Fístula enterocutánea

Una reseña sobre el manejo médico y quirúrgico descrito en la literatura

1. Fístula enterocutánea Dr. Amilcar Alfaro ( MR3 Cirugía gral ) Dr . Ignacio Molina (tutor)

2. Agregue la primera viñeta aquí Agregue la segunda viñeta aquí Agregue la tercera viñeta aquí Lo operé e hizo una fístula

3. Reseña histórica 1822 Alexis St Martin. Fístula Gastrocutánea después de un tiro por mosquete 1931 Bohrer & Miller recomiendan manejo conservador en casos agudos 1965 Chapman describe 4 claves en el manejo de las fístulas: reanimación, drenaje de colecciones, control de la fístula y protección de la piel 1969 Dudrick et al Nutrición parenteral total Schecter . Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

4. Definiciones FEC: comunicación anormal entre la luz intestinal y la piel, a menudo asociado a sepsis, DHE y malnutrición Fístula enteroatmosférica : Fistulas que se desarrollan en un abdomen abierto. Pueden ser: Superficiales: Con tejido de granulación Profundas: Drena directo a cavidad peritoneal Schecter . Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

5. Fístulas enterocutáneas Riesgo significativo de mortalidad. 5- 20 % Morbilidad asociada es alta Estadía hospitalaria y rehabilitación posoperatoria prolongada Costo de las fístulas en promedio U$500,000 por unidad de atención en U. S

6. Clasificación Schecter . Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

7. Etiología Las fístulas espontáneas aparecen en el 15 – 25% de los casos se asocian a procesos inflamatorios, cáncer y radioterapia. El 75 – 85% de las mismas son posoperatorias, por lo general tras cirugía de cáncer, cirugía urgente, con una liberación extensa de adherencias y una lesión de espesor parcial del intestino

8. Condiciones que se requieren para crear una anastomosis Exposición adecuada Anastomosis libre de tensión Adecuado suplemento sanguíneo Paciente bien nutrido Paciente no debe estar inmunocomprometido Mínima contaminación del campo operatorio Paciente hemodinámicamente estable Curr Probl Surg 2009;46:384-430

9. Inanición Coma Fuga por fístula Aspiración gástrica Fisiopatología Curr Probl Surg 2009;46:384-430

10. Composición de fluidos corporales

11. Causas de FEC persistente F oreign body (Cuerpo extraño) R adiation enteritis ( Enteritis por radiación) I nflammation bowel disease ( EII) E pithelialized fistula tract (Tracto fistuloso epitelizado ) N eoplasia D istal obstruction S epsis Schecter . Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

12. Factores pronósticos de cierre espontáneo

13. Manejo

14. SNAP S: Estabilización/ Sepsis control/ Cuidados locales N: Nutrición A: Anatomía de la fístula P: Plan definitivo de manejo

15. Estabilización Restaurar volumen circulante normal y desequilibrios electrolíticos/ ácido base Supervisión cuidadosa para asegurar el beneficio de la terapia M onitoreo invasivo Débito urinario como meta a: 30 mL /h Catéter Swan - Ganz útil en pacientes con alteraciones cardiovasculares o shock Shackelford . Cirugia del aparato Digestivo. 5ª ed. Vol. 5. pp:500

16. Control de la sepsis Manejo según guías actuales (JAMA 2016) Identificar de forma temprana ( qSOFA ) Objetivos en las primeras 6 h: PVC 8 -12 mmHg PAM ≥ 65 mmHg Diuresis ≥ 0,5ml/kg/h SO2 venoso central 70-65 % Antibióticos de amplio espectro Drenaje de colecciones

17. Cuidados locales Previenen la irritación continua de la piel . Fístulas de bajo gasto se manejan adecuadamente con apósitos secos La protección de la piel alrededor de la fístula se puede realizar con diferentes preparados. Fístulas de alto grado requieren bolsas colectoras o drenaje con sonda

18. Control del drenaje de la fístula Abdomen abierto Drenaje tipo vacuum con aislamiento de la fístula y protección de otros segmentos de intestino No aplicar esponja directamente sobre intestino o sitios de anastomosis

19. SIVACO

20. Vacuum

21. Control del drenaje de la fístula Análogos de la Somatostatina Coughlin et al. Somatostatin analogues for the treatment of enterocutaneous fistula. A systematic review & meta- analysis

22. Coughlin et al. Somatostatin analogues for the treatment of enterocutaneous fistula. A systematic review & meta- analysis

23. Uso de análogos de somatostatina Este metaanálisis demuestra un cierre más temprano de las fístulas y una disminución de la estancia hospitalaria; sin embargo, la mortalidad es similar entre los grupos. Su alto costo limita su utilización. En general, mientras no haya evidencia sustancial, su uso debe realizarse de forma muy selectiva Comentario personal

24. Antidiarréicos , Antiácidos? Loperamida y codeína en altas dosis pueden ser útiles en disminuir el gasto de una FEC La secreción del volumen gástrico puede disminuir por inhibición del ácido gástrico con IBP Clin Colon Rectal Surg . 2004 May; 17(2): 89–98.

25. Nutrición Causas de malnutrición en un paciente con FEC: Ingesta inadecuada de calorías Catabolismo relacionado con la sepsis Pérdidas del tracto gastrointestinal (75g proteínas por secreciones intestinales/día) Paciente con FEC requiere de 1 a 2.5 veces la energía basal de un adulto normal

26. Nutrición Enteral vrs NPT? En general se prefiere la vía enteral, preserva barrera mucosa intestinal, función hormonal e inmunológica, y evita las complicaciones de CVC En ocasiones la vía enteral no es posible por: Intolerancia, incapacidad de acceder al tracto gastrointestinal o fístulas de gasto alto La mayoría de pacientes con gasto moderado o alto requerirán de NPT El soporte nutricional debe avanzar lentamente por muchos días hasta alcanzar los objetivos óptimos de alimentación en pacientes con malnutrición severa (previene sd de realimentación) Schecter . Surg Clin N Am 91 (2011) 481–491

27. Nutrición Fistuloclisis puede ser utilizado en algunos pacientes. Criterios: Hemodinámicamente estable Sin evidencia de infección activa. Radiología de contraste que confirme un mínimo de 75 cm de intestino delgado disponible para absorción

28. Anatomía de la fístula Fistulograma : Mejor medio para definir trayecto y su apertura interna Trago de Bario: Útil en determinar el sitio de fístula y su relación con el resto del intestino Trago de Bario vrs US? Trago de Bario vrs TAC? Trago de Bario vrs Contraste soluble en agua? MRI Clin Colon Rectal Surg . 2004 May; 17(2): 89–98.

29. Procedimiento definitivo El tratamiento quirúrgico es necesario en las FEC que no pueden recibir tratamiento conservador o tienen una evolución prolongada (4-6 semanas) Indicaciones de cirugía temprana Incapacidad de controlar la fístula sin drenaje quirúrgico. Sepsis o abscesificación Obstrucción intestinal distal Hemorragia Persistencia del flujo fistuloso a pesar de manejo conservador Sleisenger . Enfermedades digestivas y hepáticas. 8ª ed

30. Cirugía definitiva Duración 7-8 h Se debe esperar un cierre complejo de la pared abdominal Incisión distal a cualquier sitio potencial de inflamación o infección Disección para liberar el intestino desde el Treitz hasta el recto Resección de todas las áreas abscedadas y fuentes de obstrucción Se prefiere la resección sobre el bypass Roux en Y o parche simple de serosa Aspectos técnicos Maingot’s . Abdominal Operations . 11th ed

31. Cirugía definitiva Anastomosis intestinal en 2 capas, interrumpida, terminoterminal , sutura no absorbible Colocación de un flap de omento entre la nueva anastomosis y la pared abdominal Uso de seprafilm ( hialuronato sódico) Gastrostomía de descompresión o yeyunostomía de alimentación Si se anticipa cierre difícil de la pared se puede requerir un flap miocutáneo Se ha descrito el abordaje laparoscópico Aspectos técnicos Maingot’s . Abdominal Operations . 11th ed

32. Algoritmo para el tratamiento de las Fistulas digestivas

33. Conclusiones Las FEC representan complicaciones por cáncer, EII y operaciones quirúrgicas El entendimiento de la fisiopatología y los factores de riesgo para su desarrollo pueden minimizar su aparición. Reconocimiento temprano, reanimación inicial, el control de la sepsis y el soporte nutricional pueden limitar las complicaciones asociadas

34. Conclusiones La investigación de las características anatómicas y etiológicas puede proveer información sobre el potencial cierre espontáneo o sugerir manejo operatorio temprano Planeación y técnica meticulosa durante la terapia quirúrgica definitiva y un equipo multidisciplinario proveerá la mejor posibilidad de resolución de la fístula