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Atención Odontología general

1. ATENCION ODONTOLOGICA Expositora : Dra . Noelia Saba P . Esp. Odontología Legal y Forense

2. HISTORIA CLINICA

3. El propósito es de coadyuvar con la noble misión del recurso humano de las instituciones de salud como equipo de trabajo con tareas específica interrelacionadas e interdependientes que deben ser cumplidas a cabalidad por el bien

4. IMPORTANCIA De las normas y guías para orientar nuestro trabajo por un sendero de certidumbre, que puede hacerse más y mejor de lo que ellas prescriben si nuestra fuerza y dedicación así lo permiten

5. La  historia clínica  es un documento “médico-legal” OBLIGATORIO previo al inicio de la atención clínica odontológica. En la misma se registran cronológicamente las condiciones de salud y enfermedad del paciente, los actos Odontológicos y los procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. También nos provee de información social y de carácter preventivo.

6. Requisitos de la Historia Clínica 1.Veracidad .-La historia clínica, debe ser un documento veraz o incurriría en falsedad documental. 2.Exacta 3.Rigor técnico de los registros. Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, por lo tanto, debe ser respetuosa.

7. 4 .Completa. Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial, incluirse en el Expediente clínico donde contiene todos los documentos integrantes por ejm . la historia clínica médica, odontológica, consentimiento informado, etc. 5. Identificación del profesional.

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9. El consentimiento informado (CI) es la aprobación del individuo expresada a él en lenguaje accesible, antes de empezar el tratamiento, teniendo como base sus aspectos éticos-legales el Código de Ética Odontológica, Civil y Penal. CONSENTIMIENTO INFORMADO 13

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14. Debe escribirse con bolígrafo de color azul de tinta indeleble. La letra debe ser clara, imprenta, perfectamente legible y comprensible. En caso de error, no tachar, no borrar con corrector, simplemente encerrar entre paréntesis corrigiendo luego el error. Al encerrar en un círculo las respuestas, debe marcar en forma clara. RECOMENDACIONES GENERALES

15. ENCABEZADO REGISTRE: SEGUN CORRESPONDA ( REGISTRE EN NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD REGISTRE: EL MUNICIPIO QUE CORRESPONDA . LUGAR DE INTERVENCION. REGISTRE: LA RED DE SALUD QUE CORRESPONDA

16. 1 2 6 1 J P M N° de Expediente Clínico.- Se registrará el número de expediente clínico determinado por el establecimiento de salud y de acuerdo al sistema de admisión. N° de Historia Clínica.- Se registrará: fecha de nacimiento, día/mes/año y las iníciales del primer nombre, apellido paterno y apellido materno. Ej.: Juancito Pinto Mamani nació el 12 de junio de 2010 . Los pacientes que llevan un solo apellido se repetirán la inicial del mismo. C.I.- Registrar el número de cédula de identidad y el lugar de expedición; si la persona no cuenta con este documento se registrara “0” en la primera casilla del cuadro.

17. DATOS PERSONALES Nombres .-Registrar los nombres, apellido paterno y apellido materno del paciente. Edad.- Se registrara en años Ej. 3 años y 8 meses, se registrará solo 3, en caso de que el paciente tenga meses de edad deberá registrar en la primera casilla la edad en meses y en la segunda casilla la letra “m” minúscula. Sexo.- Encierre en un círculo si corresponde al sexo femenino F o masculino M . 5 m NOELIA SABA PEREDO

18.   Lugar y Fecha de nacimiento.- Registrar el lugar y fecha de nacimiento del paciente. Ocupación. – Describir la ocupación a la que se dedica el paciente. Dirección.- Registrar el barrio, zona, avenida o calle y N° de casa donde vive el paciente, en caso de comunidades describir el lugar con referencias, Ej. Al frente de la Unidad Educativa, a lado de la iglesia, pasando el rio, etc. Teléfono o celular.- Anotar el Número, de teléfono y/o celular si lo tuviese. 3 1 NOELIA SABA PEREDO Cochabamba, 16-06-1993 Odontóloga c/BOLIVIA N 93526719

19. Grado de Instrucción.- Encierre en un círculo el registro del grado de instrucción del paciente si es Inicial =I, Primaria =P, Secundaria =S, Universitario =U, Técnico=T, Profesional =P. Estado Civil.- Se deberá hacer el registro del estado civil actual del paciente si es: Soltero =S, Casado =C, Divorciado =D, Viudo =V, Unión libre =U. Idioma o dialecto.- Se deberá registrar el idioma o dialecto que habla el paciente.

20. Persona que brinda la información.- Se refiere a la persona que acompaña a un niño, niña, persona con discapacidad, adulto mayor u otro. Esta persona puede ser familiar, pariente cercano apoderado e incluso vecino. Ej. Paciente de la tercera edad que viene a la consulta acompañado de su hija. Registrar nombre/s, apellido paterno, materno, Teléfono, solicitar el N° telefónico y/o celular si tiene, el número de Carnet de Identidad y la firma de la persona.  En caso de que la información la proporcione el paciente, registrar “el mismo” o “ella misma”. Llenar el área punteada con líneas. (No dejar espacios en blanco)

21. ANAMNESIS Deberá ser llenado por el profesional Odontólogo. Significa recolección, reminiscencia, mediante preguntas específicas, para obtener datos útiles, y elaborar información valiosa para formular el diagnóstico y tratar al paciente.

22. Antecedentes Patológicos Familiares.- Registrar las patologías que guardan relación con la genética, la importancia de ciertas enfermedades que se repiten en la familia. Preguntar por la salud de los padres, si murieron cual fue la causa y a qué edad, lo propio para los abuelos, tíos y hermanos, Ej. diabetes, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, gota, cuadros alérgicos, trastornos mentales, etc. Abuela sufrió Cáncer de mama

23. Antecedentes Patológicos Personales.- De la lista de enfermedades Anemia, Asma, Cardiopatias, Diabetes. Mel. Enf Gastricas, Epilepsia, Hepatitis, Hipertensión, Tuberculosis, VIH, encierre en círculo la enfermedad que el paciente padece, caso contrario encierre en círculo la variable “Ninguno”. Otros. Registrar si el paciente tiene otra enfermedad no mencionada anteriormente.

24. Embarazo. Encierre en círculo SI cuando la paciente está embarazada registrando además las semanas de embarazo o NO en caso de no estar embarazada.  ¿Está en tratamiento médico? Si el paciente se encuentra en tratamiento médico se debe registrar SI y nombrar la patología, caso contrario registre NO.  ¿Actualmente recibe algún medicamento? Si lo recibe especificar cuál (nombre genérico del medicamento). Tuvo hemorragia después de una extracción dental: Encierre en círculo la casilla que corresponde, si la respuesta es SI especifique encierre si fue inmediata o mediata Si Salbutamol

25. EXÁMENES EXTRA E INTRA ORAL Desviación al lado derecho Delgados, hidratados.

26.  ATM.- Registrar las características que se detecte clínicamente Ej. chasquido, crepitación, desviación, etc. Ganglios linfáticos.- Registrar las características que se detecte clínicamente Ej.: infartados, no infartados, palpables. Respirador.- Encierre en círculo según corresponda la respuesta: si es nasal, bucal o buco nasal. Otros . Describir si evidencio alguna otra alteración extraoral , relevante para diagnóstico o tratamiento del paciente. EXAMEN EXTRA ORAL. (Descripción semiológica)

27. Labios.- Color, aspecto de los labios y otros. Lengua.- Textura, tamaño, color y otros. Paladar.- Forma, arrugas palatinas, paladar duro, blando y otros. Piso de la boca.- glándulas, frenillo lingual, volumen, coloración, inserción y otros. Mucosa yugal.- Manchas, textura, lesiones debidas a la oclusión, desemboque de las parótidas y otros. Encías.- Tamaño, forma, textura, color y otros Utiliza prótesis dental.- Encerrar en círculo la opción que corresponda SI o NO. EXAMEN INTRA ORAL

28. ANTECEDENTES BUCODENTALES. Fecha de la última visita al odontólogo .- Registrar la fecha de la última visita al odontólogo.   HÁBITOS. – Encerrar en círculo la opción que corresponda Fuma, Bebe y Otros describir lo que refiere el paciente.  ANTECEDENTES DE HIGIENE ORAL.  Utiliza cepillo dental.- Encerrar en círculo la opción que corresponda SI o NO. Utiliza hilo dental.- Encerrar en círculo la opción que corresponda SI o NO .

29. Utiliza enjuague bucal.- Encerrar en círculo la opción que corresponda SI o NO. Frecuencia del Cepillado.- Registrar cuantas veces se cepilla al día: 1, 2, 3 veces o más veces. ¿Durante el cepillado dental le sangran las encías? Encerrar en círculo la opción que corresponda SI o NO.  HIGIENE BUCAL. Encerrar en círculo la opción que corresponda Buena Regular o Mala Observaciones.- Referentes a la higiene dental y/o algún aspecto importante de relevancia que no esté considerado en la historia clínica odontológica puede ser registrado en este acápite.

30. Es un ESQUEMA utilizado por los odontólogos que permite registrar información sobre los dientes de una persona.   ODONTOGRAMA   Estado actual de las piezas dentarias registradas en la primera consulta. En dentición temporal.- Se utiliza las codificaciones en letras. En dentición permanente. - Se utiliza las codificaciones en números. REVERSO DE LA HISTORIA CLINICA

31. ODONTOGRAMA

32. TRATAMIENTO PARA REALIZAR. Todos los signos vitales deberán ser llenados en enfermería antes de la consulta odontológica, con sello y firma del personal encargado.

33. Subjetivo.- Motivo de consulta y/o síntoma que refiere el paciente Paciente refiere dolor al masticar .

34. Objetivo.- En la primera consulta se debe anotar toda la odontograma de manera general Ej , caries en piezas 55, 54, 64, 65, 84, 85 piezas sanas: 53, 52, 51, 61, 62, 63, 75, 74, 73, 72, 71, 81, 82, 83. Describir detalladamente la patología a tratar en piezas dentarias, tejidos adyacentes, especificando lugar exacto de la lesión, describir los exámenes complementarios, si corresponde.

35. Nombre y apellido del o la paciente  : se debe registrar de forma completa , en caso de menor de edad debe ser acompañado de un tutor o adulto mayor y en caso de pacientes con capacidades diferentes . Sello del odontólogo/a con Matrícula Profesional.- El profesional deberá portar su sello con las características indicadas (Matrícula Profesional). Y firmar al final de la consulta.  

36. Interconsulta: Registrar cuando el profesional remite al paciente con otro profesional de salud. Referencia.- Registrar el número de la boleta de referencia cuando el/la paciente es referido/a a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva, indicando el motivo, registrando la fecha y la hora. Contrareferencia.- Registrar el número de boleta de contrareferencia cuando el paciente retorna a su centro de origen, señalando también el motivo de su retorno, la fecha y la hora.  

37. ODONTOLOGIA PREVENTIVA Actividades de promoción , prevención Recalcar que la historia de caries pasada en la infancia marcara de forma importante la situación presente .

38. USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES INFLAMACION GINGIVAL MELANOSIS GINGIVAL INCIDENCIA DOBLE O TRIPLE DE OSTEITIS LOCALIZADA

39. Consecuencias que puede llegar a tener si llega a tener ciertas actitudes MODA SOLEDAD BAJA AUTOESTIMA VIOLENCIA CONSECUENCIAS AL ADOPTAR CIERTAS ACTITUDES YA SEA:

40. Es una acción que conduce a una agresión física , psicológica, social o moral aún menor o adolescente interfiriendo en su proceso normal de crecimiento Violencia física Violencia Psicológica Violencia Sexual Negligencia en contra de un menor que afecta su integridad biopsicosocial VIOLENCIA

41. LEY 054 Protección Legal de Niños, Niñas y Adolescentes, promulgada el 8 de noviembre de 2010,  tiene por objeto proteger la vida, la integridad física, psicológica y sexual, la salud y seguridad de toda niña, niño y adolescentes .

42. MALTRATO FISICO Y SUS REPERCUSIONES Ubicación Posible Causa Mejilla Abofeteado (marcas de dedos evidentes) Periórbitas bilaterales Golpe a la altura de los ojos con la mano abierta o cerrada Lóbulos de la oreja Pellizcos o tironeado de esta zona Labio superior, frenillo labial o piso de boca Alimentación al niño en forma forzada o impaciente Comisura labial Amordazamiento o quemadura por cuchara caliente Cuello Estrangulación con la mano o con algún objeto Brazos y hombros Compresión al agarrar y sacudir a los niños con fuerza o violencia Muñecas y tobillos Aplicación de ataduras

43. VIOLENCIA FISICA ETS Sintomatología Ubicación Gonorrea Ulceras Pústulas vesiculares Lesiones pseudomembranosas Labios Lengua Paladar Cara Faringe (asintomático) Condiloma Acuminado Elevación única o múltiple pedunculada con forma de coliflor Cavidad oral Región anal Región genital Sífilis Pápula Ulcera (Chancro Sifilítico Clásico) Labio Dermis Clamidiasis Ulceras en boca Cavidad oral y lengua Tricomoniasis Rara vez se manifiesta en boca  

44. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL (ETS)

45. CONSULTA ODONTOLOGICA POR FACTORES DE RIESGO POR TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION LESIONES EROSIVAS LOCALIZADAS EROSIONES LINGUALES XEROSTOMIA

46. FACTORES DE RIESGO POR TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION QUELEITIS ANGULAR LESIONES CARA DORSAL DE LA LENGUA SIGNO DE RUSELL

47. FACTORES DE RIESGO USO DE PIERCING Fracturas Fisuras Erosiones y desprendimientos de esmalte en dientes. Riesgo de infección Edema o inflamación al momento de colocarlo

48. CUIDADO POSTERIOR AL USO DE PIERCING V isitar al odontologo C epillarse bien U tilizar enjuague bucal

49. Practica que aumenta el riesgo de contraer una VPH ( VIRUS PAPILOMA HUMANO ) Felación Utilizar juguetes sexuales RIESGOS POR PRACTICAS DE SEXO ORAL

50. RIESGO DE CONSUMO DE CIGARRILLO

51. CIGARRILLO E lemento carigencico (alquitran) C ambio de coloracion piezas dentarias E nfermedad periodontal

52. CONSECUENCIAS EN LA SALUD BUCAL POR CONSUMO DE DROGAS ¿QUE ES UNA DROGA ? Cualquier principio activo que puede servir para fines terapéuticos o de experimentación. – Toda sustancia que introducida en el organismo puede modificar una o más funciones (OMS) con capacidad de cambiar la consciencia, el humor y el pensamiento.

53. RIESGO CONSUMO DE DROGAS El abuso de drogas ilícitas se relaciona con problemas orales. Las drogas (opiáceos, estimulantes, sedantes, alucinógenos, marihuana, alcohol) pueden producir xerostomia (sequedad bucal), contribuyendo a la formación de placa bacteriana, caries dental y enfermedades periodontales.

54. USO DE DROGAS COCAINA DEFORMIDAD EN ELPALADAR MENTANFETAINA daños a los vasos sanguíneos que irrigan las glándulas salivales, lo que lleva a dañado glándulas y flujo salival reducido CIGARRILLO Halitosis , coloración en las piezas dentarias

55. AVULSIÓN DE PIEZA DENTARIA Salida de la pieza dental total del alveolo

56. NO OLVIDEMOS QUE NOSOTROS LOS ODONTOLOGOS NO SOLO VEMOS LOS DIENTES , SOMOS UN COMPLEMENTO DE SALUD INTEGRAL SOMOS UN INSTRUMENTO DE FELICIDAD PORQUE LA SONRISA ES EL LEGUANJE UNIVERSAL DEL AMOR 62