Expediente clinico

del expediente clinico: que debe contener cada nota medica y las diferencias entre la NOM 004 y NOM 168

1. EXPEDIENTE CLINICO PRACTICA MEDICA 1 (N) -¿QUE DEBE DE CONTENER CADA NOTA MEDICA? -DIFERENCIA ENTRE LA NOM-004 (ACTUAL) Y NOM-168 (ANTERIOR) IGNACIO CORDOVA LORENZO

2. ¿Qué es el expediente clinico? Conjunto único de información y datos personales de un paciente Se integra dentro de Consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos , electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,ópticos , magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente

3. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales Tipo , nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario. Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente Y los demás que señalen las disposiciones sanitarias .

4. Nombre completo del paciente , edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente . Fecha , hora y nombre completo de quien la elabora , así como la firma autógrafa, electrónica o digital Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado . Las notas médicas y reportes deberán contener:

5. expediente clínico en consulta general y de especialidad

6. Ficha de ident ., Gpo étnico, AHF, APP, APNP,pad . Act , interrogatori X aparatos y sist . s/v, somatometria, exp . Cefalo -caudal Previos y actuales HISTORIA CLÍNICA

7. NOTA DE EVOLUCION Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente.

8. NOTA DE INTERCONSULTA La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado Nota de Urgencia Nota de Hospital

9. NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente Motivo de envío I mpresión diagnostica Terapéutica empleada

10. NOTA MEDICA EN URGENCIA 1)Fecha y hora en que se otorga el servicio 2)S/V 3)Motivo de la atención; 4) Resumen del interrogatorio, Exploración física y estado mental, en su caso 5) Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente 6) Dx o problemas clínicos 7) Tx y pronóstico En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista.

11. NOTA MEDICA EN HOSPITALIZACION Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente

12. 1) S/V 2) Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso 3) Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento 4) Tratamiento y pronóstico NOTA DE INGRESO Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día NOTA DE EVOLUCION 1) Fecha de la cirugía; 2) Dx 3)Plan quirúrgico 4) Tipo de intervención quirúrgica 5) Riesgo quirúrgico; 6) Cuidados y plan terapéutico preoperatorios 7) Pronóstico. NOTA PREOPERATORIA

13. Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada 1) Diagnóstico preoperatorio; 2) Operación planeada; 3) Operación realizada; 4) Diagnóstico postoperatorio; 5) Descripción de la técnica quirúrgica; 6) Hallazgos transoperatorios ; 7) Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico; 8) Incidentes y accidentes; 9) Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; 1)0 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios ; 11) Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante; 12) Estado post-quirúrgico inmediato; 13) Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; 14) Pronóstico; 15) Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico; 16) Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico; 17) Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. NOTA POSTOPERATORIA

14. 1) Fecha de ingreso/egreso; 2) Motivo del egreso 3) Diagnósticos finales 4) Resumen de la evolución y el estado actual 5) Manejo durante la estancia hospitalaria 6) Problemas clínicos pendientes 7) Plan de manejo y tratamiento 8) Recomendaciones para vigilancia ambulatoria 9) Atención de factores de riesgo 10) Pronóstico 11) En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria . NOTA DE E GRESO

15. DIFERENCIA ENTRE LA NOM-004 (ACTUAL) Y NOM-168 (ANTERIOR) NOM-004 NOM-168

16. NOM-004 NOM-168

17. NOM-004 NOM-168

18. NOM-004 NOM-168

19. NOM-004 NOM-168

20. NOM-004 NOM-168

21. NOM-004 NOM-168

22. En conclusión, al comparar cada norma, el objetivo principal considero que es mas que nada mejorar la seguridad del paciente y tener siempre un respaldo de información la cual puede servir en caso de algún juicio ante la ley defender al personal de salud que se encuentra acusado o de plano confirmas si en su caso fue una iatrogenia o incumplimiento de sus actividades. Es por eso que nosotros como estudiantes debemos de saber cada vez mas sobre estas reglas que debemos de seguir para no tener problemas legales. CONCLUSIÓN