Examen externo

Novena exposición de la residencia de oftalmología. Tomada del Practical Ophtalmology: A Manual for Beginning Residents, del American Academy of Ophtalmology, capitulo 9.

1. Examen Externo Dr. Tommy Paul Guerrero Pimentel R1

2. Introducción Secuencia de 3 pasos Inspección Palpación Auscultación Toma de medidas Se realiza automático Historia del paciente

3. Posicionando al paciente En la silla. Niños en el regazo de los padres. Niños que “ no cooperen” se sujetan firmemente. Bebes se pueden enrollar en sabanas. Breve examen visual a distancia. Notar comportamiento, estado mental, incapacidades, estado nutricional, movimientos anormales, síndromes, manos, etc. Las extremidades nos orientan a patologías sistémicas (artritis reumatoide). Condiciones dermatológicas (rosácea).

4. Observación General Cabeza y cara: Huesos, músculos, nervios, vasos sanguíneos, piel, nódulos linfaticos, boca, nariz, senos paranasales. Orbita Parpados Sistema lagrimal Globo

5. Inspección Iluminadores Uso Luz ambiente Observación general Transiluminador de Finnoff Evaluación de masas o lesiones en parpado y globo, estimación de cámara anterior, iluminación transescleral Pen light Iluminación difusa portátil, evaluación de masas, distancia pupilar cercana Iluminador portátil con hendidura Inspección de cámara anterior axial y periférica Luz azul o UV Tests con fluoresceína Oftalmoscopio directo Retroiluminación transescleral, magnificación de piel o lesiones del ojo Retinoscopio Detectar errores refractarios por forma de la cornea u opacidad del lente.

6. Inspección Magnificadores Uso Lente condensador Evaluación de lesiones en parpado Lupas (x2 y x3) Lesiones en parpado y ojo Lámpara de hendidura Lesiones en piel y segmento anterior Instrumentos de medir Uso Regla en milímetros Mediciones varias Exoftalmometro Exoftalmos y distancia intercantal Calibre Diámetro corneal Oftalmodinamometro Presión arterial oftálmica

7. Inspección Instrumentos para escuchar Usos Estetoscopio Auscultación de orbita, cuello y pecho Esfigmomanómetro Toma de presión arterial Set lagrimal Uso Dilatador de punto lagrimal Dilatación del punto lagrimal Sonda lagrimal Sondeo del punto lagrimal Cánula lagrimal con jeringa de 3cc Irrigación lagrimal Especulo nasal Examen nasal

8. Inspección Retractores Usos Hisopos Levantar o baja parpados, eversión Blefaróstato Doble eversión, abrir parpados en niños Insumos farmacéuticos Usos Tirillas o solución de fluoresceína Estado de la superficie ocular y película lagrimal Tirillas de Schirmer Examen de la película lagrimal Tirillas de pH Examen de la película lagrimal Gotas anestésicas Alivio del dolor y examen de la película lagrimal Gel anestésico Sondeo lagrimal Hisopo en alambre Examen nasal Depresores de lengua Examen de boca y garganta

9. Inspección: Cabeza y cara Examinar de lejos y cerca Documentación previa Medición de circunferencia occipitofrontal en niños Simetría, desarrollo craneofacial, traumas, atrofias Evaluación de músculos faciales Piel (todo) (opcional: lentes, lupas, lámpara) Palpar nódulos linfaticos preauriculares y cervicales Examen de boca y nariz (no siempre) Examen de senos paranasales

10. Inspección: Cabeza y cara

11. Evaluar función del nervio facial Pedir al paciente que cierre ojos con fuerza y notar si los músculos orbiculares unen los parpados por completo. Medir fuerzan usando los dedos para abrir parpados. Pedir al paciente que sonríe y muestre los dientes. Notar simetría. Diferencial entre parálisis central y periférica pidiendo al paciente que frunza el ceño y levante las cejas.

12. Evaluar reflejo de parpadeo Normal es un parpadeo cada 4 segundos. Mover mano hacia el paciente para instigar parpadeo. Tocar glabela y notar respuesta de parpadeo. Evaluar sensación facial Con cualquier material suave disponible, palpar levemente los distintos dermatomas de la cara, en ambos lados, y preguntarle al paciente que diferencias nota. Evaluar sensación corneal Tocar la cornea con material suave y notar reflejo de parpadeo y molestia. Se puede usar un estesiómetro.

13. Inspección: Orbita Distancia intercantal Entre ambos cantos mediales y laterales DIC medial normal: 30mm (1 / 2 de la DIP) DIC lateral: exoftalmometria Distancia interpupilar Se toma de rutina durante con refractómetro. Si no, se usa una regla, midiendo el borde temporal de 1 ojo con el borde nasal del otro, o ambos limbos. DIP normal: 61mm DIP cercana / convergente: 4mm menos

14. Evaluar posición de ambos globos oculares y descargar en / exo-ftalmos. Pedir al paciente que incline la cabeza hacia delante. Ver por encima de la frente del paciente hacia abajo. Elevar ambos parpados superiores. Notar la posición de ambos globos en relación con el otro. Anotar si es la diferencia es mayor de 2mm. Inspección: Orbita

15. Eje anteroposterior de los globos Exoftalmometria Margen orbitario lateral hasta ápice de cornea Normal 17mm aunque varia Diferencia entre ambos ojos mayor de 2mm es anormal Masas en orbitas, Proptosis Desplazamiento horizontal o vertical Pulso del ojo Inspección: Orbita

16. Exoftalmometria

17. Medición del desplazamiento del globo Desplazamiento Horizontal 1. Imaginar una línea vertical que pasa por el centro de la glabela y la parte más alta del labio superior. 2. Sostener horizontalmente una regla milimetrada a lo largo del puente nasal, perpendicularmente a la línea vertical imaginaria. 3. Medir la distancia desde el centro de la línea nasal hasta el limbo medial del ojo derecho mientras el paciente mira un punto a la distancia. Ocluir el ojo contralateral si el paciente tiene estrabismo. 4. Repetir la medición con el ojo izquierdo. La diferencia entre ambos ojos es la cantidad de desplazamiento horizontal.

18. Desplazamiento Vertical 1. Sostener la regla horizontalmente a lo largo del puente nasal del paciente de manera que quede alineado visualmente el canto lateral. 2. Sostener verticalmente la regla milimetrada, perpendicularmente a la regla horizontal, pasando por el centro pupilar del ojo derecho del paciente. 3. Medir la distancia desde el límite de la regla horizontal hasta el centro de la pupila (o del reflejo corneal). 4. Repetir la medición para el ojo izquierdo, la diferencia entre las dos mediciones es la cantidad de desplazamiento vertical. Medición del desplazamiento del globo

19. Inspección: parpados Simetría y posición relativa de cejas Elevación o depresión compensatoria Pestañas: numero, densidad, color Parpados: posición, movimiento, simetría, cicatrices Anotar anormalidades especiales Transiluminador para distinguir masas solidas o liquidas

20. Inspección: parpados Anormalidad Descripción Lagoftalmos Insuficiencia o debilidad de cerrar el parpado Blefarospasmo Contracción involuntaria del musculo ocular orbicular Blefaroptosis Caída anormal del parpado (Congénita, mecánica, miogenica, aponeurótica, neurogénico) Ptosis protectiva Caída del parpado (por dolor o inflamación del ojo) Pseudoptosis Parpado que parece caído (por retracción del parpado opuesto, globo pequeño o desplazado, o frente ancha) Ptosis de ceja Caída de la ceja Ectropión Eversión del margen del parpado hacia el exterior Entropión Inversión del margen del parpado hacia el interior Parpado atrasado Movimiento del parpado atrasado mientras sigue al ojo

21. Inspección: parpados Trastornos de pestañas Triquiasis Desvió de 1 o mas pestañas Madarosis Perdida difusa o en partes Poliosis Enblanquecimiento Distiquiasis Fila extra de pestañas Sinofris Monoceja Trastornos de pliegues Dermatochalasis Piel del parpado redundante Blefarochalasis Linfedema crónico con piel arrugada Epicanto Pliegue vertical en el canto medial Epiblefaron Pliegue horizontal en el margen inferior

22. Inspección: parpados Parpados abiertos cubren 1.5mm de la cornea Pliegues del parpado Lagoftalmos Posición del parpado relativo a la cornea Fisura interpalpebral Margen del parpado superior-Reflejo corneal Posición de pliegue de parpado superior Función del elevador

23. Protocolos de medición de posición del parpado Altura de la fisura palpebral Pedir al paciente que fije la mirada hacia la luz de la linterna, en la posición primaria de la mirada. Sostener la regla milimetrada verticalmente, cerca del ojo abierto del paciente, para medir la distancia entre el centro de los márgenes palpebrales superior e inferior. Registrar la altura de la fisura interpalpebral en milímetros para cada ojo. Chequear las mediciones, y además obtener las siguientes mediciones: Distancia entre el margen del párpado superior y el reflejo corneal (normalmente 4mm). Distancia entre el margen del párpado inferior y el reflejo corneal (normalmente 6mm aprox.).

24. Distancia Margen del párpado superior - Reflejo C orneal Sostener la luz de la linterna directamente frente al paciente, de tal manera que quede la mirada en posición primaria y se pueda observar el reflejo corneal. Usar una regla para medir la distancia entre el centro del margen del párpado superior y el reflejo corneal. Registrar la distancia para cada ojo, usar números negativos si el párpado ocluye el reflejo corneal. Protocolos de medición de posición del parpado Posición del pliegue del parpado superior Usar la linterna para fijar la mirada del paciente en posición primaria. Medir la distancia entre el margen del parpado superior y el pliegue del mismo. Anotar para cada ojo, notar si el pliegue esta ausente.

25. Evaluar función del elevador Colocar el pulgar o la palma de la mano sobre la frente del paciente. Esta maniobra previene que el músculo frontal asista al elevador del párpado, lo que permitirá valorar la función del elevador. Pedir al paciente que mire hacia abajo, colocar el cero de la regla sobre el borde del párpado superior, sin tocar las pestañas. Sin mover la regla, pedir al paciente que mire al frente hacia un punto lejano. Mantener la regla fija, medir la nueva localización del borde del párpado. La diferencia entre las dos mediciones (la cantidad total de excursión del elevador) nos da la función del elevador. Registrar la función del elevador para cada ojo en milímetros. Protocolos de medición de posición del parpado

26. Retracción del parpado superior Mirada del paciente en posición primaria Se mide fisura interpalpebral y distancia margen reflejo. Retracción del parpado inferior Mirada del paciente en un objeto fijo. Bajar objeto hasta que el limbo del otro ojo toque el margen inferior. Notar si se ve la esclera del ojo evaluado. Inspección: parpados

27. Inspección: parpados Estructura del parpado y función Valor normal Velocidad de pestañeo 15-16 por minuto Largo de fisura palpebral 25-30mm Alto de fisura palpebral 8-12mm Distancia MPS a RCL 3-5mm Distancia MPS a PPS 8-11mm Excursión del elevador 10-15mm Grado de Ptosis Fisura interpalpebral Distancia M-R Leve 7mm + 1.5mm Moderado 6mm + 0.5mm Severo 5mm - 0.5mm MPS: margen parpado superior RCL: reflejo corneal de luz PPS: pliegue del parpado superior

28. Sistema lagrimal Revelar el lóbulo palpebral Lóbulo orbital es palpable en arco superotemporal Notar masas Notar el punto lagrimal para eversión, estenosis, oclusión Inspeccionar saco lagrimal Notar cantidad de lagrimas

29. Globo ocular Abrir parpados e indicar a paciente que mueva el ojo. Hacer rodar hisopos en los pliegues para evitar usar las manos. Inspección menisco lagrimal. Medir pH en exposición a químicos. Inspeccionar conjuntiva bulbar y describir secreciones si las hay. Evertir para ver conjuntiva tarsal (3-4mm de ancho) Evertir para ver conjuntiva tarsal superior (9-10mm de ancho) Doble eversión

30. Globo ocular Examinar segmento anterior en luz ambiente. Notar cambios de color. Arcos nerviosos 4mm del limbo. Mediciones de la cornea. Diámetro corneal horizontal 10mm en bebes, 11-12mm maduro Ver la cornea desde el lado Signo de Munson

31. Globo ocular Profundidad de cámara anterior Luz difusa Luz de hendidura (Van Herick) Gonioscopio Transiluminador

32. Globo ocular Grado de Angulo Iluminación con luz difusa Iluminación con lámpara de hendidura (van Herick) Interpretación IV Iris nasal iluminado total Profundidad CA = Grosor corneal Cierre de ángulo muy poco probable III 2/3 iris nasal iluminado Prof. CA = ½ GC Cierre de ángulo poco probable II 1/3 iris nasal iluminado Prof. CA = ¼ GC Cierre de ángulo posible I <1/3 iris nasal iluminado Prof. CA = <¼ GC Cierre de ángulo probable

33. Palpación Sentir anormalidades. Evitar tocar sin aviso. Chequeo de rutina Dedo medio para chequear nódulos linfaticos preauriculares Dedo índice y pulgar para separar parpados. Pedir al paciente ver en direcciones para mientras se examina el globo ocular. Juzgar y anotar cualquier masa

34. Palpación: cabeza y cara Notar frente prominente y otras morfologías anómalas. Sensibilidad en senos paranasales apunta a sinusitis. Palpar arteria temporal en ancianos = arteritis de células gigantes. Sentir pulso carotidea y yugular. Palpación de nódulos linfaticos.

35. Palpación: orbita Protocolo para palpar orbita en trauma craneoencefálico. Dolor indica fractura. Palpación simultanea de ambos lados. No palpar globo si se sospecha ruptura, primero observar.

36. Palpación: parpados Rosar dedo sobre piel del parpado Paciente rote el ojo para no tocar cornea. Detectar y notar masas palpadas. Fenómeno de Bell Determinar que parte del ojo esta expuesta en un lagoftalmos (descartar exposición corneal)

37. Palpación: sistema lagrimal y globo ocular Sistema lagrimal Masas en glándula y saco Epifora: comprimir saco y notar si produce material Protocolos de compresión y tinción lagrimal Globo ocular Con hisopo, determinar si vaso o lesión esta en conjuntiva o esclera. Test de Schirmer Normal: >10mm/5min, Inconcluso 10-5mm / 5min, Ojo seco <5mm/5min Sin anestesia: 5 mm/ 5min mayor

38. Auscultación Soplo orbital: estetoscopio sobre piel del parpado mientras paciente contiene respiración. Estetoscopio sobre seno frontal para auscultar alrededor de orbita. Murmullo leve es normal. Un soplo indica fistula carotidocavernosa o malformación arteriovenosa. Se puede oír soplo carotideo y de tórax. Tomar la presión arterial opcional.

39. Ideas Clave Ser profesional y no juzgar. Lavarse las manos entre cada paciente. No apresurarse a examinar lo obvio. Comparar ambos ojos. Comparar con fotos o records viejos. Tener cuidado al medir la fisura palpebral. Ser gentil al palpar el globo ocular, evitando el reflejo oculocardiaco.

40. Fin