Expediente clínico en odontología según norma Boliviana tx

Breve presentación de los documentos que conforman el expediente clínico en odontología.

1. Expediente clínico en odontología El expediente clínico es el conjunto documental básico y fundamental para el registro de las características del proceso salud-enfermedad que se presenta en un determinado paciente, sirviendo además como elemento testimonial que evalúa las condiciones de funcionamiento de cualquier servicio de salud.

2. Condiciones básicas del expediente clínico Veracidad. Carácter científico. Integridad. Sujeción a la norma. Secuencialidad. Disponibilidad. Exclusividad. Unicidad. Codificación.

3. Clases de documentos medico legales usados en odontología Historia Clínica

4. Receta Mediante la receta médica se autoriza al farmacéutico que provea al paciente los medicamentos que se indican en el mencionado.

5. Actos que invalidan una receta - Cuando falta el nombre del paciente - Cuando no se especifica el nombre, la dosis, y cantidad del fármaco. - Cuando la receta presenta borrones. - Recetas elaboradas con lápiz. - Recetas sin fecha. - Recetas sin firma. - Recetas elaboradas con letra ilegible.

6. Tipos de recetas - Receta médica simple o común - Receta médica magistral. - Receta médica controlada o retenida - Receta cheque

7. Consentimiento informado Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones, que por necesidad diagnostica o terapéutica, se practique en su propio cuerpo algún procedimiento clínico, laboratorio, imagenlógico o instrumental, previa explicación clara de quien lo tenga que practicar

8. El presente certificado médico se constituye como único documento valido a nivel nacional, para acreditar el estado de salud de la persona, el cual debe esta: impreso y contener la firma y sello del médico que lo suscribe. Certificado medico

9. Referencia

10. Contra r eferencia

11. Transferencia

12. Interconsulta

13. CERTIFICADO La palabra certificado proviene del latín certus = cierto, facere = hacer . Por lo tanto, significa asegurar, afirmar o dar por cierta alguna cosa.

14. Elementos del Certificado SUJETO . Es el quien puede extender los certificados odontológicos y forzosamente ha de ser un Odontólogo legalmente autorizado para ejercer la profesión. 2. OBJETO. Es la finalidad que persigue con el mismo, que surtan efectos para justificar una ausencia laboral, para conseguir una indemnización por daños sufridos, para eximirse para la prestación de un servicio, etc.

15. Contenido 1. ENCABEZADO. Datos generales del Odontólogo. 2. Indicar nombre y las cualidades del profesional. a. Matricula del Colegio de Odontólogos y del Ministerio de Salud. b. Particular o institucional 3. CUERPO . Se Inicia: a. El Odontólogo que suscribe, certifica que: b. Nombre, edad, ocupación y Nº de Célula de Identidad del paciente. c. Describir síntomas y signos, las lesiones, que se han observado personalmente, siguiendo el orden anatómico dental y bucal. d. Conclusiones diagnósticas e. Días de baja e impedimento. f. Exponer la solicitud del certificado: Es cuanto se certifica a pedido de... (requerimiento fiscal, judicial, o personal) 4. PIE. Parte final del certificado. a. Fecha y ciudad donde se expide el certificado b. Firma y sello

16. Informe Pericial La pericia o Informe dental sirve para ilustrar o esclarecer al tribunal o juez de ciertos hechos para los cuales se requieren conocimientos especiales de la ciencia odontológica.

17. Partes de un informe pericial

18. ENCABEZADO El enunciado del nombre y de las cualidades del perito. b. La reproducción del mandato judicial (requerimiento fiscal, judicial o juez de la causa).

19. EXAMEN Si se trata de: Un reconocimiento , se hacen constar en primer lugar las manifestaciones del enfermo, como el origen de las heridas y a los síntomas que experimenta, y luego se exponen las observaciones odontológicas que se han efectuado. b. Una necropsia , se hacen constar la técnica y observaciones del examen externo e interno de la autopsia.

20. DISCUSIÓN Después de las exposiciones de los hechos, se procederá a: a. La discusión de los mismos, en la que el odontólogo aprecia el valor de las manifestaciones del enfermo. b. Datos proporcionados por la familia o de la policía acerca de la causa de la muerte. c. En dicha discusión se ponen en relieve las observaciones que el perito ha efectuado por sí mismo, durante el reconocimiento. d. De la misma manera en el curso de la autopsia, y que tienen valor para dilucidar el problema propuesto.

21. CONCLUSIONES Finalmente el perito sienta sus conclusiones en términos breves y precisos; debiéndose evitar en la redacción de dichas conclusiones, que no están destinadas a los odontólogos, sino al magistrado y al jurado o tribunal, todas las palabras pretenciosas, pedantes o técnicas.

22. PIE Parte final del informe. a. Fecha y ciudad donde se expide el informe b. Firma y sello

23. FIN