Fármacos utilizados en reumatología para el manejo de los pacientes

Farmacología en reuma

1. Farmacología en
Reumatología
Jaramillo Barba Karen Fernanda
Meza Diaz Rominna
92
Reumatologia
Dra. Obiala Ezenwa Victoria
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
Escuela De Ciencias De La Salud.
Campus Ensenada.
Unidad Valle Dorado

2. AINES

3. La propiedad de bloquear la producción
de prostaglandinas. La inhibición de la
enzima ciclooxigenasa (COX).
Los efectos clínicos de los AINE se
evalúan por sus efectos sobre las
distintas isoformas de la COX, la COX-1 y
la COX-2.

4. Historia
➔Las plantas que contienen salicilatos han sido usadas desde la
Antigüedad, para tratar el dolor, inflamación y fiebre
➔3,500 años, en antiguo Egipto, en papiro Ebers, recomendaba
decocción de hojas de mirto secas sobre el abdomen y espalda para
dolores reumáticos
➔Primera descripción moderna de plantas que contienen salicilatos,
fue por Edward Stone, utilizó corteza de sauce seca para la fiebre
➔En 1860 se sintetizó químicamente el ácido salicílico, llevó a su uso
como antiséptico externo, antipiretico y analgesico
➔1949, llegaron fenilbutazona, indometacina, fenomatos, naproxeno y
otros. En 1971, se descubrió que actúan inhibiendo la biosíntesis de
PG, encontrándose la base de su agrupación como AINES.

5. Clasificación Se clasifican según sus estructuras químicas,
su semivida platica y la selectividad para la
COX1/COX2
Acidos
salicilicos
Dosis
maxima
Semivida Precauciones
Acido
acetilsalicilico
3 g 4-6 h reduzca la dosis al 50%
en pacientes con
insuficiencia hepatica o
renal
Salsalato 3 g 1 h
Diflunisal 1.5 g 7-15 h Reduzca la dosis al 50 %
en pacientes con
insuficiencia renal

6. Acidos
aceticos
Dosis
maxima
Semivida Precauciones
Diclofenaco 225 mg 2 h Incidencia de elevación de las
transaminasas (mayor que otros
AINES)
Indometacina200 mg 2-13 h Aprobado para el tratamiento del
conducto arterioso abierto
Sulindaco 400 mg 16 h Reduzca la dosis en pacientes con
nefropatía, hepatopatía y ancianos
Ketorolaco 120 IV/IM
40 VO
4-6 h Reduzca dosis al 50% en pacientes con
insuficiencia renal. No use >5 dias
Tolmetina 1.8 g 1-1,5 h
Etodolaco 1.2 g 6-7h

7. Acidos
propionicos
Dosis
maxima
Semivida Precauciones
Ibuprofeno 3.2 g 2 h Evite su uso en pacientes con
hepatopatía grave
Naproxeno 1.375 g 12-15h Reduzca la dosis en pacientes con
nefropatía, hepatopatía y en pacientes
ancianos
Fenoprofeno 3.2 g 2-3 h Nefropatía idiosincrásica más frecuente
Ketoprofeno 300 mg 2-4 h Reduzca la dosis en pacientes con
nefropatía y hepatopatía graves y en
ancianos
Flurbiprofeno300 mg 3-4 h
Oxaprozina 1.800 o 26
mg/kg/dia
49-60h Reduzca la dosis en pacientes con
insuficiencia renal y los que pesan <50
kg

8. Acidos
fenamicos
Dosis
maxima
Semivida Precauciones
Meclofenamato400 mg 2-3 h Evite su uso en pacientes con
hepatopatía grave
Oxicames Dosis
maxima
semivida Precauciones
Piroxicam 20 mg 3-86 h Reduzca dosis en pacientes con
hepatopatía y en pacientes ancianos
Meloxicam 15 mg 20 h
Compuestos
no ácidos
Dosis
maxima
Semivida Precauciones
Nabumetona 2 g 24 h Los alimentos aumentan la
concentración. Reduzca en pacientes
con nefropatía. Evite en pacientes
hepatopatias graves.

9. Inhibidores selectivos de la COX 2
●Celecoxib: 400-800 mg, 11 h de semivida; contraindicado en personas con
alergias a sulfonamidas
●Etoricoxib: 120 mg, 22 h de semivida; Contraindicado en pacientes con
nefropatía o hepatopatía graves, cautela en pacientes con afectación leve
a moderada.

11. Efectos anti inflamatorios
Han quedado demostrados, en fiebre reumática, AR infantil, espondilitis anquilosante, gota,
artrosis y lupus eritematoso sistémico (LES). Aunque no se ha demostrado con tanto rigor,
también se acepta su eficacia en el tratamiento de artritis reactivas, la artritis psoriásica, la
bursitis aguda y crónica y la tendinitis.
Efectos analgesicos
Casi todos los AINE alivian el dolor con dosis
sustancialmente menores a las necesarias
para suprimir la inflamación
Efectos antipireticos
Apenas hay indicios que indiquen que algún
AINE tenga una eficacia superior a los
demás como antipirético. Sin embargo, en la
fiebre asociada a infecciones víricas debe
evitarse el AAS por su asociación a
insuficiencia hepatocelular (síndrome de
Reye)

12. Hay pocas pruebas de que los AINE ejercen efectos
modificadores de la enfermedad en la artrosis o la AR.
Los AINE se recomiendan como tratamiento de primera
línea para la espondilitis anquilosante y la espondiloartritis
axial no radiográfica

Otros efectos
Efectos modificadores de
la enfermedad
Efectos antiagregantes
Quimioprevencion del
cancer
Los estudios epidemiológicos a gran escala han indicado
hace tiempo que el uso a largo plazo de AINE reduce la
incidencia de distintos cánceres, incluidos los de colon,
intestino, estómago, mama y vejiga en el 40-50%

13. Dispepsia, esofagitis, ulceras
gastroduodenales, complicaciones
ulcerosas (hemorragia, perforacion,
obstruccion), erosiones y estenosis del
intestino delgado
Sistema digestivo
Efectos adversos
Retención de sodio, aumento de peso y
edema, hipertension, acidosis tubular renal
de tipo IV e hiperpotasemia, insuficiencia
renal aguda, necrosis papilar, nefritis
intersticial aguda, enfermedad renal crónica
acelerada
Renal
Insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular y muerte
cardiovascular
Cardiovascular
Transaminasas elevadas, sindrome de Reye
(solo el AAS)
Hepatico

14. Enfermedad respiratoria agravada por AAS,
exantema
Asma/alergia
Efectos adversos
CitopeniasHematologico
Mareo, confusion, somnolencia, crisis
epilepticas, meningitis asepticaNeurologico
Retraso de la consolidaciónHuesos

15. La aparición de taquipnea, confusion, ataxia, oliguria o aumento de la concentración
sanguínea de nitrógeno ureico/creatinina, especialmente en pacientes ancianos que
toman AAS o salicilatos debe pensar en la posibilidad de una intoxicación.

Las sobredosis agudas de AINES son menos tóxicas que las de AAS o salicilatos.
Intoxicacion

16. El AAS y otros AINES aumentan la actividad o toxicidad
de sulfonilureas, hipoglucemiantes, anticoagulantes
orales, fenitina, sulfonamidas y metotrexato. Y hay un
riesgo mayor de toxicidad digestiva con la
administración simultánea de AINES e ISRS
Las personas de esas avanzada tienen más
posibilidades de sufrir efectos adversos digestivos y
renales. Al tomar mas medicamentos, en comparación
que pacientes jóvenes, aumenta la posibilidad de
interacciones farmacológicas. Ademas es mas probable
que se automediquen o que cometan errores de
dosificación
Interacciones farmacológicas

17. Glucocorticoides

18. Siguen siendo la piedra angular del
tratamiento de muchos trastornos
reumáticos. El riesgo de efectos
adversos depende de la
enfermedad, las comorbilidades
del paciente, la dosis, la duración
del tratamiento y factores
individuales del paciente
Están en marcha estrategias
novedosas, como los agonistas
selectivos del receptor de los
glucocorticoides y el uso de
liposomas que contienen
glucocorticoides

19. ➔El primer glucocorticoide aislado fue en 1935 y fue la cortisona. Y en 1948
fue administrada por el médico estadounidense Philip S. Hench a una
mujer de 29 años con artritis reumatoide activa de más de 4 años. La
paciente casi encamada, fue capaz de caminar tras 3 días de tratamiento.
➔La modificacion quimica de los esteroides endógenos permitió la
producción de glucocorticoides sintéticos.
➔La gran evidencia de efectos adversos potencialmente graves en pacientes
tratados con dosis suprafisiológicas, decayo el entusiasmo
➔Piedra angular del tratamiento de muchos trastornos reumáticos, como el
LES, vasculitis, polimialgia reumática y miositis
Historia

20. ➔Hormonas sexuales
(masculinas y femeninas)
➔Mineralocorticoides
➔Glucocorticoides
Clasificación

21. Tipos de acción genómicos
y no genómicos
Cualquier dosis terapéuticamente relevante, muestra efectos
que son consecuencia de mecanismos genómicos clásicos. El
glucocorticoide lipófilo atraviesan la membrana celular y se une
al receptor de glucocorticoide citosólico. Se unen entonces en el
núcleo a elementos sensibles a glucocorticoides del ADN
genómico o interaccionan con factores de transcripción
nucleares. Si se emplean dosis altas, tiene lugar los
mecanismos no genómicos.

22. Accion corta Dosis Semivida
plasmatica
Semivida
biologica
Cortisona 25 mg0.5 h 8-12 h
Cortisol 20 mg1.5-2 h 8-12 h
Accion
intermedia
Dosis Semivida
plasmatica
Semivida
biologica
Metilprednisolona4 mg>3.5 h 18-36 h
Prednisolona 5 mg2.1-3.5 h 18-36 h
Prednisona 5 mg3.4-3.8 h 18-36 h
Triamcinolona 4 mg2 >5 h 18-36 h

23. Accion prolongada
-Dexametasona: Dosis es de 0.75 mg; Semivida plasmatica 3-4.5 h;
Semivida biologica, 36-54 h
-Betametasona: Dosis es de 0.6 mg; Semivida plasmatica, 3-5 h;
Semivida biologica, 36-54 h

24. Efectos sobre el eje HHS
Las citocinas (como IL 1 e IL 6), los eicosanoides
proinflamatorios (p. ej., prostaglandina E2) y las
endotoxinas activan la hormona liberadora de
corticotropina (CRH) en el hipotálamo y la
hormona adrenocorticotropa (ACTH) en la
hipófisis. La CRH también activa la ACTH y esta
activación estimula la secreción de
glucocorticoides desde las glándulas
suprarrenales, una secreción estimulada
también por los mediadores inflamatorios
mencionados
➔En situaciones normales, esta
respuesta aumenta suficiente.
➔Pero en enfermedades
inflamatorias crónicas (como artritis
reumatoide), el aumento de cortisol
puede ser insuficiente para
controlar la inflamación,.
➔Además, el cortisol se secreta en
pulsos diarios (ritmo circadiano), no
se almacena, sino que se produce
continuamente según la necesidad.

25. Efectos sobre el
sistema inmunitario
Reducen la activación, la proliferación, la
diferenciación y la supervivencia de distintas células
inflamatorias, como los macrófagos y los linfocitos
T, y promueven la apoptosis, especialmente en
linfocitos T inmaduros y activados
Los linfocitos B y los neutrófilos son menos
sensibles a los glucocorticoides
Los glucocorticoides pueden retrasar la destrucción de
hueso y cartílago en las articulaciones inflamadas de
los pacientes con AR en fases iniciales

27. Interacciones farmacológicas
Determinados fármacos (p. ej., barbitúricos, fenitoína y
rifampicina), mediante la inducción de isoenzimas del CYP
(p. ej., CYP3A4), aumentan el metabolismo (degradación) de
los glucocorticoides sintéticos y naturales.
El uso simultáneo de glucocorticoides con inhibidores
del CYP3A4 metabolizador de fármacos (p. Ej.,
ketoconazol, itraconazol, diltiazem, mibefradilo y zumo de
pomelo) reduce la eliminación de los glucocorticoides y
da lugar a concentraciones más altas y a una semivida
biológica más prolongada de estos compuestos,
incrementando así el riesgo de efectos adversos

28. Indicaciones
Los glucocorticoides son fármacos de
referencia de la estrategia terapéutica en
la miositis, la polimialgia reumática, la
arteritis de células gigantes y la vasculitis
sistémica.

29. Tratamiento AR
Los objetivos de este tratamiento son
reducir los síntomas y los signos, así como
inhibir el desarrollo de lesion articular.


Tratamiento con glucocorticoides en
pulso
Se usa para la inducción de la remisión, el
tratamiento de brotes de trastornos
reumáticos inflamatorios y vasculitis, asi
com en las complicacion es graves de las
enfermedades reumáticas

30. Efectos adversos
Cardiovasculares
-Aumento de presión arterial
-Insuficiencia cardiaca
-Arritmias
-Cambios electrocardiograficos
-Aterosclerosis y dislipidemias
Oseos
-Osteoporosis
-Osteonecrosis
-Miopatia (especialmente en
extremidades inferiores)

31. Efectos adversos
Digestivos
-Enfermedad ulcerosa péptica

Oculares
-Cataratas
-Glaucoma

Endocrinos
-Intolerancia a la glucosa y DM
-Aumento de peso corporal y
alteraciones en la redistribución del
tejido adiposo
-Supresion del eje HHS
Cutaneos
-Atrofia de la piel
-Aspecto cushingoide
-Hiperpigmentación
-Hirsutismo leve

32. FARME

33. FARME clasicos son: Metotrexato, Leflunomida, Sulfasalazina,
Hidroxicloroquina y Politerapia
Aunque no se conoce del todo los mecanismos de acción precisos, la
mayoría tiene acciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras. La elección
del tratamiento debe adaptarse a cada paciente prestando a la edad, planes
de fertilidad, medicamentos concomitantes y morbilidades.

34. Metotrexato
Es uno de los fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad más
duradero y usado en monoterapia o
como pieza fundamental de la terapia
combinada para la AR
Acciones
-Aumenta la adenosina
-Disminuye la proliferación de
celulas inmunes como linfocitos y
macrofagos
-Baja las citocinas proinflamatorias
y aumenta las antiinflamatorias
-Induce apoptosis en células
inflamatorias

35. Dosis Vida media Indicaciones Precauciones
15 mg una vez
a la semana.
Se aumenta
cada 4-8
semanas segun
la respuesta
clínica.
Se elimina en
12 horas por la
orina.
-Artritis
reumatoide
-Artritis idiopatica
juvenil
-Miopatias
inflamatorias
-Vasculitis
-LES
-Artritis psoriasica
Ajustar la dosis a la
funcion renal. No
administrar más de 1
vez a la semana por el
riesgo de
hepatotoxicidad.

36. Digestivos y hepáticos
Dispepsia, nauseas, anorexia, riesgo de
toxicidad hepática (factores de riesgo:
consumo de alcohol, obesidad morbida,
DM, farmacos hepatotoxicos
concomitantes, hepatitis B o C cronica)
Efectos secundarios
Hematologicos
Pancitopenia, Leucopenia, anemia y
trombocitopenia, pero son infrecuentes
Pulmonares
Neumonitis intersticial aguda
(neumonitis por hipersensibilidad),
fibrosis intersticial, edema pulmonar no
cardiogenico, pleuritis, derrame pleural
y nódulos pulmonares

37. Otros efectos
Gripe del metotrexato: pueden describir
síntomas pseudogripales poco después
de tomar su dosis. Nauseas, fiebre,
mialgias y escalofríos
Nodulosis: desarrollo o aumento del
número, tamaño de los nódulos
reumatoides en pacientes con AR
Vasculitis
Efectos secundarios
Mucocutaneos
Ulceras orales, esofago, intestino y
vagina

38. Leflunomida
Acciones
●Reduce la proliferación de linfocitos T
activados, lo que disminuye la respuesta
inmune
●Disminucion de la síntesis de pirimidinas
●Bloquea NF-κB, reduciendo la expresión
de genes inflamatorios
●Modula citocinas: ↑ TGF-β1
(inmunosupresor) y ↓ IL-2
(inmunoestimuladora

39. Dosis Vida mediaEliminacionIndicaciones Toxicidad
Inicial de 100
mg/dia durante
3 dias.
Después
pasar a la
dosis de
mantenimiento
: 20 mg/dia
2 semanas.
Recirculación
enterohepática
Mitad
intestino y
mitad riñón.
-Artritis
reumatoide
-LES
-Psoriasis
Diarrea, dolor
abdominal, dispepsia,
nauseas; hipertension,
elevación del
colesterol, exantemas
cutaneos; enfermedad
pulmonar intersticial

40. Interacciones
●Colestiramina interfiere en la
recirculación enterohepática,
disminuyendo sus concentraciones
plasmáticas
●Uso simultáneo de hepatotóxicos
com MTX, aumenta el riesgo de
toxicidad hepática
Contraindicaciones
●NO se debe usar con alteración de la
función hepática, insuficiencia renal
grave, displasia de la médula ósea,
inmunodeficiencia grave,
hipoproteinemia grave o
hipersensibilidad conocida
●Contraindicada en infecciones graves
y debe suspenderse en pacientes con
síntomas pulmonares o exantemas
●Contraindicada durante la gestación y
la lactancia materna

41. Acciones
●Bloquea a las prostaglandinas y
leucotrienos
●Reduce la migración de neutrófilos a las
articulaciones
●Baja la producción de anticuerpos y de
algunas citocinas
●Disminuye la proliferación de fibroblastos
sinoviales
Sulfasalazina

42. Dosis Vida mediaEliminacion Indicaciones Toxicidad
Inicial: con 500
mg, cada
semana se
aumenta la
dosis 500 mg.
Hasta llegar a
la dosis
habitual de
1.5-3 g/dia
6-17 h o 8-21 h

Por orina o
eces
-Artritis
reumatoide
-Artritis
psoriasica
-Espondilitis
anquilosante
-Artritis reactiva
-Artritis
inflamatoria
juvenil
Iniciales más
frecuentes son
digestivos,
cefaleas, mareos
y exantema.
Tienden a
disminuir con el
uso continuado

43. Interacciones
●Afecta la absorción de digoxina
●Rara vez aumenta los efectos de los
hipoglucemiantes orales o
anticoagulantes como la warfarina
Contraindicaciones
●Pacientes con hipersensibilidad
●Pacientes con alergia a sulfonamidas o salicilatos
●NO usar en caso de trombocitopenia,
hepatopatia grave o hepatitis virica activa

44. Antipaludicos
Acciones de la Hidroxicloroquina
●Hace que los macrofagos y trabajen
mas despacio
●Reducen la producción de algunas
citocinas
●Aumentan la muerte de linfocitos
autorreactivos
●Protegen los tejidos del daño
causado por los radicales libres

45. Dosis Vida mediaEliminacion Indicaciones Toxicidad
HCQ: 200 mg
CQ: 250-500 mg
Para prevenir
daño ocular debe
calcularse por
peso
HCQ: ≤5
mg/kg/día
CQ: ≤2,3
mg/kg/día
40-50 diasPor orina o
eces. El
hígado y el
riñón
ayudan a
eliminarlos
-Sindrome de
Sjogren
-Síndrome de
anticuerpos
antifosfolípidos
-Lupus discoide
-LES
-AR
Vision borrosa,
toxicidad
retiniana,
Maculopatía en
ojo de buey
bilateral,
cefaleas,
irritabilidad,
insomnio,
miocardiopatias

46. Interacciones
●HCQ debe usarse con cautela en
pacientes diabéticos tratados con
hipoglucemiantes
●HCQ aumenta concentraciones de
digoxina
●CQ posible que aumente
concentraciones de ciclosporinas y
reduzca las de MTX
●Uso concomitante con tamoxifeno
produce sinergia para el riesgo de
toxicidad retiniana
Contraindicaciones
●Hipersensibilidad
●Hepatopatias grave secundaria a
hepatitis virica

47. Inmunosupresores

48. Los inmunosupresores comprenden distintas clases de fármacos que deterioran funcional
y/o numéricamente el sistema inmunitario, especialmente los linfocitos T y B, pero no
corrigen de forma permanente el desequilibrio fundamental de la regulación inmunitaria en
las enfermedades autoinmunitarias.
Aparte de los efectos tóxicos de cada
fármaco, el riesgo principal del tratamiento
inmunosupresor son las infecciones.

Estos fármacos influyen citostáticos, que
afectan a las células progenitoras de la
médula ósea, y compuestos que se dirigen a
los linfocitos e inhiben vías de señales
intracelulares específicas y/o su
proliferación.

49. Ciclofosfamida
Los efectos inmunosupresores de la ciclofosfamida incluyen
una reducción en las cifras de linfocitos T y B, menor
proliferación de linfocitos, descenso de la producción de
anticuerpos y supresión de la hipersensibilidad retardada
establecida.

50. Dosis Vida mediaEliminacion Indicaciones Toxicidad
IV en pulsos:
entre 0.5 y 1 g
Oral: alrededor
de 2 mg/kg
5-9 h Por orina en
un 30-60%.
Se
metaboliza
por el
hígado
-Vasculitis
necrosante /
síndrome de
Goodpasture
-LES
-Enfermedad
pulmonar
intersticial
Cistitis
hemorragica,
cáncer de vejiga
están
relacionados con
la vía de
administración,
la duración del
tratamiento y la
dosis acumulada

51. Azatioprina
Dosis Vida mediaEliminacion Indicaciones Toxicidad
A menudo se
inicia a una dosis
diaria de 1 mg/kg
y, si se tolera, se
aumenta 2-2.5
mg/kg al cabo de
2-4 semanas
<15 min Por orina.
Metabolismo
hepatico
-principalmente
en el tratamiento
de la enfermedad
del tejido
conjuntivo
-Nefritis lupica
-Combinación con
glucocorticoide
otras
enfermedades
autoinmunes
Leucopenia o
trombocitopenia,
shock, fiebre,
exantema,
pancreatitis

52. Interacciones
Más importantes y potencialmente
mortales es la capacidad del alopurinol
de aumentar espectacularmente los
efectos citotóxicos mediante la
inhibición de la inactivación de
mercaptopurina

53. Micofenolato

Dosis Vida mediaEliminacion Indicaciones Toxicidad
0.5 – 1.5 g dos
veces al día.
16 h Por orina.
Metabolismo
hepatico
Se usa como
alternativa más segura
a los citostáticos en el
tratamiento
enfermedades
autoinmunitarias
sistémicas,
especialmente LES,
esclerosis sistemica,
vasculitis y la
enfermedad muscular
inflamatoria.
Más frecuentes
son diarrea,
nausea, dolor
abdominal y
vomitos.
Ocasionalmente
se producen
infecciones,
leucopenia,
linfocitopenia y
elevación de las
enzimas h.

54. ANTI CITOCINAS

55. Citocinas.
●Proteínas que favorecen la
comunicación e interacciones
intercelulares.
●Citocinas proinflamatorias:
●TNF, IL-1, 6, 17 y 23

56. TNF.
●Citocina multifuncional con efectos pleiotrópicos sobre diferentes tipos
celulares
●Mantenimiento de las defensas
●Patogenia de varias enfermedades inflamatorias crónicas
●Efectos ejercidos → por unión a 2 receptores
○Transmembrana → señalización intercel e inflamación local
○Soluble → a distancia de cél productoras de TNF
●Macrófagos activados → TNF → AR, APs, psoriasis y EII
●Acciones mediadas por:
○TNF-RI → liberación de IL-1 y 6, y factor estimulante de las colonias
de granulocitos y macrófagos
○TNF-RII → activa funciones homeostáticas y de reparación

57. ANTI TNF.
●Inhiben unión de TNF a sus receptores, reduciendo inflamación sinovial,
destrucción ósea y sistémica.
●Infliximab
●Adalimumab
●Golimumab
●Certolizumab
●Etanercept

58. INFLIXIMAB
●Primer anticuerpo monoclonal anti-TNF aprobado por la FDA.
●Anticuerpo monoclonal IgG1 quimérico (70% humano, 30% murino).
●TNF soluble y transmembrana.
●Neutraliza TNF-α (soluble y de membrana), disminuye IL-1, IL-6, MMP,
moléculas de adhesión; e induce apoptosis en macrófagos sinoviales.
●Pros: alta eficacia en AR, APs, Crohn; frena daño radiográfico.
●Contras: infusión IV, riesgo de reacciones a la infusión, inmunogenicidad.
●Efectos adversos:
○Reacciones a la infusión (cefalea, náusea, rash), infecciones
oportunistas, riesgo de TB, autoanticuerpos, lupus.

59. INFLIXIMAB
●Dosis: 3–5 mg/kg IV en semanas 0, 2, 6, luego cada 8 semanas (ajuste
hasta cada 4).
●Vd: 4.5–6 L.
●Semivida: 7.7–9.5 días.
●Eliminación: proteólisis.
●Usos: artritis reumatoide (AR), artritis psoriásica (APs), enfermedad de
Crohn, CU, EA, psoriasis, uveítis, hidradenitis supurativa.
●Toxicidad: Hepática, hematológica rara.

60. ADALIMUMAB
●Primer anticuerpo monoclonal totalmente humano anti-TNF aprobado.
●Se une al TNF-α (soluble y transmembrana), bloqueando receptores p55 y
p75.
●Pros: administración SC, eficacia alta en múltiples enfermedades
inflamatorias.
●Contras: riesgo de inmunogenicidad (anticuerpos anti-adalimumab).
●Efectos adversos:
○Reacciones en sitio de inyección, infecciones (incluyendo TB),
autoanticuerpos (ANA, anti-ADN).

61. ADALIMUMAB
●Dosis: 40 mg SC cada 2 semanas (ajustable a semanal).
●Biodisponibilidad: 64%.
●Tmáx: 5.5 ± 2.3 días.
●Vd: 4.7–6 L.
●Semivida: 14 ± 4 días.
●Usos clínicos: AR, APs, EA, psoriasis, Crohn, CU, uveítis.
●Toxicidad: Riesgo de TB, neoplasias, lupus-like, insuficiencia cardiaca,
psoriasis paradójica.

62. GOLIMUMAB
●Anticuerpo monoclonal humano anti-TNF.
●Neutraliza TNF soluble y transmembrana.
●Pros: buena eficacia y comodidad (mensual SC).
●Contras: inmunogenicidad (anticuerpos anti-golimumab).
●Efectos adversos:
○Reacciones en sitio de inyección, infecciones respiratorias, TB.

63. GOLIMUMAB
●Dosis: 50 mg SC mensual o 2 mg/kg IV en semanas 0, 4 y luego cada 8
semanas.
●Biodisponibilidad: 53% SC.
●Tmáx: 2-6 días.
●Vd: 58-126 mL/kg.
●Semivida: 14 días.
●Usos clínicos: AR, APs, EA, CU.
●Toxicidad: Riesgo de infecciones, TB, neoplasias, autoinmunidad.

64. CERTOLIZUMAB PEGOL
●Fragmento Fab humanizado anti-TNF, pegilado (sin región Fc).
●Bloquea TNF soluble y transmembrana. No induce apoptosis ni activa
complemento.
●Pros: menor citotoxicidad, seguro en embarazo y lactancia.
●Contras: requiere dosis altas, riesgo de inmunogenicidad.
●Efectos adversos:
○Reacciones en sitio de inyección, infecciones, TB.

65. CERTOLIZUMAB PEGOL

●Dosis: 400 mg SC mensual o 200 mg SC cada 2 semanas.
●Biodisponibilidad: 80%.
●Tmáx: 2-7 días.
●Vd: 4.7-8 L.
●Semivida: 14 días.
●Usos clínicos: AR, APs, EA, Crohn.
●Toxicidad: Infecciones graves, TB, neoplasias, lupus-like.

66. ETANERCEPT

●Primer receptor soluble de TNF-α diseñado por ingeniería genética.
●Proteína de fusión (receptor p75 de TNF + IgG1 Fc)
●Pros: Autoadministrable SC, menos inmunogénico que infliximab.
●Contras: Menor eficacia en enfermedad inflamatoria intestinal.
●Efectos adversos:
○Infecciones respiratorias, reacción local en sitio de inyección, menor
riesgo de TB que anticuerpos monoclonales.

67. ETANERCEPT

●Dosis: SC semanal (25–50 mg) o bisemanal.
●Biodisponibilidad: 60% SC.
●Semivida: 4-5 días.
●Usos clínicos: AR, APs, EA, artritis idiopática juvenil, psoriasis.
●Toxicidad: Riesgo de insuficiencia cardiaca y desmielinización.

69. ANTI IL-1.
●Compite con IL-1 en el receptor → menor activación inflamatoria.
●Rilonacept: Fusión IL-1R + Fc IgG1.
○Proteína de fusión, antes llamada “IL-1 trap”.
○Semivida: ~6–9 días.
○Dosis: 160 mg SC semanal.
○Usos: CAPS, gota refractaria.
○Efectos adversos: Infecciones, reacciones locales, hiperlipidemia.

70. ANTI IL-1.
●Canakinumab: IgG1k.
○Anticuerpo monoclonal humano selectivo contra IL-1β.
○Semivida: ~26 días.
○Dosis: 150 mg SC cada 4–8 semanas.
○Usos: Síndromes autoinflamatorios, fiebre mediterránea familiar, gota,
enfermedad de Still.
○Efectos adversos: Infecciones respiratorias, neutropenia, reacciones
SC.

71. ANTI IL-1.
●Anakinra: Proteína recombinante antagonista del receptor IL-1.
○Primer antagonista recombinante de IL-1 aprobado.
○Usos: AR refractaria, enfermedad de Still, síndromes autoinflamatorios.
○Dosis: SC diaria (100 mg).
○Semivida: ~6 h → requiere dosis diaria.
○Efectos adversos: Reacciones en sitio de inyección, infecciones,
neutropenia.
○Pros: Amplia experiencia en autoinflamatorias.
○Contras: dosificación diaria.
○Toxicidad: Riesgo infeccioso.

72. ANTI IL-6.
●Bloquean receptor IL-6R, evitando activación de linfocitos y síntesis
hepática de proteínas de fase aguda.
●Sarilumab: IgG1 contra receptor IL-6.
○Anticuerpo monoclonal humano anti-IL-6 más reciente.
○Usos: AR moderada a grave.
○Dosis: SC cada 2 semanas.
○Semivida: ~21 días.
○Efectos adversos: Similares a tocilizumab (hepatotoxicidad,
neutropenia).

73. ANTI IL-6.
●Tocilizumab: IgG1 humanizado contra receptor de IL-6
○Primer anticuerpo monoclonal anti-IL-6 aprobado.
○Usos: AR, arteritis de células gigantes, COVID-19 grave.
○Dosis: IV cada 4 semanas o SC semanal/quincenal.
○Semivida: 8–14 días, concentración-dependiente.
○Efectos adversos: Aumento transaminasas, neutropenia, perforación
intestinal, infecciones.
○Pros: Eficaz en refractarios a anti-TNF.
○Contras: Monitoreo hepático y hematológico.
○Toxicidad: Hepática y hematológica.

74. ANTI IL-17.
●Secukinumab: IgG1 monoclonal.
○Anticuerpo humano contra IL-17A.
○Usos: Psoriasis, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante.
○Dosis: SC mensual tras inducción semanal x5.
○Semivida: ~27 días.
○Efectos adversos: Infecciones por cándida, diarrea.

75. ANTI IL-17.
●Ixekizumab: IgG4.
○Anticuerpo monoclonal humano contra IL-17A.
○Usos: Psoriasis, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante.
○Dosis: SC cada 4 semanas.
○Semivida: ~13 días.
○Efectos adversos: Infecciones respiratorias, candidiasis
mucocutáneas.

76. ANTI IL-17.
●Brodalumab: IgG2 humano.
○Anticuerpo contra el receptor IL-17RA.
○Usos: Psoriasis grave, en estudio para APs/EA.
○Dosis: 210 mg SC cada 2 semanas.
○Semivida: ~11 días.
○Efectos adversos: Infecciones, riesgo ideación suicida (alerta FDA).

77. ANTI IL-17.
●Bimekizumab: IgG1 humano.
○Anticuerpo contra IL-17A y IL-17F.
○Usos: Psoriasis, APs, EA.
○Dosis: 160 mg SC cada 4 semanas.
○Semivida: ~20 días.
○Efectos adversos: Infecciones respiratorias, candidiasis oral.

78. ANTI IL-12/23.
●Ustekinumab: IgG1 kappa humano.
○Primer anticuerpo contra subunidad p40 común a IL-12/23.
○Usos: Psoriasis, artritis psoriásica, enfermedad de Crohn.
○Dosis: SC cada 12 semanas tras dosis de inducción.
○Semivida: ~20 días.
○Efectos adversos: Infecciones respiratorias, riesgo bajo de TB.

79. ANTI IL-12/23.
●Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab: IgG1 humanos.
○Anticuerpos selectivos anti-IL-23 (subunidad p19).
○Semivida: ~15–28 días.
○Dosis: Cada 8–12 semanas.
○Usos: Psoriasis, APs, enfermedad inflamatoria intestinal (en estudio).
○Efectos adversos: Infecciones respiratorias leves, cefalea.

83. ANALGESIA

84. ANALGESIA.
●Dolor: motivo #1 de consulta médica
○Mal tratado → cronicidad
○Crónico: afecta función física, sufrimiento psicológico, trastornos
psiquiátricos y problemas sociales.
■Gran carga socioeconómica → discapacidad, costos sanitarios y
laborales

85. FISIOLOGÍA.
●Sensorial/discriminativo (biológico) → intensidad, localización y
cualidad.
●Afectivo/emocional (psicológico) → respuesta emocional y simpática.
●Evaluativo/cognitivo (sociológico) → cultura, sexo y experiencias
previas.
●NT clave → glutamato activa receptores AMPA en el asta dorsal medular.
○Activación excesiva → potenciales de acción y transmisión
nociceptiva.

86. CLASIFICACIÓN.
●Nociceptivo → dolor protectos, respuesta a estímulos nocivos.
●Inflamatorio → hipersensibilidad tras lesión o inflamación (trauma,
postop).
●Funcional → por procesamiento central anómalo (fibromialgia, IBS).
●Neuropático → espontáneo e hipersensibilidad tras daño nervioso (NP,
NPH)


**Dolor mal controlado puede convertirse en funcional o neuropático**

87. DOLOR CRÓNICO: TX.
●Eficacia → depende del mecanismo de dolor
●Analgésicos primarios: paracetamol, AINEs y opioides
○Eficaces para el dolor nociceptivo e inflamatorio.
●Mx adyuvantes: antidepresivos, antiepilépticos, miorrelajantes
○No son analgésicos puros; sirven para dolor neuropático y
funcional, y potencian a los primarios.
●Combinar fármacos con mecanismos distintos aumenta
probabilidad de alivio.
●Selección:
○Iniciar con débiles de acción corta
○Dolor continuo (falla a cortos) → acción larga
○NO acción prolongada para dolor intermitente
○Riesgo de morta-morbilidad en >990-100 mg/d

88. DOLOR CRÓNICO: TX.
Opioides.
●Dolor crónico → sin evidencia de eficacia a largo plazo.
●Restricción por riesgo de adicción → liberalización en 80-90s →
epidemia en EUA → nueva postura: uso cauteloso
●Precauciones:
○Dx claro
○Evaluación psicológica y riesgo de adicción
○Consentimiento informado y acuerdos de tx
○Reevaluación regular (4 A → analgesia, actividades, adversos,
anómalas [conductas])
○Dosis altas → considerar naloxona

89. DOLOR CRÓNICO: TX.
Opioides.
●Estrategias de seguridad:
○HC completa → etilismo,
drogas, AHF.
○Cuestionarios → Opioid Risk
Tool, D.I.R.E., SOAPP
○Estratificación de riesgo
○Programas de monitorización y
normativas (REMS de FDA)
○Reformulación de opioides con
mecanismos disuasorios

90. DOLOR CRÓNICO: TX.
Opioides.
●Tipos de receptores → acoplados a prot G
○Mu (MOR)
○Kappa (KOR)
○Delta (DOR)
●Fenómeno de tolerancia → pérdida progresiva del efecto con activación
prolongada
●Tipos de opioides:
○Débiles → propoxifeno, codeína, tramadol, hidrocodona
○Moderados → morfina, hidromorfona, oxicodona
○Potentes → fentanilo, sufentanilo, remifentanilo

91. DOLOR CRÓNICO: TX.
Opioides.
●Localización principal → encéfalo y médula espinal, mecanismos
periféricos.
●MOR en sustancia gris periacueductal → clave en analgesia.
●Mecanismo:
○bloqueo de liberación de GABA → aumento de noradrenalina y
serotonina en asta dorsal → inhibición de excitabilidad neuronal.
●Respuesta individual varía por polimorfismos genéticos de MOR.
●Tolerancia
○Dosis determinada → efecto menor con el paso del tiempo → dosis
mayor para misma respuesta fisiológica
■Sedación y náuseas → analgesia
■Primero descartar progresión de enfermedad.

92. DOLOR CRÓNICO: TX.
Opioides.
●Dependencia física
○NO significa adicción
○Aparición de un sx de abstinencia tras la interrupción brusca,
reducción sustancial de la dosis o administración de un antagonista
○Manifestaciones
■Somatomotoras y neurovegetativas → Agitación,
hiperalgesia, hipertermia, HTA, diarrea, midriasis, liberación
de hormonas hipofisiarias y medulosuprarrenales
■Síntomas afectivos → Disforia, ansiedad, depresión
○Se minimiza reduciendo lentamente la dosis

93. DOLOR CRÓNICO: TX.
Opioides.
●Adicción
○Patrón conductual que se caracteriza por el uso compulsivo de un
medicamento o droga y el ansia incontrolada por adquirirlo y
consumirlo a pesar de los posibles daños que acarrea
○Pseudoadicción → comportamientos problemáticos desaparecen
cuando el dolor se alivia de forma satisfactoria
○Identificar enfermedades adictivas → tx clínico seguro y eficaz del
dolor
○Contraindicación para uso → adicciones activas (absoluta) o
previas (relativa → vigilancia)

94. MORFINA.
●VO, SC. IV, IM, rectal y raquídea.
●Biodisponibilidad: 10-40% VO
●[ ] plasmáticas máximas: 0.5-1hr post ingesta
●Semivida: 3-4hrs
●Metabolismo: hepático
●Eliminación: renal
●Efectos adversos: estreñimiento, depresión respiratoria, tolerancia

95. METADONA.
●Agonista MOR de acción larga; antagonista NMDA
●VO, IV.
●Biodisponibilidad: 80% VO
●Semivida: 15-30hrs
●Metabolismo: CYP3A4, CYP2D6, CYP1A2
○! → antirretrovirales, claritromicina, itra, flu y ketoconazol, diltiazem
verapamilo, cimetidina
●Asociado a prolongación QRS
●Ajustes cada semana → previene acumulación

96. FENTANILO.
●IV, transdérmica, transmucosa, raquídea, SC (Ca terminal)
●Biodisponibilidad: 50-71% transmucosa
●[ ] máxima: 27-36hrs
●Metabolismo: CYP3A4
○! → antirretrovirales, claritromicina, itra, flu y ketoconazol, diltiazem
verapamilo, cimetidina
●Solo en px con tolerancia opiácea
●Riesgo de depresión respiratoria

97. OXICODONA, OXIMORFONA.
●VO, rectal
●Biodisponibilidad: 60% VO
●[ ] máxima: parecido a morfina
●Metabolismo: CYP3A4
○! → antirretrovirales, claritromicina, itra, flu y ketoconazol, diltiazem
verapamilo, cimetidina
●Oximorfona → metabolito más potente, semivida más larga
○VO, rectal
○Biodisponibilidad: 10%
○Semivida: 10-12hrs

98. HIDROMORFONA.
●VO, IV, IM, SC
●Biodisponibilidad: 25-50% VO
●[ ] máxima: parecido a morfina
●Metabolismo: Hepático
○Efecto del primer paso

99. PETIDINA.
●VO, IV, IM, SC, rectal, raquídea
●Biodisponibilidad: 50% VO
●Semivida: 3hrs
●[ ] máxima: 1-2hrs
●Metabolismo: Hepático
●Eliminación: renal, hepática
●! → efectos secundarios
●Dosis altas a intervalos cortos → sx excitador (serotoninérgico)
○Alucinaciones, temblores, fasciculaciones musculares, midriasis,
convulsiones
●NO en dolor crónico → toxicidad
●Dosis máx: 600mg/d por 48hrs

100. HIDROCODONA.
●Agonista MOR débil
●VO.
●Biodisponibilidad: 25%
●Semivida: parecido a morfina
●[ ] máxima: parecido a morfina
●Metabolismo: Hepático a hidromorfona
●Formulación con paracetamol

101. Codeína.
●Afinidad baja por MOR
●VO.
●Biodisponibilidad: 60% VO
●Semivida: parecido a morfina
●[ ] máxima: parecido a morfina
●Metabolismo: CYP2D6
●Efectos analgésicos → por su transformación a morfina
●Polimorfismos alteran la transformación

102. Tramadol.
●Análogo sintético de codeína.
●VO.
●Biodisponibilidad: 68% VO DU
●Semivida: 6hrs, metabolito 7.5hrs
●[ ] máxima: 2-3hrs
●Metabolismo: hepático
●Eliminación: renal
●Dosis diaria máx: 400mg
○! → Convulsiones, sx serotoninérgico

103. TAPENTADOL.
●Agonista potente MOR
●Biodisponibilidad: 32% VO
●Semivida: 4hrs
●[ ] máxima: 2-3hrs
●Metabolismo: hepático
●NO → IMAO, SSRI, SNRI, TCA, triptanos, neurolépticos
○Sx serotoninérgico

104. EFECTOS ADVERSOS.
●Respiratorios: depresión respiratoria (letal).

●Digestivos: estreñimiento, náusea, vómito, espasmo
biliar.

●SNC: sedación, confusión, tolerancia, dependencia.

●Neuroendocrinos: hipogonadismo.

●Otros: miosis, retención urinaria, prurito, sudoración,
inmunosupresión, mioclonías y convulsiones .

105. ANTIDEPRESIVOS.
●Eficaces en dolor neuropático y fibromialgia.
●Mejoran dolor, fatiga, sueño y calidad de vida.
●Efecto analgésico independiente del antidepresivo.

●Inhiben recaptación serotonina y noradrenalina en
médula espinal → activación vías descendentes
inhibitorias del dolor.
●Otros mecanismos: bloqueo canales Na⁺/Ca²⁺, inhibición
NMDA, potenciación de opioides endógenos .

106. ANTIDEPRESIVOS.
●TCA
○Amitriptilina, nortriptilina
○Primera línea en dolor neuropático y fibromialgia .
○Farmacocinética: absorción oral, metabolismo
hepático, vida media larga.
○Efectos adversos: sedación, xerostomía, hipotensión
ortostática, aumento de peso, arritmias .
●SSRI
○Fluoxetina, sertralina, paroxetina
○Pobre efecto analgésico, poca utilidad en dolor crónico.

107. ANTIDEPRESIVOS.
●SNRI
○Duloxetina, milnaciprán, venlafaxina
○Mejor tolerancia, inicio más rápido.
○Duloxetina: aprobada para fibromialgia, neuropatía
diabética, dolor osteomuscular.
○Milnaciprán: aprobado en fibromialgia.
○Venlafaxina: dolor neuropático.
○Efectos adversos: náuseas, insomnio, hipertensión, riesgo
síndrome serotoninérgico.
●Otros
○Trazodona: sin efecto analgésico, útil como hipnótico en
dolor crónico.

109. ANTIEPILÉPTICOS.
●Derivados estructurales del GABA, pero no actúan sobre
receptores GABA.
●Se unen a la subunidad α2-δ de canales de Ca²⁺ tipo N y P/Q
→ ↓ entrada de Ca²⁺ → ↓ liberación de glutamato y sustancia P
●Gabapentina
○Biodisponibilidad: no lineal (900 mg: 60%; 3600 mg:
33%).
○Unión a proteínas <3%.
○No se metaboliza, eliminación renal intacta.
○Dosis eficaz: hasta 1800 mg/día.
○Inicio de efecto lento (10–14 días) .

110. ANTIEPILÉPTICOS.
●Pregabalina
○Biodisponibilidad: 90% (independiente de dosis).
○Cinética: lineal, inicio rápido (2–3 días).
○Eliminación: renal sin metabolismo.
○Dosis eficaz: 150–300 mg/día (hasta 600 mg/día).
○Usos: fibromialgia, ND y NPH.
●Efectos adversos (gabapentinoides)
○Mareo, somnolencia, sequedad de boca, visión borrosa,
edema periférico, aumento de peso, alteraciones
cognitivas .
○Pocas interacciones medicamentosas.

112. MIORRELAJANTES.
●Espasmolíticos
○Baclofeno
■Agonista GABA-B → inhibe liberación de glutamato y
aspartato.
■Útil en espasticidad.
○Dantroleno
■Actúa periféricamente → inhibe liberación de Ca²⁺
del retículo sarcoplásmico.
■Uso: espasticidad grave, hipertermia maligna .
○Ciclobenzaprina
■Estructuralmente similar a ATC → sedación por
efectos anticolinérgicos .

113. MIORRELAJANTES.
●Espasmolíticos
○Tizanidina
■Agonista α2 central → ↓ liberación de aminoácidos
excitadores.
■Dosis: 2–36 mg/día.
■Metabolismo: CYP1A2.
■Eliminación renal.
■Efectos adversos: hipotensión, sedación, sequedad de boca,
hepatotoxicidad (vigilar PFH).
■Retirada brusca → HTA y taquicardia.
○Diazepam
■Benzodiazepina, agonista GABA-A.
■Primer fármaco para espasticidad, pero no primera línea hoy.
■Limitado por sedación, abuso, interacciones .

114. Resources
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