EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE A NIVEL NEUROLÓGICO

EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE A NIVEL NEUROLÓGICO INCLUYE:
- Impresión general del paciente
- estado de conciencia (vigilia, somnoliento, estupor y coma)
- exploración del estado de conciencia (escala de Glasgow)
- Facies y cada una de sus patologías
- Actitud (de pie sentado y acostado)
- patologías que se pueden encontrar en un examen de actitud de pie
- trastornos en la marcha y tipos de marchas
- incluye imágenes de las distintas marchas
- bibliografía: semiología médica: fisiopatología, semiotecnia y propedéutica; enseñanza-aprendizaje centrada en la persona segunda edición. (Argente-Álvarez)

1. EXAMEN GENERAL DEL PACIENTE PECELIS, MARÍA PAULA

2. ¿Para qué sirve hacer el examen gral ? Tienen por finalidad elaborar rápidamente una primera apreciación del estado neurológico del paciente para luego proseguir con la sistemática del examen físico.

3. Evaluar… ESTADO DE CONCIENCIA FACIES ACTITUD MARCHA

4. Impresión Gral.. Se deben buscar: Manifestaciones de enfermedades agudas y crónicas (fiebre, dolor, astenia) Presencia de signos de: pérdida de peso, emaciación o caquexia. La apariencia de debilidad o disminución de fuerza La posición y forma del tronco, la cabeza y las extremidades. Se debe registrarse el grado de cooperación y el estado de conciencia para poder evaluar las respuestas del paciente

5. ESTADO DE CONCIENCIA: Desde el punto de vista semiológico se distinguen en la conciencia dos aspectos: CUANTITATIVO O NIVEL DE CONCIENCIA CUALITATIVO O CONTENIDOS DE CONCIENCIA Conexión de dialogo con el paciente que implica la conservación de la: Orientación autopsíquica Alopsíquica del individuo Se refiere al correcto conocimiento de quien es e incluye su historia personal (nombre, edad, estado civil, profesión, etc.) Hace referencia al conocimiento de los demás, a la orientación en tiempo y espacio

6. NIVELES DE CONCIENCIA: VIGILIA LUCIDEZ/CONFUSIÓN Implica que el paciente se haya vigil , orientado autopsíquicamente y alopsíquicamente , y es el estado óptimo de nivel y contenido de conciencia. Aquí también incluye la CONFUSIÓN pero se caracteriza por un marcado déficit de la orientación temporoespacial . El déficit de atención es marcado y existe hipoprosexia o aprosexia con la consecuente incapacidad o dificultad para la incorporación de un nuevo material mnésico que genera una anamnesia de fijación. La sensopersepcion está profundamente comprometida y es común que aparezcan alucinaciones visuales, auditivas y somatoestésicas de diferentes características, hay delirios confusionales. El paciente se haya ansioso, indiferente (raro), aterrorizado, agresivo, con la posibilidad de desarrollar conductas peligrosas para si y para los demás.

7. NIVELES DE CONCIENCIA: SOMNOLIENTO OBNUBILACIÓN Hipomnesia Trastorno de la memoria que se caracteriza por una disminución de la capacidad de retener o evocar recuerdos. Se observa, principalmente, en las psicosis orgánicas y en los procesos degenerativos (demencia senil ).

8. EXPLORACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA: ESCALA DE GLASGOW RESPUESTA MOTORA 6. Obedece una orden correctamente 5. Localiza un estímulo doloroso 4. Evita el estimulo doloroso retirando el segmento corporal explorado 3. Responde con una flexión anormal de los miembros 2. Responde con una extensión anormal de los miembros 1. Ausencia de rta motora 5. Se halla orientado correctamente 4. Se halla confuso 3. Tiene lenguaje inapropiado 2. Lenguaje incomprensible Carencia e actividad verbal RESPUESTA VERBAL APERTURA OCULAR 4. Espontánea 3. A la orden 2. Ante un estimulo doloroso 1. Ausencia de apertura ocular

9. FACIES FACIES PARKINSONIANA : cara de jugador de póquer, se caracteriza por su inexpresividad, disminución de la mímica, con escaso parpadeo, mirada fija, piel lustrosa de aspecto grasoso (cara de pomada), con boca entreabierta y con saliva que fluye por sus comisuras FACIES ASOCIADA CON PARÁLISIS DE ALGUNO DE LOS NERVIOS CRANEALES : facies de Hutchinson o de astrónomo, que se observa en la oftalmoplejía nuclear progresiva, aparece con el compromiso generalizado de los oculomotores, presenta ptosis palpebral bilateral, y debe fruncir el ceño y elevar las cejas para poder ver a través del resquicio entre los párpados. Los ojos están inmóviles, con incapacidad para dirigir la mirada hacia algún lado. DIPLEJÍA FACIAL: aparece aumento de la hendidura palpebral bilateral, con inmovilización de los labios. El labio inferior puede encontrarse evertido , mostrando la mucosa labial (ectropión bucal) PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA: se observa asimetría facial, con aplanamiento de las arrugas frontales y descenso de la ceja homolateral, borramiento del surco nasogeniano de ese lado, con desviación de la comisura bucal hacia el lado sano. La hendidura palpebral del lado enfermo es mayor a la del lado sano, lo que se denomina lagoftalmos u ojo libre, y presenta lagrimeo intenso o epífora FACIES DE LA MIASTENIA GRAVE: movimientos oculares lentos y estrabismo. Suele presentar ptosis palpebral bilateral por lo que eleva la cabeza o la lleva hacia atrás para poder ver a través de la hendidura palpebral FACIES DEL SX DE CLAUDE BERNARD-HORNER: causado por el compromiso simpatico cervical, produce una disminución de la hendidura palpebral homolateral ( enoftalmía ), con congestión conjuntival y miosis FASCIES DEL SX SEUDOBULBAR: facies inexpresiva, con crisis de llanto o risa inmotivados. A menudo su boca se encuentra entreabierta, dejando fluir la saliva FASCIES DE LAS DISTROFIAS MUSCULARES : facies miopática, característica de algunas distrofias, es inexpresiva, con los surcos labiales borrados, labios voluminosos, el labio superior sobresale por encima del inferior (labio de tapir). Al reírse las comisuras no se elevan (risa transversal o forzada). No puede silbar ni pronunciar las letras labiales.

10. MÁS FACIES… FACIES DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL : el enfermo suele estar en coma, con una hemiplejia asociada. La mejilla del lado paralizado se abulta ante cada movimiento espiratorio (fumador de pipa), a veces con desviación conjugada de la cabeza y la mirada. FACIES DE ENCEFALITIS: presenta aspecto somnoliento o estuporoso. Cuando abre los ojos estos adquieren una expresión de sorpresa. FACIES DE WILSON: presenta la boca abierta, con una sonrisa estereotipada con escurrimiento de saliva. FACIES TETÁNICA : llamada también máscara tetánica, se caracteriza porque el enfermo arruga la frente, eleva las cejas y las alas de la nariz, se pliega el ángulo externo del ojo, dando a la parte superior de la cara una expresión dolorida, lo que contrasta con el sector facial inferior, que presenta risa sardónica, una especie de risa permanente, debido a que las comisuras labiales son atraídas hacia arriba y afuera, mientras que los labios contracturados dejan ver apenas los dientes

11. ACTITUD DE PIE SENTADO ASCOSTADO

12. ACTITUD DE PIE: SX MENINGEOS: el paciente suele encontrarse en decúbito lateral, con extensión del cuello y flexión de los muslos sobre la pelvis y de las piernas sobre los muslos, adquiriendo un perfil similar al gatillo de fusil El opistótonos : se caracteriza por la hiperextensión de la cabeza, con extensión del tronco, que forma un arco con concavidad posterior, por compromiso de los músculos extensores. EL EMPROSTÓTONOS : cuando están afectados los músculos flexores, con intensa flexión de la cabeza sobre el pecho, asociada con una flexión de los MMII, que llegan a tomar contacto con el tronco. PLEUROSTÓTONOS : predominan en una mitad del cuerpo, el sujeto inclina la cabeza sobre un hombro que está descendido, mientras que la cadera de ese lado se encuentra elevada (tronco con incurvación lateral)(paciente con tétanos) ORTÓTONOS : la rigidez se localiza en todos los grupos musculares, el cuerpo adopta una postura rígida, rectilíana e inmóvil.

13. ACTITUD DE PIE.. HEMIPLEJIA : hay simetría facial por borramiento del surco nasogeniano homolateral, en el miembro superior pegado al tronco y el antebrazo flexionado. Los dedos de la mano suelen encontrarse flexionados, a menudo con el pulgar aprisionado por los demás (pulgar incluido). PARAPLEJÍAS : las masas musculares parecen aplastadas sobre el hecho y las puntas de los pies están caídas. Cuando aparece la espasticidad puede presentarse flexión a nivel de las caderas y de las rodillas, así como del pie sobre la pierna. ENFERMEDAD DE PARKINSON : y en los parkinsonismos, el paciente tiene una actitud en flexión con inclinación de la cabeza y el tronco hacia adelante, los antebrazos en flexión y pronación, y las rodillas semiflexionadas. ATAXIAS : aumenta la base de sustentación (las piernas están más separadas que lo habitual) y el cuerpo esta oscilante. COREA : ejecución permanente de movimientos de todos los sectores de su cuerpo. MIOPATÍAS: suele observarse gran separación de los pies, lordosis acentuada y abdomen prominente. ACTITUD ANTÁLGICA : es el caso de afecciones dolorosas radiculares, ej en las lumbociatalgias, en las que el enfermo presenta escoliosis hacia el lado opuesto al dolor, que permite la apertura de los agujeros de conjunción y la disminución de la presión sobre la raíz.

14. MARCHA TIPOS DE MARCHAS PATOLÓGICAS: MARCHA EN DEBILIDAD MARCHAS ATÁXICAS MARCHAS ESPÁSTICAS MARCHA DISTRÓFICA MARCHA EN STEPPAGUE MARCHA DEL PARKINSONIANO MARCHA APRÁXICA MARCHA HISTÉRICA

15. MARCHAS ATÁXICAS: Existen dos formas diferentes de marcha atáxica, que resulta de una ataxia sensitiva y otra que resulta de alteraciones en los mecanismos de coordinación. MARCHA ATÁXICA SENSITIVA: Generalmente es causada por interrupción de las vías propioceptivas de la médula espinal. La ataxia se produce por una alteración en el sentido de posición de las distintas partes del cuerpo, sobre todo de las articulaciones, músculos y tendones de las piernas, pies y, por una perdida de la orientación espacial. La marcha es temblorosa, con un aumento de la base de sustentación e irregular. Al caminar el paciente lanza el pie hacia adelante, apoyando primero el talón y luego los dedos produciendo un doble clap característico. Al caminar el paciente mira sus pies y al cerrar los ojos la marcha cambia drásticamente… Esta marcha se observa en patologías como: Esclerosis múltiple Tabes dorsal Neuropatías periféricas Lesiones del tronco del encéfalo en las que afecta la conducción de las sensaciones cinestésicas

16. MARCHAS ATÁXICAS MARCHA DE LOS TRASTORNOS CEREBELOSOS: Se debe a alteraciones en los mecanismos de coordinación en el cerebelo y sus conexiones. Las lesiones pueden ser tanto del vermis como en los hemisferios cerebelosos. En ambos casos la marcha se caracteriza por ser atáxica tanto en los ojos abiertos como cerrados, empeorando en la ultima situación. Cuando existe una lesión en el VERMIS o en la LÍNEA MEDIA, la marcha es inestable, irregular, titubeante, con aumento de la base, y el paciente se balancea de un lado hacia el otro o de adelante hacia atrás. No puede realizar la marcha en tándem o seguir la línea en el piso. Pueden observarse movimientos oscilatorios o temblores en otras partes del cuerpo. Cuando la lesión se localiza en los HEMISFERIOS o en sus conexiones o a nivel vestibular unilateral, la marcha se lateraliza hacia el lado de la lesión. Cuando camina alrededor de una silla, en cualquiera de los sentidos, constantemente se caerá hacia el lado de la lesión. Cuando se le solicita que camine unos pasos hacia adelante y hacia atrás se desvía dibujando una estrella (MARCHA EN ESTRELLA)

17. MARCHAS ESPÁSTICAS Existen dos tipos de marchas espásticas, que dependen del compromiso del haz corticoespinal es unilateral o bilateral: MARCHA DE LA HEMIPARESIA ESPÁSTICA MARCHA DE LA PARAPARESIA ESPÁSTICA

18. MARCHA DE LA HEMIPARESIA ESPÁSTICA Surge por lesiones que interrumpen la inervacion corticoespinal de un lado del cuerpo. Gralmente se producen por lesiones de origen vascular. La hemiparesia espástica se producirá del lado contralateral a la lesión, con aumento del tono muscular, hiperreflexia y debilidad. El paciente mantiene su extremidad superior cercana al cuerpo, rígida y en flexión, mientras que su miembro inferior al caminar permanecerá rígido y en extensión. Consecuentemente, el paciente arrastra su miembro inferior al caminar y los dedos de sus pies permanecen contracturados . A cada paso que el da, levanta la cadera para poder elevar el pie y la extremidad inferior entera realiza un movimiento en semicírculo al avanzar (marcha en segador)

19. MARCHA DE LA PARAPARESIA ESPÁSTICA Existe una paraparesia espástica de los MMII sin compromiso (o escaso) de los miembros superiores, causada por disfunción de la medula espinal. El paciente presenta rigidez en ambos MMII con deformidad equina de ambos pies. Generalmente camina arrastrando sus extremidades inferiores, los muslos se encuentran en una posición de aducción por lo que sus rodillas suelen cruzarse a cada paso, produciendo una marcha en tijeras. Los pasos son cortos y lentos.

20. MARCHA DISTRÓFICA Causada por debilidad de los músculos de la cadera, es característica de los padecimientos miopáticos u otras enfermedades que afecten a la columna vertebral y comprometan el mismo grupo muscular. El paciente se para y camina con una marcada lordosis. Su manera de caminar se denomina “marcha de pato” debido a que sus caderas oscilan de un lado hacia el otro por dificultad de fijar la cadera y debilidad en los glúteos. Es incapaz de incorporarse de acostado a sentado (maniobra de Gowers ) y, para pasar de sentado a parado va “trepando por su ppio cuerpo”: apoya las manos primero en sus rodillas y luego en sus caderas

21. MARCHA EN STEPPAGE Se debe a una debilidad o parálisis de la dorsiflexión del pie y/o de los dedos. El paciente al caminar arrastra el pie o, para compensar la caída del pie, eleva su pie lo mas alto posible para no tocar el piso, por lo que existe una flexión exagerada de la cadera y la rodilla. El pie cae bruscamente y golpea los dedos contra el piso produciendo un sonido característico. Es incapaz de pararse sobre sus talones. Gralmente se asocia con alteraciones sensitivas, y la marcha puede verse alterada por: dolor, disestesias o parestesias. La marcha en steppage puede ser unilateral o bilateral. La causa mas común es por paresia del musculo tibial anterior o de los músculos extensores de los dedos y del extensor largo del hallux. También por lesiones del nervio ciático poplíteo externo o de la 5° vertebra lumbar o sus raíces.

22. MARCHA DEL PARKINSONIANO Habitualmente presente en los síndromes extrapiramidales. Se caracteriza por rigidez, bradicinesia y pérdida de los movimientos asociados. La marcha es lenta, con pasos cortos. El paciente arrastra los pies y presenta una postura característica en flexión. Presenta propulsión, es decir, tendencia de caerse hacia adelante cuando camina. Presenta además festinación, es decir, incrementa la velocidad de los pasos durante el andar. Tardan en empezar la marcha y tardan para terminarla (se pueden chocar las paredes, ya que la orden de detenerse tarda). Tienen inconvenientes para incorporarse a la silla. Las manifestaciones pueden ser unilaterales o bilaterales.

23. MARCHA APRÁXICA: Se caracteriza por la pérdida de la habilidad para utilizar en forma apropiada los MMII al caminar. Generalmente se presenta en pacientes que tienen lesiones cerebrales extensas y que comprometen los lóbulos frontales ppalmente . El paciente presenta dificultades para iniciar la marcha y en especial para realizar giros, sus pasos son cortos y se encuentra inestable.

24. MARCHA HISTÉRICA Generalmente presente en pacientes con alteraciones de la esfera psicomotora. La marcha es bizarra, indescriptible, puede presentar componentes atáxicos, espásticos y otras anormalidades. Es irregular y cambiable. Habitualmente el examen físico es normal.

25. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!