Expediente clinico kardex y notas de enfermeria

Expediente clinico kardex y notas de enfermeria

1. EXPEDIENTE CLINICO EXPEDIENTE CLINICO
LA HISTORIA CLÍNICA
DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR 
SALUD SALUD
Norma Técnica, Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

2. Historia Clínica: Historia Clínica:

3. IMPORTANCIA: IMPORTANCIA:
L
Documento médico legal
L
Medio para comprobar la calidad 
de atención que los pacientes 
han recibido. han recibido.
L
Fuente de información con fines 
de investigación y docencia.

4. NORMAS REDACCIÓN  NORMAS REDACCIÓN 
REGISTROS: REGISTROS:
L
Objetiva:debe tener información descriptiva y
objetiva,sobreloqueseve,oye,sienteyhuele.
L
Exacta:Lainformaciondebeserverdadera. No utilizar
abreviaturas
no
aprobadas,
puede
dar
utilizar
abreviaturas
no
aprobadas,
puede
dar
lugarainterpretaciónerroneas.
L
Completa:Cuando los registros son
incompletosseponeenpeligrolacomunicacióny
el personal de enfermería es incapaz de
demostrarqueseprestóuncuidadoespecífico.

5. NORMAS REDACCIÓN  NORMAS REDACCIÓN 
REGISTROS: REGISTROS:
L
Concisa:Losregistrosdebenserbreves,
evitarpalarasinnecesarias.
L
Actualizada:Los datos deben
informarse en el momento preciso de
observarse
.
Ejm
la
variación
de
los
signos
vitales
.
observarse
.
Ejm
la
variación
de
los
signos
vitales
.
L
Organización.Es importante informar
ensiguiendounformatooordenlógico.
L
Confidencialidad:laenfermeranodebe
revelar el estado del paciente a otros
pacientes o miembros del personal no
implicadosensuatención.

6. ESTRUCTURA DE LA  ESTRUCTURA DE LA 
HISTORIA CLÍNICA: HISTORIA CLÍNICA:
1.-Identificacióndelpaciente(datospersonales
delpacienteynodelahistoriaclínica)
2.-Registro de la Atención de Salud(se
registra
todas
las
atenciones
de
salud
que
ha
registra
todas
las
atenciones
de
salud
que
ha
tenido el paciente en el cual el personal de salud
correspondiente la registra en el formato que le
corresponde según la atención recibida. Ej. La
enfermeraregistraenlasnotasdeenfermería).
3.Información complementaria(Se refiere a
resultadosdeexámenesauxiliaresdelpaciente).

7. FORMATOS DE LA HISTORIA  FORMATOS DE LA HISTORIA 
CLÍNICA HOSPITALIZACIÓN CLÍNICA HOSPITALIZACIÓN
Cada Región de Salud
estandarizará los formatos a
ser
utilizados
en
los
ser
utilizados
en
los
establecimientos del ámbito
desujurisdicción,ajustandoa
sus requerimientos la
diagramaciónydiseñodelos
mismos.

8. 1.1.--HOJA DE AUTORIZACIÓN DE  HOJA DE AUTORIZACIÓN DE 
INGRESO INGRESO
L
Datos de identificación del paciente,Datos de identificac ión de
la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma
del paciente o su representante legal, Nombres y apellidos,
número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el
internamiento u hospitalización
22..--
GRÁFICA DE SIGNOS VITALES:
-Nombres y apellidos del paciente
-Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y  
presión arterial del paciente. Es responsabilidad enfermera  su 
llenado correcto

9. 3.3.--ANAMNESIS ANAMNESIS
L
Fecha y hora de la atención.
L
Enfermedad actual: relato de la enfermedad, funcion es biológicas
L
Antecedentes personales: generales y Antecedentes f amiliares. Es de
responsabilidad médico  44..--
EXAMEN CLÍNICO: 
Examen general, Examen regional: cabeza, cuello, tó rax y pulmones, 
mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato gen ito urinario, 
sistema nervioso. Es de responsabilidad médico.

10. 5.5.--DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
L
Diagnóstico(s) presuntivo(s) o Diagnóstico(s) defin itivo(s) del
paciente en el momento de la admisión. Nombres y ap ellidos, 
sello, firma del médico y colegiatura
66..--Tratamiento Tratamientomedico(Ordenes  medico(Ordenes  medicas) medicas) medicas) medicas)
1.-Fecha y Hora
2.-Indicaciones terapéuticas prescritas: Dieta, cui dados 
de enfermería que sean necesarios,  medicamentos 
consignados,  dosis frecuencia y viade administraci ón
3.-Nombres y apellidos,  sello, firma del médico y 
colegiatura

11. 7.7.--PLAN DE TRABAJO  PLAN DE TRABAJO 
L
Exámenes auxiliares, Pruebas especiales,
Interconsultas, Procedimientos médicos o
quirúrgicos.
8.8.--
EVOLUCIÓN 
La frecuencia con que se escriben las notas de
evolución es de al menos una vez al día,pudiendo ser
mayordependiendodelestadodelpaciente.
Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y
firmadelmédico

12. 9.9.--FORMATO DE LABORATORIO  FORMATO DE LABORATORIO 
L
Solicituddeexameneinformederesultados
1010..--
INFORME DE DIAGNÓSTICO 
POR IMÁGENES 
Informe de resultados de radiografías, 
tomografías, etc
1111..--
FORMATO DE ANATOMÍA 
PATOLÓGICA
Informe de los hallazgos y el diagnostico

13. 12.12.--FORMATO DE INTERCONSULTA FORMATO DE INTERCONSULTA
L
Debe señalar el Motivode la interconsulta y
elinformedeInterconsulta
1313..--
FORMATO DE CONSENTIMIENTO 
INFORMADO:
En
el
caso
de
tratamientos
especiales,
que
puedan
afectar
psíquica
En
el
caso
de
tratamientos
especiales,
que
puedan
afectar
psíquica
o
físicamente
al
paciente,
debe
realizarse
y
registrarse
el
consentimiento informado,para lo cual se utiliza un format o cuyo
contenido se describe en la presente norma. Se exceptúa de lo
dispuesto en situaciones de emergencia. Conformidad firma da en
forma libre y voluntaria por el paciente o su representante l egal
según sea el caso,consignando nombres,apellidos y N° de DNI .En
caso de analfabetos se coloca su huella digital.
Nombres y apellidos firma, sello y número de colegiatura del
profesional responsable de la atención

14. 14.14.--NOTAS DE ENFERMERÍA: NOTAS DE ENFERMERÍA:
L
Notas de ingreso,se anota la fecha,la hora y la forma en que el
paciente ingresó y una breve descripción de la condición del
paciente.Funciones vitales.
L
Evolución en el transcurso de la hospitalización.
L
Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método
científico para resolver problemas, para ello emplear las
siguientes
normas
técnicas
:
S
.O
.A
.P
.I
.E
.
S= Datos subjetivos (síntomas que refiere el paciente)
O= Datos objetivos ( signos que la enfermera observa)
A= Conclusión diagnóstica
P= Plan cuidados
I= Intervención de enfermería.
E= Evaluación eficacia intervención.
Debe anotarse en los tres turnos:mañana,tarde y noche El tratamie nto aplicado
debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras . Todas las
anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el no mbre completo
de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma

15. 15.15.--HOJA DE CONTROL DE  HOJA DE CONTROL DE 
MEDICAMENTOS O KARDEX: MEDICAMENTOS O KARDEX:
L
Nombre del medicamento, dosis y vía administración  medicamento.
L
Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clín ica
L
Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.
L
Las horas diarias en que se administra.
L
Además el plan de cuidado para el paciente.
L
Nombres y apellidos, firma de la  enfermera, sello y número de su 
colegiatura. Datos de identificación del paciente,  Datos de identificación de 
la persona legalmente responsable que solicita el i ngreso. Firma del  la persona legalmente responsable que solicita el i ngreso. Firma del  paciente o su representante legal, Nombres y apelli dos, número de 
colegiatura, sello y firma del médico que indica el  internamiento u 
hospitalización
1616..--
HOJA DE BALANCE HIDRO-
ELECTROLÍTICO: 
- Fecha , Peso
-Registro de ingresos y egresos, según turnos y el  total del día
-Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello  y número de su
colegiatura

16. 17.17.--EPICRISIS EPICRISIS
L
Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente.
L
Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención
L
recibida.
1818..--
FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO 
El
texto
deberá
expresar
que
se
informó
al
paciente,
o
sus
El
texto
deberá
expresar
que
se
informó
al
paciente,
o
sus
representantes
legales,sobre los riesgos que implica la decisión de retiro contra la
indicación del médico y se precise el descargo de toda
responsabilidad a
los médicos tratantes y al establecimiento de salud.
Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera
analfabetoy Nº DNI del que solicita el alta

17. 19.19.--ORDEN DE INTERVENCIÓN  ORDEN DE INTERVENCIÓN 
QUIRURGICA QUIRURGICA
2020..--
INFORME QUIRURGICO
EN OTROS SERVICIOS SE AGREGARÁ EN OTROS SERVICIOS SE AGREGARÁ
EN  GINECO EN  GINECO
--
OBSTETRICIA OBSTETRICIA
Dondeseespecificalaevolucióndelparto EN  GINECO EN  GINECO
--
OBSTETRICIA OBSTETRICIA
2121..--
FORMATO DE PARTOGRAMA
2222..--
NOTAS DE OBSTETRICIA

19. NOTAS ENFERMERÍA NOTAS ENFERMERÍA

20. DEFINCION DEFINCION
E
Registros que realiza la enfermera, de hechos
esenciales que ocurren al paciente e incluye
disposiciones tomadas por la enfermera y se
agrega las respuestas del paciente a cada medio
empleado.
La
importancia
que
tienen
las
anotaciones
de
E
La
importancia
que
tienen
las
anotaciones
de
enfermería,dedoquesuregistroesunafuentede
datos valiosa muy utilizada por todos los
miembrosdelequipodeatencióndesalud.
E
Susobjetivossonlacomunicacióndelprocesode
enfermería, la documentación legal,la educación,
lainvestigaciónylarevisiónycontrol.

21. PROPOSITO PROPOSITO
E
Sirven como medio de comunicación entre los miembros del equipo de
salud. E
Facilitay garantizala atención del paciente.
E
Emplea los instrumentos de la observación y entrevista tera péutica y llega a
establecer un diagnóstico de enfermería. E
Son oportunas al determinar un valor científico de las anota ciones de enfermería,
constituyendo
a
la
vez
una
magnifica
fuente
de
investigación
de
enfermería,
constituyendo
a
la
vez
una
magnifica
fuente
de
investigación
de
nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes.
E
Valora el progreso del paciente, actualiza el plan de cuidad o, evalúa los
resultados E
Son precisas,secuencialmente lógicas,precisando la hora .
E
Son claras,con redacción sencilla y comprensible,evitand o ambigüedades.
E
Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de en fermería sea
realizada E
según las normas aceptadas para la práctica profesional.

22. Procedimiento: Procedimiento:
Laenfermera debe considerar:
1.Listas de problemas del enfermo.
2.El problema actual ("hoy")
3. Tener en cuenta las anotaciones anteriores
para valorar los planes que éste en evolución.
4
.
Anotar
primero
la
fecha,
hora
y
problema
5
.
Escribir
la
valoración
de
cada
problema
.
6. Utilizar el método cientifico para resolver
problemas.
7. Las nota se escriben en forma descriptiva y
para ello se deben emplear las siguientes
normas técnicas:"SOAPIE"

23. SOAPIE SOAPIE
L
Datos subjetivos “S”:comprenden los Sentimientos, la sintomatología y
las preocupaciones del cliente a un resumen de la conversaci ón mantenida
con el usuario.
L
Datos Objetivos“O”:Son los hallazgos obtenidos del examen físico.
Éstos datos provienen de la observación,valoración y entre vista mantenidos
con el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, es tos datos
constituyen las características que definen el diagnostic o de enfermería.
L
Valoración “A”:Incluye la interpretación que hace la enfermera de los datos
subjetivos
y
objetivos
.
Algunas
enfermeras
incluyen
el
diagnostico
de
datos
subjetivos
y
objetivos
.
Algunas
enfermeras
incluyen
el
diagnostico
de
enfermeríaen esta parte de las notas.
L
Plan “P”:Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a
resolver el problema. L
Intervención “I”.Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el
problema. L
Comprobación “E”:Se utiliza para evaluar la eficacia de las
Intervenciones de enfermería a la L
hora de alcanzar los resultados

24. El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE  El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE 
como la forma de registro enfermería. como la forma de registro enfermería.
L
Modelo de Notas de Enfermería según SOAPIE
L
FECHA: ___________________ HORA __________________
L
NOTA: 
_______________________________________________ L
Responsable 
___________________________________________ L
Firma _________________________ CEP _______________
L
Firma _________________________ CEP _______________
L
S "  :  Tengo mucho calor, destápeme un poco y écheme agua  a los 
pies" L
O  :Temperatura 38.5C , se observa a la paciente con in tensa 
diaforesis, incómoda,  piel caliente al tacto

25. L
A :El calor que manifiesta la paciente está
relacionado al aumento de temperatura. L
P :Valorar la temperatura cada 2 horas Aplicar
medios físicos
Administrar Dipirona 1 amp.IM
Incrementar ingesta de líquidosVO .
Brindar comodidad y confort.
L
I
:
Se
ejecuta
todos
las
acciones
anteriores,
queda
L
I
:
Se
ejecuta
todos
las
acciones
anteriores,
queda
pendienteinformar al médico.
L
E :La respuesta observada en el paciente es una
disminución de la temperatura. Se le continua
controlando.
Se anotará la firma y el número de Colegio de
Enfermeras (os).

26. Normas para le  Normas para le redaccion redaccionde de 
las anotaciones de enfermería: las anotaciones de enfermería:
L
Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el
paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente.
Funciones vitales.
L
Evolución en el transcurso de la hospitalización.
L
Deberá
anotarse
en
forma
descriptiva,
utilizando
el
método
científico
L
Deberá
anotarse
en
forma
descriptiva,
utilizando
el
método
científico
para resolver problemas, para ello emplear las siguientes n ormas
técnicas:S.O.A.P.I.E. L
Debe anotarse en los tres turnos:mañana,tarde y noche con la picero
azulo negro para la mañana y tarde y roja para los turnos de noc he. L
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no
estandarizadas,ni enmendaduras.
L
No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los error es
cometidos al realizar el registro.

27. Normas para le  Normas para le redaccion redaccionde de 
las anotaciones de enfermería: las anotaciones de enfermería:
L
Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anota ción
original, el método más utilizado consiste en trazar una úni ca línea a
través de la nota incorrecta,poniendo “anotación erróneas ” y escribir
la anotación.
L
No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el u suario, o
sobre
la
asistencia
realizada
por
otros
profesionales
de
enfermería
sobre
la
asistencia
realizada
por
otros
profesionales
de
enfermería
L
No dejar espacios en blancos, para evitar que otra  persona pueda 
añadir información incorrecta en los espacios. L
Registrar todas las anotaciones de forma legible y  con lapicero.
L
Evitar la utilización de frases vacías y generales  como paso el día sin 
variaciones. L
Comience cada notación con la fecha y hora termine  con su firma, 
inicial de su nombre seguida de sus apellidos o col egiatura.

28. Tipos de Notas de Enfermería: Tipos de Notas de Enfermería:
Las anotaciones de enfermería se
pueden hacer en diferentes tipos
estructurados:
L
Método SOAPIE, explicado anteriormente
.
anteriormente
.
L
NotasNarrativas(PIE):incluyen
P= el problema,I= Intervención,E=
evaluación

30. KARDEX DE ENFERMERÍA: KARDEX DE ENFERMERÍA:
L
Definición:Esunregistrodeenfermeríadonde se
anota la administración de la medicación del
paciente. Es un métodoconcisopara organizar y
registrar datos acerca de un paciente relacionada
con
el
plan
de
cuidados
continuado
actual
del
con
el
plan
de
cuidados
continuado
actual
del
paciente y permite que sea consultadotodas las
veces que sea necesario, por la practicidad que
implicayladisponibilidad.
L
Algunasinstituciones disponen del kardex
computarizadoyserealizaunacopiaencadaturno

31. E
La información que suele ofrecer el Kardex del paciente
sonlossiguientes:
✔Nombre y apellido del paciente,Nº de Historia Clínica,
edad.
✔Diagnosticomedicoprincipal.
✔Ordenes medicas que deben ser ejecutadas por el
profesional
de
enfermería
(dieta,
actividad,
constantes
profesional
de
enfermería
(dieta,
actividad,
constantes
vitales,medicaciones,pruebasdiagnosticas).
✔Plan de cuidados para el paciente, son cuidados no
ordenadas por el médico,planificado por enfermería para
satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición,
medidas de seguridad, medidas para la comodidad,
educación,
etc.)basadasenprincipioscientíficos.
✔Debenserclaros,actualesyflexibles

32. Procedimiento: Procedimiento:
L
La enfermera que admite al paciente confecciona la
tarjetade kardex. L
Debe incluir las necesidades y/o problemas del paciente
para de esta manera, sea manejado por todo el equipo
de salud que interviene en el cuidado del mismo.
L
Especificará las medidas tomadas por la (él) enfermera
(o) no ordenadas por el médico, pero que creyó su
deber hacerlo para que satisfaga una necesidad específica
del
paciente
del
paciente
a través del Plan de cuidado
L
Registrará las acciones de enfermería para el paciente
planificads de acuerdo a las prioridades determinadas en
el Diagnostico de enfermería y las coordinaciones
establecidas con los diferentes miembros del equipo de
salud.
L
El kardex debe reflejar una atención personalizada e
integral.

33. Procedimiento: Procedimiento:
L
Se debe incluir las acciones de enfermería basadas en
principios cientificos y deben tener eficacia. L
Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y
aplicadas por el personal de enfermería. L
Debe incluir la mayor cantidad de necesidades y/o
problemas del paciente parta poder ser manejado
por
el
equipo
de
salud
de
forma
oportuna
y
por
el
equipo
de
salud
de
forma
oportuna
y
conveniente.
L
El plan de cuidados reflejados en el kardex tendrá en
cuenta las necesidades psicosociales del paciente y la
interrelación de estas necesidades con las
necesidades fisiológicas , refleja la participación del
paciente y de su famila y la coordinación con el
cuidado general de su salud

34. FORMATO DE KARDEX DE ENFERMERIA FORMATO DE KARDEX DE ENFERMERIA
L
NOMBRE PACIENTE:
L
EDAD:
L
DIAGNOSTICO MÉDICO
TRATAMIENTO
MEDICO
FRECUENCIA FECHA Y 
HORA
FECHA Y 
HORA
OBSERVACION
ES
TRATAMIENTO
DE ENFERMERIA
FRECUENCIA FECHA Y HORA FECHA Y HORA OBSERVACIONES