protocolos al personal nuevo. No se realizó una correcta inducción y capacitación al personal que recién ingreso a la institución, para así poder delegar funciones. Pasar por alto los filtros y los protocolos para la asignación de tareas por parte de la organización. Hay falta de personal para las diferentes cargas laborales. Falta de organización.

3. FACTORES CONTRUBUTIVOS: EL AMBIENTE: El ambiente contribuyo ya que era de estrés, caos, presión, exceso de labores.   PACIENTE: Mujer con diagnóstico de cáncer. INDIVIDUO: Doctor # 2

4. TAREAS FACTORES CONTRUBUTIVOS: DOCTOR # 1: No estuvo para realizar el procedimiento siendo la persona indicada Incumplió el protocolo de tratamiento quimioterapéutico ya que solicitó 2 tratamientos farmacológicos el mismo día para la misma paciente. delegándole la responsabilidad a otra persona que no cumplía con la capacitación y protocolos requeridos. No se aseguró del que el doctor #2 conociera los protocolos de administración de medicamentos oncológicos e intratecal. No registro en la historia clínica la administración de los 2 tratamientos farmacológicos a la misma paciente el mismo día. DOCTOR # 2: No conocía los protocolos de medicación intratecal. No revisó las notas de la paciente por lo tanto no estaba al tanto de que a la paciente se le administraría 2 tratamientos diferentes el mismo día. No verificó que el nombre del medicamento que le iba a administrar a la paciente requería vía intratecal. No estaba concentrado estaba distraído No cumplo con todos los 15 correctos del paciente.

5. FACTORES CONTRUBUTIVOS: DOCTOR # 3: No verificó que el medicamento que se le iba a administrar a la paciente era otro y que requería otra vía. No revisó las notas de la paciente por lo tanto ignoraba que eran 2 tratamientos farmacológicos los que le aplicarían a la paciente ese mismo día. No conocía los protocolos de administración de medicamentos intratecal. Lic. Enfermaría #1 No comunico al médico que iba a administrar el medicamento, que era ella quien lo tenía o lo traería el medicamento. No entrego el medicamento antes de abandonar la sala donde se realizaba el procedimiento intratecal. TAREAS

6. Lic. Enfermria #2 No le informo al médico como eran los protocolos de administración intratecal en la institución. No leyó las notas de la paciente para estar al tanto de lo que le iban a administrar 2 tratamientos farmacológicos diferentes a la paciente el mismo día. No le indico al médico donde se encontraba el medicamento y quien lo tenía. No verifico que los médicos estuvieran al tanto de los tratamientos que recibiría la paciente. FCATORES CONTRUBUTIVOS: TAREAS Lic. Enfermria #3 Verifico, pero no ratifico que la doctora 1 fuese quien realizara la administración del medicamento ya que era quien conocía los protocolos. Se ausento de su trabajo antes de haber terminado sus labores y horario.

7. GERENCIA: Incluyo en el sistema a un médico que no contaba con los conocimientos de los protocolos requeridos en el área de oncología para administrar medicamentos vía intratecal. Farmacéutico Al romper el protocolo son muchos y variados entre ellos la presión del trabajo y una estructura de gestión jerárquica FCATORES CONTRUBUTIVOS: TAREAS

8. Organización y gerencia: No se realizó una correcta inducción y capacitación al personal que recién ingreso a la institución, para así poder delegar funciones. Se pasaron por alto los filtros y los protocolos para la asignación de tareas por parte de la organización. Hay falta de personal para las diferentes cargas laborales. Falta de organización. Falta de comunicación en el personal. Asignación de pacientes en un volumen mayor al personal existente. Si existieron barreras, pero fueron pasadas por alto. BARRERAS:

9. Errores IMCUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. (ERROR DE OMISIÓN/ EJECUCIÓN) AUSENCIA DE INDUCCIÓN SOBRE LAS REGLAS Y PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO AL PERSONAL NUEVO, EN ESTE EJEMPLO AL DR. CAMPBELL. SOBRECARGA LABORAL DENTRO DEL SERVICIO (ERROR DE PLANEACIÓN7/ insconciente ) DÉFICIT DE COMUNICACIÓN EFECTIVA. ( ERROR DE ACCIÓN/EJECUCIÓN)

10. Tarea y tecnología incumplimiento de normativa por el manejo y almacenamiento de medicamentos Equipo de trabajo: Comunicación poca asertiva Individuo: Personal medico no conocía protocolos de la unidad de quimioterapia y no recibió la inducción al respecto P aciente : la paciente no acude a la hora indiada para su tratamiento Organización y gerencia: No se asignaron de manera efectiva las responsabilidades en el momento del cambió de turno Ambiente: Unidad colapsada y con falta de personal. Contexto institucional: Medico encargada de procedimiento rompe protocolo al indicar administración de los medicamento en una misma sesión Identificando factores contributivos-análisis causas raíz

11. PLAN DE MEJORA: Realizar inducciones apropiadas que requiere el personal nuevo recién contratado para así realizar las tareas asignadas de forma adecuada. Implementar protocolo para el cumplimiento de los 15 correctos. Capacitaciones frecuentes al personal sobre los protocolos existentes y la importancia de cumplirlos como están estipulados. Reforzar los canales de comunicación entre los empleados por medio de filtros. Implementar herramientas de alerta en el software para la medicación del paciente en el caso donde se requiera administrar 2 dos medicamentos de alto riesgo a un mismo paciente. Etiquetar las preparaciones desde la central de mezcla no solo don la I.D del paciente lote, F.V, etc. sino también con la vía de administración. Contar con personal de asistencia capacitado solo para procedimientos y administración de medicamentos de alto riesgo. Marcación de medicamentos de alto riesgo. Implementar protocolo de marcado de la vincristina: etiqueta roja que diga bomba de infusión intravenosa “ALTO RIESGO”