Expediente clinico

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1. EXPEDIENTE CLINICO
Mariana Landa Muñoz


11 DE ENERO DEL 2016
[NOMBRE DE LA COMPAÑÍA]
[Dirección de la compañía]

2. Ficha de identificación


Nombre del paciente: YBM
Edad: 21 años Sexo: Femenino Religión: Católica
Teléfono: 2381620295
Ocupación: Estudiantes Escolaridad: Preparatoria
Dirección: 2 poniente numero 524 Ciudad Serdán Puebla
Lugar de procedencia: Ciudad Serdán Puebla

4. HISTORIA CLÍNICA MEDICA
Ficha de Identificación.

Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura). ___________________________________
Registro # ____________________________________________________________________

Sexo______________ Edad________________ Cuarto____________ Sala___________

Ocupación____________________________________________________________________

Motivo de Consulta_____________________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento
que recibe para cada situación conurbada y su duración)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como
diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol: ___________________________________________________________
Tabaquismo: _______________________________________________________
Drogas: ___________________________________________________________
Inmunizaciones: ____________________________________________________
Otros: ____________________________________________________________

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Sí____ No____
Enfermedades que padece: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________ __________________________________

Madre: Viva Sí____ No____
Enfermedades que padece: _____________________________________________________

5. ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen: _____________________________________________________
___________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________ ________________________
________________________________________________________________ ____________
Otros:___________________________________________________________ ____________
________________________________________________________________ ____________

Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________

PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de
mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes,
atenuantes y acompañantes.)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el paciente
acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-
esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad, ej. Si el paciente
acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
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_________________________________________________________________

6. I.P.A.S. ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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Exploración física.

Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp. ________Temp. ______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= Índice de Masa Corporal) (la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)

Cabeza y Cuello_____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Tórax_____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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Abdomen.
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_________________________________________________________________
_________________________________________________________________


Extremidades.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Neurológico y Estado Mental
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

7. Laboratorio. -











Estudios de Imagen.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Otros_____________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que
nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el
cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo
esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)
Activo Inactivo

1.-______________________ 3.- _____________________

2.-______________________ 4.- ______________________


La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este
momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o
aquellos activos que ya se resolvieron.

19. Nota de ingreso
Nombre Del Paciente: Yazmin Balderas Morales
Domicilio:
Fecha Y Hora De Ingreso: 08 de enero del 2016 a las 8:59:00 pm
Nombre Del Médico: Mariana Landa Muñoz
Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera
Familiares más cercanos: Padres
Ocupación: Estudiante
Diagnostico:
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Ingreso y vistas anteriores:
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20. Nota De Evolución
Medica

21. LABORATORIOS

23. Biopsia

24. RADIOGRAFÍAS

Radiografía Panorámica

25. Tomografía

26. Electrocardiograma

32. NOTA PREOPERATORIA

34. Bibliografías