Extubacion

1. Revision: Revision:
Metodos de extubacion Metodos de extubacion
y recomendacionesy recomendaciones
Residencia de Anestesiología
Hospital San Martin de La Plata
Pablo Guglielmoni

2. ConceptosConceptos
Extubación fallidaExtubación fallida: necesidad de reintubar en las primeras 24hs. : necesidad de reintubar en las primeras 24hs.
(incidencia del 2 al 25% y es predictor de morbimortalidad)(incidencia del 2 al 25% y es predictor de morbimortalidad)
Vía aérea dificultosaVía aérea dificultosa: situación en la que un operador : situación en la que un operador
entrenado tiene dificultad para ventilar/intubar a un pcteentrenado tiene dificultad para ventilar/intubar a un pcte
Dificultad para ventilar:Dificultad para ventilar: se defina como la incapacidad de se defina como la incapacidad de
mantener una sat o2 > a 90% usando ventilación con mascara mantener una sat o2 > a 90% usando ventilación con mascara
facial y fio2 de 100%facial y fio2 de 100%
Intubación dificultosaIntubación dificultosa: aquella en la que un anestesiólogo : aquella en la que un anestesiólogo
experimentado usando laringoscopia directa, realiza tres intentos experimentado usando laringoscopia directa, realiza tres intentos
sin lograr la intubación traqueal.sin lograr la intubación traqueal.

3. Complicaciones de la extubaciónComplicaciones de la extubación
Obstrucción de vía aérea:Obstrucción de vía aérea:
Relajación de vía aéreaRelajación de vía aérea
LaringoespasmoLaringoespasmo
Edema de partes blandasEdema de partes blandas
Parálisis o disfunción de cuerdas vocalesParálisis o disfunción de cuerdas vocales
Trauma laringotraquealTrauma laringotraqueal
HematomaHematoma
Incompetencia laringea( se encuentra alterada al menos 4hs post extubación) Incompetencia laringea( se encuentra alterada al menos 4hs post extubación)
dificulta la capacidad de toser y proteger la vía aéreadificulta la capacidad de toser y proteger la vía aérea
HipoventilacionHipoventilacion
TosTos
Alteraciones hemodinámicasAlteraciones hemodinámicas
Alteraciones neurológicasAlteraciones neurológicas

4. Tener en cuenta que…..Tener en cuenta que…..

5. Re-intubaciones de urgenciaRe-intubaciones de urgencia
Ocurren en un porcentaje muy bajo(0.19%), en Ocurren en un porcentaje muy bajo(0.19%), en
su mayoría se deben a factores evitables, y en el su mayoría se deben a factores evitables, y en el
mayor numero de casos, ocurren en pacientes mayor numero de casos, ocurren en pacientes
pediátricos, siendo un predictor de pediátricos, siendo un predictor de
morbimortalidad postoperatoriamorbimortalidad postoperatoria

6. En consecuencia…En consecuencia…

7. Requisitos básicos para extubaciónRequisitos básicos para extubación
Siempre deben estar en la Siempre deben estar en la
mesa todas las herramientas mesa todas las herramientas
necesarias para intubar al necesarias para intubar al
pctepcte
Predecir una vía aérea Predecir una vía aérea
dificultosa con anterioridaddificultosa con anterioridad
Contar con ayudante capaz Contar con ayudante capaz
(ej técnico en anestesia)(ej técnico en anestesia)
Monitoreo standard (ecg, Monitoreo standard (ecg,
pani, oximetria y capnografia)pani, oximetria y capnografia)

8. 3 elementos que debemos chequear en 1era 3 elementos que debemos chequear en 1era
instancia al ingresar al quirofano sin los instancia al ingresar al quirofano sin los
cuales cuales
NO EMPIEZA NINGUNA ANESTESIANO EMPIEZA NINGUNA ANESTESIA
OXIGENOOXIGENO
ASPIRACIONASPIRACION
CODO BOLSACODO BOLSA

9. 7 elementos de la via aerea que 7 elementos de la via aerea que
DEBEN estar a mano en la mesa DEBEN estar a mano en la mesa
SIEMPRESIEMPRE
Tubos de distinto tamaño (7,5-8-8,5)Tubos de distinto tamaño (7,5-8-8,5)
MandrilMandril
Jeringa de 20 ccJeringa de 20 cc
Pinza magillPinza magill
Canulas de guedel de distinto tamañoCanulas de guedel de distinto tamaño
Elemento de fijacion (venda o cinta)Elemento de fijacion (venda o cinta)
LARINGOSCOPIO (chequeado)LARINGOSCOPIO (chequeado)

10. Momento de retirar el tuboMomento de retirar el tubo
Análisis clínico individualAnálisis clínico individual
Evaluación de integral de cada pacienteEvaluación de integral de cada paciente
Condiciones para llevarlo a caboCondiciones para llevarlo a cabo

11. Esto implica…Esto implica…

12. EvaluarEvaluar
Posibilidad de vía aérea Posibilidad de vía aérea
dificultosadificultosa
Reversión de las condiciones Reversión de las condiciones
que permitieron la intubaciónque permitieron la intubación
Recuperación de reflejosRecuperación de reflejos
Recuperación de respiración Recuperación de respiración
espontáneaespontánea
Estabilidad hemodinámicaEstabilidad hemodinámica
Ventilación adecuada ( Tobin Ventilación adecuada ( Tobin
menor a 100calculado vt/fr)menor a 100calculado vt/fr)
Adecuada fuerza Adecuada fuerza
inspiratoria(-20 cm h2o)inspiratoria(-20 cm h2o)
 sat >95% con fio2 de 1sat >95% con fio2 de 1
Po2> 60mmhg con fio2 de Po2> 60mmhg con fio2 de
0.5 o menos0.5 o menos
pco2< a 45mmhgpco2< a 45mmhg
Pafi> 200Pafi> 200
Tipo de cirugía: Tipo de cirugía:
especialmente riesgosa fosa especialmente riesgosa fosa
posterior y toda aquella posterior y toda aquella
cirugía que pueda generar cirugía que pueda generar
edema cerebral, y de cavidad edema cerebral, y de cavidad
oral o cuello.oral o cuello.

13. Técnica básica de extubaciónTécnica básica de extubación
Cesar la administración de hipnóticosCesar la administración de hipnóticos
Aspirar boca y faringeAspirar boca y faringe
Buscar la respiración espontáneaBuscar la respiración espontánea
Revertir bloqueo neuromuscularRevertir bloqueo neuromuscular
Desinflar manguito y comprobar fuga de aire por el Desinflar manguito y comprobar fuga de aire por el
peritubo( así se descarta edema de laringe)peritubo( así se descarta edema de laringe)
Sacar el tubo en inspiración profunda y en una sola Sacar el tubo en inspiración profunda y en una sola
maniobramaniobra
Apoyar con mascarilla y oxigeno al 100%Apoyar con mascarilla y oxigeno al 100%

14. ¿¿Paciente dormido o despiertoPaciente dormido o despierto??
Como siempre la respuesta es variable, Como siempre la respuesta es variable,
dependiendo de:dependiendo de:
Experiencia y familiarización con la técnicaExperiencia y familiarización con la técnica
Soporte de la instituciónSoporte de la institución
Y principalmente de las características del Y principalmente de las características del
pacientepaciente

15. Paciente dormidoPaciente dormido
Paciente incapaz de abrir los ojos a la orden, Paciente incapaz de abrir los ojos a la orden,
pero que ha recuperado su patrón de respiración pero que ha recuperado su patrón de respiración
espontáneo y conserva los reflejos protectivos espontáneo y conserva los reflejos protectivos
de vía aérea.de vía aérea.

16. Paciente dormidoPaciente dormido
VentajasVentajas::
Menor rechazo del tuboMenor rechazo del tubo
Menor efecto de respuestas Menor efecto de respuestas
simpáticassimpáticas
Menores niveles de Menores niveles de
desaturacitondesaturaciton
 Existen estudios en pediatría Existen estudios en pediatría
que muestran igual incidencia que muestran igual incidencia
de tos y laringoespasmo en de tos y laringoespasmo en
pacientes extubados pacientes extubados
dormidos y despiertos dormidos y despiertos
(evidencia grado C)(evidencia grado C)
DesventajasDesventajas::
Mayor riesgo de Mayor riesgo de
broncoaspiracionbroncoaspiracion
Mayor tendencia a la Mayor tendencia a la
hipercapnia hasta recuperar hipercapnia hasta recuperar
patrón de respiración normal( patrón de respiración normal(
se recomienda utilizar se recomienda utilizar
métodos de soporte métodos de soporte
ventilatorio con una ventilatorio con una
frecuencia básica de apoyo ej frecuencia básica de apoyo ej
SIMV)SIMV)

17. Paciente dormidoPaciente dormido
IndicacionesIndicaciones::
Paciente con Paciente con
hiperreactividad de vía hiperreactividad de vía
aéreaaérea
Patología coronariaPatología coronaria
Cirugía ocularCirugía ocular
Cirugía de oído Cirugía de oído
Cirugía intracranealCirugía intracraneal
Contraindicaciones:Contraindicaciones:
Paciente con potencial Paciente con potencial
vía aérea dificultosavía aérea dificultosa
Paciente con estomago Paciente con estomago
ocupado o riesgo de ocupado o riesgo de
aspiraciónaspiración
Paciente con edema de Paciente con edema de
vía aéreavía aérea

18. PrecauciónPrecaución
Obesos y estómagos ocupadosObesos y estómagos ocupados

19. Como llegar a la extubación con el Como llegar a la extubación con el
paciente dormidopaciente dormido
Teniendo en cuenta lo antedicho como requisitos básicos, en el Teniendo en cuenta lo antedicho como requisitos básicos, en el
caso de optar por este tipo de extubación, se debe buscar que el caso de optar por este tipo de extubación, se debe buscar que el
paciente recupere un patrón de respiración espontánea adecuado paciente recupere un patrón de respiración espontánea adecuado
( fr >8 y <25, vt de 8ml/kg y presión inspiratoria de -20cmh20).( fr >8 y <25, vt de 8ml/kg y presión inspiratoria de -20cmh20).
Esto se logra interrumpiendo la administración de opioides Esto se logra interrumpiendo la administración de opioides
aprox 20 min antes de la extubación y continuando con el agente aprox 20 min antes de la extubación y continuando con el agente
hipnótico (inhalatorio en gral) hasta alcanzar una C.A.M. de 0.3 y hipnótico (inhalatorio en gral) hasta alcanzar una C.A.M. de 0.3 y
el patrón ventilatorio sea estable; en este plano realizar la el patrón ventilatorio sea estable; en este plano realizar la
maniobra de extubación maniobra de extubación
Otra opción es intercambiar el tubo endotraqueal por una Otra opción es intercambiar el tubo endotraqueal por una
mascara laringea antes del despertar ya que esta genera menos mascara laringea antes del despertar ya que esta genera menos
reacciones simpáticas que el anteriorreacciones simpáticas que el anterior

20. Paciente despiertoPaciente despierto
Paciente capaz de abrir los ojos al llamado.Paciente capaz de abrir los ojos al llamado.

21. Paciente despiertoPaciente despierto
Ventajas:Ventajas:
Otorga mejor protección de Otorga mejor protección de
la vía aéreala vía aérea
Menor riesgo de Menor riesgo de
broncoaspiraciónbroncoaspiración
Menor tendencia a la Menor tendencia a la
hipercapniahipercapnia
Ideal para vías aéreas Ideal para vías aéreas
dificultosasdificultosas
Desventajas:Desventajas:
Requiere control estricto de Requiere control estricto de
la ventilación ya que para la ventilación ya que para
evitar reacciones simpáticas evitar reacciones simpáticas
se suelen usar opioides en se suelen usar opioides en
bajas dosisbajas dosis
Mayor tendencia a registrar Mayor tendencia a registrar
saturaciones mas bajassaturaciones mas bajas
Mayor respuesta simpática a Mayor respuesta simpática a
la maniobra de extubaciónla maniobra de extubación

22. Paciente despiertoPaciente despierto
IndicacionesIndicaciones
Paciente con estomago Paciente con estomago
ocupado o riesgo de ocupado o riesgo de
aspiración.aspiración.
Vías aéreas dificultosas Vías aéreas dificultosas
(considerar dejar un (considerar dejar un
intercambiador al retirar el intercambiador al retirar el
tubo para garantizar el acceso tubo para garantizar el acceso
a la vía aérea)a la vía aérea)
Cirugía traquealCirugía traqueal
Cirugía maxilofacialCirugía maxilofacial
Cirugía con eventual edema Cirugía con eventual edema
en cuelloen cuello
ContraindicacionesContraindicaciones
Paciente con hiperreactividad Paciente con hiperreactividad
de vía aérea de vía aérea
Paciente en quien una Paciente en quien una
reacción simpática puede reacción simpática puede
significar un riesgo significar un riesgo
importante ej cardiópata, importante ej cardiópata,
cirugía ocular, o cirugía ocular, o
intracraneanaintracraneana

23. Como llegar a la extubación con el Como llegar a la extubación con el
paciente despiertopaciente despierto
Si bien los requisitos básicos siguen siendo los mismos Si bien los requisitos básicos siguen siendo los mismos
antes mencionados para toda extubación, en este caso antes mencionados para toda extubación, en este caso
se prioriza la búsqueda de respuesta a la orden verbal, se prioriza la búsqueda de respuesta a la orden verbal,
por lo tanto, es necesario el cese de la administración por lo tanto, es necesario el cese de la administración
del agente hipnótico con el suficiente anticipo para del agente hipnótico con el suficiente anticipo para
lograr que el paciente recupere la conciencia y responda lograr que el paciente recupere la conciencia y responda
a la ordena la orden
El verdadero desafío de esta técnica se encuentra en la El verdadero desafío de esta técnica se encuentra en la
necesidad de prevenir las respuestas simpáticas necesidad de prevenir las respuestas simpáticas
generadas por la estancia y retiro del tubo endotraqueal generadas por la estancia y retiro del tubo endotraqueal
en un paciente conciente por lo tanto…en un paciente conciente por lo tanto…

24. Luego de cesado el hipnótico, las Luego de cesado el hipnótico, las
opciones son:opciones son:
Opiodes a bajas dosisOpiodes a bajas dosis: remifentanilo (0.02-0,05mcg/kg/min) : remifentanilo (0.02-0,05mcg/kg/min)
hasta extubar o fentanilo 0,5-1mcg/kg 20 min antes.hasta extubar o fentanilo 0,5-1mcg/kg 20 min antes.
LidocaínaLidocaína: tópica 5 min antes o endovenosa a razón de 1mg/kg : tópica 5 min antes o endovenosa a razón de 1mg/kg
2 min antes de la maniobra2 min antes de la maniobra
Antagonista de CaAntagonista de Ca: Verapamil 0.1 mg/kg solo o en : Verapamil 0.1 mg/kg solo o en
combinación con lidocaína 1mg/kgcombinación con lidocaína 1mg/kg
B bloqueantesB bloqueantes: esmolol o labetalol pueden ser utilizados en : esmolol o labetalol pueden ser utilizados en
especial para prevenir las respuestas hemodinámicas no deseadas. especial para prevenir las respuestas hemodinámicas no deseadas.
Existen estudios que los demuestran como mas eficaces que los Existen estudios que los demuestran como mas eficaces que los
opioides a bajas dosisopioides a bajas dosis
La anestesia total endovenosa: La anestesia total endovenosa: propofol- remifentanilo ha propofol- remifentanilo ha
demostrado menor incidencia de tos y laringoespasmo que la demostrado menor incidencia de tos y laringoespasmo que la
balanceada sevofluorano-remifentanilobalanceada sevofluorano-remifentanilo

25. Luego de cesado el hipnótico, las Luego de cesado el hipnótico, las
opciones sonopciones son
PropofolPropofol:: dosis subhipnoticas (0.5 mg/kg) dosis subhipnoticas (0.5 mg/kg)
estudiado en niños en cirugía de amígdalas y estudiado en niños en cirugía de amígdalas y
adenoidesadenoides
MagnesioMagnesio:: algunos pocos estudios lo han algunos pocos estudios lo han
mencionado como un factor reductor de la mencionado como un factor reductor de la
incidencia de laringoespasmoincidencia de laringoespasmo

26. Conductas especialesConductas especiales

27. Posición para extubaciónPosición para extubación
Decúbito lateral izq y cabeza en posición Decúbito lateral izq y cabeza en posición
mas baja con respecto al tóraxmas baja con respecto al tórax: es una : es una
posición recomendada en cirugía de urgencia ya posición recomendada en cirugía de urgencia ya
que reduce el riesgo de broncoaspiración que reduce el riesgo de broncoaspiración
(evidencia grado B)(evidencia grado B)

28. Posición para extubaciónPosición para extubación
Posición sentada:Posición sentada: en pacientes obesos o en en pacientes obesos o en
aquellos con un compromiso respiratorio previo aquellos con un compromiso respiratorio previo
(evidencia grado D)(evidencia grado D)

29. Pre-oxigenación antes de la Pre-oxigenación antes de la
extubaciónextubación
Consiste en aumentar la fi02 para aumentar el Consiste en aumentar la fi02 para aumentar el
margen de seguridad en caso de necesidad de margen de seguridad en caso de necesidad de
manipulación de la vía aérea. Es especialmente manipulación de la vía aérea. Es especialmente
útil en vías aéreas dificultosas (evidencia grado útil en vías aéreas dificultosas (evidencia grado
D) No utilizar de rutina ya que la fi02 alta D) No utilizar de rutina ya que la fi02 alta
aumenta la incidencia de atelectasiasaumenta la incidencia de atelectasias