Expediente clinico ,definiciones ,objetivos, finalidad

Expediente clinico

1. EXPEDIENTE EXPEDIENTE
CLINICO CLINICO

2. DEFINICION DEFINICION
Es un instrumento escrito que contiene Es un instrumento escrito que contiene
antecedentes, exámenes, pruebas de antecedentes, exámenes, pruebas de
laboratorio, diagnóstico, pronóstico, laboratorio, diagnóstico, pronóstico,
tratamientos y respuesta a los mismos del tratamientos y respuesta a los mismos del
paciente como tal. Es un sistema por medio paciente como tal. Es un sistema por medio
del cual se registran los datos convenientes del cual se registran los datos convenientes
para conocimiento del equipo de salud.para conocimiento del equipo de salud.

3. OBJETIVOSOBJETIVOS
La finalidad básica del expediente es tener a La finalidad básica del expediente es tener a
mano una documentación escrita con la mano una documentación escrita con la
mayor cantidad de datos acerca del mayor cantidad de datos acerca del
paciente.paciente.
Sirve de base para las futuras prescripciones Sirve de base para las futuras prescripciones
terapéuticas y la planeación de la asistencia terapéuticas y la planeación de la asistencia
de enfermería.de enfermería.
Es una valiosa fuente de información para la Es una valiosa fuente de información para la
enfermera en la elaboración del plan de enfermera en la elaboración del plan de
cuidadoscuidados..

4. Es un documento legal que tiene validez Es un documento legal que tiene validez
jurídica, los datos que contiene son jurídica, los datos que contiene son
confidenciales que no pueden ser exhibidos confidenciales que no pueden ser exhibidos
en un juicio sin autorización del enfermo.en un juicio sin autorización del enfermo.
Sirve como material del informaciónSirve como material del información
La información contenida en el expediente La información contenida en el expediente
sirve de complemento valioso para la sirve de complemento valioso para la
educación del personal.educación del personal.

5. Es un documento que sirve de información Es un documento que sirve de información
estadística.estadística.
Tiene como finalidad tener una constancia Tiene como finalidad tener una constancia
del tratamiento administrado al paciente y del tratamiento administrado al paciente y
una comprobación automática de lo una comprobación automática de lo
dispuesto por las autoridades de la dispuesto por las autoridades de la
institucióninstitución..

6. Características de los datos Características de los datos
registrados en el expediente registrados en el expediente
PRECISIONPRECISION
Los datos se deben registrar con precisión y Los datos se deben registrar con precisión y
exactitudexactitud
 Se deben anotar las horas después de haber Se deben anotar las horas después de haber
administrado un medicamento, nunca administrado un medicamento, nunca
antes.antes.
Ya que el expediente es documento legal no Ya que el expediente es documento legal no
se permiten borrones.se permiten borrones.
Todas las hojas del expediente clínico debe Todas las hojas del expediente clínico debe
estar rotuladas.estar rotuladas.

7. BREVEDADBREVEDAD
todo dato debe ser conciso y completo, todo dato debe ser conciso y completo,
deben evitarse las vaguedades.deben evitarse las vaguedades.
LEGIBILIDADLEGIBILIDAD
La escritura debe ser legible y debe La escritura debe ser legible y debe
escribirse con tinta, después de cada escribirse con tinta, después de cada
anotación se debe firmar y en esta debe anotación se debe firmar y en esta debe
figurar la inicial del nombre y todo el figurar la inicial del nombre y todo el
apellido, con tinta de color del turno apellido, con tinta de color del turno
asignado. asignado.

8. Los expedientes generalmente Los expedientes generalmente
tienen los siguientes tienen los siguientes
componentes componentes
1.1.Hoja de control de signos vitalesHoja de control de signos vitales
2.2.Hoja de indicaciones médicasHoja de indicaciones médicas
3.3.Hoja de Historia clínica Hoja de Historia clínica
4.4.Hoja de evolución clínica Hoja de evolución clínica
5.5.Hoja de exámenes de laboratorio Hoja de exámenes de laboratorio
6.6.Hoja de anotaciones de enfermería Hoja de anotaciones de enfermería
7.7.Hoja de Ingreso y Egreso Hoja de Ingreso y Egreso
8.8.Hoja de identificaciónHoja de identificación

9. HOJAS ANEXAS HOJAS ANEXAS
Hoja de reporte operatorio Hoja de reporte operatorio
Hoja de Balance Hídrico Hoja de Balance Hídrico

10. HOJAS ANEXAS HOJAS ANEXAS
Hoja de reporte operatorio Hoja de reporte operatorio
Hoja de Balance Hídrico Hoja de Balance Hídrico