Examen fisico torax

1. SSEEMMIIOOLLOOGGIIAA DDEELL TTOORRAAXX
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Reconocemos como límite superior del tórax:
- por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas.
- por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares
pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical.

El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides,
extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.
Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que
ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular.
Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición
entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la
clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica
del examen torácico.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier
maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.

INSPECCIÓN
:

Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al
alivio o empeoramiento de sus síntomas.
La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea.
Causas de ortopnea
: la más común
(y la primera a descartar) es la
insuficiencia cardíaca izquierda. También
el alivio de la compresión abdominal en
las distensiones abdominales severas, y en
algunas crisis respiratorias (asma, EPOC,
etc.) en las que adoptar esa posición
permite una mejor posición funcional para
los músculos accesorios de la ventilación.
Dicha maniobra puede complementarse
inclusive apoyando los miembros
superiores en la cama o las rodillas
(posición de trípode) o abrazándose a un
almohadón. Si el individuo es delgado y
su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas

2. inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana). Los pacientes que padecen
apnea obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las partes
blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posición para
lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea.

El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) se
denomina Platipnea.
Causas de platipnea
: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su
magnitud en dicha posición.
La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado
decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto.
Causas de trepopnea
: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades
anatómicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el
pulmón sano al colocarlo en el plano superior.

Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente.
Respiración normal
: En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma.
Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres), costal (como
ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente
inmoviliza el tórax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiración, el abdomen se
expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del
abdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal
músculo inspiratorio, siendo la exhalación un fenómeno pasivo. A medida que aumenta su
requerimiento ventilatorio en situaciones críticas, dicha demanda requiere del uso de sus
músculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo,
pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc). Este trabajo
muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta.
Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al
agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgencia
médica. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la
disnea en reposo, se acompaña de aleteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio intenso
como sudoración profusa y sensación de calor. No configura un diagnóstico específico de
ninguna patología, ya que puede presentarse en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o
de cualquier índole, sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente
y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición.
Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la
presión negativa inspiratoria, determinando la exageración de la depresión de las partes blandas
en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Dicho signo se denomina “tiraje”
y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios
intercostales. El punto de mayor gravedad determina su aparición en todos ellos
simultáneamente (tiraje generalizado). Es más evidente en individuos delgados o desnutridos.
Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la
ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. El diafragma y la pared
abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del
ciclo respiratorio, invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. Así, en la inspiración
son succionados hacia el tórax, y en la espiración empujados hacia adelante, observándose en el
individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Comparando
entonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen, ambos se desplazan en sentido
inverso a semejanza de un balancín, situación denominada “respiración paradojal”, signo que
precede al paro respiratorio por fatiga.

3. Existen otros tipos característicos de patrones ventilatorios, siendo los principales:
- Patrón de Cheyne-Stokes o respiración periódica: la frecuencia y el volumen
respiratorio aumentan en forma progresiva hasta una franca taquipnea , para ir
decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos,
luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en forma continua. Este patrón
cíclico de apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardíaca crónica, y en
algunas lesiones del sistema nervioso central.

Apnea Taquipnea


- Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por
períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y
la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones
graves del sistema nervioso central.

- Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran
aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y
prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o
la insuficiencia renal.

- Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa
movilización de aire. Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada
movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o
en los pacientes en agonía.

Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilación sin poder caracterizarla
específicamente, se denomina “hiperpnea” o más frecuentemente “hiperventilación”.

La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los músculos de su pared se contraen en
una posición fija permanente, como ocurre en las peritonitis por perforación gástrica, en las que
el intenso dolor por la irritación de la serosa peritoneal determina la inmovilización de la pared
abdominal por contractura, caracterizada como “abdomen en tabla”.
A continuación, y siempre que fuera posible, la inspección del tórax debería realizarse con el
paciente vertical, ya sea sentado o de pie, aun con la ayuda de un asistente.

CONFIGURACIÓN ANATÓMICA DEL TORAX

Inspiración: normalmente el abdomen protruye acompañando al
tórax en el mismo sentido (negro)
En la respiración paradojal la pared abdominal se deprime al ser
succionada hacia el tórax junto con el diafragma (rojo)
Espiración: normalmente el abdomen y el tórax retroceden en el
mismo sentido a su posición de reposo (negro)
En la respiración paradojal, la pared abdominal fláccida abomba
empujada por la presión positiva en el tórax (rojo)
TÓRAX ABDOMEN

4. No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax normal, dadas las
variantes anatómicas de acuerdo con la constitución individual, la edad, el sexo, la actividad
física, y otras múltiples variables que no representan enfermedad. El tórax conserva la simetría
general en su configuración exterior y en su movilidad, si bien puede haber mínimas diferencias
en el desarrollo individual de la caja y las mamas. El observador debe ubicarse frente al paciente
para comparar ambos hemitórax y ubicar los principales puntos de reparo anatómicos: los
relieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternón y xifoides, pezones, y los relieves
de partes blandas.
Las regiones torácicas se dividen según las líneas verticales y horizontales convencionales,
a los efectos de localizar cualquier lesión en la historia clínica.
Regiones:
1- Infraclavicular 2- Mamaria 3- Hipocondrio 4- Esternal 5- Supraescapular externa
6- Supraescapular interna 7- Escapular 8- Escapulovertebral 9- Infraescapular externa
10- Infraescapular interna.




1
2
3
4
5 6
7
8
9
10


11
12
Regiones:

11- Axilar
12- Infraaxilar

5. Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Mencionaremos las
principales:
- Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación
permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro
anteroposterior desproporcionadamente.
-

















Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la
columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma
(escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas
vertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame, es uno de los
más conocidos portadores. Es una deformidad frecuente en los ancianos, como la figura
siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia.

6. Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma):
constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto
de la parrilla costal.













PALPACIÓN



La palpación del tórax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del
tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna
maniobra.
Referiremos los principales hallazgos en este sentido.

- Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la
presencia de gas en su interior. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el
aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a
presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al
volumen de aire que se introduce en él. El punto anatómico de la rotura puede estar a
cualquier nivel de la vía aérea. Así, las roturas laríngeas o traqueales traumáticas, las
fístulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en
el tórax (incluidas las maniobras quirúrgicas) permiten el escape de aire que se dirige
hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara
provocando marcadas deformidades (o raramente compresión de estructuras) si la

7. brecha continúa abierta. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta,
a fin de precisar su crecimiento o disminución.


Palpación de enfisema subcutáneo en el Enfisema subcutáneo en cara y cuello
postoperatorio de cirugía torácica. por mordedura de can en laringe



Otra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de gérmenes productores de gas,
determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad.

La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Puede ser
causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadación de la
pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis)


EMPIEMA NECESITATIS

Tumoración fluctuante en cara
posterior del tórax, por la
presencia de pus proveniente de
la cavidad pleural. De
continuar, determinará la
perforación de la piel y la
creación de una fístula
pleurocutánea.

8. - Como se anticipara, la palpación también puede descubrir la actividad de los
músculos accesorios de la ventilación, particularmente el esternocleidomastoideo y el
deltoides.





La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando
puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en
el arco fracturado (“one finger pain”) Si hubiera desplazamiento franco, además es
posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo
fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es
máxima, como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral.
Asimismo, en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas
(metástasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con
esta maniobra.




EXPANSIÓN

La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias
comparando ambos hemitórax , dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales
amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. El examinador se coloca
en línea recta por detrás del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los
arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. En una inspiración profunda, el
tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm


La maniobra se puede repetir colocándose frente al paciente y colocando las manos en el
reborde costal con idéntica técnica.
Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma unilateral o bilateral.
No detecta anomalías leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de
expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es de gran magnitud. No
obstante, severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra.

9. Causas de mala expansión unilateral: Causas de mala expansión bilateral
- Atelectasia -Obesidad extrema
- Derrame pleural -Enfisema pulmonar
- Dolor torácico -Distensión abdominal extrema
- Fracturas costales múltiples -Quemadura extensa del tórax
- Deformidad anatómica -Fracturas costales bilaterales
- Neumotórax -Enfermedades neuromusculares
- Embarazo avanzado



Escisión quirúrgica sobre la pared
del tórax de un gran quemado
(escarotomía) por la gran dificultad
para expandir el tórax a
consecuencia de la necrosis e
inflamación cicatrizal.
Obesidad severa.
No es difícil deducir la
dificultad para explorar
la expansión torácica en
estos pacientes.
Ascitis severa.
La distensión abdominal
comprime e inmoviliza al
diafragma y la porción
inferior del tórax

10. VIBRACIONES VOCALES (VV)
Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del tórax como
una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea,
bronquios, parénquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria
vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla.
Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) , o la
impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesión
causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo.
La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. El
paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y
tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente
la intensidad con que se perciben.
La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la
mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la
sensibilidad del examinador.
Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve, por lo que cualquier hallazgo
anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente.


No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria.
La intensidad del fenómeno tiene grandes variaciones individuales en personas sanas
dependiendo del espesor de la pared torácica y las características de la voz (tonalidad,
intensidad, colaboración del paciente, etc)

Causas de aumento de VV

-Consolidación o condensación pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a través de una
masa sólida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede apoyar su mano en un
extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para
apreciar la vibración. El mismo fenómeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por
una masa densa como un block neumónico o un tumor sólido de gran tamaño. Las VV
aumentadas son una característica fundamental del síndrome de condensación pulmonar.


Causas de disminución de VV: por la misma razón, toda vez que se interpone aire o líquido
entre la fuente de conducción y la pared torácica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo
efecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad del parénquima
pulmonar disminuye marcadamente.

Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia

11. Bilateral: Obesidad – Edema - Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo.

PERCUSIÓN

Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la
conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo
una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una
caja vacía).


La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en la columna
vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:
- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un
tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna
vertebral.
- Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede
percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y
matidez es la submatidez.
- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes
cavidades con aire.

En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El
carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es
decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube.

Ese hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la
técnica de la percusión. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier
asistente que cumpla el rol de paciente.

La presencia de las escápulas impide percutir sobre dichas áreas. Una maniobra que permite la
exploración parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al máximo posible.

12. En la figura se representan los resultados normales a la percusión. El área cardíaca es difícil de
delimitar y dada la alta chance de errores, actualmente no se utiliza la percusión para evaluar las
dimensiones del corazón habiendo sido superada por los estudios por imagen.
Excepto dichas zonas, el resto del tórax es normalmente sonoro. Nuevamente, la maniobra se
efectúa en forma simétrica para comparar ambos lados, desde el vértice hacia las bases sobre
cada espacio intercostal , recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como las regiones en la
axila.
La exploración percutoria permite además delimitar la excursión pulmonar en las bases, es
decir, el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiración
profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente.

Causas de matidez:
Atelectasia – Condensación – Derrame pleural

Causas de hipersonoridad o timpanismo:
Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar
por compresión.

AUSCULTACIÓN

Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire
y por la voz.
El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el
parénquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Su
hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región
correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en
dicha zona pulmonar.
Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiración
glótica, audible en ambos tiempos de la respiración. Si este mismo sonido es percibido sobre el
tórax, el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.
Los demás ruidos patológicos se clasifican en diferentes formas de acuerdo con cada autor. Nos
limitaremos a aquellos de principal interés en la práctica general, remitiendo al estudiante a las
fuentes bibliográficas para ampliar el tema, como así también las teorías en cuanto a la génesis
de cada uno (ver al final)

13. Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para
destacar los hallazgos en uno y otro lado.
Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios, la lesión originante debe
tener cierto tamaño, y estar en contacto con la pared torácica. Si se interpusiera líquido (derrame
pleural), aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la
chance de detectarlo.

Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con
facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax.
Soplo pleural: o soplo en E , cuando hay relajación pulmonar por compresión, típica del
límite superior de los derrames pleurales.
Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio
permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía.

Estertores o Rales secos
: - Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso
de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas)
- Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de
vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC).

Estertores o Rales húmedos : -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello
frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda. Corresponden a la apertura de alveolos
colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar.
- Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire
en bronquios de pequeño tamaño.


Frote pleural
: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis
de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un
ruido similar.

En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal, el paso del
aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor
, de tono agudo y
rudo. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente.
Si la obstrucción es aún más severa, ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las
que el público hace sonar en la tribuna en eventos deportivos), denominado cornaje
. La
intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos leves
suele ser necesario utilizarlo para detectarlo.

14. Auscultación de la voz
: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser
auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonido
vibrante, como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas.
El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas.

Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición.
Cuando se facilita la transmisión, el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica
en tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración:
- Broncofonía : es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo
normal, sin distinguirse palabras claras.
- Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad, se puede distinguir
claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por teléfono.
- Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal, en el que la
calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras
dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente, como si estuviera susurrando
al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar.

Por el contrario, la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación, y
reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotórax y atelectasia.

Se remarca y se insiste en:
- La necesidad de ensayar y practicar las maniobras en forma reiterativa, hasta lograr
máxima destreza en su ejecución.
- Consultar la bibliografía para ampliar conocimientos del tema.



BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


1- Semiología Médica – Fisiopatología . Cossio, Fustinoni y Rospide. 7ª edición.
2- Semiología Médica - J. Surós . 8ª edición
3- Semiología Médica – Goic, Chamorro y Reyes – 2ª edición
4- Semiología- F. Schaposnik. 6ª edición
5- www.meddean.luc.edu
( Loyola University Chicago)
6-
www.com.msu.edu/aa/unitI/OST501/Pulm%20Exam.pdf (Michigan State University)