EXPOSICION UROLOGÍA sobre masas renales pequeñas

EXPOSICION UROLOGÍA sobre masas renales pequeñas, su diagnostico y tratamiento

1. Masas renales pequeñas

2. Introducción 01 Historia natural 02 Diagnóstico 03 Tratamiento 04 TABLA DE CONTENIDOS Pronóstico/resultados 05 Conclusiones 08 Bibliografías 09

3. Introducción 01 Las MRP son lesiones sólidas del riñón de hasta 4 cm, detectadas comúnmente de forma incidental. Un realce de 20 o más UH en la TC con contraste sugiere su naturaleza sólida, aunque con baja sensibilidad. Aunque muchas MRP se tratan como malignas, hay una parte que no progresa, lo que ha llevado a considerar enfoques más conservadores y personalizados en su manejo.

4. Historia natural Subtipos de CCR: CCR de células claras — el más frecuente (75‑80 %) y con mayor riesgo de metástasis. CCR papilar — menor vascularización; suele ser de grado más bajo. CCR cromófobo — generalmente menos agresivo. La probabilidad de malignidad aumenta con el tamaño del tumor. Cada cm adicional aumenta 16 % la probabilidad. Crecimiento: las masas muy pequeñas (< 2,5 cm) crecen lentamente (0,13 cm/año), las de ≥2,45 cm crecen más rápido (0,40 cm/año). TIPO % APROXIMADO CARACTERÍSTICAS Malignas 80% Predominantemente carcinomas de células renales  claro, papilar y cromófobo Benignas 20% Oncocitomas , angiomiolipomas con bajo contenido graso, adenomas papilares

5. Diagnóstico PROCESO DIAGNÓSTICO ANTE HALLAZGO INCIDENTAL: HALLAZGO DE MRP INCIDENTAL ▼ ¿Es realmente una masa tumoral o un pseudotumor ? ┌────────────────────────────────────────┐ No ( pseudotumor ) Sí (masa tumoral) │ │ Considerar: Continuar evaluación - Absceso para caracterización: - Pielonefritis focal - Infarto ▼ - Hematoma ┌─────────────────────────────────────┐ │ Historia clínica ¿Benigno o maligno? ➤ Si MALIGNO confirmado + control evolutivo ▼ ▼ ┌─────────────┐ BENIGNO MALIGNO hacer diagnóstico diferencial: ▼ ▼ - Tumor urotelial Considerar: Diagnóstico - Linfoma ▪ AML diferencial - Metástasis ▪ Oncocitoma entre CCR y otros → múltiples lesiones + afectación sistémica tumores malignos ▼ AML típico: Presencia de grasa ▼ (densidad <-20 UH en TC sin contraste) ➤ Intentar distinguir subtipo de CCR: │ AML pobre en grasa (5%) ▼ → difícil de diferenciar del CCRcc ▪ CCRcc (75-80%): hipervascular , metástasis frecuente → Mejor signo: ▪ CCRp (10-15%): tipo 1 y 2, hipovascular - Baja señal en T2 ▪ CCRcro (5%): homogéneo, circunscrito - Realce precoz + lavado rápido (no suele tener cicatriz central) │ Oncocitoma : - Cicatriz central - Inversión segmentaria del realce - Isodensidad en fase corticomedular ⚠️ No hay patrón específico

6. Diagnóstico Técnicas de imagen Ventajas principales Tomografía computarizada Alta sensibilidad (94%) para detección y estadificación, fases múltiples que ayudan a caracterizar y mide densidad Resonancia magnética Útil cuando la TC no es concluyente, en alergia al contraste, diferencia subtipos, intensidad T2 y vía de difusión Ecografía con contraste Buena utilidad para lesiones indeterminadas y sensible en tumores hipovasculares Masas renales pequeñas (MRP), benigna y maligna, no distinguibles en imagen. Imagen superior: MPR en el polo inferior del riñón derecho en un varón de 48 años, en coronal (A) y en sagital (B). Tras nefrectomía parcial (C) se confirmó carcinoma de células renales subtipo células claras grado 3 de Fuhrman. Imagen inferior: MRP en polo superior del riñón derecho en un varón de 82 años, en coronal (D) y en sagital (E); tras nefrectomía parcial (F) la anatomía patológica reveló un oncocitoma . Hubo complicación mayor tras la cirugía con infarto renal y atrofia secundaria (F).

7. Estimar el grado de dificultad quirúrgica: R. E. N. A. L. score -> cuantifica objetivamente la complejidad quirúrgica tumoral Entre 4 y 6 puntos= baja complejidad; entre 7 y 9 = complejidad moderada; y por encima de 10 = alta complejidad La biopsia renal percutánea está indicada en MRP cuando el resultado puede cambiar el manejo, como en pacientes con comorbilidades, dudas terapéuticas, antes de ablación, sospecha de metástasis, linfoma o infección. No se recomienda en pacientes jóvenes, sanos, o en aquellos que solo serán manejados de forma conservadora.

8. Tratamiento NEFRECTOMÍA PARCIAL Estándar actual para masas ≤ 4 cm -> Técnica factible y anatómicamente. NEFRECTOMÍA RADICAL Tumores técnicamente desfavorables. -> Técnica abierta, laparoscópica o asistida por robot TERAPIA ABLATIVA Radiofrecuencia, microondas, crioablación = Necrosis tumoral -> Técnicas percutáneas o laparoscópicas. -> Px con alto riesgo quirúrgico, enfermedades bilaterales, monorreno, enfermedad renal previa. -> Mejor resultado si la masa es < 3 cm y exofítica . VIGILANCIA ACTIVA -> Candidatos: Px mayores, con comorbilidades, vida esperada limitada, masas <1–2 cm, pacientes que rechazan cirugía -> Protocolo típico: imagen a los 3‑6 meses durante 2 años, luego anual si estable -> Medir tamaño, crecimiento -> Señales para intervención: crecimiento > 5 mm/año, o lesión que supere los 3 cm en algunos protocolos 01 02 03 04

9. Tratamiento COMPARATIVA VENTAJAS DESVENTAJAS NP VS NR NP: Preservación de la fx renal, menor riesgo de ERC, buenos resultados. NP: Mayor dificultad técnica en algunos tumores, mayor riesgo de complicaciones en tumores complejos, localización problemática ABLACIÓN VS CIRUGÍA A: Mínimamente invasivo, menor hospitalización, preservación renal, menor morbilidad en pacientes seleccionados. A: Tasa de recurrencia local alta, seguimiento más estricto, limitaciones anatómicas, necesidad de biopsia previa para confirmar diagnóstico. Vigilancia activa Evita overtreatment , menores riesgos, útil en pacientes con menos expectativa de vida o con riesgo quirúrgico. Incertidumbre en crecimiento, posibilidad de progresión a metástasis, riesgo de perder ventana de tratamiento curativo si no se detecta a tiempo

10. Pronóstico / Resultados  Supervivencia a 5 años excelente en muchos casos de MRP tratados, especialmente si son tumores localizados T1a. Las tasas de metástasis sincrónicas en MRP son bajas (3‑12 %) para los malignos; pero varía por subtipo, grado y tamaño. Crecimiento más lento en tumores pequeños; crecimiento rápido se correlaciona con mayor probabilidad de agresividad.

11. Conclusiones Las masas renales pequeñas constituyen una entidad clínica heterogénea; no todas son malignas ni todas requieren tratamiento agresivo. Diagnóstico preciso y buena caracterización son fundamentales para evitar sobrediagnóstico y tratamiento innecesario. La tendencia es hacia individualizar el manejo: elegir entre cirugía, ablación o vigilancia según tamaño, grado probable, comorbilidades, deseos del paciente. La conservación renal (nefrectomía parcial, ablación) y vigilancia activa son estrategias cada vez más aceptadas.

12. RDR: Estudio multicéntrico de vigilancia activa de masas renales pequeñas: Patrón de práctica en el mundo real

13. El carcinoma renal de células claras suele detectarse cada vez más en estadios tempranos gracias a la imagenología. Muchas de estas lesiones corresponden a masas renales pequeñas que en numerosos casos crecen lentamente y no ponen en riesgo inmediato la vida del paciente. Ante esta realidad, la vigilancia activa ha surgido como una estrategia de manejo conservador para evitar intervenciones innecesarias. Introducción

14. Pacientes con masas renales pequeñas sospechosas de carcinoma renal N = 384 pacientes Seguimiento promedio: 43 meses Tamaño tumoral inicial medio: 20.5 mm P (Paciente / problema) I (Intervención) Vigilancia activa mediante seguimiento clínico y radiológico regular, valorando crecimiento tumoral y aparición de criterios de intervención. C (Comparación) 1. Manejo inmediato (cirugía o ablación) vs. manejo diferido (casos necesarios) 2. Con crecimiento lento (<5 mm/año) vs crecimiento rápido (≥5 mm/año). O (Resultados) 1. Crecimiento medio: 1.4 mm/año 2. Intervención diferida: 15% (nefrectomía parcial 56%, radical 16%, ablación 28%) 3. Histología: Crecimiento rápido: 43.5% carcinoma de células claras de alto grado Crecimiento lento: 19.4% oncocitomas 4. No hubo progresión metastásica ni muertes relacionadas con cáncer 5. Predictores de intervención: edad, tamaño inicial, tasa de crecimiento 6. El tamaño inicial fue el único predictor independiente de crecimiento.

15. Conclusiones La vigilancia activa es una opción segura y eficaz para el manejo de masas renales pequeñas en pacientes seleccionados, evitando cirugías innecesarias. El tamaño inicial del tumor y la tasa de crecimiento son variables clave para la toma de decisiones clínicas. Este modelo puede optimizar el manejo individualizado, equilibrando riesgo oncológico y calidad de vida del paciente.

16. Referencias bibliográficas Martínez Rodríguez, C., Tardáguila de la Fuente, G., & Villanueva Campos, AM (2020). Manejo actual de las masas renales pequeñas. Radiología (Edición en inglés) , 62 (3), 167–179. https://doi.org/10.1016/j.rx.2019.11.004 Finelli A, Ismaila N, Bro B, Durack J, Eggener S, Evans A, et al. Manejo de masas renales pequeñas: Guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. J Clin Oncol [Internet]. 2017;35(6):668–80. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2016.69.9645 Ajami T, Villalba Lázaro E, Trilla Herrera E, Ferreiro Pareja C, Abella Serra A, Francés Comalat A, et al. Estudio multicéntrico de vigilancia activa de masas renales pequeñas: patrón de práctica en el mundo real. Urol Oncol [Internet]. 2025;43(5):334.e1-334.e6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.urolonc.2025.01.009 Ajami T, Villalba Lázaro E, Trilla Herrera E, Ferreiro Pareja C, Abella Serra A, Francés Comalat A, et al. Estudio multicéntrico de vigilancia activa de masas renales pequeñas: patrón de práctica en el mundo real. Urol Oncol [Internet]. 2025;43(5):334.e1-334.e6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.urolonc.2025.01.009