EXPOSICION 2- VALDIVIEZO CEDEÑO NATHALY KATHERINE.pptx

EXPOSICION 2-CIRUGIA

1. INTRODUCCIÓN La pancreatitis aguda es una patología inflamatoria del páncreas que puede manifestarse con distintos grados de severidad, desde cuadros leves hasta formas graves con compromiso sistémico y riesgo vital. Aunque la mayoría de los pacientes se manejan de forma conservadora, algunos casos pueden evolucionar a necrosis infectada, sepsis o falla multiorgánica, situaciones en las que puede considerarse la aplicación de una estrategia quirúrgica conocida como control de daños. En esta presentación se analiza un caso clínico de pancreatitis aguda en el que no se requirió intervención quirúrgica de emergencia, pero se incorpora el análisis del enfoque de control de daños como herramienta crucial para el manejo quirúrgico en casos complejos. OBJETIVO GENERAL Presentar un caso clínico de pancreatitis aguda de manejo no quirúrgico y exponer los fundamentos del control de daños como estrategia útil en escenarios críticos, con el fin de comprender su aplicación potencial en situaciones graves. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Describir las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas del caso de pancreatitis aguda presentado. Analizar los criterios clínicos que justifican o descartan la necesidad de intervención quirúrgica en pacientes con pancreatitis aguda. Explicar los principios del control de daños quirúrgico y su aplicación potencial en pacientes con pancreatitis grave y compromiso sistémico.

2. DATOS DE FILIACIÓN: Nombre: NN Edad: 24 años Sexo: Femenino Nacionalidad: Ecuatoriana Lugar de nacimiento: Loja Residencia Actual: Loja Ocupación: Comerciante Instrucción: Secundaria Estado civil: Union libre CAMA 25 DE GINECOLOGIA. MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL DE INICIO SÚBITO E INTENSIDAD SEVERA, EN EPIGASTRIO Y FLANCO DERECHO, NAUSEAS, Y VOMITO.

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NO REFIERE FAMILIARES: NO REFIERE ALERGIAS: NO REFIERE APQX: NO REFIERE

4. ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE GESTANTE DE 24 AÑOS, CON 36.3 SG, ACUDE REFERIDA DESDE EL HOSPITAL HUMBERTO SALINAS DE ZARUMA COMO EMERGENCIA PRIORIZADA POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE DOLOR ABDOMINAL DE INICIO SÚBITO E INTENSIDAD SEVERA, EN EPIGASTRIO Y FLANCO DERECHO, EN ESCALA DE EVA 9/10, ACOMPAÑADO DE NÁUSEAS,QUE LLEVAN AL VÓMITO EN 5 OCASIONES, ESCALOFRÍOS Y FIEBRE NO CUANTIFICADA. SE REALIZA ECOGRAFÍA ABDOMINAL Y REPORTA: HEPATOMEGALIA, ESTEATOSIS HEPÁTICA GRADO II CON PRESUNTO DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA PERFORADA. ES INGRESADA PARA VALORACIÓN

5. SIGNOS VITALES EN EMERGENCIA

6. EXAMEN FÍSICO GENERAL Y SISTÉMICO

7. EXÁMENES DE LABORATORIO

8. EXÁMENES DE IMAGEN-25/07/2025 ECOGRAFIA ABDOMINAL Y PELVICA

9. EXÁMENES DE IMAGEN-28/07/2025- ECOGRAFÍA ABDOMINAL Y PÉLVICA

10. TAC-29/07/2025

11. TAC-30/07/2025

12. RESPUESTA IC UCI 26-07-2025 SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL Y GINECO OBSTETRICIA CEFTRIAXONA 1 GR IV C/8H METRONIDAZOL 500 MG IV C/8H REFERENCIA A OTRA CASA DE SALUD RESPUESTA IC CIRUGIA 28-07-2025 SE SUGIERE REVISION POR CAVIDAD POR PARTE DE GINECO-OBSTETRICIA, SALVO MEJOR CRITERIO DX: ABDOMEN AGUDO

13. RESPUESTA IC GASTRO 29-07-2025 DX: PANCREATITIS AGUDA ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO PLAN DIAGNOSTICO Y PLAN TERAPEUTICO PROPUESTO TAC ABDOMINAL Y PELVICA SIN CONTRASTE EN 72 HORAS COLANGIO RESONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN LACTATO DE RINGER 100 ML PASAR 120 ML/H POR 24 H LUEGO 80 ML/H DEXTROSA 5 % EN SOLUCION SALINA 1000 ML PASAR EN 24 H PARACETAMOL 1 GR IV C/8H TTO ATB: CEFTRIAXONA 1G IV C/12 H

14. PROCEDIMIENTOS REALIZADOS 25/07/2025: CESAREA SEGMENTARIA 29/07/2025: LAPAROTOMIA EXPLORATORIA HALLAZGOS QUIRÚRGICOS: Utero en proceso de involución sin ningún signo de alarma Anexos macroscopicamente normales Obtención de líquido trasudado de 150 cc Colocación dren tubular en fondo de saco de Douglas Sangrado de aproximadamente 50 cc

15. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

16. ESCALAS ACTUALIZADAS – PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA

17. ESCALAS ACTUALIZADAS – PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA

18. ESCALAS ACTUALIZADAS – PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA

19. DX: PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR (K850.X) COLELITIASIS SIN COLECISTITIS K802 TRATAMIENTO PARACETAMOL 1 GR C/8 CEFTRIAXONA 1 GR IV C/12 H GENTAMICINA 240 MG IV QD METRONIDAZOL 500 MG IV C/8H OMEPRAZOL 40 MG IV C/12 H

20. CONTROL DE DAÑOS La cirugía de control de daños (CCD) es un recurso importante en pacientes inestables y potencialmente graves. Uno de los escenarios más representativos dentro de la emergencia quirúrgica abdominal es la isquemia mesentérica aguda debido a la alta morbimortalidad que asocia y a la potencial reversibilidad de algunas de las lesiones tras la estabilización del paciente. Sus indicaciones en los pacientes sépticos una vez controlado el foco infeccioso, son la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria o el síndrome compartimental abdominal. El objetivo del la cirugía de control de daños en el paciente no politraumatizado es trasladar las estrategias de la CCD para pacientes traumáticos a un escenario donde los pacientes se beneficien de asumir una estrategia quirúrgica en la cual el objetivo principal no consista en solucionar en una única intervención y de forma definitiva el problema en cuestión, si no en modular la agresión quirúrgica realizando intervenciones secuenciadas que optimicen los resultados. OBJETIVO

21. BASES FISIOLÓGICAS Y LA IMPORTANCIA DE LA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS TRÍADA LETAL en el paciente crítico (politraumatizado o quirúrgico grave) Hipotermia (<34 °C) Acidosis metabólica (pH <7.2) Coagulopatía (TTPA > 60 seg) Mortalidad >90% si no se revierte Alteraciones fisiológicas causadas por hipoperfusión y sangrado severo: ↓ Perfusión y oxígeno tisular ↓ Producción de calor ➝ hipotermia persistente Arritmias, ↓ GC, ↑ RVS, alteración curva Hb-O₂ Supresión inmune Disfunción plaquetaria y fibrinolítica Coagulopatía por: Hemodilución Acidosis ➝ sangrado perpetuado Metabolismo anaerobio ➝ acidosis láctica Objetivo de la CCD: interrumpir la progresión a falla multiorgánica ✅ Evitar cirugías prolongadas en pacientes inestables ✅ Reducir el estrés quirúrgico en condiciones fisiológicas críticas Resucitación del paciente en shock: 6 pilares clave Hipotensión permisiva Uso precoz de hemoderivados Restricción de cristaloides Protocolo de transfusión masiva (relación 1:1:1) Corrección de coagulopatía Restauración de la normotermia

22. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS (CCD) EN EL PACIENTE NO POLITRAUMATIZADO Escenario actual: ¿Cuándo se aplica la CCD fuera del trauma? Es individualizada . Aplica en emergencias quirúrgicas abdominales graves como: Isquemia mesentérica aguda Sepsis abdominal Síndrome compartimental abdominal Perforaciones GI, hemorragias masivas, aneurisma aórtico roto, pancreatitis grave Fase 1: Selección del paciente adecuado Factores a considerar: Del paciente : comorbilidades, medicamentos De la patología : severidad, tipo de daño (vascular, órganos huecos) Fisiológicos : Hipotermia <34°C Acidosis pH <7.2 Coagulopatía (TP >19s, TTPK >60s) Disfunción orgánica, shock grado IV Del tratamiento : duración y agresividad quirúrgica Uso excesivo de CCD = riesgos: múltiples cirugías, laparostomía, estancia UCI prolongada.

23. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS (CCD) EN EL PACIENTE NO POLITRAUMATIZADO

24. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS (CCD) EN EL PACIENTE NO POLITRAUMATIZADO Fase 2: Control del problema Controlar hemorragia o foco séptico Cierre temporal del abdomen : Rápido y económico ↓ Sepsis, ↓ pérdida de calor y líquidos Previene síndrome compartimental Facilita segundo abordaje

25. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS (CCD) EN EL PACIENTE NO POLITRAUMATIZADO Fase 3: Restauración fisiológica Objetivo: recuperar estabilidad corporal Normotermia Perfusión y oxigenación adecuada Corrección de coagulopatías Control de presión intraabdominal Fase 4: Cirugía definitiva Dentro de 24–48 horas Reparar, resecar, drenar o anastomosar A veces obligada por nuevas complicaciones Fase 5: Cierre abdominal Ideal: cierre primario Si no es posible: cierre secundario con: Terapia de presión negativa (VAC) Injertos Separación de componentes

26. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS EN ISQUEMIA INTESTINAL (II) ¿Por qué es importante? Alta morbimortalidad preoperatoria Asociada a necrosis intestinal o infarto hemorrágico Necesaria: resección intestinal inmediata Objetivo intraoperatorio clave: Determinar extensión de la resección intestinal según: Longitud comprometida Riesgo de síndrome de intestino corto Posibilidad de recuperación de tramos con perfusión dudosa ¿Dónde entra la CCD? Se realiza una resección inicial rápida Se evita una anastomosis en condiciones inestables Se deja el abdomen abierto con cierre temporal Se planifica un "second look" a las 24–48 h para: Reevaluar viabilidad intestinal Decidir si se requiere nueva resección Realizar anastomosis definitiva si hay estabilidad Beneficios del enfoque CCD + cierre temporal: ↓ Riesgo de intestino corto ↓ Incidencia de hipertensión intraabdominal ↓ Complicaciones infecciosas y sépticas

27. RIESGOS ASOCIADOS A LA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS Y EL ABDOMEN ABIERTO Complicaciones frecuentes: 1. Pérdida excesiva de líquidos Alto volumen de secreción peritoneal ➝ riesgo de hipovolemia Solución: Cuantificar con TPN (Terapia de Presión Negativa) y ajustar balance hídrico diario 2. Pérdida de proteínas El líquido peritoneal contiene ≈ 2 g de proteínas/litro Impacto nutricional importante ➝ requiere apoyo nutricional intensivo 3. Formación de fístulas intestinales Manipulación intestinal + exposición ➝ riesgo de fístulas enterocutáneas o enteroatmosféricas Incidencia: hasta 20% Prevención: uso adecuado y retirada temprana de TPN ( <2 semanas ) 4. Pérdida de dominio de la pared abdominal Retracción fascial lateral ➝ dificultad para cierre primario Puede generar gran hernia ventral Solución: técnicas de presión negativa + maniobras de aproximación fascial (p. ej., técnica de Leppäniemi)

28. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, et al. Schwartz’s Principles of Surgery . 11th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2021. p. 177–180, 1227–1232. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice . 21st ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. p. 292–297, 1384–1390. Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy . 14th ed. Philadelphia: Elsevier; 2023. p. 672–681. Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma . 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2020. p. 432–441. Zinner MJ, Ashley SW. Maingot's Abdominal Operations . 13th ed. New York: McGraw-Hill; 2019. p. 417–426, 1130–1137. Björck M, Bruhin A, Cheatham M, Malbrain ML, Reintam Blaser A, et al. Classification—important step to improve management of patients with an open abdomen. World J Surg. 2009;33(6):1154–1157. Hatch QM, Osterberg L, Galante JM, Wisner DH, Schreiber MA. Surgical management of abdominal compartment syndrome in the open abdomen. J Trauma. 2011;70(2):285–290. Cothren CC, Moore EE, Johnson JL, Moore JB, Ciesla DJ, Burch JM. Morbidity associated with the vacuum-assisted closure of open abdomen wounds. Am J Surg. 2005;190(2):222–226. Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications. Semin Vasc Surg. 2010;23(1):4–8. Leppäniemi A, Kimball EJ, De Laet I, Malbrain ML, Balogh ZJ. The abdominal compartment syndrome: modern definitions and management. Curr Probl Surg. 2016;53(12):579–617.